Thủ tục đánh giá công nhận phòng thí nghiệm

 Đánh dấu (*) đối với các phương pháp hiệu chuẩn khi thực hiện tại phòng thí nghiệm có thay đổi so với phương phâp hiệu chuẩn gốc.  Đánh dấu (**) cho các phép hiệu chuẩn là phép hiệu c[r]

Mẫu Đơn đăng ký công nhận

Mẫu đơn

Application form

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-ĐƠN ĐĂNG KÝ CÔNG NHẬN

APPLICATION FORM

Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Bureau of Accreditation The Directorate for Standards and Quality

General information

ký công nhận

Mã số được công nhận (nếu có):

code:

Địa chỉ thực hiện hoạt động trong phạm vi đăng ký công nhận:

Address where scopes applied for accreditation are performed

Cơ quan chủ quản (*):

Organization Name:

(Yêu cầu ghi song ngữ Việt - Anh)

Địa chỉ:

Address:

công nhận theo:

chuẩn mực

Accreditation criteria

Loại hình đánh giá:

Assessment type

Đánh giá ban đầu

initial assessment

Đánh giá lại

reassessment

Đánh giá mở rộng

Extension

1.3 Họ tên, chức

danh người phụ trách :

Full name &

position of authorized representative

Mobile:

Scope seeking accreditation:

thử nghiệm:

For the Testing Laboratory:

Xem phụ lục A

Please see appendix A

hiệu chuẩn

For the Calibration Laboratory or Testing Laboratory that have in-house calibration

Xem phụ lục B

Please see appendix B

nghiệm có thực hiện hiệu chuẩn nội bộ

Laboratory perform in-house calibration methods

Xem phụ lục C

Please see appendix C

nghiệm (trường hợp cơ sở làm đơn này xin đánh giá công nhận lại hoặc mở rộng thì cần điền thêm thông tin vào phụ lục D)

For laboratories (in case Labs submit an application for reassessment or extension must fill

in appendix D)

Xem phụ lục D

Please see appendix D

giám định

For the Inspection Bodies

Xem phụ lục E

Please see appendix E

2.6 Đối với tổ chức

chứng nhận

For the Certification Bodies

Xem phụ lục F

Please see appendix F

nghiệm

For the Medical Testing

Laboratory

Xem phụ lục G

Please see appendix G

CHUẨN/XÉT NGHIỆM

Approved signatories

Full name

Chức danh

Position

Kinh nghiệm thực tế

Practical experience

Phạm vi có thẩm quyền ký

Approved signatory scope

Chữ ký

Signature

theo gồm

The associated documents include

Sổ tay chất lượng

Quality manual

Phiếu hỏi (cho đánh giá lần đầu)

Questionnaire (for initial assessment)

Phương pháp thử/ hiệu chuẩn/giám định nội bộ/qui trình xét nghiệm

In – house testing/ calibration/inspection methods/medical test procedure

Danh mục tài liệu kiểm soát (cho đánh giá lần đầu)

The list of controlled documents ((for initial assessment)

Hồ sơ đánh giá nội bộ, xem xét lãnh đạo lần gần nhất (cho đánh giá lần đầu)

The nearest internal audit and management review records

Báo cáo thử nghiệm thành thạo theo mẫu AFL 01.01 (đối với PTN/tổ chức giám định/Phòng xét nghiệm)

The proficiency testing report according the form AFL 01.01 (for Lab, IB, Medical Lab)

Thống kê các chỉ tiêu thử nghiệm/ hiệu chuẩn ít hơn 3 mẫu trong 1 năm

Make statistics frequency of each test/calibration to be conducted less than 3 items in one year; and

Các tài liệu liên quan khác

Other relevant documents

Xin liệt kê cụ thể (please specify):

Cơ sở xin cam kết

Decleration

Các thông tin trong đơn là chính xác

Information on this form and accompanying documents is correct

Thực hiện mọi quy định về công nhận;

Comply with all regulation, requirements on accreditation

Cung cấp và cho phép cơ quan công nhận tiếp cận với các tài liệu, hồ sơ của cơ

sở để cơ quan công nhận có thể đánh giá theo các chuẩn mực công nhận.

