Thực trạng tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật của nhân viên y tế tại bệnh viện da liễu trung ương năm 2020

Về một số yếu tố liên quan với tuân thủ an toàn phẫu thuật cũng giống một số nghiên cứu trước đây như: Cơ chế quản lý, chính sách khuyến khích động viên nhân viên kịp thời trong việc tuâ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHẠM NGỌC ĐỘ

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH AN TOÀN PHẪU THUẬT

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHẠM NGỌC ĐỘ

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH AN TOÀN PHẪU THUẬT

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Lê Thị Hằng

HÀ NỘI, 2020

Ban Giám đốc Bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi được đi học và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Cảm ơn các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã cùng chia sẻ những lúc khó khăn, dành cho tôi những tình cảm, là nguồn động viên lớn và ủng hộ cho tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Mặc dù đã rất cố gắng trong quá trình hoàn thiện nhưng luận văn vẫn không tránh khỏi những khiếm khuyết, học viên kính mong nhận được sự chỉ dẫn của các thầy giáo, cô giáo, sự trao đổi của các bạn bè đồng nghiệp để luận văn được hoàn thiện hơn

Xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày tháng năm 2020

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm liên quan đến đề tài nghiên cứu 4

1.1.1 Phẫu thuật, phân loại phẫu thuật 4

1.1.2 An toàn người bệnh, an toàn phẫu thuật 5

1.1.3 Sự cố y khoa, sự cố phẫu thuật 5

1.1.4 Bảng kiểm an toàn phẫu thuật 8

1.1.5 Các giai đoạn tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật 9

1.2 Thực trạng tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật 18

1.2.1 Trên thế giới 18

1.2.2 Tại Việt Nam 19

1.3 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật 21

1.3.1 Yếu tố về quản lý, chính sách của cơ sở y tế 21

1.3.2 Yếu tố về nhân viên y tế 23

1.3.3 Yếu tố về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị 25

1.4 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 26

1.5 Khung lý thuyết 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Thiết kế nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu 31

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 31

2.4.2 Nghiên cứu định tính 31

2.5 Phương pháp chọn mẫu 31

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 31

2.5.2 Nghiên cứu định tính 32

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.6.1 Cơ sở xây dựng bộ công cụ 32

2.6.2 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 33

2.6.3 Tổ chức thu thập số liệu 34

2.7 Biến số và chủ đề nghiên cứu 34

2.7.1 Nhóm biến số chính cho nghiên cứu định lượng 34

2.7.2 Chủ đề chính cho nghiên cứu định tính 35

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá 36

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.9.1 Phân tích số liệu định lượng 37

2.9.2 Phân tích số liệu định tính 37

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Thực trạng tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật 43

3.2.1 Giai đoạn tiền mê/tê 44

3.2.2 Giai đoạn trước rạch da 45

3.2.3 Giai đoạn trước khi người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật 47

3.3 Một số yếu tố liên quan tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật 48

3.3.1 So sánh thực trạng tuân thủ quy trình ATPT giữa các đặc điểm của ca phẫu thuật 48

3.3.2 Các yếu tố về quản lý, chính sách của cơ sở y tế 49

3.3.3 Các yếu tố về nhân viên y tế 53

3.3.4 Các yếu tố về cơ sở vật chất hạ tầng, trang thiết bị 57

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Thực trạng tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật 59

4.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.2 Thực trạng tuân thủ quy trình ATPT tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phục hồi chức năng, Bệnh viện Da liễu Trung ương 60

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ quy trình ATPT tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và PHCN - Bệnh viện Da liễu Trung ương 68

4.2.1 Mối liên quan giữa đặc điểm ca phẫu thuật với việc tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật 68

4.2.2 Các yếu tố khác liên quan đến tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật qua kết quả

nghiên cứu định tính 68

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 72

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 77

Phụ lục 1 BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT 81

Phụ lục 2 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN CA PHẪU THUẬT 82

Phụ lục 3 BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH TUÂN THỦ QUY TRÌNH AN TOÀN PHẪU THUẬT 85

Phụ lục 4 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO 88

Phụ lục 5 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM 90

Phụ lục 6: DANH MỤC BIẾN SỐ 92

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BKATPT Bảng kiểm an toàn phẫu thuật

PTTHTM&PHCN Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phục hồi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số hoạt động về chuyên môn trong 5 năm (2015-2019) của Bệnh

viện Da liễu Trung ương 27

Bảng 3.1 Thông tin chung về nhân viên tham gia phẫu thuật 39

Bảng 3.2 Thông tin chung về người bệnh 40

Bảng 3.3 Thông tin chung về ca phẫu thuật 42

Bảng 3.4 Tỷ lệ tuân thủ quy trình ATPT theo NVYT 43

Bảng 3.5 Đánh giá tuân thủ quy trình ATPT theo các mục BKATPT 44

Bảng 3.6 Đánh giá tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật theo nhóm NVYT ở giai đoạn trước rạch da 45

Bảng 3.7 Đánh giá tuân thủ quy trình theo nhóm NVYT ở giai đoạn người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật 47

Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ tuân thủ quy trình ATPT giữa các loại phẫu thuật 48

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ tuân thủ quy trình ATPT giữa các phân loại ASA của người bệnh được phẫu thuật 48

Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ tuân thủ quy trình ATPT giữa thời gian thực hiện các ca phẫu thuật 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tuân thủ quy trình của CBYT khi quan sát trực tiếp các ca phẫu thuật 43

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên toàn thế giới có trên 230 triệu người bệnh được thực hiện phẫu thuật và khoảng 1 triệu người bệnh tử vong mỗi năm, trong số đó có tới 500.000 người bệnh có thể được cứu sống nếu thực hiện tốt các biện pháp dự phòng an toàn trong phẫu thuật Đối với các nước đang phát triển nguy cơ này thậm chí còn cao hơn và WHO cảnh báo cần tập trung các biện pháp tích cực để hạn chế nguy cơ này, trong đó, WHO đưa ra giải pháp áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật (BKATPT) với 10 mục tiêu về an toàn phẫu thuật (ATPT) Hiện nay, các nghiên cứu về ATPT tại Việt Nam vẫn còn tương đối ít Mặc dù BKATPT đã được đưa vào sử dụng tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc tuân thủ Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Thực trạng tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhân viên y tế tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2020” với hai mục tiêu: 1

Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật của nhân viên y tế (NVYT)

và 2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ quy trình tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2020

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính tại bệnh viện Da liễu Trung ương, thời gian từ tháng 3-6/2020 Với nghiên cứu định lượng, chúng tôi tiến hành quan sát ngẫu nhiên hệ thống 217 ca phẫu thuật bằng bảng kiểm đánh giá tuân thủ quy trình ATPT, bảng kiểm được xây dựng trên cơ sở nhân viên y tế có/không thực hiện các mục trong BKATPT Sau đó, nghiên cứu định tính được thực hiện qua việc phỏng vấn sâu (PVS) 5 đại diện lãnh đạo bệnh viện, khoa phòng

và tổ chức 4 cuộc thảo luận nhóm (TLN) với nhân viên y tế tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phục hồi chức năng, các đối tượng lựa chọn PVS và TLN được chọn có chủ đích và thuận tiện Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Epidata 3.1, Excel và SPSS 20

Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật chung là 62,7%

Tỷ lệ tuân thủ cao nhất ở giai đoạn trước khi gây mê/tê với 84,8%, thấp nhất là giai đoạn trước khi rạch da với 77,0% Tỷ lệ tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật của

nhóm bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ/kỹ thuật viên gây mê đều là 81,6%, nhóm điều dưỡng thấp hơn với 69,6% Một số nội dung còn chưa thực hiện tốt, tỷ lệ tuân thủ chưa cao, như đánh giá nguy cơ mất máu ở giai đoạn trước khi gây mê/tê với 47,6%; dự kiến thời gian phẫu thuật và thực hiện hình ảnh chẩn đoán thiết yếu ở giai đoạn trước khi rạch da lần lượt 88,2% và 76,4%; dán nhãn mẫu bệnh phẩm đầy

đủ ở giai đoạn trước khi người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật là 80,9%

Về một số yếu tố liên quan với tuân thủ an toàn phẫu thuật cũng giống một số nghiên cứu trước đây như: Cơ chế quản lý, chính sách khuyến khích động viên nhân viên kịp thời trong việc tuân thủ an toàn phẫu thuật; lãnh đạo bệnh viện quan tâm; nhân viên được đào tạo thường xuyên nên có nhận thức tốt về tuân thủ an toàn phẫu thuật; cơ sở vật chất khang trang, đầy đủ các trang thiết bị đảm bảo thực hiện an toàn phẫu thuật Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy một số vấn đề khác với các nghiên cứu trước như: Cơ cấu nhân lực thường xuyên thay đổi, nhiều nhân viên mới không nắm rõ quy trình, nhân viên có nhận thức nhưng do thói quen làm việc, áp lực công việc nên thiếu tính tự giác tuân thủ

