Hiện nay các cơ sở Y tế nói chung và phòng xét nghiệm nói riêng hiệnđang phải đối mặt với thách thức về nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao.Điều này đòi hỏi các phòng xét nghiệm cần có những công cụ quản lý chấtlượng hữu hiệu để cải tiến chất lượng, đáp ứng nhu cầu của khám chữa bệnh.Thời gian trả kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân là một tiêu chuẩn chất lượngquan trọng của quản lý chất lượng phòng xét nghiệm. Năm 2019 bệnh viện BãiCháy nói chung và khoa huyết học hóa sinh nói riêng đã và đang ứng dụng trảkết quả xét nghệm qua phần mềm CNTT phần nào đáp ứng được nhu cầu khámvà điều trị bệnh, tuy nhiên còn có một số kết quả xét nghiệm không trả đúng thờigian quy định, thời gian trả kết quả bị kéo dài đặc biệt đối với xét nghiệm miễndịch do các nguyên nhân tại các giai đoạn sau; (1) thời gian chờ đến khi đượclấy mẫu, (2) thời giá xử lí mẫu, (3) thời gian phân tích mẫu bệnh phẩm, (4) thờigian kí duyệt trả kết quả.
Trang 1MỤC LỤC
CHƯƠNG 1:ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN 2
2.1 Giới thiệu về khoa Hóa sinh- Huyết học bệnh viện Bãi Cháy 2
2.1.1 Vài nét giới thiệu về bệnh viện Bãi cháy 2
2.1.2 Giới thiệu khoa Hóa sinh – Huyết học 2
2.2 Các bước thực hiện xét nghiệm tại phòng khám Bệnh viện Bãi Cháy 5
2.3.Các giai đoạn quá trình xét nghiệm miễn dịch……… ………7
CHƯƠNG 3: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 10
3.1 Phương pháp nghiên cứu 10
3.2 Phân tích nguyên nhân 12
3.3 Chọn phương pháp thực hiện 14
3.4 Kế hoạch can thiệp 15
3.5 Kế hoạch theo dõi đánh giá 16
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17
4.1 Thời gian chờ đến khi được lấy mẫu xét nghiệm (T1) 17
4.2 Thời gian xử lý mẫu( T2) 18
4.3.Thời gian phân tích mẫu (T3) 18
4.4 Thời gian kí duyệt kết quả (T4) 19
4.5 Đánh giá hiệu quả của việc thực hiện kế hoạch cải tiến 19
CHƯƠNG V: BÀN LUẬN 21
5.1 Thực trạng thời gian trả kết quả xét nghiệm miễn dịch 21
5.2 Áp dụng các biện pháp cải tiến để giảm thời gian trả kết quả xét nghiệm 21
5.3 Đánh giá hiệu quả của việc áp dung các biện pháp cải tiến để giảm thời gian trả kết quả xét nghiệm 27
KẾT LUẬN … 28
KIẾN NGHỊ … 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 Phiếu khảo sát thời gian trả kết quả xét nghiệm miễn dịch
Trang 2CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay các cơ sở Y tế nói chung và phòng xét nghiệm nói riêng hiện đang phải đối mặt với thách thức về nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao Điều này đòi hỏi các phòng xét nghiệm cần có những công cụ quản lý chất lượng hữu hiệu để cải tiến chất lượng, đáp ứng nhu cầu của khám chữa bệnh Thời gian trả kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân là một tiêu chuẩn chất lượng quan trọng của quản lý chất lượng phòng xét nghiệm Năm 2019 bệnh viện Bãi Cháy nói chung và khoa huyết học hóa sinh nói riêng đã và đang ứng dụng trả kết quả xét nghệm qua phần mềm CNTT phần nào đáp ứng được nhu cầu khám