Provide or give access to all documents, records of organization to enable a thorough evaluation of the organization in accordance with accreditation criteria.

Trả đầy đủ các chi phí phục vụ cho việc công nhận, không phụ thuộc vào kết quả cuối cùng của việc công nhận.

Pay all fees whether or not accreditation is granded

Cơ sở sẵn sàng được đánh giá kể từ ngày tháng năm

Be ready for assessment from….

,Ngày tháng năm 200

Người phụ trách

Authorized representative

Thủ trưởng cơ quan

Head of organization

Ghi chú: Các thông tin tại mục có dấu (*) sẽ được in trong chứng chỉ công nhận/Note: Information with symbol (*) will be

mentioned in accreditation certificate

PHỤ LỤC A

Appendix A

PHẠM VI ĐĂNG KÝ CÔNG NHẬN

Scope of testing/ calibration seeking accreditation:

Phòng thử nghiệm:

Laboratory:

Lĩnh vực thử nghiệm:

Field of testing:

TT Tên sản phẩm,

vật liệu được thử

Materials or

product tested

Tên phép thử cụ thể

The Name of specific tests

Giới hạn phát hiện (nếu có)/

Phạm vi đo

Detection limit (if any)/range of measurement

Phương pháp thử

Test method

Ghi chú:

 Phụ lục này phòng thí nghiệm phải ghi song ngữ Việt – Anh;

 Nếu PTN có nhiều lĩnh vực thử nghiệm thì liệt kê danh mục từng lĩnh vực một

 Đánh dấu (*) đối với các phương pháp thử khi thực hiện tại phòng thí nghiệm có thay

đổi so với phương pháp thử gốc;

 Đánh dấu (**) cho các phép thử là phép thử mới (áp dụng cho đánh giá lại hoặc

đánh giá mở rộng).

 Đánh dấu (x) cho các phép thử có thực hiện ở hiện trường

PHỤ LỤC B

Appendix B

PHẠM VI ĐĂNG KÝ CÔNG NHẬN

Scope of testing calibration seeking accreditation

Phòng hiệu chuẩn:

Calibration laboratory:

Lĩnh vực hiệu chuẩn

Field of calibration

TT Tên đại lượng

đo hoặc phương tiện đo được hiệu chuẩn

Measured quantities/

equipment calibrated

Phạm vi đo

Range of measurement

Phương pháp hiệu chuẩn

Calibra tion method

Khả năng đo tốt nhất/ độ không đảm bảo đo nhỏ nhất ()

The best of measurement capability/ the smallest uncertainty of measurement ()

Ghi chú:

 Phụ lục này phòng thí nghiệm phải ghi song ngữ Việt – Anh.

 Nếu phòng thí nghiệm có nhiều lĩnh vực hiệu chuẩn thì liệt kê danh mục từng lĩnh vực một.

 Đánh dấu (*) đối với các phương pháp hiệu chuẩn khi thực hiện tại phòng thí nghiệm

có thay đổi so với phương phâp hiệu chuẩn gốc.

 Đánh dấu (**) cho các phép hiệu chuẩn là phép hiệu chuẩn mới (áp dụng cho đánh giá lại hoặc đánh giá mở rộng).

 Đánh dấu (x) cho các phép hiệu chuẩn có thực hiện ở hiện trường

PHỤ LỤC C

Appendix C

PHẠM VI HIỆU CHUẨN NỘI BỘ

Scope of in-house calibration:

Phòng thử nghiệm/hiệu chuẩn:

Laboratory:

Lĩnh vực hiệu chuẩn

Field of calibration

TT Tên đại lượng

đo hoặc phương tiện đo được hiệu chuẩn

Measured quantities/

equipment calibrated

Phạm vi đo

Range of measurement

Phương pháp hiệu chuẩn

Calibration method

Khả năng đo tốt nhất/độ không đảm bảo đo nhỏ nhất ()

The best of measurement capability/ the smallest uncertainty of measurement ()

Ghi chú:

 Phụ lục này phòng thí nghiệm phải ghi song ngữ Việt – Anh.

