Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện quân y 175 năm 2017

Đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017” được triển khai với 2 mục tiêu: 1 Mô tả

NGUYỄN THỊ BÍCH CHIỀN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2017

NGUYỄN THỊ BÍCH CHIỀN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS HOÀNG NGỌC SƠN

HÀ NỘI, 2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các phòng/khoa, các bộ môn của Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu; Ban Giám đốc, các phòng/khoa của bệnh viện Quân y 175 đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn quý thầy cô giáo các bộ môn của Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho lớp cao học Quản lý bệnh viện khoá 08 Thành phố Hồ Chí Minh trong suốt quá trình học tập

Đặc biệt, xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Thầy và Cô đã tận tình trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ học viên trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình, những người luôn giúp đỡ và động viên nhóm học viên trong học tập, công tác cũng như trong cuộc sống

Chân thành cảm ơn

Học viên Nguyễn Thị Bích Chiền

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ 4

1.1.3 Biến chứng bệnh ĐTĐ 6

1.2 TÌNH HÌNH QUẢN LÝ BỆNH ĐTĐ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 6

1.2.1 Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ trên thế giới [1] 6

1.2.2 Tình hình quản lý ĐTĐ ở Việt Nam 8

1.3 MÔ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ 2 NGOẠI TRÚ TẠI CÁC BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM 10

1.4 QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 11

1.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 13

1.5.1 Yếu tố nhận thức về bệnh ĐTĐ của bênh nhân 13

1.5.2 Yếu tố kinh tế – xã hội của bệnh nhân 13

1.5.3 Yếu tố môi trường 14

1.5.4 Các yếu tố khác 15

1.6 KHUNG LÝ THUYẾT 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 17

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 18

2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 18

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng 18

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính 19

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 20

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 20

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin định tính 21

2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 21

2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng 21

2.6.2 Biến số nghiên cứu định tính 25

2.7 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 27

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 28

2.9 KIỂM SOÁT VÀ XỬ LÝ SAI SỐ CỦA NGHIÊN CỨU 28

2.10 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2017 30

3.1.1 Thực trạng thực hiện quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú 30

3.1.2 Đặc điểm chung và kiến thức tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN QUY TRÌNH QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC TUÂN THỦ CỦA BN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ 37

3.2.1 Các yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý 37

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh BN 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BN ĐTĐ 2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2017 47

4.1.1 Thực trạng thực hiện quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú 47

4.1.2 Đặc điểm chung và kiến thức tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN QUY TRÌNH QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ 51 4.2.1 Các yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý 51

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị của BN 53

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO 58

Phụ lục 1 64

Phụ lục 2 68

Phụ lục 3 69

Phụ lục 5 72

Phụ lục 6 75

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ tuân thủ theo mục tiêu

của WHO – 2002 8

Bảng 1.2 Quy trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú tại phòng khám bệnh viện Quân y 175 12

Bảng 3.1 Kết quả giám sát viê ̣c thực hiê ̣n quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú 30 Bảng 3.2 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ 33

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của người bệnh 33

Bảng 3.4 Kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh 34

Bảng 3.5 Hỗ trợ của người thân về tuân thủ điều trị 41

Bảng 3.6 Các yếu tố về nới cung cấp dịch vụ 42

Bảng 3.7 Các yếu tố cung cấp dịch vụ từ nhân viên y tế……… …….43

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

(Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế) LDC – C Low Density Lipoprotein – Cholesterol

(Cholesterol trọng lượng phân tử cao) QĐ- BYT Quyết định – Bộ Y tế

QĐ-UBND Quyết định - Ủy ban Nhân dân

(Tổ chức Y tế Thế giới)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bê ̣nh không truyền nhiễm phổ biến trên thế giới Viê ̣t Nam là một trong những nước có tỷ lê ̣ mắc ĐTĐ tăng nhanh Việc quản lý BN ĐTĐ ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Nhằm kiểm soát tốt quá trình điều trị, bệnh viện Quân y 175 đã xây dựng quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú Tuy nhiên, do đang trong quá trình xây dựng, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực phục vụ cho công tác quản

lý BN ĐTĐ còn hạn chế Đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y

175 năm 2017” được triển khai với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng thực hiện quy

trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017; (2) Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017

Nghiên cứ u cắt ngang, kết hợp đi ̣nh lượng và đi ̣nh tính được tiến hành từ tháng 02 đến tháng 05 năm 2017, ta ̣i phòng khám nội tiết bê ̣nh viê ̣n Quân y 175 Nghiên cứu đi ̣nh lượng trên 292 BN đến khám chữa bê ̣nh ngoa ̣i trú và phỏng vấn sâu 05 cuô ̣c, thảo luâ ̣n nhóm 01 cuô ̣c và giám sát hoa ̣t đô ̣ng quản lý của nhân viên trên 97 BN điều tri ̣ ngoa ̣i trú theo quy trình quản lý BN ĐTĐ2 do bệnh viện xây dựng

Kết quả nghiên cứu như sau:

Công tác tư vấn và giải thích chưa thực hiện đầy đủ, chưa coi trọng các phương pháp điều trị ngoài thuốc, công tác liên hệ nhắc nhở bệnh nhân đến tái khám hoặc bỏ khám chưa được quan tâm