và điều trị bệnh, tuy nhiên còn có một số kết quả xét nghiệm không trả đúng thời gian quy định, thời gian trả kết quả bị kéo dài đặc biệt đối với xét nghiệm miễn dịch do các nguyên nhân tại các giai đoạn sau; (1) thời gian chờ đến khi được lấy mẫu, (2) thời giá xử lí mẫu, (3) thời gian phân tích mẫu bệnh phẩm, (4) thời gian kí duyệt trả kết quả Điều này dẫn đến môt số bức xúc và không hài lòng ở người bệnh đặc biệt đối với bệnh nhân phòng khám Trước thực trạng này chúng tôi đà tiến hành khảo sát thời gian trả kết quả xét nghiệm miễn dịch của bệnh nhân phòng khám bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 10/2019 đến hết tháng 12/2019
có kết quả là; tổng số bệnh nhân phòng khám có chỉ định miễn dịch là 18000 bệnh nhân, trong đó khoảng 900 bệnh nhân có thời gian trả kết quả miễm dịch sau 90 phút, chiếm tỉ lệ 5% tống số xét nghiệm miễn dịch Do vậy chúng tôi tiến hành cải tiến với mục tiêu sau:
Giảm tỉ lệ trả kết quả xét nghiệm miễn dich chậm của bênh nhân phòng khám tại bệnh viện Bãi Cháy năm 2020 từ 5% xuống 0%
Trang 3CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Giới thiệu về khoa Hóa sinh-Huyết học bệnh viện Bãi Cháy
2.1.1 Vài nét giới thiệu về bệnh viện Bãi Cháy
- Bệnh viện Bãi Cháy là bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, trực thuộc Sở Y tế được giao chỉ tiêu kế hoạch 1000 giường bệnh;
- Về cơ cấu tổ chức, bệnh viện có 40 khoa, phòng và tương đương: 31 khoa Lâm sàng và Cận lâm sàng; 09 phòng Chức năng; 01 Trung tâm ung bướu
và Tổ cấp cứu vận chuyển ngoại viện
- Về nhân lực, bệnh viện có 743 nhân viên (viên chức 230 người, còn lại
Bệnh viện Bãi cháy là đơn vị đầu ngành của ngành Y tế tỉnh nhà với nhiệm
vụ như: khám chữa bệnh; đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học y học, chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế Bệnh viện đã tập trung triển khai đồng bộ các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn tỉnh và các vùng lân cận như: Hải Phòng, Bắc Giang, Hải Dương
2.1.2 Giới thiệu khoa Hóa sinh – Huyết học
a Các hoạt động chuyên môn
Khoa Hóa sinh – Huyết học được tách ra từ khoa Xét nghiệm bệnh viện Baĩ Cháy
Khoa có chức năng nhiệm vụ thực hiện các xét nghiệm thuộc lĩnh vực
Trang 4Hóa sinh, Miễn dịch, Huyết học, Đông máu cho các bệnh nhân ngoại trú và nội trú trong bệnh viện Tại khoa Khám bệnh, hàng ngày có khoảng 500 đến 1000 bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm Hóa sinh và khoảng 300 đến 500 bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm Miễn dịch
b Nhân lực và sơ đồ tổ chức
- Khoa Hóa sinh – Huyết học có 20 nhân viên, trong đó có 03 Bác sỹ CKI,
