Đánh giá chương trình đào tạo liên tục về quản lý bệnh viện của bộ y tế tại một số tỉnh miền núi phía bắc năm 2015

Phương pháp điịnh tính tiến hành phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện, trưởng phòng khám; bác sĩ trực tiếp khám và điều trị; thảo luận nhóm điều dưỡng tham gia quản lý theo dõi người bệnh ĐT

NGUYỄN BÁ THẮNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60.72.07.01

Hà Nội, năm 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN BÁ THẮNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60.72.07.01

TS NGUYỄN THU HƯƠNG

Hà Nội, năm 2017

Tiến sĩ Nguyễn Thu Hương và Thạc sĩ Nguyễn Thái Quỳnh Chi-Người thầy

đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện và có những ý kiến góp ý quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Các thầy giáo, cô giáo đã tận tình giảng dạy, góp ý giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái nguyên, khoa khám bệnh, phòng khám đái tháo đường - Bệnh viện Trung ương Thái nguyên, đã ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi quá trình thu thập số liệu và nghiên cứu

Học viên lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 7 đã giúp đỡ và cùng tham gia nghiên cứu

Bạn bè, đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã luôn động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Bá Thắng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh đái tháo đường 4

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường 4

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 4

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường 5

1.1.5 Phân loại đái tháo đường 6

1.1.6 Biến chứng của đái tháo đường 7

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính 7

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính 8

1.3 Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường týp 2 trên thế giới và ở Việt Nam 10

1.3.1 Trên thế giới 10

1.3.2 Tại Việt Nam 11

1.4 Mô hình quản lý điều trị bệnh đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam 13

1.4.1 Mô hình quản lý điều trị bệnh đái tháo đường trên thế giới 13

1.4.2 Mô hình quản lý điều trị bệnh đái tháo đường tại Việt Nam 15

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 20

1.5.1 Yếu tố từ môi trường chung 21

1.5.2 Yếu tố từ phía cung cấp dịch vụ y tế 21

1.5.3 Yếu tố từ cá nhân người bệnh 22

1.5.4 Yếu tố từ phía gia đình người bệnh 23

1.6 Khung lý thuyết 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 25

2.1.2 Nghiên cứu định tính 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.5 Phương pháp chọn mẫu 27

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.7 Các biến số nghiên cứu 29

2.7.1 Các biến số độc lập 30

2.7.2 Các biến số phụ thuộc 34

2.8 Khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 36

2.8.1 Tiêu chuẩn đánh giá hoạt động quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 36

2.8.2 Tiêu chuẩn phân loại hộ nghèo, cận nghèo và mức sống trung bình 37

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 38

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 38

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 39

2.11.1 Hạn chế của nghiên cứu 39

2.11.3 Biện pháp khắc phục 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Thực trạng quản lý điều trị bệnh đái tháo đường 42

3.2.1 Khám sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường 43

3.2.2 Hoạt động khám định kỳ đối với người bệnh đái tháo đường 44

3.2.3 Hoạt động điều trị thuốc đái tháo đường của người bệnh 47

3.2.4 Hoạt động theo dõi, giám sát 49

3.2.5 Hoạt động truyền thông, tư vấn người bệnh đái tháo đường 53

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 55

3.3.1 Yếu tố môi trường chung 55

3.3.2 Yếu tố từ bên cung cấp dịch vụ 56

3.3.3 Yếu tố từ cá nhân người bệnh 60

3.3.4 Yếu từ phía gia đình người bệnh 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Thực trạng quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường týp 2 65

4.2.1 Khám sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường týp 2 65

4.2.2 Hoạt động điều trị thuốc đái tháo đường 67

4.2.3 Hoạt động theo dõi, giám sát việc dùng thuốc của người bệnh ĐTĐ 69

4.2.4 Hoạt động truyền thông, tư vấn 70

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 72

4.3.1 Yếu tố từ môi trường chung 72

4.3.2 Yếu tố từ bên cung cấp dịch vụ 73

4.3.3 Các yếu tố từ cá nhân người bệnh 75

4.3.4 Yếu tố từ phía gia đình người bệnh 76

KẾT LUẬN 78

KHUYẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 80

PHỤ LỤC 1: PHIẾU PHỎNG VẤN NGƯỜI BỆNH ĐTĐ TÝP 2 ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN 85

PHỤ LỤC 2:THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN 93

PHỤ LỤC 3: BẢNG HƯỚNG D N PHỎNG VẤN S U L NH ĐẠO BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN 96

PHỤ LỤC 4: BẢNG HƯỚNG D N PHỎNG VẤN S U L NH ĐẠO KHOA KHÁM BỆNH-BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN 98

PHỤ LỤC 5: BẢNG HƯỚNG D N PHỎNG VẤN S U BÁC S TRỰC TIẾP KHÁM, ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 100

PHỤ LỤC 6: BẢNG HƯỚNG D N THẢO LUẬN NHÓM ĐIỀU DƯỠNG TRỰC TIẾP QUẢN LÝ, THEO D I, GHI CH P HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 102 PHỤ LỤC 7: BẢNG HƯỚNG D N THẢO LUẬN NHÓM NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN 104

: World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn 2005-2015 19

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 30

Bảng 2.2 Các chủ đề nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.1: Thông tin về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (n=200) 40

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo hoàn cảnh gia đình, tình trạng kinh tế và tham gia bảo hiểm y tế (n = 200) 41

Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ và theo sự hỗ trợ của người thân trong điều trị ĐTĐ tại nhà (n = 200) 42

Bảng 3.4 Phân bố người bệnh theo hoạt động khám phát hiện ĐTĐ (n = 200) 43

Bảng 3.5 Phân bố người bệnh làm xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ (n = 200) 44

Bảng 3.6 Hoạt động hẹn người bệnh ĐTĐ đến tái khám định kỳ (n = 200) 44

Bảng 3.7 Biện pháp nhắc nhở người bệnh khi quên ngày tái khám (n =200) 45

Bảng 3.8 Chỉ định thuốc và liệu pháp điều trị đái tháo đường (n = 200) 47

Bảng 3.9 Hoạt động kê đơn và nhận thuốc điều trị ĐTĐ (n = 200) 48

Bảng 3.10 Thực hành dùng thuốc điều trị ĐTĐ của người bệnh (n = 200) 48

Bảng 3.11 Hoạt động theo dõi điều trị thuốc ĐTĐ cho người bệnh (n = 200) 49

Bảng 3.12 Hoạt động theo dõi chỉ số glucose máu (n = 200) 50

Bảng 3.12 Hoạt động tự theo dõi chỉ số glucose máu của NB tại nhà (n = 200) 51

Bảng 3.13 Hoạt động tư vấn hướng dẫn điều trị đái tháo đường (n = 200) 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tần suất đi khám định kỳ của người bệnh đái tháo đường (n = 200) 46Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ được điều trị thuốc, theo dõi giám sát trong quá trình điều trị (n = 200) 52Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ týp 2 được quản lý điều trị đạt yêu cầu 55

(n = 200) Error! Bookmark not defined.

Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính Phương pháp định lượng phỏng vấn trực tiếp 200 người bệnh ĐTĐ týp 2 đang được quản lý điều trị tại phòng khám ĐTĐ, khoa khám bệnh-Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn nhằm mô tả thực trạng quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 qua các tiêu chí sau: khám sàng lọc chẩn đoán; khám định kỳ; điều trị ĐTĐ; theo dõi, giám sát và tư vấn cho người bệnh ĐTĐ Phương pháp điịnh tính tiến hành phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện, trưởng phòng khám; bác sĩ trực tiếp khám và điều trị; thảo luận nhóm điều dưỡng tham gia quản lý theo dõi người bệnh ĐTĐ và đại diện cho nhóm người bệnh ĐTĐ týp 2 đang được quản lý điều trị tại phòng khám ĐTĐ nhằm thu thập thêm các thông tin sâu hơn để góp phần mô tả thực trạng quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2

Kết quả nghiên cứu cho thấy, đánh giá chung tỷ lệ người bệnh ĐTĐ týp 2 được quản lý điều trị đạt yêu cầu là 47,5%; Tỷ lệ người bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán xác định ĐTĐ và đưa vào quản lý là 75,5%; tỷ lệ người bệnh ĐTĐ được CBYT nhắc nhở và ghi thời gian tái khám vào sổ theo dõi là 79,5%; tỷ lệ người bệnh được CBYT nhắc nhở trực tiếp (gọi điện thoại) khi quên ngày tái khám là 79,0%; tỷ lệ người bệnh dùng thuốc điều trị ĐTĐ liên tục hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ là 69,0; tỷ lệ người bệnh được kê đơn và cấp thốc điều trị ĐTĐ miễn phí

là 72,0%; tỷ lệ người bệnh được xét nghiệm glucose và ghi kết quả xét nghiệm

glucose máu vào sổ theo dõi sau mỗi lần tái khám là 69,0%; tỷ lệ người bệnh được CBYT tư vấn các chế độ điều trị và phòng ngừa biến chứng do ĐTĐ là 89,5%; tỷ lệ 83,0% người bệnh được biết các biện pháp thay đổi lối sống nhằm hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ và các biến chứng ĐTĐ thông qua hoạt động truyền thông, tư vấn của CBYT là 83,0%

Quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 bị ảnh hưởng bởi bốn yếu tố chính: yếu tố

từ môi trường chung: quy định của Bảo hiểm Y tế (BHYT) về danh mục thuốc, mức trần BHYT trong điều trị ĐTĐ còn khống chế; trình độ dân trí không đồng đều, dân tộc thiểu số chiếm đa số Yếu tố từ bên cung cấp dịch vụ y tế gồm: thiếu trang thiết

bị, thuốc men, hình thức truyền thông và kinh phí hoạt động còn hạn chế Yếu tố từ

cá nhân người bệnh: kiến thức; thực hành điều trị ĐTĐ Yếu tố từ phía gia đình người bệnh: sự hỗ trợ của người thân trong gia đình người bệnh còn hạn chế

Từ những kết quả nghiên cứu thu được cho thấy nhằm góp phần nâng cao hiệu quả quản lý người bệnh ĐTĐ cần: điều chỉnh các quy định liên quan đến danh mục thuốc và mức trần chi trả BHYT trong khám và điều trị bệnh ĐTĐ Tăng cường truyền thông tư vấn, đa dạng các hình thức truyền thông để nâng cao hiểu biết của người bệnh và hướng tới truyền thông cho người thân trong gia đình của ngườ bệnh Cần quan tâm nhiều hơn đến những người bệnh có hoàn cảnh kinh tế khó khăn và những người bệnh mới phát hiện mắc ĐTĐ đưa vào điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose máu

do thiếu hụt về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai ĐTĐ là một bệnh đang gia tăng ở các quốc gia công nghiệp hóa và các nước đang phát triển, trong số

đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2 Sự bùng nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng Theo công bố của Hiệp hội ĐTĐ thế giới năm 2013, ước tính trên toàn cầu có khoảng 371 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó hơn 80% người bị bệnh ĐTĐ đang sống ở những quốc gia có thu nhập hoặc thu nhập trung bình Số người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu dự kiến sẽ gia tăng

trên 2 lần vào năm 2030 [28]

Tại Việt Nam, theo thống kê trong 10 năm qua, số người bệnh mắc bệnh ĐTĐ tăng 211% và nằm trong số quốc gia có tốc độ gia tăng người bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới Theo điều tra quốc gia về tình hình ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2011, tỷ lệ ĐTĐ là 5,7% dân số [5]

Quản lý người bệnh ĐTĐ đang là thách thức đối với ngành y tế, nếu quản lý không tốt sẽ để lại hậu quả khôn lường cho người bệnh, gia đình và xã hội Quản lý

và điều trị tốt là mục tiêu của Chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ với việc kiểm soát tốt glucose máu và các yếu tố liên quan thì việc giáo dục sức khỏe, tư vấn những kiến thức, thực hành, sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ Tuân thủ chế độ thuốc và luyện tập là những tiêu chí không thể tách rời trong quản lý điều trị ĐTĐ Tuy nhiên, việc kiểm soát glucose máu không phải luôn luôn dễ dàng thực hiện được Theo thống kê của một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kiểm soát glucose máu ở nhiều nước còn thấp như: ở Mỹ 64%, ở Châu u 69% và theo Diabetes Care Việt Nam

năm 2003 thì có tới 70% người bệnh ĐTĐ týp 2 kiểm soát glucose máu kém [39]

Thái Nguyên là một trong các tỉnh đang phát triển mọi mặt về kinh tế, văn hóa và xã hội Tốc độ đô thị hóa ngày càng tăng nhanh, đời sống của người dân được cải thiện Bên cạnh đó, Thái Nguyên đang phải đối diện với thực tế là số người mắc bệnh ĐTĐ ngày một gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 Năm 2005, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bắt đầu triển khai chương trình khám, điều trị và

quản lý đối với người bệnh ĐTĐ, với số người bệnh ĐTĐ týp 2 ban đầu được quản

lý điều trị là 700 hồ sơ [1] Cho đến nay, số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang được quản

lý điều trị và cấp thuốc hàng tháng là 2.200 hồ sơ bệnh án [1] Phần lớn người bệnh trong diện quản lý điều trị tại phòng khám ĐTĐ bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thuộc địa bàn thành phố Thái Nguyên Số lượng người bệnh nhiều, trong khi số cán bộ có khả năng khám và điều trị bệnh ĐTĐ còn thiếu, cơ sở vật chất, trang thiết bị chưa đáp ứng được nhu cầu người bệnh trong quá trình khám và điều trị Người bệnh khi đến khám và từ tuyến dưới chuyển đến thường được chẩn đoán

ở giai đoạn muộn và đã có biến chứng Kiến thức về bệnh và tuân thủ các chế độ điều trị của người bệnh còn hạn chế, công tác chăm sóc và quản lý điều trị hầu như chỉ dùng lại ở mức người bệnh đến khám định kỳ và cấp phát thuốc Điều này cho thấy công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chưa đáp ứng được nhu cầu của người bệnh và ngành y tế Từ những lý do

trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng

đến quản lý điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng quản lý điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [19]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2 Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bệnh ĐTĐ như có bố/mẹ hoặc anh/chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường Đặc biệt là những người mà cả bệnh nội và bên ngoại đều có

người mắc bệnh ĐTĐ [4]

Các nguyên nhân về nhân chủng học: tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc Ở Tây u, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở người vàng da cao hơn người da trắng từ 2-4 lần, tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên

30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi [4]

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi và lối sống: béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn, uống cũng là các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ Ngoài ra, thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin cũng góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển của bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi Các yếu tố khác có thể là nguyên nhân của ĐTĐ bao gồm: cuộc sống có nhiều áp lực không không được giải tỏa, lối

sống phương tây hóa, thành thị hóa [4]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2

Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2, đó là: sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin Ngoài ra, còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường [29]

Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất

hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu Đối với

người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn)

Kháng insulin: ở người bệnh ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực

hiện những tác động của mình như ở người bình thường Khi tế bào  không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng

và xuất hiện ĐTĐ, kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan là gan và cơ [29]

Sự đề kháng insulin:

 Tăng sản xuất glucose ở gan

 Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi

 Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở người bệnh ĐTĐ Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần

kinh giao cảm gây tăng huyết áp [43]

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường

Với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hội nghiên cứu ĐTĐ Châu u (EASD-Eropean Association for the Study of Diabetes), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF-Intermational Diabetes Federation), Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA-American Diabetes Association), đã công bố tiêu chí chẩn đoán bệnh ĐTĐ vào năm

2014, bao gồm một trong bốn tiêu chí sau [31]:

(1) HbA1c (Glycated hemoglobin) ≥ 6,5%, hoặc

(2) Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7,8 mmol/l), hoặc

(3) Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) và

có triệu chứng tăng glucose máu, hoặc

(4) Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại anhydrous) hoặc 82,5g đường (loại monohydrat)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển

1.1.5 h n o i đái tháo đường

Phân loại bệnh ĐTĐ và các mức độ giảm dung nạp glucose hiện đang sử dụng được ADA đề xuất năm 1997 và được WHO phê chuẩn năm 1999 dựa trên cơ

sở cơ chế bệnh sinh gồm 3 thể bệnh ĐTĐ [6]

Đái tháo đường týp 1: ĐTĐ týp 1 là do sự phá hủy tế bào β của tuyến tụy,

nên tụy không sản xuất ra đủ lượng insulin cần thiết cho cơ thể ĐTĐ týp 1 chiếm khoảng 5-10% các trường hợp mắc bệnh ĐTĐ, ĐTĐ týp 1 là một bệnh tự miễn dịch, trong đó có vai trò yếu tố di truyền (anh, chị em sinh đôi cùng trứng, cả hai

đều mắc bệnh chiếm 50%) và yếu tố môi trường [10]

Đái tháo đường týp 2: ĐTĐ týp 2 là thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng

90% các thể ĐTĐ, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Tuy nhiên, trong một vài thập kỷ gần đây thì ĐTĐ týp 2 không còn xa lạ ở nhóm trẻ dậy thì và tiền dậy thì, kể cả trẻ nhỏ Tỷ lệ ĐTĐ týp 2 tăng nhanh ở những lứa tuổi này và liên quan đến tăng tỷ lệ béo phì ở trẻ nhỏ Trên thế giới, có 30-50% trẻ em thừa cân, béo

phì có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ [16]

Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng thì đã có kèm theo các biến chứng như: thận, mắt, thần kinh, tim mạch,…nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường, trong đó yếu tố gen có vai trò quan trọng Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen ăn, uống, luyện tập, kết hợp dùng thuốc viên hạ đường huyết để kiểm soát glucose máu Tuy nhiên, tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh hay tụy tạng của người bệnh đã mất gần toàn bộ chức năng thì những người bệnh ĐTĐ týp 2 vẫn cần insulin để tồn tại

Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose ở

mức độ nào đó do tình trạng tăng kháng insulin và chỉ xảy ra trong kỳ mang thai [9] ĐTĐ thai kỳ chiếm 2-30% trong tổng số người mang thai Người mẹ ĐTĐ thai

kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ thực sự sau này (ĐTĐ týp 2) [16]

Các thể đái tháo đường đặc biệt: hiện nay, trên thế giới có một số thể bệnh

ĐTĐ đặc biệt Các thể đó bao gồm:

Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào β: ĐTĐ khởi phát sớm ở người trẻ,

thường dưới 25 tuổi do đột biến gen Gồm các thể MODY 1 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF-4£), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF-1£), MODY 4 (khiếm khuyết AND ty nạp thể) và các khiếm khuyết khác

Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động của insulin

do đột biến thụ thể insulin

Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết quá nhiều hormon có tác động hoạt động

đối lập hoạt động của insulin GH, cortisol, glucagon, epinephrin có thể gây ĐTĐ

Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả các tác động gây tổn thương lớn ở tuyến tụy có thể

gây bệnh ĐTĐ

Thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột (varco), pentamindin, nicotinic

acid, glucocorticoid

Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie,

adenovirus, virus quai bị có thể gây ĐTĐ [4]

1.1.6 Biến chứng của đái tháo đường

ĐTĐ không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Người bệnh có thể tử vong do các biến chứng này

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều

trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao (5-10%) [26]

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, glucose máu tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10%, ở người

bệnh ĐTĐ nhiều tuổi có tỷ lệ tử vong từ 30-50% [26]

Nhiều người bệnh hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn chưa được phổ biến trong cộng đồng

1.1.6.2 Biến chứng m n tính

Biến chứng tim m ch: bệnh lý tim mạch ở người bệnh ĐTĐ là biến chứng

thường gặp và nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người ĐTĐ có bệnh tim mạch

là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2-4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75,0% ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 người bệnh ĐTĐ týp 2

là người Mỹ gốc Mê-Hi-Cô trong 8 năm thấy có 67 người bệnh tử vong và 60% là

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% người bệnh

ĐTĐ týp 2 mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5]

Biến chứng thận: biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng

thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein niệu Sau đó, khi chức năng thận giảm xuống, urê và creatinin sẽ tích tụ trong máu

Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Với người bệnh ĐTĐ týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ

có khoảng 75% số người bệnh cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của người bệnh ĐTĐ týp 2 ít hơn so với người bệnh ĐTĐ týp 1, song số lượng người bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn, nên thực sự

số người bệnh suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là người bệnh ĐTĐ týp 2

Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/24 giờ Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm

Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 kèm theo

có THA THA ở người ĐTĐ týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và

tăng lipid máu [4], [31]

Biến chứng mắt do đái tháo đường: biến chứng sớm nhất như giảm thị lực,

đục thủy tinh thể, glaucome Đặc biệt là gây mù mắt, đây là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa hàng năm ở tuổi 20-74 (Diabetes care 2003) Thời gian mắc bệnh ĐTĐ

càng dài thì tỷ lệ và mức độ nặng của bệnh lý võng mạc càng tăng [20]

Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ: đây là biến chứng thường gặp và có tính

chất đối xứng, tỷ lệ gặp hai chi dưới nhiều hơn hai chi trên Biểu hiện thường gặp rối loạn cảm giác, giảm phản xạ gân xương hai chi dưới, teo cơ, rối loạn vận động, thiểu dưỡng và loét do thiếu dinh dưỡng

Bệnh lý đau dây thần kinh: liệt dây thần kinh sọ não gây sụp mi, liệt dây thần

kinh số VII gây liệt mặt

Bệnh ý bàn ch n do ĐTĐ: bệnh lý bàn chân ĐTĐ týp 2 ngày càng được

quan tâm do tính phổ biến của bệnh Bệnh lý bàn chân ĐTĐ týp 2 do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao

Một thông báo của WHO tháng 3-2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện

do nguyên nhân bị loét chân Người bệnh ĐTĐ týp 2 phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị ĐTĐ và chiếm 45- 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chi [11]

Tỷ lệ cắt cụt chi của người bệnh ĐTĐ týp 2 có biến chứng bàn chân tại Việt Nam cũng khá cao, chiếm khoảng 40% tổng số người bệnh có bệnh lý bàn chân do ĐTĐ týp 2 [10]

