Các tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng có the xâm nhập bằng nhiều đường khác nhau như đường máu, bạch huyết hay xâm nhập qua thành các cơ quan hệ tiêu hóa.. Trong đó, các v[r]
Trang 1KhôriCỊ có kết auả điều trị kém.
Ket quả điếu trị ờ hai nhóm nghiên cứu íà tương
đương nhau
Tác dụng không mong muốn khi điều trị thủy đậu
bằng uống acyclovir kết hợp bôi fucidin không đáng
kể
Kiến nahị: Nên áp dụna ohác đồ uốnơ acvciovỉr và
bôi fucidin trong điều trị bệnh thủy đậu vì giảm được số
lần bôi thuổc trong ngày so với kem acyclovir mà kết
quả điều trị bệnh tương đơng với phác đồ cổ điển là
uống acyclovir và bôi kem acyclovir
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bùi khánh Duy (2008), Giáo trình bệnh da và hoa
íiễu, NXB Quân đội nhân dân, ír 195-199
2 Quách Thị Hà Giang (2011), Nghiên cứu đặc điểm
!âm sàng, cận iâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh thủy
đậu bằng uống Acyclovir, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh
viện, ír 3-20
3 Phạm Văn Hiền, Trần Lan Anh và cs (2009), “Đánh
giá hiệu quả của Mangohepin trong điều trị bệnh ìhủy
đậu", Nội san Da liễu, ti\94~98
4 Phạm Hoàng Khâm, Ngô Tùng Dương (2010),
“Đánh giá kểt quả đleu trị bệnh thủy đậu tại Bệnhviẹn 103
từ 1/2004-6/2007", Tạp chí Y học quân sự chuyên đề 7
5 Abarca K.,Hirsch T., Potin M (2001) “Complications
in children with varicella in hospitals in Santuago, Chile:
clinical spectrum and estimation of direct costs” Rev Med
Chii 129(4): 397-404
6 Almuneef M., Memish Z.A., Balkhy H.H (2006),”chickenpox complications in Saudi Arabia: Is it time for routine varicelỉa vaccination?” Ind J Infect Dis, 10(2): 156-161
7 Balfour H.H.,Jr,Ke!iy JM, Suarez c.s (1992),
“Acyclovir treatment of varicella in otherwise healthy children” Come in J Pediatr 1990 Arp;116(4):587 J Pediatr 1999 Jan;118(1):161-2.J Pediair 1992 Arp;120(4
Pt 1): 664-6
8 Chaves s.s., Santibanez T.A., Gargiullo p (2007),
“Chickenpox exposure and herpes zoter diseaese incidence in older adults in the U.S” Public Health Rep, 122(2): 155-9
9 Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine (2003) vol 215
10 James G Donahue Et al (2010), “Herpes Zoster and Exposur to the Varicella Zoster Virus in an Era of Varicella Vaccination.”, American Journal of public health, voMOO, No 6
11 Jorien GJ Pierik et ai (2012), “Epidemiological characteristics and societal burden of variceila zoster virus
in the Netherlands’1, BMC infectious Diseases, 12/110
12 Klassen TP, Hartỉing L (2011), “Acyciovir ' treatment of varicella in otherwise healthy children and adolescents’ Copyright
THỰC TRẠNG s ử DỤNG KHÁNG SINH TRpNG ĐIÈU TRỊ NHIẼM KHUÂN Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI-BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Ỹ HÀ NỘI
Hà Thị Thúy Hằng (D ược sĩ, Bệnh viện Đ ại học Y H à Nội) Đăng Quốc Á i (Bác sĩ, B ộ m ôn N goại trư ờ n g Đ ại h ọ c Y Hà Nội) PGS.TS Nguyễn Trân Giáng Hương (Bộ m ôn D ư ợ c lý, Trường Đ ại học Y H à Nội)
TÓM TẤT
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn ổ bụng là bệnh lý cấp tính phổ biến trong cấp cứu ngoại khoa Các bệnh nhân trung mẫu nghiên cứu có bệnh cảnh viêm ruột thừa (75,1%), nhiễm khuẩn đường mật (19,8%), viêm phúc mạc (2,7%)
và các bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, túi thừa đại tràng gây áp xe, rò miệng nối tiêu hóa (2,3%) Mục tiêu: Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuần gây bệnh đồng thờimô tả thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị và đành già phâc đồ sử dụng so với hướng dẫn điều trị của hiệp hội bệnh truyền nhiễm hioa kỳ IDS A 2010.