Khuyến nghị: Cần tăng cường giám sát việc thực hiện tuân thủ các mục trong bảng kiểm an toàn người phẫu thuật, đặc biệt là các nội dung có tỷ lệ tuân thủ thấp

kể trên Thường xuyên được đào tạo và tập huấn cho các nhân viên mới về quy trình

an toàn phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), an toàn người bệnh trong phẫu thuật là thuật ngữ chỉ việc chăm sóc và điều trị người bệnh ngoại khoa, liên quan trước, trong và sau phẫu thuật được an toàn và không có biến chứng, tai biến (sự cố y khoa) do nhân viên y tế gây nên, an toàn phẫu thuật (ATPT) luôn luôn là tâm điểm của hoạt động cải thiện chất lượng trong chăm sóc sức khỏe Theo WHO, trên toàn thế giới có trên 230 triệu người bệnh được thực hiện phẫu thuật mỗi năm, biến chứng xảy ra gây nguy hiểm đến tính mạng tới 7 triệu trường hợp, trong đó gần 1 triệu trường hợp tử vong liên quan đến an toàn phẫu thuật, nếu thực hiện tốt các biện pháp dự phòng an toàn trong phẫu thuật thì 500.000 người bệnh có thể được cứu sống Đối với các nước đang phát triển nguy cơ này thậm chí còn cao hơn và WHO cảnh báo cần tập trung các biện pháp tích cực để hạn chế nguy cơ này (1) Tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật là một trong những nội dung được Tổ chức Y tế thế giới quan tâm vì đem lại những lợi ích trong việc giảm tỷ lệ tử vong không đáng có trong phẫu thuật và các biến chứng liên quan Việc hoàn thành đúng các quy trình trong bảng kiểm an toàn phẫu thuật (BKATPT) là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ sai sót của phẫu thuật, chủ yếu tập trung vào xác định bệnh nhân, vị trí phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật mang lại kết quả tích cực như nghiên cứu của Steinar Hangen A.(2015) ghi nhận tỷ lệ biến chứng giảm từ 19,9% xuống 11,5% (p<0,05), một nghiên cứu lớn tại 8 bệnh viện của Alexx B.H (2009) cho thấy tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật bằng việc sử dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 1,5% xuống 0,8% (p<0,05) (2) Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về đánh giá việc sử dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật để tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật như nghiên cứu của Võ Văn Tuấn (2015), Huỳnh Thanh Phong (2018), với tỷ lệ tuân thủ các quy trình theo bảng kiểm an toàn phẫu thuật cao trên 80% (3),(4)

Bệnh viện Da liễu Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hạng I trực thuộc Bộ

Y tế; là đơn vị đầu ngành trong cả nước về khám, chữa bệnh da liễu, bệnh phong,

bệnh lây truyền qua đường tình dục, điều trị laser, phẫu thuật và chăm sóc da thẩm

mỹ Trung bình mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 1.500 lượt người bệnh đến

khám, khoảng 36 ca phẫu thuật được thực hiện (số liệu báo cáo tổng kết năm 2019)

Hiện nay, bệnh viện đang áp dụng BKATPT của WHO (5)

Việc tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật tại các bệnh viện Việt Nam

ngày càng rộng rãi và việc có thêm các nghiên cứu trong lĩnh vực này sẽ cung cấp

cho chúng ta dữ liệu về việc tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật theo các mục

trong BKATPT, hiểu biết về sự kết nối giữa các thành viên trong nhóm khi thực

hiện các mục trong BKATPT, hiểu được lý do của các trường hợp không tuân thủ

và các yếu tố ảnh hướng đến việc tuân thủ theo BKATPT Từ khi sử dụng BKATPT

trong phẫu thuật, bệnh viện chưa có các đánh giá về việc tuân thủ quy trình an toàn

trong phẫu thuật bằng việc sử dụng BKATPT của NVYT Đặc biệt, ATNB trong

phẫu thuật cũng là vấn đề vô cùng quan trọng được các ban lãnh đạo của bệnh viện

quan tâm, yêu cầu phòng Quản lý chất lượng và khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ

và phục hồi chức năng ưu tiên hàng đầu Vậy, thực trạng tuân thủ quy trình an toàn

trong phẫu thuật tại Bệnh viện Da liễu Trung ương như thế nào? Những yếu tố nào

gây ảnh hưởng đến việc tuân thủ? Nguyên nhân và giải pháp khắc phục một số yếu

tố khó khăn đó là gì?

Với những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân

thủ quy trình an toàn phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhân viên y tế tại

bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2020” Kết quả nghiên cứu sẽ giúp ban lãnh đạo

Bệnh viện xây dựng chiến lược để góp phần vào công tác chăm sóc người bệnh toàn

diện, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và đáp ứng sự hài lòng cho người bệnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật của nhân viên y tế tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2020

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật của nhân viên y tế tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan đến đề tài nghiên cứu

1.1.1 Phẫu thuật, phân loại phẫu thuật

- Phẫu thuật là một kỹ thuật y tế được thực hiện với mục đích để chẩn đoán

bệnh, điều trị, chỉnh hình, ghép tạng, giảm đau… được tiến hành phổ biến trong

chăm sóc người bệnh (1)

- Tiêu chí phân loại phẫu thuật:

Theo thông tư số 50/2014/TT-BYT ban hành quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật theo từng chuyên ngành và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật, chúng tôi chia các ca phẫu thuật thành 4 loại (loại, I, loại II, loại III, loại đặc biệt) dựa vào các tiêu chí sau (6):

1 Mức độ khó và phức tạp của phẫu thuật

2 Mức độ nguy hiểm đối với tính mạng của người bệnh

3 Yêu cầu về phương tiện, dụng cụ, trang thiết bị y tế sử dụng cho phẫu thuật

4 Yêu cầu về số người tham gia phẫu thuật

5 Thời gian thực hiện phẫu thuật

Bảng 2.1 Phân loại phẫu thuật, thủ thuật theo thông tư 50/2014/TT-BYT

Loại Đặc biệt

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Mức độ khó và phức tạp

của phẫu thuật

Rất phức tạp

Khá phức tạp

Chủ yếu thực hiện ở tuyến trung ương, tỉnh

Chủ yếu thực hiện ở tuyến huyện Mức độ nguy hiểm đối với

tính mạng của người bệnh

Rất nguy hiểm

Nguy hiểm Ít hơn loại I Ít hơn loại

II Yêu cầu về phương tiện,

dụng cụ, trang thiết bị y tế

sử dụng cho phẫu thuật

Chuyên dụng

Chuyên dụng

Thông dụng

Thông dụng

Yêu cầu về số người tham

gia phẫu thuật

6-15 người 5-15 người 4-8 người 4-8 người

Thời gian thực hiện phẫu

thuật

Trung bình

3 đến 4 giờ hoặc lâu hơn

Trung bình

từ 2 đến 3 giờ hoặc lâu hơn

Trung bình

từ 1 đến 3 giờ hoặc lâu hơn

Trung bình

từ 1 đến 2 giờ hoặc lâu hơn

1.1.2 An toàn người bệnh, an toàn phẫu thuật

Từ thời Hippocates, phương châm nổi tiếng “PRIMUM NON NOCERE” (first, do no harm hay trước tiên đừng làm hại bệnh nhân) đã nhắc nhở thầy thuốc cẩn trọng trong điều trị, chăm sóc người bệnh vì các quyết định và thủ thuật của thầy thuốc đều có thể gây tác hại cho người bệnh (7)

An toàn người bệnh là sự phòng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người bệnh trong quá trình điều trị và chăm sóc An toàn người bệnh là một chuyên ngành trong lĩnh vực y tế, áp dụng các phương pháp an toàn nhằm hướng đến mục đích xây dựng một hệ thống cung ứng dịch vụ y tế đáng tin cậy Sự phát triển không ngừng các nghiên cứu cũng như báo cáo kết quả ATNB, áp dụng kỹ thuật mới trong điều trị, tăng cường hệ thống báo cáo lỗi y tế, giáo dục phối hợp giữa người bệnh và người cung cấp các dịch vụ y tế góp phần đảm bảo an toàn người bệnh trong chăm sóc và điều trị (8)

An toàn phẫu thuật là sự phòng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người bệnh trước, trong và sau quá trình phẫu thuật (9) An toàn phẫu thuật theo nội dung thông tư 43/2018/TT-BYT là mổ đúng người bệnh, đúng bộ phận, đúng vị trí, đúng quy trình và đúng kỹ thuật (10)

1.1.3 Sự cố y khoa, sự cố phẫu thuật

Sự cố y khoa (Adverse Event) là các tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan

mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh…(10)

Theo WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y tế (khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc,

sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế Sự cố y khoa có thể phòng ngừa

từ F-I, bao gồm: kéo dài ngày điều trị, để lại tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu và chết người (12)

Sự cố phẫu thuật là những sự cố xảy ra ở 3 giai đoạn của quá trình phẫu thuật

Có những sự cố xảy ra trong quá trình phẫu thuật là không tránh được, tuy nhiên theo các chuyên gia, đến hơn 50% các trường hợp sự cố là có thể phòng tránh được Theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì

sự cố phẫu thuật là một trong các sự cố nằm trong Danh mục sự cố y khoa nghiêm trọng đính kèm thông tư (10):

1 Phẫu thuật sai vị trí (bộ phận cơ thể)

Là phẫu thuật ở vị trí cơ thể người bệnh

không đúng với những dữ kiện ghi trong

hồ sơ bệnh án, ngoại trừ những tình

huống khẩn cấp như:

A Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy ra quá

trình phẫu thuật

B Sự thay đổi này được chấp thuận

Do giai đoạn tiền mê không kiểm tra vị trí đánh dấu phẫu thuật, giai đoạn trước khi rạch

da bác sĩ phẫu thuật không xác nhận lại vị trí phẫu thuật dẫn đến phẫu thuật sai vị trí

2 Phẫu thuật sai người bệnh:

Là phẫu thuật trên người bệnh không

đúng với những dữ kiện về nhận diện

người bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án

Do giai đoạn tiền mê, giai đoạn trước khi rạch da kíp mổ không kiểm tra các thông tin người bệnh

3 Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy

trình) gây tổn thương nặng:

Là phương pháp phẫu thuật thực hiện

không đúng với kế hoạch phẫu thuật đã

đề ra trước đó, ngoại trừ những tình

huống khẩn cấp như:

A Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy

ra trong quá trình phẫu thuật

B Sự thay đổi này được chấp thuận

Do giai đoạn tiền mê, giai đoạn trước khi rạch da kíp mổ không kiểm tra xác nhận phương pháp phẫu thuật sẽ thực hiện với người bệnh

4 Bỏ quên y dụng cụ, vật tư tiêu hao trong

cơ thể người bệnh sau khi kết thúc phẫu

thuật hoặc những thủ thuật xâm lấn khác:

Ngoại trừ:

A Y dụng cụ đó được cấy ghép vào

người bệnh (theo chỉ định)

B Y dụng cụ đó có trước phẫu thuật và

được chủ ý giữ lại

c Y dụng cụ không có trước phẫu thuật

được chủ ý để lại do có thể nguy hại khi

lấy bỏ Ví dụ như: những kim rất nhỏ

hoặc những mảnh vỡ ốc vít

Do giai đoạn trước khi người bệnh rời khởi phòng phẫu thuật, điều dưỡng dụng cụ không xác nhận hoàn tất việc đếm kim, gạc và các dụng cụ phẫu thuật

5 Tử vong xảy ra trong toàn bộ quá trình

phẫu thuật (tiền mê, rạch da, đóng da)

hoặc ngay sau phẫu thuật trên người bệnh

có phân loại ASA độ I

Do xảy ra sai sót nghiêm trọng trong 3 giai đoạn của quá trình phẫu thuật

- Sai sót (Error) là thất bại khi thực hiện kế hoạch được đề ra trước đó hoặc là

triển khai sai kế hoạch nên không thể đạt được mục đích Đôi khi là đưa ra kế hoạch sai dẫn đến sai sót Sai sót cũng có thể xảy ra khi làm ngược lại với kế hoạch (1) Những sai sót trong phẫu thuật thường gặp trong 4 trường hợp sau (13):

+ Sai sót trước phẫu thuật: Những sai sót trong phần hành chính (Sai kíp phẫu

thuật, sai buồng phẫu thuật, thiếu đối chiếu bảng kiểm trước phẫu thuật, sai bệnh nhân, sai vị trí phẫu thuật…) Những sai sót này xảy ra khi giai đoạn tiền mê, giai

đoạn trước khi rạch da, kíp phẫu thuật không kiểm tra chính xác thông tin hành chính của người bệnh trước khi phẫu thuật

+ Sai sót trong phẫu thuật: Phẫu thuật viên có thể cắt sai hoặc phạm các sai sót khác Những sai sót này xảy ra khi giai đoạn tiền mê, giai đoạn trước khi rạch da, kíp phẫu thuật không kiểm tra xác nhận đúng vị trí phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật

+ Sai sót trong gây mê: Nhiều thuốc gây mê, không đúng liều, theo dõi không đúng giai đoạn, không phát hiện tai biến kịp thời…Những sai sót này xảy ra khi giai đoạn tiền mê không kiểm tra thuốc và thiết bị gây mê, giai đoạn trước khi rạch da, bác sĩ gây mê không lưu ý các vấn đề đặc biệt về người bệnh (cao tuổi, cao huyết

áp, bệnh tim mạch,…)

+ Sai sót sau phẫu thuật: Biến chứng sau phẫu thuật (Chảy máu, thủng tạng,

tổn thương tạng khác…); Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật do thầy thuốc; Truyền sai

nhóm máu… Những sai sót này xảy ra khi giai đoạn trước khi rạch da, kíp mổ không đánh giá thực hiện kháng sinh dự phòng trước gây mê, điều dưỡng phụ mổ không kiểm tra đảm bảo điều kiện vô trùng của các dụng cụ, phương tiện phẫu thuật; giai đoạn người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật, kíp mổ không xác nhận những vấn đề về hồi sức và chăm sóc người bệnh sau mổ

1.1.4 Bảng kiểm an toàn phẫu thuật

Tại Việt Nam, công tác quản lý chất lượng bệnh viện nói chung cũng như ATPT đã được quan tâm từ lâu và càng được chú trọng hơn trong những năm gần đây Triển khai an toàn trong phẫu thuật là một chương trình mà Bộ Y tế đã đề ra trong Thông tư 19/2013/TT-BYT (14) Bảng kiểm ATPT được coi như là một trong

những biện pháp hữu hiệu nhằm giảm thiểu sự cố, sai sót y khoa liên quan đến phẫu thuật trong điều kiện của Việt Nam hiện nay

Bảng kiểm an toàn phẫu thuật được Tổ chức y tế thế giới (WHO) phát triển vào năm 2009 gồm có 19 mục chia theo 3 giai đoạn chính là tiền mê, trước khi rạch

da và trước khi người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật Đến năm 2017, BKATPT dựa trên bảng kiểm của WHO (Phụ lục 1) có sự điều chỉnh của Hội đồng chuyên môn kỹ thuật mới được đưa vào sử dụng tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phục hồi chức năng của bệnh viện Da liễu trung ương Bảng kiểm được điều dưỡng dụng cụ của kíp mổ sử dụng trong ca phẫu thuật từ khi đưa người bệnh vào phòng

mổ đến khi người bệnh rời phòng phẫu thuật nhằm mục đích giúp cán bộ y tế tuân thủ đúng quy trình an toàn trong phẫu thuật, cải thiện và nâng cao được sự an toàn của người bệnh và giảm tỷ lệ tử vong không đáng có do phẫu thuật và các biến chứng liên quan

1.1.5 Các giai đoạn tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật

Các mục mà nhân viên tham gia phẫu thuật cần tuân thủ thực hiện trong các giai đoạn của quy trình an toàn phẫu thuật dựa trên bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO là cơ sở để nghiên cứu chúng tôi xây dựng bảng kiểm quan sát việc tuân thủ Cụ thể nội dung các mục của từng giai đoạn như sau:

1.1.4.1 Giai đoạn tiền mê

Những biện pháp kiểm tra an toàn phải được thực hiện ngay từ khi bắt đầu tiến hành gây mê nhằm xác nhận tình trạng diễn biến của người bệnh Việc này đòi hỏi

ít nhất phải có mặt của bác sĩ gây mê và nhân viên điều dưỡng Người phụ trách bảng kiểm có thể hoàn tất phần này ngay một lúc hoặc theo trình tự, tùy theo quá trình chuẩn bị gây mê Chi tiết cho các khâu an toàn như sau:

a Người bệnh được xác nhận nhân dạng, vùng phẫu thuật, phương pháp và có cam kết đồng ý thực hiện phẫu thuật hay không?

Việc xác nhận chính xác nhân dạng người bệnh, loại phẫu thuật dự kiến, vùng phẫu thuật và cam kết đồng ý phẫu thuật của người bệnh là cần thiết để đảm bảo rằng nhóm phẫu thuật không phẫu thuật nhầm người bệnh hoặc thực hiện sai phẫu thuật Do vậy, tất cả thông tin cần được kiểm tra bằng lời với mỗi thành viên có liên

quan trong nhóm phẫu thuật để đảm bảo rằng những hành động chủ chốt được thực hiện Trước khi gây mê, người phụ trách bảng kiểm sẽ kiểm tra lại với bác sĩ gây

mê và người bệnh (trường hợp người bệnh có thể nói được) để xác định nhận dạng, phương pháp và vùng mổ là đúng khi đó người bệnh đồng ý cho tiến hành phẫu thuật Trường hợp người bệnh không thể xác nhận được vì nhiều lý do như: bệnh nhân đang mê, trẻ em thì một người giám hộ của gia đình người bệnh sẽ đứng ra chịu trách nhiệm Tình huống cấp cứu mà không có ai giám hộ được, cả nhóm sẽ hội ý thống nhất để thực hiện bước này

b Vùng mổ có được đánh dấu không?

Người phụ trách bảng kiểm cần phải xác nhận rằng vùng phẫu thuật đã được đánh dấu Việc đánh dấu vị trí phẫu thuật do phẫu thuật viên thực hiện (thường bằng bút) nhất là trong trường hợp có liên quan đến những vị trí có ở cả hai bên (bên trái

và bên phải) hoặc phối hợp nhiều lớp, tầng (ví dụ: một ngón tay, ngón chân cụ thể, tổn thương da, đốt sống…) Việc đánh dấu các cấu trúc đường trung bình (ví dụ: tuyến giáp) hoặc cấu trúc đơn lẻ (ví dụ: lá lách) cần theo thực hành tại chỗ Tuy nhiên việc đánh dấu nhất quán trong tất cả các trường hợp, nhiều khi là cơ sở để xác nhận đúng thủ thuật và đúng chỗ cần phẫu thuật

c Việc kiểm tra máy gây mê và thuốc đã hoàn tất chưa?

Người phụ trách bảng kiểm hoàn thành bước này bằng cách hỏi bác sĩ gây mê

để xác nhận hoàn thành việc kiểm tra an toàn gây mê, được hiểu là một sự kiểm tra chính thức thiết bị gây mê, mạch, nhịp thở, thuốc và nguy cơ của người bệnh khi gây mê trước mỗi ca phẫu thuật Để giúp nhớ được thông tin, bên cạnh việc xác nhận rằng người bệnh đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật thì nhóm gây mê cần phải hoàn tất quy trình ABCDEs – nghĩa là kiểm tra thiết bị hỗ trợ đường thở, hệ thống máy

hô hấp (bao gồm cả oxy hóa chất thở), thiết bị hút, thuốc, dụng cụ và thuốc cấp cứu, trang thiết bị và các dụng cụ hỗ trợ khác đã có sẵn và hoạt động bình thường Lý tưởng nhất là phẫu thuật viên nên có mặt thời điểm này vì những thông tin trao đổi

sẽ giúp cho bác sĩ phẫu thuật biết được diễn biến ca mổ và những nguy cơ có thể xảy ra như tiên lượng máu mất, dị ứng, các yếu tố biến chứng khác của người bệnh

d Có máy đo độ bão hòa oxy trong máu gắn trên người bệnh và hoạt động bình thường không?

