valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

Ở Việt nam, trong bối cảnh các nguồn lực dành cho y tế ngày càng trở nên khan hiếm, quỹ bảo hiểm y tế ngày càng phải bao phủ nhiều các dịch vụ y tế (đặc biệt là các thuốc điều trị), vấ[r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHẠM HOÀNG HẢI

P HÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA

SACUBITRIL/VALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC

Hà Nội – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHẠM HOÀNG HẢI

P HÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA

SACUBITRIL/VALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC

Khoá: QH.2015Y

Người hướng dẫn: Th.S.Vũ Nữ Anh

Th.S.Bùi Thị Xuân

Hà Nội – 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cô giáo ThS.Vũ Nữ Anh cán bộ Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế và cô giáo ThS.Bùi Thị Xuân giảng viên bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cùng tôi tháo

gỡ những khó khăn và truyền cho tôi tinh thần làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt mài trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội là những người thầy đã chia sẻ và giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành tốt công việc của mình

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt 5 năm trên giảng đường đại học, trang bị cho tôi những kiến thức nền quý giá

để chuẩn bị sẵn sàng cho việc làm khoá luận

Cuối cùng, tôi xin được tri ân bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để làm việc và phấn đấu vươn lên

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

Phạm Hoàng Hải

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 3

1.1 Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược 3

1.1.1 Tổng quan hệ thống 3

1.1.2 Đánh giá Kinh tế dược 8

1.2 Ứng dụng Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam 15

1.2.1 Sự cần thiết của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế trong các chính sách tại Việt Nam 15

1.2.2 Vai trò của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam 16

1.2.3 Định hướng chính sách, cơ sở dữ liệu và mạng lưới Đánh giá Kinh tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế 17

1.3 Một số vấn đề về suy tim giảm phân suất tống máu 18

1.3.1 Định nghĩa và phân loại suy tim theo phân suất tống máu 18 1.3.2 Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu 19

1.3.3 Sacubitril/valsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu 19

1.3.4 Dịch tễ suy tim ở thế giới và Việt Nam 21

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết lập câu hỏi nghiên cứu 23

2.2.2 Tìm kiếm các nghiên cứu 23

2.2.3 Lựa chọn nghiên cứu 24

2.2.4 Trích xuất dữ liệu 24

2.2.5 Đánh giá chất lượng các nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 27

3.1 Tìm kiếm nghiên cứu 27

3.2 Đánh giá chất lượng nghiên cứu 29

3.2.1 Phân loại kết quả dựa trên 4 thang điểm tốt, khá, trung bình và dưới trung bình 29

3.2.2 Đánh giá các nghiên cứu theo từng tiêu chí trong bộ 24 tiêu chí 30

3.2.3 Đánh giá cụ thể từng nghiên cứu theo từng tiêu chí bảng kiểm CHEERS 32

3.3 Phân tích nội dung nghiên cứu 35

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 45

4.1 Kết quả đề tài 45

4.2 Ưu điểm của đề tài 50

4.3 Hạn chế của đề tài 51

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ

1 Bảng 1.1 Nội dung 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS 5

2 Bảng 2.1 Từ khoá cho phương pháp PICO 23

3 Bảng 3.1 Đánh giá chất lượng nghiên cứu theo 24 tiêu

4 Bảng 3.2 Kết quả so sánh các nghiên cứu cụ thể với

5 Bảng 3.3 Tần số điểm đánh giá chất lượng của 15

6

Bảng 3.4 Tổng hợp đặc điểm & nội dung 15 nghiên

cứu phân tích chi phí – hiệu quả so sánh

sacubitril/valsartan với các phương pháp điều trị cho

bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu

36

1 Sơ đồ 1.1 Mô hình Markov cho phân tích chi phí –

2 Sơ đồ 3.1 Sơ đồ PRISMA cho quá trình tìm kiếm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở nhiều quốc gia trên thế giới, đánh giá công nghệ y tế nói chung và đánh giá kinh tế dược nói riêng là công cụ quan trọng đối với quá trình thiết lập

ưu tiên và hoạch định chính sách y tế, đặc biệt trong việc xây dựng các gói dịch

vụ y tế trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế Ở Việt nam, trong bối cảnh các nguồn lực dành cho y tế ngày càng trở nên khan hiếm, quỹ bảo hiểm y tế ngày càng phải bao phủ nhiều các dịch vụ y tế (đặc biệt là các thuốc điều trị), vấn đề này càng được quan tâm và phát triển Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc

và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030 (Ban hành kèm theo Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013) đã nêu rõ nhiệm vụ quan trọng của hệ thống y tế trong giai đoạn tới: “Xây dựng các tiêu chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định các can thiệp

y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế” Ngày 22/06/2017 và 31/8/2019, Bộ Y tế đã ban hành lần lượt các Quyết định 2710/QĐ-BYT và 5315/QĐ-BYT, trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của bằng chứng từ Đánh giá Kinh tế dược và Đánh giá chi phí – hiệu quả trong việc xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế

Suy tim được coi là căn bệnh của thế kỷ 21[39] Năm 2014, ở Mỹ có 5.1 triệu người mắc, gánh nặng chi phí y tế chạm mức 30 tỷ USD[37] Năm 2017, ước tính 26 triệu người trên toàn thế giới mắc suy tim[30] và con số này đang tiếp tục tăng Căn bệnh này làm hơn 75% số bệnh nhân không sống được quá

5 năm[45] Dân số đang già hoá góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim[41] Việt Nam bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2011 và phải đối mặt với nhiều thách thức lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe cũng như vấn đề an sinh xã hội

Đột phá gần đây trong điều trị suy tim là dạng thuốc kết hợp sacubitril/valsartan Kết quả từ nghiên cứu lâm sàng PARADIGM-HF chỉ ra sacubitril/valsartan có hiệu quả vượt trội so với các thuốc chẹn thụ thể angiotensin, làm giảm 20% tỷ lệ nhập viện và 16% tỷ lệ tử vong[22] Kết quả này giúp sacubitril/valsartan được cấp phép ở Mỹ và châu Âu vào năm 2015 và được khuyến cáo cho các can thiệp điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí - hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” được tiến hành với mục tiêu:

1) Tổng hợp và đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

2) Phân tích đặc điểm và kết quả các nghiên cứu này

3) Đề xuất, kiến nghị cho các nhà hoạch định chính sách và cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam trong việc xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế

3

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN

1.1 Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược 1.1.1 Tổng quan hệ thống

1.1.1.1 Khái niệm Tổng quan hệ thống

Tổng quan hệ thống (systematic reviews) là thực hiện quá trình tìm kiếm, tập hợp, đánh giá, phân tích và đối chiếu tất cả bằng chứng thực tế thích hợp với các tiêu chuẩn đã được định trước để trả lời một câu hỏi nghiên cứu cụ thể Tổng quan hệ thống sử dụng các phương pháp đầy đủ, phù hợp, hạn chế sai sót đến mức tối thiểu và có hệ thống chi tiết để tập hợp và phân tích được đầy đủ nhất những bằng chứng đáng tin cậy cho các quyết định[44]

Tổng quan hệ thống là công cụ cung cấp mức bằng chứng mạnh nhất khi

sử dụng y học thực chứng (evidence-based medicine EBM) để hoạch định chính sách cho cả xã hội[11] Y học thực chứng là việc thực hành y khoa trên nguyên tắc dựa vào các bằng chứng y học mạnh nhất một cách công tâm, rõ ràng và sáng suốt nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh[28] Để làm được điều này, các nhà lâm sàng và hoạch định chính sách cần tập hợp được những bằng chứng y khoa đầy đủ và cập nhật nhất Pubmed và the Cochrane Library là hai cơ sở dữ liệu lớn luôn được cập nhật trên thế giới trong lĩnh vực nghiên cứu y khoa PubMed tổng hợp hơn 30 triệu tài liệu nghiên cứu

y học và sinh dược học từ MEDLINE, tạp chí khoa học cuộc sống, sách trực tuyến trên toàn thế giới The Cochrane Library là cơ sở dữ liệu tổng hợp các nghiên cứu dược và y tế với mức bằng chứng y học thực chứng ở tiêu chuẩn cao, được xây dựng bởi tổ chức Cochrane, được công nhận trên toàn cầu Việc tìm kiếm đầy đủ trên hai cơ sở này và tổng hợp thành Tổng quan hệ thống sẽ tạo nên sự khoa học và minh bạch trong bằng chứng

Tổng quan hệ thống là cơ sở nền tảng thực hiện Phân tích gộp analysis) Phân tích gộp là phân tích thống kê định lượng tổng hợp kết quả từ nhiều nghiên cứu trong Tổng quan hệ thống để đưa ra một kết quả tổng hợp[15] Tổng quan hệ thống có thể không thực hiện phân tích gộp nhưng phân tích gộp

(meta-là một phần chỉ có thể được tiến hành trong tổng quan hệ thống Phân tích gộp không được khuyến cáo cho những tổng quan hệ thống có các nghiên cứu thiết

4

kế với phương pháp khác nhau hoặc các dữ liệu đầu vào của các nghiên cứu có

sự bất định lớn hoặc nhiều sai số[16]

1.1.1.2 Quy trình thực hiện tổng quan hệ thống

Tổng quan hệ thống có quy trình tiến hành theo các bước như sau[17]: Xác định câu hỏi nghiên cứu và phát triển tiêu chí lựa chọn các nghiên cứu y văn đưa vào tổng quan hệ thống

Tìm kiếm nghiên cứu: Tìm kiếm có hệ thống với câu lệnh và quy trình nghiêm ngặt nhằm xác định được tất cả các nghiên cứu có liên quan tới câu hỏi nghiên cứu mà không bỏ sót nghiên cứu nào

Đánh giá chất lượng nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống: Đánh giá các nghiên cứu theo các tiêu chí nhận vào và loại trừ từ thiết kế, thu thập

dữ liệu đến tính toán kết quả một cách khách quan và đầy đủ

Tổng hợp kết quả và bằng chứng từ các nghiên cứu

Biện giải kết quả và đi đến kết luận

1.1.1.3 Đánh giá chất lượng các nghiên cứu trong Tổng quan hệ thống bằng bảng kiểm CHEERS

Trong Tổng quan hệ thống, việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu được thực hiện bằng cách sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn cho các nghiên cứu kinh tế y tế (The Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards), còn gọi tắt là bảng kiểm CHEERS Bảng kiểm CHEERS cập nhật

và tập hợp đầy đủ những guideline từ các nghiên cứu kinh tế y tế thành một bảng kiểm tối ưu tiêu chuẩn cho việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu kinh

tế y tế trong Tổng quan hệ thống Mục đích chính của bảng kiểm CHEERS nhằm giúp các nghiên cứu kinh tế y tế được tối ưu, minh bạch và nhất quán hơn, từ đó nhà hoạch định chính sách đưa ra được quyết định đúng đắn[38]

Bảng kiểm CHEERS bao gồm 24 tiêu chí đánh giá được chia vào 6 mục chính: 1) tiêu đề và tóm tắt, 2) tổng quan, 3) phương pháp, 4) kết quả, 5) bàn luận, và 6) còn lại Nội dung và cách đánh giá chi tiết 24 tiêu chí này được trình

bày trong bảng 1.1

5

Bảng 1.1 Nội dung 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS

1 Tiêu đề

Trình bày rõ nghiên cứu là nghiên cứu đánh giá kinh

tế y tế hoặc sử dụng những thuật ngữ chuyên môn hơn như “phân tích chi phí - hiệu quả” và mô tả toàn

bộ các phương án can thiệp/lựa chọn được đưa ra so sánh

2 Tóm tắt

Cung cấp tóm tắt có cấu trúc bao gồm mục tiêu nghiên cứu, quan điểm nghiên cứu, bối cảnh nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu (bao gồm thiết kế nghiên cứu, tham số đầu vào), kết quả nghiên cứu (bao gồm kết quả nghiên cứu xác định và phân tích

độ nhạy, tính không chắc chắn) và các kết luận

Trình bày rõ các khía cạnh liên quan của hệ thống

mà cần đưa ra quyết định hay lựa chọn

6 Quan điểm nghiên

8 Khung thời gian Nêu rõ khung thời gian và lý do lựa chọn

9 Tỉ lệ chiết khấu Nêu tỷ lệ chiết khấu và trình bày vì sao lại hợp lý

11 Đo lường hiệu quả

Mô tả đầy đủ phương pháp được tiến hành để xác định và lựa chọn các nghiên cứu đưa vào tổng quan

và phương pháp tổng hợp các bằng chứng về hiệu quả lâm sàng

12

Đo lường và lượng

giá hiệu quả dựa

trên mức độ ưa

chuộng

Nếu có thể, mô tả quần thể nghiên cứu và phương pháp đánh giá mức độ ưa chuộng cho hiệu quả can thiệp