Đối tượng và phương pháp: Thu thập hồi cứu bệnh ân các bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn ổ bụng nhập viện từ thống 6/2013-5/2014.
Kết quà: hai loại vi khuẩn gây bệnh chính là Klebsiella.spp và E.coli Hai tâc nhân chính này gây bệnh với mức
độ đề khổng các nhôm kháng sinh thường dùng như quinolon, cephalosporin thế hệ 3 khoàng 30-50% Có 16 loại kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ tuân theo đúng hướng dẫn IDSA 2010 là 48,2% s ố ngày nằm viện của nhóm tuân theo IDSA 2010 ngăn hơn nhóm không tuân theo IDSA 2010 (p<0,01) Tỷ lệ sốt lại sau 3 ngày điều trị của nhóm tuân theo IDSA 2010 ít hơn nhóm không tuân theo IDSA 2010 (p<0,01) Tỷ lệ bệnh nhân thay đồi phốc đồ điều trị cũng thấp hơn nhiều ở nhóm tuân theo IDSA 2010 (p<0,001).
Kết luận: IDSA 2010 là hướng dẫn phù hợp để có hiệu quả cao trong điểu trị nhiễm khuẩn ổ bụng.
Từ khóa: Nhiễm khuẩn ổ bụng, khảng sinh, IDSA 2010.
SUMMARY
STATUS OF ANTIBIOTIC USED IN INTRA-ABDOMINAL INFECTION TREATMENT ATSURGICAL WARD
OF HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL
Pharm Ha Thi Thuy Hang, M.D Dang Quoc Ai, Assoc Prof Nguyen Tran Giang Huong
Hanoi Medical University Background: Intra-abdominal infections are common diseases in a surgical emergency 257 patients in this study were offered theappendicitis (75.1%), the cholangitis (19.8%), the peritonitis (2.7%) and other disease
Trang 2conditions such as the perforation o f peptic ulcer, the colonc diverticular, the anastomotic leaks after gastrointestinal surgery (2.3%) The study determines the level o f antibiotic resistance o f pathogenic bacteria, it alsodescribes the status o f antibiotic use during treatment, evaluate the protocol o f using antibiotic in comparison with the guidelines o f the Infections Diseases Society o f America IDSA 2010.
Materials and method: Collect the retrospective records o f patients with intra-abdominal infection werehospitalized from June/2013 - May/2014.
Results: The two main types o f bacteria causing disease are Klebsieila.spp and E.coli These major causative agent causing disease with level o f 30%~50% resistance to commonly used antibiotics such as quinolones and the 3rd generation cephalosporins There were 16kinds o f antibiotics to be used, with the ratio o f 48.2% o f 257 patients complying with the guidelines oflD S A 2010 The group o f patients treated in accordance with IDSA 2010 had fewer inpatient days than the other one (p<0.01) The rate o f getting fever after 3 days o f treatment in IDSA
2010 compliance group is less than the IDSA 2010 incompliance group (p<0.01) In addition, the rate o f changing the protocol in IDSA 2010 compliance group is less than the IDSA 2010 incompliance group (p<0.001).
Conclusion: The IDSA 2010 is highly effective guidelines in the treatment o f intra-abdominal infections.
Keywords: Intra-abdominal infections, antibiotic, IDSA 2010.