Kiểm tra thiết bị đo bão hòa oxy trong máu gắn trên người bệnh để đảm bảo thiết bị hoạt động bình thường là một khâu quan trọng, nên để chỗ dễ quan sát thấy của cả nhóm Việc sử dụng thiết bị đo bão hòa oxy máu được WHO đặc biệt khuyến cáo để bảo đảm an toàn gây mê Người phụ trách cũng cần phải xác nhận rằng thiết

bị đo độ bão hòa oxy trong máu được gắn trên người bệnh và hoạt động bình thường trước khi tiến hành gây mê Một hệ thống âm thanh cũng cần phải sử dụng

để cảnh báo cho cả nhóm về mạch và nồng độ oxy Nếu như không có sẵn thiết bị này, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê phải lượng giá tình trạng nguy kịch của người bệnh và cân nhắc hoãn phẫu thuật cho đến khi các bước cần thiết được thực hiện nhằm đảo bảo an toàn Trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp để cứu tính mạng hoặc giữ các bộ phận của cơ thể, nhưng thiết bị này không có sẵn hoặc có vấn đề thì cả nhóm cần phải thống nhất bỏ qua yêu cầu này và có sự theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình phẫu thuật

e Người bệnh có tiền sử dị ứng không?

Người phụ trách bảng kiểm cần phải làm trực tiếp việc này và đặt hai câu hỏi cho bác sĩ gây mê Đầu tiên người phụ trách cần hỏi liệu người bệnh có tiền sử dị ứng không và nếu có thì là loại dị ứng gì Nếu người phụ trách biết về tiền sử dị ứng của người bệnh mà bác sĩ gây mê chưa nắm được thì cần phải trao đổi thông tin vấn

đề này với nhau

f Người bệnh có biểu hiện khó thở/nguy cơ hít sặc?

Người phụ trách bảng kiểm cần xác nhận bằng lời rằng cả nhóm phẫu thuật đã đánh giá khách quan đường thở của người bệnh Một số cách để đánh giá đường thở như thang điểm Mallampati, khoảng cằm giáp hoặc thang điểm BellhouseDoré score Một đánh giá khách quan về đường thở sử dụng một phương pháp có giá trị quan trọng hơn bản thân chính phương pháp đánh giá đó Tử vong do suy hô hấp trong quá trình gây mê vẫn còn là một hiểm họa trên toàn cầu nhưng có thể ngăn ngừa được nếu được trù bị từ trước Nếu kết quả đánh giá đường thở cho thấy nguy

cơ khó thở cao (ví dụ điểm Mallampati là 3 hoặc 4), nhóm gây mê phải sẵn sảng đối

phó với nguy cơ về hô hấp Điều này có nghĩa là phải điều chỉnh phương pháp gây

mê (ví dụ, gây tê vùng nếu có thể) và chuẩn bị sẵn thiết bị cấp cứu Một người trợ lý

có năng lực - có thể là một bác sĩ gây mê thứ hai, bác sĩ phẫu thuật hoặc một điều dưỡng - cần có mặt đề giúp tiến hành gây mê

Nguy cơ về khả năng hít thở phải được đánh giá như là một phần của đánh giá đường thở Nếu người bệnh bị chướng bụng do thực quản trào ngược hoặc dạ dày giãn, nhóm gây mê phải chuẩn bị phương án đổi phó với khả năng về hít thở Nguy

cơ này giảm đi khi điều chỉnh kế hoạch gây mê ví dụ sử dụng kỹ thuật gây mê nhanh và bố trí người hỗ trợ giúp sử dụng thiết bị gây áp suất hình cong trong suốt quá trình gây mê Đối với người bệnh phát hiện có biểu hiện khó thở hoặc nguy cơ liên quan đến việc hít thở, việc bắt đầu gây mê chỉ được thực hiện khi bác sĩ gây mê xác nhận rằng đã có đủ các thiết bị và sự hỗ trợ cần thiết bên cạnh giường bệnh

g Người bệnh có nguy cơ mất máu trên 500 ml không (7ml/kg ở trẻ em)?

Việc mất máu trong quá trình phẫu thuật cần được dự tính trước, đặc biệt lưu ý khả năng mất trên 500ml máu (hoặc tương đương 7ml/kg ở trẻ em) Mất máu nhiều

là nguy hiểm và khá phổ biến đối với những người bệnh phẫu thuật với nguy cơ sốc

do mất quá nhiều máu Do vậy, trước phẫu thuật cần được tính toán để dự trữ máu, việc chuẩn bị và hồi sức đầy đủ có thể làm giảm hậu quả một cách đáng kể Bác sĩ phẫu thuật có thể không thường xuyên trao đổi với bác sĩ gây mê và nhóm điều dưỡng về nguy cơ mất máu Do vậy, nếu bác sĩ gây mê không biết về nguy cơ mất máu trong ca phẫu thuật thì người này cần phải trao đổi về nguy cơ này với bác sĩ phẫu thuật trước khi ca phẫu thuật được tiến hành Nếu nguy cơ mất máu nhiều hơn 500ml là hiện hữu thì cần phải chuẩn bị ít nhất hai đường truyền tĩnh mạch có thể lớn hoặc đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương trước khi rạch da

Giai đoạn này kết thúc tại đây và cả nhóm có thể chuyển sang giai đoạn bắt đầu gây mê

1.1.4.2 Giai đoạn gây mê và trước khi rạch da

Trước khi rạch vết da đầu tiên, cả nhóm cần phải tạm ngừng một chút để xác nhận rằng các biện pháp kiểm tra an toàn cơ bản đã được thực hiện Những biện pháp kiểm tra này được cả nhóm tham gia thực hiện

a Xác nhận tên và vai trò trong ca phẫu thuật của tất cả các thành viên nhóm phẫu thuật

Các thành viên trong nhóm phẫu thuật có thể thay đổi thường xuyên hoặc là một ê kíp cố định hàng ngày Việc xử trí hiệu quả những tình huống rủi ro đòi hỏi rằng tất cả các thành viên trong nhóm người này phải biết người kia cũng như vai trò, khả năng của từng người Một màn giới thiệu đơn giản có thể làm được việc này Trước khi rạch da, mỗi thành viên trong nhóm sẽ giới thiệu tên tuổi và vai trò Nếu là nhóm tham gia phẫu thuật hàng ngày đã quen nhau thì chỉ cần xác nhận mọi người trong nhóm đã có mặt đầy đủ nhưng những thành viên mới thay đổi luân phiên trong phòng phẫu thuật kể từ cuộc phẫu thuật gần đây nhất phải giới thiệu bản thân mình, bao gồm cả sinh viên thực tập và những người khác

b Xác nhận tên người bệnh, loại phẫu thuật và vị trí hay vùng phẫu thuật

Lần nữa người phụ trách bảng kiểm hoặc một thành viên khác trong nhóm phẫu thuật sẽ bảo mọi người trong phòng mổ dừng lại và xác nhận bằng lời tên của người bệnh, loại phẫu thuật sẽ tiến hành và vùng phẫu thuật, việc định vị người bệnh làm nhằm tránh phẫu thuật nhầm người, nhầm chỗ Ví dụ điều dưỡng có thể thông báo như sau: “Trước khi chúng ta tiến hành rạch da” và tiếp tục “mọi người

có thống nhất rằng đây là người bệnh X, được chỉ định phẫu thuật Y phải không?” Bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật và điều dưỡng từng người một và rõ ràng xác nhận đúng như vậy Nếu người bệnh còn tỉnh táo, tiếp tục xác nhận với người bệnh về những thông tin tương tự

c Kháng sinh dự phòng có được triển khai trong vòng 60 phút trước khi phẫu thuật?

Mặc dù đã có bằng chứng thuyết phục và sự đồng thuận rộng rãi cho rằng việc

sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng vết thương phẫu thuật là hiệu quả nhất nếu như đảm bảo được nồng độ phù hợp của kháng sinh trong huyết tương hoặc

trong tế bào, nhiều nhóm phẫu thuật vẫn không thống nhất về việc cho người bệnh dùng kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi mổ Nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng

do phẫu thuật, người phụ trách sẽ hỏi mọi người trong nhóm cùng xác nhận việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 60 phút trước mổ Thành viên chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng kháng sinh thường là bác sĩ gây mê, phải xác nhận bằng lời về việc này Nếu kháng sinh dự phòng chưa được dùng, cần cho ngay trước khi rạch da Trường hợp đã cho người bệnh sử dụng kháng sinh quá 60 phút, nhóm phẫu thuật có thể cân nhắc để bổ sung liều kháng sinh cho người bệnh Trường hợp kháng sinh dự phòng được cho là không phù hợp (ví dụ trường hợp không rạch da, trường hợp người bệnh đã bị nhiễm khuẩn trước đó và đã dùng kháng sinh rồi) thì

sẽ đánh dấu vào ô “không áp dụng” với sự xác nhận của cả nhóm

d Tiên lượng các biến cố

Tiếp theo đó, cả nhóm cần liên tục trao đổi các thông tin như: Tiên lượng các biến cố, những bước chính và dự tính có xảy ra việc gì bất thường trong mổ? Thời gian phẫu thuật dự kiến? Những lo ngại về phía phẫu thuật viên, về phía bác sĩ gây mê…Việc trao đổi thông tin hiệu quả trong nội bộ nhóm phẫu thuật là một yếu tố quan trọng của phẫu thuật an toàn, hiệu suất nhóm làm việc và ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm Nhằm đảm bảo việc trao đổi thông tin về những vấn đề chính của người bệnh, người phụ trách bảng kiểm sẽ tổ chức một buổi thảo luận nhanh giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và điều dưỡng về những nguy cơ chính

và kế hoạch phẫu thuật Điều này có thể tiến hành một cách đơn giản bằng những câu hỏi cụ thể đặt ra cho mỗi thành viên trong nhóm phẫu thuật Trật tự các vấn đề thảo luận không quan trọng nhưng mỗi người phải cung cấp những thông tin, lo ngại nhất định Trong toàn bộ quy trình thường quy hoặc những người đã quen thuộc với cả nhóm, bác sĩ phẫu thuật chỉ cần nói “Đây là một ca X thông thường”

và sau đó hỏi xem bác sĩ gây mê và điều dưỡng có lo ngại gì đặc biệt không

e Đối với bác sĩ phẫu thuật: những bước chính và đột xuất là gì? Thời gian diễn

ra bao lâu? Tiên lượng mất máu là bao nhiêu?