13 Nguồn dữ liệu &

ước tính chi phí

Các tiếp cận và nguồn dữ liệu để ước lượng nguồn lực cần thiết cho từng trạng thái sức khoẻ sử dụng cho mô hình Mô tả các phương pháp hiệu chỉnh và ước tính từng khoản chi phí

14 Đơn vị tiền tệ & tỷ

giá

Trình bày rõ thời điểm ước lượng nguồn lực sử dụng cho can thiệp/lựa chọn y tế bao gồm cả số lượng và chi phí đơn vị Mô tả phương pháp điều chỉnh chi phí đơn vị về năm mà chi phí nghiên cứu, nếu cần thiết

Mô tả phương pháp chuyển đổi chi phí sang đơn vị tiền tệ chung và tỷ giá ngoại tệ

15 Lựa chọn mô hình Mô tả và nêu lý do lựa chọn mô hình Cung cấp sơ đồ cấu trúc mô hình

7

Kết quả

18 Các tham số của nghiên cứu

Báo cáo các giá trị, khoảng giá trị, tài liệu tham khảo và phân bố xác suất của tất cả các tham số đầu vào

Trình bày đầy đủ lý do hay nguồn gốc của các phân

bổ xác suất được lựa chọn để phân tích độ nhạy

19 Kết quả chi phí –

hiệu quả

Đối với từng can thiệp hay lựa chọn, trình bày giá trị trung bình cho các nhóm biến số chính như chi phí, hiệu quả cũng như chênh lệch về giá trị trung bình của chi phí và hiệu quả giữa các phương án cán thiệp/lựa chọn

Nếu phù hợp, trình bày tỷ số chi phí hiệu quả tăng thêm (ICER)

20 Sự bất định của

phép đo lường

Mô tả ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của tính bất định của tất cả các tham số đầu vào và tính bất định của cấu trúc mô hình và các giả định

21

Sự không nhất quán

của tham số

Mô tả sự chênh lệch, khác biệt về chi phí, hiệu quả

và tính chi phí – hiệu quả do sự thay đổi, khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau về các đặc điểm và sự thay đổi có thể quan sát được ở kết luận cuối cùng mà không thể giảm

đi cho dù có thêm thông tin

Bàn luận

22 Bàn luận

Ưu điểm, hạn chế, ứng dụng, khả năng khái quát hoá của kết quả nghiên cứu, tính phù hợp với kết quả các nghiên cứu tương tự

23 Tài trợ & tác động

Mô tả nghiên cứu được tài trợ như thế nào, vai trò của nhà/cơ quan tài trợ trong khâu xác định vấn đề, thiết kế, tiến hành và báo cáo kết quả phân tích

Mô tả toàn bộ những nguồn hỗ trợ không phải bằng tiền khác (nếu có)

tế về đăng tải tạp chí y học

Đề tài tiếp cận đúng hướng dẫn chuẩn trong quy trình thực hiện Tổng quan hệ thống là sử dụng bảng kiểm CHEERS để đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả

1.1.2 Đánh giá Kinh tế dược

1.1.2.1 Định nghĩa và phân loại Đánh giá Kinh tế dược

Đánh giá kinh tế dược là phương pháp đánh giá khía cạnh y học, dịch tễ học, xã hội học và kinh tế học của các thuốc bằng cách so sánh chi phí đầu vào

và hiệu quả đầu ra[43]

Đánh giá kinh tế dược được chia làm 4 loại chính[43]:

Phân tích chi phí – tối thiểu (cost – minimization analysis CMA) so sánh chi phí sử dụng của các can thiệp điều trị đã có bằng chứng chứng minh sự tương đương về hiệu quả, can thiệp nào có chi phí rẻ hơn sẽ được khuyến nghị

sử dụng[7]

Phân tích chi phí – lợi ích (cost – benefit analysis CBA) so sánh các can thiệp dựa trên hiệu số (sự khác nhau) về chi phí đầu vào và lợi ích đầu ra Trong

đó, chi phí và lợi ích đều được tích bằng đơn vị tiền[7]

Phân tích chi phí – hiệu quả (cost – effectiveness analysis) là phân tích

so sánh các can thiệp điều trị dựa trên sự khác nhau về chi phí và hiệu quả đầu

ra Hiệu quả đầu ra được đo bằng đơn vị tự nhiên như số năm sống thêm, số hoạt động thực hiện được hàng ngày,…[43]

Phân tích chi phí – thoả dụng (cost – utility analysis) là một dạng đặc biệt của phân tích chi phí – hiệu quả trong đó, hiệu quả đầu ra được đo bằng bằng chỉ số thoả dụng (thoả mãn) của bệnh nhân, thường là số năm sống thêm hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (quality – adjusted life – year

9

QALY)[43] Bởi vậy, từ đây trở đi, đề tài này xin được gọi phân tích chi phí – thoả dụng là phân tích chi phí – hiệu quả với hiệu quả đầu ra là QALY

Thoả dụng là thuật ngữ thường được sử dụng trong phân tích kinh tế học

để chỉ sự hài lòng hay thoả mãn của người tiêu dùng[7] Trong kinh tế y tế, sự thoả dụng (utility) chỉ sự hài lòng (hay chất lượng cuộc sống) của người bệnh Trong phân tích chi phí – thoả dụng, utility cần phản ánh chính xác nhất có thể trọng số chất lượng cuộc sống của quần thể được nghiên cứu Nếu nghiên cứu

sử dụng utility từ các quần thể khác cần được biện giải thuyết phục lý do và phân tích tính bất định Khi không thể thực hiện được các phép đo từ bệnh nhân,

dữ liệu nên được đo lường trên người chăm sóc hơn là các chuyên gia y tế[7]

Trên thế giới, chỉ số thoả dụng được dùng phổ biến nhất là QALY Tại Việt Nam, QALY cũng được khuyến cáo sử dụng cho phân tích chi phí – hiệu quả Trong đó, bộ công cụ được Bộ Y tế khuyến nghị sử dụng để tính QALY tại nước ta là EQ-5D-5L[5]

