Thực trạng chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại khoa truyền nhiễm bệnh viện quân y 4 và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017

Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về sự hài lòng của bệnh nhân đối với chất lượng dịch vụ tại bệnh viện.. quản lý nhà nước về y tế còn nhiều bất cập, một số chính sách y tế c

TRẦN VĂN HẢI

THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN QUÂN Y

4 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60720701

HÀ NỘI, 2017

TRẦN VĂN HẢI

THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN QUÂN Y 4

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60720701 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ THỊ HOÀNG LAN

HÀ NỘI, 2017

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Khái quát về vấn đề cung cấp và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 5

1.1.1 Khái niệm bệnh viện 5

1.1.2 Chất lượng dịch vụ và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh 10

1.2 Nhu cầu khám chữa bệnh và tiếp cận dịch vụ y tế 21

1.2.1 Khái niệm nhu cầu 21

1.2.2 Thực trạng về tiếp cận và nhu cầu sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 22

1.3 Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về sự hài lòng của bệnh nhân đối với chất lượng dịch vụ tại bệnh viện 24

1.3.1 Trên thế giới 24

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 26

1.4 Các văn bản pháp luật liên quan đến dịch vụ KCB 27

1.5 Giới thiệu về Bệnh viện Quân Y 4 29

1.5.1 Giới thiệu về Bệnh viện Quân Y 4 31

1.5.2 Giới thiệu về khoa Truyền nhiễm 32

1.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh 33

1.7 Khung lý thuyết 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 37

2.1.2 Nghiên cứu định tính 37

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37

2.3 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4 Cỡ mẫu 37

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 37

2.4.2 Nghiên cứu định tính 38

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 39

2.5.1 Số liệu định lượng 39

2.5.2 Số liệu định tính 40

2.6 Các nhóm chỉ số, biến số nghiên cứu 41

2.7 Các khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 45

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 45

2.9 Đạo đức nghiên cứu 46

2.10 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 47

2.10.1 Hạn chế 47

2.10.2 Biện pháp khắc phục 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 48

3.2 Đánh giá của người bệnh về chất lượng dịch vụ tại khoa Truyền nhiễm, bệnh viện Quân Y 4 52

3.2.1 Đánh giá của người bệnh theo từng khía cạnh 52

3.2.1.1 Đánh giá chất lượng dịch vụ của người bệnh khía cạnh hữu hình 52

3.3.Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh 57

3.3.1 Nhân lực tại Khoa Truyền nhiễm 57

3.3.2 Môi trường làm việc, cơ sở vật chất và trang thiết bị của Khoa 59

3.3.3 Quy trình khám chữa bệnh và công tác kiểm tra, giám sát 60

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại khoa truyền nhiễm dựa trên cảm nhận của người bệnh 63

4.2.1 Đánh giá chất lượng dịch vụ của người bệnh ở khía cạnh hữu hình 63

4.2.2 Đánh giá chất lượng dịch vụ của người bệnh ở khía cạnh tin tưởng 65

4.2.3 Đánh giá chất lượng dịch vụ của người bệnh ở khía cạnh đáp ứng 66

4.2.4 Đánh giá chất lượng dịch vụ của người bệnh ở khía cạnh đảm bảo 67

4.2.5 Đánh giá chất lượng dịch vụ của người bệnh ở khía cạnh cảm thông 68

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh 69

4.3.1 Nhân lực khoa truyền nhiễm 69

4.3.2 Môi trường làm việc, cơ sở vật chất và trang thiết bị của Khoa 71

4.3.3 Quy trình khám bệnh công tác kiểm tra, giám sát 71

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76

PHỤ LỤC 80

Phụ lục 1: THỰC TRẠNG THÔNG TIN GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU 80

Phụ lục 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA PHÁT VẤN NGHIÊN CỨU 82

Phụ lục 3: PHIẾU KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM, BỆNH VIỆN QUÂN Y 4 84

Phụ lục 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO, QUẢN LÝ KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN QUÂN Y IV 88

Phụ lục 5: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SAU NGƯỜI BỆNH ĐẾN KHÁM TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN QUÂN Y IV 90

DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện 31

Sơ đồ 2: Khung lý thuyết nghiên cứu 34

Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Quân Y 4 32

Bảng 1.2 Cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có tại khoa 32

Bảng 2.1: Bảng biến số/chỉ số 42

Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.1 Số lần khám bệnh trong 6 tháng 51

Biểu đồ 3.2 Phân loại đối tượng khám chữa bệnh 52

Bảng 3.2 Điểm trung bình đánh giá dịch vụ khía cạnh hữu hình 52

Bảng 3.3.Điểm trung bình đánh giá dịch vụ khía cạnh tin tưởng 53

Bảng 3.4 Điểm trung bình đánh giá dịch vụ khía cạnh đáp ứng 54

Bảng 3.5.Điểm trung bình đánh giá dịch vụ khía cạnh đảm bảo 55

Bảng 3.6 Điểm trung bình đánh giá dịch vụ khía cạnh cảm thông 56

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Để đánh giá hiệu quả và chất lượng trong cung ứng dịch vụ y tế các nhà nghiên cứu thường thực hiện bằng cách đánh giá sự hài lòng của người bệnh Rất nhiều nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng cho thấy sự phản hồi của người bệnh giúp cho hệ thống và dịch vụ y tế được cải thiện hơn Bệnh viện Quân Y 4 trong những năm qua được đầu tư khá nhiều cơ sở vật chất, trang thiết bị nhưng tỷ lệ người bệnh đến khám bệnh tăng không đáng kể, tỷ lệ vượt tuyến tăng

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính trên

208 người bệnh đến khám, điều trị nội trú tại khoa Truyền nhiễm và lãnh đạo, điều dưỡng trưởng khoa Truyền nhiễm- Bệnh viện Quân Y 4 Bộ câu hỏi trong nghiên cứu sử dụng mô hình SERVQUAL, thông qua sự hài lòng của người bệnh để đánh giá chất lượng dịch vụ trên 5 khía cạnh với 20 tiểu mục Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1 và STATA 12.0

Kết quả cho thấy: (1) Khía cạnh hữu hình: Thái độ giao tiếp ứng xử của nhân viên y

tế (3,92 ± 0,63) và trang phục của nhân viên y tế (4,02 ± 0,54) Tuy nhiên, môi trường tại khoa còn chưa đạt (3,87 ± 0,74), cơ sở vật chất còn hạn chế (3,69 ± 0,53) (2) Khía cạnh tin tưởng: Bác sỹ đã chẩn đoán và điều trị chính xác (4,67 ± 0,54), cung cấp đầy đủ thông tin về tình trạng bệnh (4,47 ± 0,53) Điều này được thể hiện qua sự hài lòng chung cao của người bệnh đối với dịch vụ nhận được (4,45 ±0,53) (3) Khía cạnh đáp ứng: Các dịch vụ đã đáp ứng được nhu cầu của người bệnh (4,24

± 0,40), các dịch vụ được thực hiện một cách nhanh chóng (4,25 ± 0,63) (4) Khía cạnh đảm bảo: Điểm trung bình hài lòng chung của người bệnh đối với khía cạnh này là 4,33 Bác sỹ được đánh giả là đầy đủ kiến thức chuyên môn (4,37 ± 0,31), tôn trọng sự riêng tư của người bệnh (4,47 ± 0,34) (5) Khía cạnh cảm thông: Nhân viên

y tế có thái độ đối xử với người bệnh tận tình, chu đáo” với điểm trung bình người bệnh đánh giá là 4,46 ± 0,32 Tuy nhiên, thời gian khám bệnh bố trí còn chưa phù hợp, điểm trung bình là 3,33 ± 0,11

Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi có một số khuyến nghị sau: (1) Bố trí thời

gian khám chữa bệnh phù hợp, giảm thời gian chờ đợi cho bệnh nhân, (2) Cải thiện

vệ sinh môi trường tại khoa và bệnh viện, (3) Khoa cần được đầu tư cải thiện cơ sở

vật chất, (4) Nhân viên y tế cần được tăng cường tập huấn về tương tác và giao tiếp

với khách hàng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vấn đề về chăm sóc, nâng cao sức khoẻ nhân dân là một vấn đề trọng tâm và

đã được đưa vào Nghị quyết số 46-NQ/TW “Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ

Tổ quốc, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước”(1) Tại Việt Nam, khi điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, đời sống nâng cao thì nhu cầu về khám chữa bệnh cũng như chăm sóc sức khoẻ nhân dân cũng thay đổi, do đó cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ cần được phát triển để đáp ứng được những nhu cầu này Trước những tình hình đó Chính phủ đã đặt ra mục tiêu về qui

hoạch, phát triển mạng lưới KCB và tầm nhìn năm 2020: “Xây dựng và phát triển

mạng lưới khám, chữa bệnh phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế ngang tầm các nước tiên tiến trong khu vực, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển” (2)

Theo quy chế Bệnh viện do Bộ Y tế ban hành thì Bệnh viện có 07 chức năng chính đó là: Khám bệnh, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế y tế [17] Trong 07 chức năng này thì chức năng Khám bệnh, chữa bệnh là quan trọng nhất và luôn được đặt lên hàng đầu, tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú

và ngoại trú theo chế độ chính sách của nhà nước quy định Công tác khám bệnh, chữa bệnh được tổ chức thực hiện tốt thì người bệnh sẽ được chăm sóc tốt, chất lượng điều trị được nâng cao

Trong những năm qua chất lượng chăm sóc người bệnh tại các BV ngày càng được nâng cao, tinh thần và thái độ phục vụ người bệnh đang có những bước tiến triển, nhất là từ khi Bộ Y tế phát động chương trình “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh” Tuy nhiên, chất lượng dịch vụ y tế vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân, những vi phạm về đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ y tế vẫn còn diễn ra Nguyên nhân được nêu lên là do

quản lý nhà nước về y tế còn nhiều bất cập, một số chính sách y tế còn chưa hợp lý, việc quản lý hoạt động KCB còn nhiều thiếu sót, đầu tư của nhà nước cho y tế còn thấp, sử dụng nguồn lực chưa hợp lý [23]…