Hầu hết BN đều có kiến thức về tuân thủ điều trị: 83,9% hiểu được kết quả điều trị của ĐTĐ là không khỏi, 94,5 % hiểu biết cả 3 phương pháp điều trị, 95,5%

BN có kiến thức đúng về tuân thủ dùng thuốc, 79,1% BN biết được hậu quả về biến chứng mắt, 79,1% BN trong nghiên cứu hiểu về tuân thủ chế độ hoạt động thể lực

Chỉ có 7,2% BN hiểu đúng về tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà là ≥ 2 lần/tuần, có 49,7% BN không hiểu biết về tuân thủ kiểm soát đường huyết và 45,5% không hiểu biết đủ cả 4 biện pháp tuân thủ điều trị ĐTĐ

Một số yếu tố ảnh hưởng đến quy trình quản lý BN ĐTĐ 2 ngoại trú tại bệnh viện: tính chất công việc, thiếu người hỗ trợ, BN đông, thiếu cơ sở vật chất và trang thiết bị, trình độ của nhân viên chưa đồng đều, công tác truyền thông và tư vấn chưa được thực hiện đầy đủ, thuốc không đủ cho công tác điều trị

Từ đó tác giả đề xuất: bổ sung thêm phòng khám, tăng cường công tác tư vấn và thành lâ ̣p câu la ̣c bô ̣ ĐTĐ Tăng cường và đào ta ̣o nhân lực có trình đô ̣ chuyên môn cao, tập huấn câ ̣p nhâ ̣t kiến thức về chuyên ngành nô ̣i tiết Tăng cường công tác truyền thông Khuyến khích, đô ̣ng viên BN, người nhà BN tích cực tuân thủ điều tri ̣, tuân thủ chế đô ̣ ăn uống, sinh hoa ̣t, thể lực

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới, đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm, đặc biệt đối với các nước đang phát triển Theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới, năm 2011 số người bị ĐTĐ trên toàn thế giới là 366 triệu người, dự đoán sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030, tập trung ở các nước đang phát triển Tại các nước này, tỷ lệ người béo phì, ĐTĐ ngày càng tăng lên,

trong khi đó lứa tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ hóa [4]

Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển tỉ lệ bệnh ĐTĐ rất nhanh Năm 1990 lần đầu tiên điều tra dịch tễ được tiến hành tại Hà Nội phát hiện tỷ lệ mắc là 1,2 %, đến 2002 tỷ lệ này đã tăng lên gấp đôi là 2,16% Năm 2006, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7% [5] Thống kê cho thấy, hiện có 5 triệu người mắc bệnh nhưng phần lớn (64,6%) không biết mình bị bệnh [5] 85% trường hợp chỉ phát hiện

ra bệnh khi đã có biến chứng nguy hiểm như: tim mạch, suy thận, thần kinh… Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [30],[32] Các nước trên thế giới đã tổ chức mô hình quản lý NB ĐTĐ theo mô hình hội, câu lạc bộ, phòng giáo dục tư vấn – giáo dục

BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này đã có hiệu quả rõ rệt, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN, giảm chi phí điều trị [36],[37]

Qua nghiên cứu của Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do

đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho BN [49],[50] Đã có nhiều mô hình giáo dục BN như các câu lạc bộ ĐTĐ của các khoa nội tiết Tuy nhiên mô hình này còn chưa được áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa tốt Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8% các đối tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ, 76,5% không biết gì về các biện pháp phòng bệnh [7] Việc quản lý BN

ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam

Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của Quân đội ở khu vực phía nam, mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận 40 bệnh nhân ĐTĐ Hiện tại bệnh viện chưa có khoa Nội tiết riêng, nhằm kiểm soát tốt quá trình điều trị, bệnh viện đã xây dựng quy trình quản lý BN ĐTĐ 2 ngoại trú Tuy nhiên, do đang trong quá trình xây dựng bệnh viện đa khoa 1000 giường, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực phục vụ cho công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ còn hạn chế Để góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”[2]

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ

1.1.2.1 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong 3 tiêu chuẩn:

- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân

đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó Theo ADA năm 2012, ĐTĐ xác định khi có 3 tiêu chuẩn trên và thêm tiêu chuẩn HbA1c > 6,5% [9]

1.1.2.2 Phân loại bệnh đái tháo đường [7]

a Đái tháo đường týp 1 (ĐTĐ1)

ĐTĐ1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ thế giới Nguyên nhân do tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn)

ĐTĐ1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton

là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh ĐTĐ1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh ĐTĐ1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn

b Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ2)

ĐTĐ2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, ĐTĐ2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh

Đặc trưng của ĐTĐ2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối ĐTĐ2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Người mắc bệnh ĐTĐ2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin

c Đái tháo đường thai nghén

ĐTĐ thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của ĐTĐ thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị ĐTĐ, giảm dung nạp glucose, bình thường [7]

d Các thể ĐTĐ khác (hiếm gặp)

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê-ta

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinoma tụy…

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch

1.1.3 Biến chứng bệnh ĐTĐ

1.1.3.1 Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton

- Hạ glucose máu

- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton

- Hôn mê nhiễm toan Lactic

1.2.1.1 Đánh giá ban đầu

Lâm sàng:

