Tại Bệnh viện Đa khoa t nh Thanh Hóa, BN nhiễm HIV/AIDS nhập viện ngày càng tăng, với biểu hiện lâm sàng là nhiễm trùng cơ hội (NTCH) và t nh trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng, trên 90[r]
Trang 1NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIÈU TRỊ THUÓC ANTIRETROVIRUS BẬC I
TRÊN NGỪỜI HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN TỈNH THANH HÓA 6 - 2011 ĐẾN 6 - 2013
BS Đào T hị Nga*
Hướng dẫn: BSCKII Nguyễn Thị Nga*
TÓM T T
Virut HIV gây hội ẽtiứng suy giảm miễn dịch mắc phải ờ người Hiện nay, chưa có vắcxin cũng như thuốc điều trị nên tỷ lệ tử vong do AIDS rất cao Điều trị kháng virut sớm giứp người nhiễm HIV sổng lâu và giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người khác Thuốc ARV có tác dụng ức chế HIV nhưng kết quả không như mong đợi Năm 2005, Bộ Y tế đã triển khai chương tr nh điều trị cho người nhiễm HIV/AĨDS Các phác đồ điều trị kháng virut có hoạt tính cao và đã được kết hợp ít nhất với 3 loại thuốc
Mục tiêu: Đánh giá kểt quả điều trị thuốc ARV bậc 1 trên người nhiễm HIV/AỈĐS
Phương pháp nghiên cún: Nghiên cứu mô íả cắt ngang
Kết quả: Giai đoạn lâm sàng 3 kết quà điều trị sau6tháng đạt 56,7% Mức độ suy giảm tế bào TC4(mức độ 3) sau điều trị6 tháng 43,3% và mức độ rất nặng (độ 4) 28,4% Đặc điểm lâm sàng sau điều trị 12 tháng giai đoạn 2 đạt 71,7% Mức độ suy giảm tế bào TC4(Độ 1) 41,7% Giai đoạn lâm sàng 2 sau điều trị ARV giảm 85% số lượng tế bào
TC4sau 24 tháng điều trị gỉàm mức độ b nh thường 41,7%, mức độ nhẹ45% và mức độ vừa 13,3%
Kết luận: Bệnh nhân (BN) chù yểu ờ lứa tuổi 25 44 Nghiện, tiêm chích ma túy 58,3% số lượng tế bào TC4ờ giai đoạn 3 4 giàm 95% Qua 24 tháng điều trị íhấy: t nh trạng suy giảm miễn dịch giảm dần Tác dụng không mong muổn của thuốc ARV là phát ban, hoại tử tế bào gan, viêm đa đây thần kinh
*Từ khóa: HIV/AIDS; ARV bậc 1
Ass ssm ntoftr atm ntoutcom ofARV ỉ v ỉ / inpati nts m'tk HIV/AỈDSin
T h a n h k o a G n ral H ospita lfr o m J un , 2011 to Ju n , 2013
Summary
HIV virus causes acquired immunodeficiency syndrome in humans, which is called AIDS AIDSinduced mortality rate is relatively high because there has been no vaccination and cure medicine yet Early antiretroviral therapy helps people with HIV live longer and reduce the risk of HIV transmission to others ARVs has an inhibitory effect on HIV but its outcome is not as good as it is expected In 2005, the Ministry of Health developed a program to treat HIV/AIDSinfected people The regimen has highly active antiretrovirus and combined with at least three drugs Research objectives:
Evaluation r sults ofARVs l v l 1 on HIV/AIDS-inf ct d p opl
- Evaluat common div rs ff cts ofARVs
Research methodology: A crosssectional and descriptive study
