Trường hợp này thực hiện thành công, không gặp khó khăn gì, số lượng còn ít cần nghiên cứu nhiều hơn để đưa ra kết luận về trường họp vết thực hiện phương pháp này trên bệnh [r]
Trang 1Nhân m ột trư ờ ng hợp nối thành cống
vết thư ơ ng đứ t gần lìa bàn tay
B S H uỳnh H ữ u N h â n ’
TÓ M TẮT
Bệnh nhãn; Võ Văn Tàu, tuổi: 50, dân tộc Kinh Địa chỉ: Giồng Trôm, Long Toàn, Duyên Hải, Trà Vinh Vào BV đa khoa Trà Vinh lúc 4h00, ngày 22/ 9/ 2008
do bị chém, đứt gần lìa đoạn cồ tay phải (sau tai nạn 4 giờ) Đã tiến hành:
“ Phẫu thuật khâu nối vi phẫu, cắt lọc mô da ở đầu mõm cụt, làm sạch vết thương
- Kêt họp xương quay bằng 01 kim Kirschner đính vào xương thuyền, xương thang và 01 phần xương bàn II
- Ket họp xương trụ bằng đinh Kirschner vào xương móc và xương bàn ngón V
- Nối ĐM quay và nối 02 TM mu tay (Tuần hoàn tạm được nối sau 30’, kể từ khi tiến hành mổ do dùng Catheíe thông tạm qua ĐM quay)
“ Nối gân gập sâu 2-3-4-5, nối gân duỗi 2-3“4“5 và gân duỗi cồ tay quay (ngón I
đã đút ỉìa trước đây)
- Khâu phần mềm che mạch máu, thần kinh, để hở da Phẫu thuật kết thúc lúc
1 l h l 0 \ Tổng thòi gian phẫu thuật: 4 giờ 30 phút
- Hậu phẫu ngày 7: Bàn tay hồng ấm, vận động gấp nhẹ ngón 3-4 Kết quả khâu nối thành công
1 BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai khoảng OOhOO, ngày 22/ 9/2007, bị người khác dùng mã tấu chém đứt gần lìa ngang cổ tay (T) và vết thương gối (T) Người nhà đưa đến bệnh viện huyện Duyên Hải sơ cứu: giảm đau và khâu vết thương lại tạm thời Sau đó, bệnh nhân được chuyến nhanh chóng bằng xe cứu thương đến bệnh viện đa khoa Trà Vinh, với chẩn đoán đứt lìa cồ tay (T) và vỡ xương bánh chè gối (T) Bệnh nhân đến nhập viện tại phòng cấp cứu là 04h00
2 KH Á M XÉT
Bệnh nhân tỉnh táo
vết thương gối (T) chưa khâu và vết thương cồ tay (T) được băng ép cầm máu
Trang 2Khoa Ngoại khám: bệnh nhân tỉnh táo, cẳng tay (T) đứt lìa còn i phần cầu da
03 cm ngay mỏm trâm trụ
Xử trí: dịch truyền, kháng sinh, giảm đau và dự trù máu, làm thủ tục chuyển phòng mổ
3 TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT
~ Phương pháp vô cảm; Mê nội khí quản và garô cách quãng Olh
- Phẫu thuật khâu nối vi phẩu, cắt lọc mô da ở đầu mỏm cụt, làm sạch vết thương
- Kết hợp xương quay bằng 01 kim Kirschner đính vào xương thuyền, xương thang và 01 phần xương bàn ĩĩ
- Kết họp xương trụ bằng 01 kim Kirschner vào xương móc và xương bàn ngón V
“ Nối ĐM quay và nối 02 TM mu tay (tuần hoàn tạm được nối sau 30’, kề từ khi tiến hành mồ do dùng Cathete thông tạm qua ĐM quay)
- Nối gân gập sâu 2-3-4-5, nối gân duỗi 2-3-4-5 và gân duỗi cổ tay quay (Ngón
I đã đứt lìa trước đãy)
- Khãu phần mềm che mạch máu, thần kinh, để hở da
- Phẫu thuật kết thúc lúc 1 I h l 0 \ Tổng thời gian phẫu thuật: 4 giờ 30 phút
4 K Ế T QUẢ
- Hậu phẫu ngày 1: Bệnh nhân ồn định, chi nối hồng ấm và các ngón tay hồng
ấm, nhấp nháy móng (+), không có dấu hiệu hoại tử da
- Hậu phẫu ngày 3: Bàn tay các ngón tay hơi nề, nhấp nháy móng (+) hồng trong 1” Xử trí: để tay cao trên tim 10 cm và sưởi đèn