Phân tích chi phí – thoả dụng có ưu điểm hơn những loại khác bởi không những tính toán hiệu quả bằng số năm sống thêm, nó còn đánh giá được cả chất lượng cuộc sống của người bệnh[43]

Với những bệnh có tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân như suy tim giảm phân suất tống máu, việc áp dụng phân tích chi phí – thoả dụng là phù hợp hơn cả[43] Bởi vậy, đề tài này chỉ tìm kiếm

và đưa vào phân tích tổng quan hệ thống những nghiên cứu phân tích chi phí – thoả dụng có sử dụng hiệu quả đầu ra QALY

Vì phân tích chi phí – thoả dụng là một dạng đặc biệt của phân tích chi phí – hiệu quả, hơn nữa tên gọi phân tích chi phí – hiệu quả cũng là tên gọi phổ biến trong các nghiên cứu trên thế giới, từ đây tôi xin gọi các phân tích chi phí – thoả dụng là phân tích chi phí – hiệu quả

1.1.2.2 Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER

Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả (incremental cost effectiveness ratio ICER) được tính theo công thức[7]:

mà bệnh nhân sử dụng can thiệp 2 phải bỏ ra thêm để đạt được 1 đơn vị hiệu quả so với can thiệp 1

1.1.2.3 Tính toán chi phí trong phân tích chi phí – hiệu quả

Chi phí trong phân tích chi phí – hiệu quả được chia làm ba loại[43]: Chi phí y tế trực tiếp, chi phí không phải y tế trực tiếp, chi phí gián tiếp

Chi phí y tế trực tiếp (direct medical costs) bao gồm mọi chi phí y tế được chi trả trực tiếp cho việc cung cấp và sử dụng can thiệp điều trị cho người bệnh Ví dụ: tiền huốc và phương tiện đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân, phí thăm khám của bác sĩ và y tá, phí xét nghiệm, phí nằm viện, phí xe cấp cứu và liên quan, phí điều trị tại nhà,…

Chi phí không y tế trực tiếp (direct nonmedical costs) là những chi chí

do chính bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh chi trả trực tiếp nhưng không thuộc chi phí y tế Ví dụ: Chi phí di chuyển tới bệnh viên, phí chăm sóc người bệnh (phục vụ người bệnh không thể tự ăn uống, tắm rửa, đi lại,…), chi phí ở khách sạn nhà nghỉ cho người thân của bệnh nhân với người bệnh điều trị xa nhà, chi phí cho người trông trẻ là con cái của người bệnh,…

Chi phí gián tiếp (indirect costs) là những chi phí liên quan tới việc mất sức lao động do tình trạng bệnh hoặc do tử vong Chi phí này thường được tính bằng tiền lương trung bình tại quốc gia đó đối với bệnh nhân ở độ tuổi lao động nhưng không thể đi làm do đang nằm viện hoặc tử vong trước tuổi nghỉ hưu

Quan điểm nghiên cứu ảnh hưởng tới việc những loại chi phí nào sẽ được tính[43] Hai loại quan điểm được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá kinh tế y

tế bao gồm:

 Xây dựng tính toán gói chi phí dễ dàng và rõ ràng hơn

 Đối với những gói quyền lợi như Bảo hiểm y tế, quan điểm từ phía người nắm giữ quỹ là quan trọng

1.1.2.4 Tính toán hiệu quả đầu ra QALY trong phân tích chi phí – hiệu quả

Việc tính toán hiệu quả là tổng hợp tất cả tác động của liệu pháp điều trị đến cuộc sống bệnh nhân, bao gồm cả tác động tiêu cực và tích cực[43]

QALY (quality – adjusted life year) là số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống Có nhiều hiệu quả đầu ra khác nhau như số lần nhập viện, số ngày không xuất hiện cơn đau, số ngày không bị dị ứng, số đột quỵ,… cần được quy đổi về cùng một đơn vị tính để có thể so sánh với nhau[43] QALY được tính bằng công thức:

QALY = số năm sống thêm x chỉ số thoả dụng

Trong đó, chỉ số thoả dụng được điều chỉnh cụ thể cho từng năm sống thêm được, có giá trị trong khoảng từ 0 đến 1 hoặc có thể nhận giá trị âm Giá trị 1 thể hiện cho tình trạng sức khoẻ hoàn hảo Giá trị 0 là tử vong hoặc tình trạng sức khoẻ tồi tệ như tử vong Ngoài ra, chỉ số thoả dụng có thể có giá trị

âm trong trường hợp tình trạng sức khoẻ tồi tệ hơn tử vong

Việc ước lượng giá trị chỉ số thoả dụng hiện nay sử dụng bộ câu hỏi 5D (the EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire score) để ước tính chỉ số thoả dụng[13] Phương pháp này không chỉ được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu Đánh giá Kinh tế dược, mà còn được áp dụng trong các điều tra sức khoẻ dân số, thử nghiệm lâm sàng hoặc trong các cơ sở khám chữa

EQ-12

bệnh để theo dõi tình trạng sức khoẻ người bệnh Bộ câu hỏi này có đặc điểm: bệnh nhân có thể tự hoàn thiện dễ dàng, áp dụng được cho mọi đối tượng bệnh nhân, cho ra một giá trị đầu ra cụ thể và ước tính được cả tình trạng sức khoẻ tồi tệ hơn tử vong[13]

1.1.2.5 Mô hình Markov trong phân tích chi phí – hiệu quả

Mô hình Markov giúp mô hình hoá diễn biến xảy ra theo chu kỳ[43] Nó

mô tả sự dịch chuyển của một bệnh nhân giữa các trạng thái sức khoẻ (mỗi trạng thái sức khoẻ tương ứng với chi phí và hiệu quả đầu ra QALY xác định) trong mô hình (mỗi sự dịch chuyển có xác suất dịch chuyển xác định) trong một khung thời gian (time horizon) và chu kỳ dịch chuyển (cycle length) Xác suất dịch chuyển là xác suất chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác, đặc trưng cho mỗi trạng thái và chiều dịch chuyển Chu kỳ là thời gian bệnh nhân chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác[43]