02 bác sĩ CKĐH, 05 cử nhân kỹ thuật viên , còn lại là các KTV cao đẳng và trung cấp
- Khoa được chia thành 02 bộ phận: Bộ phận Hóa sinh- Miễn dịch và bộ phận Huyết học- Đông máu
- Sơ đồ tổ chức khoa như sau:
TRƯỞNG KHOA KTV TRƯỞNG
c Một số trang thiết bị tại khoa
Hiện tại bộ phận Hóa sinh, Miễn dịch có một số trang thiết bị như sau:
- 1 máy Hóa sinh Miễn dịch Cobas 8000 công suất 1.000 xét nghiệm/giờ (cả điện giải)
- 02 máy xét nghiệm HbA1c
- 02 máy xét nghiệm nước tiểu Urisys 601 công suất 240 test/h
- 01 máy ly tâm KUBOTA (80 mẫu/lần), trong đó có 1 máy cũ
- 02 máu khí máu b121, b221
d Một số quy định về việc thực hiện xét nghiệm Hóa sinh, Miễn dịch tại khoa
- Xét nghiệm Hóa sinh, miễn dịch khoa Khám bệnh, nội ngoại trú thực hiện
Trang 5trên máy cobas 8000
- Sau khi thực hiện các xét nghiệm xong thì kết quả xét nghiệm sẽ được ký trả ngay khi có kết quả
- Để thực hiện xét nghiệm Hóa sinh, Miễn dịch cho bệnh nhân khoa Khám bệnh, khoa Huyết học- Hóa sinh phân công công việc như sau:
STT Vị trí làm việc Số lượng Khoa - phòng
Trang 62.2 Các bước thực hiện xét nghiệm miễn dịch tại phòng khám Bệnh viện Bãi Cháy
STT Bước tiến hành Mô tả
01 BN nhận phiếu chỉ
định XN
- Bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa Khám bệnh, nhận phiếu chỉ định XN từ bác sỹ khoa Khám bệnh
02 BN nhận số thứ tự
chờ lấy mẫu
- BN di chuyển từ phòng khám, đi nộp tạm ứng (nếu không có BHYT), rồi di chuyển đến nơi chờ lấy mẫu XN để nhận STT
03 BN chờ để lấy mẫu -BN ngồi tại khu vực chờ lấy mẫu
Chờ đến lượt gọi vào lấy mẫu
-KTV đưa lại phiếu chỉ định và dụng cụ chứa mẫu cho BN
- BN cầm phiếu chỉ định và dụng cụ chứa mẫu ngồi vào vị trí lấy mẫu, đưa cả phiếu chỉ định
và dụng cụ chứa mẫu cho KTV lấy mẫu
- KTV lấy mẫu mẫu máu XN cho BN
- KTV hướng dẫn BN lấy mẫu khác như nước tiểu và hướng dẫn BN lên khoa để được hướng dẫn lấy một số mẫu bệnh phẩm đặc thù của vi sinh như đờm, dịch âm đạo
06 Vận chuyển mẫu - KTV thu gom mẫu từ các vị trí lấy mẫu, vận
chuyển vào khu vực xử ký mẫu
07 Xử lý mẫu trước -KTV chạy máy xử lý mẫu theo thứ tự:
Trang 7phân tích + Chia mẫu theo chỉ định
+Sắp xếp các mẫu vào rack theo số thứ tự mẫu
-Ký duyệt, trả kết quả nếu thấy phù hợp bằng chữ điện tử
10 Giải quyết khiếu
nại (nếu có)
- Khi kết quả nghi ngờ không phù hợp hoặc khi có khiếu nại từ phía Lâm sàng, Bác sỹ và KTV chạy máy sẽ tiến hành kiểm tra lại máy, mẫu (nếu cần thiết)
2.3 Các giai đoạn quá trình xét nghiệm miễn dịch
1 Thời gian chờ đến khi được
lấy mẫu (T1)
Thời gian từ khi BN nhận chỉ định đến khi nhận được dụng cụ chứa mẫu đã được mã hóa
2 Thời gian xử lý bệnh phẩm
(T2)
Thời gian từ lúc lấy barcod đến lúc mẫu được đưa vào máy phân tích
3 Thời gian phân tích mẫu (T3)
Thời gian từ lúc mẫu được đưa và máy xét nghiệm đến khi có kết quả đẩy