Chất lượng chăm sóc sức khoẻ (CSSK) người bệnh tốt được thể hiện qua 4 khía cạnh: có hiệu quả, khoa học, việc chăm sóc phải được thực hiện theo tiêu chuẩn đã quy định; thích hợp với người bệnh (NB); an toàn, không gây biến chứng và

NB tiếp nhận và chấp nhận với sự hài lòng, ít tốn kém so với cách điều trị khác [28]

Sự hài lòng của NB là một nội dung quan trọng của quản lý chất lượng BV

Việc tăng cường, nâng cao năng lực phục vụ và cải thiện chất lượng bệnh viện có ý nghĩa vô cùng quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu, đảm bảo cho người dân được thụ hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có chất lượng cao, an toàn và hiệu quả, được đối xử bình đẳng trong chăm sóc sức khoẻ cũng như đảm bảo sự hài lòng của người bệnh và thân nhân khi tới các cơ sở y tế Trước thách thức đó, Bộ Y tế đã ban hành bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, yêu cầu các bệnh viện phải đánh giá chất lượng dịch vụ bệnh viện thường xuyên, làm cơ sở thực hiện các can thiệp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ, làm hài lòng người bệnh (3) Sự tương tác

và giao tiếp giữa khách hàng và nhân viên y tế, một cấu phần của chất lượng dịch

vụ khám chữa bệnh, cũng đóng vai trò rất quan trọng Chính vì vậy, Bộ Y tế cũng

đã ban hành Thông tư quy định về quy tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại các cơ sở y tế (4) Bộ qui tắc này sẽ là cơ sở để chuẩn hoá tương tác và giao tiếp của nhân viên y tế bệnh viện với khách hàng

Bệnh viện Quân Y 4 thành lập năm 1956, phục vụ khám chữa bệnh cho quân

và dân trên địa bàn Quân khu 4, nơi có nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm cao do tính chất địa hình và thời tiết Khoa Truyền nhiễm là một khoa trực thuộc bệnh viện, gồm 01 phòng khám và 13 phòng điều trị (50 giường bệnh) Hàng ngày đón nhận số lượng khá lớn bệnh nhân, chính vì vậy việc đảm bảo các yêu cầu chất lượng dịch vụ

là vô cùng cần thiết Trước yêu cầu nhiệm vụ bảo vệ Tổ quốc trong giai đoạn mới, yêu cầu nhiệm vụ đảm bảo sức khoẻ của bệnh viện ngày càng cao thì những năm gần đây, bệnh viện đã không ngừng cải thiện trang thiết bị, thủ tục hành chính, đào tạo nâng cao năng lực cho cán bộ y tế nên bệnh viện ngày càng nhận được sự tin

tưởng hơn từ phía người bệnh,… Nhưng những cải cách này đã thực sự làm hài lòng người bệnh hay chưa? Còn tồn tại những gì làm ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh? Nhất là đối với người bệnh là cán bộ, chiến sỹ đang công tác tại Quân khu 4 Và trong thời gian tới Bệnh viện Quân Y 4 nói chung và đặc biệt là khoa Truyền nhiễm-Bệnh viện Quân Y 4 nói riêng cần có những cải tiến gì thêm để đáp ứng sự hài lòng của người bệnh? Thiết nghĩ, đây là một lĩnh vực cần thiết nên

chúng tôi thực hiện đề tài: ‘Thực trạng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại

khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân Y 4 và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017” tại khoa truyền nhiễm Bệnh viện Quân Y 4, thành phố Vinh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả sự hài lòng của khách hàng về khía cạnh chất lượng dịch vụ khám

chữa bệnh tại khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân Y 4 năm 2017

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại

khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân Y 4 năm 2017

Chương1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về vấn đề cung cấp và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

1.1.1 Khái niệm bệnh viện

Trước đây bệnh viện được coi là nhà tế bào cứu giúp những người nghèo khổ, được thành lập giống như những trung tâm từ thiện nuôi dưỡng người ốm yếu

và người nghèo Cùng với thời gian, khái niệm bệnh viện có nhiều thay đổi, ngày nay bệnh viện được coi là nơi chẩn đoán và điều trị bệnh tật, nơi đào tạo và tiến hành các nghiên cứu y học, xúc tiến các hoạt động CSSK

Khái niệm bệnh viện cũng được đề cập khá nhiều trong các tài liệu của Tổ chức Y

tế thế giới (WHO) Theo WHO: “Bệnh viện là một tổ chức mang tính chất y học và

xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được săn sóc toàn diện về y tế cả về chữa bệnh và phòng bệnh, công tác ngoại trú của bệnh viện toả tới tận hộ gia đình đặt trong môi trường của nó Bệnh viện còn là trung tâm giảng dạy y học và nghiên cứu sinh vật xã hội” (5) Ngày nay cùng với sự tiến bộ của xã hội người dân đã ý thức được rõ hơn về quyền lợi của mình và đòi hỏi của họ ngày càng cao với hệ thống bệnh viện.Với mong muốn các dịch vụ y tế không chỉ được cung cấp tại bệnh viện mà ngay ở tại gia đình nên chức năng của bệnh viện ngày càng được khẳng định Có thể coi bệnh viện như một xã hội thu nhỏ với rất nhiều mối quan hệ khác nhau Các mối quan hệ đó bao gồm cán bộ nhân viên với nhân viên, nhân viên với người bệnh và với người nhà người bệnh, giữa những người bệnh với nhau, trong

đó, mối quan hệ giữa NVYT với người bệnh là quan trọng hơn cả và nó phản ánh chất lượng dịch vụ KCB tại bệnh viện

- Phân loại bệnh viện

Theo thông tư 23/2005 TT-BYT ngày 25 tháng 8 năm 2005 bệnh viện được chia thành 5 hạng: Hạng đặc biệt (chỉ áp dụng đối với một số bệnh viện lớn), hạng I, hạng II và hạng III và hạng IV Cách phân hạng bệnh viện này được căn cứ trên nguyên tắc đánh giá chấm điểm 5 nhóm tiêu chuẩn:

+ Nhóm tiêu chuẩn I: vị trí, chức năng và nhiệm vụ

+ Nhóm tiêu chuẩn II: quy mô và nội dung hoạt động

+ Nhóm tiêu chuẩn III: cơ cấu lao động và trình độ cán bộ

+ Nhóm tiêu chuẩn IV: khả năng chuyên môn, hiệu quả chất lượng công việc + Nhóm tiêu chuẩn V: cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

Mục đích của việc phân hạng bệnh viện là để hoàn chỉnh về tổ chức, nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật, chất lượng phục vụ người bệnh, phân tuyến kỹ thuật điều trị, xây dựng kế hoạch đào tạo bồi dưỡng cán bộ (6)

- Tổ chức của bệnh viện

Bệnh viện tỉnh/huyện là cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố, có trách nhiệm khám chữa bệnh cho nhân dân một huyện hoặc một số huyện, quận trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các ngành Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp (7)

Cơ cấu tổ chức của bệnh viện huyện gồm:

- Các phòng chức năng gồm 4 phòng: Phòng kế hoạch tổng hợp và vật tư thiết bị y tế; phòng điều dưỡng; phòng Hành chính quản trị và tổ chức cán bộ; phòng Tài chính kế toán

- Các khoa gồm 14 khoa: khoa Khám bệnh; khoa Hồi sức cấp cứu; khoa Nội tổng hợp; khoa Truyền nhiễm; khoa Nhi; khoa Ngoại tổng hợp; khoa Phụ Sản; liên chuyên khoa Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt, Mắt; khoa xét nghiệm (Huyết học, vi sinh, hoá sinh); khoa Chuẩn đoán hình ảnh; khoa Giải phẫu bệnh; khoa Chống nhiễm khuẩn; khoa Dược và khoa Dinh dưỡng

- Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện tỉnh/huyện

Cấp cứu – khám bệnh – chữa bệnh

+ Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú + Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo qui định của Nhà nước

+ Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ các bệnh tật thông thường về nội khoa và các trường hợp cấp cứu về ngoại khoa

+ Tổ chức khám giám định sức khoẻ, giám định pháp y khi hội đồng giám định y khoa tỉnh, hoặc cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu

+ Tổ chức chuyển người bệnh lên tuyến khi vượt quá khả năng của Bệnh viện

Đào tạo cán bộ y tế

+ Bệnh viện là cơ sở thực hành cho các trường, lớp trung học y tế

+ Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và cơ sở y tế tuyến dưới để nâng cấp trình độ chuyên môn và kỹ năng quản lý chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Nghiên cứu khoa học về Y học

+ Tổ chức tổng kết đánh giá các đề tài và chương trình về chăm sóc sức khoẻ ban đầu

+ Tham gia các công trình nghiên cứu về y tế cộng đồng và dịch tễ học trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cấp Bộ và cấp Cơ sở

+ Nghiên cứu áp dụng y học cổ truyền và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc

Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật

+ Lập kế hoạch và chỉ đạo tuyến dưới (phòng khám đa khoa, y tế cơ sở) thực hiện các pháp đồ chuẩn đoán và điều trị

+ Tổ chức chỉ đạo các xã, phường thực hiện công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu và thực hiện các chương trình y tế địa phương

+ Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao ngân sách Nhà nước cấp và các nguồn kinh phí

+ Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: Viện phí, Bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và tổ chức kinh tế

+ Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện, từng bước thực hiện hạch toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Hệ thống khám chữa bệnh ở Việt Nam

