THUỐC CHỐNG nôn và THÚC đẩy NHU ĐỘNG dạ dày ppt _ DƯỢC LÝ

• Buồn nôn và ói mửa do các rối loạn đường tiêu hóa, do di chuyển, do rối loạn tiền đình như bệnh Méniere và bệnh đau nửa đầu, hoặc là triệu chứng thường gặp lúc mới mang thai, tác dụng

• Buồn nôn và ói mửa do các rối loạn đường tiêu hóa, do di chuyển, do rối loạn tiền đình như bệnh Méniere và bệnh đau nửa đầu, hoặc là triệu chứng thường gặp lúc mới mang thai, tác dụng phụ của nhiều thuốc như thuốc trị ung thư, thuốc

mê, thuốc trị Parkinson, opioid giảm đau và do xạ trị Nếu nôn lâu ngày sẽ gây mất nước và chất điện giải, vì vậy cần bù nước và chất điện giải

đặc biệt ở người cao tuổi và trẻ em.

• Đáp ứng nôn là 1 phản xạ cố trung tâm ở hành tủy với sự phối hợp đồng bộ của thần kinh ruột, thần kinh tự động, hệ thần kinh thân thể (somatic nervous System) và TKTƯ Đáp ứng nôn được kiểm soát bởi 2 trung tâm ở hành não là vùng CTZ và trung tâm nôn

• Vậy thuốc chống nôn ngăn các xung lực từ vùng CTZ, ngoại biên hoặc các phần khác của não đến trung tâm nôn Chất chống nôn ức chế receptor

D2 (dopamin), 5-HT3 (serotonin), H1 (histamin), M1 (muscarin), N1K1 (chất P)

Thuốc chống nôn

• Thuốc ức chế receptor serotonin 5-HT3: ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron

• Nhóm phenothiazin và butyrophenon

• Nhóm benzamid (đối kháng dopamin)

• Corticosteroid: Dexamethason , methylprednisolon

• Cannabinoid: Dronabinol, nabilon

• Thuốc kháng histamin và kháng muscarin

• Benzodiazepin: Lorazepam, alprazolam

• Thuốc ức chế receptor neurokinin-1 (NK1): Aprepitant, fosaprepitant

Thuốc ức chế receptor serotonin

5-HT3

• Receptor 5-HT3 có ở ngoại biên (tận cùng dây

phế vị của thành ruột) và ở vùng trung ương (CTZ) Thuốc trị ung thư kích thích tế bào ưa

crôm ở dạ dày- ruột tiết serotonin Serotonin kích

thích receptor 5-HT3 ở dạ dày phát sinh xung lực theo dây phe vị về kích thích trung tâm nôn Các thuốc ức chế receptor 5-HT3 làm mất phản xạ nôn Ondansetron ức chế 5-HT3 chọn lọc và mạnh

Thuốc ức chế receptor serotonin

5-HT3

• Chỉ định: Phòng ngừa và trị buồn nôn, ói mửa do hóa trị ung thư liều cao (cisplatin), do xạ trị hoặc sau phẫu thuật Đây là nhóm thuốc đầu tay trị nôn cấp do hóa trị với mức

độ trung bình đến nặng Ngoài ra chất kháng 5-HT3 có

thể trị loại nôn do hóa trị trung bình chậm

• Tác dụng phụ: Nhẹ và tạm thời Thường gặp nhất là nhức đầu (15-20% bệnh nhân), táo bón, suy nhược (5-10%), chóng mặt (10% IV, 5% PO).

Nhóm phenothiazin và

butyrophenon

• Nhóm phenothiazin Trị nôn trung bình do hóa trị

nhờ tác dụng an thần và ức chế receptor D2 ở

vùng postrema của não giữa, kháng H1 và kháng

M1 Các phenothiazin thường dùng trị nôn là: promethazin, thiethylperazin, nhất là prochlorperazin

• Tác dụng phụ : An thần ở liều chống nôn, rối loạn ngoại tháp.

Nhóm phenothiazin và

butyrophenon

• Nhóm butyrophenon: Droperidol, Haloperidol

• Thuốc chống nôn trung bình do hóa trị ung thư thay cho nhóm phenothiazin vì ít gây an thần và

hạ huyết áp hơn, tác động trên receptor D2 trung ương Droperidol là chất tác dụng ngắn thường dùng nhất trong nhóm và là thuốc trị nôn sau phẫu thuật tốt nhất (kể cả với kháng 5-HT3) Theo dõi tim trước và sau khi sử dụng vì droperidol có khả năng kéo dài QT và hoặc torsades de pointes Haloperidol có t1/2 khá dài nên hạn chế sử dụng

Nhóm benzamid (đối kháng dopamin)

Metoclopramid (Reglan, Primperan)

• Cơ chế: Chống nôn do ức chế receptor D2 ở trung

ương và ngoại biên với liều thấp, ức chế receptor

5-HT 3 ở liều cao hơn

• Dược động : Hấp thu nhanh chóng hoàn toàn qua ruột nhưng vì chuyển hóa qua gan lần đầu nên sinh khả dụng (30-100%) và nồng độ thuốc trong máu thay đổi lớn giữa các bệnh nhân Metoclopramid qua não, nhau thai dễ dàng và qua cả sữa mẹ Đào thải chủ yếu qua nước tiểu (85% trong 72 giờ) và phần còn lại qua phân.