ĐẶT VÁN ĐÈ
Nhiễm khuẩn ổ bụng được định nghĩa ià nhiễm
khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng cỏ hoặc không
được phúc mạc che £hủ [1] Các tác nhân gây nhiễm
khuẩn ổ bụng có the xâm nhập bằng nhiều đường
khác nhau như đường máu, bạch huyết hay xâm nhập
qua thành các cơ quan hệ tiêu hóa Tác nhân gây nên
nhiễm khuẩn ổ bụng rất đa dạng, phần lớn là các
chủng vi khuẩn ưa khí hoặc kỵ khí cỏ nguồn gốc từ hệ
tiêu hóa [2] Trong đó, các vi khuẩn ưa khí chiếm phần
lớn các tác nhân gây ra nhiễm khuẩn ổ bụng mà ổứng
đàu là E.coii, tiếp đen là các vi khuẩn như Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus [3]
Mạc dù trong những năm trở lại đây đã có những
hiểu biết sâu về lâm sàng cũng như điều trị, song tỷ lệ
tử vong do nhiễm trùng ổ bụng vẫn còn cao Trong các
nhiễm trùng ổ bụng nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm
khuẩn thứ phái do nhiễm trùng ổ bụng, tỷ lệ tử vong
khoảng từ 25% đến 30% [1] Đặc biệt trong các ìrường
hợp viêm phúc mạc cấp tính nặng tỷ lệ tử vong rất
cao, theo các báo cáo cua các tắc giả My thì tỷ lệ này
từ 40% đến 50% thậm chí lên đen 70% [4] Tỷ lệ
nhiễm trùng ồ bụng ngày càng qia tăng, theo thống kể
của các tác giả My thì tỷ ỉệ nhiem trùng ồ bụng trong
40 năm trở lại đây tăng gấp 40 lần và kèm theo là sự
kéo dài thời gian nằm viện và gánh nặng kinh tế chi
phí cho quá trình điều trị [5]
Kháng sinh là một nhóm thuốc không thể thiếu
trong quá trinh điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng Tuy nhiên
vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
tại Việt Nam vẫn chưa thực sự hợp lý và hiệu quả
trong khi sự ra đời của các ioại kháng sinh mới thay
thế ngày càng hạn chế, bên cạnh đó ià mối nguy hại
các loại vi khuẩn ngày càna biến đỗi, gia tăng tình
trạng kháng kháng sinh Kết quả nghiên cứu ở 19
bệnh viện ở Hà Nội, TPHCM và Hải Phòng trong
những năm gần đây về tình trạng kháng thuốc kháng
sinh cho thấy, hầu hết các thuoc kháng sinh thông
thường như: Penicilin, tetracycíin, streptomycin và
kháng sinh cephaiosporin thế hệ thứ ba đều đã xuất
hiện các chùng vi khuẩn kháng thuốc Đặc biệt, kháng
íhuốc cao ờ nhóm thuốc cephalosporin thế hẹ 3, 4 v á
ỉì lệ kháng từ 66-83% [6]
Trong năm 2013, tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại Học
Y Hà Nội, nhóm thuốc kháng sinh chiếm 45% tồng iượng tiền thuốc sử dụng tròng khoa Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị íâm sàng nói chung và trong nhiễm khuẩn ổ bụng nói riêng phải theo đúng quy trình, đúng phác đồ và chính xác đối với từng loại bệnh là thật sự cần thiết Chính vi những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tỉeu.xác định mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây bệnh, khảo sát thực trạng sừ dụng kháng sinh và đanh gia tỉnh hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn 0 bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học
Y Hà Nội
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP I.Đ ố itừ ợ n g
Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng và điều trị bằng can thiệp ngoại khoa kết hợp kháng sinh, tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gĩan ỉừ 01/06/2013 đen tháng 31/05/2014
1.1 Tiêu chuẩn lự a chọn bệnh nhân
- Tiêu chuần chẩn’ đoán dựa trên:
+ Triệu chứng lâm sàng: đau bụng, sốt, chướng bụng, bí trung đại tiện
+Òận iâm sạng: công thức bạch cầu, CRP, PCT tăng, hinh ảnh siêu âm, CT/MRI ỗ bụng
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn
ổ bụng bao gồm những bệnh sau:
+ Nhiễm khuẩn đường mật do sòi hoặc áp xe đường mật có can thiệp ngoại khoa trong quá trinh điều trị (mã bệnh theo ỈCD 10-lnternationa! Classification of Diseases là K80.8)
+ Viêm ruột thừa Gấp (mã bệnh theo ỈCD 10 là K35)
+ Viêm phúc mạc (mã bệnh theo IC D 10 là K65) + Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng (mã bệnh theo ICD 10 ià K31.6)
+ Bệnh túi thừa của ruột non và đại tràng có thùng
và gây áp xe (mã bệnh theo ICD 10 ỉà K57.4)
- Được điếu trị bằng can thiệp ngoại khóa kết hợp kháng sinh
~ Nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 01/06/2013 đến tháng 31/05/2014
