Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS KHỔNG THỊ NGỌC MAI

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020

ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Khổng Thị Ngọc Mai

2 Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020

Người viết cam đoan

Dương Thị Hồng Ngọc

dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS Khổng Thị Ngọc Mai - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô

Bộ môn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Hồi sức tích cực chống độc - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ - nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Và cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình người thân, tất cả các đồng nghiệp

và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020

Tác giả

Dương Thị Hồng Ngọc

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 3

1.2 Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi 5

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 12

1.4 Chẩn đoán 16

1.5 Điều trị 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.8 Sai số và cách khống chế 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 38

3.3 Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn 45

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi 58

4.3 Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi 64

4.4 Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn………68

KẾT LUẬN 76

KHUYẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

PHỤ LỤC

bệnh viện HCAP Health care-associated

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

M catarrhalis Moraxella catarrhalis Song cầu gram âm

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo tuổi, giới………36

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo địa phương, dân tộc 36

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo độ nặng của bệnh 38

Bảng 3.4: Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện 37

Bảng 3.5: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn thu được 38

Bảng 3.6: Phân nhóm nguyên nhân theo tuổi 39

Bảng 3.7: Nguyên nhân gây bệnh VP tại cộng đồng, bệnh viện 39

Bảng 3.8: Nguyên nhân gây bệnh VP theo mức độ nặng………41

Bảng 3.9: Nguyên nhân gây bệnh theo địa dư 41

Bảng 3.10: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn H influenzae với tiêm chủng đủ và không đủ Hib (áp dụng với trẻ từ 6 tháng)……….42

Bảng 3.11: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn phế cầu với tiêm chủng đủ và không đủ phế cầu (áp dụng với trẻ từ 6 tháng) 42

Bảng 3.12: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae 43

Bảng 3.13: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn H influenzae 44

Bảng 3.14: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S aureus 45

Bảng 3.15: Sự đề kháng kháng sinh của S pneumoniae với tình trạng dùng kháng sinh trước vào viện 46

Bảng 3.16: Kết quả điều trị 47

Bảng 3.17: Kết quả điều trị theo mức độ nặng 48

Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo tuổi 48

Bảng 3.19: Kết quả điều trị theo tình trạng sử dụng kháng sinh trước vào viện 49

Bảng 3.20: Kết quả điều trị theo giới 49

Bảng 3.21: Kết quả điều trị theo vi khuẩn gây bệnh 50

Bảng 3.22: Kết quả điều trị theo liệu trình kháng sinh tại viện 50

Bảng 3.25: Thời gian điều trị trung bình theo tuổi 51 Bảng 3.26: Thời gian điều trị theo vi khuẩn gây bệnh 52 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi với một số nghiên cứu khác 60

Biểu đồ 1: Phân bố các bệnh kèm theo………36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là tình trạng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Bệnh là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi [4] Đến năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo viêm phổi gây tử vong 808 694 trường hợp, chiếm 15% tất cả các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [65] Việt Nam đứng ở vị trí thứ 9 trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008) với ước lượng 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [43]

Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus, nấm,

kí sinh trùng… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên

nhân phổ biến Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis [36, 68]… Việc xác định căn nguyên viêm phổi còn gặp nhiều khó

khăn bởi điều trị kháng sinh trước nhập viện làm tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp

Trong những năm gần đây, tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn ngày càng tăng cao và trở thành vấn đề cấp thiết toàn cầu Tại Bệnh viện Nhi Trung

ương năm 2012, S pneumoniae kháng cao penicillin với tỷ lệ 78,2% Vi khuẩn

H influenzae kháng với augmentin là 100%; với ampicillin là 69,7% [9] Tại

Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, mức độ kháng kháng sinh của H influenzae khá

cao (amoxicillin 81,1%, cefotaxim 64,1%); của phế cầu kháng penicillin là 77,5%, kháng co-trimoxazol là 95% [13] Theo nghiên cứu đa trung tâm tại

Trung Quốc năm 2016, tỷ lệ kháng của S pneumoniae với clindamycin,

penicillin lần lượt là 95,8%, 86,9% [62]

Điều trị lựa chọn kháng sinh ban đầu ở trẻ viêm phổi chủ yếu dựa trên lâm sàng theo kinh nghiệm của bác sĩ và dự đoán tác nhân gây bệnh dựa vào lứa tuổi Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ngày càng khó khăn và

thời gian nằm viện kéo dài Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, tỷ lệ bệnh nhi ra viện chiếm 93,38%; chuyển viện chiếm 3,31% [10] Một nghiên cứu đa trung tâm

về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển ghi nhận tỷ lệ điều trị thất bại: tử vong 3,5% và chuyển viện 1,7% [28]

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện tuyến cuối ở khu vực Trung du Miền núi phía Bắc, mỗi năm tiếp nhận khoảng 600-700 trẻ dưới 5 tuổi nhập viện vì viêm phổi, trong đó 200-250 trẻ có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, nhiều trường hợp điều trị kéo dài đến 2-3 liệu trình Vậy nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở nhóm trẻ này là gì? Tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn đó ra sao? Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn như thế nào? Để làm rõ những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ

em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở những bệnh nhi trên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [4] Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [22]

1.1.2 Phân loại

* Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và VP thùy

- Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [22]

- Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi X quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi [22]

* Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: Được chia thành:

- VP mắc phải tại cộng đồng (community – acquired pneumonia, CAP)

- VP mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired pneumonia, HAP) + VP liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumonia, VAP) + VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP)

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng

là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống tại cộng đồng [39]

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Viêm phổi liên quan đến thở máy xảy ra sau hơn 48 giờ đặt ống nội khí quản thở máy [46]

* Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn (VK), VP do virus (VR)

Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm VR tại đường hô hấp dưới Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao

Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus, lâm sàng có sốt cao, X quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi VK thường

gặp là Haemophilus influenzae, phế cầu, tụ cầu, Klebsiella pneumoniae… [53]

* Theo mức độ nặng của bệnh thành 2 loại [66]:

Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một

trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

+ Không thể bú hoặc uống

+ Nôn tất cả mọi thứ

+ Li bì hoặc khó đánh thức

1.2 Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi

1.2.1 Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em

Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em [18] Theo báo cáo tóm tắt của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh được ghi nhận là 0,29 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước đang phát triển và dưới 0,05 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước phát triển; tương đương 156 triệu đợt mắc mới trên thế giới mỗi năm, trong đó 151 triệu đợt mắc mới ở các nước đang phát triển Số case mắc nhiều nhất ở Ấn Độ (43 triệu case), Trung Quốc (21 triệu case), Pakistan (10 triệu case) Ở tất cả các case, 7 – 13% số trường hợp đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải nhập viện Viêm phổi gây ra 19% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, tập trung ở Châu Phi và khu vực Đông Nam Á [43] Theo nghiên cứu đa trung tâm

ở 132 nước đang phát triển trong 15 năm cho thấy số trường hợp viêm phổi ở trẻ em giảm 22% từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138 triệu năm 2015 Từ năm 2000 – 2015, viêm phổi nhập viện tăng từ 2 – 9 lần với sự tăng nhanh tại khu vực Đông Nam Á nhiều hơn khu vực châu Phi, số tử vong do viêm phổi giảm 51% [48] Đến năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) báo cáo viêm phổi gây tử vong 808 694 trường hợp, chiếm 15% tất cả các nguyên nhân gây

tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [65] Ở Ấn Độ, hàng năm có đến 0,35 – 0,37 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi cộng đồng [68] WHO xếp Việt Nam

ở vị trí thứ 9 trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008) với ước lượng 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/trẻ dưới 5 tuổi/năm [43] Theo nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam

trong bối cảnh khu vực châu Á Thái Bình Dương (2017), số case mắc mới viêm phổi là 1,7 triệu đợt bệnh và 0,24 đợt bệnh/trẻ/năm, với 3553 trẻ dưới 5 tuổi tử vong [18]

Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm:

vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi khác nhau giữa các lứa tuổi, các quốc gia và thay đổi theo thời gian, diễn biến bệnh ngày càng không điển hình [18, 43, 53, 65] Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Ở

trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S pneumoniae, H influenzae [34], sau đó là S aureus, K pneumoniae [18, 55] Một số vi khuẩn

gây viêm phổi thường gặp được trình bày dưới đây:

Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae – Phế cầu): Phế cầu là vi

khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn Vi khuẩn hiện có hơn 90 nhóm huyết thanh khác nhau, nhưng chỉ khoảng 20 nhóm gây ra 60 – 80% các bệnh lý, trong đó các serotypes 6,14,18,19,23 là phổ biến nhất Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế

giới (2008), nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là S pneumoniae

chiếm 30 – 50% các trường hợp [43] Hay theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) và cộng sự về căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy vi khuẩn có tỷ

lệ phân lập được cao nhất là S pneumoniae chiếm 31,3% [9], nghiên cứu của

Trần Đỗ Hùng tại khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2007 trên 246

trẻ bị viêm phổi cho thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S pneumoniae cao nhất

là 41,5% [13] Nhưng nghiên cứu năm 2001 – 2003 của Ngô Thị Thi đã chỉ ra

rằng S pneumoniae đứng thứ hai trong các nguyên nhân vi khuẩn gây VP ở trẻ

dưới 5 tuổi với tỷ lệ 20,2% [16]

Phế cầu là một trong những nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây các bệnh xâm lấn ở trẻ em và là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Thời gian ủ bệnh thường là từ 1 – 3 ngày Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi đến phế nang, nơi chúng tương tác với các tế bào phế nang II và kích hoạt hệ thống bảo

vệ của cơ thể Các tổn thương viêm phổi tiến triển khi phế cầu nhân lên và xâm nhập vào các tế bào biểu mô phế nang Chúng lan truyền từ phế nang này sang phế nang khác bằng cách xâm nhập qua các vách liên thùy Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi nặng [44] Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thùy phổi khác theo đường phế quản Phế cầu ngoài gây viêm phổi còn có thể gây một số bệnh nặng như viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn huyết Theo đánh giá toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 10 triệu cái chết của trẻ em mỗi năm do viêm phổi phế cầu, chiếm 40% tổng số tử vong do các bệnh phế cầu khuẩn [67]

Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal Conjugate Vacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụng trên toàn cầu còn thấp Có 2 loại vắc xin phòng ngừa bệnh phế cầu khuẩn là: (1) vắc xin polysacharide – liên hợp phế cầu chứa polysacharide các tuýp phế cầu đặc biệt kết hợp với protein mang hoặc protein, bao gồm PCV-7 (chứa các kiểu huyết thanh 1, 3, 5, 7F, 12, and 19A), và PCV-10, PCV-13, PCV-15 lần lượt có 10,13,15 kiểu huyết thanh PCV-10 và PCV-13 được dùng phổ biến trên thế giới cho hiệu quả làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới các bệnh do phế cầu khuẩn [60, 67] Theo nghiên cứu tại Mỹ năm 2016, hiệu quả của vắc xin PCV-13 đạt trên 80% đề phòng ngừa các bệnh nhiễm phế cầu khuẩn, đặc biệt với các tuýp 19A, 7F và 3 [49]; (2) Vắc xin phế cầu khuẩn polysaccharide 23 valent (PPSV23) là một vắc xin bất hoạt có chứa kháng nguyên polysaccharide vỏ của

23 tuýp huyết thanh [64] Tại Việt Nam, PCV được khuyến cáo dùng nhưng không miễn phí nên độ bao phủ còn thấp