1.3 T nh h nh quản ệnh đái tháo đường t p 2 trên thế giới và ở Việt Nam

1.3.1 Tr n thế gi i

Các nước trên thế giới đã tổ chức mô hình quản lý người bệnh ĐTĐ theo mô hình Hội người bệnh ĐTĐ, câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn, giáo dục người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này cho thấy

có hiệu quả rõ rệt, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị Chính vì vậy, tốc độ gia tăng bệnh ĐTĐ ở các nước phát triển dường như chậm lại: ở Mỹ năm 2003 tỷ lệ ĐTĐ là 8,0%, dự đoán con số đó sẽ là 9,3% vào năm 2025 Ở Pháp năm 2003 tỷ lệ ĐTĐ là 6,2% dự báo năm 2025 sẽ là 7,3%, Ma Cao (Trung Quốc) 2003 tỷ lệ ĐTĐ là 8,2% dự báo đến

năm 2025 là 12,9% [33], [40]

Tạ Văn Bình (2006), trích dẫn một thông báo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ có xu hướng gia tăng [3] Năm 1994 toàn thế giới có110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, một năm sau tăng lên 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Đến năm 2000, trên toàn thế giới có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự đoán của các chuyên gia đến năm 2010 số người mắc ĐTĐ là 221 triệu người.Ở các nước phát triển, bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ trung bình là 6,2% (2003) và dự báo tỷ lệ này sẽ tăng lên 7,6% vào năm 2030 Tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, thói quen ăn uống và nhất là lối sống ít hoạt động thể lực [3]

Cortez-Dias N và cộng sự (2010), nghiên cứu 3.215 người mắc bệnh ĐTĐ tại

Bồ Đào Nha Kết quả cho thấy 90,2% người bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị bằng các

thuốc hạ glucose máu; 51,7% người bệnh được kiểm soát tốt HbA1c (< 7%); 78,4% người bệnh ĐTĐ týp 2 có THA, nhưng chỉ 9,3% người bệnh được kiểm soát huyết

áp ở mức độ tốt (HA < 130/80 mmHg) Kết quả này cho thấy việc quản lý điều trị bệnh ĐTĐ tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Bồ Đào Nha chưa đem lại hiệu quả và cần được cải thiện [37]

Braga M và cộng sự (2010) nghiên cứu 3.002 người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại 229 cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Canada Kết quả cho thấy 46% người bệnh ĐTĐ týp 2 có THA và có chỉ số HA được kiểm soát (> 130/80 mmHg) theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA); 11% người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị không dùng thuốc (điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và chế độ luyện tập) và 28% được điều trị đơn trị liệu [34]

Johnson-Spruill I và cộng sự (2009), nghiên cứu 1.276 người bệnh ĐTĐ týp 2 của các gia đình Gullah ở Nam Carolina Kết quả cho thấy 55,6% người bệnh có tuân thủ chế độ tập luyện và 27,7% tự kiểm tra glucose máu tại nhà [42]

Kiểm soát HbA1c theo khuyến cáo của ADA thì chỉ có 18% người bệnh được kiểm soát đạt mục tiêu (HbA1c < 7%), kém là 59% (HbA1c > 8%) Theo khuyến cáo của Châu u thì chỉ có 8% đạt mục tiêu (HbA1c < 6,5%), 70% không đạt mục tiêu (HbA1c > 7,5%) [28], [38]

Kiểm soát glucose máu lúc đói theo ADA, chỉ có 17% người bệnh được kiểm soát tốt (glucose máu lúc đói 6,7 mmol/l), 18% tạm chấp nhận (glucose máu lúc đói 6,8-7,8 mmol/l) và 65% mức độ kiểm soát kém (glucose máu > 7,8 mmol/l) [28], [38]

Nguyễn Vinh Quang (2007), nghiên cứu “Tình hình bệnh đái tháo đường và thực trạng quản lý căn bệnh này ở Nam Định, Thái Bình” Kết quả nghiên cứu cho thấy người bệnh ĐTĐ được kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt (18,1%); chấp nhận (16,9%); kém (65,1%) Glucose máu sau ăn 2 giờ, người bệnh ĐTĐ được kiểm soát ở mức độ tốt (19,3%); (chấp nhận 19,5%); kém (60,2%) [23]

Nguyễn Thị Ngọc Hân và cộng sự (2010), nghiên cứu 165 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị tại Trung tâm y tế dự phòng Thái Bình, cho thấy 62,4% số người bệnh chấp hành tốt các chế độ điều trị bệnh ĐTĐ; 65,5% người bệnh kiểm soát tối ưu BMI, 40% được kiểm soát về huyết áp; 30,3% kiểm soát tốt Glucose máu và 31,5%

về HbA1C [14]

Vũ Thị Tuyết Mai (2011), nghiên cứu về thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường týp 2 tại Trung tâm Y tế huyện Gia Lâm Kết quả cho thấy 29,7% người bệnh được kiểm tra glucose máu 1 tháng/lần; 49,4% được kiểm tra

HA 1 tháng/lần; 58,8% người bệnh kiểm soát glucose máu chưa tốt; 46,9% người bệnh điều trị bệnh bằng đơn trị liệu Tác giả cũng cho thấy 43,8% người bệnh có sự trợ giúp của gia đình và người thân trong quá trình khám và điều trị, 71,6% tập luyện thể lực thường xuyên; 90,7% người bệnh không hút thuốc lá/thuốc lào; 88,3% người bệnh không uống rượu/bia và hạn chế ăn đồ ngọt [17]

Cao Mỹ Phượng (2012), nghiên cứu tình hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường điều trị theo hướng dẫn của Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế tại Bệnh viện

đa khoa Trà Vinh, cho thấy tỷ lệ người bệnh ĐTĐ được kiểm soát HbA1c ở mức độ tốt (15,4%); chấp nhận (32,3%); kém (52,3%); kiểm soát huyết áp mức độ tốt ở người bệnh ĐTĐ týp 2 có THA (46,3%) [22]

Phạm Văn Sang và cộng sự (2013), nghiên cứu thực trạng quản lý và điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang được quản lý điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương, cho thấy tỷ lệ người bệnh được kiểm soát glucose máu ở mức đạt mục tiêu (88,4%); ở mức cao (11,6%) Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ týp 2 dùng 1 loại thuốc uống (18,4%); 2 loại thuốc uống (64,4%); dùng insulin đơn độc (8,0%); dùng insulin và thuốc uồng (9,2%); tỷ lệ người bệnh có thời gian mắc bệnh

> 5 năm, mắc các biến chứng do ĐTĐ là 69,2% [25]

Nguyễn Văn Mạnh (2014), “Kết quả quản lý bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh Kết quả nghiên cứu cho thấy người bệnh ĐTĐ týp 2 có THA, được kiểm soát HA mức độ kém (51,6%); tốt (30,4%); kiểm soát glucose máu khi đói: tốt (48,5%), chấp nhận (18,5%), kém (33,0%); kiểm soát HbA1c, mức độ tốt (65,0%); tỷ lệ người bệnh ĐTĐ tý p 2 mắc các biến chứng do ĐTĐ (36,5%) [18]

Việc quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 vẫn trong tình trạng khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như tại Việt Nam Do vậy, việc tìm ra được biện pháp để nâng cao chất lượng quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 là rất cần thiết và có tính cấp bách, đồng thời cũng là trách nhiệm của các bác sĩ chuyên khoa Nội tiết-ĐTĐ, cũng như ngành y tế

