Thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh của người nhiễm HIVAIDS và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện quận thủ đức năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ BÍCH UYÊN THỰC TRẠNG SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM, CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ BÍCH UYÊN

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM, CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ: 62727605

HÀ NỘI, 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ BÍCH UYÊN

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM, CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC, NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ: 62727605

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ THÚY NGA

HÀ NỘI, 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và thực hiện luận văn này, tôi luôn nhận được

sự chỉ dẫn và giúp đỡ tận tình của các Thầy cô Trường Đại học Y tế Công cộng, Bệnh viện Quận Thủ Đức và các bạn đồng nghiệp

Với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm

ơn chân thành, sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và Quý Thầy cô Trường Đại học Y tế Công cộng đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Thúy Nga là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này Cô đã dành nhiều thời gian quí báu để tận tình hướng dẫn, sửa chữa những sai sót trong luận văn cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện Quận Thủ Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện điều tra nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu này

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 07 năm 2020

Nguyễn Thị Bích Uyên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS 4

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS và điều trị ARV 4

1.1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và gánh nặng tài chính 5

1.1.3 Mô hình quản lý điều trị ARV trên thế giới và tại Việt Nam 8

1.2 Bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV/AIDS 9

1.2.1 Khái niệm chung về bảo hiểm y tế 9

1.2.2 Bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV/AIDS 10

1.2.3 Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 11

1.2.4 Thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV qua một số nghiên cứu 12

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV 16

1.3.1 Các yếu tố thuộc về cấp độ cá nhân của người nhiễm HIV 18

1.3.2 Các yếu tố thuộc về cấp độ gia đình 18

1.3.3 Các yếu tố thuộc về cộng đồng 19

1.3.4 Các yếu tố thuộc về cơ sở y tế 19

1.4 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 20

1.5 Khung lý thuyết nghiên cứu 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu định lượng 28

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu định tính 29

2.5.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu 30

2.6 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 31

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.8 Khống chế sai số 33

2.9 Các vấn đề đạo đức của nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ 36

3.1 Thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV tại Bệnh viện quận Thủ Đức 36

3.1.1 Một số đặc điểm của người bệnh nghiên cứu 36

3.1.2 Thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV 39

3.1.3 Một số đặc điểm của người nhiễm HIV liên quan đến sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh 44

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV tại bệnh viện Quận Thủ Đức 47

3.2.1 Các yếu tố ở cấp độ cá nhân 47

3.2.2 Các yếu tố thuộc cấp độ gia đình 49

3.2.3 Các yếu tố thuộc về cộng đồng 52

3.2.4 Yếu tố thuộc về bệnh viện 53

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh ở người nhiễm HIV tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 57

4.1.1 Tỷ lệ tham gia BHYT của người nhiễm HIV 57

4.1.2 Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT trong khám chữa bệnh của người nhiễm

HIV 59

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV tại bệnh viện Quận Thủ Đức 62

4.2.1 Các yếu tố ở cấp độ cá nhân 62

4.2.2 Các yếu tố thuộc cấp độ gia đình 65

4.2.3 Các yếu tố thuộc về cộng đồng 68

4.2.4 Yếu tố thuộc về bệnh viện 70

4.3 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 71

4.3.1 Điểm mạnh của nghiên cứu 71

4.3.2 Một số hạn chế của nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrom (Hội chứng suy giảm miễn

dịch mắc phải)

ART Antiretroviral therapy (liệu pháp kháng retrovirus)

ARV Antiretrovaral (thuốc điều trị kháng retro virus)

BHYT Bảo hiểm y tế

SSS Tổ chức An sinh xã hội (Thái Lan)

UBND Ủy ban nhân dân

UB Chương trình bao phủ toàn dân (Thái Lan)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số đặc điểm của người nhiễm HIV đang điều trị tại bệnh

viện quận Thủ Đức 23

Bảng 3.1 Một số đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Đặc điểm về tình hình điều trị HIV của người bệnh 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ các nguồn thẻ BHYT của người bệnh 41