Một cuộc trao đổi về “những bước chính và đột xuất” nằm trong dự kiến tối thiểu là nhằm thông báo cho tất cả thành viên về bất kỳ những bước nào có thể đặt

người bệnh trước nguy cơ mất máu nhanh, thương tích hoặc những trạng thái bệnh nguy hiểm khác Đây cũng chính là cơ hội để rà soát lại các bước có thể đòi hỏi phải có những trang thiết bị hoặc sự chuẩn bị đặc biệt

f Đối với bác sĩ gây mê: có những lo ngại cụ thể nào về người bệnh không?

Ở những người bệnh có nguy cơ mất máu lớn, bất ổn định về chức năng máu hoặc các trạng thái bệnh khác do phẫu thuật gây ra thì một thành viên trong nhóm gây mê phải điểm lại những kế hoạch và lo ngại cụ thể dành cho hồi sức cấp cứu, cụ thể là dự định sử dụng các chế phẩm máu và đối phó với những biến chứng trên người bệnh cụ thể hoặc trạng thái bệnh (ví dụ như bệnh tim phổi, loạn nhịp, rối loạn đông máu…) Thực tế cho thấy không phải trong tất các cuộc phẫu thuật đều có những rủi ro và các mối quan tâm phải được chia sẻ giữa các thành viên nhóm phẫu thuật Trong trường hợp này, bác sỹ gây mê chỉ cần đơn giản nói rằng, “Tôi không

có lo ngại gì đặc biệt về trường hợp này”

g Đối với nhóm điều dưỡng: đã xác nhận tình trạng vô khuẩn chưa (có các kết quả chỉ số? Có lo ngại hoặc vấn đề gì về trang thiết bị không?

Điều dưỡng kiểm tra lại tình trạng vô trùng của vùng mổ người bệnh, cũng như các dụng cụ, thiết bị trước khi tiến hành rạch da: máy hút, dao mổ điện, dàn mổ nội soi …Điều dưỡng chịu trách nhiệm vệ sinh hoặc kỹ thuật viên chuẩn bị dụng cụ dành cho phẫu thuật xác nhận bằng lời rằng việc tiệt trùng đã được thực hiện Đây cũng là cơ hội để thảo luận những vấn đề về trang thiết bị và những chuẩn bị khác dành cho phẫu thuật hoặc bất cứ lo ngại nào về an toàn, mà điều dưỡng phụ trách vệ sinh hoặc lưu động có thể có đặc biệt là những vấn đề mà nhóm gây mê và bác sĩ phẫu thuật chưa đề cập Nếu không có quan ngại cụ thể, điều dưỡng chịu trách nhiệm vệ sinh hoặc kỹ thuật viên chỉ cần nói “Xác nhận tình trạng vô khuẩn Tôi không có bất cứ lo ngại nào khác”

h Chuẩn đoán hình ảnh thiết yếu có được chuẩn bị không?

Chuẩn đoán hình ảnh là yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho việc lên kế hoạch chuẩn và tiến hành nhiều loại phẫu thuật bao gồm phẫu thuật chỉnh răng, cột sống và ngực và nhiều phẫu thuật cắt khối u khác Trước khi mổ, người phụ trách cần phải hỏi bác sĩ phẫu thuật xem trong ca phẫu thuật sắp tiến hành có cần thực

hiện chuẩn đoán hình ảnh không Nếu có người phụ trách cần phải xác nhận bằng lời rằng chuẩn đoán hình ảnh có trong phòng và được hiển thị liên tục trong suốt quá trình phẫu thuật Nếu chuẩn đoán hình ảnh là cần nhưng không sẵn có trong phòng thì cần phải thu xếp để có được chuẩn đoán hình ảnh Bác sĩ phẫu thuật sẽ quyết định liệu có tiến hành mà không có chẩn đoán hình ảnh, nếu như cần nhưng không có sẵn tại chỗ Hiển thị hình ảnh cần được đảm bảo cả trong suốt quá trình phẫu thuật

Giai đoạn này kết thúc tại đây và cả nhóm có thể tiến hành ca phẫu thuật

1.1.4.3 Trước khi người bệnh rời phòng mổ

Trước khi rời phòng mổ, cả nhóm đánh giá lại cuộc mổ, hoàn thành việc kiểm tra thiết bị sử dụng cho cuộc mổ, gạc phẫu thuật và dán mác bệnh phẩm phẫu thuật

Do trong quá trình phẫu thuật có thể thay đổi hoặc mở rộng tùy theo tình trạng tổn thương nên người phụ trách bảng kiểm cần xác nhận với nhóm phẫu thuật xem chính xác là phẫu thuật gì đã được thực hiện Câu hỏi thường đặt ra như “Chúng ta vừa tiến hành phẫu thuật gì ??” hoặc xác nhận “Chúng ta vừa tiến hành phẫu thuật

X có đúng không??”

Những biện pháp kiểm tra an toàn này cần phải được hoàn tất trước khi chuyển người bệnh ra khỏi phòng mổ Mục đích là nhằm chuyển tải những thông tin quan trọng cho nhóm chăm sóc hậu phẫu Việc kiểm tra có thể do điều dưỡng, bác

sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ gây mê thực hiện và phải hoàn thành trước khi bác sĩ phẫu thuật rời phòng mổ Nó có thể diễn ra đồng thời với quá trình đóng vết thương

Điều dưỡng dụng cụ xác nhận bằng lời:

a Tên của phẫu thuật

Bởi vì phẫu thuật có thể thay đổi hoặc mở rộng trong suốt quá trình phẫu thuật cho nên người phụ trách bảng kiểm cần phải xác nhận với bác sĩ phẫu thuật và cả nhóm xem chính xác đã thực hiện phẫu thuật gì Câu hỏi xác nhận có thể là “Chúng

ta vừa tiến hành phẫu thuật gì?” hoặc xác nhận “Chúng ta vừa tiến hành phẫu thuật

X có đúng không?”

b Hoàn thành việc kiểm tra kim tiêm, gạc và dụng cụ

Những dụng cụ, băng gạc, kim tiêm sót sau khi điều chỉnh bảng kiểm phẫu thuật là không phổ biến nhưng vẫn xảy ra và là những sai sót tiềm ẩn nguy hiểm Điều dưỡng phụ trách vệ sinh, thu dọn cần phải xác nhân bằng lời việc hoàn tất kiểm kê băng gạc, kim tiêm lần cuối Trong những trường hợp phẫu thuật hốc mở, việc kiểm tra dụng cụ vẫn cần phải được xác nhận đã hoàn thành Nếu việc kiểm tra đối chiếu thấy không hợp lý, cả nhóm phải được cảnh báo và phải có những biện pháp khắc phục (ví dụ như tìm kiếm dưới nệm, sọt rác và vết thương và nếu cần phải chụp X quang để xác định)

c Dán nhãn bệnh phẩm (đọc to nhãn bệnh phẩm bao gồm cả tên người bệnh)

Một bước không kém phần quan trọng là dán nhãn bệnh phẩm hoặc đọc to nhãn bệnh phẩm bao gồm cả tên người bệnh Do việc dán nhãn không đúng bệnh phẩm là nguy cơ tiềm ẩn đối với người bệnh, thậm chí mất bệnh phẩm sẽ dẫn đến những sai sót hoặc khó khăn trong việc điều trị người bệnh về sau nên việc dán nhãn cần được lưu ý Người phụ trách cần xác nhận việc dán nhãn bệnh phẩm thu được trong quá trình phẫu thuật là đúng bằng cách đọc to tên người bệnh, mô tả bệnh phẩm và ghi thông tin người bệnh lên trên

d Liệu có vấn đề gì về trang thiết bị cần giải quyết

Nhóm phẫu thuật cũng cần đánh giá lại hoạt động của trang thiết bị, những hỏng hóc xảy ra nếu có hoặc những vấn đề liên quan cần giải quyết Những vấn đề trang thiết bị là khá phổ biến tại các phòng mổ Việc xác định chính xác nguồn gây lỗi và dụng cụ hoặc thiết bị bị lỗi là quan trọng trong việc ngăn không cho sử dụng những thiết bị lỗi cho đến khi vấn đề được giải quyết