- Hậu phẫu ngày 7: Bàn tay hồng ấm, vận động gấp nhẹ ngón 3-4
Tóm lại: kết quả khâu nối thành công
5 BÀN LUẬN
Đứt lìa bàn tay là một tổn thương rất nặng Khâu nối chi đứt lìa có thời gian thiếu máu dài, dễ xãy ra nhiều biến chứng như nhiễm tràng chi, nhiễm trùng huyết, suy chức năng gan thận Nếu quyết định không khãu nối sẽ để lại hậu quả rất nặng
nề trên tâm lí bệnh nhãn, ngoài các ảnh hưởng về khả năng lao động và sinh hoạt về sau Cho nên quyết định khâu nối còn tùy thuộc vào mỗi tình huống cụ thể và khả năng của PTV
Trang 41
Trang 5Khả năng cắt ru ộ t thừa nội soi qua 2 Trocar
BS Nguyễn Tấn Đạt, E S Sử ’ Quốc K hởi1
B S N guyễn Tắm Cường2
T Ó M TẮT
Trong thòi gian 3 tháng tại BV đa khoa Kiên giang đã thực hiện cắt ruột thừa nội soi với 2 trocar 31 trường họp, tuổi từ 6 đến 61 tuổi, tý ìệ thành công 100%, thời gian mổ trung bình 32,90 phút (15-45), thời gian nằm viện 3,23 ngày (2-5), hài lòng vết mổ và cuộc mổ 9,61 điểm, chưa gặp tai biến, biến chứng Kêt luận: c ắ t ruột thừa nội soi với 2 trocar là một phương pháp có tính khả thi cao, an toàn, có nhiều
ưu điểm: ít sẹo, bệnh nhân hài lòng, hạn che được những tai biến do đặt trocar thứ
ba, không làm tăng thời gian mổ và tỷ ỉệ tai biến biến chứng
SUM M ARY
We underwent two port laparoscopic appendectomy for 31 cases with uncomplicated appendectomy during 3 months, ages 6 to 61 years old Successful ratio 100 percent, the mean operative time: 32.91munites, the average hospital stay time: 3.23 days, satisfaction score: 9.61 mark There were no complications Conclusion: We concluded that two-port laparoscopic appendectomy technique is efficacy, safety, reliability method and having advantages such as less scar, high satisfaction score in uncomplicated appendititis It reduces some complications due
to putting third trocar But it doesn’t increase operative time, cosmesis is excellent
1 ĐẶT VẮN ĐỀ
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, ừong đó viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng chiếm tỷ lệ cao Từ khi lần đầu tiên Kurt Semm, thực hiện cắt ruột thừa nội soi trường hợp đầu tiên năm 1983 thì đến nay phẫu thuật nội soi gần như thay thế hoàn toàn mố mở trong phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa vì có nhiều ưu điểm Để phát huy hơn nữa những ưu điếm của phẫu thuật cắt m ột thừa nội soi trên thế giới có nhiều cải tiến để sao cho ít xâm lấn cơ thể người bệnh nhất Đó là sự cải tiến thay thế dụng cụ thường 5mm bằng dụng cụ nhỏ hơn 2-3mm, giảm số lượng trocar : ban đầu là 3 trocar giảm xuống còn 2 trocar, thậm chí một trocar Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu cắt ruột thừa nội soi với 2 trocar nhưng cách làm và phương pháp khác nhau Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu
về vấn đề này Đó là lý do thôi thúc chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu:
- C húng tôi thực hiện p h ẫ u thuật cắt ruột thừa nội Sỡi 2 trocar nhằm xem x ét khã năng, an toàn, tai hiến, hiến chứng cũng n h ư ưu nhược đỉểm của phư ơ ng
pháp phẫu thuật này.