Việt Nam là một trong những quốc gia đang phát triển có mạng lưới y tế rộng khắp bao phủ hầu như toàn bộ dân số, trong đó mạng lưới y tế cơ sở thực hiện

cả chức năng khám, chữa bệnh và dự phòng Hệ thống mạng lưới KCB ngày càng được mở rộng cả ở khu vực nhà nước và tư nhân, bao gồm các bệnh viện, viện, phòng khám đa khoa, chuyên khoa, trạm y tế xã Năm 2014, tổng số bệnh viện công lập và ngoài công lập là 1.358 bệnh viện, trong đó bệnh viện tuyến huyện là 629 bệnh viện, chiếm tỷ lệ cao nhất đạt 46,3%; bệnh viện tuyến trung ương chiếm 2,7% tổng số bệnh viện Bệnh viện tư nhân chiếm 12,5% về số bệnh viện nhưng chỉ chiếm 4,1% về số giường bệnh Tổng số giường bệnh thực kê toàn quốc năm 2014

là 260.058 giường bệnh, tăng 38.913 giường bệnh so với năm 2012 (221.145 giường bệnh), trong đó giường bệnh tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ lớn nhất 49,4% Số giường bệnh/vạn dân thực kê tại ba tuyến trung ương, tỉnh, huyện (bao gồm cả bệnh viện tư nhân và y tế ngành) là 28,1 giường, tăng được 3,4 giường bệnh/vạn dân so với năm 2012 (24,7 giường bệnh/vạn dân) (8)

- Tình trạng quá tải bệnh viện

Quá tải bệnh viện là vấn đề lớn xảy ra nhiều năm nay không chỉ ở những nước đang phát triển mà ở cả các nước phát triển Ở Việt Nam, tình trạng quá tải bệnh viện bắt đầu xuất hiện trong vài năm trở lại đây và chủ yếu quá tải ở các bệnh viện đầu ngành, tuyến Trung ương Đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này để tìm các giải pháp giảm tải bệnh viện

Theo báo cáo của Bộ Y tế, trên toàn hệ thống KCB, mặc dù có xu hướng công suất sử dụng giường bệnh giảm nhẹ từ 118% năm 2008 xuống 111% năm

2010 nhưng tình trạng quá tải lại xuất hiện trầm trọng hơn ở tuyến Trung ương với

công suất sử dụng giường bệnh chung ở tuyến Trung ương là 116% năm 2009, 120% năm 2010 và 118% năm 2011 Đặc biệt là tình trạng quá tải ở các bệnh viện: Bệnh viện K: 172%; Bệnh viện Bạch Mai: 168%; Bệnh viện Chợ Rẫy 139%; Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam 114%; Bệnh viện Nhi Trung ương: 119%; Bệnh viện Bệnh nhiệt đới 124% (9)

Nghiên cứu mới đây của Lê Quang Cường và cộng sự cho thấy một số nguyên nhân gây quá tải bệnh viện làm tăng nhu cầu KCB của người dân:

- Nhu cầu KCB của người dân ngày càng tăng trong khi chỉ tiêu giường bệnh thấp và tăng không tương xứng với nhu cầu KCB Tình trạng vượt tuyến của bệnh nhân là phổ biến: Khoảng 60% bệnh nhân nhập viện Bạch Mai và Chợ Rẫy không

có giấy giới thiệu của tuyến dưới; Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ này lên tới 90-95% Bệnh nhân BHYT có xu hướng đi khám chữa bệnh đúng tuyến cao gấp ba lần bệnh nhân không có BHYT (46% so với 15%, khác biệt có ý nghĩa thống kê) (10)

Hệ thống phân tuyến kỹ thuật hoạt động thiếu hiệu quả, đặc biệt đối với chuyên ngành sản khoa và nhi khoa: Tại bệnh viện Phụ sản TW, tỷ lệ bệnh nhân đẻ thường và mổ đẻ chiếm tới 56%, trong đó riêng đẻ thường chiếm 33% Tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ đẻ thường lên đến 46%; hơn 1/2 bệnh nhân mắc các bệnh điều trị được tại tuyến huyện và hơn 1/3 bệnh nhân mắc bệnh tuyến tỉnh điều trị được đã lên khám chữa tại bệnh viện trung ương Đặc biệt khoảng 94% bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Trung ương có thể được điều trị ngay tại tuyến dưới Phần lớn các trường hợp bệnh nhân nội trú tại các bệnh viện trung ương chỉ điều trị đơn bệnh (5% bệnh nhân bệnh viện Phụ sản Trung ương và khoảng 10% bệnh nhân bệnh viện

Từ Dũ có một bệnh đi kèm; 4/5 số bệnh nhân bệnh viện Bạch Mai và 3/4 bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy không có bệnh đi kèm)

Người bệnh có xu hướng đến thẳng bệnh viện tuyến Trung ương để điều trị, kể

cả người có và không có điều kiện kinh tế: 73.7% bệnh nhân bệnh viện Bạch Mai đến thẳng bệnh viện mà chưa từng đi đâu để khám chữa bệnh Tỷ lệ này ở bệnh viện Phụ sản Trung ương và Từ Dũ thậm chí còn cao hơn, lên đến 89% và 97% Lý do

lựa chọn bệnh viện do tin tưởng chiếm khoảng 80% bệnh nhân (trình độ chuyên môn, trang thiết bị, cơ sở vật chất….)

Thủ tục hành chính và quy trình khám chữa bệnh tại các bệnh viện phức tạp làm thời gian chờ đợi bệnh nhân bị kéo dài Cán bộ y tế cũng mất nhiều thời gian để làm thủ tục hành chính hơn là thực hiện công tác chuyên môn (10)

Các bệnh viện phải chủ động thu hút bệnh nhân đến khám và điều trị mặc dù quá tải: Việc thực hiện tự chủ theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ đã có tác động tới tình trạng quá tải ở các bệnh viện do bản thân các bệnh viện có chiến lược chủ động thu hút bệnh nhân đến khám và điều trị để tăng nguồn thu (10)

1.1.2 Chất lượng dịch vụ và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

Cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường, vai trò của dịch vụ ngày càng trở nên rõ nét hơn Theo từ điển Tiếng Việt, dịch vụ là công việc phục vụ trực tiếp cho những nhu cầu nhất định của số đông, có tổ chức và được trả công (11)

Kinh tế học nhận định dịch vụ là một loại hàng hóa hoặc tương tự hàng hóa

nhưng phi vật chất Bản chất của dịch vụ là cung (supply) để đáp ứng các cầu

(demand) và mang lại lợi nhuận Chăm sóc sức khỏe (CSSK) là một loại dịch vụ

đặc thù và nhạy cảm, với nhu cầu và nguồn cung đều liên quan đến sức khỏe con người (12)

Tóm lại, có thể hiểu một cách tổng quát rằng:

Dịch vụ là hoạt động có chủ đích nhằm đáp ứng nhu cầu nào đó của con người Đặc điểm của dịch vụ là không tồn tại ở dạng sản phẩm cụ thể (hữu hình) như hàng hóa nhưng nó phục vụ trực tiếp nhu cầu nhất định của xã hội Dịch vụ xã hội cơ bản là hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ bản của con người và được xã hội thừa nhận (13)

Dịch vụ nói chung và dịch vụ CSSK nói riêng có một số đặc điểm quan trọng,

phân biệt dịch vụ với các loại hàng hóa hữu hình Đó là tính đồng thời, tính không

thể tách rời, tính không đồng nhất, tính vô hình và tính không lưu trữ được (14)

- Tính đồng thời: tính đồng thời có nghĩa là việc sản xuất và việc sử dụng

dịch vụ xảy ra đồng thời với nhau, không thể phân quá trình sản xuất và quá trình sử dụng riêng biệt được Hạn chế của đặc tính này chính là khi sản xuất xảy ra sai sót thì không có cơ hội khắc phục sai sót ấy

- Tính không thể tách rời: tính không thể tách rời nghĩa là quá trình sản xuất và

quá trình sử dụng dịch vụ phải luôn gắn liền với nhau, không có sản xuất thì không có

sử dụng, ngược lại không có sử dụng thì cũng không có sản xuất

- Tính không đồng nhất: chất lượng dịch vụ không có tính đồng nhất tại các

thời điểm thực hiện dịch vụ vì nó phụ thuộc vào người cung ứng dịch vụ, thời gian, địa điểm cung ứng cũng như cảm nhận cá nhân của người sử dụng

- Tính vô hình: dịch vụ là sản phẩm mang tính vô hình, các sản phẩm này

không có hình thái rõ rệt, chất lượng của dịch vụ phụ thuộc vào cảm nhận của người

sử dụng chứ không thể đo lường được bằng các chỉ tiêu kĩ thuật cụ thể

Tính không lưu trữ được: dịch vụ không thể tồn kho, lưu trữ được, quá trình sản xuất và sử

dụng diễn ra đồng thời nên chỉ khi có nhu cầu thì mới có cung ứng

- Khái niệm dịch vụ và một số đặc tính của dịch vụ

Dịch vụ được hiểu theo quan niệm sau:

- Dịch vụ là lĩnh vực phục vụ bao gồm các ngành sản xuất thuộc về quá trình lưu thông hàng hoá và phục vụ nhu cầu người bệnh

- Dịch vụ là một dạng hoạt động (giao dịch và phục vụ) nhằm thoả mãn trực tiếp nhu cầu của từng cá nhân, nhóm xã hội, cộng đồng dân cư Quan niệm này cho thấy dịch vụ không chỉ trong lĩnh vực phi sản xuất mà còn có dịch vụ sản xuất

Cơ cấu các ngành dịch vụ rất phức tạp, ngành dịch vụ được chia thành 3 nhóm:

- Các dịch vụ kinh doanh: gồm vận tải, thông tin liên lạc, tài chính, bảo hiểm, kinh doanh bất động sản, các dịch vụ nghề nghiệp

