Tôi xin cam đoan giấy chứng nhận quyền sử dụng đất nói trên tôi không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền thu giữ. Tôi xin chân thành cảm ơn[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……… Tôi tên là……… Sinh ngày…… tháng …….Năm……
Tại……… Nghề nghiệp:
……… Chứng minh nhân dân số: ……… ngày cấp: ……… Tại:……… Thường trú tại:
………
………
……… Kính trình với Ủy ban nhân dân xã……… về việc mất giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
Vào ngày ……… tháng …… năm ……… tôi có mất Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số hiệu Giấy chứng nhận là……… được
Ủy ban nhân dân huyện……… cấp ngày……….tháng ……… năm ……… cho thửa đất số ………
tờ bản đồ số ………
Trang 2Địa chỉ thửa đất:
………
………
Lý do mất: ………
……… ………
………
………
……… ………
………
………
Nay để phục vụ việc xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, tôi làm đơn này đề nghị Ủy ban nhân dân xã ……… xác nhận cho tôi có đến trình báo với nội dung đơn nêu trên Tôi xin cam đoan giấy chứng nhận quyền sử dụng đất nói trên tôi không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền thu giữ Tôi xin chân thành cảm ơn! …………, ngày ….tháng … năm ……
Người viết đơn
Người chứng thứ nhất Người chứng thứ hai