Trang 62 » Đ Ố I T Ư Ợ N G V À P H Ư Ơ N G P H Á P N G H I Ê N c ứ u
2 1 Đ ố i t ư ợ n g n g h i ê n c ứ u
T ấ t c ả b ệ n h n h â n đ ư ợ c t h ự c h i ệ n c ắ t r u ộ t t h ừ a n ộ i s o i q u a 2 t r o c a r t ò t h á n g 8
đ ế n t h á n g 1 0 / 2 0 0 8 t ạ i B V đ a k h o a K i ê n G i a n g
2 2 P h ư ơ n g p h á p n g h i ê n c ứ u : Đ â y l à m ộ t c ô n g t r ì n h tiến c ứ u k h ô n g n h ó m c h ứ n g
2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh
- C h ẩ n đ o á n v i ê m r u ộ t t h ừ a c ấ p v à c ó c h ỉ đ ị n h p h ẫ u t h u ậ t
- B ệ n h n h â n c ó t r ọ n g l ư ợ n g > 2 0 k g
~ ~ A S A < 3
“ Đ a u h ố c h ậ u p h ả i < 2 4 g i ờ
- B M K 3 0
3 K É T Q U Ả N G H I Ê N C Ứ U :
T r o n g t h ờ i g i a n 3 t h á n g c h ú n g t ô i đ ã t h ự c h i ệ n c ắ t r u ộ t t h ừ a n ộ i s o i q u a 2
t r o c a r 3 1 t r ư ờ n g h ợ p T r o n g đ ó n a m 9 T H ( 2 9 % ) , n ữ 2 2 T H ( 7 1 % ) , t u ổ i 6 - 6 9 t u ô i
T h ờ i g i a n đ a u h ố c h ậ u p h ả i 1 7 5 2 g i ờ ( 6 - 2 4 )
v ế t m ổ c ũ d ư ớ i r ố n 1 t r ư ờ n g h ợ p ( 3 2 % )
S i ê u â m t h ấ y r u ộ t t h ừ a 2 1 T H ( 6 7 7 % )
T ỷ ỉ ệ t h à n h c ô n g 1 0 0 % , x e m n h ư l à t h ấ t b ạ i k h i y ê u c ầ u đ ặ t t h ê m t r o c a r t h ứ b a
h o ặ c c h u y ể n s a n g m ổ m ở
B M I t r u n g b ì n h 2 1 3 2 ( 1 8 - 2 6 )
C h ẩ n đ o á n s a u m ổ : _
V i ê m r u ô t t h ừ a s u n g h u y ê t 1 6 5 1 6
V i ê m r u ô t t h ừ a h o a i t ử 2 6 5
- T r o c a r t h ứ 2 đ ặ t ở h ạ v ị :
+ 5 m m 2 8 T H ( 9 0 3 % )
+ 1 0 m m 0 3 T H ( 9 7 % )
- V ị t r í r u ộ t t h ừ a
* w
Trang 7Bang ỉ: X ử trí mạc treo ruột thừa
-Xử lý gốc m ột thừa 100% cột nơ Roecder
■ 100%TH ỉấy ruột thừa trực tiếp qua lỗ trocar rốn
■Thời gian mổ trung bình 32.90 phút(15-45)
T hòi điêm đau Điểm đau trung bình theo thang điểm VAS Thay đỗi
Hài lòng vết mổ, đánh giá lúc xuất viện theo thang điểm 10, đạt 9.61 điềm
Chúng tôi chọn kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi 2 trocar vì có thể tận dụng dễ dàng từ những dụng cụ mổ nội soi thường quy mà không cần kính soi đặc biệt có kênh thao tác, dụng cụ chuyên dụng Phương pháp này có thể áp dụng rộng rãi ở những cơ sở có phẫu thuật nội soi Chọn đặt trocar thứ hai ở hạ vị nhằm hạn chế nhìn thấy sẹo, thẩm mỹ hơn, ít nguy cơ tốn thương bó mạch thương vị dưới Trong
đó trocar thứ hai 5mm: 28 TH (90,3%) và 10mm: 3 TH(9.7%) Những trường hợp đầu đặt trocar thứ hai: 10mm giúp thao tác lấy gạc ra - vào, nhất là những trường hợp dịch 0 bụng nhiều, cũng như lấy ruột thừa nhanh hơn