- Các dịch vụ tiêu dùng: gồm các dịch vụ bán buôn, bán lẻ, du lịch, các dịch

vụ cá nhân (y tế, giáo dục, thể dục thể thao, …)

- Các dịch vụ công: gồm các dịch vụ hành chính công, các hoạt động đoàn thể

Những đặc tính để phân biệt “dịch vụ” với những loại hình hàng hoá hữu hình khác là: tính vô hình, tính không thể tách rời, tính chất không đồng nhất, tính không lưu trữ được (15)

- Chất lượng dịch vụ

Chất lượng dịch vụ (CLDV) là một khái niệm trừu tượng và khó khăn để xác định bởi các đặc tính riêng của dịch vụ, sản phẩm Chất lượng của một dịch vụ, một sản phẩm phụ thuộc vào các tiêu chí đã gắn với nó từ trước để đảm bảo thoả mãn yêu cầu của khách hàng và đạt được các tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật (16) Cho đến nay có rất nhiều tranh cãi khác nhau về định nghĩa CLDV Một định nghĩa

về CLDV mà được các nhà nghiên cứu đề cập nhiều đó là: “CLDV được xem như khoảng cách giữa mong đợi về dịch vụ và nhận thức của khách hàng khi sử dụng dịch vụ” Theo Parasuraman và cộng sự thì có 5 khía cạnh để đánh giá quan điểm của khách hàng về CLDV: Khía cạnh hữu tình, khía cạnh tin tưởng, khía cạnh đáp ứng, khía cạnh đảm bảo và khía cảnh cảm thông (17)

Chất lượng là “làm đúng việc, đúng cách”, Đây là một trong những định nghĩa được xem là đơn giản nhất Có hai yếu tố để tạo nên định nghĩa này đó là:

“Làm việc đúng” nghĩa là biết xác định công việc một cách đúng đắn, “làm đúng cách” tức là thực hiện công việc đúng phương pháp, đúng quy trình

Để làm việc đúng, phải xác định nhu cầu của đối tượng phục vụ, rồi biến những nhu cầu đó thành nhu cầu cụ thể đối với sản phẩm hay dịch vụ của tổ chứcmình, sau đó tổ chức thực hiện đúng quy trình làm việc theo phương pháp nào

đó để đáp ứng tốt nhất nhu cầu của đối tượng phục vụ

- Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

Dịch vụ y tế là loại dịch vụ đặc biệt với những đặc tính riêng Cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về CLDV y tế và vẫn còn có những tranh luận về cách đo lường CLDV y tế Tuy nhiên có một số định nghĩa về dịch vụ y tế

có tính khái quát cao và thường được sử dụng là:

Theo Donabedian CLDV y tế là việc áp dụng khoa học và kỹ thuật y học nhằm mang lại lợi ích tối ưu cho sức khoẻ mà không làm tăng nguy cơ có hại của chúng với con người Mức độ chất lượng là phạm vi mà các dịch vụ được cung cấp

kỳ vọng đạt được sự cân bằng tốt nhất giữa lợi ích và các nguy cơ (18) Với định nghĩa này Donabedian nhìn nhận CLDV y tế mang lại sự tối ưu về lợi ích khi áp dụng kiến thức, kỹ thuật y học, đồng thời quan tâm đến tính khả thi trong điều kiện đầu vào thực tế để đảm bảo không xảy ra nguy cơ mất an toàn với người sử dụng dịch vụ

Định nghĩa của Racoveanu và Johansen về chất lượng KCB khá đầy đủ: Chất lượng KCB là các chăm sóc hoặc các dịch vụ đáp ứng các yêu cầu cụ thể với kiến thức và nguồn lực hiện tại, đáp ứng kỳ vọng tối đa hoá về lợi ích và tối thiểu hoá về nguy cơ đối với các yếu tố có hại cho sức khoẻ và tình trạng hoàn hảo về sức khoẻ của người bệnh (19) Quan điểm về chất lượng của Racoveanu và Johansen khá tương đồng với quan điểm của Donabedian

Viện Y học Mỹ định nghĩa rằng: chất lượng KCB là mức độ theo đó các dịch

vụ phục vụ cho các cá nhân và cộng đồng nhằm mang lại những đầu ra về sức khoẻ mong muốn và phù hợp với tri thức hiện tại của ngành y (20)

Theo định nghĩa của WHO: CLDV y tế là mức đạt được các mục tiêu thực sự của hệ thống y tế về cải thiện sức khoẻ và đáp ứng được sự mong đợi chính đáng của người dân (21) Cũng theo WHO CLDV y tế được thể hiện qua 6 khía cạnh và

để cải thiện CLDV y tế nên tìm cách cải thiện 6 khía cạnh này (22)

- Hiệu quả: Kết quả mong đợi là hiệu quả cho các cá nhân và cộng đồng

- Hiệu suất: Cung cấp CSSK một cách tối đa hoá sử dụng tài nguyên và tránh lãng phí

- Dễ tiếp cận: cung cấp CSSK một cách kịp thời hợp lý về mặt địa lý và cung cấp trong bối cảnh và kỹ năng phù hợp với nguồn lực y tế

- Chấp nhận được/ người bệnh làm trung tâm: cung cấp CSSK có tính các sở thích và nguyện vọng của người sử dụng dịch vụ cá nhân và các nền văn hoá cộng đồng

- Công bằng: cung cấp chăm sóc y tế mà không thay đổi chất lượng do đặc điểm cá nhân như giới tính, chủng tộc, địa lý văn hoá hoặc tình trạng kinh tế xã hội

- An toàn: cung cấp chăm sóc y tế mà giảm thiểu rủi ro và thiệt hại cho người

sử dụng

Các định nghĩa vê chất lượng KCB trên, tuy khác nhau về mặt diễn giải những có thể nói đều tập trung vào một đối tượng đó là khách hàng hay người bệnh Mọi yếu tố liên quan đến CSSK đều phải lấy người bệnh làm trung tâm, để có thể điều chỉnh sao cho phù hợp, mang lại hiệu quả CSSK tốt nhất cho người sử dụng dịch vụ

Chất lượng được xem xét trên hai phương diện: chất lượng kỹ thuật và chất lượng chức năng Chất lượng được tạo ra nhờ sự nỗ lực của con người kết hợp với công nghệ và nhiều yếu tố đầu vào khác nữa Có thể nâng cấp chất lượng kỹ thuật của sản phẩm hoặc dịch vụ bằng việc áp dụng các công nghệ hiện đại, trong khi đó

để nâng cao chất lượng chức năng cần tới sự tiến bộ về hành vi và thái độ của NVYT như ý thức của nhân viên trong cung cấp dịch vụ y tế, khả năng tiếp cận dịch

vụ, quan hệ giữa người với người, ngoại hình của nhân viên, các cam kết với người bệnh Muốn nâng cao chất lượng phải biết phối hợp hai mặt của chất lượng một cách tối ưu (23)

Trong các bệnh viện, chất lượng KCB có ý nghĩa quan trọng nhất và quyết định sự tồn tại của bệnh viện Chất lượng KCB cao làm tăng tính hiệu quả của các hoạt động bệnh viện, tiết kiệm chi phí, và ngược lại, chất lượng kém có thể dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, tăng chi phí KCB

- Khái quát chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh ở Việt Nam

Căn cứ trên các chiều hướng chất lượng ở các nước đang phát triển, khái quát về chất lượng dịch vụ được xem xét trên các khía cạnh sau: năng lực kỹ thuật; tiếp cận dịch vụ; hiệu quả, đạo đức nghề nghiệp, hiệu suất, tính liên tục, an toàn và tiện nghi

Năng lực thực hiện kỹ thuật: Năng lực thực hiện kỹ thuật còn hạn chế ở

các cơ sở KCB tuyến dưới Thực trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến cuối, ở một số chuyên khoa là biểu hiện rõ rệt và có căn nguyên là do năng lực thực hiện kỹ thuật không đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân, nhất là ở các cơ sở y tế tuyến huyện Qua số liệu báo cáo tổng kết năm 2014, các bệnh viện tuyến huyện có 4.965.746 lượt điều trị nội trú (chiếm 36,8%) nhưng số phẫu thuật thực hiện (từ loại 3 trở lên) chỉ có 537.399 ca, chiếm 19,3% Trong khi đó, tuyến tỉnh có 6.525.675 lượt điều trị

nội trú (chiếm 48,4%) nhưng đã thực hiện đến 1.590.902 ca phẫu thuật chiếm 57,0% (8)

Tiếp cận dịch vụ: Thông qua các chính sách bảo hiểm y tế theo Luật Bảo

hiểm Y tế (Luật số 25/2008/QH12) và Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi (Luật số 46/2014/QH13), các chính sách hỗ trợ KCB cho người nghèo của Chính phủ theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám chữa bệnh cho người nghèo và Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01/03/2012 của Thủ tướng Chính phủ có sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139 mở rộng đối tượng được hỗ trợ trong KCB, bao gồm người nghèo, dân tộc thiểu số, đối tượng chính sách xã hội và người mắc bệnh nặng, mạn tính, chi phí lớn Năm 2014, các bệnh viện đã khám và điều trị ngoại trú hơn 140 triệu lượt người bệnh, tăng 2,3% (khoảng gần 4 triệu lượt) so với năm 2013 Trong đó, số lượt khám bệnh tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế chiếm 6,6% tổng số, tăng 3,9% về

số lượng so với năm 2013 Có 43,8% người bệnh trong tổng số được khám, điều trị ngoại trú tại tuyến huyện tăng 0,2% về số lượng; 39,0% tại các bệnh viện tuyến tỉnh tăng 2,7% so với năm 2013, số liệu này cho thấy nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân ở các bệnh viện tuyến trên tiếp tục gia tăng Tổng số lượt khám thu phí trực tiếp năm 2014 là 49,15 triệu lượt, chiếm 35,1% giảm 2,2% so với năm 2013; số lượng người có BHYT tăng đã góp phần làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, các bệnh viện đã khám và điều trị ngoại trú cho hơn 88 triệu lượt người có thẻ BHYT, chiếm 63,3% trong tổng số khám, tăng 2,2% so với năm 2013 (61,1%) (8)