Bảng 3.4 Mức độ sử dụng BHYT của người nhiễm HIV 42

Bảng 3.5 Khám và điều trị bệnh của người bệnh sử dụng BHYT 42

Bảng 3.6 Chi trả cho khám và điều trị các bệnh thông thường đối với người nhiễm HIV có sử dụng thẻ BHYT 43

Bảng 3.7 Chi phí trả thêm cho lượt khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện của người nhiễm HIV có sử dụng thẻ BHYT 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng BHYT theo giới tính, nhóm tuổi của người bệnh 44 Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng BHYT trong KCB theo học vấn và tình trạng công việc hiện tại của người bệnh 45

Bảng 3.10 Đặc điểm về tình hình điều trị HIV liên quan đến sử dụng BHYT trong KCB của người nhiễm HIV 46

Bảng 3.11 Nhận thức về BHYT của người nhiễm HIV trong nghiên cứu 47 Bảng 3.12 Tỷ lệ có trải nghiệm phân biệt đối xử ở người nhiễm HIV trong vòng 12 tháng qua 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi NB mới phát hiện nhiễm HIV/AIDS tại

Việt Nam năm 2017 6

Hình 1.2 Phân bố kinh phí phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam giai đoạn 2018-2020 7

Hình 1.3 Độ bao phủ và sự tiếp cận, sử dụng BHYT ở người nhiễm HIV/AIDS 17

Hình 1.5 Khung lý thuyết các yếu tố quyết định sử dụng BHYT 24

Hình 3.1 Tình hình thẻ BHYT của người bệnh nhiễm HIV 39

Hình 3.2 Tỷ lệ người nhiễm HIV trong nghiên cứu có thẻ BHYT 40

Hình 3.3 Tỷ lệ người nhiễm HIV có sử dụng bảo hiểm y tế trong KCB 41

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong các nguồn tài chính bền vững để đảm bảo duy trì và mở rộng chương trình điều trị HIV Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ bao phủ BHYT trong người nhiễm HIV còn thấp, có nhiều yếu tố rào cản khiến người nhiễm HIV không tham gia hoặc không

sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô

tả thực trạng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thẻ BHYT của người nhiễm HIV/AIDS đến khám và điều trị tại Bệnh viện (BV) quận Thủ Đức năm 2019

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả (kết hợp nghiên cứu định lượng

và nghiên cứu định tính) được thực hiện Nghiên cứu định lượng tiến hành phỏng vấn trực tiếp 179 người nhiễm HIV/AIDS đến khám và điều trị tại Phòng khám nhiễm, BV quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh theo bộ câu hỏi cấu trúc Nghiên cứu định tính tiến hành phỏng vấn sâu 18 người (bao gồm đại diện Ban Giám đốc bệnh viện, đại diện quản lý phòng khám Nhiễm - khoa Nội tổng quát, các bác sĩ phòng khám Nhiễm và người nhiễm HIV được quản lý tại phòng khám

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người nhiễm HIV có thẻ BHYT 87,7% Trong đó 65,6% BHYT tự mua, 34,4% BHYT bắt buộc Trong số những người nhiễm HIV có thẻ BHYT, có 86,0% sử dụng BHYT khi khám chữa bệnh Tỷ lệ sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh có liên quan đến giới tính, nghề nghiệp và nơi cư trú Về một số yếu tố ảnh hưởng tiêu cực,