1.4 Mô h nh quản điều trị bệnh đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam

1.4.1 Mô hình quản ý điều trị bệnh đái tháo đường tr n thế gi i

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) năm

2005 [32] Quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 bao gồm:

 Đánh giá ban đầu người bệnh đái tháo đường

Khi đánh giá ban đầu người bệnh ĐTĐ, cần tập trung vào các thành phần của đánh giá bệnh ĐTĐ toàn diện để trợ giúp cho nhân viên y tế nhằm đảm bảo chăm sóc tối ưu cho người bệnh ĐTĐ

Tiền sử bệnh: trong quá khứ và hiện tại người bệnh có các triệu chứng biểu

hiện về bệnh ĐTĐ như người bệnh đi tiểu nhiều, uống nước nhiều (mỗi ngày người bệnh có thể uống hàng chục lít nước và hay thích nước ngọt), ăn nhiều và luôn có cảm giác đói và gầy nhiều, người bệnh có thể sút 5-10 kg trong vòng một tháng và các triệu chứng của các bệnh lý khác kèm theo

Tiền sử béo phì và ít vận động: đây là chính nguyên nhân chủ yếu gây ra tiểu đường týp 2 Nếu trong cơ thể có nhiều calo dư thừa sẽ gây nên tình trạng kháng insulin Thêm vào đó, nếu như người bệnh vận động ít sẽ tác động đến tuyến tụy và gây ra áp lực ép tuyến tụy phải sản xuất insulin, trong một thời gian dài như thế tuyến tụy sẽ suy yếu và mất dần khả năng sản xuất insulin và gây ra bệnh ĐTĐ

Tiền sử về dinh dưỡng và chế độ ăn: chế độ ăn không hợp lý như thói quen

ăn nhiều mỡ (các đồ xào, chiên, rán ), phủ tạng động vật, quà vặt, dùng đồ ăn nhanh và ăn bữa tối nhiều năng lượng sẽ làm tăng gánh nặng cho tụy, dần dần dẫn đến suy chức năng tụy, gây nên bệnh ĐTĐ

Tiền sử tập luyện, dùng thuốc có thể gây tăng glucose máu: những người ít

vận động có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ gấp 3 lần so với những người lao động chân tay Dùng thuốc corticoid kéo dài, thuốc lợi tiểu liều cao, thuốc Interferon a trong điều trị viêm gan virus, thuốc tránh thai

Các hành vi lối sống không có lợi cho sức khỏe: thuốc lá là yếu tố góp phần

làm thúc đẩy quá trình xơ mỡ động mạch và làm tăng cholesterol, thuốc lá còn gây

ra đề kháng insulin làm cho glucose máu tăng cao Uống rượu quá nhiều sẽ dễ bị tăng triglyceride hơn và ức chế tân tạo đường dễ gây hạ glucose máu ở người bệnh ĐTĐ khi bị ốm và ăn ít

Tiền sử gia đình: trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ; phụ nữ sinh con

có cân nặng > 4kg hoặc từng mắc ĐTĐ thai kỳ

Tiền sử mắc và điều trị các bệnh mạn tính: tim mạch, mắt, thận, thần kinh,

bệnh mạch ngoại vi, da, bàn chân, răng miệng

 Khám sàng ọc và chẩn đoán

Khám thực thể người bệnh ĐTĐ: đo chiều cao, cân nặng để đánh giá chỉ số

khối cơ thể (BMI), nhằm xác định người bệnh ĐTĐ có thừa cân hay béo phì; đo huyết áp và khám tim mạch, mắt, thận, thần kinh, bệnh mạch ngoại vi, da, bàn chân, răng miệng để phát hiện các biến chứng do bệnh ĐTĐ

Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định ĐTĐ: bao gồm các xét nghiệm: glucose

máu khi đói (người bệnh nhịn ăn ít nhất từ 8-14 giờ sau khi ăn) và được xét nghiệm vào hai thời điểm khác nhau vào buổi sáng (≥ 7 mmol/l) và glucose máu bất kỳ tại các thời điểm (kể cả người bệnh đã ăn) (≥ 11,1 mmol/l) Xét nghiệm glucose máu được xét nghiệm bằng hai hai phương pháp (test mao mạch và lấy máu tĩnh mạch); Xét nghiệm HbA1c sẽ cho biết mức glucose máu trung bình của người bệnh ĐTĐ trong 2-3 tháng vừa qua Đây là xét nghiệm tốt nhất để giúp bác sĩ theo dõi và đánh giá quá trình kiểm soát glucose máu của người bệnh ĐTĐ và sự tiến triển trong quá

trình điều trị (HbA1c bình thường 4% - 6,5%); ngoài ra có thể xét nghiệm đường niệu, đường niệu (+) khi glucose máu vượt quá ngưỡng của thận (9,5-10 mmol/l) thì

có đường niệu; xét nghiệm cetone niệu nhằm phát hiện biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ

Khám chuyên khoa: người bệnh ĐTĐ được chuyển khám chuyên khoa khi có

triệu chứng nghi ngờ biến chứng của bệnh ĐTĐ hoặc bệnh kèm theo

 Điều trị

Khi người bệnh đã được chẩn đoán xác định là bệnh ĐTĐ, được làm hồ sơ

bệnh án điều trị Kế hoạch điều trị có thể thay đổi tùy theo từng trường hợp, khi

triển khai điều trị, nên cân nhắc tuổi, công việc và tình trạng người bệnh, hoạt động thể lực, mô hình ăn uống, tập quán sinh hoạt, các biến chứng có sẵn và các bệnh kèm theo của người bệnh

Kiểm soát glucose máu

Kiểm soát glucose máu được đánh giá tốt nhất bằng cách kết hợp kết quả tự kiểm soát glucose máu của người bệnh (nếu được thực hiện) và kết quả xét nghiệm

HbA1c hiện tại

Chế độ dinh dưỡng trị liệu

Chế độ dinh dưỡng trị liệu là một thành tố không thể thiếu trong điều trị và

đánh giá tự điều trị bệnh ĐTĐ, nên được áp dụng tùy theo từng trường hợp

oạt động thể lực

Trước khi bắt đầu một chương trình tập luyện thể lực, người bệnh ĐTĐ nên được đánh giá tình trạng sức khỏe một cách chi tiết Việc đánh giá tình trạng sức khỏe cho phép thiết kế chương trình tập luyện thể lực cho riêng từng người bệnh, nhằm giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh [32]

1.4.2 Mô hình quản ý điều trị bệnh đái tháo đường t i Việt Nam

Hiện nay, nước ta chưa có một mô hình chuẩn nào về quản lý điều trị bệnh ĐTĐ Các cơ sở y tế chủ yếu dựa vào hướng dẫn của Bộ Y tế về quản lý và điều trị các bệnh không lây nhiễm và tình hình thực tế hoạt động khám, chữa bệnh của từng bệnh viện mà tự xây dựng mô hình quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ cho phù hợp Một trong những cơ sở khám, chữa bệnh được cho là triển khai sớm nhất về mô hình

quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ Điể hình là tại khoa khám bệnh Bệnh viện Nội Niết Trung ương là đơn vị quản lý điều trị bệnh ĐTĐ; Bệnh viện Bạch Mai; Bệnh viện

đa khoa Hải Hậu Nam Định Mô hình quản lý chung như sau:

Quy tr nh quản khám, điều trị bệnh đái tháo đường t p 2 [12]