Nhóm benzamid (đối kháng dopamin)

• Metoclopramid (Reglan, Primperan)

• Chỉ định: Chủ yếu là thuốc hỗ trợ để phòng ngừa buồn nôn và nôn xảy ra chậm do hóa trị Chỉ định phòng ngừa nôn cấp do hóa trị đã được thay bằng chất ức chế 5-HT 3 từ đầu năm 1990

vì các thuốc này hiệu quả hơn và ít tác dụng để trị nôn do hóa trị cỉsplatin.

• Tác dụng phụ : Chủ yếu trên TKTƯ như bồn chồn, lo lắng, kích động, buồn ngủ (10-20%, đặc biệt người cao tuổi), hội chứng ngoại tháp (loạn vận động, chứng ngồi nằm không yên, hội chứng Parkinson) xảy ra với 25% bệnh nhân dùng liều cao và 5% bệnh nhân dùng lâu dài FDA Hoa Kỳ cảnh báo thuốc này trong hộp đen về tác dụng phụ rối loạn vận động chậm (tardive dyskinesia) khi dùng liều cao và lâu dài Ngoài ra còn có tăng prolactin huyết dẫn đến chứng đa tiết sữa, to vú dàn ông, bất lực, rối loạn kinh nguyệt.

Nhóm benzamid (đối kháng dopamin)

• Metoclopramid (Reglan, Primperan)

• Chống chỉ định: Xuất huyết tiêu hóa, nghẽn ruột, loét ruột, không được dùng sau giải phẫu

• Thận trọng: Tổn thương thận, ứ dịch do gan, trầm cảm (người cao tuổi, dưới 20 tuổi) Thận trọng khi lái xe hay sử dụng máy móc vì gây buồn ngủ

Nhóm benzamid (đối kháng dopamin)

• Trimethobemamid hydroclorid (Tigan, Arrestin, Ticon, T-Gen):

hơn metoclopramid và nhóm phenothiazin nhưng ít tác dụng phụ hơn Trong 1 nghiên cứu cho biết trimethobenzamid không tốt hơn placebo và chỉ có tác dụng yếu với nôn do hóa trị vì vậy trimethobenzamid được dùng trị nôn nhẹ và trung bình do hoá trị ung thư, đối với nôn nặng thường dùng kèm thuốc khác.

đỏ), hạ huyết áp, tiêu chảy, viêm gan cấp, vàng da.

Nhóm benzamid (đối kháng dopamin)

• Trimethobemamid hydroclorid (Tigan, Arrestin, Ticon, T-Gen):

• Chống chỉ định: Buồn nôn, ói mửa không biến chứng do nhiễm virus Không được dùng đường tiêm cho trẻ em, đường trực tràng cho trẻ sơ sinh, dị ứng với thuốc tê benzocain (dạng thuốc đạn) và các thuốic tê tương tự

• Thận trọng: Mới dùng các thuốic tác động trên hệ thần kinh, sốt cao, mất nước, mất cân bằng điện giải

• Nôn do hóa trị cấp, trung bình, cần phối hợp với chất kháng 5-HT3

Corticosteroid: Dexamethason,

methylprednisolon

• Nôn do hóa trị nặng như khi dùng anthracyclin và cyclophosphamid thì phối hợp vớỉ chất kháng 5-HT3 và aprepitant

• Nôn do hóa trị xuất hiện chậm (do cisplatin hoặc không cisplatin): Thuốc dùng riêng lẽ hiệu quả nhất với loại nôn xuất hiện chậm, thường IV hoặc

PO vì sinh khả dụng cao

• Tác dụng phụ: mất ngủ, thay đổi tính khí

Cannabinoid: Dronabinol, nabilon

• Tác dụng chống nôn vừa phải, nhiều tác dụng phụ nên chỉ dùng chống nôn do hóa trị không đáp ứng với thuốc khác

• Dronabinol (Marinol): Là thành phần chính có tác

động trên tâm thần của cannabis Hấp thu hoàn toàn qua ruột, chuyển hóa qua gan, bài tiết rất chậm qua phân và nước tiểu (vài ngày -> vài tuần)