Haemophilus Influenzae (H influenzae): Là trực khuẩn Gram âm, có

6 nhóm huyết thanh khác nhau (từ a đến f) phân loại dựa trên polysacharide vỏ của chúng, trong đó các bệnh xâm lấm chủ yếu là do tuýp b gây ra, nhưng phần

lớn các phân lập đường hô hấp là H influenzae không định tuýp (một nguyên

nhân có tiềm năng gây bệnh đang tiếp tục được nghiên cứu) Sự lây truyền thông qua các giọt bắn hoặc tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp Trong quần thể chưa được tiêm chủng, 3 – 5% trẻ nhũ nhi và 8 – 12% trẻ tiền học đường bị

nhiễm Haemophilus influenzae tuýp b (Hib) với tỷ lệ cao hơn được tìm thấy ở

các trung tâm chăm sóc ban ngày Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới

(2008), H influenzae chiếm tỷ lệ 10 – 30% các trường hợp viêm phổi do vi

khuẩn [43] Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) tại khoa hô hấp Bệnh viện

Nhi Trung ương cho thấy H influenzae chiếm 25,4% đứng vị trí thứ hai trong

các nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi [9] Trong nghiên cứu của Ngô Thị

Thi H influenzae là vi khuẩn gây VP thường gặp nhất chiếm 28,79% [16]

Trước khi ra đời vắc xin, Hib là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi [58] Việc sử dụng vắc xin liên hợp Hib vào chương trình tiêm chủng cho trẻ đã làm giảm đáng kể số trường hợp nhiễm Hib Ở Anh, tỷ lệ nhiễm Hib giảm từ 35,5/100.000 trẻ trước khi vacxin Hib được đưa vào lịch tiêm chủng xuống còn 0,06/100.000 trẻ vào năm 2012 [32] Vắc xin Hib giúp loại trừ hiệu quả các bệnh nặng do nguyên nhân này (VP, viêm màng não, viêm nắp thanh quản) tại các khu vực có độ bao phủ của vắc xin cao Tại Việt Nam, Hib đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng miễn phí từ tháng 7 năm 2010 Cuối năm 2013, 59% trẻ em Việt Nam đã chủng ngừa đủ 3 mũi

Staphylococcus aureus (S aureus – Tụ cầu): Là cầu khuẩn Gram (+),

thường tập trung thành từng đám hình chùm nho, có thể đứng riêng lẻ, thành từng đôi một hoặc thành từng chuỗi ngắn; không có vỏ, không có lông và không sinh nha bào Tụ cầu gây bệnh bằng các yếu tố tan máu, yếu tố đông huyết tương, yếu tố gây hoại tử da Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi, có thể thấy tràn mủ màng phổi và hình ảnh bóng khí trên X-quang ngực thẳng Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi, là căn nguyên của các trường hợp viêm phổi nặng cả viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm

phổi bệnh viện Số trường hợp viêm phổi do S aureus ngày càng tăng lên đặc biệt liên quan tới S aureus kháng Methicillin và đồng nhiễm với virus Tỷ lệ

VP do tụ cầu trong một nghiên cứu tại Texas – Mỹ trên 100.000 trẻ nhập viện tăng từ 4,81% ở năm thứ nhất lên 9,75% ở năm thứ bảy (p=0,04) [30] Tại khoa

hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2012 ghi nhận S aureus chiếm 6,3%

trong các vi khuẩn gây VP [9] Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh năm 2017 tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận

thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S aureus trong dịch tỵ hầu ở trẻ viêm phổi

dưới 5 tuổi khá cao 25,0% [20]

Moraxella catarrhalis (M catarrhalis): Là song cầu gram âm, không

phân giải đường, đã được chứng minh là tăng độ bám dính tế bào và phản ứng

tiền viêm khi sốc lạnh xảy ra Nội độc tố của M catarrhalis, một lipopolysacarit

tương tự như các chất được tìm thấy trong các loài Neisseria, có thể đóng một

vai trò trong quá trình bệnh Một số chủng M catarrhalis có thể tạo điều kiện

cho việc xâm nhập biểu mô đường hô hấp Một số chủng tạo ra một loại protein

có khả năng chống lại sự bảo vệ của việc hình thành phức hợp tấn công màng

Vi khuẩn M catarrhalis thường gây viêm tai giữa và bệnh viêm phế quản phổi

ở trẻ nhỏ Trong một nghiên cứu về viêm phổi do vi khuẩn ở các nước đang

phát triển cho thấy tỷ lệ viêm phổi do M catrrhalis chiếm khoảng 5,3% [51]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (năm 2001 – 2003), Ngô Thị Thi đã chỉ ra rằng

vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi M catarrhalis chiếm 6,06% [16]

Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae): Là một phần của họ

Enterobacteriaceae và được mô tả là vi khuẩn gram âm, không di động Cho đến nay, 77 loại tuýp khác nhau đã được nghiên cứu và những loại Klebsiella loài không có nang có xu hướng ít độc lực hơn Một yếu tố độc lực thứ hai là lipopolysacarit bao phủ bề mặt bên ngoài của vi khuẩn gram âm Một yếu tố

độc lực khác, fimbriae, cho phép sinh vật tự gắn vào tế bào chủ Klebsiella pneumoniae là căn nguyên hàng đầu trong nhiễm trùng bệnh viện như viêm phổi

bệnh viện, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng tiểu; chúng có thể xuất hiện triệu chứng trên đường hô hấp, da, mũi họng Nhưng chúng cũng chiếm một phần lớn trong nhiễm khuẩn cộng đồng nặng như áp xe gan, viêm phổi, viêm màng não

[42] Theo một nghiêm cứu tại Trung Quốc Đại lục (2017) cho thấy rằng K pneumoniae chiếm 5,4% trong các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng

