ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN (GERD) CHO NGƯỜI lớn ppt _ DƯỢC LÂM SÀNG

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành Y dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”; https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. Slide dược lâm sàng ppt dành cho sinh viên ngành Y dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết các môn, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn dược lâm sàng bậc cao đẳng đại học ngành Y dược

Nội dung

I • Mục tiêu – Nguyên tắc điều trị

II • Điều trị không dùng thuốc

III • Điều trị dùng thuốc

IV • Điều trị duy trì

Nguyên tắc điều trị

 Thay đổi lối sống

 Điều trị dùng thuốc với liệu pháp ức chế acid

 Lựa chọn điều trị khởi đầu phụ thuộc vào tần suất và mức độ nặng của các triệu

chứng, mức độ viêm thực quản và sự

hiện diện của các biến chứng

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Điều trị không dùng thuốc

Điều chỉnh

lối sống

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Phẫu thuật chống trào ngược hoặc Phẫu thuật giảm cân

Điều trị không dùng thuốc

Điều chỉnh lối sống

• Sự giảm BMI của cơ thể từ 3-5 đơn vị sẽ cải thiện các triệu chứng của GERD và giảm bớt việc phải dùng thuốc

nên nặng hơn khi nằm

 Ngoài ra tùy trường hợp:

• ăn bữa nhỏ, tránh ăn trước khi ngủ 3 tiếng

• tránh một số loại thức ăn và thuốc làm trầm trọng thêm GERD

• tránh rượu/thuốc lá

Phẫu thuật chống trào ngược:

Củng cố lại hàng rào chống trào ngược mà

không gây tác dụng phụ quá mức Cân nhắc

trong các trường hợp:

• Không dung nạp với điều trị nội khoa

• Mong muốn phẫu thuật (dù đã điều trị thành công)

do cân nhắc về tuân thủ thuốc, dung nạp, chi phí

• Có biến chứng của GERD (Barrett thực quản,

viêm thực quản độ III hoặc IV)

• Có các biểu hiện ngoài thực quản: ho, viêm thanh

quản, khò khè, đau ngực không do tim

GERD - Pharmacotherapy Principles and Practice

Điều trị không dùng thuốc

ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

Các nhóm thuốc điều trị GERD

giảm triệu chứng GERD mức độ nhẹ/ trung bình diễn ra dưới 1 tuần.

 Thời gian tác động NHANH, NGẮN: giảm ợ

nóng trong vòng 5 phút nhưng chỉ kéo dài

 Có thể gây táo bón (muối Al), tiêu chảy (muối Mg)

 Làm giảm hấp thu phosphate

Antacid

 Đặc điểm:

 Tạo GEL ALGINIC (pH<4) ngăn cản trào ngược

dạ dày - thực quản

 Không được hấp thu vào máu, ít tác dụng phụ

 Đã được chứng minh có hiệu quả*

• Điều trị các triệu chứng sau bữa ăn đối với những bệnh nhân bị GERD mức độ nhẹ

• Bổ sung vào phác đồ điều trị đối với bệnh nhân bị GERD kháng trị

 Theo WGO-2015 , dùng phối hợp Alginate với các thuốc antacid khác làm tăng hiệu quả

điều trị của antacid.

Sodium Alginate

*(refractory GERD) - UptoDate2018

Chẹn thụ thể H2 (H2RAs)

 Các thuốc trong nhóm

 Famotidine, Ranitidine, Nizatidine, Cimetidine

 Vai trò trong điều trị GERD:

 Giảm triệu chứng (nhẹ) với liều thấp Thường sau

2 tuần không có hiệu quả sẽ chuyển sang dùng

liều tiêu chuẩn theo khuyến cáo

 Đơn trị: cho bệnh nhẹ, cho trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhi (thường dùng Ranitidine (PO/IV) ), có bằng chứng an toàn cho phụ nữ có thai

 Phối hợp với PPIs: Thường dùng vào buổi tối

trước khi ngủ để ngăn acid tiết ồ ạt vào ban đêm, bệnh nhân có than phiền về triệu chứng ợ nóng

 Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặt, tiêu chảy

hoặc táo bón, đầy hơi,

Chẹn thụ thể H2 (H2RAs)

Ức chế bơm proton (PPI)