Người phụ trách bảng kiểm cần phải đảm bảo rằng những vấn đề về trang thiết

bị nảy sinh trong quá trình phẫu thuật được cả nhóm phát hiện

e Bác sĩ phẫu thuật, gây mê và điều dưỡng đánh giá những lo ngại đối với quá trình hồi phục và xử trí người bệnh

Bác sĩ phẫu thuật, gây mê và điều dưỡng cần đánh giá quá trình hồi phục hậu phẫu và kế hoạch xử trí tập trung cụ thể vào những vấn đề về gây mê hoặc trong khi phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến người bệnh Những sự cố trực tiếp gây rủi ro cụ

thể cho người bệnh trong quá trình hồi phục và những sự cố gián tiếp có liên quan chặt chẽ Mục đích của bước thực hiện này là nhằm chuyển tải một các hiệu quả và phù hợp những thông tin quan trọng của cả nhóm

Cuối cùng cả nhóm sẽ trao đổi kế hoạch chính và những vấn đề liên quan tới

xử lý hậu phẫu và phục hồi của người bệnh trước khi chuyển người bệnh ra khỏi phòng mổ

Trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt các phẫu thuật phức tạp, nhiều chuyên khoa … việc cử người phụ trách bảng kiểm để giám sát mọi thành viên, tránh bỏ sót trong tất cả mọi giai đoạn là vô cùng quan trọng Chừng nào mà các thành viên của nhóm phẫu thuật còn phải làm quen với những khâu liên quan, người phụ trách bảng kiểm sẽ tiếp tục hướng dẫn cả nhóm phẫu thuật thông qua quy trình bảng kiểm này

Do người phụ trách bảng kiểm có quyền dừng không cho tiến hành các bước tiếp theo nếu các bước trước đó chưa được hoàn thành, đảm bảo cho cuộc mổ an toàn nên họ có thể gặp xung đột với một vài các thành viên khác của nhóm Vì vậy việc lựa chọn người phụ trách bảng kiểm cần phù hợp: có trách nhiệm và cả có tiếng nói đối với mọi người

1.2 Thực trạng tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật

1.2.1 Trên thế giới

Dịch vụ phẫu thuật là một trong những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản được đưa ra trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Hơn 230 triệu ca phẫu thuật được thực hiện hàng năm trên thế giới và các biến chứng xảy ra trong 31616 các ca phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật, tử vong và cũng gây hậu quả về tài chính lớn cho người bệnh và nhà cung cấp Nhưng người ta ước tính rằng ít nhất một nửa các biến chứng xảy ra là có thể tránh được Tầm quan trọng của văn hóa ATNB mạnh mẽ giúp tăng cường các sáng kiến ATNB đã được nhắc lại trong nhiều năm trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và sự an toàn của chăm sóc phẫu thuật là mối quan tâm toàn cầu

Bằng chứng cho thấy việc thực hiện các phương thức nỗ lực khác nhau để cải thiện kết quả phẫu thuật Là một phần trong nỗ lực cải thiện sự an toàn của người

bệnh, WHO đã đưa ra đề xuất trên toàn thế giới về việc sử dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật để đánh giá việc tuân thủ quy trình an toàn trong các ca phẫu thuật trong năm 2009 Một tổng quan tài liệu của tác giả Fudickar A (2012) trên 20 nghiên cứu được xuất bản đã đưa ra bức tranh chung về việc tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật trên thế giới (15)

Nghiên cứu của Vogts (2011) về việc tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật và kết quả tại bệnh viện đại học New Zealand theo quy trình, quy định đã được ban hành Áp dụng trên 100 trường hợp phẫu thuật người lớn đã được quan sát Việc tuân thủ thực hiện trong giai đoạn tiền mê, trước rạch da và trước khi người bệnh rời khỏi phòng mổ đã được ghi lại Thời gian thực hiện bảng kiểm và sự tham gia của các nhóm phòng điều hành cũng được đánh giá Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ quy trình trên từng giai đoạn là: 99% cho tiền mê, 94% cho trước rạch da và 2% cho trước khi người bệnh rời khỏi phòng mổ Mức tuân thủ mục kiểm tra trung bình là 56% (27-100%) cho tiền mê, 69% (33-100%) cho trước rạch da và 40% cho trước khi người bệnh rời khỏi phòng mổ Các mục danh sách liểm tra liên quan đến nhận dạng người bệnh và quy trình phẫu thuật được quản lý 100% trong giai đoạn tiền

mê Thời gian thực hiện bảng kiểm là thích hợp trong hơn 80% trường hợp Sự tham gia của các nhóm phẫu thuật thường xuyên không đầy đủ (16)

Một nghiên cứu khác của Tadesse (2013) về việc tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật ở 282 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Gondar, Tây Bắc Ethiopia cho kết quả là: Bảng kiểm an toàn phẫu thuật đã được sử dụng trong 112/282 ca phẫu thuật (39,7%); trong các ca phẫu thuật đã sử dụng bảng kiểm

an toàn phẫu thuật có 71/112 bảng kiểm (63,4%) được hoàn thành (nghĩa là tất cả các mục trong bảng kiểm được đánh dấu có thực hiện) hay có thể nói là tỷ lệ tuân thủ hoàn toàn quy trình an toàn phẫu thuật là 63,4% và 41/112 (36,6%) hoàn thành một phần (nghĩa là chỉ hoàn thành một phần bảng kiểm trong một giai đoạn nào đó của ca phẫu thuật) (17)

1.2.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Võ Văn Tuấn và cộng sự (2015) về việc đánh giá kết quả của

áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật trên 782 bệnh nhân tại bệnh viện tỉnh Khánh

Hòa cũng có kết quả chưa đạt trong quá trình thực hiện của đội ngũ NVYT, chỉ 14% cho kháng sinh dự phòng trước rạch da 60 phút Chỉ có 1/4 phẫu thuật viên đánh giá

số lượng máu mất trong phẫu thuật Đối với điều dưỡng phẫu thuật, có 47% sự cố

về các vấn đề bất thường và trang thiết bị, 50% có vấn đề về trang thiết bị trước khi bệnh nhân rời phòng mổ, phối hợp chăm sóc hậu phẫu giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và điều dưỡng chỉ 10% bệnh nhân (3)

Một cuộc khảo sát khác của Nguyễn Viết Thanh tại bệnh viện quân y 103 với

200 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Gây mê hồi sức được sử dụng bảng kiểm theo dõi đánh giá trước trong và sau phẫu thuật Công tác chuẩn bị BN trước

mổ cũng như thủ tục hành chính được thực hiện tốt đạt tỷ lệ > 98% , 100% BN được kiểm tra truyền máu và bảo quản bệnh phẩm đúng quy trình Thiếu sót chủ yếu gặp là chưa rửa vết mổ và băng vô trùng 18 BN chiếm tỷ lệ 9%, chưa tháo bỏ răng giả gặp 4 BN chiếm tỷ lệ 5,8%, 2 trường hợp phát hiện sót gạc đã được mở kiểm tra kịp thời ngay trước khi đóng bụng Tại phòng hồi tỉnh tỷ lệ phát hiện các dấu hiệu bất thường về ý thức, vận động chi thể, hô hấp, chảy máu dao động từ 1-2% Tỷ lệ BN đau, rét run nôn và buồn nôn sau mổ gặp tỷ lệ khá cao là 51%, 11,5%

và 6,5% tương ứng (18)

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt (2015) về đánh giá thực hiện quy trình đảm bảo an toàn phẫu thuật tại khoa Ngoại BV đa khoa Tiên Lãng nhận diện thực trạng triển khai thực hiện quy trình chuẩn bị bệnh nhân để đảm bảo an toàn cho người bệnh góp phần cải thiện chất lượng điều trị của bệnh viện ngày một tốt hơn Kết quả nghiên cứu cho thấy: ở giai đoạn tiền mê, các bác sĩ và các điều dưỡng đã kiểm tra lại công việc chuẩn bị cho người bệnh gần như chu đáo, còn một số ít 3% không ký cam kết phẫu thuật do bệnh nhân cấp cứu các thủ tục hành chính làm sau

và còn 5,5% chưa hỏi về tiền sử dị ứng của người bệnh; ở giai đoạn trước khi rạch

da, các bác sĩ – điều dưỡng cũng đã kiểm tra hoàn chỉnh đạt 100% các công việc chính Còn kháng sinh dự phòng trước mổ còn dùng ít 39,9% là không thực hiện mà chỉ thực hiện sau mổ là chính, các thành viên trong kíp mổ chưa có thói quen giới thiệu tên và vai trò nghĩa vụ của mình trước mổ mà cứ tự nhiệm vụ của ai người đó làm; ở giai đoạn trước trước khi người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật, điều dưỡng

ghi lại văn bản, đếm gạc, dụng cụ đầy đủ, kiểm tra dụng cụ hỏng hóc, bổ sung, chuẩn bị cho kíp mổ sau Chỉ còn công việc dán nhãn bệnh phẫm gửi giải phẫu sinh

lý không làm do đặc thù các bệnh viện tuyến huyện chưa có giải phẫu bệnh (19) Thực trạng tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật cũng được đề cập trong một số nghiên cứu mới đây như của Huỳnh Thanh Phong (2018) tại Bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh với tỷ lệ thực hiện toàn bộ bảng kiểm là 83%, trong đó giai đoạn trước khi người bệnh rời khỏi phòng mổ có tỷ lệ tuân thủ bảng kiểm cao nhất với 94,8%, nhóm phẫu thuật viên là các đối tượng tuân thủ bảng kiểm tốt nhất với tỷ lệ 97% Các ca phẫu thuật có thời gian dưới 30 phút có tỷ lệ tuân thủ quy trình cao hơn các ca trên 30 phút Nghiên cứu đề xuất chú trọng các vấn đề về xác nhận bằng lời với người bệnh về thông tin người bệnh, xác định đúng

vị trí phẫu thuật, hiển thị hình ảnh chẩn đoán và xác định đúng vị trí phẫu thuật (4) Tất cả các nghiên cứu trên đều sử dụng phương pháp đánh giá theo từng thao tác của quy trình an toàn phẫu thuật dựa trên việc thực hiện đúng đủ từng mục trong