Results: Clinical stage 3 after6monihs’treatment reached 56.7% Depletion level of TC4cell (level 3) was 43.3% and very heavy level (level 4) in 28.4% The clinical characteristics after 12 months of treatment at phase ĨĨ was 71.7% Depletion level of TC4ceil (Level 1) was found in 41.7% Clinical stage 2 after ARV treatment decreased to 85% The number of TC4cell after 24 months of treatment reduced to norma level: 41.7%, mild level: 45% and mediumlevel: 13.3% Conclusion: The most common age ranged from 25 44 Injection dmguser accounted for 58.3% The number of
TC4cel in the phase 3 and 4 reduced by 95% After 24 months of treatment, status of immunodeficiency was observed The diverse effects of ARV include rash, liver cell necrosis, inflamed multinerve
* Key words: HIV/AIDS; ARVfevd t
* Cao đẳng Y tể Thanh H a
Trang 2I ĐẶT V N Đ
Tại Bệnh viện Đa khoa t nh Thanh Hóa, BN nhiễm HIV/AIDS nhập viện ngày càng tăng, với biểu hiện lâm sàng là nhiễm trùng cơ hội (NTCH) và t nh trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng, trên 90% BN nhập viện có biểu hiện AIDS, v vậy ngoài việc điều trị NTCH, sử đụng các thuốc ức chế viut HIV(gọi tắc ỉà ARV)
là điều rất cần thiết ARV có tác dụng kéo dài tuổi thọ và nâng^ caao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đồng thời góp phần giảm đáng kể nguy cơ lây truyền HIV cho người khác Năm 1987, thuốc kháng virút (Anti Retrovirus ARV) đàu tiên có tác dụng ức chế HIV (Human Immunodefficiency Virus) Trong những năm đầu, phác đồ điều trị chi bao gồm một loại thuốc ARV, do vậy, kết quả điều trị đã không được như mong đợi Đến năm 1993, phác đồ 2 thuốc dã được đề xuất Từ năm 1997 để nâng cao hiệu quả điều trị, các phác đồ điều trị kháng virút có hoạt tính cao (HAART Highly Acitve AntiRetrovirus) được kết hợp với ít nhất 3 loại thuốc
Tại Việt Nam, từ năm 2005 Bộ Y tế đã triển khai các chương tr nh chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HĨV/AIDS trên toàn quốc và phác đồ điều trị kháng vi rút HAART đă được áp dụng tại Việt Nam [1], [3] Cho đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc ARV trên I gười nhiễm HTV/AIDS
Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cũng như đánh giá kết quả điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc ARV, chúng tôi tiến hành đề tài với 2 mục tiêu:
Đánh giá k ấ quả điều trị thuốc A R V bậc ỉ trên người HIV/AIDS
Đánh giá tỷ lệ tác dụng không mong muốn thườnggặp của thuốc ARV.
II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 T hiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Cờ mẫu: 60 bệnh nhân
Thời gian nghiên cứu: tháng 06 “ 2011 đến 06 2013 Thuốc ARV sử dụng trong nghiên cứu do Quỹ toàn cầu cấp
Chẩn đoán nhiễm HIV dựa vào 3 tests kháng thể antiHIV thực hiện tại Bệnh viện tỉnh Thanh Hóa, theo hướng dẫn của Bộ Y tế
Các xét nghiêm sinh hoá, huyết học, X quang được thực hiện tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa và định kỳ
6 tháng BN được đểm té bào CD4/CD8 tại Trung tâm Phòng chống AIDS Thanh Hóa
BN được nhóm nghiên cứu chọn lựa và theo dõi, khám định kỳ và cấp phát thuốc hàng tháng tại phòng khám ngoại trú của Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh hóa, với hồ sơ bệnh án theo mẫu của Quỹ toàn cầu