 Giảm triệu chứng và làm lành tổn thương thực quản ở bệnh nhân GERD có viêm thực quản  Khuyến cáo sử dụng PPI 8 tuần

 Không nên uống cùng lúc với thuốc kháng acid

khác  hoạt hóa kém khi dùng với H2RA,

somtostatin, misoprotol, anticholinergic agents

 Sử dụng 1 lần/ngày trước bữa ăn đầu tiên trong

ngày (30-60 phút)*

*tất cả các PPI ngoại trừ sodium bicacarbonate và Dexlansoprazole

Ức chế bơm proton (PPI)

PPI 1 lần/ngày có thể chuyển sang PPI khác hoặc tăng liều gấp đôi có thể cải thiện triệu chứng về đêm, rối loạn giấc ngủ

Medical management of GERD in adults – UpToDate

Ức chế bơm proton (PPI)

 Tác dụng phụ:

 Thường gặp như đau đầu, tiêu chảy, đau bụng…

 Sử dụng thuốc lâu dài (> 1 năm)

• Nguy cơ nhiễm trùng đường ruột ( nhiễm clostridium difficile), giảm hấp thu B12, hạ Kali máu, hạ Magnesi máu

• Tăng nguy cơ biến cố tim mạch

• Giảm hấp thu canxi và giảm mật độ xương*

*PPI hiện tại không chống chỉ định ở BN với bệnh loãng xương mặc dù có tư vấn của FDA cho thấy tỷ lệ gãy xương hông, cổ tay

và cột sống ở BN sử dụng về lâu dài hoặc liều cao

Ức chế bơm proton (PPI)

có GERD trung bình-nặng:

• Bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn hoặc có các

triệu chứng phức tạp (Barrett thực quản hoặc hẹp thực quản)

• Bệnh nhân có hội chứng thực quản có triệu chứng.

trong sinh hoạt với một số triệu chứng GERD

Barrett thực quản với mục đích duy nhất nhằm giảm nguy cơ tiến triển loạn sản hoặc ung thư

Pharmacotherapy Principles and Practice

So sánh PPI, antacid, H2RA

Prokinetic agents

 Vai trò trong điều trị GERD:

 Hiêu quả thấp, tác dụng phụ cao => không được

khuyến cáo (Pharmacology Principles and

Practice)

 Metoclopramide + PPI: có thể là 1 lựa chọn ở

bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với PPI,

NHƯNG chưa đủ dữ liệu chứng minh

metoclopramide cho hiệu quả lâm sàng khi phối hợp với PPI

 Metoclopramide + H2RA: không chứng minh được hiệu quả hơn việc đơn trị với antiH2 hoặc

metoclopramide (Theo ACG 2013)

Chất bảo vệ màng nhầy

 Thuốc trong nhóm:

 Sulcralfate (Aluminium sucrose phosplate)

 Vai trò trong điều trị GERD:

 Có vai trò rất hạn chế do thời gian tác động và hiệu quả trị liệu đều hạn chế hơn so với PPI

 Chỉ giới hạn trong việc kiểm soát GERD CHO PHỤ

NỮ MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

 Các triệu chứng có thể thường xuyên (≥ 2 lần/

tuần) hoặc không thường xuyên (< 2 lần/ tuần)

 Nếu triệu chứng vẫn còn, tăng liều kháng H2 đến liều tiêu chuẩn, BID trong ít nhất 2 tuần

 Nếu vẫn không cải thiện, ngưng H2RA và bắt đầu

PPI 1 lần/ngày ở liều thấp, sau đó tăng đến liều tiêu chuẩn (trong 2-4 tuần) nếu cần cải thiện triệu chứng

 Nếu triệu chứng được kiểm soát, tiếp tục duy trì điều trị trong ít nhất 8 tuần

ăn mòn nghiêm trọng hay bệnh thực quản Barrett cần

phải điều trị duy trì với PPI.