Cannabinoid: Dronabinol, nabilon

• Nabilon:Thuốc được chuyển hóa rộng rãi và dào

thải chủ yếu qua mật nên không được dùng cho người có tổn thương gan nặng Tác dụng phụ: Giống cannabis, thường gặp nhất là đau bụng, buồn nôn, ói mửa, chóng mặt, khoái cảm, buồn ngủ, ảo giác, khô miệng, hạ HA, bồn chồn.Thận trọng cho người có tiền sử tâm thần, trầm cảm, cao huyết áp, bệnh tim Vì thuốc gây buồn ngủ nên thận trọng khi lái xe hay sử dụng máy móc Vì thuốc này gây lệ thuộc giống cannabis nên chỉ được dùng khi có thể kiểm soát bệnh nhân chặt chẽ.

Thuốc kháng histamin và kháng

muscarin

• Thuốc kháng H 2 : Chống nôn do ợ nóng hay trào

ngược dạ dày-thực quản

• Thuốc kháng histcunin H1: ức chế receptor histamin

ở hệ tiền đình đến trung tâm nôn (di chuyển kích

thích hệ tiền đình —> dây thần kinh 8 —> trung tâm

nôn) Thường dùng nhất là diphenhydramin, dimenhydrinat, meclizin và promethazin để trị nôn

do di chuyển, nôn hậu phẫu, rối loạn tiền dinh như bệnh Ménière ít tác dụng với nôn do hóa trị hoặc xạ

trị Ít hiệu quả hơn scopolamin (Hyoscine) để trị say

tàu xe nhưng dung nạp tốt hơn.

Thuốc kháng histamin và kháng

muscarin

• Diphenhydramin: Do tính an thần nên dược phối hợp với các thuốc chống nôn khác để trị nôn do hóa trị

• Meclizin: ít tác dụng kháng muscarin và ít gây buồn ngủ nên được dùng chống nôn do di chuyển và chóng mặt do rối loạn mê cung

Thuốc kháng histamin và kháng

muscarin

• Thuốc kháng muscarin: Đặc biệt là scopolamin

hydrobromid là alcaloỉd của belladon có tác dụng mạnh hơn atropin trên TKTƯ (gây buồn ngủ) Thuốc này ức chế receptor muscarin ở hệ tiền đình phân nhánh đến trung tâm nôn Scopolamin trị nôn do di chuyển tốt nhất nhưng khi dùng đường uống sẽ gây buồn ngủ và tác dụng kháng muscarin cao (giãn đồng tử, khô miệng ) vì vậy hay dùng dạng miếng dán sẽ giảm tác dụng phụ

vì dạng chế phẩm này phóng thích thuốc từ từ nên nồng dộ thuốc trong máu thấp và kéo dài

Benzodiazepin: Lorazepam,

alprazolam

• Là thuốc chống nôn do tính an thần, chống lo âu

và chứng quên Dùng 1 mình tác dụng chống nôn của BZD yếu, nên phối hợp vói các thuốc chống nôn khác để tăng tác dụng chống nôn và giảm tác dụng phụ như giảm lo âu (do dexamethason),giảm chứng đứng ngồi không yên (akathisia) do metoclopramid BZD có lợi với chứng nôn xuất hiện sớm

Thuốc ức chế receptor neurokinin-1 (NK1): Aprepitant, fosaprepitant

• Chất p là chất truyền thần kinh loại peptid trong gia đình neurokinin

• Receptor của chất P là NK1 Trong giai đoạn cấp của nôn do cisplatin dược cho là do serotonin và chất P, còn trong giai đoạn trễ là do chất P Chất

P có chủ yếu ở NTS (nhân và đường đơn độc) thuộc TKTƯ

Thuốc ức chế receptor neurokinin-1 (NK1): Aprepitant, fosaprepitant

• Aprepitant (Emend) là chất đối kháng receptor

NK1 có tác dụng chống nôn do apomorphin, morphin, nicotin, CuSO4, ipeca, xạ trị, cyclophosphamid, cisplatin, di chuyển Aprepitant được FDA Mỹ công nhận năm 2003 để phòng ngừa và trị nôn nặng, cấp, chậm do các thuốc gây nôn nặng như cisplatin liều cao nhưng phải phối hợp với thuốc khác Aprepritant cho hiệu quả cao nhất khi phối hợp với chất kháng 5-HT3 và với dexamethason

Thuốc ức chế receptor neurokinin-1 (NK1): Aprepitant, fosaprepitant

• Aprepitant gây nhiều tương tác thuốc vì nó là chất nền, chất ức chế, chất cảm ứng CYP3A4 và

là chất cảm ứng CYP2C9 Aprepitant có thể làm tăng nồng độ huyết của nhiều thuốc chuyển hóa qua CYP3A4