ở cấp độ cá nhân: nhiều người nhiễm HIV chưa nhận thức đầy đủ về BHYT, bên cạnh đó là tâm lý tự kỳ thị, sợ bị kỳ thị; Ở cấp độ gia đình: điều kiện kinh tế khó khăn và việc làm không ổn định, và nguồn gốc cư trú không ổn định; Ở cấp độ cộng đồng: truyền thông về BHYT cho người nhiễm HIV chưa được quan tâm Kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến nhiễm HIV vẫn còn tương đối phổ biến; Ở cấp độ bệnh viện: thủ tục đăng

ký khám chữa bệnh BHYT còn rườm rà, thời gian cấp thẻ BHYT kéo dài Một số yếu tố ảnh hưởng tích cực: BV đã đẩy mạnh hoạt động tư vấn về bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV trong năm 2019; Phòng công tác xã hội của BV đã kết hợp với các tổ chức liên quan hỗ trợ mua, cấp phát BHYT cho những người có hoàn cảnh khó khăn; Phòng khám nhiễm của

BV cũng có bộ phận hỗ trợ mua giúp BHYT cho người nhiễm HIV

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu nói chung và Việt Nam nói riêng Căn bệnh HIV/AIDS gây tác động rất lớn về kinh tế - xã hội và y

tế cho tất cả các quốc gia trên thế giới Tính đến tháng 10/2016, Việt Nam

có 227,2 nghìn người nhiễm HIV, trong đó chỉ có khoảng 119,6 nghìn bệnh nhân đang điều trị ARV, đạt 57% tổng số bệnh nhân HIV, khoảng 85% thuốc ARV và 70% kinh phí của chương trình phòng chống HIV/AIDS của Việt Nam tính đến năm 2015 được hỗ trợ từ nguồn kính phí nước ngoài [11] Chi phí cho công tác phòng, chống HIV/AIDS rất lớn, mà hiệu quả điều trị rất hạn chế nhất là trong giai đoạn AIDS Việc điều trị bằng thuốc kháng HIV (thuốc ARV:Antiretrovaral) được coi là điều trị đặc hiệu HIV/AIDS Người bị nhiễm HIV phải điều trị thuốc ARV cả đời và làm nhiều xét nghiệm theo dõi, cũng như điều trị bệnh kèm trong suốt quá trình điều trị: CD4, tải lượng virus, tầm soát lao, điều trị nhiễm trùng cơ hội, Trong bối cảnh đó, bảo hiểm y tế (BHYT) được nhà nước định hướng

là một trong các nguồn tài chính bền vững để đảm bảo duy trì và mở rộng chương trình điều trị HIV Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ bao phủ BHYT trong người nhiễm HIV còn thấp [12], [16], [17], [22] Nếu không

có BHYT, người nhiễm HIV/AIDS sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí và là một gánh nặng lớn đối với người bệnh và gia đình họ, vì vậy cần có các giải pháp khắc phục những rào cản giúp người nhiễm HIV tham gia và sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh

Bệnh viện quận Thủ Đức, theo Hướng dẫn số 4898/SYT-NVY ngày 27/05/2016, và công văn Công văn số 8454/SYT-NVY ngày 29/08/2016 của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh về việc chấp thuận Bệnh viện quận Thủ Đức đủ điều kiện tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh đối với người nhiễm HIV/AIDS, tiến hành tiếp nhận chăm sóc điều trị toàn diện người bệnh HIV/AIDS Trên thực tế, qua báo cáo sơ bộ chúng tôi nhận

thấy rằng tỉ lệ người nhiễm HIV/AIDS tham gia BHYT năm 2016 khoảng 51% và năm 2018 khoảng 77% [2] Như vậy vẫn còn nhiều người nhiễm HIV chưa có thẻ BHYT, bên cạnh đó có nhiều yếu tố rào cản dẫn đến tình trạng nhiều người nhiễm HIV không sử dụng thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh Hiện nay, việc triển khai BHYT cho người nhiễm HIV tại bệnh viện được thực hiện theo Thông tư 27/TT-BYT của Bộ y tế ban hành ngày 26/10/2018 về Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến HIV/AIDS [10] Mặc dù đã có hướng dẫn

cụ thể, chi tiết tuy nhiên vẫn còn gặp khó khăn khi triển khai BHYT cho người nhiễm HIV, cần có đánh giá đầy đủ về thực trạng cũng như những yếu tố ảnh hưởng đến tham gia và sử dụng BHYT của người nhiễm HIV

Từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng bảo

hiểm y tế trong khám, chữa bệnh của người nhiễm HIV/AIDS và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng sử dụng thẻ BHYT của người nhiễm HIV/AIDS đến khám và điều trị tại Bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thẻ BHYT của người nhiễm HIV/AIDS khi đến khám, chữa bệnh tại Bệnh viện quận Thủ Đức

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS và điều trị ARV

HIV (Human Immuno - deficiency Virus): Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người HIV có 2 týp là HIV-1 và HIV-2 HIV có thể lây truyền qua quan hệ tình dục, qua đường máu hoặc truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai, sinh đẻ và cho con bú HIV tấn công hệ thống miễn dịch của cơ thể, đặc biệt là các tế bào CD4 (tế bào T) - các tế bào giúp

hệ thống miễn dịch chống lại nhiễm trùng

AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrom): hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, do HIV phá hủy các tế bào của hệ miễn dịch khiến cơ thể không có khả năng chống trả lại bệnh AIDS là giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV, được thể hiện bởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch dẫn đến tử vong, lúc này

số lượng CD4 có thể chỉ ≤ 200 tế bào/mm3 Thời gian từ khi nhiễm HIV đến biến chuyển thành bệnh AIDS tùy thuộc vào từng người, trung bình trong khoảng 5 năm

Hiện tại không có phương pháp chữa trị khỏi bệnh HIV, nhưng với sự chăm sóc y tế thích hợp, HIV có thể được kiểm soát Hiện Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5418/QĐ-BYT về “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, tổ chức y tế và phi y tế hiện đang quản lý và điều trị HIV/AIDS taị Việt Nam [8] Thuốc được sử dụng để điều trị HIV được gọi là ARV giúp làm chậm hoặc ngăn chặn sự tiến triển của HIV Nếu những người nhiễm HIV được điều trị ARV theo quy định, tải lượng virus của họ (lượng HIV trong máu) có thể trở nên không thể phát hiện được, người bệnh có thể sống lâu, sống khỏe và

không có nguy cơ lây truyền HIV Người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV hàng ngày, liên tục và suốt đời

vị thành niên và phụ nữ trẻ lại có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn, nữ từ 15-24 tuổi chiếm 20% số ca nhiễm HIV mới ở người trưởng thành trên toàn cầu vào năm 2015 Sự bất bình đẳng giới, trở ngại đối với giáo dục và các dịch

vụ sức khỏe sinh sản và tình dục, nghèo đói, mất an ninh lương thực và bạo lực là những yếu tố chính của sự tổn thương gia tăng này Hơn 90% trường hợp nhiễm HIV mới ở Trung Á, Châu Âu, Bắc Mỹ, Trung Đông và Bắc Phi vào năm 2014 là một trong số những người từ các nhóm dân số chính và bạn tình của họ, bao gồm cả những người đồng tính nam, gái mại dâm và những người tiêm chích ma túy [30]

Tại Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tính đến 9 tháng đầu năm 2017, có 208.371 người nhiễm HIV còn sống nhưng chỉ quản lý được 80%; 90.493 người bệnh AIDS; 91.840 người nhiễm HIV đã tử vong Phát hiện mới là 6883 trường hợp; 40% người trong độ tuổi 30-39 tuổi, 30% người trong độ tuổi 20-29, 19% tuổi từ 40-49

Hình 1.1 Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi NB mới phát hiện nhiễm HIV/AIDS tại

Việt Nam năm 2017 Nguồn: Bộ Y tế, 2017 [9]

Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 401 phòng khám điều trị ngoại trú ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại 562 trạm y tế, trong trại giam Mô hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam thay đổi từ nguyên nhân chính lây truyền qua đường tiêm chích sang nguyên nhân chính lây truyền qua đường tình dục, và những người nhiễm mới trong giai đoạn này xảy ra cho những người dễ bị tổn thương: vợ hoặc bạn tình của người nhiễm HIV Trong đó tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM, đặc biệt nhóm tuổi trẻ là cảnh báo quan trọng về nguy cơ lây truyền HIV trong nhóm này sẽ chiếm tỷ trọng chính trong tương lai Các địa bàn

có nguy cơ lây nhiễm cao ở vùng sâu, vùng xa, người dân không đủ kiến thức về phòng, chống HIV/AIDS [9]

Theo nghiên cứu của Trần Xuân Bách và cộng sự, gần 1/3 số hộ gia đình bị nhiễm HIV phải chịu chi phí y tế cao dù đã cung cấp liệu pháp ART miễn phí Ngoài chị phí về theo dõi điều trị bệnh, NB cũng chịu chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, hơn nữa NB nhiễm thường tìm đến chăm sóc sức khỏe và bắt đầu điều trị ARV rất muộn, khi hệ thống miễn dịch của họ bị suy giảm và nhiễm trùng cơ hội, mặc khác NB HIV / AIDS

có các hành vi nguy cơ cao như tiêm chích ma túy và mại dâm, họ thường

Tuổi 30-39, 40%

Tuổi 20-29, 30%

Tuổi 40-49, 19%

Khác, 11%

Tuổi 30-39 Tuổi 20-29 Tuổi 40-49 Khác

thiếu việc làm ổn định và thu nhập ổn định và ít có khả năng chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [27]

Giai đoạn 2018 – 2020 tổng kinh phí cho phòng chống HIV/AIDS đã được cam kết là 7.170 tỷ đồng tương đương 358 triệu USD, trong đó ngân sách nhà nước thông qua Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống HIV/AIDS là 853 tỷ đồng (chiếm 12% tổng kinh phí), ngân sách địa phương ước đạt 1.081 tỷ đồng (15%), Quỹ BHYT chi trả 179 tỷ đồng (3%), người dân tự chi trả 1.572 tỷ đồng (22%), nguồn viện trợ quốc tế là 3.484

tỷ đồng (49%)

Ngoài ra, các quỹ quốc tế cho các chương trình phòng chống HIV / AIDS tại Việt Nam đang giảm mạnh Điều này có thể dẫn đến một vấn đề rằng 94,1% trong số 67.057 người bệnh HIV / AIDS được điều trị ARV miễn phí theo tài trợ có lẽ sẽ không còn được cung cấp dịch vụ ART miễn phí [28] Bảo hiểm y tế được coi là một giải pháp cốt lõi để giữ cho các chương trình HIV ổn định cũng như có dịch vụ điều trị ARV vẫn có thể truy cập được ở những người nhiễm HIV / AIDS

Hình 1.2 Phân bố kinh phí phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam giai

đoạn 2018-2020

1.1.3 Mô hình quản lý điều trị ARV trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, các nước xây dựng cả 2 mô hình: điều trị tập trung tại các cơ sở y tế và điều trị dựa vào cộng đồng vừa điều trị bệnh kèm, điều trị ARV, vừa giúp hỗ trợ xã hội, hòa nhập cộng đồng cho người nhiễm đồng thời giúp cho việc tuân thủ điều trị được cải thiện [31], [26] Tác dụng phụ của thuốc, hoặc các vần đề sức khỏe nặng: nhiễm trùng cơ hội, suy kiệt, … người bệnh cần phải điều trị tại các cơ sở y tế tập trung và cần hỗ trợ tuân thủ điều trị Khi sức khỏe người bệnh đã đi vào ổn định và hệ thống miễn dịch đã được cải thiện, phần lớn các người bệnh không cần chăm sóc tập trung và không cần đến khám thường xuyên Ở giai đoạn này duy trì điều trị tại các cơ sở y tế không còn là cần thiết Từ đó hình thành mối quan hệ giữa người sử dụng dịch vụ với việc tiếp cận dịch vụ và duy trì điều trị Việc phải đi lại để điều trị, phải xếp hàng để chờ đợi và phải tiếp tục làm việc để duy trì cuộc sống, kỳ thị, … có thể làm cho người bệnh không tuân thủ được điều trị [32], [34] Philipine đã hình thành 2 mô hình cung cấp dịch vụ cho người nhiễm bao gồm: hệ thống chăm sóc và điều trị HIV/AIDS dựa vào bệnh viện, tất cả bệnh viện đều tiếp nhận điều trị người nhiễm HIV/AIDS, không phân biệt đối xử, không có bệnh viện hoặc buồng bệnh riêng cho AIDS Ngoài ra còn một hệ thống các dịch vụ dựa vào cộng đồng do các nhóm tình nguyện và các tổ chức phi chính phủ (NGOs) đảm trách Hỗ trợ cho hai hệ thống này còn có các chương trình hỗ trợ việc làm