Uptodate 2018: Phác đồ

 Thời gian dùng các thuốc kháng acid

 Viêm thực quản nghiêm trọng hay bệnh thực quản Barrett: PPI duy trì ở liều tiêu chuẩn vì các triệu

chứng có thể tái phát và các biến chứng có thể xảy

ra nếu giảm liều hay ngưng sử dụng

 Bệnh nhân không có viêm thực quản ăn mòn

nghiêm trọng hay bênh thực quản Barret: PPI nên được kê ở liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất Những bênh nhân dùng PPI hơn 6 tháng,

giảm liều PPI từ từ và chuyển sang kháng H2

Ngưng tất cả các thuốc kháng acid nếu bệnh nhân không còn triệu chứng

Uptodate 2018: Phác đồ

 GERD tái phát:

 Nếu triệu chứng tái phát ≥ 3 tháng sau khi ngưng thuốc kháng acid, lặp lại điều trị 8 tuần với thuốc kháng acid

 Nếu triệu chứng tái phát < 3 tháng sau khi ngưng thuốc kháng acid, nếu bệnh nhân chưa nội soi đường tiêu hóa trước đó, cần thiết cho bệnh nhân thực hiện để loại trừ nguyên nhân và các biến chứng GERD

Điều trị duy trì

 Kháng Histamin H2 là liệu pháp duy trì

hiệu quả cho bệnh nhân bị GERD nhẹ.

 Thuốc PPI là lựa chọn đầu tiên để duy trì

điều trị GERD trung bình-nặng

Điều trị duy trì

Lưu ý:

 Một liệu trình điều trị ngắn khi cần có thể

thích hợp ở những bệnh nhân có hội chứng thực quản có triệu chứng mà không có viêm thực quản

 Sử dụng lâu dài PPI liều cao không được

chỉ định trừ khi bệnh nhân có các triệu

chứng phức tạp, có viêm loét thực quản

hoặc đã có thêm đánh giá chẩn đoán để

xác định mức độ và tần suất tiếp xúc với

acid.

Pharmacotherapy: Principles and Practice

GERD Ở PNCT VÀ

CHO CON BÚ

GERD ở PNCT & cho con bú

 Yếu tố nguy cơ: mang thai + tăng cân

 GERD xuất hiện thường xuyên trong thai kỳ, thường khỏi sau khi sinh.

 Có thể bắt đầu trong bất kỳ quý thai kỳ nào

 Quý thai kỳ đầu tiên: 52%

 Quý thai kỳ thứ hai: 40%

 Quý thai kỳ thứ ba: 8%

ACG Guideline 2013

GERD ở PNCT & cho con bú

 Thay đổi lối sống (kê cao gối khi ngủ, không nằm ngay sau khi ăn…)

 Chế độ ăn (kiêng ăn thức ăn dễ kích thích

trào ngược)

 Điều trị bằng thuốc khi có các triệu chứng dai dẳng

GERD ở PNCT & cho con bú

 Bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng acid

Hầu hết các antacid đều được xem là an toàn cho PNCT và cho con bú (trừ Natri bicarbonat và Magiê trisilicat tránh sử

GERD ở PNCT & cho con bú

histamin H2 đều an toàn ở PNCT.

nhiều bằng chứng nhất.

 ranitidine tập trung nhiều trong sữa mẹ nhưng tương hợp với PN cho con bú

GERD ở PNCT & cho con bú

 PPIs:

chế so với H2RAs

hoặc pantoprazole ở PNCT không đáp ứng với các thuốc H2RAs.

 Omeprazol và Pantoprazol được bài tiết

trong sữa mẹ với lượng nhỏ Tuy nhiên,

hầu hết chúng đều bị phá hủy bởi acid dạ dày trẻ sơ sinh.

GERD ở PNCT & cho con bú

 Nội soi đường tiêu hóa trên nên được làm trong suốt thời kỳ mang thai nếu có dấu hiệu cao như xuất huyết tiêu hóa.

 Nội soi nên được hoãn lại cho đến quý thai

kỳ thứ 2

 Nhân viên sản khoa nên theo dõi và giám

sát chặt chẽ mức độ của từng bà mẹ và thai nhi.

GERD KHÁNG TRỊ

Ở NGƯỜI LỚN

GERD kháng trị là gì?

 Trào ngược acid dạ dày thực quản kháng trị (GERD kháng trị) là việc thất

GERD kháng trị

Chẩn đoán khác

Ức chế acid không đủ

Quá nhạy cảm với trào ngược

Ợ nóng chức năng

GERD kháng trị

Nguyên nhân

Ức chế acid không đủ

 Trào ngược acid dư

sử dụng PPI: 2 lần / ngày (4%) < 1 lần ngày (31%).