Đánh giá ban đầu người

bệnh

Đánh giá ban đầu người bệnh bao gồm người bệnh đến khám bệnh lần đầu và những người bệnh đã được chẩn đoán lad ĐTĐ từ tuyến dưới chuyển đến

- Khai thác về tiền sử gia đình có người mắc bệnh bệnh ĐTĐ

- Khai thác về tiền sử thừa cân, béo phì

- Khai thác về mắc và điều trị các bệnh mạn tính

* Khám chuyên khoa Chuyển người bệnh đến các phòng khám chuyên khoa khám tiếp khi có nghi ngờ các triệu chứng về biến chứng do bệnh ĐTĐ

* Xét nghiệm chẩn đoán bệnh ĐTĐ Bao gồm xét nghiệm glucose máu khi đói; glucose máu sau ăn 2h và xét nghiệm HbA1C

Lập hồ sơ bệnh án và sổ

theo dõi điều trị

Người bệnh khi đã được chẩn đoán xác định là ĐTĐ được lập hồ sơ bệnh án và sổ theo dõi điều trị Mỗi người bệnh có một bệnh án điều trị ngoại trú và một sổ theo dõi tại nhà Sổ theo dõi điều trị tại nhà do người bệnh ghi các diễn biến bất thường của bệnh và các tác dụng phụ của thuốc điều trị Sổ có ghi ngày hẹn tái khám do CBYT phòng ĐTĐ ghi hẹn

Kế hoạch điều trị

Kế hoạch điều trị phù hợp với từng trường hợp cụ thể Bao gồm điều trị bằng thuốc uống, thuốc tiêm (insulin); đơn trị liệu, điều trị phối hợp

Theo dõi giám sát điều trị

Theo dõi về việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ của người bệnh có theo đúng hướng dẫn của bác sĩ không? Những tác dụng phụ của thuốc; giảm liều hoặc thay thế thuốc khác

Hoạt động truyền thông

giáo dục sức khỏe

Thông qua từ các câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ sinh hoạt tại cộng đồng hoặc tại bệnh viện Nội dung truyền thông bao gồm: giáo dục sức khỏe phòng chống bệnh ĐTĐ; phòng ngừa và phát hiện các biến chứng do ĐTĐ và cách xử trí hạ đường huyết

Hoạt động tư vấn điều trị

Tư vấn về các chế độ điều trị bệnh ĐTĐ bao gồm: chế độ ăn, chế độ thuốc, chế độ luyện tập, chế độ tự kiểm soát glucose máu tại nhà và khám sức khỏe định kỳ

Khám sức khỏe định kỳ

Mỗi người bệnh được tái khám định kỳ mỗi tháng một lần theo lịch hẹn, khi người bệnh quên được CBYT nhắc nhở bằng gọi điện thoại, gửi tin nhắn Người bệnh được làm các xét nghiệm và kiểm tra việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở nhà thông qua sổ theo dõi của người bệnh

* Bệnh viện Trung ương Thái guy n

Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên triển khai chương trình khám, điều trị quản lý bệnh ĐTĐ từ năm 2005 đến nay Mô hình quản lý điều trị ĐTĐ được xây dựng theo hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 và căn

cứ vào tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Khám sàng lọc

Hình 1.1 Mô hình quản ý điều trị bệnh đái tháo đường t i Bệnh viện TWTN

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y

tế với 1000 giường kế hoạch, 1500 giường bệnh thực kê với 1200 cán bộ viên chức

- Truyền thông giáo dục sức khỏe

- Khám định kỳ

công tác tại 45 khoa/phòng và các Trung tâm trong bệnh viện Những năm qua bệnh viện không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn, nâng cấp trang thiết bị để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận Hàng ngày với gần 1000 lượt người bệnh khám bệnh ngoại trú và hơn 200 người bệnh vào điều trị nội trú [1]

Bệnh viện triển khai khám, quản lý và điều trị ngoại trú cho người bệnh ĐTĐ týp 2 từ năm 2005 đến nay Đối với những người bệnh ĐTĐ có biến chứng hoặc phải điều trị nội trú được điều trị tại khoa Nội Tiết-Hô hấp Giai đoạn 2005-2015 số lượt bệnh nhân ĐTĐ được quản lý điều trị tại phòng khám ĐTĐ và số lượt bệnh nhân ĐTĐ được điều trị nội trú tại bệnh viện cụ thể như sau: [1]

Bảng 1 1 T nh h nh ệnh nhân ĐTĐ giai đoạn 2005-2015

Năm Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú

của thực trạng trên là nhận thức của người bệnh về tình trạng quản lý người bệnh ĐTĐ chưa được tốt, công tác khám và quản lý người bệnh vẫn còn nhiều bất cập Bệnh viện vẫn chưa xây dựng quy trình chuẩn về quản lý điều trị bệnh ĐTĐ Trang thiết bị y tế được đầu nhưng còn thiếu nhiều vì kinh phí hạn hẹp, trang thiết bị vẫn

sử dụng cùng với hệ thống toàn bệnh viện Thiếu nhân lực bác sĩ, trình độ chuyên môn của bác sĩ tại phòng khấm ĐTĐ mới được đào tạo chuyên khoa sơ bộ về Nội tiết-ĐTĐ và chuyên khoa 1 về Nội tổng hợp Đặc biệt là công tác tư vấn của CBYT chưa thực sự chuyên sâu Bệnh viện đã thực hiện có bệnh án điều trị ngoại trú với người bệnh ĐTĐ, việc quản lý hồ sơ bệnh án người bệnh theo tên và theo mã số nhưng vẫn chưa được phân loại và sắp xếp theo một cách khoa học nên CBYT rất mất thời gian để tìm lại hồ sơ bệnh án, công việc kê đơn của bác sĩ viết thủ công bằng tay rất mất thời gian, chưa có phòng chăm sóc, tư vấn riêng cho người bệnh ĐTĐ Tất cả việc tư vấn cho người bệnh là do bác sĩ và điều dưỡng khám trực tiếp giải thích và tư vấn, vừa khám bệnh vừa tư vấn, nên cũng không dành được nhiều thời gian Bệnh nhân phải mất nhiều thời gian cho việc chờ đợi khám và làm xét nghiệm Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến tuân thủ điều trị của người bệnh Bên cạnh đó cũng có nhiều người bệnh ở vùng sâu vùng xa không có điều kiện kinh tế

và không thể tiếp tục tham gia đăng ký khám chữa bệnh ở phòng khám ĐTĐ được

Kết quả nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng khoa học về mô hình của bệnh ĐTĐ, giúp bệnh viện lên kế hoạch đáp ứng nhu cầu khám, điều trị và quản lý người bệnh ĐTĐ ngoại trú tại bệnh viện nói riêng và tỉnh Thái Nguyên nói chung

Là cơ sở để thực hiện những cải cách trong việc quản lý người bệnh ĐTĐ ngoại trú đến khám và điều trị tại bệnh viện

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản điều trị bệnh đái tháo đường t p 2

Bệnh ĐTĐ là bệnh nguy hiểm và hiện nay đang gia tăng nhanh chóng Đặc biệt ở các nước đang phát triển, nếu không điều trị và quản lý tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm như các bệnh tim mạch, bệnh thận, võng mạc và ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của NB Mặc dù đã có nhiều chỉ dẫn, khuyến cáo về quản lý điều trị bệnh ĐTĐ nhưng thực tế nhiều cơ sở y tế chưa đạt