Tại mỗi chu kỳ, số bệnh nhân được nhân với giá trị QALY của trạng thái

mà họ đang đứng Tại chu kỳ tiếp theo, xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái phân bố lại số lượng bệnh nhân tại mỗi trạng thái, tổng giá trị QALY cho chu

kỳ này được ghi chép lại Các chu kỳ cứ thế tiếp diễn cho tới hết khung thời gian Tổng số QALY mà can thiệp đem lại cho một bệnh nhân trong khung thời gian chạy mô hình là tổng QALY của tất cả các chu kỳ đem chia tổng số bệnh nhân tham gia chạy mô hình

Tại khung thời gian đời người (lifetime), mô hình dừng lại khi tất cả bệnh nhân đều ở trạng thái tử vong

Ví dụ về một mô hình Markov dùng trong phân tích chi phí – hiệu quả với ba trạng thái khoẻ mạnh, mắc bệnh và tử vong Mỗi mũi tên thể hiện chiều dịch chuyển trạng thái và ứng với một xác suất dịch chuyển xác định Mỗi trạng thái sức khoẻ ứng với giá trị QALY xác định

13

Sơ đồ 1.1 Mô hình Markov cho phân tích chi phí – hiệu quả

Mô hình Markov có ưu điểm dễ tính toán vì dữ liệu đầu vào đều được thu thập từ các nghiên cứu lâm sàng Ưu điểm thứ hai của mô hình là mô phỏng được khoảng thời gian đời người qua phép ngoại suy từ những nghiên cứu lâm sàng thường chỉ được thực hiện trong 2 - 3 năm Tuy vậy, việc ngoại suy dựa trên nhiều giả định không chắc chắn nên gây ra sai số cho kết quả[43] Phép phân tích độ nhạy được sử dụng để đánh giá tác động của các giả định này lên kết quả nghiên cứu[7]

1.1.2.6 Ngưỡng sẵn sàng chi trả

Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER còn được hiểu là chi phí mà người

sử dụng can thiệp hiệu quả hơn phải bỏ ra thêm để đạt được 1 QALY so với can thiệp còn lại (hay chúng ta có thể “mua” 1 QALY với “mức giá” là ICER) Nếu “mức giá” này được chấp nhận sẵn sàng chi trả, chúng ta nói can thiệp mới đạt chi phí – hiệu quả so với can thiệp gốc và ngược lại Các cơ quan y tế ở vương quốc Anh sử dụng ngưỡng chi trả 20,000 – 30,000 Bảng Anh, Canada dùng ngưỡng 50,000 Đô la Canada, Úc dùng ngưỡng 50,000 Đô la Úc[23] và

ở Thuỵ Sỹ là 50,000 Franc Thuỵ Sỹ[6]

Trước kia, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation WHO) khuyến nghị ngưỡng sẵn sàng chi trả cho những quốc gia có thu nhập trung bình và thấp như sau[23]:

 ICER < 50 triệu VNĐ: Rất đạt chi phí – hiệu quả

 50 triệu VNĐ < ICER < 150 triệu VNĐ: Đạt chi phí – hiệu quả

 ICER > 150 triệu VNĐ: Không đạt chi phí – hiệu quả

1.1.2.7 Can thiệp so sánh

Nền tảng của kinh tế y tế là sự so sánh và quyết định giữa các lựa chọn Khi một nghiên cứu chỉ ra “thuốc x đạt chi phí – hiệu quả”, chúng ta phải quan tâm “đạt chi phí – hiệu quả khi so sánh với gì?” Việc không làm gì cả (không can thiệp) cũng được coi là một can thiệp cho mục đích so sánh Vẫn còn nhiều tranh luận về tiêu chí lựa chọn can thiệp so sánh lý tưởng Nó có thể là thuốc với liều dùng được sử dụng rộng rãi nhất cho tình trạng bệnh hay hội chứng đó, hoặc có thể là một can thiệp so sánh “tiêu chuẩn vàng” dựa trên kết quả từ những nghiên cứu lâm sàng Việc chọn can thiệp so sánh không hợp lý gây nên sai số cho kết quả của đánh giá kinh tế y tế[43]

đó đến kết quả nghiên cứu Ngoài ra, phân tích độ nhạy còn được thực hiện để

Phân tích độ nhạy xác suất (probabilistic sensitivity analysis PSA) thể hiện phân bố xác suất cho một nhóm xác định những tham số của mô hình Phân tích này chạy mô phòng khoảng 1,000 – 10,000 mô phỏng một cách hoàn toàn ngẫu nhiên dựa trên phân bố của tham số[7]

1.2 Ứng dụng Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

1.2.1 Sự cần thiết của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế trong các chính sách tại Việt Nam

1.2.1.1 Về chính sách Y tế

Hiện nay, vấn đề ứng dụng bằng chứng Đánh giá Công nghệ Y tế ngày càng được Chính phủ quan tâm Theo quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ về Phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 – 2020, tầm nhìn đến năm 2030, một trong những nhiệm vụ quan trọng của hệ thống y tế là “Xây dựng các tiêu chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định các can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, bảo đảm chất lượng dịch

vụ y tế.”

1.2.1.2 Về chính sách Xây dựng gói quyền lợi Bảo hiểm y tế

Thực hiện theo định hướng của Chính phủ đề ra, Bộ Y tế đã ngày càng

có những chính sách và yêu cầu cụ thể hơn với việc ứng dụng bằng chứng Đánh giá Công nghệ Y tế trong xây dựng gói quyền lợi Bảo hiểm y tế

Ngày 22/06/2017, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 2710/QĐ-BYT về

“Quy chế làm việc của Ban soạn thảo, Tổ biên tập, các Tiểu ban chuyên môn

16

và Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” trong đó nêu rõ tầm quan trọng của bằng chứng từ Đánh giá kinh tế dược trong việc xem xét và đề xuất bổ sung vào danh mục thuốc tân dược được bảo hiểm y tế thanh toán

Ngày 31/8/2018, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 5315/QĐ-BYT về việc điều chỉnh nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc, trong đó đề cập việc sử dụng bằng chứng đánh giá công nghệ y tế và kinh tế dược trong việc lự chọn thuốc mới vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Cụ thể là yêu cầu về bằng chứng đánh giá tác động ngân sách (cho tất cả các thuốc) và đánh giá chi phí hiệu quả (đối với một số loại thuốc) là tiêu chí để xem xét bổ sung thuốc mới vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế Với các thuốc lựa chọn đầu tay (first line) trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhưng đã có thuốc cùng tác dụng trong Danh mục và có bằng chứng đánh giá Kinh tế Dược, thuốc sẽ được ưu tiên bổ sung khi có nghiên cứu chi phí – hiệu quả tin cậy tại Việt Nam Nếu chưa, cần

có tổng quan hệ thống bằng chứng của các quốc gia trong khu vực cụ thể là yêu cầu về bằng chứng đánh giá tác động ngân sách (cho tất cả các thuốc) và đánh giá chi phí hiệu quả (đối với một số loại thuốc) là tiêu chí để xem xét bổ sung thuốc mới vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế

1.2.2 Vai trò của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam

Trong Hướng dẫn báo cáo Đánh giá Kinh tế dược ở Việt Nam, phân tích kinh tế là thành phần rất quan trọng của báo cáo phân tích kinh tế dược Các tác giả có thể lựa chọn phân tích kinh tế dưới dạng Tổng quan hệ thống hoặc dưới dạng phân tích chi phí – hiệu quả (với số liệu thực tế tại Việt Nam) hoặc

cả hai[5]

Tổng quan hệ thống theo tiêu chuẩn quốc tế về hiệu lực của công nghệ cung cấp thông tin một cách đầy đủ nhất và có hệ thống về hiệu lực của công nghệ đang được đánh giá Các tác giả thực hiện Báo cáo Kinh tế Dược tóm tắt các tổng quan hệ thống sẵn có về hiệu lực của công nghệ Trong trường hợp không có sẵn bất kỳ tổng quan hệ thống nào đạt đủ tiêu chuẩn chất lượng, các

17

tác giả xem xét thực hiện một tổng quan hệ thống mới, trong đó tách riêng các nghiên cứu tại Việt Nam (nếu có thể)[5]

Đối với trường hợp lựa chọn thực hiện phân tích chi phí – hiệu quả với

số liệu thực tế tại Việt Nam, chi phí đầu vào được tính toán trên thực tiễn tại nước ta, hiệu quả đầu ra QALY có thể được lấy từ các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại Việt Nam hoặc có thể được ước tính dựa trên việc thực hiện một Tổng quan hệ thống về hiệu quả ở quốc tế[5] Tuy nhiên, việc nghiên cứu lâm sàng ở Việt Nam hiện nay còn hạn chế nên QALY chủ yếu được ước tính bằng Tổng quan hệ thống về hiệu quả ở quốc tế

Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” được thực hiện theo Hướng dẫn báo cáo Đánh giá Kinh tế dược của Bộ Y tế, có thể được

sử dụng như một phần của Báo cáo Kinh tế dược đưa ra khuyến nghị cho quá trình đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1.2.3 Định hướng chính sách, cơ sở dữ liệu và mạng lưới Đánh giá Kinh

tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế

Hiện nay, Bộ Y tế đang có các định hướng về nhiều mặt cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế

Về mặt chính sách, thể hiện qua việc ban hành các quy định, Bộ nêu rõ vai trò của Đánh giá kinh tế dược trong xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y

tế, đồng thời ban hành chính thức hướng dẫn Đánh giá kinh tế dược và bộ câu hỏi EQ-5D-5L được chuẩn hóa cho Việt Nam[5]

Về mặt số liệu, thông tin, Bộ Y tế đang tiến hành xây dựng cơ sở dữ liệu phục vụ cho Đánh giá công nghệ y tế, bao gồm xây dựng bộ dữ liệu chi phí chuẩn về dịch vụ y tế, xác định ngưỡng chi trả chung/ngưỡng chi trả cho các mức độ bệnh tật, xây dựng các mô hình đánh giá kinh tế y tế và mô hình đánh giá tác động ngân sách chuẩn áp dụng tại Việt Nam[2]

Bên cạnh đó, Bộ Y tế đã thiết lập mạng lưới đánh giá kinh tế dược để tạo trao đổi, chia sẻ những thông tin khoa học, các nghiên cứu và hoạt động về kinh

tế dược tại Việt Nam (đặc biệt là giữa Bộ Y tế – Bảo hiểm xã hội Việt Nam – các đơn vị nghiên cứu) và quốc tế Mạng lưới được thành lập trên cơ sở tự

18

nguyện, đồng thuận và đóng góp chung cho sự phát triển của hệ thống Đánh giá Kinh tế dược Việc tăng cường chia sẻ thông tin, hợp tác trong các hoạt động có liên quan đến đánh giá kinh tế y tế giữa các cá nhân, đơn bị, tổ chức trong và ngoài nước sẽ kiện toàn chất lượng nghiên cứu Đánh giá Kinh tế y tế tại Việt Nam

1.3 Một số vấn đề về suy tim giảm phân suất tống máu

1.3.1 Định nghĩa và phân loại suy tim theo phân suất tống máu

Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp, đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (ví dụ: khó thở, phù chân và mệt mỏi), có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) Suy tim là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)[4]

Phân suất tống máu EF (Ejection fraction) hay còn gọi là chính xác hơn

là phân suất tống máu thất trái là một chỉ số dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái, thể hiện lượng máu thực tế được bơm ra khỏi thất trái vào động mạch chủ sau mỗi nhát bóp so với toàn bộ lượng máu chứa trong thất trái trước mỗi lần bơm Công thức tính:

EF = (Thể tích cuối tâm trương thất trái – Thể tích cuối tâm thu thất trái)/Thể tích cuối tâm trương thất trái x 100%

Dựa theo phân suất tống máu, suy tim được phân loại thành 4 nhóm: Suy tim giảm phân suất tống máu (EF ≤ 40%) hay còn gọi là suy tim tâm thu, suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) còn gọi là suy tim tâm trương, suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, giới hạn (EF = 41 – 49%) và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, cải thiện (EF > 40%)

Suy tim giảm phân suất tống máu (EF ≤ 40%) còn gọi là suy tim tâm thu Trong những nghiên cứu lâm sàng chính thu nhận những bệnh nhân có phân suất tống máu giảm và cho đến nay, các phương pháp điều trị có hiệu quả mới chỉ được chứng minh ở những bệnh nhân này[4] Suy tim giảm phân suất tống máu xảy ra do suy giảm chức năng cơ tim làm lực co bóp giảm Hệ thống