2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN được xác định nhiễm HIV, đển khám và điều trị từ 06 2011 đến 06 2013
Đồng ý thâm gia nghiên cứu một cách tự nguyện
- Không có biểu hiện nhiễm tr ng cơ hội đang tiến ưiển
Đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV theo quy định của Bộ Y tế
Không có biểu hiện của rối loạn sinh học quan trọng
Chưa đùng ARV
Không mang thai (nếu là phụ nữ)
Trang 3 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV, xác định giai đoạn ỉâm sàng, giai đoạn miễn địch, đánh giá NTCH, xác định t nh trạng sức khoẻ tại mỗi thời điểm nghiên cứu
Các phác đồ điều trị ARV bậc một:
AZT + 3TC + NVP/EFV hoặc đ4T + 3TC + NVP/EFV
Phác đồ TDF + 3TC + NVP hoặc TDF + 3 TC 4 EFV cho những người không dùng được cả AZT và d4T Phác đồ AZT + 3TC + TDF: cho người không dùng được NVP và EFV
Liều lượng: AZT 300 mg 2 ỉần/ngày; 3TC 150 mg 2 lần/ngày; NVP 200 rag nần/ngày X2 tuần đầu sau đó tăng lên 2 lần/ngày; EFV 600 mg I ỉần/ ngày vào buổi tối; TDF 300 mg uống 1 ỉần/ngày
Đánh giá diễn biến lâm sàng, thay đổi cận lâm sàng, tế bào miễn dịch, tác dụng không mong muốn cùa thuốc ARV
III KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Đặc điểm lâm sàng trước và sau điều tri ARV 24 tháng của BN
Bảng 1 Giai đoạn lâm sàng trước và sau điều trị ARV 24 tháng của BN
2.3 Cách tiến hành
GĐLS T r ư ớ c đ i ề u t r ị S a u đ i ề u t r ị 6 t h á n g S a u đ i ề u t r ị 2 4 t h á n g p
Sau 24 tháng điều trị, BN được cải thiện rõ rệt về lâm sàng, khác biệt có ý nghĩa thống kê
Bảng 2 Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) trướcsau điều trị ARV 24 tháng
NTCH T r u ỏ c đ i ề u t r ị S a u đ i ề u t r ị 6 t h á n g
S a u đ i ề u t r ị 2 4 t h á n g
p
Sau 24 tháng điều trị t nh trạng NTCH ở BNđược cải thiện rõ r ệ t, 83,3% không còn NTCH, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê
Trang 4Bảng 3 Số lượng tế bào CD4 trướcsau điều trị ARV 24 tháng
M ứ c đ ộ s u y g i ả m m i ễ n
địch tế bào CD4
T r u ử c đ i ề u t r ị S a u đ i ề u t r ị 6 t h á n g Sau điềii trị 24 tháng
p
Sau 24 tháng điều trị, hệ thống miễn dịch của người nhiễm HĨV/AIDS cải thiện tốt, gần 45% trường hợp
có tế bào CD4 trờ về b nh thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
3.2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc ARV
Bảng 4 Tác dụng không mong muốn của thuốc ARV
BN có tác dụng không mong muổn chiếm tỷ lệ thấp, trong đó, phát ban chỉ gặp ở BN sử dụng phác đồ có chứa Nevirapine với tỷ lệ là 6,7% và 13,4% BN có hoại tử tế bào gan nhẹ đến trung b nh Dấu hiệu tê chân tay nghi ngờ do viêm đa dây thần kinh ngoại biên chiếm tỷ lệ không cao (5%) xuất hiện sau thời gian đùng thuốc khá dài ( 3 4 tháng)