Hiệu quả cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh: Hiệu quả cung ứng dịch vụ

khám, chữa bệnh được đánh giá thông qua các chuẩn và hướng dẫn lâm sàng Trong những năm qua, với sự nỗ lực của Bộ Y tế, đã có hàng nghìn hướng dẫn quy trình

kỹ thuật, hàng trăm hướng dẫn điều trị đã được ban hành Tuy vậy, việc cập nhật các hướng dẫn còn hạn chế và khả năng tiếp cận các thông tin mới còn thấp Chưa

có cơ chế kiểm tra, đánh giá việc tuân thủ hướng dẫn từ các cơ quan đánh giá bên ngoài Việc kiểm soát thực hiện hướng dẫn thường chỉ thông qua đánh giá nội bộ bằng hình thức bình bệnh án, bình đơn thuốc Nguy cơ lạm dụng thuốc, lạm dụng

kỹ thuật, lạm dụng xét nghiệm do nhiều nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân từ

cơ chế tự chủ tài chính và thiếu cơ chế kiểm soát chất lượng từ bên ngoài (đơn vị độc lập)

Đạo đức nghề nghiệp: Báo chí và dư luận xã hội thường chỉ trích, phê phán

những hiện tượng, hình ảnh, sự việc vi phạm y đức và ứng xử kém của nhân viên y

tế, như giao tiếp còn hạn chế, thể hiện qua thái độ thờ ơ, lạnh nhạt, thiếu nhiệt tình, thậm chí cáu gắt khi tiếp xúc với người bệnh; việc nhận phong bì khi người bệnh đang nằm viện hoặc trước khi can thiệp kỹ thuật làm ảnh hưởng xấu đến quan hệ thầy thuốc – người bệnh; hiện tượng “bắt tay” với hãng thuốc, nhà thuốc để kê đơn trục lợi; phòng khám tư bán thuốc tại chỗ với thuốc không có đơn, được đóng gói sẵn không rõ tên thuốc, không có chỉ dẫn đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến an toàn người bệnh Hiện tượng lợi dụng chức vụ, quyền hạn khi thi hành công vụ để tham

ô thuốc BHYT đã được phát hiện và xử lý Nhằm đảm bảo lợi ích của người bệnh, đồng thời nâng cao y đức của nhân viên y tế, ngày 25/02/2014, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 07/2014/TT-BYT quy định về quy tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại các cơ sở y tế Luật khám, chữa bệnh đã đưa ra quyền hạn và nghĩa vụ của người bệnh (Luật số 40/2009/QH12), tuy nhiên chưa thực hiện đánh giá người bệnh có biết quyền và nghĩa vụ của mình khi KCB và cơ

sở KCB thực hiện quyền đó như thế nào

Hiệu suất: Hiệu suất sử dụng dịch vụ y tế là một nội dung quan trọng của

chất lượng dịch vụ Trong điều kiện nguồn lực còn hạn chế thì việc tối ưu hoá sử dụng dịch vụ là vấn đề đòi hỏi sự quan tâm của các nhà quản lý Thực trạng quá tải

ở tuyến trên, trong đó có tình trạng quá tải ảo do có nhiều trường hợp bệnh nhẹ, hoàn toàn có thể chữa trị ở tuyến y tế cơ sở, nhưng người bệnh lại lên bệnh viện tuyến trên khám, chữa bệnh gây ra sự tốn kém không cần thiết cho người bệnh (do phải đi lại xa, tự chi trả viện phí khi khám vượt tuyến BHYT) và gây quá tải tuyến trên ảnh hưởng đến chất lượng phục vụ Ngày 22/05/2014 Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 16/2014-TT-BYT về việc “Hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phòng khám bác sĩ gia đình để từng bước giảm tải tại các bệnh viện”

Ngành y tế chưa triển khai đánh giá định kỳ công nghệ y tế nên một số thuốc kém tác dụng hoặc các kỹ thuật hay công nghệ không mang lại hiệu quả gây lãng

phí vẫn chưa được loại bỏ Có tình trạng không công nhận kết quả xét nghiệm giữa các bệnh viện, gây tốn kém cho người bệnh

Tính liên tục: Chăm sóc liên tục có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao

chất lượng hệ thống CSSK Trong những năm qua, mặc dù chịu nhiều tác động của một số cơ chế, chính sách vĩ mô, chăm sóc liên tục đã có kết quả bước đầu, đặc biệt trong một số chương trình mục tiêu quốc gia về y tế

Đối với các bệnh không lây nhiễm, tính liên tục của CSSK rất quan trọng Từ năm 2002 đã có Chương trình phòng, chống một số bệnh không lây nhiễm bao gồm bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường và rối loạn sức khoẻ tâm thần Năm 2007

và 2008, Thủ tướng Chính phủ đã bổ sung một số bệnh không lây nhiễm vào

“Chương trình mục tiêu y tế quốc gia” (24) Đến năm 2012, Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia y tế 2012 - 2015; có dự án thành phần phòng, chống một số bệnh có tính chất nguy hiểm đối với cộng đồng, trong đó có các hoạt động xây dựng hoặc thực hiện mô hình quản lý các bệnh ung thư, tăng huyết áp, đái tháo đường, tâm thần cộng đồng và trẻ em, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản (25) Tuy nhiên, tính liên tục giữa các tuyến và sự phối hợp giữa dự phòng và điều trị hiệu quả đạt được chưa cao Các dự án mục tiêu phòng, chống bệnh không lây nhiễm trong “Chương trình mục tiêu quốc gia về y tế” vẫn chỉ triển khai ở phạm vi hẹp tại một số tỉnh do nguồn lực thực hiện còn hạn chế Việc triển khai rộng khắp các dự án mục tiêu sẽ giúp thực hiện tốt chăm sóc liên tục, đặc biệt là các bệnh mạn tính góp phần nâng cao chất lượng, tăng cường chăm sóc thích hợp và liên tục, giảm chi phí cho người bệnh mang lại lợi ích sức khoẻ và kinh tế

An toàn trong y tế: Vấn đề an toàn trong y tế đã được đề cập trong nhiều

văn bản pháp quy như Quy chế bệnh viện (26); Luật Khám bệnh, chữa bệnh (Luật

số 40/2009/QH12); các thông tư hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn, chăm sóc người bệnh, chữa bệnh, sử dụng thuốc Đối với vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn, Bộ

Y tế ban hành nhiều văn bản, quyết định, kế hoạch hoạt động về kiểm soát và hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn (27), (28), trong đó bao gồm:

- Khử khuẩn – Tiệt khuẩn;

- Phòng nhiễm khuẩn vết mổ;

- Phòng nhiễm khuẩn huyết do đặt catheter;

- Phòng viêm phổi do thở máy;

- Tiêm an toàn và phòng ngừa chuẩn;

- Phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu;

- Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Các hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện được ban hành kèm theo Quyết định số 4443/QĐ-BYT ngày 12/11/2012 của Bộ Y tế về “Hướng dẫn Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn môi trường bệnh viện.”

Cơ sở hạ tang phục vụ cho người bệnh: Việc tạo điều kiện về tiện nghi cho

người bệnh khi đi khám bệnh hay nằm điều trị tại bệnh viện cũng là một vấn đề chưa được quan tâm một cách đúng mức, ảnh hưởng đến chất lượng, nhất là khối bệnh viện công lập Một số bệnh viện vẫn sử dụng chiếu, buồng bệnh chưa bảo đảm thoáng, mát mùa hè; ấm vào mùa đông; thông khí buồng bệnh chưa được quan tâm Các điều kiện vệ sinh, buồng tắm chưa được coi trọng ảnh hưởng đến chất lượng phục vụ người bệnh.Tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến cuối, người bệnh phải chờ đợi lâu để được KCB hoặc nằm ghép khi điều trị đã gây khó khăn và không đảm bảo

sự tiện nghi cho người bệnh Vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh, dù Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 08/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 về việc “Hướng dẫn công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện”, nhưng việc thực thi bảo đảm dinh dưỡng cho người bệnh tại bệnh viện hiện nay còn gặp nhiều khó khăn Chế độ ăn cho người bệnh chưa được đưa vào giá viện phí, vì vậy, không thể bắt buộc bệnh viện phục vụ bữa ăn cho toàn thể người bệnh Đã có nhiều mô hình cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh thông qua đấu thầu dịch vụ, bệnh viện tự tổ chức bếp ăn cho người bệnh

và nhân viên y tế nhưng hiệu quả chưa đạt được như mong đợi Cung cấp dinh dưỡng trong điều trị bệnh cũng là một vấn đề chưa được quan tâm đánh giá đúng mức trong điều trị hồi sức cấp cứu người bệnh, việc tính toán lượng calo và dinh dưỡng đưa vào người bệnh nặng cần phải được quy định bắt buộc trong hồi sức cấp cứu và điều trị tích cực

Cải tiến chất lượng dịch vụ: Thực hiện Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày

22/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh trong bệnh viện, Bộ Y tế thường xuyên đôn đốc, kiểm tra, giám sát thực hiện ở nhiều bệnh viện, xây dựng bảng kiểm đánh giá thực hiện cải tiến quy trình khám bệnh tại các bệnh viện, yêu cầu các bệnh viện tự đánh giá và báo cáo, kết quả cụ thể như sau (8):

- 100% các cơ sở khám, chữa bệnh đã tổ chức triển khai thực hiện cải tiến quy trình khám bệnh