19

hormone trong cơ thể như hệ renin-angiotensin aldosterone và hệ thần kinh giao cảm bù lại bằng cách tăng tiền gánh và tăng nhịp tim Tâm thất giãn nở để tăng thể tích chứa máu, đảm bảo đủ lượng máu được bơm đi trong mỗi nhát bóp của tim Tất cả những điều trên gây rối loạn cấu trúc của cơ tim làm hệ tim mạch

bị rối loạn chức năng[40] Ở giai đoạn sớm của suy tim, hệ peptide natri làm trung hoà tác dụng bất lợi của sự thay đổi hệ renin-angiotensin nhưng sau đó

hệ này bị suy giảm chức năng ở giai đoạn muộn của suy tim Khi khả năng bù của tim cuối cùng cũng bị quá tải, bệnh nhân sẽ bị tình trạng suy tim giảm phân suất tống máu[40]

Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, một nửa còn lại có phân suất tống máu bảo tồn[46], trong đó nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm có tỷ lệ tử vong cao hơn

1.3.2 Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện

và kéo dài cuộc sống[4] Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc

và điều trị bằng thuốc

Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn của suy tim, bao gồm: hướng dẫn BN có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn; hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc; thay đổi lối sống: giảm cân, ngừng hút thuốc, không uống rượu, giảm mặn (giảm Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)[4]

Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu bằng thuốc bao gồm những nhóm: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chen thụ thể angiotensin, thuốc ức chế β, nitrate, hydralazine, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế trực tiếp nút xoang, omega 3 và thuốc ức chế neprilysin[4]

1.3.3 Sacubitril/valsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

Sacubitril/valsartan là nhóm thuốc mới kết hợp chất ức chế neprilysin (sacubitril) kết hợp ức chế thụ thể angiotensin (valsartan), được gọi chung là angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)

20

Sau khi uống, từng hoạt chất riêng biệt được phóng thích, khi đó sacubitril chuyển hóa thành dạng có hoạt tính là sacubitrilat (bằng sự khử ethyl bởi các esterase) ức chế enzyme neprilysin, do đó ngăn cản sự thoái giáng của các peptide lợi niệu (ANP và BNP), bradykinin và một số cơ chất khác[31] Còn valsartan ức chế tác dụng của angiotensin bằng cách phong bế thụ thể AT-1[42] Sự kết hợp cả hai cơ chế này tạo ra hiệu quả lâm sàng tốt trên những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu[12]

Thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF là thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh hiệu quả của sacubitril/valsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu[22] Thử nghiệm này được tài trợ bởi Norvatis, là thử nghiệm pha III trên cơ sở sacubitril/valsartan được FDA cấp phép lưu hành Nghiên cứu PARADIGM-HF cho thấy sacubitril/valsartan

có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện do suy tim vượt trội so với enalapril (trong bối cảnh các thuốc ức chế men chuyển angiotensin vẫn được xem là tiêu chuẩn trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu)[22]

Từ kết quả của nghiên cứu này, FDA đã chấp thuận ARNI trong điều trị suy tim vào năm 2015 Tuy hiệu quả đã được công nhận trên toàn thế giới, đến nay được cấp phép lưu hành trên 57 quốc gia[24] và những năm gần đây đã được đăng ký lưu hành ở nước ta, sacubitril/valsartan vẫn chưa có trong Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Thuốc enalapril thuộc nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor) Angiotensin bản chất là một loại protein có tác dụng gây co thắt mạch máu và tăng huyết áp Enalapril làm Angiotensin I không chuyển thành Angiotensin II có hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykinin, kết quả làm giãn mạch tăng thải Na+ và hạ huyết áp Trong điều trị suy tim,, enalapril giúp giảm gánh nặng cho tim bằng cách giảm huyết áp, nhờ đó tim co bóp tống máu vào động mạch trong cơ thể dễ dàng hơn

Do đó, thuốc enalapril làm chậm tiến triển suy tim và kéo dài tuổi thọ cho người bệnh Enalapril nói riêng hay nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin nói chung hiện nay vẫn được công nhận là phác đồ ưu tiên trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu Chính bởi vậy, thuốc điều trị suy tim giảm phân suất

21

tống máu sacubitril/valsartan được so sánh với enalapril trong các thử nghiệm lâm sàng và đánh giá kinh tế y tế

1.3.4 Dịch tễ suy tim ở thế giới và Việt Nam

Năm 2017, ước tính có khoảng 26 triệu người trên toàn thế giới mắc suy tim[30] và con số này đang tiếp tục tăng

Theo số liệu năm 2000, tại Mỹ có năm triệu bệnh nhân suy tim, với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 400 nghìn và tỷ lệ tử vong mỗi năm hơn 250 nghìn người Các chuyên gia dự báo số người bị suy tim ở Mỹ sẽ tăng gấp đôi, đạt mức 10 triệu người vào năm 2035[3] Năm 2016, tại châu Âu, tổng số bệnh nhân suy tim là hơn 10 triệu người, tỷ lệ mắc mới hàng năm gần 600 nghìn và tỷ lệ tử vong hàng năm lên tới 300 nghìn bệnh nhân, điều trị ở bệnh viện 5-6 ngày mỗi tháng, tổng chi phí khoảng 5,000 – 10,000 $ mỗi tháng[3]

Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320,000 đến 4 triệu người nước ta bị suy tim[1] Theo ghi nhận tại Viện Tim mạch Quốc gia vào tháng 10 năm 2008, hầu hết các khoa đều ở trong tình trạng quá tải và phải nằm ghép hai, ghép ba bệnh nhân trên một giường[3] Dân số đang già hoá góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim[41], cùng với đó sự gia tăng của tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường, cao huyết áp và béo phì cũng làm gia tăng tỷ lệ mắc suy tim giảm phân suất tống máu[36] Việt Nam đã bước vào giai đoạn già hóa dân số

từ năm 2011 với 7% người hơn 65 tuổi, năm 2019 số người hơn 65 tuổi đã chiếm 8,3% dân số và Việt Nam sẽ là quốc gia dân số siêu già vào năm 2050 Bệnh suy tim có tiên lượng xấu ngay cả với bệnh nhân trẻ tuổi và tuổi càng cao tiên lượng càng xấu Với những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, có tới hơn 75% số bệnh nhân không sống được quá 5 năm[45] Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, một nửa còn lại có phân suất tống máu bảo tồn[46], trong đó nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm có tỷ

lệ tử vong cao hơn

Ta thấy, suy tim giảm phân suất tống máu hiện nay đã trở thành một vấn

đề rất cần được sự quan tâm của toàn xã hội Việc tạo điều kiện cho người dân Việt Nam tiếp cận nhanh chóng những thuốc điều trị suy tim giảm phân suất