Các thuốc chông nôn khác

• Bemquinamid hydroclorid (Emete-con): Là dẫn

xuất của benzoquinolizin, được dùng chống nôn sau phẫu thuật, thường dùng 50mg/lần, IM sâu

• Diphenidol hydroclorid (Vontrol): Là thuốc chống

nôn tác dụng trên vùng CTZ Được dùng trị chóng mặt do tác động trên tiền đình, trị buồn nôn, ói mửa do hóa trị, xạ trị, sau phẫu thuật, do bệnh Ménière Liều thường dùng :PO 25 mg/4 giờ, có khi 50 mg/4 giờ Có thể dùng đường trực tràng hoặc tiêm chích

Thuốc thúc đẩy nhu động dạ dày

• Tiểu đường và các bệnh khác làm tổn thương dây thần kinh nội tạng nên gây suy giảm nhu động của

thực quản và dạ dày Điều này gây một số rối loạn như chậm làm rỗng dạ dày, buồn nôn, ói mửa, ợ nóng (heartburn), khó tiêu Sự tăng nhu động dạ dày nhằm đẩy thức ăn từ ruột non xuống ruột già để trị các chứng trên Nhu động dạ dày tăng do kích thích

hệ cholinergic, ức chế hệ adrenergic và điều chỉnh

hệ dopamin và serotonin ở ruột Vì vậy các chất thúc đẩy nhu động dạ dày tác động theo cách làm dễ

Thuốc thúc đẩy nhu động dạ dày

• Nhóm Benzamid

• Dẫn xuất butyrophenol: Domperidon

• Motilin và chất cùng loại

Nhóm Benzamid:

Metochlopramid

• Làm tăng nhu động dạ dày do ức chế receptor D2, tăng trương lực cơ vòng dưới của thực quản, nhanh chóng đẩy thức ăn khỏi dạ dày sau bữa ăn, làm lành ăn mòn thực quản do trào ngược sau vài tuần.

• © Trị trào ngược dạ dày thực quản: 10-15 mg X 3-4

lần/ngày.

• © Liệt dạ dày do tiểu đường lOmg, 30 phút trước mỗi bữa

ăn và lúc đi ngủ.

• © Trị buồn nôn, ói mửa (đã nói ở phần trên): Thường phối

hợp với thuốc khác để tảng tác dụng chống nôn và giảm

tác động phụ như kháng histamin (diphenhydramin) benzodiazepin (lorazepam IV), corticosteroid, kháng

muscarin, kháng histamin H : và cannabinoid.

Nhóm Benzamid: Cisaprid

• Công dụng giống metoclopramid nhưng do độc

tim như kéo dài QT nên đã bị rút khỏi thị trường

Mỹ và thị trường Anh 7/2000

Dẫn xuất butyrophenol:

Domperidon

• Là chất ức chế D2 chọn lọc ở ngoại biên Được dùng làm thuốc chống nôn nhưng do không vào TKTƯ nên tác dụng chống nôn không bằng metoclopramid nhưng ít gầy hội chứng ngoại tháp

• Chỉ định: Chống nôn trong thời gian ngắn do nhiều nguyên nhân như hóa trị ung thư, do levodopa hay bromocriptin khi trị Parkinson Ít khi dùng chống nôn lâu dài hoặc phòng ngừa nôn do giải phẫu

Dẫn xuất butyrophenol:

Domperidon

• Trị khó tiêu do thúc đẩy nhu động dạ dày như liệt ruột nhẹ do tiểu đường và các rối loạn đường tiêu hóa khác

• Thuốc được dùng dạng muối maleat nhưng liều tính theo dạng base Dạng thuốc là viên nén PO: 10-20 mg X 3-4 lần/ ngày, tối đa 80mg hoặc đường trực tràng 60mg X 2 lần/ ngày

Dẫn xuất butyrophenol:

Domperidon

• Tác dụng phụ: Do không qua hàng rào máu não nên hội chứng ngoại tháp và buồn ngủ kém metoclopramid nhưng đã có báo cáo về loạn trương lực cơ, tăng nồng độ prolactin gây chứng chảy sữa và vú to đàn ông Khi dùng đường tiêm

có thể gây động kinh, loạn nhịp và ngừng tim nên

ít dùng đường này

Motilin và chất cùng loại

• Motilin là peptid của dạ dày ruột Motilin kích thích làm rỗng dạ dày và co thắt dạ dày sau khi

ăn do tương tác với receptor peptid ở hang vị và

tá tràng Erythromycin là chất chủ vận tại receptor này Erythromycin ethylsuccinat 3 mg/kg IV trị liệt

dạ dày do tiểu đường nhưng dung nạp nhanh