- Khai thác tiền sử

- Phát hiện các triệu chứng liên quan đến ĐTĐ

- Theo dõi cân nặng, BMI, dinh dưỡng, chế độ ăn

- Các liệu trình điều trị trước

- Khám chuyên khoa phát hiện biến chứng

- Luyện tập thể dục

Các xét nghiệm HbA1C, Glucose máu lúc đói, lipid máu lúc đói, điện tâm đồ 1.2.1.2 Điều trị

Lên kế hoạch điều trị cho từng trường hợp cụ thể

Các thuốc thường dùng đường uống

- Nhóm sulfonylurea: Có tác dụng kích thích tế bào Beta tuỵ tiết Insulin như: Glumerif 2mg, Gliclazide 80mg (HAWONGLIZE)

- Nhóm Biguanid: Có tác dụng tăng nhạy cảm Insulin ở mô ngoại biên như Glucopha 500mg, Metformin (Glirit 500mg/ 2.5mg: Metformin HCL 500/ Glibenclamid 2.5mg)

- Nhóm Ức chế men glucosidase: Có tác dụng làm giảm hấp thu glucose ở ruột như Glucobay 50

- Nhóm cải thiện đề kháng insulin tại cơ như Avandia, Pioz

Đa số các bệnh nhân ĐTĐ2 vẫn tiếp tục sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống trong một thời gian dài

Phối hợp điều trị toàn diện chế độ ăn, làm việc, luyện tập

Kiểm soát glucose máu

Chế độ dinh dưỡng trị liệu

Ở một số nước trên thế giới, quản lý BN ĐTĐ được tổ chức theo mô hình Hội

BN ĐTĐ, câu lạc bộ BN ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng

1.2.2 Tình hình quản lý ĐTĐ ở Việt Nam

Theo thống kê từ Liên đoàn ĐTĐ thế giới năm 2006, chính phủ Việt Nam đã chi hơn 600 triệu USD để đối phó với số lượng lớn BN ĐTĐ Hiện tại, khoảng 80%

số lượng bệnh nhân ĐTĐ không được kiểm soát glucose máu hoặc được kiểm soát không tốt [32] Trong khi đó tỉ lệ biến chứng do đái tháo đường khá cao với 30% biến chứng mắt, 20% biến chứng thận và 53.2% bệnh thần kinh ngoại vi [29]

Y văn hiện tại ở Việt Nam cũng chủ yếu đề cập nhiều về vấn đề tần suất xuất hiện bệnh ĐTĐ, các yếu tố nguy cơ, mức độ kiểm soát đường máu, các vấn đề sức khỏe thể chất, sự tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của nhân viên y tế và các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ [31] Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu điều tra vấn đề quản lý bệnh nhân ĐTĐ của người bệnh một cách toàn diện và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở Việt Nam

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 ban hành Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/09/2011 của Bộ Y tế [2]

Nguyên tắc chung:

a Mục đích

- Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức

độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

- Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

b Nguyên tắc

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì

số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật)

c Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể:

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l

có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp… Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần

1.3 MÔ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI

CÁC BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM

Việc quản lý điều trị BN ĐTĐ2 ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Một số bệnh viện ở Việt Nam đã xây dựng các chương trình giáo dục về chăm sóc và quản lý bệnh ĐTĐ, các câu lạc bộ sinh hoạt theo nhóm nhỏ Tuy nhiên các hoạt động giáo dục này thường không mang lại hiệu quả cao và nhân viên y tế cũng không đủ về nhân lực và thời gian để kiểm soát và cung cấp thông tin thường xuyên cho BN [41]

Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai mô hình quản lý, theo dõi

và điều trị có kiểm soát đối với BN ĐTĐ2 theo mẫu thống nhất Hồ sơ Bệnh án quản lý ngoại trú bao gồm mã số bệnh án, khám lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò chức năng đầy đủ (sinh hóa máu, nước tiểu, huyết học, điện tâm đồ, XQ, siêu âm tim ), đơn thuốc, ngày hẹn khám và xét nghiệm lại Sổ hẹn khám bệnh nhân lưu tại phòng quản lý, mã BN, ngày hẹn khám Sổ theo dõi tại nhà để BN tự ghi chép diễn biến tại nhà Khoa cũng áp dụng phương pháp điều trị kết hợp sử dụng thuốc với chế độ ăn, luyện tập thể lực; phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu; đặc biệt khi cần thì dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật) [1]

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006), quản lý BN ĐTĐ ở Việt Nam chưa toàn diện, quản lý bệnh chủ yếu tập trung vào sử dụng thuốc

hạ glucose máu, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ kèm theo cũng như hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, tập luyện chưa được coi trọng [3] [4]

Để cập nhật mô hình quản lý ĐTĐ hiệu quả của thế giới, liên đoàn ĐTĐ châu Á (ADF - Asia Diabetes Foundation) đã phối hợp với Việt Nam thực hiện chương trình đánh giá ĐTĐ liên châu Á (JADE - Joint Asia Diabetes Evaluation Program) Đây là một chương trình quản lý ĐTĐ ngoại trú đã được

áp dụng có hiệu quả trên thế giới lần đầu tiên thực hiện tại Việt Nam Năm

2013, bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện nghiên cứu đề tài nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của mô hình này và cho thấy mô hình đã mang lại những hiệu quả nhất định [12]