 Giải thích: túi acid (acid pocket) ở vị trí giao nhau giữa thực quản và dạ dày

gây tái trào ngược sau khi ăn.

Ức chế acid không đủ

 Trào ngược không acid (trào ngược acid yếu / trào ngược kiềm)

 Xảy ra sau khi ăn do sự giãn cơ vòng thực quản dưới với tần suất cao hơn.

tích dịch dạ dày cũng như bất thường

về sự co giãn cơ thực quản.

 Ở BN ko sd PPI: xảy ra sau bữa ăn vì thức ăn vào dạ dày đã làm giảm pH tại

dạ dày.

Quá nhạy cảm với trào ngược

 Thể hiện qua các triệu chứng: đau ngực,

ợ nóng

 Chẩn đoán theo tiêu chí của Rome IV

Tiêu chuẩn Rome IV

Đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu

Theo dõi và đánh giá

các triệu chứng

Tuân thủ khi điều trị PPI

Xét nghiệm công

thức máu

Đánh giá ban đầu

 Các đặc điểm cảnh báo

 Khó tiêu ở bệnh nhân 60 tuổi.

 Có bằng chứng xuất huyết tiêu hóa.

 Thiếu máu thiếu sắt.

 Khó nuốt.

 Đau và khó chịu khi nuốt.

 Ung thư đường tiêu hóa giai đoạn 1



Điều trị ban đầu

 BN có đặc điểm cảnh báo:

 Nội soi DD-TQ cần được thực hiện trong vòng 2 tuần

để xác định nguyên nhân.

 Nội soi lại khi xuất hiện đặc điểm cảnh báo mới.

 Sinh thiết thực quản: loại trừ viêm DD – ruột tăng BC ái toan.

 Nội soi bình thường:

• Tiến hành các đánh giá bổ sung tùy theo triệu chứng (vd: chụp hình khoang bụng đối với BN sụt cân liên tục không rõ nguyên nhân)

• Nội soi bình thường + đánh giá bổ sung bình thường + triệu chứng GERD vẫn tiếp diễn: điều trị như bệnh nhân không có đặc điểm cảnh báo.

Điều trị ban đầu

 BN không đặc điểm cảnh báo:

 Các biện pháp chung:

• Tuân thủ điều trị với PPI: dùng PPI 30 phút trước khi ăn, uống nguyên viên, không nhai, không bẻ, không nghiền.

• Thay đổi chế độ ăn uống và lối sống

– Giảm cân cho BN thừa cân hoặc tăng cân gần đây

– Chú ý độ cao của đầu khi ngủ đối với BN có triệu chứng về đêm

– Tránh nằm ngửa sau bữa ăn – Tránh ăn 2 – 3h trước khi ngủ

Điều trị ban đầu

 BN không đặc điểm cảnh báo:

 Tối ưu hóa điều trị với PPI: ở BN GERD

không cải thiện triệu chứng với liều PPI tương đương Omeprazol 40 mg, 1 lần / ngày Khi đó

có 3 lựa chọn sau:

Chia nhỏ liều Omeprazol 20 mg x 2 lần / ngày Tăng gấp đôi liều Omeprazol 40 mg x 2 lần / ngày Chuyển sang một PPI khác Lansoprazol 30 mg x 1 lần / ngày

Điều trị ban đầu

 BN không đặc điểm cảnh báo:

• Đo áp lực thực quản:

– kiểm tra sự RL vận động các cơ thực quản– Thực hiện ở BN khó nuốt hoặc nhai lại (?)– Thực hiện trước khi sử dụng các biện pháp chống trào ngược xâm lấn

Quản lý tiếp theo

 Baclofen

- Trào ngược không acid

- Bắt đầu ở liều thấp: 10mg x 1 lần/ngày trước bữa ăn.

- BN không đáp ứng, tăng liều từ từ đến 20mg

x 3 lần/ngày và theo dõi các tác dụng phụ (buồn ngủ, lú lẫn, chóng mặt, mệt, run )

Quản lý tiếp theo

 Các liệu pháp khác:

- Các thuốc hỗ trợ nhu động

- Kết dính acid mật

- Châm cứu