được mục tiêu như mong muốn và các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý như: yếu tố từ môi trường chung; từ cá nhân người bệnh; từ phía cung cấp dịch vụ y tế

1.5.1 Yếu tố từ môi trường chung

Chính sách BHYT: quy định của BHYT về cung ứng thuốc cho người bệnh

cũng có ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động quản lý điều trị bệnh ĐTĐ, phải sử dụng thuốc trong danh mục BHYT thì người bệnh mới được chi trả, khi bác sĩ chỉ định điều trị những danh mục thuốc ngoài BHYT thì người bệnh phải thanh toán theo mức thu phí không có BHYT hoặc điều trị vượt trần quỹ BHYT thì người bệnh phải chi trả theo mức BHYT Đây là một khó khăn cho người bệnh khi khám chữa bệnh, đồng thời cũng là một khó khăn cho CBYT khi thực hiện khám chữa bệnh

Yếu tố văn hóa xã hội: những người nghèo và trình độ dân trí thấp không có

thể nhận biết được tính chất nguy hiểm khi không tuân thủ chế độ ăn kiêng cũng như tuân thủ điều trị bằng thuốc, thậm chí không biết dấu hiệu cảnh báo sớm biến chứng của bệnh [35]

1.5.2 Yếu tố từ phía cung cấp dịch vụ y tế

h n ực: nguồn nhân lực và trình độ chuyên môn của CBYT là một yếu tố

vô cùng quan trọng trong quản lý điều trị bệnh ĐTĐ Với một bệnh viện có nguồn nhân lực và trình độ chuyên môn của CBYT tốt (nhiều cán bộ chuyên ngành có trình

độ, kinh nghiệm cao) thì công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ gặp nhiều thuận lợi, có đủ cán bộ để thực hiện tốt công tác chuyên môn sâu, hành chính, khám-điều trị, truyền thông và tư vấn Ngược lại, nguồn nhân lực thiếu và chất lượng chuyên môn của CBYT không cao thì tất cả các hoạt động trong khám chữa bệnh nói chung và quản lý điều trị bệnh ĐTĐ nói riêng sẽ gặp rất nhiều khó khăn hay không thể thực hiện được công việc

Nghiên cứu nguồn nhân lực làm công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ tại Việt Nam (2012), tác giả Lê Thị Việt Hà và Nguyễn Mạnh Hùng cho biết kiến thức hiểu biết về bệnh ĐTĐ của cán bộ làm công tác điều trị bệnh ĐTĐ còn thấp, không đạt được các yêu cầu chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh ĐTĐ trong điều kiện hiện nay, kiến thức hiểu biết của đối tượng nghiên cứu thấp ở hầu hết các vùng, khu vực

miền núi và Tây Nguyên có kiến thức hiểu biết thấp nhất Khu vực thành phố cũng không cho thấy kiến thức tốt hơn các khu vực còn lại [13]

Cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế: có tác động nhất định đến hoạt động

khám chữa bệnh nói chung và công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ nói riêng Cơ sở vật chất và trang thiết bị đầy đủ và chất lượng tạo môi trường thỏa mái cho cả người bệnh và nhân viên y tế Ngược lại, khi cơ sở vật chất và trang thiết bị thiếu thốn và không đảm bảo chất lượng là một trong những yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động khám chữa bệnh, trong đó không thể không nói đến những ảnh hưởng nhất định đến chất lượng quản lý điều trị bệnh ĐTĐ

Kinh phí ho t động: dành cho hoạt động quản lý điều trị bệnh ĐTĐ có vai

trò hết sức quan trọng, có kinh phí thì chất lượng các hoạt động khám chữa bệnh được nâng lên rõ rệt và có sự gắn kết giữa nhân viên y tế với các hoạt động của chương trình cũng như quản lý điều trị người bệnh ĐTĐ hiệu quả hơn

1.5.3 Yếu tố từ cá nhân người bệnh

Kiến thức của người bệnh: một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy kiến

thức của người bệnh ĐTĐ là một yếu tố ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 Nghiên cứu của Nagelkerk và cộng sự (2006); Song và cộng sự (2009), chỉ ra rằng sự thiếu hiểu biết không đầy đủ về tầm quan trọng của tự quản lý bệnh ĐTĐ, và hiểu sai về các phương pháp tự quản lý có ảnh hưởng tới người bệnh ĐTĐ týp 2 về tuân thủ các hoạt động tự quản lý điều trị bệnh ĐTĐ, đồng thời cũng chỉ ra rằng người trưởng thành bị ĐTĐ týp 2 chắc chắn sẽ tuân thủ tốt hơn về chế độ ăn uống, tự theo dõi lượng glucose trong máu, hoạt động thể lực thường xuyên hơn khi kiến thức bệnh ĐTĐ của họ được cải thiện [41]

Thời gian mắc bệnh: người bệnh ĐTĐ có thời gian mắc bệnh lâu hơn thì họ

có kinh nghiệm và thực hành điều trị ĐTĐ tốt hơn Điều này ảnh hưởng tích cực đến quản lý điều trị bệnh ĐTĐ

Tình tr ng kinh tế: người bệnh khó khăn và có mức thu nhập thấp có ảnh

hưởng tới việc quản lý điều trị bệnh ĐTĐ, cũng như việc mua thuốc, chi trả tiền viện phí khi khám chữa bệnh

gười bệnh tuổi cao: cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý

điều trị bệnh ĐTĐ cũng được đề cập đến Một CBYT cho biết, tuổi tác ảnh hưởng đến việc đi lại và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người bệnh Trong khi người bệnh ĐTĐ đang được quản lý tại phòng khám ĐTĐ, khoa khám bệnh-Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đa phần là những người đã có tuổi nên đây cũng là một khó khăn trong vấn đề quản lý điều trị bệnh ĐTĐ

Thực hành tái khám: là một yếu tố tiếp theo thuộc về cá nhân người bệnh

ảnh hưởng đến công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ đó là thực hành quy trình quản

lý hay là thực hành điều trị ĐTĐ của chính người bệnh Qua nhận xét và đánh giá chung của CBYT cho thấy người bệnh ĐTĐ đi khám không đều tại phòng khám ĐTĐ thì CBYT cũng không có điều kiện thực hiện được vai trò của mình trong công tác quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ, hoạt động tư vấn, theo dõi điều trị phụ thuộc vào tần suất tái khám của người bệnh

1.5.4 Yếu tố từ phía gia đ nh người bệnh

Sự hỗ trợ của gia đình và người thân có thể ảnh hưởng tích cực đến quản lý bệnh ĐTĐ Nghiên cứu của Gallant, Spitze và Prohaska (2007) chỉ ra rằng sự hỗ trợ của gia đình và người thân bao gồm việc nhắc nhở hoặc hỗ trợ trong việc thực hiện hành vi quản lý bệnh ĐTĐ, cung cấp thực phẩm thích hợp và đưa bác sĩ đến thăm khám, chia sẻ thông tin liên quan tới bệnh, tương tác với bác sĩ, theo dõi hoạt động thể lực, chế độ ăn uống [41]

1 6 Khung thuyết

Trên cơ sở tìm hiểu về mô hình quản lý điều trị bệnh ĐTĐ trên thế giới và tại Việt Nam cũng nhƣ tham khảo các nghiên cứu, tài liệu về ĐTĐ, chúng tôi tiến hành xây dựng khung lý thuyết về quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 nhƣ sau:

- Khám sàng lọc, chẩn đoán

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 ghi n cứu định ượng

Ti u chuẩn lựa chọn

- Người bệnh và hồ sơ bệnh án của những người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang quản lý điều trị ngoại trú tại phòng khám ĐTĐ, khoa khám bệnh-Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Người bệnh có khả năng giao tiếp để trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia nghiên cứu

Ti u chuẩn lo i trừ

- Người bệnh có biến chứng nặng mà không thể tham gia nghiên cứu được

- Người bệnh già yếu không thể nghe rõ câu hỏi để trả lời phỏng vấn

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 ghi n cứu định tính

- Cán bộ y tế: lãnh đạo bệnh viện; trưởng khoa khám bệnh; bác sĩ và điều

dưỡng tại phòng khám ĐTĐ

- Người bệnh: đại diện cho nhóm người bệnh ĐTĐ týp 2 đang được quản lý

điều trị ngoại trú tại phòng khám ĐTĐ, khoa khám bệnh- Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2016

- Địa điểm nghiên cứu: tại phòng khán ĐTĐ, khoa khám bệnh- Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

Phương pháp định lượng nhằm mô tả hoạt động quản lý điều trị ĐTĐ týp 2 tại phòng khám ĐTĐ, khoa khám bệnh-bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Phương pháp định tính được thực hiện sau phương pháp định lượng, nhằm thu thập thêm các thông tin sâu hơn để góp phần mô tả hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ týp 2

và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều bệnh ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.4 Cỡ m u nghiên cứu

Cỡ mẫu nghi n cứu định ượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho mô tả cắt ngang, xác định một tỷ lệ

2

2 2 /

1 .( 1 )

d

p p

- d: độ sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể, lấy d = 0,07

Áp dụng vào công thức trên, tính được n = 196 Thực tế chúng tôi điều tra

200 người bệnh ĐTĐ týp 2

Cỡ mẫu nghi n cứu định tính

Để bổ sung cho nghiên cứu định lượng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2, chúng tôi phỏng vấn lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa khám bệnh, bác sĩ trực tiếp khám và điều trị; thảo luận nhóm với điều dưỡng tại phòng khám ĐTĐ và nhóm người bệnh ĐTĐ týp 2 đang được quản lý điều trị ngoại trú tại phòng khám ĐTĐ Gồm có:

- Lãnh đạo bệnh viện (Giám đốc/phó giám đốc): 01 người

- Trưởng khoa khám bệnh: 01 người

- Bác sĩ trực tiếp khám và điều trị: 02 người

- Điều dưỡng tại phòng khám ĐTĐ: 04 người

- Người bệnh ĐTĐ týp 2: 10 người

2.5 Phương pháp chọn m u

2.5.1 Nghi n cứu định ượng

Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được áp dụng Cỡ

mẫu cần thiết là 200 Tổng số người bệnh ĐTĐ týp 2 được quản lý điều trị tại

phòng khám ĐTĐ, khoa khám bệnh-bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là 1.200

vậy khoảng cách mẫu: k = N/n = 2.200/200 = 11

Người bệnh đầu tiên (i) được chọn ngẫu nhiên trong khoảng cách mẫu đầu

tiên có số thứ tự từ 1-k (= 1-11)

Người bệnh tiếp theo sẽ là (i+k), (i+2k), (i+3k) cho đến khi đủ (n) đối

tượng trong tiêu chuẩn nghiên cứu (200 người bệnh)

2.5.2 Nghi n cứu định tính

Chọn mẫu có chủ đích là các đối tượng nghiên cứu có nhiều thông tin về

quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 để hiểu rõ được các hoạt động trong quản lý điều

trị bệnh ĐTĐ týp 2, đồng thời chỉ ra được yếu tố nào ảnh hưởng đến hoạt động

quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2

2.6 Phương pháp thu thập số iệu

2.6.1 Công cụ thu thập số iệu

- Phiếu thu thập số liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án của người bệnh ĐTĐ týp 2

- Phiếu phỏng vấn người bệnh ĐTĐ týp 2

- Phiếu phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo khoa khám bệnh

- Phiếu phỏng vấn sâu bác sĩ trực tiếp khám, điều trị người bệnh ĐTĐ týp 2

- Phiếu thảo luận nhóm điều dưỡng làm việc tại phòng khám ĐTĐ

- Phiếu thảo luận nhóm người bệnh ĐTĐ týp 2

2.6.2 hương pháp thu thập số iệu

Số liệu định ượng

Thu thập số liệu: sử dụng bảng hỏi cho nhóm đối tượng là người bệnh ĐTĐ

týp 2 (phụ lục 1) Điều tra viên sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc để thu thập thông tin

về hoạt động quản lý điều trị bệnh ĐTĐ tý p 2 tại phòng khám ĐTĐ, khoa khám

bệnh-bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thử nghiệm bộ c u hỏi: sau khi hoàn thiện bộ câu hỏi, nghiên cứu viên đã

tiến hành thử nghiệm với 10 NB ĐTĐ týp 2 đến khám bệnh tại phòng khám ĐTĐ, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, 10 NB thử nghiệm bộ câu hỏi không trùng với

NB tham gia vào nghiên cứu chính thức sau đó tập hợp ý kiến phản hồi, tiến hành chỉnh sửa một số nội dung, từ ngữ để đảm bảo câu hỏi được ngắn gọn dễ hiểu với người tham gia nghiên cứu và thu được thông tin chính xác hơn

Tập huấn cho ĐT : có 4 ĐTV là học viên Trường Đại học Y tế công cộng

cao học QLBV7 thực hiện phỏng vấn ĐTV được tập huấn về kỹ năng phỏng vấn và

bộ câu hỏi trước khi chính thức thu thập số liệu tại phòng khám ĐTĐ

Tổ chức thực hiện thu thập số liệu: phỏng vấn trực tiếp người bệnh ĐTĐ týp

2, sau khi người bệnh hoàn thành các thủ tục khám bệnh và làm xét nghiệm lĩnh người bệnh được mời tham gia phỏng vấn tại một phòng riêng được bố trí tại khoa khám bệnh 04 ĐTV thực hiện phỏng vấn, bốn bàn phỏng vấn được sắp xếp hợp lý

để trong quá trình phỏng vấn, người tham gia phỏng vấn không bị ảnh hưởng của những người khác

Giám sát thu thập số liệu: nghiên cứu viên trực tiếp giám sát phỏng vấn và

tổ chức thu thập số liệu Sau khi ĐTV phỏng vấn xong một người bệnh, nghiên cứu viên trực tiếp kiểm tra lại các thông tin xem đã đầy đủ và đúng cách chưa rồi mới thu phiếu, với những trường hợp còn thiếu hay sai sót thì nghiên cứu viên hướng dẫn ĐTV hỏi lại ĐTNC để bổ sung và điều chỉnh luôn

Sau mỗi ngày điều tra, nghiên cứu viên tổng hợp và kiểm tra lại các phiếu

phỏng vấn của ngày hôm đó

Số liệu định tính

Giai đoạn thu thập số liệu của nghiên cứu định tính được diễn ra sau giai đoạn nghiên cứu định lượng NCV là người tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu đối với 04 CBYT được chọn có chủ đích về thực hiện quản lý điều trị người bệnh ĐTĐ týp 2, những yếu tố nào ảnh hưởng đến công tác quản lý và những giải pháp để nâng cao chất lượng quản lý bệnh ĐTĐ Các câu hỏi phỏng vấn được nêu rõ trong

“Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ y tế” (phụ lục 3,4,5) Các cuộc phỏng vấn sâu