1.4 QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

Bệnh viện Quân y 175, trực thuộc Bộ Quốc phòng – Việt Nam, là bệnh viện tuyến cuối của quân đội ở khu vực phía nam, bệnh viện có nhiệm vụ cấp cứu, thu dung và khám chữa bệnh cho cán bộ cấp cao trong quân đội, cán bộ cấp cao Đảng – Nhà nước và các đối tượng khác Mỗi ngày bệnh viện nhận khoảng 2000 lượt khám bệnh tại phòng khám của bệnh viện, trong đó BN ĐTĐ chiếm khoảng 2% (40 BN) Bệnh viện cũng triển khai xây dựng quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú, lập hồ

sơ điều trị ngoại trú cho từng BN, mỗi BN có từng sổ khám bệnh và có mã số quản

lý riêng trên máy, BN được hướng dẫn chế độ ăn, chế độ tập luyện và cách dùng thuốc cụ thể, có ngày hẹn tái khám Tuy nhiên, bệnh viện Quân y 175 đang trong quá trình xây dựng bệnh viện đa khoa 1000 giường, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực phục vụ cho công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ còn hạn chế

Cơ sở vật chất: 1 một phòng khám nội tiết và các dụng cụ hỗ trợ cho khám và lưu trữ thông tin

Nhân lực: gồm 4 bác sĩ (1 BSCKII, 3 BSCKI) và 4 điều dưỡng Mỗi ngày 1

BS và 1 điều dưỡng đảm nhiệm khám và kê đơn điều trị

Bảng 1.2 Quy trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú tại phòng khám bệnh viện

Quân y 175 (Ban hành kèm theo quyết định số 168/QĐ-BV175 ngày 20/1/2015 của

- Hướng dẫn, giải thích và giáo dục sức khỏe trực tiếp cho BN, cam kết của BN

2 Quản lý và theo dõi

- Có biện pháp để biết được ngày khám lại của BN và

có biện pháp nhắc nhở khi BN quên khám lại (gọi điện thoại, hẹn ngày khám lại trong sổ)

- Nhân viên y tế kiểm tra thuốc dùng hàng ngày của BN bằng hình thức kiểm tra vỏ, vỉ thuốc, ghi chép trong sổ

1.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.5.1 Yếu tố nhận thức về bệnh ĐTĐ của bênh nhân

Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu nhận thức của BN về bệnh ĐTĐ, hầu hết các nghiên cứu này đều kết luận rằng thiếu hiểu biết về bệnh có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến hiệu quả điều trị bệnh, và khi sự hiểu biết được cải thiện thì họ luôn tuân thủ nghiêm ngặt về chế độ ăn, tự kiểm tra đường huyết theo hướng dẫn, chế độ luyện tập đều đặn [41] Trong một nghiên cứu khác phát hiện ra rằng sự hiểu biết về HbA1C không có mối liên quan đáng kể đối với việc tự quản lý ở BN ĐTĐ type 2 Do đó chỉ số HbA1C dường như không phản ánh khái niệm nhận thức một cách chính xác

Nhận thức của BN về bệnh ĐTĐ có thể là một yếu tố trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến quản lý BN ĐTĐ2 Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện ở các nước phương Tây hoặc các nước phát triển Trong khi đó ĐTĐ2 đang là một vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở Việt Nam, nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện ở Việt Nam Do đó, nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng của nhận thức BN đến quản lý BN ĐTĐ2 là cần thiết [42]

1.5.2 Yếu tố kinh tế – xã hội của bệnh nhân

Đối với các nước phát triển như Mỹ và các nước châu Âu, họ có điều kiện kinh tế, phương tiện di chuyển thuận lợi, tiếp cận sớm với các dịch vụ y tế, hệ thống y tế toàn diện nên BN chỉ cần tới trung tâm khám chữa bệnh gần nhất mà không phải di chuyển xa Ở các đất nước đang phát triển và có thu nhập thấp, thì khoảng cách là yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế, yếu tố này góp phần trì hoãn việc điều trị, tăng thêm các kinh phí ngoài điều trị [42] Trong một nghiên cứu khác năm 2016 ở Kenya thấy rằng thiếu nguồn tài chính cho vấn đề di chuyển, cung cấp các dịch vụ y tế, xét nghiệm, thuốc Bên

cạnh đó yếu tố về khoảng cách, hệ thống giao thông kém cũng được báo cáo có ảnh hưởng tiêu cực đến quyết định tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe [42]

1.5.3 Yếu tố môi trường

1.5.3.1 Sự hỗ trợ của gia đình và bạn bè

Khi nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tố cá nhân và hiệu quả quản lý BN ĐTĐ, các nghiên cứu phát hiện sự hỗ trợ của gia đình và bạn bè có ảnh hưởng tích cực đến hiệu quả điều trị [47] Họ có vai trò trong việc nhắc nhở và hỗ trợ BN thói quen tự quản lý, cung cấp chế độ ăn thích hợp, chia sẻ thông tin liên quan, bày tỏ cảm xúc, đưa BN tới bệnh viện và tương tác với nhân viên y tế, theo dõi chế độ ăn

và các hoạt động thể chất [39] Mặt khác, nghiên cứu của Xu và cộng sự (2008) ở Trung Quốc đã phát hiện ra có sự liên quan trong mối liên hệ này trên một khía cạnh khác Sự hỗ trợ của gia đình và bẹn bè ảnh hưởng tới niềm tin của BN vào hiệu quả điều trị và nhân viên y tế [51] Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu chưa cho thấy vai trò của của yếu tố này đối với hiệu quả quản lý bệnh nhân ĐTĐ