Khâu treo: 100% TH chỉ khâu treo một lần Động tác nảy rất quan ừọng, quyết định thành công cũng như thòi gian của cuộc mổ Khâu ừeo có thể thực hiện nhiều lần sao cho mạc ừeo ruột thừa và ruột thừa bộc lộ tốt nhất nhất là trong những trường họp ruột thừa dài hoặc dính, cố gắng khâu kim khâu nằm ở mạc treo, sát ruột thừa, tránh khâu vào m ột thừa Bên cạnh đó việc chọn vị trí khâu trên thành bụng cũng rất quan trọng, giúp thao tác thuận lợi hơn Chọn vị trí sao cho sao khi treo lên thành bụng thì ruột thừa tạo với mặt phẳng ngang của bụng một góc nhọn và góc nhòn này hướng về lỗ trocar hạ vị nhằm tạo thuận lợi cho việc cố định nơ chỉ cột gốc m ột thừa không di chuyển lên xuống khỏi vị trí mong muốn
Thời gian đau: trung bình 17,52 giờ Chọn bệnh nhãn đến sớm thực hiện thì tỷ
lệ thành công cao hơn do hiếm có trường hợp ruột thừa có biến chứng trong khoảng thời gian này
BMI trung bình 21,32 Chúng tôi không chọn bệnh nhân có chỉ số BMI quá cao vì thành bụng dấy vượt quá chiều dài của kim khâu Điều này sẽ khó khăn trong việc khâu treo ruột thừa ỉên thàĩìh bụng
Trang 8được ngưỡng khác biệt thống kê theo t-test, an toàn, cầm máu chắc chắn, hạn chế tổn thương tạng do đốt điện có thể xảy ra Hon nữa đốt nhiêu có nguy cơ tụ dịch sau
mổ Do chỉ có một dụng cụ thao tác nên việc xử lý mạc treo rât quan trọng vì nêu chảy máu xảy ra sẽ rất khó khắc phục Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường họp nào tai biến liên quan đến xử lý mạc treo Điền này chứng tỏ cách xử lý này an toàn, họp lý
100% TH gốc ruột thừa được xử lý bằng cột nơ Roeder, cột 2 nơ để tránh phân trong ruột thừa rơi ra ngoài gây nhiễm trung trong xoang bụng Cách xử lý này an toàn
Tỷ lệ thành công rất cao, của chúng tôi 100%, Tamura [1] 94%, chứng tỏ tính khả thi của phương pháp này rất cao, tỷ lệ thất bại thấp nếu chọn bệnh thích hợp: đến sớm trước 24 giờ, không biểu hiện ruột thừa có biến chứng
Vị trí m ột thừa quan sát trong mồ: ruột thừa sau manh tràng 4 TH(12.9%) thấp hơn trong y văn Có thể do chọn bệnh những trường họp có biêu hiện lâm sàng rõ,
ấn điểm Me Burney đau rõ Theo Pierre De Matos tỉ ỉệ này[2] 30%, Nguyên Cường Thịnh [1] 23.4% Điều này chứng tỏ khả năng cao của phương pháp này: thực hiện thành công thể bệnh khó: ruột thừa sau manh tràng Vì vậy ruột thừa sau manh tràng không là chống chỉ định của cắt ruột thừa nội soi qua 2 trocar
Chẩn đoán sau mồ: Thực hiện thành công các thể viêm cấp: viêm m ột thừa xung huyết, viêm một thừa mũ, viêm ruột thừa hoại tử Chúng tôi không nhận thây
có sự khác nhau nhiều về độ khó cũng như thời gian mồ của các thế bệnh này
v ế t mổ cũ: trong lô nghiên cứu có một trường hợp có sẹo mổ cũ dưới rốn do
mổ bắt con được 4 năm Trường hợp này thực hiện thành công, không gặp khó khăn
gì, số lượng còn ít cần nghiên cứu nhiều hơn để đưa ra kết luận về trường họp vết thực hiện phương pháp này trên bệnh nhân có sẹo mồ cũ
Chúng tôi chưa gặp tai biến biến chứng cũng như chuyển sang mồ mở như các tác giả trên thế giới