ở trẻ dưới 5 tuổi [53]

Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa – Trực khuẩn mủ xanh): Là

một loại vi khuẩn gram âm, hình que, có 12 tuýp huyết thanh, phát triển tốt ở

25 ° C đến 37° C và khả năng phát triển ở 42° C giúp phân biệt với nhiều loài Pseudomonas khác Trực khuẩn mủ xanh là một vi sinh vật có mặt khắp nơi có khả năng tồn tại dưới nhiều điều kiện môi trường khác nhau Trực khuẩn mủ xanh chiếm khoảng 1,13% trong các nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn, nhưng lại là tác nhân quan trọng trong viêm phổi bệnh viện và thường gây viêm phổi nặng [51] Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) và cộng sự về căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi cho thấy tỷ lệ

phân lập được vi khuẩn P.aeruginosa là 6,3% [9]

1.2.2 Nguyên nhân vi khuẩn phân theo lứa tuổi

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Bộ Y tế, 2015), nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em thay đổi theo lứa tuổi [6]:

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn

Viêm phổi xảy ra là hậu quả của sự tương tác lẫn nhau giữa vi khuẩn gây bệnh, khả năng tự bảo vệ của cơ thể và các yếu tố thuận lợi như sự thay đổi của môi trường, sự thay đổi của thời tiết Nếu không đủ khả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn:

Nhiễm khuẩn: Trẻ bị VP có thể do chúng hít phải vi khuẩn gây bệnh trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp tràn xuống

Vi khuẩn muốn gây bệnh tại phổi trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày

để không bị đẩy ra ngoài nhờ chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản

Xâm nhập: Sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon

và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào hoặc một số enzym của vi khuẩn Đại thực bào và tế bào lympho T cũng đóng vai trò quan trọng chống lại vi khuẩn gây bệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội Để xâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh, vi khuẩn tiết ra độc tố và enzym

Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gồm 2 loại:

- Ngoại độc tố: Bản chất là polypeptit được mã hoá bởi gen nằm trên

bề mặt plasmid Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên biểu mô hô hấp

- Nội độc tố: Là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là lipopolysaccharid (LPS) Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokin như interleukin, yếu tố hoại tử u (TNF) do đại thực bào được hoạt hoá bởi LPS sinh ra, TNF phát huy tác dụng của nội độc tố Chỉ có vi khuẩn gram

âm mới có khả năng này Do đó, khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào

số lượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch trong cơ thể [22]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.3.1 Định nghĩa kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh là tình trạng vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi thuốc kháng sinh, chúng vẫn tồn tại, sinh sản tạo ra những thế hệ con cháu không có tính cảm ứng với 1 hay nhiều loại kháng sinh nào đó [3]

1.3.2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

Vi khuẩn có thể đề kháng thuốc kháng sinh bằng một hoặc nhiều cơ chế khác nhau:

- Giảm sự tích lũy kháng sinh bên trong tế bào

Vi khuẩn có thể làm giảm nồng độ thuốc kháng sinh bên trong tế bào bằng một trong các cơ chế sau: nhờ hệ thống bơm chủ động là những protein vận tải nằm trên màng tế bào, vi khuẩn tăng hoạt động của hệ thống bơm hoặc tạo ra hệ thống bơm mới để đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào; làm giảm tính thấm màng ngoài của các vi khuẩn Gram âm do mất hoặc thay đổi chức năng của các kênh protein khiến cho một số kháng sinh không thấm được vào tế bào vi khuẩn

- Bất hoạt kháng sinh:

Cơ chế bất hoạt bao gồm:

+ Cơ chế thủy phân: Nhiều kháng sinh có chứa các liên kết hóa học dễ

bị thủy phân (liên kết ester, amide), một số enzym được tạo ra bởi vi khuẩn có thể tác động và phá hủy các liên kết này làm bất hoạt kháng sinh trước khi kháng sinh kịp gắn vào đích Các enzym thủy phân liên kết amide cổ điển là beta-lactamse, chúng có khả năng phá vỡ vòng beta-lactamse của các kháng sinh penicillin và cephalosporin Nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương tạo

ra các enzym beta-lactamse đã được xác định Enzym beta-lactamse phổ rộng (ESBLs: Extended-spectrum beta-lactamse) giúp một số vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh penicillin, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3

+ Cơ chế chuyển nhóm

Nhóm enzym đề kháng đa dạng nhất là transferase Những enzym này bất hoạt các kháng sinh (aminoglycosid, chloramphenicol, macrolide hay rifampicin) bằng cách thay thế hóa trị (các nhóm adenylyl, phosphoryl hay acetyl được thêm vào cấu trúc ngoại vi của phân tử kháng sinh) Khả năng gắn vào đích tác động của kháng sinh bị ảnh hưởng khi phân tử kháng sinh bị biến đổi

+ Cơ chế oxy hóa khử

Quá trình oxy hóa hay khử kháng sinh không phải là cơ chế đề kháng thường gặp ở các vi khuẩn gây bệnh Sự oxy hóa các kháng sinh tetracycline

bằng enzym Streptomyces virginiae tự bảo vệ mình trước kháng sinh

- Thay đổi đích tác động của kháng sinh

Cơ chế đề kháng quan trọng thứ hai ở vi khuẩn là sự biến đổi vị trí tác động (vị trí gắn kháng sinh) khiến cho kháng sinh không thể gắn đúng cách Do chức năng quan trọng của các vị trí gắn kháng sinh với tế bào vi khuẩn nên vi khuẩn không thể tránh tác động kháng khuẩn bằng cách làm mất hoàn toàn các

vị trí này Các kháng sinh penicillin tác động lên vi khuẩn bằng cách ức chế các enzym transpeptidase khiến cho vách tế bào bị yếu, dẫn tới sự thay đổi tính thẩm thấu