ĐTĐ đang là vấn đề cần quan tâm ở Việt Nam, nhưng đến nay chưa có nghiên cứu tìm hiểu về sự ảnh hưởng của gia đình và bạn bè đối với hiệu quả quản lý BN ĐTĐ Việc tìm hiểu sự ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp của gia đình và bạn bè đối với hiệu quả quản lý bệnh nhân ĐTĐ là cần thiết

1.5.3.2 Sự hỗ trợ của nhân viên y tế

Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu ảnh hưởng của nhân viên y tế trong quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú Đa số nghiên cứu cho rằng nhân viên y tế có vai trò trong việc kiểm soát, tư vấn, cung cấp thông tin, cung cấp các dịch vụ điều trị, phát hiện các biến chứng [42] [43] Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu cho thấy sự hỗ trợ của nhân viên y tế đối với quản lý điều trị BN ĐTĐ ngoại trú có những thời điểm chưa đầy đủ Nghiên cứu của Nagelkerk và cộng sự (2006) cho thấy thiếu các nguồn cung cấp như trang thiết bị, thuốc, xét nghiệm và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính là rào cản trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú Đặc biệt trong cuộc phỏng vấn sâu 24 người tham gia thì yếu tố về thời gian và kinh tế có ảnh hưởng đến sự hỗ

trợ của nhân viên y tế đối với BN [46] Đôi lúc nhân viên y tế tư vấn cho BN những lời khuyên chung chung, chưa cung cấp đầy đủ thông tin điều trị, thông tin liên lạc giữa nhân viên y tế chưa đảm bảo, điều này ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý BN ĐTĐ Nhân viên y tế cũng đóng vai quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về ĐTĐ, cũng cố niềm tin vào hiệu quả điều trị cho BN [51]

Việt Nam là nước đang phát triển, hệ thống y tế còn nhiều vấn đề bất cập nên ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng quản lý và điều trị BN ĐTĐ2 Đến nay chưa

có một nghiên cứu toàn diện về vấn đề này Do đó, một nghiên cứu về vai trò hỗ trợ của nhân viên y tế trong quản lí BN ĐTĐ là quan trọng, từ đó làm cơ sở để đưa ra các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lí và chăm sóc sức khỏe BN ĐTĐ2

1.5.4 Các yếu tố khác

Các yếu tố như đặc điểm dân số học, các yếu tố về văn hóa cũng được các nhà nghiên cứu quan tâm Vì các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến nhận thức của người bệnh và thực hành tự quản lý của BN Mặc dầu vậy chưa có nghiên cứu nào kết luận chính xác mức độ ảnh hưởng của các yếu tố này [46]

- Cam kết của bệnh nhân

 Quản lý và theo dõi BN

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Số liệu thứ cấp: hồ sơ bệnh án của những BN đã được chẩn đoán ĐTĐ2 được điều trị, chăm sóc tại phòng khám nội tiết bệnh viện Quân y 175

Số liệu sơ cấp:

- Quy trình khám bệnh của bệnh viện Quân y 175

- Cán bộ y tế gồm: lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa/phòng, bác sỹ điều trị và điều dưỡng chăm sóc của phòng khám nội tiết của bệnh viện Quân y 175

- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang được bệnh viện quản lý điều trị ngoại trú ít nhất

06 tháng tính đến tháng 2 năm 2017

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- BN từ 18 tuổi trở lên, đang đươ ̣c điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết - bệnh viện Quân y 175

- Đến khám bệnh tại Phòng khám Nội tiết được bệnh viện quản lý điều trị ngoại trú ít nhất 06 tháng tính đến tháng 2 năm 2017 và khám bệnh từ lần thứ 3 trở lên

- Có khả năng giao tiếp đủ để trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- BN có biến chứng nặng mà không thể tham gia nghiên cứu đươ ̣c

- Nhân viên y tế và BN không có mặt tại thời điểm nghiên cứu hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2017 tại bệnh viện Quân y 175

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp phương pháp định lượng và định tính

- Nghiên cứu định lượng nhằm điều tra thực trạng thực hiện quy trình quản lý

và kiến thúc tuân thủ điều trị của BN ĐTĐ2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm

2017

- Nghiên cứu định tính nhằm phân tích một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị của BN ĐTĐ2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017

2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 1 tỷ lệ:

Trong đó:

n: Là số bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần cho nghiên cứu

p: Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức tuân thủ điều trị ĐTĐ type 2, do chưa có các nghiên cứu trước đây để tham khảo, chọn p = 0,5 để cho cỡ mẫu lớn nhất

d: Độ chính xác tuyệt đối (lấy d = 0,06)

α: Mức ý nghĩa, chọn α = 0,05

 Z = 1,96

Thay vào công thức, thu được n = 272 người bệnh Tuy nhiên, trong quá trình nghiên cứu, ước lượg khoảng 5% BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, vì vậy cỡ mẫu n = 286 BN