Trang 8CHƯƠNG 3: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 3.1 Phương pháp nghiên cứu
*) Đối tượng nghiên cứu
Phiếu xét nghiệm miễn dịch miễn dịch của bệnh nhân phòng khám tại bệnh viện Bãi Cháy thống kê qua mạng HIS
*) Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả tiến cứu
*) Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Huyết học- Hóa sinh Bệnh viện Bãi Cháy
*) Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 03/2020 đến tháng 10/2020
*) Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Toàn bộ xét nghiệm miễn dịch phòng khám từ tháng 3 đến
tháng 9 năm 2020 tại khoa Huyết học – Hóa sinh
- Phương pháp chọn mẫu: Khảo sát toàn bộ phiếu chỉ định xét nghiệm Miễn dịch của bệnh nhân đến khám trong buổi sáng tại khoa Khám bệnh- Bệnh viện Bãi Cháy trong vòng 1 tháng (trừ thứ 7 và chủ nhật), (không phân biệt bệnh nhân có cả 2 xét nghiệm Hóa sinh, Miễn dịch và các xét nghiệm khác vì xét nghiệm Hóa sinh và Miễn dịch được chỉ định chung và cũng lấy mẫu chung) sau khi áp dụng các phương án cải tiến
*) Biến số và chỉ số nghiên cứu
Để thực hiện nghiên cứu, chúng tôi chia thời gian trả kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân từ khi nhận phiếu chỉ định xét nghiệm đến khi bệnh nhân nhận được kết quả thành 4 giai đoạn từ T1 đến T4, được mô tả trong bảng sau:
Tên biến số Loại biến
Thời gian từ khi BN nhận chỉ định (t1) đến khi nhận được dụng cụ chứa mẫu đã
Thời gian BN được lấy bacode trên mạng LIS ( t2)
Trang 9Thời gian từ lúc lấy barcos đến lúc mẫu được đưa vào máy phân tích (máy nhận
bacode) (T2 = t3 – t2)
Thời gian mẫu được nhận bacode hiển thị trên máy phân tích
Thời gian từ khi mẫu được đưa vào máy XN đến khi
có kết quả đẩy ra trên phần mềm quản lý xét nghiệm
T3 = t4-t3
Thời gian ra kết quả phân tích được hiển thị trên phần mềm phòng xét nghiệm và trên giấy kết quả XN của
Thời gian từ khi có kết quả phân tích đến khi kết quả được ký duyệt bằng chữ
ký điện tử trên phần mềm quản lý XN (T4 = t5–t4)
Thời gian ký duyệt, trả kết quả cho bệnh nhân được hiển thị trên phần mềm quản lý bệnh viện (t5)
Tổng thời gian trả kết quả cho BN từ khi BN nhận barcod đến khi nhận được kết quả (được coi là thời điểm kết quả được ký
duyệt)
TAT =T1+T2+T3+T4
-Tính tổng thời gian các giai đoạn từ T1 đến T4
Trang 10*) Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
- Số liệu được thu thập từ phầm mềm quản lý bệnh viện, trên thiết bị phân tích và phần mềm HIS tại khoa
- Số liệu được xử lý trên phần mềm EXCEL
Trang 113.2 Phân tích nguyên nhân
Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá, như sau:
Nhân Lực
Thiếu
Chưa Tách riêng theo chuyên ngành đào tạo
Tổ chức xắp xếp
Phân công chưa hợp lý
Chưa đảm bảo 5S
Chưa được chuẩn máy đúng quy định
Hóa chất
Không đủ
Không cung cấp kịp thời
Tổng thời gian trả kết quả xét nghiệm miễn dịch kéo dài