- Về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị phục vụ công tác khám bệnh: 93% bệnh viện có tiến hành cải tạo cơ sở hạ tầng Khoa khám bệnh, mua sắm bổ sung trang thiết bị cho khu vực ngồi chờ khám bệnh như bàn ghế (71% bệnh viện), lắp quạt điện (90,7% bệnh viện), bổ sung ghế ngồi chờ (80,9%), có đặt hệ thống phát số thứ

tự khám bệnh tự động (39,6%)

- Thời gian khám bệnh được tính từ khi người bệnh bắt đầu đăng ký thủ tục khám bệnh tới khám bệnh, làm kỹ thuật cận lâm sàng, kê đơn và phát thuốc đã giảm đáng kể so với trước khi tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh Tính chung ở tất cả các loại hình khám bệnh, thời gian khám bệnh trung bình sau hơn 1 năm cải tiến quy trình khám bệnh đã giảm được 48,5 phút so với trước khi triển khai cải tiến quy trình

- Công cụ nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng với chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

Trong các bệnh viện, chất lượng KCB có ý nghĩa quan trọng nhất và quyết định sự tồn tại của bệnh viện Chất lượng KCB cao làm tăng tính hiệu quả của các hoạt động bệnh viện, tiết kiệm chi phí, và ngược lại, chất lượng kém có thể dẫn đến

tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, tăng chi phí KCB

Hiện nay có rất nhiều mô hình nghiên cứu về chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, trong đó có mô hình SERVQUAL

Nghiên cứu được thực hiện trên bộ công cụ được xây dựng dựa trên mô hình SERVQUAL (Service quality) làm nền tảng xây dựng mô hình nghiên cứu lý thuyết kết hợp với giả thuyết về mối liên hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của khách hàng (Spereng và cộng sự, 1996) và được kiểm chứng qua nhiều lĩnh vực

khác nhau Năm 1998 Parasuraman và cộng sự đưa ra mô hình SERVQUAL được đáp ứng trong lĩnh vực bán lẻ và dịch vụ gồm 22 tiểu mục trong 5 khía cạnh:

- Khía cạnh hữu hình: Cơ sở vật chất, trang thiết bị và trang phục, ứng xử của nhân viên y tế

- Khía cạnh tin tưởng: Khả năng thực hiện các dịch vụ đáng tin cậy và chính xác

- Khía cạnh đáp ứng: Sẵn sàng giúp đỡ người bệnh và cung cấp dịch vụ kịp thời

- Khía cạnh đảm bảo: Kiến thức và lịch sự của nhân viên và khả năng truyền cảm hứng cho sự tin tưởng và sự tin tưởng của người bệnh

- Khía cạnh cảm thông: Mức độ quan tâm chăm sóc của nhân viên y tế dành cho người bệnh

Mô hình cảm nhận: do Cronin và Taylor đề xuất vào năm 1992 Mô hình đánh

giá mức độ cảm nhận của khách hàng sau khi sử dụng dịch vụ, mức độ cảm nhận cao thì chất lượng tốt và ngược lại Mô hình được đánh giá là đơn giản Tuy nhiên

mô hình lại không chứa đựng thông tin cần thiếu cho nhà ra quyết định vì không biết đặc điểm nào của dịch vụ được khách hàng kỳ vọng cao (Kandumpully, 2002; Jain& Gupta, 2004)

Mô hình mức độ quan trọng (IPA): Được đề xuất bởi Martilla và Jame năm 1977

IPA là mô hình đo lường chất lượng dịch vụ dựa vào sự khác biệt giữa ý kiến khách hàng về mức độ quan trọng của các tiêu chí và mức độ thể hiện các chỉ tiêu của nhà cung ứng dịch vụ Qua mô hình này, nhà quản lý có thể biết được đặc tính nào quan trọng với khách hàng và khách hàng đánh giá dịch vụ ra sao để đề xuất giái pháp thoả mãn yêu cầu của khách hàng

1.1.3 Mối liên quan giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của bệnh nhân

Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của khách hàng là chủ đề được các nhà nghiên cứu đưa ra bàn luận liên tục trong các thập kỷ qua Nhiều nghiên cứu về sự hài lòng của khách hàng đã được thực hiện Có thể thấy rằng, chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của khách hàng là hai khái niệm tách biệt mang tính nhân quả (29) Zeithalm và Bitner (2000) nhận định rằng, sự hài lòng của khách hàng bị tác động bởi nhiều yếu tố, bao gồm chất lượng dịch vụ, giá cả, yếu tố tình huống, yếu tố cá nhân con người (30)

Trong mối quan hệ nhân quả này, chất lượng dịch vụ được xem là yếu tố nhân còn sự hài lòng được xem là yếu tố quả Theo Cronin và Taylor (1992) chất lượng

dịch vụ là nguyên nhân dẫn tới sự thỏa mãn, và sau khi kiểm định mối quan hệ này,

có thể nhận định chất lượng dịch vụ là nhân tố chủ yếu ảnh hưởng đến sự thỏa mãn (31),(32)

Trong lĩnh vực dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự hài lòng của bệnh nhân có mối quan hệ chặt chẽ và tỉ lệ thuận với chất lượng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe của cơ sở y tế Sự hài lòng của bệnh nhân với dịch vụ chăm sóc sức khỏe góp phần tăng thêm 17-20% nguồn thu cho bệnh viện, tăng tính thu hút của cơ sở y tế (33) Có thể nói sự hài lòng của bệnh nhân là một chỉ số chiến lược để xây dựng hình ảnh, quảng bá và là yếu tố thu hút của cơ sở y tế

1.2 Nhu cầu khám chữa bệnh và tiếp cận dịch vụ y tế

1.2.1 Khái niệm nhu cầu

Cho tới nay chưa có một định nghĩa chung nhất cho khái niệm nhu cầu Các sách giáo khoa chuyên ngành hay các công trình nghiên cứu khoa học thường có

những định nghĩa mang tính riêng biệt Theo A.G.Kôvaliôp: “Nhu cầu là sự đòi hỏi

của các cá nhân và của các nhóm xã hội khác nhau muốn có những điều kiện nhất định để sống và phát triển”(34)

Nhu cầu là một hiện tượng tâm lý của con người, là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển Tuỳ theo trình độ nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người

có những nhu cầu khác nhau

Các nhu cầu cần thiết để duy trì các yếu tố tạo ra con người gọi là nhu cầu cơ bản hay còn gọi là các nhu cầu để tồn tại và phát triển của con người Tuy nhiên, khi một nhu cầu thiết yếu được thoả mãn, con người chuyển sang một nhu cầu khác

ở mức cao hơn

- Khái niệm về nhu cầu chăm sóc sức khoẻ (CSSK)

Nhu cầu CSSK của cộng đồng được xác định qua gánh nặng bệnh tật và các nguy cơ tới sức khoẻ

Gánh nặng bệnh tật được đo lường bằng các chỉ số mắc bệnh (Morbidity) và tử vong (Mortality) cũng như bằng các chỉ số hỗn hợp như số năm sống mất đi vì bệnh tật, tàn phế và chết non (Dalys) (35) Nguy cơ mắc bệnh được đo lường bằng các chỉ số ô nhiễm môi trường; Tỉ lệ được tiếp cận với nước sạch và công trình vệ sinh;

Tỉ lệ người có các hành vi ảnh hưởng tới sức khoẻ (lối sống, nghiện hút ).Như vậy việc đo lường nhu cầu CSSK (khám chữa bệnh khi ốm đau, phòng bệnh khi chưa bị

ốm và truyền thông tư vấn sức khỏe) là rất khó

Thông thường phải dựa vào rất nhiều nguồn số liệu: Điều tra y tế hộ gia đình, khám sàng lọc, kiểm tra sức khoẻ cộng đồng Đây là những phương pháp có giá trị khoa học song lại rất tốn kém và cũng chứa đựng nhiều tồn tại về phương pháp Nguồn số liệu từ cơ sở khám chữa bệnh (KCB) của nhà nước nhất là ở bệnh viện được thu thập thường kỳ và báo cáo 3 tháng/lần nên tính sẵn có cao Số liệu từ các báo cáo bệnh viện về các bệnh, nhóm bệnh theo phân loại quốc tế ICD10 và thống nhất sử dụng trong hệ thống báo cáo hàng chục năm, cùng với việc tăng cường năng lực chẩn đoán của các bệnh viện, nguồn số liệu từ báo cáo bệnh viện cho phép phân tích khá chính xác cơ cấu bệnh tật trong cộng đồng Thêm vào đó nguồn số liệu này được lưu trữ khá tốt và không tốn kém cho các điều tra hồi cứu

Về số trường hợp mắc bệnh, tỉ lệ người ốm (ở mọi mức độ) đến các cơ sở bệnh viện

để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú bệnh viện chỉ chiếm khoảng 10% Như vậy chỉ là "phần nổi của tảng băng" (35)

Tuy nhiên đây cũng chính là yêu cầu KCB của cộng đồng cần được các cơ sở

y tế đáp ứng Dù vậy chưa phản ánh toàn bộ gánh nặng bệnh tật cũng như nhu cầu KCB của cộng đồng, nguồn số liệu từ báo cáo y tế địa phương và BV hoàn toàn

1.2.2 Thực trạng về tiếp cận và nhu cầu sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

Bùi Thuỳ Dương nghiên cứu nhu cầu sử dụng DVCSSK ngoài giờ và tại nhà của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân năm 2010 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã

có kết luận trình độ học vấn của gia đình bệnh nhân chủ yếu là đại học và sau đại học (54,8%-63,4%), công nhân viên chức (50,8-51,6%) Yếu tố làm việc theo giờ hành chính là (58%-59%), với mức thu nhập bình quân 4,4 triệu đồng/tháng Cả BN

và gia đình BN đều có nhu cầu cao sử dụng DVCSSK tại nhà và ngoài giờ

(53,3%-90,3%) nhất là khám dịch vụ vào ngày thứ 7, chủ nhật Các yếu tố về trình độ học vấn, thời gian làm việc hành chính theo ca hay tự do BN có BHYT hay khả năng chi trả của BN ảnh hưởng đến nhu cầu của họ Còn đối với đối tượng ở nông thôn hay thành thị, bệnh nhẹ hay nặng thì nhu cầu KCB là như nhau (36)