Cách chọn mẫu định lượng (Bằng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống):

Tiến hành thu thập số liệu trong 60 ngày làm việc, từ 02/02/2017 Phòng khám Nội tiết có khoảng 40 lượt BN đến khám bệnh/1 ngày, 2400 lượt khám khám bệnh/60 ngày Áp dụng công thức: k = N/n (k: khoảng cách chọn; N = 2400; n = 286) = 8,4 Tuy nhiên đề phòng trường hợp BN được chọn không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nên khoảng cách mẫu được lấy là 8 Trước tiên chọn một số ngẫu nhiên

từ 1 đến 8, sau đó lấy số chọn được cộng với 8 để xác định được BN tiếp theo cho đến khi đủ 286 BN

Trên thực tế trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 292 mẫu

Quan sát quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú ta ̣i phòng khám nô ̣i tiết được thực hiện song song với phát vấn BN Trong 292 BN được phát vấn thì cứ 3 BN được phát vấn có 01 BN được giám sát và kết quả thu được là có 97 BN được quan sát

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính

Nhóm đối tượng là đại diện lãnh đạo bệnh viện, khoa phòng và các Bác sỹ trực tiếp quản lý điều trị BN ĐTĐ type 2 và BN đang được điều trị tại phòng khám nội tiết (theo tiêu chuẩn chọn mẫu của phương pháp nghiên cứu định lượng) bệnh viện Quân y 175 Gồm 7 người:

- Ban Giám đốc bệnh viện: 01 người

- Lãnh đạo phòng kế hoạch tổng hợp: 01 người

- Lãnh đạo khoa khám bệnh và trưởng khoa nội tiết: 2 người

- Bác sỹ điều trị bệnh tại phòng khám nội tiết: 01 người

- Điều dưỡng tại phòng khám nội tiết: 01 người

- Thảo luận nhóm bệnh nhân: chọn 10 BN tham gia thảo luận nhóm được xác định ngẫu nhiên sau khi phân tích số liệu định tính đáp ứng tiêu chí đưa ra

(những BN tuân thủ dùng thuốc) nằm trong danh sách 292, sau đó hẹn ngày tái khám và mời họ tham gia thảo luận nhóm

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Công cụ thu thập số liệu: Bộ câu hỏi tự điền và phiếu quan sát nhân viên thực hiện quy trình quản lý BN ĐTĐ ngoại trú tại phòng khám nội tiết được thiết kết bởi nhóm nghiên cứu Bộ câu hỏi được thử nghiệm trước khi được áp dụng chính thức Phiếu giám sát được nghiên cứu viên giám sát trực tiếp quá trình quản lý BN ĐTĐ type 2 tại phòng khám nội tiết bệnh viện Quân y 175

Điều tra viên được chọn là 2 nhân viên phòng chăm sóc khách hàng bệnh viện Quân y 175 được tập huấn kỹ năng giao tiếp, phỏng vấn giúp đối tượng nghiên cứu trả lời vào phiếu khảo sát tự nhiên, trung thực

Các điều tra viên được tập huấn về nội dung và phương pháp điều tra Nội dung tập huấn gồm có thuyết trình, trao đổi, thảo luận tại lớp tập huấn; thực hành đóng vai phỏng vấn tại lớp và thực hành phỏng vấn thử 30 BN đang điều trị ĐTĐ type 2 tại phòng khám nội tiết

Tập huấn nhóm thu thập số liệu:

- Nêu rõ mục đích nghiên cứu

- Thái độ khi tiến hành thu thập số liệu: cần nhẹ nhàng, tỏ rõ thái độ tôn trọng đối tượng, tạo sự an tâm, tin tưởng

- Cách tiến hành chọn đối tượng nghiên cứu

- Hướng dẫn đối tượng nghiên cứu trả lời phỏng vấn

Kỹ thuật thu thập số liệu: Điều tra viên phát phiếu khảo sát cho BN tự điền vào phiếu phỏng vấn Điều tra viên không được gợi ý câu trả lời, không tỏ cử chỉ thái độ, hành vi khiến đối tượng nghiên cứu ngại ngần khi trả lời bộ câu hỏi phỏng vấn Không mặc trang phục chuyên môn khi tham gia phỏng vấn

Thời điểm phỏng vấn: Sau khi BN hoàn thành các thủ tục khám bệnh, lĩnh thuốc, BN được mời tham gia phỏng vấn tại một phòng riêng được bố trí gần Phòng khám Thời điểm thu thập số liệu nghiên cứu từ tháng 2 đến tháng 5 năm 2017 Bộ câu hỏi thiết kế sẵn được sử dụng để phỏng vấn BN

Giám sát viên nghiên cứu: nghiên cứu viên là người trực tiếp giám sát việc thu thập số liệu

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin định tính

Thông tin định tính được thu thập thông qua phỏng vấn sâu đối tượng nghiên cứu và thảo luận nhóm

Đối với đối tượng nghiên cứu là lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa/phòng và bác sỹ điều trị, phỏng vấn sâu được thực hiện tại phòng làm việc của đối tượng Mỗi cuộc phỏng vấn sâu kéo dài từ 30 – 45 phút Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu cán bộ y tế được dùng để phỏng vấn sâu cán bộ y tế Nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu

Thảo luận nhóm: Đối tượng nghiên cứu là BN Thông tin được thu thập thông qua nội dung hướng dẫn thảo luận nhóm được thực hiện tại bệnh viện đối với những

BN đến khám ngoại trú, thời gian thảo luận nhóm khoảng 60 phút Nghiên cứu viên trực tiếp điều hành buổi thảo luận nhóm và nội dung của cuộc thảo luận được thư ký

là điều dưỡng thuộc nhân viên của phòng chăm sóc khách hàng

Tất cả các cuộc phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm được ghi âm sau khi được sự đồng ý của đối tượng phỏng vấn

2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng

Biến số nghiên cứu STT

Tên biến Định nghĩa Loại biến Phương pháp thu thập

1Họ và tên Họ và tên bệnh nhân ghi Ký tự Phỏng

1 trong bệnh án vấn/Bệnh án 2

2

Tuổi Là tuổi của đối tượng nghiên

cứu tính theo năm sinh dương lịch đến thời điểm nghiên cứu

4

Trình độ học

vấn

Là trình độ cao nhất mà đối tượng có được (theo quy định của Bộ Giáo dục đào tạo)

Phân loại Hồ sơ bệnh án

về những thực phẩm nên ăn, hạn chế hoặc cần tránh

Định danh Phỏng vấn/bộ

câu hỏi

1Nhắc nhỡ tuân Là sự nhắc nhỡ của nhân Định danh Phỏng vấn/bộ

10 thủ hoạt động

thể lực

viên y tế đối với bệnh nhân

về tuân thủ chế độ hoạt động thể lực như thế nào để giúp kiểm soát giảm đường huyết

về cách tuân thủ dùng thuốc như thế nào là có hiệu quả nhất cho những bệnh nhân mắc ĐTĐ

về ý nghĩa của việc kiểm tra đường máu và khám sức khỏe định kỳ

Rời rạc Phỏng vấn/bộ

câu hỏi

Nam (tiền khám, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, chi phí

đi lại) 1

Thứ hạng Phỏng vấn/bộ

câu hỏi

2Mức độ giải Là mức độ mà bệnh nhân Thứ hạng Phỏng vấn/bộ

Thứ hạng Phỏng vấn/bộ

câu hỏi

2.6.2 Biến số nghiên cứu định tính

2.6.2.1 Chủ đề nghiên cứu định tính với nhân viên y tế

Quan sát trên các dữ liệu sau:

a Thực hiện quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú

Thời gian, lí do và cở sở xây dựng quy trình quản lý

Công tác nhận bệnh: hướng dẫn, GDSK, phổ biến nội quy, cam kết

Khám và tư vấn điều trị: tư vấn và giải thích cách điều trị và dùng thuốc, chế

độ tuân thủ điều trị và nguy cơ không tuân thủ, tư vấn về thay đổi lối sống, chế độ dinh dưỡng và hoạt động thể lực

Quản lý và theo dõi BN: hồ sơ bệnh án, thời gian tái khám, hình thức kiểm tra tuân thủ điều trị thuốc

Đánh giá hạn chế của quy trình quản lý: các bước thực hiện của quy trình, mức độ chồng chéo của quy trình, bố trí các bộ phận trong quy trình

b Cơ sở hạ tầng

Số lượng phòng khám

Trang thiết bị phục phụ cho công tác khám, chẩn đoán và điều trị

Tải lượng BN khám/ngày, ảnh hưởng của việc quá tải lên công tác khám, điều trị và quản lý như: thời gian khám, thời gian tư vấn, phổ biến kiến thức về bệnh

Số lượng và loại thuốc dùng cho điều trị, những khó khăn như phải đổi thuốc thường xuyên hay không có thuốc điều trị

c Nhân lực

Số lượng bác sĩ, điều dưỡng, năng lực chuyên môn, bằng cấp

Giải pháp cho thiếu hụt nhân sự: tăng cường bác sĩ, điều dưỡng, tập huấn và đào tạo chuyên nghành, công tác phối kết hợp

d Công tác hoạt động kiểm tra giám sát

Tổ chức, cá nhân chịu trách nhiệm giám sát

Thời gian giám sát: định kì hay bất thường

Nội dung giám sát

e Phần mềm quản lý: hình thức, nội dung quản lý, các chế độ cảnh báo nhắc nhở tái khám

f Hoạt động tư vấn truyền thông

Hình thức: tổ chức các câu lạc bộ BN ĐTĐ, với sự tham gia của gia đình và nhân viên y tế

Tăng cường công tác tư vấn bằng đối thoại, tờ rơi

2.6.2.2 Chủ đề nghiên cứu định tính đối với bệnh nhân

a) Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tên tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh

Tuân thủ điều trị, lí do tuân thủ và không tuân thủ

Những yếu tố nào liên quan đến kiến thức tuân thủ của BN: do nhận thức, tính chất công việc, thiếu hỗ trợ từ người thân, hay từ phía nhân viên y tế

c) Hỗ trợ người thân về tuân thủ điều trị: hỗ trợ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, nhắc nhở uống thuốc và tái khám, hỗ trợ đưa đến bệnh viện

d) Các yếu tố từ nơi cung cấp dịch vụ: khoảng cách đi lại, chi phí, thời gian chờ đợi, công tác tư vấn giải thích, mức độ hài lòng về thông tin điều trị nhận được từ nhân viên y tế

e) Khuyến nghị đối với bệnh viện nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị tại bệnh viện