Thời gian mồ: trung bình 32,9 phút(15-45) Trong đó 51.6% thời gian mồ ngắn hơn 30 phút, có những trường hợp thực hiện rất nhanh chỉ 15phút Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn so với Fazili [3]: 35 phút và Tam ura[l]: 47 phút, Lucian[4]
61 phút
Thời gian nằm viện: trung bình 3,23 ngày(2-5), Khan[4] 2.5 ngày, Tamura [1]
4 ngày
Đau sau mồ theo thang điểm VAS trung bình sau 12 giờ: 7.1 điềm, 24 giờ;m4.23 điểm, 48 giờ: 2,87 điểm Mức độ đau trung bình Theo Mouton [6], đau sau phẫu thuật nội soi bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu: ngưỡng đau của môi người, sự thay đổi áp lực trong mổ, có đặt dẫn lưu hay không, độ ẩm cùa khí bơm vào ô bụng
Điểm hài lòng của bệnh nhân về vết mổ rất cao 9.61 điểm, chứng tỏ phương pháp này được sự chấp nhận của người bệnh Theo Leung, trong phẫu thuật nội soi mặc dù khác biệt số lượng 2 hoặc 3 trocar không nhiều nhưng có sự khác nhau về
Trang 9cứu của chúng tôi nhận thấy rằng những bệnh nhân nam hoặc bệnh nhân lớn tuổi dù
họ không quan tâm đến thẩm mỹ sẹo mồ nhưng họ rất quan tâm đến số lượng lỗ trocar xâm lấn vào cơ thể họ Theo Leung, khảo sát 100 trường hợp hỏi bệnh nhân chọn ỉựa phương pháp mổ nội soi 2 hay 3 trocar thì 100% người bệnh chọn phương pháp 2 trocar
5 K Ế T LUẬN
Cắt ruột thừa nội soi vói 2 trocar là một phương pháp có tính khả thi cao, an toàn, có nhiều ưu điếm: ít sẹo, hài lòng cao người bệnh, hạn chế được những tai biến do đặt trocar thứ ba, đặc biệt tránh tổn thương bó mạch thương vị dưới nhưng không làm tăng thời gian mổ và tý lệ tai biến biến chứng Được chỉ định cho những trường hợp ruột thừa viêm cấp chưa có biến chứng Chúng tôi không tham vọng phương pháp này thay thế hoàn toàn phương pháp cắt ruột thừa nội soi thường quy
mà chỉ xem đây là một sự lựa chọn khác của bệnh nhân và của những phẫu thuật viên kính nghiệm mổ nội soi Mục đích cuối cùng là đem đến sự hài lòng cao nhất cho người bệnh
TÀ I L IỆ U TH A M KHẢO
1 Nguyễn C ường T hịnh (2000) “Nhận xét 620 trường hợp mồ viêm ruột thừa
ca p ” Y Học Thực Hành 10: 34-36.
2 P ierre de M atos (1999) “Laparoscopic appendectomy Atlas o f laparoscopic surgery 2nd edition, current medicin, chapter 11.
3 Faziii FM (2000) “laparoscopic- assited appendectomy in adults: the two- trocar technique Pubmed.
4 K han (2002) “Two-port versus three port laparoscopic appendectomy in children with uncomplicated a p p e n d i c i t i s Pediatric Endosurgery &
Innovative Techniques, 6(4) pp 255-260
5 L ucian (2008) “Two-port laparoscopic appendectomy: Minimizing the Minimally invasive approach J Surg Res.
6 T am u ra 1.(1999) “Two-ports laparoscopic appendectomy with wall-lift
m ethod” Journal o f Japan surgical association, vol 60, 6, page 14Ố0-1463
7 M outon w et al (1999) "Pain after laparoscopy” Surg Endosc, 1 13: 445'
448