1.2 Tiêu chuẩn lo ạ i trừ : Bệnh nhân nhiễm khuẩn
Trang 3ỗ bụng mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn ỗ bụng đo
vi khuẩn lao,
2 Phương pháp
2.1 Thiết kế nghiên cứ u : Nghiên cứu mồ tả hồi
cứu
2.2 C ờ m ẫu: Thuận tiện.
2 *ĩ Dhi ■ ũ > 9 nh p i i ứ ị j i i i u u i u p O i / ĩ ỉ ữ i i/fAtr
Bệnh án nghien cứu được sắp xếp theo từng khoa
phòng và theo thời gian nhập viện trong kho Ịưu trữ
thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp và quồn lý bằng phần
mềm máy tính
Sau khi có danh sách các hồ sơ bệnh án của Khoa
Ngoại, chúng tôi lựa chọn các bệnh ổn có chẩn đoán
nhiễm khuẩn ổ bụng được phân loại bệnh theo mã
ICD 10 Tiếp theo chúng tôi loại bỏ các bệnh án có
chẩn đoán nhiễm khuần ổ bụng nhưng chì điều trị nội
khoa Bệnh án được íựa chọn ià bẹnh án có chần
đoán nhiễm khuẩn ổ bụng được can thiệp naoại khoa
có kèm theo biên bản phẫu thuật Loại tiep nhứng
bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ để rút ra bệnh án
nghiên cứu
2.4 Câc biến s ố nghiên c ứ u
Thông tin trong bệnh án được ghi lại theo mẫu
phiếu íhu thập thông tin bao gồm: tuổi, giới, thời gian
điều trị, chẩn ổoán xác định, phương pháp can thiệp
ngoại khoa, các chỉ số sinh lý theo cấu trúc thang điểm
APACHE I! đề phân loại mức độ nặng của bệnh, kết
quả kháng sinh đồ (nếu có), các loạỉ kháng sinh sừ
dụng trong quá trình điều trị Theo dõi diễn biến đáp
ứng lâm sàng của bệnh nhân, tỷ !ệ sốt lại khi điều trị,
đánh giá sau khi xuất viện
2.5 X ử !ý số liệu
Các số íiệu được phân tích và xử lý trên máy tính
bằng phần mềm thống kê y học Epi Info 7 Sử dụng
các thuật toán thống kê thường được dùng trong y
học Các sổ liệu thu thập được thể hiện dưới dạng: tỷ
lệ %, trung bình cộng ± độ lệch chuẩn So sánh kết
quả giữa các nhóm bang thuật toán kiểm định test T-
student và %2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khỉ
p<0,05
3 Đạo đức nghiên cứu
Đây ỉà một nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án
nên van đề đạo đức nghiên cứu được xét duyệt theo
quy trình rút gọn, được chấp thuận mà không cần hội
đồng xét duyệt theo quy trình đầy đù
KẾT QUA
Trong khoảng thời gian từ 01 tháng 6 năm 2013
đến 31 tháng 5 năm 2014 chúng tôi lựa chọn được
257 bệnh nhân nhiễm khuẩn ỗ bụng tại khoa Ngoại
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đạt tiêu chuẩn nghiên
cứu Qua quá trình xử íý số liệu chúng tôi thu được
một số kết quả nhự sau:
1 Đặc điềm về tuổi và giới
Trong tổng sổ 257 bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn ổ
bụng được tiên hành nghiên cứu tuổi trung bỉnh là
44,6 ± 21,3 tuổi, nhỏ n h lt là 6 tuổi và lớn nhất là 92
tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ờ nữ cao hơn nam (56,8% so với
43,2%) Bệnh nhân ở độ tuỗi từ 18-40 và 40-60 chiếm