2.7 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

2.7.1 Phương pháp phân tích các số liệu định lượng:

Nghiên cứu viên tiến hành kiểm tra toàn bộ số phiếu, xem đối tượng nghiên cứu đã điền đủ thông tin chưa

Sử dụng phương pháp làm sạch số liệu, loại bỏ những phiếu điều tra điền không đầy đủ

Các số liệu thu thập được quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1

Các đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động bằng phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2010

Phần thống kê mô tả: sử dụng phương pháp thống kê mô tả phù hợp cho các biến số và đáp ứng mục tiêu nghiên cứu

2.7.2 Phương pháp phân tích số liệu định tính

Phương pháp nghiên cứu số liệu định tính: Băng ghi âm các cuộc PVS, thảo luận nhóm được gỡ, đánh máy dưới dạng văn bản Word nghiên cứu viên đọc nội dung các cuộc PVS để mã hóa thông tin, phương pháp phân tích theo chủ đề được

áp dụng Kết quả phân tích thông tin định tính nhằm bổ sung giải thích cho kết quả định lượng Một số thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được trích dẫn, minh họa cho kết quả nghiên cứu

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được sự cho phép của Lãnh đạo bệnh viện Quân y 175 và sự đồng tình giúp đỡ của lãnh đạo của các khoa phòng có liên quan

Nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức – Trường Đại học Y tế công cộng thông qua

Tất cả các thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật và chỉ

sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày giúp cho lãnh đạo bệnh viện có thêm thông tin và phương pháp giải quyết các vấn đề hạn chế liên quan đến công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ

2.9 KIỂM SOÁT VÀ XỬ LÝ SAI SỐ CỦA NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này một số sai số có thể gặp:

- Sai số do đối tượng nghiên cứu bỏ trống không điền/ chưa hiểu rõ câu hỏi;

- Sai số trong quá trình nhập số liệu

Cách khắc phục sai số:

- Hướng dẫn kỹ cách trả lời từng câu hỏi cho đối tượng nghiên cứu trước khi

họ tự điền vào bộ phiếu

- Kiểm tra bộ phiếu mà đối tượng nghiên cứu đã trả lời sau khi họ hoàn thành xong để đảm bảo các thông tin thu thập đầy đủ và đúng mục tiêu nghiên cứu

- Giải thích kỹ các câu hỏi mà đối tượng nghiên cứu chưa hiểu rõ khi điền phiếu

- Kiểm tra các file số liệu trước khi phân tích để phát hiện những lỗi sai trong quá trình nhập và khắc phục sai sót đó

Đối tượng được phỏng vấn được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của cuộc điều tra, phỏng vấn để đối tượg hiểu ro và chấp nhận hợp tác

2.10 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại một thời điểm ngắn

Đánh giá hành vi thông qua phát vấn chưa quan sát được thực tế

Có ít nghiên cứu trước đây ở trong nước về đề tài này nên không có nhiều số liệu để so sánh

Số liệu được thu thập do sự nhớ lại của đối tượng nghiên cứu nên có thể chưa chính xác tuyệt đối

Nghiên cứu chỉ mới được thực hiện tại một Bệnh viện nên chưa có so sánh được giữa các bệnh viện trong cùng khu vực Vì vậy chưa đánh giá được hiệu quả trong hoạt động tại bệnh viện

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2017

3.1.1 Thực trạng thực hiện quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú

Hiện nay Bệnh viện Quân y 175 đang áp dụng quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú do bệnh viện tự xây dựng dựa trên qui định của Bộ Y tế, phù hợp với thực

tế bệnh viện gồm các bước sau:

Bước 1: Tiếp nhận bệnh nhân (đã có tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2)

Bước 2: Khám chẩn đoán xác định, làm hồ sơ quản lý bệnh ngoại trú

Bước 3: Phổ biến nội qui, qui định, giải thích phác đồ điều trị, tư vấn giáo dục

sức khỏe, cam kết của BN

Bước 4: Quản lý và theo dõi BN: xét nghiệm, cấp thuốc, hẹn ngày tái khám,

thực hiện các xét nghiệm khác (3 tháng thực hiện 1 lần)

Bước 5: Đánh giá hiệu quả điều trị: chỉ số xét nghiệm glucose máu, các bệnh

kèm theo

Thực trạng thực hiện quy định tái khám tại Phòng khám Nội tiết: BN xếp số chờ đến lượt khám bệnh, sau đó được test đường huyết hoặc xét nghiệm máu (03 tháng/lần) BN đợi kết quả, có kết quả sau đó quay lại Phòng khám Nội tiết để được

tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả cao tránh tác dụng phụ và tương tác khi dung đồng thời các thuốc khác, chế độ điều trị và hẹn ngày tái khám lần sau Qua quan sát trên 97 BN đến tái khám tại phòng khám Nội tiết, chúng tôi nhận thấy kết qủa nghiên cứu như sau:

Bảng 3.1 Kết quả quan sát viê ̣c thực hiê ̣n quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại

trú tại bệnh viện Quân y 175

Có Tỷ lệ

(%) Không

Tỷ lệ (%)

Tổng