Ngoài cơ chế đề kháng penicillin do một số vi khuẩn tạo ra các enzym beta-lactamase thủy phân vòng beta-lactamase của kháng sinh, vi khuẩn còn thay đổi cấu trúc các phân tử protein gắn penicillin trên vách tế bào khiến các kháng sinh penicillin không gắn được vị trí đích

Thành phần peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn là vị trí tác động chọn lọc của các kháng sinh Peptidoglycan cần thiết cho tồn tại và phát triển của hầu hết các vi khuẩn Do đó, những enzym liên quan tới quá trình tổng hợp

và sắp xếp các thành phần của peptidoglycan ở vách tế bào vi khuẩn là vị trí quan trọng cho sự ức chế chọn lọc Sự xuất hiện của những đột biến tại vùng gắn penicillin của các protein gắn penicillin làm giảm ái lực với các kháng sinh beta-lactamase Những thay đổi này dẫn đến sự đề kháng penicillin ở

Streptococcus pneumoniae

- Thay đổi đường chuyển hóa

Một số vi khuẩn đề kháng sulfonamide do không cần sử dụng axit aminobenzoic (PABA) để tổng hợp axit folic [3]

para-1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp

Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn

đề toàn cầu và làm việc điều trị viêm phổi ngày càng khó khăn và tốn kém Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc, tình trạng kháng kháng sinh đối

với các chủng S pneumoniae được xác định từ các bệnh nhi ở Trung Quốc đại

lục Các đặc điểm lâm sàng, kháng kháng sinh và mô hình kháng đa kháng sinh

của S pneumoniae đã được phân tích hồi cứu tại 10 bệnh viện nhi ở Trung Quốc năm 2016 Tỷ lệ kháng S pneumoniae với clindamycin, erythromycin,

tetracycline và trimethoprim/sulfamethoxazole lần lượt là 95,8%, 95,2%,

93,6% và 66,7% Tỷ lệ kháng S pneumoniae với penicillin là 86,9% và 1,4%

ở nhóm không viêm màng não và viêm màng não, trong khi tỷ lệ kháng với ceftriaxone lần lượt là 8,2% và 18,1% Vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn chỉ được tiêm cho 4,1% bệnh nhân Kháng penicillin và ceftriaxone, yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh và tiên lượng xấu xuất hiện thường xuyên hơn trong các bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn Tỷ lệ kháng đa kháng thuốc (MDR) là 46,1% ở những bệnh nhân mắc bệnh phế cầu khuẩn, nhiều hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh phế cầu khuẩn không xâm lấn (18,3%) [62]

Một nghiên cứu đa trung tâm tại Iran năm 2019 của tác giả Hamid Vaez

và cộng sự chỉ ra rằng H influenzae đề kháng nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ

cao gồm penicillin (82,6%), ampicillin (54,8%), amoxicillin (66,6%), cefixime (62%); với một số cephalosporin thế hệ 3 khác như ceftazidime, cefotaxime, ceftizoxime tỷ lệ đề kháng thu được tương ứng là 21.3%, 22.3%, 23.2% Tỷ lệ

đề kháng của H influenzae là 27,7%, 46,7%, 53%, 40,3%, 30,8% với

chloramphenicol, tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole, erythromycin, and ciprofloxacin [61]

Ở Việt Nam, rất nhiều công trình nghiên cứu sự nhạy cảm kháng sinh

của H influenzae đã cho thấy H influenzae đã giảm nhạy cảm với các loại

kháng sinh thông thường Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2007 trên 170 trẻ nhiễm khuẩn hô hấp dưới

cấp tính, tỷ lệ đề kháng của H influenzae với ampicillin chiếm cao nhất 96,1%,

kế đến là chloramphenicol 88,2%, cefaclor 76,5%; hai kháng sinh thuộc nhóm

cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch là cefotaxim và ceftriaxone cũng bị đề kháng rất cao với tỷ lệ 62,7% và 72,5%; chỉ duy nhất nhóm quinolon còn nhạy

khá cao Các chủng S pneumoniae phân lập được làm kháng sinh đồ với 7 loại kháng sinh, kết quả cho thấy 100% penicillin đã đề kháng với S pneumoniae,

kế đến là cefaclor 95,7%, chloramphenicol là 82,6%, trimethoprime/ sulfamethoxazole là 63%, kháng sinh thuộc nhóm quinolon là ofloxacin còn nhạy cao chiếm tỷ lệ 95,7%, vancomycin chỉ còn nhạy 76,1% [13]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2012, Đào Minh Tuấn và cộng sự

đã nghiên cứu 460 bệnh nhi từ 1 tháng đến 5 tuổi cho thấy S pneumoniae kháng cao penicillin, chloramphenicol lần lượt 78,2%; 43,5% Tỷ lệ kháng của H influezae với augmentin là 100%; với ampicillin, cefuroxime, chloramphenicol

lần lượt là 69,7%; 67,2%; 27,3% [9]

Theo nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Lan và cộng sự tại Bệnh viện Nhi

Trung ương năm 2009 cho thấy 78,6% H influenzae kháng ampicillin; kháng

co-trimoxazol là 85,7%; 28,6% kháng chloramphenicol Tuy nhiên với các nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3,4, tỷ lệ kháng còn thấp [17]

Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Xuân tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch

Mai, tỷ lệ kháng kháng sinh penicillin của S pneumoniae là 38,8%; của S aureus là 39,5%; của H influenzae là 47,1% và M catarrhalis là 56,4% [25]

- Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp

- Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…

- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

- X-quang tim phổi: hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi Có thể có hình ảnh biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

1.4.2 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp

Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm chức năng cung cấp O2 và thải trừ khí CO2) gây ra giảm O2 máu, có hoặc không kèm theo tình trạng tăng CO2 máu