tỷ íệ cáo nhẩt (32,3%), bệnh nhân ở độ tuổi từ 60 trở
ien chiếm íỷ lệ 23,4% Các ioại bệnh lỷ nhiễm khuẩn ổ
bụng thường gặp là: viêm ruột thừa chiếm tỷ iệ cao
nhất 75,1 %, nhiêm khuẩn đường mật 19,8%, viêm
phúc mạc 2,7%, các bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, túi thừa đại tràng gây áp xeT rò miệng nối tiêu hóa 2,3% Phương pháp can thiệp ngoại khoa chủ yếu là phẫu thuật nội soi (81,7%) cao hơn nhiều
o U v v i p i i a u IMUCU í í ỉ l / ^ i 0 , 0 7 0 /
2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được
Có 40 bệnh nhân được làrri xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu chiếm 15,6%, trong đó tỷ lệ dường tính là 30 trường hợp, mâu bệnh phẩm phân lập là ruột thừa viêm (50%), dịch mật (35%), máu (12,5%), dịch tụy (2,5%) Các tác nhân gây bệnh chù yếu ià vi khuẩn Gram âm chiếm 93,3%, bao gồm các chủng V! khuẩn E.coli (56,7%), Klebsiella.spp (23,3%), Enterobacter (10%), Citrobacter (3,3%), Enterococcus
Bảng 1: Mức độ đề kháng của các loại kháng sinh thông thường đổi với 2 chủng vi khuẩn gây bệnh chủ
y é u _ _ Mức độ đê khánq % E.coli Klebsiella,spp
Amoxicilin/Clavulanat 50 75 Piperacilin/Sulbactam 9,1 28,57
Ciprofloxacin 41,67 50 Levofioxacin 33,33 50
3 Thực trạng sử dụng kháng sinh
Có tổng sồ 16 hoạt chất kháng sinh với 27 biệt dược được sừ dụng troiig mẫu nghiên cứu, tỷ lệ các nhóm kháng sinh sư dụng như sau:
Kinh 2: Tỷ lệ % các nhóm kháng sính sử dụng
mPenlcilin/ chát ức ché betalaclamase (6.6%)
a Cephalosporin thế hệ II (7.1%)
\ latosporin thế Kệ m (32.6%)
I »Cephatosporín thếhí IV(Q.6%)
B * ■Ca(6apcnem(1,3%)
I ^ o5-nilioimìdazo!{41S%)
1.30.5 nQulrtOton (4.4%)
uAminoàđ <3.7%)
4 Cảc liệu pháp điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng
Các liệu pháp kháng sinh khi sử dụng cho bệnh nhân nhiễm khuần ổ bụng thường là liệu pháp kháng sinh đơn độc hoặc phối hợp 2 loại kháng sinh Trong
đó íiệu pháp kháng sinh phổi hợp được sư dụng nhiều hơn trong các giai đoạn trong quá trình điếu trị như trước p h iu thuật (64,7%), sau phẫu íhuật (69,7%) Còn tròng khi phằu thuật thường sử dụng phác đồ đơn
Trang 4độc nhiều hơn (57,9%) so với phác đồ phối hợp.
Đối với liệu pháp kháng sinh đơn độc các
Cephalosporin thế hệ III chiếm ưu thế sử dụng nhiều
nhầt như: ceftazidim (43,8%), cefoperazol/sulbactam
(12%), ceftriaxon (6,6%) Các cephalosporin thế hệ II
và nhóm penicilirì chứa chất kháng betaiactamáse
cũng được sử dụng nhiều như cefuroxim (17,05%),
amoxicilin/clavulanat (8,5%), piperacilin/tazobactam
(4,3%) Nhóm amỉnosid và quinolon ít đưực sử dụng
(0,4%), nhóm carbapenem chỉ có ertapenem được sử
dụng trong phác đồ đơn độc chiếm 2,7%
Đối với liệu pháp phối hợp 2 khang sinh được sử
dụng để mở rộng pho tác dụng lên các íoại vi khuẩn
gây bệnh thi cephalosporin thế hệ ilỉ + 5-nitro-imidazo!