IV BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm trước điều trị của các đối tượng nghiên cứu cho thấy BN trong lứa tuổi íao động từ 25 44 chiếm 86,7% 58,3% BN nghiện chích ma túy Nam giới chiếm đa số (68,3%) 95% BN ở giai đoạn 2 3 Các xét nghiệm trước điều trị cho thấy BN có nồng độ hemoglobin và men gan b nh thường, 95% BN có số lượng tê bào CD4 suy giảm ở mức độ 3 ,4 Biểu hiện t nh trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng Như vậy, nếu chỉ dựa vào số lượng tể bào lympho < 1.200/mm3, tương đương với CD4 < 200/mm3, theo hướng dẫn của WHO, chúng ta sẽ bỏ qua rất nhiều trường hợp CD4 giảm nhiều mà số tế bạo ỉympho vẫn còn trên 1200/mm3 V vậy, vấn đề đánh giá mối liên quan giữa số lượng tế bào lympho và CD4 trên BN nhiễm HIV/AIĐS cân được nghiên cứu thêm để có thể áp dụng vào điều kiện của chứng ta
Trang 54.2 Đ ặc điểm BN sau 24 tháng điều trị
^ Qua thời gian điều trị 24 tháng, 60 bệnh nhân, thuốc cấp miễn phí, một số xét nghiệm cơ bản không mất tiên T nh trạng miễn dịch của BN cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê s ố lượng tế bào CD4 trước điêu trị 95% ở giai đoạn 3 4 , sau điều trị tăng lên giai đoạn 1 2 (86,7%) Như vậy, phác đồ ARV bậcl có thể khống chế sự phát triển của yirut (chúng tôi không có điệu kiện đếm tải lượng HÍV trong máu BN để khẳng đinh vân đe này), làm cho sô lượng te bào CD4 bị phá huỷ giảm đi._về các xé£ nghiệm cận lấm sang men gan, nồng độ hemoglobin, chức nămg thận trước và sau nghiên cứu thay đổi không có ý nghĩa Như vậy phác đô ARV trong nghiên cứu của chúng tôi không gây thiếu máu thêm cho người bệnh
4.3 Đặc điểm các tác dụng không m ong m uốn của thuốc ARV
Tỷ lệ BN xảy ra tác dụng phụ trong nghiên cứu này £hấp, phát ban với các mức độ khác nhau chỉ gặp ở
BN sử dụng phác đồ có chứa Nevirapine với tỷ lệ ỉà 6,7% Thời gian xảy ra phát ban thường thấy nhất ỉà trong vòng 2 tuân sau khi dùng thuốc 13,4% BN có hoại tử tế bào gan nhẹ đến trung b nh, được tiếp tục sử dụng ARV kèm với thuốc nâng đỡ tế bào gan
Dấu hiệu tê chân tay nghi ngờ do viêm đa dây thần kinh ngoại biên, chiếm tỷ lệ không cao (5%) xuất hiện sau thòi gian dùng thuoc khá dài ( 3 4 tháng) và không nghiêm trọng đến mức phải ngimg thuốc
Triệu chứng ở đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đau bụng chiếm 10%
Nhiêm trùng cơ hội mới xuất hiện, số lượng tế bào CD4 tiếp tục giảm sau điều trị 6 tháng là 6 1% Do ARV không không chế nôi HIV (thất bạị điều trị ARV) hay hội chứng phục hồi miễn dịch Chúng tôi không
có điểu kiện làm xét nghiệm đếm tải lượng viut H rv trong huyết thanh, cho nên chúng tôi chưa đu dữ liệu đe xác định rõ những trường họp này Những BN xem như không đáp ứng với công thức bậc 1 và cần chuyển sang phác đô bậc 2 Đánh giá thât bại điều trị dựa vào tải lượng virut và xét nghiệm kháng thuốc (kiểu h nh
và kiểu gen) rất cần thiết (Nghiên cứu của chung tôi chưa thực hiện được điều này)
IV K ẾT LUẬN
(lâm sàng được cải thiện rõ, tăng tế bào CD4) Tiền sử viêm gan của BN không làm tăng tác dụng phu của thllôc trên Sân 6.7% BN xuất hiến l a n vàn á m can o_'ĩ tUÂnr /I n» \ n \ r /1.U* t _ , X. y " .