- Về phương diện sinh hoá: SHH xảy ra khi SaO2 trong máu động mạch giảm dưới 95% và áp lực O2 giảm xuống dưới 90 mmHg

- Về phương diện lâm sàng: SHH xảy ra với 2 triệu chứng chính là khó thở và tím tái

SHH cấp chia làm 3 mức độ:

+ SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức, 90 ≤ SpO2 < 95%

+ SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục, 80 ≤ SpO2 < 90%

+ SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở, SpO2 < 80%

1.4.3 Chẩn đoán nguyên nhân:

Dựa vào xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, phân lập, PCR từ các bệnh phẩm như dịch tỵ hầu, dịch khí phế quản, máu…

1.5 Điều trị

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng

1.5.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Chống nhiễm khuẩn

Chống suy hô hấp

Điều trị rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan…

Điều trị triệu chứng

Điều trị các biến chứng (nếu có)

1.5.2 Chống nhiễm khuẩn

* Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu cho viêm phổi cộng đồng Trẻ

em của Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) [40]:

Tất cả trẻ em có chẩn đoán lâm sàng rõ ràng về viêm phổi nên được dùng kháng sinh vì không thể phân biệt được rõ ràng viêm phổi do vi khuẩn và vi rút với nhau

Trẻ <2 tuổi có các triệu chứng nhẹ của nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường không bị viêm phổi và không cần điều trị bằng kháng sinh nhưng nên xem xét lại nếu các triệu chứng vẫn còn

Kháng sinh đường uống được ưu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ em kể cả viêm phổi cộng đồng nặng

Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng

Các kháng sinh tiêm tĩnh mạch (TM) nên dùng cho trẻ viêm phổi gồm: amoxicillin, amoxicillin/acid clavunalic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxone Đối với bệnh nhân phải dùng thuốc đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện rõ rệt

Amoxicillin được khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đường uống điều trị cho tất cả trẻ em bởi nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm bệnh gây ra viêm phổi cộng đồng Lựa chọn thay thế là amoxicillin/acid clavunalic, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng với phác đồ ban đầu

*Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Mỹ

2011 (PIDSA) [29]:

Đối với trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện, hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu của Hội bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Mỹ như sau:

Bảng 1.1 Điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm bệnh nhân nội trú

Đặc điểm bệnh nhân VP do vi khuẩn VP không điển hình Bệnh nhân đã tiêm

Azithromycin (kết hợp với 1 kháng sinh beta lactam nếu không chắc chắn bệnh nhân viêm phổi không điển hình) Thay thế bằng clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ >7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ không dung nạp macrolid)

Lựa chọn liệu pháp kháng sinh cho các mầm bệnh cụ thể

- Streptococcus pneumoniae với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cho

penicillin ≤ 2,0 μg / mL:

+ Đường tiêm: Ưu tiên dùng ampicillin (150 – 200 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ) hoặc penicillin (200 000 – 250 000 U/kg/ngày mỗi 4 – 6 giờ) Lựa chọn thay thế: ceftriaxone (50 – 100 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ), cefotaxime (150 mg/kg/ngày mỗi 8 giờ); có thể có hiệu quả: clindamycin (40 mg/kg/ngày mỗi

6 – 8 giờ), vancomycin (40 – 60 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ)

+ Đường uống: Ưu tiên dùng amoxicillin (90 mg / kg / ngày chia 2 lần hoặc 45 mg/kg/ngày chia 3 liều) Thuốc thay thế: cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba (cefpodoxime, cefuroxime, cefprozil); levofloxacin uống, hoặc linezonid uống

- S pneumoniae kháng penicillin, với MIC ≥ 4,0 μg / mL:

+ Đường tiêm: Ưu tiên dùng ceftriaxone (100 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ) Lựa chọn thay thế: ampicillin (300 – 400 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ), levofloxacin (16 – 20 mg/kg/ngày mỗi 12 giờ cho trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi và 8 – 10 mg/kg/ngày một lần mỗi ngày với trẻ từ 5 – 16 tuổi; tối đa 750 mg/ngày), linezolid (30 mg/kg/ngày mỗi 8 giờ cho trẻ < 12 tuổi và 20 mg/kg/ngày mỗi 12 giờ cho trẻ em ≥12 tuổi); Có thể có hiệu quả: clindamycin (40 mg/kg/ngày mỗi

6 – 8 giờ), vancomycin (40 – 60 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ)

+ Đường uống: Ưu tiên dùng levofloxacin uống (16 – 20 mg/kg/ngày, chia 2 lần cho trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi và 8 – 10 mg/kg/ngày một lần cho trẻ

5 – 16 tuổi, liều tối đa hàng ngày, 750 mg), hoặc linezolid uống (30 mg/kg/ngày chia 3 liều cho trẻ em < 12 tuổi và 20 mg/kg/ngày chia 2 liều cho trẻ em ≥ 12 tuổi) Thuốc thay thế: uống clindamycin (30 – 40 mg/kg/ngày, chia 3 lần)

- Staphylococcus aureus , nhạy cảm với methicillin:

+ Đường tiêm: Ưu tiên dùng cefazolin (150 mg/kg/ngày mỗi 8 giờ), penicillin bán tổng hợp (150 – 200 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ) Lựa chọn thay thế: clindamycin (40 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ), vancomycin (40 – 60 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ

+ Đường uống: Ưu tiên dùng cephalexin uống (75 – 100 mg/kg/ngày với

3 hoặc 4 liều) Thuốc thay thế: clindamycin uống (30 – 40 mg/kg/ngày với 3 hoặc 4 liều)

- S aureus kháng methicillin, kháng clindamycin:

+ Đường tiêm: Ưu tiên vancomycin (40 – 60 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ) Lựa chọn thay thế: linezolid (30 mg/kg/ngày cứ 8 giờ một lần cho trẻ em < 12 tuổi và 20 mg/kg/ngày mỗi 12 giờ cho trẻ em ≥ 12 tuổi)

+ Đường uống: Ưu tiên dùng linezolid uống (30 mg/kg/ngày chia 3 liều cho trẻ < 12 tuổi và 20 mg/kg/ngày chia 2 liều cho trẻ ≥ 12 tuổi)

- Haemophilus influenzae:

+ Đường tiêm: Ưu tiên dùng ampicillin (150 – 200 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ) nếu β-lactamase âm tính; ceftriaxone (50 – 100 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ) hoặc cefotaxime (150 mg/ kg/ngày mỗi 8 giờ) nếu β-lactamase dương tính Lựa chọn thay thế: ciprofloxacin tiêm tĩnh mạch (30 mg/kg/ngày mỗi 12 giờ) hoặc levofloxacin tiêm tĩnh mạch (16 – 20 mg/kg/ngày mỗi 12 giờ cho trẻ em

từ 6 tháng đến 5 tuổi và 8 – 10 mg/kg/ngày một lần mỗi ngày đối với trẻ em từ

5 đến 16 tuổi; liều tối đa hàng ngày, 750 mg)

+ Đường uống: Ưu tiên dùng amoxicillin (75 – 100 mg / kg / ngày chia

3 liều) nếu β-lactamase âm tính) hoặc amoxicillin clavulanate (thành phần amoxicillin, 45 mg/kg/ngày chia 3 liều hoặc 90 mg/kg/ngày chia 2 liều) nếu sản xuất β-lactamase Thuốc thay thế: cefdinir, cefixime, cefpodoxime hoặc ceftibuten

* Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em Bộ Y tế 2015 [6]:

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

- Viêm phổi (không nặng):

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, có thể dùng:

- Amoxicillin 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

+ Amoxicillin – clavunalic 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

+ Nếu trẻ dị ứng với betalactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

- Dùng ceftriaxon 80 mg/kg/ng/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia làm 2 – 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, dùng khi thất bại với thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

+ Thời gian dùng kháng sinh ít nhất là 5 ngày

Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilline, dùng oxacilin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với gentamycin 7,5 mg/kg/ 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi, điều trị ít nhất 3 tuần Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) chia 3 – 4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên Nếu

tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng vancomycin 10 mg/kg/lần ngày 4 lần

Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:

- Erythromycin: 40 – 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày

- Hoặc Azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày

+ Hoặc nếu trẻ có suy hô hấp cấp dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm

15 – 20 mg/kg/12h, ngày 2 lần Thời gian điều trị 1 – 2 tuần

1.5.3 Chống suy hô hấp

Vấn đề ưu tiên trong điều trị VP là đánh giá tình trạng SHH, tình trạng giảm O2 và tăng CO2 Nếu trẻ có biểu hiện thở rên, nhịp thở nhanh, RLLN, tím tái các biện pháp hỗ trợ hô hấp cần tiến hành nhanh Tùy mức độ SHH mà các biện pháp can thiệp khác nhau cần được áp dụng

Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo

Thông thoáng đường thở, hút đờm dãi

Thở oxy, CPAP khi độ bão hòa oxy SpO2 < 90%, khi không đo được SpO2 máu, chỉ định dùng oxy sẽ dựa trên dấu hiệu lâm sàng, dù rằng các dấu hiệu này ít chính xác hơn Nên dùng oxy cho những trẻ VPN có các dấu hiệu sau:

- Tri giác xấu

Khi trẻ tím nặng, có cơn ngừng thở, đặt nội khí quản, bóp bóng, thở máy

hỗ trợ hô hấp

1.5.4 Điều trị triệu chứng

Bồi phụ nước, điện giải, điều chỉnh rối loạn toan kiềm tùy theo tình trạng bệnh nhân

Hạ sốt khi trẻ sốt ≥ 38,5oC, ủ ấm khi trẻ hạ thân nhiệt

Dùng thuốc an thần, chống co giật cho trẻ co giật hoặc có tiền sử sốt cao

co giật mà có sốt cao

Điều trị biến chứng nếu có

Theo dõi thường xuyên dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, nhiệt độ, mạch… Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ khi trẻ ốm: trẻ cần được ăn và bú sữa mẹ đầy đủ Nếu trẻ ăn kém hoặc không ăn, không bú được hoặc SHH phải

đổ sữa bằng thìa hoặc cho ăn qua sonde

Cho trẻ uống nước đầy đủ để bổ sung lượng nước mất

Làm dịu đau họng bằng các thuốc ho

Thay đổi tư thế của trẻ, tránh năm lâu một chỗ

1.5.5 Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

Kết quả điều trị viêm phổi có thể thay đổi tùy từng bệnh nhân hay theo tuyến y tế Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hết đi hoặc cải thiện, bệnh nhân khỏi, đỡ được cho ra viện Nếu tình trạng bệnh nhi nặng lên vượt ngoài khả năng điều trị của tuyến y tế hiện tại thì cần chuyển viện lên tuyến cao hơn điều trị tiếp Khi tình trạng bệnh nhi diễn biến xấu đi, dấu hiệu sinh tồn yếu, cấp cứu không hiệu quả thì bệnh nhi sẽ có nguy cơ tử vong

Một nghiên cứu đa trung tâm của Bennet về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển ghi nhận 92,5% trẻ hồi phục, 3,5% trẻ tử vong và 1,7% bệnh nhi viêm phổi chuyển viện [28]

Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải về sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn trên 151 trẻ em mắc bệnh viêm phổi từ 1 tháng đến 5 tuổi từ 1/11/2001 đến 31/8/2002 cho thấy tỷ

lệ bệnh nhân ra viện chung chiếm 93,38%, tỷ lệ bệnh nhi ở nhóm xác định được

vi khuẩn trong cấy dịch tỵ hầu ra viện là 97,73%; tỷ lệ bệnh nhân đỡ chiếm 22,73%; chuyển viện chiếm 2,27% Viêm phổi càng nặng thì kết quả điều trị càng hạn chế [10]

Thời gian điều trị viêm phổi do vi khuẩn thường dựa vào thời gian sử dụng liệu trình kháng sinh ban đầu Nhưng khi tình trạng bệnh đáp ứng không tốt với kháng sinh ban đầu cần đổi loại kháng sinh khác thì thời gian điều trị viêm phổi sẽ kéo dài hơn Tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011, nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự nhận thấy số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn Gram dương là 11,2 ngày; do vi khuẩn gram âm

là 16,4 ngày Số ngày nằm viện trung bình với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng là 14,2 ngày; của trẻ trên 12 tháng là 6,8 ngày [8]

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Hòa năm 2017 về đặc điểm lâm sàng và

tính kháng kháng sinh của viêm phổi do vi khuẩn H influenzae ở trẻ em cho thấy

tỷ lệ bệnh nhi khỏi ra viện là 79,5%; tỷ lệ bệnh nhi đỡ giảm chiếm 20,5%; thời

gian điều trị trung bình viêm phổi do H influenzae là 8,4 ngày [11]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán xác định viêm phổi do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Được chẩn đoán xác định là viêm phổi [22]:

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chính sau:

- Ho xuất tiết đờm

- Nhịp thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp

- Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…

- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

- X-quang tim phổi: hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi Có thể có hình ảnh biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

* Tuổi: từ 2 tháng đến 5 tuổi

* Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu cho kết quả dương tính với vi khuẩn

* Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm phổi do sặc sữa, sặc bột, hít xăng dầu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian

Tháng 6/2019-6/2020

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu tính theo công thức

p = 0,102 ( Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh năm 2017 nhận

thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn ở các bệnh nhi viêm phổi do H influenzae

chiếm 10,2% các trường hợp viêm phổi phân lập được vi khuẩn [20])

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu: 141 bệnh nhi

Cỡ mẫu nghiên cứu thu được là 155 bệnh nhi

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1.Các biến số nghiên cứu về đặc điểm chung của đối tượng

Phần hành chính:

- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ước của WHO, chia làm các nhóm tuổi sau :

+ Nhóm 1: từ 2 tháng đến < 6 tháng (tròn 60 ngày đến 5 tháng 29 ngày) + Nhóm 2: từ 6 tháng đến < 12 tháng (tròn 6 tháng đến 11 tháng 29 ngày) + Nhóm 3: từ 12 tháng đến < 60 tháng (tròn 12 tháng đến 59 tháng 29 ngày)

- Giới: nam, nữ

- Dân tộc: Kinh, thiểu số

- Địa dư: ngoại thị, nội thị

+ Nội thị: gồm các phường nội thành và thị trấn của tỉnh Thái Nguyên + Ngoại thị: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực ngoại thị

- Bệnh kèm theo: các bệnh lý bẩm sinh, mạn tính hoặc các bệnh lý trong cùng đợt bệnh lần này, được bác sĩ nhi khoa xác định

2.5.2 Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1: Nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi

- Viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu

mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi

- Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

- Viêm phổi: ho, sốt kèm theo với ít nhất một trong những dấu hiệu sau: + Thở nhanh:

< 90% hoặc tím trung ương, thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng [6]

- Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu: nuôi cấy và định danh vi khuẩn bằng máy Vitek Compact nhằm xác định được tên vi khuẩn gây viêm phổi, định danh mức độ chi hoặc loài

Bệnh phẩm dịch tỵ hầu được lấy theo đúng kỹ thuật Thời điểm lấy mẫu: tiến hành lấy mẫu ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng, càng sớm ở giai đoạn đầu của bệnh càng tốt, nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân

Bệnh phẩm sau khi được lấy xong sẽ chuyển ngay về phòng xét nghiệm

để tiến hành phân tích Phòng xét nghiệm vi sinh tiếp nhận mẫu sẽ tiến hành nhuộm soi bệnh phẩm để đánh giá sơ bộ nhằm mục đích xác định sơ bộ các vi khuẩn có trong mẫu để tiến hành chọn môi trường nuôi cấy phù hợp Sau khi

đã đánh giá sơ bộ và chọn loại môi trường nuôi cấy thích hợp, kỹ thuật viên sẽ tiến hành cấy bệnh phẩm và môi trường nuôi cấy phân lập, ủ qua đêm ở nhiệt

độ thích hợp Mỗi vi khuẩn trên môi trường cấy sẽ sinh sôi phát triển thành khuẩn lạc Dựa vào đặc điểm hình thái đặc trưng và các tính chất sinh vật hóa học để tiến hành định danh vi khuẩn

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thử nghiệm được đánh giá bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán trong thạch Sự phát triển của vi khuẩn sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một nồng độ nhất định Đường kính vùng ức chế tỷ lệ thuận với mức độ nhạy cảm được phiên giải ra các phân loại S (Sensitive – nhạy cảm), I (Intermediate – trung gian), hoặc R (Resistant – đề kháng) khi so sánh với bảng chuẩn CSLI (Clinical and Laboratory Standards Institute – Viện Chuẩn thức về Lâm sàng và xét nghiệm) cập nhật hàng năm

Cách tiến hành: Chủng vi khuẩn cần thử nghiệm đã được nuôi cấy thuần nhất trong điều kiện tối ưu và đang ở giai đoạn phát triển mạnh (nuôi cấy sau

16 - 24 giờ) Pha huyền dịch vi khuẩn Dàn đều canh khuẩn lên mặt đĩa thạch