là phác đò chiếm tỷ lệ lớn nhất 66,6%, tiếp theo đó liệu
pháp beta-lactam/chất ức chế beta-lacỉamase hoặc
cephalosporin thế hệ II + 5-niíro-imidazol cũng được
sử dụng khá nhiều chiếm tỷ lệ 9,1% và 9,7% Phác đồ
cephalosporin thế hệ III phối hợp aminosid hoặc
quinolon chiếm 3,7% và 4,8%
5 Đánh giá lựa chọn kháng sin h ban đầu phù
hợp hướng dẫn ỈDSA 2010
Khi so sánh về hiệu quả giữa 2 nhóm bệnh nhân
sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu tuân theo và
không tuân theo IDSA 2010, dựa trên 3 tiêu chí: số
ngày nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân sốt lại sau 3 ngày sử
dụng kháng sinh và tỳ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh
đều trị, chứng thôi thấy các tiêu chí này ở nhóm bệnh
nhân tuân theo IDSA 2010 thấp hơn nhóm không tuân
theo IDSA 2010, điều này nói lên rằng nhóm tuân theo
IDSA 2010 cho kết quả điều trị tốt hơn, sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê
Bảng 2 So sánh hiệu quả điều trị khi tuân theo và
không theo IDSA 201Q _ _
Nhóm tuân theo IDSA (N=96)
Nhóm không tuân theo IDSA (N= 103) p
Sổ ngày nằm
viện trung binh 7,36 ±4,82 9,21 ± 5,87 0,0076
Tỷ lệ sòí ỉại sau
3 ngày điều trị 6 (6,3%) 10(9,7%) 0,014
Tỷ lệ thay đối
phác đồ điều tri 32 (33,3%) 64 (62,2%) 0,00025
BÀN LUẬN
Trong mẩu nghiên cứu gặp đủ các lứa tuổi, tỷ lệ nữ
mắc bệnh cao hơn nam, viêm ruột thửa là bệnh lý phổ
biến nhất trong các bệnh ỉý nhiễm khuẩn ổ bụng, tiếp
theo là các bệnh lý đường mật và viêm phúc mạc
Phương pháp phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ cao
81,7% Theo khuyển cáo của Hội Phẫu thuật cắ p cứu
Thế giới WSES 2013, tỷ lệ phẫu thuật nội soi ổ bụng
trên thế giới đã tăng từ 23,7% so với 58,2% năm 2006
lên 72% năm 2008, phẫu thuật nôi soi sẽ làm giảm tỷ
lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thap hơn
và thời gian nằm viện so với phẫu thuật mơ [71
E.coli và Klebsielỉa.spplà 2 chủng V! khuân Gram
âm gây bệnh nhiễm khuan ồ bụng chủ yếu nhất Trong
vài thập niên trờ lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã
ghi nhận tinh hình rất báo động về vi khuẩn kháng
thuốc, đặc biệt chúng có khả năng tiết ESBL là enzym
kháng kháng sinh beta-lactam phổ rộng [8]
Với E.coĩi: E.coli phân lập được từ mẫu nghiên cứu nhạy 100% với nhóm carbapenem trong nghiên cứu GARP 2008-2009 và nghiên cứu SOAR 2010-2011 của Phạm Hùng Vân cũng cho thấy tỷ lệ E.coli đề kháng với carbapenem thấp (2%) [Ố].frong mẫu nghiên cứu cùa chúng tôi E.coli không chỉ đề kháng cao nhất với ampicilin (100%) mà còn đề kháng cao với cefuroxim (75%), cefotaxim (50%), amoxicỉlin/davulanat (50%), ciprofloxacin (41,67%), kết quá này phù hợp với các nghiên cứu SOAR
2010-2011 cùa các tác già khác: Phạm Hùng Vân [8], E.coli
đề kháng cao nhất với amipicilin(88%), co- trimoxazoI(63%), ciprofloxacin (59%) Nguyễn Thị Mỹ Phương [2] E.còli đề kháng cao nhất với ampiciỉin/sulbactam (45,33%), ciprofloxacin, gentamicin (38,67%), cephalexin (29,33%)
Với Klebsiella.spp: Klebsiella.spp đề kháng cao với amoxiciiin/ciavulanat (75%), ampicilin (50%), ciprofloxacin (50%).KIebsieIla.spp còn nhạy cảm với imipenem (100%), gentamicin (100%), cefuroxim (80%), amikacin (85,7%).Theo nghiên cứu SOAR 2010-2011của Phạm Hùng Vân [8] Klebsỉeiia.spp đề kháng cao nhất vơi ampiciíin (98%), tetracyclin (47%), cefuroxim (48%), cefotaxim (38%) Klebsỉeila.spp nhạy cảm cao với imỉpenem (94%), ertapenem (85%), cefepim (69%)
Số lừợng kháng sinh được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn ỗ bụng tại Khoa Ngoại tương ổối đa dạng