22

tống máu đã được chứng minh hiệu quả trên thế giới như sacubitril/valsartan càng trở nên cấp thiết Vì vậy, việc xem xét thuốc vào trong Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam là hợp lý, đặc biệt trong bối cảnh Bảo hiểm y tế Việt Nam đã bao phủ hơn 90% dân số

Như vậy, đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” cung cấp những kiến nghị quan trọng cho quá trình đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

23

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là toàn bộ những nghiên cứu phân tích đánh giá chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan so với những can thiệp điều trị khác trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu trên toàn thế giới từ trước đến nay

Trong đó, những nghiên cứu này đều phải thoả mãn những điều kiện chọn mẫu xác định của đề tài

Đề tài được thực hiện tại Việt Nam

Thời gian thực hiện đề tài từ ngày 13/10/2019 đến ngày 14/5/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống bao gồm 5 bước:

2.2.1 Thiết lập câu hỏi nghiên cứu

Trên thế giới, chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu so với các can thiệp điều trị (thuốc) khác được đánh giá như thế nào?

2.2.2 Tìm kiếm các nghiên cứu

Việc tìm kiếm nghiên cứu được thực hiện vào ngày 21/12/2019 (tìm kiếm cập nhật vào ngày 12/5/2020) trên 2 cơ sở dữ liệu Pubmed và The Cochrane Library nhằm trích xuất dữ liệu từ các nghiên cứu thực hiện phân tích chi phí - hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị bênh nhân suy tim giảm phân suất tống máu

Câu lệnh tìm kiếm được xây dựng bằng phương pháp PICO để xác định các từ khoá theo mô tả như trong bảng dưới đây:

Bảng 2.1 Từ khoá cho phương pháp PICO

Population Suy tim giảm phân suất tống máu

Intervention Sacubitril/valsartan

Comparison Cả những nghiên cứu có hoặc không có liệu pháp so sánh Outcome incremential cost – effectiveness ratio (ICER)

24

Các từ đồng nghĩa với các từ khoá được tìm kiếm đầy đủ, kết hợp với toán tử OR và AND để tìm kiếm trên hai cơ sở dữ liệu, đảm bảo không bị sót bất kỳ nghiên cứu nào

Câu lệnh tìm kiếm được sử dụng cho đề tài này: (“cost per additional responder” OR “cost effectiveness” OR “cost-effectiveness” OR “cost efficacy” OR “cost-efficacy” OR “cost benefit” OR “cost-benefit” OR “cost consequence” OR “cost utility” OR “cost-utility” OR “economic evaluation”

OR “ICER” OR “health technology assessment” OR “HTA”) AND (“sacubitril/valsartan” OR LCZ696 OR “LCZ-696” OR sacubitril OR

“sacubitril-valsartan” OR entresto)

2.2.3 Lựa chọn nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Nghiên cứu đánh giá đầy đủ chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan ở một đất nước cụ thể

 Sử dụng QALY làm kết quả chính

 Ngôn ngữ tiếng Anh

 Đối tượng là bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Không phải phân tích chi phí – hiệu quả

 Không phải thuốc sacubitril/valsartan

 Không phải bệnh suy tim giảm phân suất tống máu

 Không sử dụng QALY

 Không có full-texts

 Không viết bằng tiếng Anh

Việc lựa chọn các nghiên cứu không có giới hạn về thời gian công bố nghiên cứu

25

 Năm công bố nghiên cứu và năm quy đổi giá trị chi phí

 Quan điểm chi trả

 Khung thời gian

 Kết quả của các phương pháp phân tích độ nhạy

Tính chi phí-hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril được đánh giá qua chỉ số ICER (chi phí cần chi thêm cho mỗi đơn vị hiệu quả tăng lên) Nếu giá trị ICER nhỏ hơn ngưỡng chi trả quốc gia, đồng thời kết quả từ các phân tích độ nhạy cho thấy giá trị ICER này là ổn định trong ngưỡng chi trả này, sacubitril/valsartan được kết luận là đạt chi phí-hiệu quả so với enalapril tại quốc gia đó

Để tiến hành so sánh các kết quả trích xuất từ các nghiên cứu, tất cả chi phí được quy đổi ra Dollar Mỹ năm 2020 Đầu tiên, bất kỳ đơn vị tiền tệ nào khác Dollar Mỹ sẽ được đổi về Dollar Mỹ theo tỷ giá trung bình năm đó của Ngân hàng Thế giới, tại năm quy đổi giá trị chi phí của nghiên cứu đó (nếu không có sẽ lấy theo năm công bố nghiên cứu)

Ví dụ công thức đổi từ Euro sang USD: Giá trị theo USD = giá trị theo Euro x tỷ giá Euro/USD (tỷ giá trung bình của năm quy đổi)

Sau đó giá trị Dollar Mỹ của năm đó được đổi ra giá trị của năm 2020 bằng cách sử dụng tỷ số giá tiêu dùng CPI tại Mỹ (dữ liệu lấy ngày 13/5/2020 trên Tradingeconomics)

Công thức cụ thể như sau: Giá trị USD (2020) = Giá trị USD (năm quy đổi) x CPI(2020) / CPI(năm quy đổi)

26

2.2.5 Đánh giá chất lượng các nghiên cứu

Bảng kiểm CHEERS[38] được sử dụng để đánh giá chất lượng các nghiên cứu Trong đó, mỗi nghiên cứu được đánh giá theo từng tiêu chí một trong 24 tiêu chí

Mỗi nghiên cứu sau khi được đánh giá chất lượng theo từng tiêu chí trong

24 tiêu chí của bảng kiểm CHEERS được phân loại vào 4 nhóm dựa trên số tiêu chí mà nghiên cứu đáp ứng được như sau: tốt (đáp ứng 20-24 tiêu chí), khá (đáp ứng 17-19 tiêu chí), trung bình (đáp ứng 14-16 tiêu chí) và dưới trung bình (đáp ứng ít hơn 14 tiêu chí)[26] Thang điểm phân loại này được sử dụng bởi nhiều nghiên cứu Tổng quan hệ thống trên thế giới