Trang 123.3 Lựa chọn giải pháp
Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải tiến, kết quả như sau:
Lựa chọn Hiệu
quả
Khả thi
lực
- Thiếu
- Chưa tách riêng bộ phận theo đúng chuyên ngành đào tạo
- Xin hỗ trợ
dưỡng tại các vị trí lấy mẫu
chọn
- Tách riêng bác
sỹ kí duyệt cho mỗi bộ phận Huyết học – Đông máu và Sinh hóa- Miễn Dịch
- Phân công 1 trong 2 nhân viên chạy máy đến sớm 30 phút để chạy nội kiểm và
bổ sung hóa chất nếu cần thiết
- Thực hiện 5S tại các vị trí
Trang 13- Đề xuất phòng CNTT nâng cấp tốc độ mạng LAN
và giảm bớt các thao tác khi ký chữ ký điện tử
chọn
- Thiết bị chưa đảm bảo: máy ly tâm cũ, hay bi lỗi không đảm bảo công suất làm việc
- Đề xuất sửa chữa hoặc thay mới
kỳ và hàng ngày
ngặt
- Thường xuyên kiểm tra, bảo trì bảo dưỡng máy
và các yếu tố liên quan
- Chưa đảm bảo thời gian chuẩn máy đúng quy định
- Phân công 1 trong 2 nhân viên chạy máy đến sớm 30 phút để chạy nội kiểm và
bổ sung hóa chất nếu cần thiết
chất
- Không đủ số lượng đầu ngày
do bổ xung thiếu
-Bổ xung hóa chất vào các buổi chiều trong tuần
- Không cung cấp kịp thời theo thời gian dự trù
-Phối hợp với khoa dược dể đảm bảo hóa chất
về đúng thời gia quy định
Trang 143.4 Kế hoạch can thiệp
3.5 Kế hoạch theo dõi và đánh giá
3.5.1 Thời gian đánh giá
- Trước can thiệp: tháng 10/2019- 12/2019
- Trong can thiệp: đánh giá hàng tháng, bắt đầu từ tháng 03/2020
- Sau can thiệp: tháng 09/20120
3.5.2 Phương pháp đánh giá: đánh giá bằng phiếu khảo sát.
ST
T
CV cần thực hiện TG bắt
đầu- kết thúc
Địa điểm
Người thực hiện
Người giám sát
Nguồn lực
1 - Tách riêng bác sỹ kí
duyệt cho mỗi bộ phận
Huyết học -Đông máu
và Sinh hóa- Miễn
Dịch
Thường xuyên
Tại khoa HH-
HS
CNTT
Bs Hiên
Bác sĩ
2 - Phân công 1 trong 2
nhân viên chạy máy đến
sớm 30 phút để chạy
nội kiểm và bổ sung
hóa chất nếu cần thiết
NV
3 - Tăng cường thêm 1 vị
trí lấy mẫu và nhân viên
lấy mẫu trong giờ cao
điểm: từ đầu giờ sáng
đến 9h30
Y tá trưởng
KTV Hằng
NV khoa
4 - Thực hiện 5S tại các
vị trí
NV
5 - Thường xuyên kiểm
tra, bảo trì bảo dưỡng
máy và các yếu tố liên
quan
Kĩ sư hãng,
Nhung
hãng+ KTV
6 - Bổ xung hóa chất vào
các buổi chiều trong
Bs Hiên
Trang 15CHƯƠNG 4:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Thời gian chờ đến khi được lấy mẫu xét nghiệm(T1)
mẫu xong.
Nhận xét:
T1 nhanh nhất vào tháng 3 là 5.82 phút, chậm nhất vào tháng 6 là 11.7 phút
Các tháng dao động không nhiều
4.2 Thời gian xử lý bệnh phẩm(T2)
0 5 10
15
20
25
Trước cải tiến
Tháng 3
Tháng 4
Tháng 5
Tháng 6
Tháng 7
Tháng 8
Tháng 9
Trang 16Biểu đồ 4.1.2 Thời gian xử lý bệnh phẩm
Nhận xét:
- Thời gian xử lý mẫu Miễn dịch trong tháng 6 dài nhất là 13.14 phút do thời điểm này vào mùa hè lượng bệnh nhân đông mẫu bị ùn lại nhiều Các tháng còn lại thời gian xử lý mẫu gần bằng nhau