và phong phú so với các hướng dẫn cùa thế giới như VVSES 2013 có 9 kháng sinh được khuyến cáo [7], IDSA 2010 Hoa Kỳ có 18 kháng sinh được khuyến cáo [9] Điều này cho thấy các bác sĩ có nhiều sự íựa chọn khi sử dụng, tuy nhiên nếu sử dụng nhiều ioại kháng sinh cùng ỉuc mà không kiểm soát được tần suất sư dụng của từng nhóm kháng sinh sẽ đến nguy cơ kháng thuốc [6]
Theo IDSA 2010 phác đò đề điều írị nhiễm khuẩn ổ bụng có thể sử dụng cả phác đò đơn độc ỉẫn phối hợp kháng sinh cho ca 2 mức độ của bệnh nhiễm khuẩn 0
bụng: nhẹ - trung binh và nặng Trong mẫu nghiên cứu chủng tôi số liệu pháp kháng sinh phối hợp được sử dụng nhiều hơn trong các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và sau khi có kết quả kháng sinh đồ, chỉ có trong thời gian phẫu thuật các bác sĩ thường chỉ định khancj sinh đơn độc nhiều hơn
Từ mâu bệnh án của 257 bệnh nhân nghiên cứu, chĩ có 199 bệnh nhân có đủ tiêu chí đánh giá theo phân loại IDSA 2010 Nhóm bệnh nhân tuân theo IDSA 2010 chiếm 48,2%, nhóm không tuân theo chiếm 51,8% Nguyên nhân không tuân theo IDSA 2010 do
sử đụng kháng sinh ban đầu không có trong danh mục khuyến cáo chiếm 16,5% hoặc kháng sinh ban đấu đưực sử dụng khống phù hợp mức độ bệnh chiếm 83,5%
Nhiều liệu pháp kháng sinh được sử dụng phù hợp với IDSA 2010, tuy nhiên một số phác đồ sử dụng không tuân theo phác đồ khuyến cáo như đối với phác
đò đơn độc: amoxicilin/clavulanat; cefoperazol/sulbactam và phác đồ phối hợp:
Trang 5cephalosporin thế hệ 2+quinolon; cephalosporin thế hệ
3+quỉnolon Theo nghiên cửu tổng quan về quản iý
khánh sinh trong nhiễm khuẩn ổ bụng người lớn tiến
hành tại châu Á năm 2014 cho thấy hướng dẫn IDSA
khuẩn tại các nước châu Á [103 Kết quế cùa chúng tôi
/- “ir.,- * k Ắ w V & I r A n O w Á , * Ẳ r-Ấ n Ằ m w )A n im n
i A ã í i y i U i i l a y A C I t i c ỉ i i ũ y o u I U o i / i ỉ y c i y i i d i i i v i ọ ỉ i U U i i y
binh, tỷ lệ sốt iạí sau 3 ngày điều trị và tỷ lệ thay đổi
phác đồ trong quá trình điếu trị ở nhóm bệnh nhân
tuân theo IDSA 2010 thấp hơn có ý nhĩa thống kê so
với nhóm không tuân theo (p< 0,01)
Hiện nay tại Việt Nam chưa có £hác đồ ổíều trị
chuẩn cho bệnh nhân nhiễm khuẩn 0 bụng nên việc
sử dụng kháng sinh trong điều trị còn dựa chủ yếu trển
kinh nghiệm cua từng bác sĩ Nghiên cứu này cho thấy
IDSA 2010 ià một khuyến cáo phù hợp trong điều kiện
thực hành lâm sàng tại Việt Nam đề các bác sĩ có thể
thực hành trên lâm sàng nhằm nâng cao hiệu quả đều
trị
KẾT LUẬN
Hai loại VI khuần gây bệnh chính trong nhiễm
khuẩn ổ bụng là E.coĩi và Klebsiella, tình hình đề
kháng với các loại kháng sinh thường dùng cao, E.coli
đề kháng với ampicilin/sulbactam 100%, cefuroxim
75%, cephalosporin thế hệ 3 và quinolone ià 30-50%
Klebsiella đề kháng với amoxiciiin/clavunat 75%,
ampicilin/sulbactam 50%, cephalosporin thế hệ 3 và
quinolon ià 50%
Có 16 kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân
được sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu tuân thủ
theo IDSA 2010 là 48,2%, bệnh nhân sử dụng theo
phác đồ của hướng dấn có thời gian nằm viện, tỷ lệ
sốt lại sau 3 ngày điều trị và tỷ lệ thay đổi kháng sinh ít
hơn nhóm không sử dụng tuân theo hướng dẫn với
p<0,0 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Pieraccỉ FM, Barie PS (2007) "Management of severe sepsis of abdominal origirfScand J Surg, 96(3):
2 Nguyễn Trần Mỹ Phương, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa (2008) “Khảo sát vi khuẩn hiếu khỉ gây viêm phức mạc và tính khána thuốc IN - VÍTRO" Tạp chí