3 giai đoạn của bảng kiểm an toàn phẫu thuật, chứ cũng không đưa ra các thang đo

để đánh giá cụ thể Đến tháng 12/2018, Bộ Y tế mới đưa ra Bộ tiêu chí đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật ban hành kèm theo quyết định số 7482/QĐ-BYT để làm thước đo đánh giá mức độ tuân thủ thực hiện an toàn phẫu thuật tại các bệnh viện (20) Tuy nhiên do hạn chế về thời gian, kinh phí và bộ tiêu chí này cũng chưa được tập huấn hướng dẫn nhiều về cách sử dụng nên nghiên cứu này chúng tôi cũng thực hiện tương tự các nghiên cứu trên bằng cách sử dụng đánh giá thực hiện các mục của bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO chứ chưa đánh giá thực trạng an toàn phẫu thuật theo quy định 7482/QĐ-BYT

1.3 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật

Theo các nhà nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra các yếu tố liên quan tới

an toàn phẫu thuật bao gồm: Yếu tố về quản lý, chính sách của cơ sở y tế; yếu tố về

nhân viên y tế; yếu tố về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

1.3.1 Yếu tố về quản lý, chính sách của cơ sở y tế

Nhận thức và quan điểm của người quản lý về văn hóa ATNB quyết định kết quả triển khai chương trình ATNB, đây là yếu tố thúc đẩy việc thực hiện quy trình,

quy định về ATNB Trước hết, người quản lý cần quan tâm khắc phục lỗi hệ thống hay lỗi cá nhân nếu xảy ra sai sót Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn do lỗi hệ thống và chỉ có 30% là lỗi cá nhân Trong thực tế hiện nay vấn đề sự cố y khoa là một vấn đề chung đang nhức nhối của ngành Y tế cần có sự tham gia của các ban ngành, đoàn thể trong lĩnh vực y tế chứ không chỉ trông mong vào sự khắc phục của mỗi các nhân hành nghề Kinh nghiệm chỉ ra rằng, khi có một lỗi hoạt động xảy ra thường liên quan tới 3-4 lỗi hệ thống (1) Việc kiểm tra, giám sát thường xuyên nhưng không có bảng kiểm hay quy trình thì duy trì việc tiếp cận nhằm vào việc quy chụp trách nhiệm cho các nhân sẽ dẫn đến đến văn hóa giấu diếm sự thật, văn hóa đổ lỗi được thực hiện và đã được chứng minh ít hiệu quả trong việc mang lại những kết quả dài hạn Bằng chứng là trong hầu hết các sổ sai sót chuyên môn của các khoa hiện nay việc ghi theo dõi các

sự cố mang tính hình thức và ít hiệu quả, che giấu sự cố khi xảy ra Do vậy việc xây dựng các quy trình để cụ thể hóa các bước trong chăm sóc chuyên môn sẽ hạn chế được các sự cố y khoa xảy ra Tại Bệnh viện Da liễu trung ương, được sự quan tâm của các cấp lãnh đạo đã xây dựng và ban hành quy trình an toàn phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện dựa theo quy trình này, quy trình được xây dựng dựa trên cơ sở bảng kiểm ATPT của BYT đưa ra và theo quy định áp dụng thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật của Bộ 83 tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam (21)

Một số quy trình và yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ BKATPT và do

đó nó có khả năng cải thiện kết quả phẫu thuật Việc điều chỉnh, sửa đổi hoặc loại

bỏ một hoặc nhiều quy trình tại bất kỳ thời điểm nào trong ba thời điểm quy định trong BKATPT, có thể hạn chế sự tương tác của nhóm, việc hoàn thành các nhiệm

vụ quan trọng hoặc việc cung cấp các thành phần chăm sóc thiết yếu (22)

Các bệnh viện không thực hiện tốt về đào tạo, giám sát và đánh giá sẽ gây ảnh hưởng đến việc không tuân thủ thực hiện BKATPT (1, 23)

Nhân viên y tế tham gia phẫu thuật không thể tuân thủ BKATPT nếu không đủ

cơ sở vật chất ví dụ như là máy móc, trang thiết bị, mornitor theo dõi người bệnh, thuốc, nhân lực (23)

Hiện nay do các chính sách, cơ chế vận hành đang có sự chồng chéo, đan xen lẫn nhau dẫn đến tiềm ẩn một số nguy cơ lạm dụng dịch vụ y tế liên quan đến thanh toán BHYT và tự chủ kinh tế, khoán quỹ Quy trình khám chữa bệnh khá phức tạp, thủ tục hành chính còn nhiều, không liên tục, nhiều cá nhân tham gia khám và điều trị trong khi hợp tác chưa tốt Nguồn nhân lực còn thiếu nên việc bố trí, sắp xeeos nhân lực làm việc đủ để đảm bảo chăm sóc người bệnh Các ngày cuối tuần, ngày lễ việc chăm sóc, theo dõi người bệnh chưa đảm bảo liên tục Đào tạo liên tục chưa được tiến hành thường xuyên, nhiều bệnh viện còn chưa có kế hoạch đào tạo liên tục Kiểm tra giám sát tại bệnh viện thực hiện chưa hiệu quả, thiếu khách quan, còn mang tính hình thức (1)

Việc sử dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO đã chứng minh là giúp cải thiện việc chấp hành với những tiêu chuẩn chăm sóc phẫu thuật cơ bản trong một số bệnh viện trên toàn thế giới Trong khi mối quan hệ giữa tuân thủ tiêu chuẩn

và giảm tỷ lệ biến chứng có xu hướng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, việc cải thiện mức độ an toàn và tính đáng tin cậy của công tác chăm sóc phẫu thuật có thể cứu mạng người bệnh và nâng cao sự tin tưởng vào hệ thống y tế

1.3.2 Yếu tố về nhân viên y tế

Sai sót xảy ra nhưng không có chủ định thực hiện (1):

- Do thói quen công việc, làm việc theo hình thức một người pha thuốc và một người tiêm, không tra đối, không kiểm tra lại, sao y lệnh thuốc sai, chữ bác sỹ xấu

- Do dựa vào trí nhớ ví dụ như bác sỹ đi khám bệnh xong cho tất cả người bệnh rồi mới y lệnh vào hồ sơ bệnh án sau…

- Do quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên không cho người bệnh dùng thuốc đúng giờ, ra y lệnh miệng sau đó quên không ghi lại bệnh án…

- Do người hành nghề mệt mỏi, ốm đau, tâm lý,…

- Do thiếu kiến thức, kinh nghiệm của người hành nghề Một số trường hợp

sự cố y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và đang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm

Sai sót do cố ý (1):

- Không tuân thủ đầy đủ các bước trong quy trình kỹ thuật chuyên môn

- Vi phạm đạo đức nghề nghiệp, không xem người bệnh là trung tâm với dẫn đến lạm dụng thuốc, lam dụng kỹ thuật cao và các thiết bị y tế can thiệp trên người bệnh không đảm bảo chất lượng

Để việc thực hiện phẫu thuật thành công, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và sự

cố, mọi nhân viên y tế cần phải nắm rõ thông tin hành chính của người bệnh để đảm bảo chính xác người bệnh, hiểu rõ về các vấn đề của người bệnh như loại bệnh họ mắc phải trong khi chẩn đoán, ra y lệnh thuốc cho phù hợp, xác định rõ vị trí, cách thức phẫu thuật, vấn đề tâm lý của người bệnh, theo dõi kết quả của ca phẫu thuật

và sự bình phục của người bệnh sau ca phẫu thuật

Một trong những mắt xích quan trọng để thực hiện một cuộc phẫu thuật an toàn là ê kíp làm việc phải đoàn kết, tuân thủ quy trình khi thực hiện, phối hợp nhuần nhuyễn trong các giai đoạn (phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, điều dưỡng và nhóm phụ giúp) giữa các vị trí phẫu thuật và ngoài ra cần có đầy đủ, chính xác thông tin về người bệnh, vị trí cách thức phẫu thuật sẽ được thực hiện (1)

Yếu tố con người là yếu tố quan trọng nhất trong việc phòng ngừa sự cố, sai sót y khoa trong phẫu thuật như trình độ chuyên môn kinh nghiệm lâm sàng, tuổi và sức khỏe, sự phân công hợp lý trong công việc, đặc biệt các báo cáo về sự cố và những giải pháp phòng ngừa Bệnh viện có thể xây dựng những chế tài, chính sách

để khen thưởng, động viên kịp thời những trường hợp NVYT tránh được sự cố và sai sót, phát hiện và xử trí sự cố kịp thời, cứu được người bệnh… (1)

Một cuộc khảo sát về việc sử dụng và ý kiến về BKATPT đã được đăng trên các trang Facebook và Twitter của một trang web tin tức phẫu thuật phi lợi nhuận trong một tháng (tháng 3 năm 2013) Những người được hỏi được chia thành bốn nhóm dựa trên tổng thu nhập quốc dân của đất nước họ: thu nhập cao, trung bình trên, trung bình thấp và thu nhập thấp Tổng cộng, 57,5% báo cáo rằng họ đã sử dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO để đảm bảo tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật Có mối liên quan giữa những người ở các nhóm nước theo mức thu nhập, trong đó, ít người được hỏi sử dụng BKATPT ở các nước thu nhập trung bình

trên, trung bình thấp và thấp so với các nước thu nhập cao (43,5% so với 83,5%, p