Điều kiện kinh tế

Điều kiện kinh tế có ảnh hưởng rất lớn và quyết định đến rất nhiều các lĩnh vực đời sống, kinh tế, chính trị, xã hội, trong đó có chăm sóc sức khoẻ; thông thường, người càng nghèo thì càng hạn chế đến với các cơ sở y tế Khi người dân có thu nhập cao thì họ cũng sẽ có khả năng sử dụng nhiều dịch vụ KCB hơn và có điều kiện sử dụng dịch vụ với giá cả cao hơn, chất lượng dịch vụ KCB tốt hơn Mức thu nhập cao sẽ đáp ứng với dịch vụ KCB tuyến tỉnh, trung ương và các dịch vụ KCB

tư nhân, điều đó có nghĩa là có sự chênh lệch trong sử dụng dịch KCB giữa các nhóm giàu và nhóm nghèo Chấp nhận kinh tế thị trường tất yếu khoảng cách giàu nghèo càng cách biệt, sự chênh lệch về thu nhập ngày càng cao nghĩa là nhiệm vụ của Ngành y tế càng khó khăn hơn trong việc đảm bảo công bằng trong CSSK

Chất lượng và giá dịch vụ khám chữa bệnh

Chất lượng của một dịch vụ, một sản phẩm phụ thụ thuộc vào các tiêu chí đã gắn với nó từ trước để đảm bảo thoả mãn yêu cầu của khách hàng và đạt được các tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật Khi nói đến chất lượng dịch vụ, chúng ta không thể nào không đề cập đến đóng góp rất lớn của Parasuraman và các cộng sự, định nghĩa chất lượng dịch vụ là “mức độ khác nhau giữa sự mong đợi của người tiêu dùng về dịch vụ và nhận thức của họ về kết quả của dịch vụ Một định nghĩa được nhiều nhà nghiên cứu đã đề cập đến là: Chất lượng dịch vụ được xem như khoảng cách giữa mong đợi về dịch vụ và nhận thức của khách hàng khi sử dụng dịch vụ

Theo định nghĩa của WHO: Chất lượng dịch vụ y tế là mức đạt được các mục tiêu thực sự của hệ thống y tế về cải thiện sức khoẻ và đáp ứng được sự mong đợi chính đáng của người dân và được thể hiện ở 6 khía cạnh: Hiệu quả, hiệu suất,

dễ tiếp cận, công bằng, an toàn

Chất lượng dịch vụ KCB cũng ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ, cùng một giá cả dịch vụ, sự cải thiện chất lượng dịch vụ sẽ giúp tăng việc sử dụng dịch

vụ KCB và ngược lại, những cơ sở y tế có chất lượng dịch vụ KCB bị người dân đánh giá là kém thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ đó sẽ thấp

Sử dụng dịch vụ y tế (DVYT) còn phụ thuộc vào tính thuận tiện về giờ giấc, thời gian hoạt động của các cơ sở y tế (CSYT), thái độ của nhân viên y tế với người bệnh, sự sẵn có của các DVYT, chất lượng các DVYT theo yêu cầu của người dân (37)

Giá dịch vụ y tế là một vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng lớn trong tiếp cận

và sử dụng dịch vụ KCB của người dân (38) Chi phí KCB bao gồm cả những chi phí trực tiếp (chi phí DVYT tại cơ sở y tế) và những chi phí gián tiếp (chi cho ăn

uống, đi lại, bồi dưỡng, người chăm sóc …)

Điều kiện địa lý

Tiếp cận về địa lý là khoảng cách tới các cơ sở y tế và ảnh hưởng của nó tới việc sử dụng các cơ sở y tế, nó còn được đo bằng cả phương tiện và thời gian đến

cơ sở y tế đó Nhóm yếu tố về khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế: nhóm này không chỉ bao gồm khoảng cách đường đi mà còn chất lượng đường xá, phương tiện giao thông thông thường và các biến động vào thời tiết, mùa Tổng hợp lại có thể đo thời gian đi bằng phương tiện thông thường từ nhà tới cơ sở y tế (càng tốn thời gian để

đi đến cơ sở y tế, càng khó tới đó và sự tiếp cận về khoảng cách càng thấp(39)

Tiếp cận về văn hoá, lối sống

Tiếp cận về văn hoá như: tập quán, ngôn ngữ hoặc thái độ giao tiếp, … ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ KCB Trình độ học vấn là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến sức khoẻ con người, là điều kiện cần thiết để nâng cao kiến thức

và kỹ năng tự bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của mỗi người và cộng đồng Các cộng đồng, các khu dân cư có trình độ học vấn cao thường có tình trạng sức khoẻ tốt và tuổi thọ cao Điều kiện văn hoá cũng ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng tiếp cận

và sử dụng dịch vụ KCB của người dân, và là yếu tố không dễ để có thể can thiệp

và thay đổi nhanh chóng được(40)

1.3 Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về sự hài lòng của bệnh nhân đối với chất lượng dịch vụ tại bệnh viện

1.3.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có những nghiên cứu tìm hiểu quan điểm của khách hàng về chất lượng dịch vụ trong bệnh viện

Nghiên cứu tiến hành ở Tây Ban Nha đánh giá chất lượng dịch vụ tại khoa cấp cứu bệnh viện, sử dụng mô hình SERVQUAL Nghiên cứu thu thập thông tin với 86 người bệnh tỉnh táo và vẫn điều trị trong quá trình nghiên cứu được tiến hành Thang đo chất lượng bao gồm 5 yếu tố: hữu hình, tin cậy, đáp ứng, đảm bảo

và cảm thông với 5 mức độ trả lời từ (1) rất không đồng ý đến (5) rất đồng ý Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm trung bình về nhận thức chất lượng cao hơn so với kỳ vọng của người bệnh (41) Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ đánh giá mối liên quan giữa một số biến nhân khẩu học với điểm trung bình chất lượng dịch vụ chứ không tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng từ phía người cung cấp dịch vụ

Nghiên cứu của Asghar Zarei và cộng sự đánh giá CLDV của bệnh viện tư nhân tại Iran trên 983 người bệnh được chọn ngẫu nhiên từ 8 bệnh viện đa khoa tư nhân năm 2010 Bảng câu hỏi nghiên cứu là câu hỏi SERVQUAL bao gồm 22 tiểu mục trong khía cạnh CLDV Kết quả cho thấy tổng số điểm trung bình của mong đợi, kỳ vọng và sự hài lòng của người bệnh là 4,91 (SD = 0,2) và 4,02 (SD = 0,6)

Có sự khác biệt đáng kể giữa các điểm kỳ vọng dựa trên giới tính, trình độ học vấn

và nhập viện trước đó trong cùng một bệnh viện Ngoài ra, có một sự khác biệt đáng

kể giữa các điểm hài lòng dựa trên bảo hiểm,thời gian nằm viện và tình trạng sức khoẻ của người bệnh khi xuất viện (42) Nghiên cứu đo lường nhận thức chất lượng chăm sóc điều dưỡng của người bệnh phẫu thuật tại các bệnh viện công lập tại Ả rập Xê út áp dụng mô hình SERVQUAL với 22 câu hỏi Thông tin thu thập từ mẫu thuận tiện 432 người bệnh cho thấy người bệnh không hài lòng với chất lượng dịch

vụ điều dưỡng ở cả 5 khía cạnh Nghiên cứu cũng không thu thập thông tin về yếu

tố ảnh hưởng từ phía người cung cấp dịch vụ (43)

Nghiên cứu gần đây về chất lượng dịch vụ phẫu thuật, chẩn đoán, cấp cứu tại bệnh viện hạng 3 tại Pakistan, sử dụng mô hình SERVQUAL trên mẫu thuận tiện

817 người bệnh Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt giữa nhận thức và kỳ vọng của người bệnh về các cấu phần chất lượng dịch vụ Nghiên cứu đặt ra câu hỏi cho các bệnh viện tuyến huyện ở Pakistan về việc thực hiện và đánh giá chính sách đảm

bảo chất lượng (44) Nghiên cứu cũng không tìm hiểu các yếu tố về phía người cung cấp dịch vụ

Như vậy, trên thế giới đã có những nghiên cứu về chất lượng dịch vụ sử dụng mô hình SERVQUAL với 05 khía cạnh

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà năm 2009 tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Miện sử dụng bộ công cụ SERVQUAL để đánh giá sự hài lòng của người bệnh đến khám ngoại trú cho kết quả tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh là 71,5%, trong đó tỷ lệ người bệnh hài lòng với từng khía cạnh của dịch vụ: khía cạnh hữu hình là 76,9%; khía cạnh tin tưởng 57,5%; khía cạnh đáp ứng là 70%; khía cạnh đảm bảo là 49,5% và khía cạnh cảm thông là 82,6% Những yếu tố mà người bệnh hài lòng nhất là thời gian khám bệnh phù hợp, thuận tiện; được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật và hướng điều trị, những yếu tố mà người bệnh ít hài lòng nhất là khám bệnh chưa tỉ mỉ, toàn diện và trình độ chuyên môn của NVYT, kết quả chẩn đoán và điều trị (45)

Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hương (2009) về sự hài lòng của người bệnh

về CLDV khám chữa bệnh tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa huyện Tiên