4.3 Thời gian phân tích mẫu (T3)
0 10 20 30 40 50 60
Trước cải tiến
Tháng 3
Tháng 4
Tháng 5
Tháng 6
Tháng 7
Tháng 8
Tháng 9
- Thời gian phân tích mẫu giữa các tháng ít dao động, thời gian trung bình
dài nhất là 44,26 phút, thời gian trung bình ngắn nhất là 33,44 phút
4.4. Thời gian ký duyệt, trả kết quả (T4).
Tháng 4
Tháng 5
Tháng 6
Tháng 7
Tháng 8
Tháng 9
20,2 14,88 12,66
T4
T4
Trang 17Biểu đồ 4.1.4 Thời gian ký duyệt, trả kết quả (T4)
Nhận xét:
- Thời gian trung bình ký duyệt kết quả xét nghiệm dài nhất là 14.88 phút, thời gian ngắn nhất là 7.48 phút
4.5 Đánh giá hiệu quả của viêc thực hiện kế hoạch cải tiến
Đánh giá hiệu quả thông qua thời gian trả kết quả xét nghiệm
Giai đoạn
Trước (phút) Sau (phút)
Thời gian giảm (phút)
Thời gian giảm (%)
Trang 18Nhận xét:
- Nhìn chung thời gian trả kết quả xét nghiệm Miễn dịch giảm ở tất cả các giai đoạn phân tích, trong đó giảm nhiều nhất là giai đoạn T4 với tỷ lệ giảm 57,2% so với trước khi cải tiến, tương đương với giảm được 11.56 phút Giai đoạn giảm ít nhất là giai đoạn T3 với tỷ lệ giảm là 35.5 % so với trước cải tiến, tương đương với giảm 20.32 phút Có hai giai đoạn giảm được khoảng một nửa
là giai đoạn T1 (giảm 51.1%), giai đoạn T2 (giảm 53.3 %,)
- Tổng thời gian trả kết quả xét nghiệm Miễn dịch giảm 44.9%, tương
đương 50.56 phút so với trước cải tiến, từ 112.5 phút xuống còn 61.94 phút
Trang 19
CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN5.1 Thực trạng thời gian trả kết quả xét nghiệm Miễn dịch
Chúng tôi đã tiến hành khảo sát thực trạng thời gian trả kết quả xét nghiệm Miễn dịch cho bệnh nhân khám ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Bãi cháy, chúng tôi nhận thấy, thời gian trả kết quả cho bệnh nhân là tương đối dài trung bình là 112.5 phút trong đó có tới 5% kết quả được trả chậm hơn
so với thời gian quy định
Các giai đoạn từ T1 đến T4 kéo dài với một số các yếu tố liên quan đến tình hình dịch bệnh covid trong thời gian qua, một số các nguyên nhân khách quan về nhân lực ( nguồn lực trong khoa chủ yếu là nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nghỉ chế độ chưa theo kế hoạch ), trang thiết bị, máy móc, sự phân công nhân lực vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh trong thực tế
Với việc triển khai và áp dụng các biện pháp cải tiến như chúng tôi đã trình bày ở trên, thời gian trả kết quả miễn dich bệnh nhân phòng khám đã cải thiên đáng kể
5.2 Áp dụng các biện pháp cải tiến để giảm thời gian trả kết quả xét nghiệm
5.2.1 Chuẩn hóa các quy trình
- Từ việc phân tích số liệu và quan sát thực tế, chúng tôi nhận thấy việc thực hiện các thao tác, các bước trong các quy trình của quá trình thực hiện xét nghiệm của mỗi nhân viên trong khoa tại mỗi vị trí là không thống nhất, người làm nhanh, người thì làm chậm, thậm chí có nhân viên còn làm sai Nguyên nhân là do chưa có các quy trình hướng dẫn một cách đầy đủ và chi tiết cho nhân viên, hoặc nếu có thì là quy trình chung chung hoặc có thể có nhưng không phải tất cả các nhân viên đã được đào tạo và cam kết thực hiện theo quy trình
đó Từ đó chúng tôi đã tiến hành xem xét cập nhật lại các quy trình đã có, bổ sung các quy trình còn thiếu, bao gồm:
+ Những quy trình quản lý và quy trình kỹ thuật của khoa Xét nghiệm nói chung và của khoa Hóa sinh – Huyết học Bao gồm các quy trình trước, trong và