 Nếu phòng thí nghiệm có nhiều lĩnh vực hiệu chuẩn thì liệt kê danh mục từng lĩnh vực một.

 Đánh dấu (*) đối với các phương pháp hiệu chuẩn khi thực hiện tại phòng thí nghiệm

có thay đổi so với phương phâp hiệu chuẩn gốc.

 Đánh dấu (**) cho các phép hiệu chuẩn là phép hiệu chuẩn mới (áp dụng cho đánh giá lại hoặc đánh giá mở rộng).

PHỤ LỤC D

Appendix D

THÔNG TIN BỔ SUNG

Supplementary Information

Phụ lục này sử dụng cho các phòng thí nghiệm đề nghị công nhận lại hoặc công nhận mở

rộng

1 Tên phòng thí nghiệm:

2. Mã số VILAS :

3. Số mẫu tiến hành mỗi năm:

Trong đó số mẫu thực hiện tại hiện trường: Chiếm % Nguồn mẫu (tích vào ô trống nếu thích hợp): Nội bộ Chiếm % Khách hàng bên ngoài Chiếm % 4 Nhân sự Lập danh sách nhân viên phòng thí nghiệm (có thể làm thành phụ lục): Tên Chức vụ Trình độ Ngày bắt đầu công tác 5 Tiện nghi và môi trường Đề nghị cung cấp một sơ đồ mặt bằng PTN và vị trí các thiết bị Điều kiện môi trường: Nhiệt độ: 0C  0C Độ ẩm: %  % Các điều kiện khác

6 Danh mục thiết bị (đề nghị ghi song ngữ và có thể lập thành phụ lục đính kèm)

TT Tên thiết bị Đặc

tính kỹ thuật chính

Mã hiệu

Nhà sản xuất

Ngày nhận

Ngày vận hành

Tần suất kiểm tra

Tần suất hiệu chuẩn

Tần suất bảo trì

N Equipment/

Instrument

Code Manufacturer Received

date

Use date

Checking frequence

Calibration frequence

Maintenance frequence

PHỤ LỤC G

Appendix G

PHẠM VI ĐĂNG KÝ CÔNG NHẬN

Scope of medical seeking accreditation:

Phòng xét nghiệm:

Medical Testing Laboratory:

Lĩnh vực xét nghiệm:

Dicipline of medical testing:

STT/

No

Loại mẫu (chất

chống đông

-nếu có)

Type of sample (speciment)/

anticoaggulan

t (if any)

Lĩnh vực

Disciplin e

Tên các chỉ tiêu xét nghiệm

cụ thể

Scope of test

Nguyên

lý của kỹ thuật xét nghiệm

Principl

e of test

Thiết bị sử dụng (tên, hãng sản xuất, model)

Equipment / Kit (name, model)

Phương pháp xét nghiệm

Test method

Ghi chú/Note:

 Phụ lục này phòng xét nghiệm (PXN) phải ghi song ngữ Việt – Anh;

(This appendix must be completed in English and Vietnamese)

 Nếu PXN có nhiều lĩnh vực xét nghiệm thì liệt kê danh mục từng lĩnh vực một

Pls list separately medical testing field if the medical laboratory have a some testing field

 Đánh dấu (*) đối với các quy trình xét nghiệm khi thực hiện tại PXN có thay đổi so với quy trình xét nghiệm gốc;

To mark (*) for medical test to have modification with original medical test

 Đánh dấu (**) cho các chỉ tiêu xét nghiệm mới (áp dụng cho đánh giá lại hoặc đánh giá mở rộng).

To mark (**) for new medical tests (for initial assessment and re-assessment)