Du, tỉnh Bắc Ninh cho thấy: CLDV y tế tại khoa khám bệnh vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu người bệnh trên cả 5 khía cạnh (hữu hình, tin tưởng, đáp ứng, đảm bảo và cảm thông) Cả 5 cặp khía cạnh của chất lượng dịch vụ đều có điểm trung bình dịch vụ mong đợi cao hơn điểm trung bình hài lòng thực tế, sự khác biệt điểm trung bình là rất lớn và có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng điểm trung bình của dịch vụ mong đợi của người bệnh đều lớn hơn điểm trung bình dịch vụ thực tế ở tất cả các tiểu mục Mặc dù nghiên cứu đã sử dụng bộ công

cụ SERVQUAL để đánh giá chất lượng dịch vụ trên dịch vụ mong đợi và dịch vụ thực tế mà người bệnh được nhận nhưng mặt hạn chế của nghiên cứu là chưa tìm hiểu quan điểm của người cung cấp dịch vụ về CLDV và chưa phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu để tìm hiểu sâu hơn về dịch vụ mà người bệnh mong đợi (46)

Nghiên cứu của Trần Thị Mến năm 2014 tại Bệnh viện Đa khoa Đông

Hưng, tỉnh Thái Bình về thực trạng khám chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh ngoại trú sử dụng bộ công cụ SERVQUAL cho thấy: Quy trình khám bệnh còn rườm rà, khu khám bệnh chưa liên hoàn Thực trạng nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị tại khoa Khám bệnh tương đối đầy đủ để đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh của bệnh viên hạng 2 Điểm trung bình mong đợi của người bệnh là 4,21 ± 0,26, điểm trung bình hài lòng chung của người bệnh sau khi sử dụng các dịch vụ là 3,51

± 0,56 Tiểu mục mà người bệnh hài lòng nhất “sự tôn trọng các bí mật riêng tư khi khám bệnh” (3,75± 0,76) và “kết quả chẩn đoán và điều trị” (3,74 ± 0,62) Tiểu mục người bệnh không hài lòng nhất “sự khám bệnh cẩn thận tỉ mỉ của bác sĩ” (3,23 ± 0,79) (47)

Nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của người bệnh về chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên Quang năm 2016 Nghiên cứu tiến hành trên 238 người bệnh, đo lường chất lượng sử dụng mô hình SERVQUAL với 05 khía cạnh và 22 câu hỏi Kết quả cho thấy người bệnh tương đối hài lòng với chất lượng dịch vụ (điểm trung bình là 3,99) với điểm trung bình hài lòng với các khía cạnh: hữu hình (4,13), tin tưởng (4,02), đáp ứng (3,95), đảm bảo (3,91) và cảm thông (3,96) Không có sự khác biệt về hài lòng với chất lượng dịch vụ giữa người bệnh có thẻ và không có thẻ bảo hiểm y tế, giữa những người bệnh đi khám lần đầu hay nhiều lần (48) Nghiên cứu cho biết một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ như: nhân lực không đủ về số lượng, năng lực nhân viên y tế còn chưa cao, cơ sở vật chất và trang thiết bị cơ sở y

tế chưa được khang trang và đầy đủ

Tóm lại, cũng đã có những nghiên cứu về chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam áp dụng mô hình SERVQUAL Tuy nhiên, những nghiên cứu này chỉ dừng lại đánh giá chất lượng dịch vụ y tế chứ chưa đi sâu phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ từ phía cơ sở y tế Nghiên cứu này của chúng tôi sẽ khắc phục được hạn chế đó, tìm hiểu và phân tích những yếu tố ảnh hưởng đó

1.4 Các văn bản pháp luật liên quan đến dịch vụ KCB

Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều tài liệu pháp lý được ban hành nhằm củng cố việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh

Luật Khám bệnh, chữa bệnh (Luật số 40/2009/QH12) đã được Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ VI thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009 Luật này gồm 9 chương và 91 điều Đây là văn bản pháp lý cao nhất về khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm, bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của người bệnh, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, giảm phiền hà cho người bệnh, xác định nền tảng cho sự phát triển y học thực chứng vì quyền lợi của người bệnh, và là cơ sở pháp lý điều chỉnh mối quan hệ giữa người bệnh với người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Luật thể chế hoá quan điểm của Đảng và Nhà nước về Khám bệnh, chữa bệnh, tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trong giai đoạn đổi mới hệ thống y tế hiện nay, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân Theo điều

67 của Luật Khám bệnh, khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh tổ chức khám chữa bệnh 24/ngày Ngoài ra tại chương II qui định rõ về: “Quyền và nghĩa vụ của người bệnh”, gồm 10 điều ( từ điều 7 đến điều 16) chia làm 2 mục:

- Mục 1: Quyền của người bệnh được qui định từ điều 7 đến điều 13 về quyền được khám bệnh chữa bệnh có chất lượng phù hợp với điều kiện thực tế, quyền được lựa chọn trong KCB…

- Mục 2: Nghĩa vụ của người bệnh từ điều 14 đến điều 16 trong đó có các qui định về nghĩa vụ chi trả chi phí KCB(49)

Nghị định 10/2002/NĐ-CP và Nghị định 43/2006/NĐ-CP: Tự chủ trong hoạt động và tài chính của các cơ sở y tế công được quy định trước tiên trong Nghị định

10 Với việc áp dụng Nghị định 10, quá trình phân quyền đã được thúc đẩy và bệnh viện được giao trách nhiệm lớn hơn trong việc đưa ra quyết định của mình Trong khi đó, Chính phủ vẫn mở rộng phạm vi các hoạt động tự chủ với việc điều chỉnh lại Nghị định 10 bằng Nghị định 43 Đây là những văn bản pháp luật cho phép tạo cơ chế mới cho phép khai thác nguồn lực của xã hội cho công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập Cùng với việc sửa đổi này, các bệnh viện có quyền tự chủ nhiều hơn trong vấn đề nhân sự (cán bộ hợp đồng, đào tạo cán bộ, thành lập hay chấm dứt cơ sở cung cấp dịch vụ), lập ngân sách (do đó ngân sách cố định được cấp bởi chính phủ và ngân sách còn lại được đảm bảo bởi bệnh viện), quyết định cung

cấp loại hình dịch vụ gì và quản lý dịch vụ như thế nào (tăng lương và thưởng, quy chế thu và chi) Nghị định 10/43 chủ yếu áp dụng cho các cơ sở y tế công giúp tạo ra nguồn thu ổn định từ việc thu viện phí (bệnh nhân trả tiền trực tiếp) BV sử dụng nguồn thu này để mua sắm trang thiết bị, nâng cấp cơ sở KCB chất lượng hơn nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu KCB của gia đình bệnh nhân

Chương trình hành động quốc gia nâng cao năng lực quản lý chất lượng khám chữa bệnh giai đoạn đến 2025

Ngày 14/10/2015, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4276/QĐ-BYT về việc

“Phê duyệt chương trình hành động quốc gia về nâng cao năng lực quản lý chất lượng khám, chữa bệnh giai đoạn từ nay đến năm 2025”, với mục tiêu xây dựng và hoàn thiện hệ thống quản lý chất lượng khám, chữa bệnh quốc gia nhằm bảo đảm và cải tiến chất lượng dịch vụ y tế trong các cơ sở khám, chữa bệnh (50) Các giải pháp chính nhằm nâng nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh được đề cập trong văn bản này bao gồm:

- Hoàn thiện khung pháp lý cho tăng cường quản lý chất lượng và đo lường, giám sát, công bố chất lượng

- Thành lập các tổ chức kiểm định, chứng nhận độc lập, có trình độ năng lực chuyên môn để có thể thực hiện đánh giá chất lượng dịch vụ tại các cơ sở y tế

- Bảo đảm nguồn lực thực hiện như tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ cho việc đo lường và cải tiến chất lượng, phát triển nguồn nhân lực làm công tác quản lý chất lượng tại cơ sở khám chữa bệnh, bảo đảm về nguồn lực tài chính

- Truyền thông nâng cao nhận thức về chất lượng và an toàn trong khám bệnh, chữa bệnh

- Tăng cường mở rộng hợp tác quốc tế

1.5 Giới thiệu về Bệnh viện Quân Y 4

Bệnh viện Quân y 4 là bệnh viện hạng 2 trực thuộc Cục Hậu cần, Quân khu 4 Đây là cơ sở điều trị có chuyên môn cao nhất của Quân khu 4, được giao nhiệm vụ khám và điều trị cho quân và dân trên địa bàn Quân khu Ngoài ra Bệnh viện Quân

Y 4 còn thực hiện một số nhiệm vụ đột xuất do Cục Quân y và Bộ Quốc phòng giao

Cơ cấu tổ chức của bệnh viên gồm: Ban Giám đốc gồm 4 đồng chí; 8 phòng, ban chức năng và 14 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng

Hiện tại BV có 400 giường biên chế và thực kê là 575 giường, công suất sử dụng giường bệnh 6 tháng đầu năm 2017 là 100%

Tổng số cán bộ công nhân viên chức và người lao động trong bệnh viện là 425 người (trong đó có 356 biên chế và 69 hợp đồng)

Khoa Truyền nhiễm được thành lập năm 1956, cùng với sự thành lập Bệnh viện Quân Y 4 Hiện nay, khoa Truyền nhiễm gồm có 3 bác sỹ, 7 điều dưỡng và được bố 01 phòng khám, 13 phòng điều trị (gồm 50 giường) Hàng ngày Khoa thực hiện khám và điều trị cho hàng chục bệnh nhân quân và dân trên địa bàn Quân khu Ngoài ra khoa còn tổ chức xuống các đơn vị khám, thu dung, điều trị và điều trị dự phòng cho cán bộ, chiến sỹ khi có dịch bệnh xẩy ra

1.5.1 Giới thiệu về Bệnh viện Quân Y 4

Sơ đồ 1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện