v đăng ký chữ ký mẫu, chuyển nhượng, chuyển tiền)

[r]

C NG HÒA XÃ H I CH NGH A VI T NAM

c l p - T do - H nh phúc oOo

GI Y XÁC NH N

Tôi tên: CMND s :

C trú t i: ………

Là Bên mua b o hi m c a H p ng B o hi m Nhân th (H BHNT) s : … Tôi ng ý:

ng ký l i ch ký theo Phi u yêu c u thay i ch ký m u ngày / /………

b sung h s cho H BHNT nêu trên

Chuy n nh ng H BHNT nêu trên theo phi u yêu c u l p ngày ./ /…… cho Ông/Bà CMND s Chuy n ti n t H BHNT nêu trên theo phi u yêu c u l p ngày ……/ /… vào: Tài kho n Ngân hàng c a Ch tài kho n:

H s yêu c u b o hi m/ H BHNT s

c a Bên mua b o hi m: Tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m tr c pháp lu t v vi c Yêu c u thay i ch ký m u/ Yêu c u chuy n nh ng/ Yêu c u chuy n ti n này và cam k t s không có b!t c" khi u n i gì v sau

Ngày / /

Ng #i yêu c u

(ký tên và ghi h tên b ng ch th ng)

H tên

CH NG TH C C A C QUAN CÓ TH M QUY N

Ch"ng th c ch ký c a ng #i yêu c u nh bên trên