Y học' TP Hồ Chí Minh, 12(1), ír: 203-213
3 Fredric MR, Philip SB (2007) “iníra-abdominal infections”, Current Opinion in Critical Care, 13:440-449
4 Mulier s, Penninckx F, Verwaest c (2003)
“Factors Affecting Mortality in Generalized Postoperative Peritonitis: Multivariate Analysis in 96 Patients”, World J Surg, 27(4): 379-84 _
5 Rimola A, García-Tsao G, Navasa M et al (2000)
"Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document", Journal of Hepatology, 32:142-153 _
6 Nguyen Văn Kính (2010) “Phân tích thực trạng: Sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam”, Nghĩên cứu quốc gia Việt Nam GARP
7 Sarteiii M, Viaie p, Catena F, et ai, (2013)."2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections", World J Emerg Surg, 8(1): 1-29
8 Phạm Hùng Vân (2011) “Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh íhực trạng tại Việt Nam và các điềm mới về chuẩn mực biện luặn đề kháng”, Tạp chí Y học Hồ Chí Minh, tr.138-148 _ _ _
9 Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS et al (2010)
“Diagnosis and management of complicated intra abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical infection Society and the infectious Diseases Society of America”, Surg Infect (Lanrchmt), 11(1): 79- 109
Asok Kurup, Kui-Hin Liau, Jiana Ren et al (2014)
“Antibiotic management of complicated intra-abdominal infection in adults: The asian perspective”, Annais of Medicine and Surgery, 3(2014): 85-91
XÂY DỰNG PHẦN MỀM TRẮC NGHIỆM GIẢI PHẪU TRÊN NỀN TẢNG
Phạm Hữu Minh*, Nguyễn Quốc Thiên Hà*, Hồ Nguyễn Anh Tuấn**, Phạm Đăng Diệu**
(*): Sinh viên Y2013 (NK: 2013 2019), Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch (**): Giảng viên Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
ĐẶT VẤN ĐỀ
Câu hỏi trắc nghiệm khách quan (MCQ) ngày nay
đã được nhiều trường đại học trên thế giới và trong
nước sử dụng trong việc đánh giá kết qua học tập của
người học [3] Xu hướng ứng dụng công nghệ thồng
tin trong dạy và học nói chung cũng đã ảnh hương tích
cực đến viẹc có nhiều phần mềm hỗ trợ cho công tác
sòạn thảo, quản lý, tổ chức và đánh giá câu hỏi MCQ
có thể kể ra như: phần mềm Hot Potatoes, Etestoníine,
Edquiz, G3T [2,13] Ngôn ngữ của các sàn phẩm khá
đa đang từ PHP, ASPnet, DotNet, Flash, HTML
[2,13] Một số trường đại học cũng đẵ tự trang bị cho
minh các phần mềm nhằm hỗ trợ cho việc thỉ írắc
nghiệm như: phần mềm Etest online của Đại học Lạc
Hong, phần mềm moodle trắc nghiệm của Đại hoc Y
Dược Tp Hồ Chí Minh, Đại học Y Hà Nội, Đại học Y
Cần thơ, phần mềm trắc nghiệm HTML của Học viện Quân y [1,13,14,15] Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều phần mem riêng cua các trường đại học y trong cả nước có tính bảo mật cao cùng với ngân hàng câu hỏi íớn Thêm vào đó, đa số các phần mem chỉ mới dừng lại ở các phiên bản sử dụng trên máy tính cá nhân, chưa có nhiều phần mềm trắc nghiệm ý khoa trên nền tảng các thiết bị di động [3,6/12] Gần đây, nhóm nghiên cứu của Trường Đại học Y Hà Nội đã cung cấp
1 phần mềm trắc nghìẹm Mô phôi trên hệ điều hành Android, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế [1] Hiện nay
xu hướng sử dụng các thiết bị bi động trong học tập đang dần trở nên phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam [4,5,11,12] Từ các lý do trên chúng tôi quyết định tiến hành đề tài “Xây dựng phần mềm trắc nghiệm giải phẫu trên nền tảng thĩết bị di động Android và IOS