mức độ khác nhau chỉ gặp ở BN sử dụng phác đồ có chứa Nevirapine với tỷ lệ ỉà 6,7% và 13 4% BN có hoại
từ tô bào gan nhẹ đến trung b nh, được tiếp tục sử dụng ARV Dấu hiệu tê chân tay nghi ngờ do viêm đa dây thần kinh ngoại biên, chiếm tỷ lệ không cao (5%) xuất hiện sau thời gian dài dùng thuốc (3 4 tháng) 6 7%
đòi hỏi cân có các thuoc ARV bậc 2 để thay thế cho những trường hợp này
TÀI LIỆU TH ÂM KHẢO
ỉ Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 2009
„ 2^ iệuf ^ d“ng nạp của £hác rá StavudineLamivuđine và Nevirapin ở BN nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhiệt đới Thành phô Hồ Chí Minh Tạp chí Y học Thực hành số 435Bộ Y tế, trang 126136
„m3; Nf ^ i n ĐT Hiền’ Nguyễn Tiến Lâm W Đánh s<đ kết quà điẻu trị bằng thuẩc ức chế virút trên BN HIV/ AIDS tại Viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Bạch mai, nghiên cứu tác nghiệp
4 Nguyễn Tràn Chính và c s (2008) “Hiệu quảđiều trị phác đồ ARV bậc 1tại Bệnh viện Bệnh nhiệtđới TP Hồ ChíMinh”
Đa và Từ Liêm Tạp chí Y học Thực hành, sổ 3/2010(708) tr.5051
Trang 67 D.Mmoore R.S.Hogg (2006), CD4 percentage is an independent predicor of survival in patiens starting antiretroviral therapy whith absolute CD4 celĩ counts betwen 200 and 350 Cel /ƯI , HIV Medicine, Balckwell Puplishing, vol 7, pp: 383388
8 Groupe ds Experts Prise en charge médicales des personnes infectées par le VIH Rapports 2006: pp 2251 9.Hammer s M et al: Treatment for Adults: HIV infection 2006 Recommendations of the international AIDS Society, US Panel JAMA 2006;296: 8278436
10Richard E.Chaission ang constance B.Wofsy (2001),“Acquired immunodeficiency sydrome(AIDS)”, Emergency Department, pp: 18031813
11 Yasmin pizada (2006), “ Predicting AIDS related events using CD4 percentage or CD4 absolute counts”, AIDS Research and Therapy,
12 College of Medicine, Uhiversity of Toledo, Toledo, USA
s v Nguyễn Vãn Tiên*
H ướng dẫn: TS Cao Trường Sinh*
TÓ M T T
Đánh giỗ sự biến đổi, đặc điểm, các thông số huyết áp (HA) lưu động 24 giờ ở người cao tuồi có tăng huyết áp (THA) Đối tirợng và phương pháp: 54 bệnh nhân (BN), > 60 tuổi THA, tuổi trung b nh 68,ỉ 1 ± 7,47, có vòng cánh tay
> 25 cm, đủ to để đeo băng HA, không có chỉ định hạ HA cấp cứu Tất cả được đo HA ỉưu động 24 giờ (ambulatory bỉood pressure monitoringABPM) với khoảng cách đo 30 phút/lần vào ban ngày tù 6 giờ sống đến 10 giờ đêm và Ỉ0 giờ đem đến 6 giờ sáng ngày hôm sau Thời gian lừ tháng 2 đến 12 2013 tại Phòng khám Đa khoa Đại học Y khoa Vinh Kết quả: Huyết áp (HA) ở người cao tuổi giao động nhiều: độ lệch chuẩn đối với HA tâm thu là' > 20 mraHg, đối với HA tâm trương > 10 mmHg và tần số tim cũng đao động theo HA, độ lệch chuẩn tần số tim > 10 lần/phút Tỷ lệ không trũng HA ban đêm là 63%, lý iệ quá tải HA tâm thu là 79,1 ± 23%, quá tải HA tâm trương là 62,1 ± 26,0% và tỷ
lệ tăng vọt HA sáng sớm ở người cao luổi là 64,8%
Kết luận: càn theo đõi HA lưu động 24 giờ ớ người cao tuổi cổ THA để xác định một số hiện lượng không trũng
HA ban đểm, quá tải HA đặc biệt là lăng vọt HA sáng sởm để có kế hoạch đự phòng tổn thương cơ quan đích đặc biệt
là tai biến mạch mẩu não
* Từ khóa: Tăng huyết áp nguyên phát; Theo dõi huyết áp lưu động; Người cao tuổi
Charact ristics ofòỉoỡdpr ssur in ík ỉđ rlỵ ss ntialhyp rt nswn wừh24k-amởiỉtotorỵbloodpr ssur monitoring
Summary
Evaluating the variation, characteristics, parameters of 24hour ambulatory blood pressure monitoring in elderly people with hypertension
Subjects and methods: 54 patients > 60 years with hypertension, mean age 68.11 ± 7.47, round arm > 25 cm, large enough to wear band, not have indication antihypertenseus emergency All patients were measured 24hour ambulatory blood pressure (ABPM Ambulatory blood pressure monitoring) with interval 30 minute during the day from 6 am to
10 pm and every 60 minutes for nightime from 10 pm to 6 am From February to 12 2013 at the General clinic of Vinh Medical University
*Đại học Y khoa Vinh