<0,001) Nữ (61,3% so với 56,4% nam, p = 0,001), bác sĩ phẫu thuật tư vấn (59,6%

so với 53,2% thực tập, p <0,001) và nhân viên y tế làm việc tại bệnh viện của các trường đại học y khoa (61,4% so với 53,7% bệnh viện không thuộc trường đại học,

p <0,001) có nhiều khả năng sử dụng BKATPT hơn Việc tin rằng BKATPT hữu ích, không hoạt động hoặc gây ra sự chậm trễ có liên quan độc lập với những người được hỏi báo cáo việc sử dụng BKATPT (OR 1,22 95% CI 1,07–1,39; OR 0,47 95% CI 0,36–0,60) (24)

Bất chấp các chiến dịch lặp đi lặp lại của WHO và các tổ chức đối tác, những phát hiện của chúng tôi cho thấy việc tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật còn liên quan đến việc thiếu nhận thức về tính hữu ích của BKATPT WHO, cụ thể ở các nước thu nhập trung bình và thấp, bệnh viện không thuộc trường đại học và các thành viên cơ sở của nhóm phẫu thuật Một lời giải thích khác cho sự khác biệt rõ ràng trong việc sử dụng BKATPT của WHO để tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật có liên quan đến việc thiếu nguồn lực bổ sung và những thay đổi đối với hệ thống lâm sàng có thể cần thiết để đảm bảo tuân thủ cụ thể trong các nước thu nhập trung bình và thấp Ngoài ra, thâm niên và tuổi tác dường như là các yếu tố độc lập liên quan đến việc sử dụng BKATPT của WHO Điều này có thể liên quan đến các phát hiện định tính trước đây cho thấy sự lãnh đạo địa phương và sự ủng hộ của các nhân viên cấp cao là cần thiết để thực hiện thành công BKATPT WHO Các kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật, và thực sự của tất cả các thành viên trong nhóm phẫu thuật, là điều kiện tiên quyết rõ ràng để có một kết quả tốt (24)

1.3.3 Yếu tố về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

Về phía bệnh viện khi có đầy đủ các phương tiện, trang thiết bị làm việc và có

cơ sở hạ tầng tốt sẽ giúp cho các NVYT thực hiện quy trình đảm bảo, thuận lợi hơn Việc kiểm tra giám sát giúp NVYT thực hiện quy trình theo đúng các bước, quy định (25, 26)

Trong ca phẫu thuật, việc chuẩn bị các thuốc gây mê, phương tiện gây mê/tê

và sử dụng máy móc hỗ trợ cho người bệnh rất quan trọng Trong cuốn tài liệu đào tạo liên tục về An toàn người bệnh của Bộ Y tế cũng đã cho biết việc sử dụng thuốc

không đảm bảo, nhiễm khuẩn hoặc hết hạn sử dụng; phương tiện, hóa chất và việc

sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị, chăm sóc là các sự cố liên quan đến thuốc và điều trị nằm trong danh sách những sự cố y khoa nghiêm trọng cần được báo cáo (1)

Bên cạnh đó, công tác chuẩn bị cần đảm bảo kỹ lưỡng trước mỗi ca phẫu thuật

dù nhỏ đến đâu, dù đơn giản hay phức tạp, thì thuốc, máu, dịch truyền, các phương tiện, máy móc rất cần thiết… cần được đảm bảo cung ứng tốt nhất, điều này quyết định rất lớn cho cuộc phẫu thuật thành công, cũng như phòng ngừa các biến chứng sau mổ có thể xảy ra sau này (1)

Do đó việc cải thiện điều kiện làm việc cũng là một yếu tố quan trọng phòng ngừa sự cố như cung cấp đầy đủ phương tiện làm việc, giảm áp lực, quá tải trong công việc, NVYT được đảm bảo chế độ phụ cấp và nghỉ ngơi để đảm bảo sức khỏe đáp ứng công việc (1)

1.4 Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu

1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện Da liễu Trung ương

Ngày 28 tháng 1 năm 1982, Bộ Y tế ra Quyết định số 70/BYT-QĿ thành lập Viện Da liễu Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế nằm trong Bệnh viện Bạch Mai Năm

2006, Thủ tướng Chính phủ ra quyết định số 486/QĐ-TTg về việc thành lập Viện

Da liễu Quốc gia trực thuộc Bộ Y tế Năm 2009, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 4453/QĐ-BYT về việc đổi tên Viện Da liễu Quốc gia thành Bệnh viện Da liễu Trung ương trực thuộc Bộ Y tế

Bệnh viện Da liễu Trung ương tọa lạc tại 15A Phương Mai, phường Phương Mai, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội, bệnh viện là tuyến cuối cùng chịu trách nhiệm khám và điều trị bệnh ngoài da và các bệnh lây truyền qua đường tình dục toàn quốc Bệnh viện Da liễu Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện thực hiện 6 chức năng và nhiệm vụ chính:

1 Khám bệnh, chữa bệnh

2 Đào tạo chuyên sâu về chuyên ngành Da liễu

3 Đào tạo cán bộ

4 Chỉ đạo tuyến

5 Hợp tác quốc tế

6 Quản lý kinh tế trong bệnh viện

Với đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn cao, trang bị máy móc, trang thiết bị hiện đại và đồng bộ, bệnh viện Da Liễu Trung ương luôn là nơi khám chữa bệnh có chất lượng hàng đầu, là niềm tin cậy của người bệnh và nhân dân trên cả nước Tính đến tháng 7 năm 2020, bệnh viện có 388 cán bộ nhân viên, được Bộ Y

tế giao chỉ tiêu 150 giường bệnh kế hoạch

Bảng 1.1 Một số hoạt động về chuyên môn trong 5 năm (2015-2019) của Bệnh

viện Da liễu Trung ương

Công suất sử dụng giường (%)

- Theo giường kế hoạch

- Theo giường thực kê

Bệnh viện có các khoa/phòng chức năng: 14 khoa điều trị và cận lâm sàng, Trung tâm Đào tạo, Chỉ đạo tuyến và Nghiên cứu khoa học; 9 phòng chức năng: Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Quản lý chất lượng, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Hành chính, Phòng Quản trị Vật tư trang thiết bị y tế, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Điều dưỡng, Phòng Công tác xã hội, Phòng Công nghệ thông tin và giáo dục y tế

Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phục hồi chức năng với tổng số nhân lực là 27, trong đó có 7 bác sỹ phẫu thuật, 3 bác sỹ gây mê, 2 kỹ thuật viên gây mê,

13 điều dưỡng, 2 hộ lý với số lượng 5 phòng mổ phẫu thuật (3 phòng mổ điều trị bệnh da, 2 phòng mổ thẩm mỹ), 1 phòng phẫu thuật lấy mẫu xét nghiệm sinh thiết

Số lượng bác sỹ tham gia phẫu thuật hàng ngày là 5 bác sỹ, 2 bác sỹ phụ trách khám bệnh và chỉ định phẫu thuật tại khoa; toàn bộ bác sỹ/kỹ thuật viên gây mê tham gia tại phòng phẫu thuật, có 1 bác sỹ gây mê được cử phụ trách thực hiện khám đối với các bệnh nhân có gây mê; điều dưỡng tham gia phẫu thuật là 7, có 4 điều dưỡng hỗ trợ bác sĩ khám chữa bệnh và thực hiện sinh thiết, 2 điều dưỡng chăm sóc người bệnh tại khu điều trị nội trú Mặc dù vậy toàn bộ nhân viên đều phải nắm rõ quy trình ATPT vì luôn có sự luân chuyển công việc định kỳ Hiện tại, chưa có nghiên cứu hay báo cáo về tình trạng sai sót, an toàn trong phẫu thuật tại khoa

1.5 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết tìm hiểu thực trạng và các yếu tố liên quan đến tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật được xây dựng dựa trên cơ sở các nội dung của 3 giai đoạn BKATPT của bệnh viện Da liễu Trung ương và tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh của Bộ Y tế (2014) Các yếu tố liên quan được chia theo 3 chủ để chính dựa theo các nghiên cứu về tuân thủ ATPT của các tác giả trước đây: yếu tố về quản

lý, chính sách của cơ sở y tế; yếu tố về nhân viên y tế; yếu tố về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

Đặc điểm ca phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

- Phân loại phẫu thuật: Đặc biệt, I, II, III

- Lý do phẫu thuật: Phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu

thuật sinh thiết xét nghiệm, phẫu thuật điều trị

- Tuân thủ các mục theo BKATPT ở giai đoạn trước khi rạch da

- Tuân thủ các mục trong BKATPT trước khi người bệnh rời khỏi phòng phẫu thuật

Yếu tố về quản lý, chính sách của cơ sở y tế

- Thông tư, văn bản của Bộ Y tế, nội quy, quy chế, chính sách của bệnh viện về quy trình an toàn người bệnh trong phẫu thuật

- Sự quan tâm và cam kết của lãnh đạo trong về

an toàn người bệnh trong phẫu thuật

- Cơ chế kiểm tra, theo dõi việc tuân thủ quy trình, thưởng phạt đối với NVYT

Yếu tố về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

- Sự chuẩn bị và tính sẵn sàng đáp ứng của cơ

Yếu tố về nhân viên y tế

- Đào tạo và chuẩn hóa trình độ chuyên môn của nhân viên y tế

- Nhận thức của nhân viên y tế về tuân thủ quy trình an toàn phẫu thuật