và đào tạo cho người nhiễm HIV có cơ hội hòa nhập lại với xã hội Còn tại

Cu Ba sau một thời gian duy trì mô hình tập trung quản lý điều trị ARV đã chuyển sang mô hình quản lý người nhiễm HIV tại cộng đồng [17]

Hiện nay, hệ thống các cơ sở điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam đã được thiết lập từ tuyến trung ương đến tuyến tỉnh, huyện bao gồm cả trong khu vực y tế và phi y tế [3] Việc điều trị ARV theo một quy trình thống nhất trên toàn quốc [8]

1.2 Bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV/AIDS

1.2.1 Khái niệm chung về bảo hiểm y tế

Khái niệm về BHYT được trình bày như sau: “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh

và chữa bệnh cho nhân dân”[20] Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành

của pháp luật về an sinh xã hội, là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong chín nội dung của BHYT được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH BHYT xã hội

là một phương thức chủ chốt trong việc đảm bảo mọi người được tiếp cận dịch vụ chất lượng tốt mà không bị trở ngại về tài chính [25] BHYT bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (gọi chung là mức lương tối thiểu) [37] Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế Chi phí khám chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được nhà nước bảo hộ [15], [14]

Theo khoản 1, điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008

do Quốc Hội ban hành: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này [20]

Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

BHYT Việt Nam: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành

từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm

y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân đã được Thủ tướng phê duyệt, theo đó đặt mục tiêu đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia BHYT [21]

1.2.2 Bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV/AIDS

Để hỗ trợ cho người nhiễm HIV được khám bệnh thông qua thẻ BHYT vào năm 2017, Chính phủ đã chỉ đạo Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành một loạt các Thông tư Nghị định: Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ y tế Hướng dẫn đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, với các danh mục bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng giấy chuyển tuyến, trong đó bao gồm cả các trường hợp HIV/AIDS [4], thông tư số 15/2015/TT-BYT ngày 26/6/2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV và người sử dụng bảo hiểm y tế liên quan đến HIV/AIDS [7] Văn bản số 4609/BHXH-CSYT ngày 17/11/2015 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam về hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV và sử dụng dịch

vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS [1] Công văn số 9293/BYT-AIDS ngày 27/11/2015 của Bộ Y tế về việc kiện toàn cơ sở điều trị và thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV/AIDS [6] Mục tiêu đến

tháng 4/2020 Việt Nam đưa việc khám, chữa bệnh HIV/AIDS với ARV được chi trả bằng BHYT

Mặc dù vậy, khi thực hiện các quy định hướng dẫn vẫn còn nhiều tồn tại, rào cản lớn đến tiếp cận và sử dụng BHYT của người nhiễm HIV Năm

2018, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 27/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ y tế ban hành ngày 26/10/2018 về Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến HIV/AIDS [10] Thông tư này quy định về việc lập danh sách, đóng BHYT; Phạm vi quyền lợi BHYT; Khám bệnh, chữa bệnh, chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và sử dụng dịch vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS

1.2.3 Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Từ ngày 01/01/2016 đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở cơ sở y tế từ tuyến quận, huyện trở xuống sẽ không bị giới hạn nơi khám chữa bệnh, được thông tuyến khám chữa bệnh BHYT (giữa tuyến xã/phường và tuyến quận/huyện) trên cùng địa bàn Điều sửa đổi này rất hay vì mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT, khuyến khích người dân tham gia BHYT” Việc thông tuyến đã giúp người dân có quyền lựa chọn nơi mình muốn đến khám bệnh Thời gian đầu việc này chưa gây xáo trộn nhiều ở các bệnh viện quận, huyện, nhưng về lâu dài sẽ có sự cạnh tranh giữa các nơi này Khi đó bệnh viện nào có chất lượng phục vụ tốt, người bệnh sẽ tìm đến khám và điều trị bệnh Thông tuyến khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT theo quy định của Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 [21]

và hướng dẫn từ thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế [5] Khi đi đúng tuyến, người bệnh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức quyền lợi hưởng BHYT Trong khi năm 2015, khi tự đi khám không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến quận/huyện, mức hưởng BHYT chỉ được 70% chi phí theo mức quyền lợi

Việc thông tuyến này tạo điều kiện thuận lợi cho người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại tuyến quận/huyện trở xuống được tiếp cận cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gần nhất, nhanh nhất và hưởng quyền lợi ở mức cao nhất Đối với người bệnh nhiễm HIV/AIDS có nhiều cơ hội

sử dụng thẻ BHYT trong khám và điều trị tại những cơ sở mình mong muốn Thông tuyến khám chữa bệnh góp phần giảm nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng từ người nhiễm HIV/AIDS do họ có nhiều lựa chọn địa điểm khám chữa bệnh trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế cho mình

1.2.4 Thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV qua một số nghiên cứu

Trên Thế giới

BHYT đã được sử dụng bao gồm hầu hết các dịch vụ và điều trị HIV / AIDS ở những người có thu nhập cao và ngay cả ở các nước thu nhập trung bình có tỷ lệ mắc cao hơn - như Brazil, Mexico và Thái Lan [23]

Trong nghiên cứu tại Mỹ của nhóm tác giả Makadon, Harvey J.; Seage, George R III; Thorpe, Kenneth E.; Fineberg, Harvey V về thanh toán chi phí y tế cho người bệnh HIV, đã đưa ra nhận định việc chăm sóc sức khỏe của những người bị nhiễm HIV có nhiều bất cập và nổi bật trong

hệ thống chăm sóc sức khỏe tài chính Nhu cầu được chăm sóc toàn điện cho những người bị nhiễm HIV/AIDS và NB nhiễm AIDS đòi hỏi một sự chăm sóc liên tục mở rộng để duy trì chất lượng cao và chi phí hợp lý Nhóm nghiên cứu cũng đưa ra lời khuyên cho người nhiễm HIV/AIDS nên tham gia bảo hiểm y tế, khuyến khích mở rộng các điều kiện để tất cả những người có thu nhập dưới mức nghèo liên bang, một cơ hội cho các cá nhân có thu nhập đến 200% của mức nghèo có thể mua bảo hiểm Medicair, các cơ chế để khuyến khích các cơ quan nhà nước và tư nhân để trả tiền tiếp tục bảo hiểm sau khi mất việc làm, và một thời gian chờ đợi ngắn hơn cho Medicare khuyết tật [35]

Nghiên cứu của nhóm tác giả tại văn phòng Sở Y tế của thành phố San Francisco (SFCCC), cho kết quả: Trong số 178 người đàn ông nhiễm HIV

từ Cohort Clinic thành phố San Francisco (SFCCC), nhóm nghiên cứu đã kiểm tra sự liên kết giữa bảo hiểm y tế và sử dụng các dịch vụ ngoại trú và điều trị Nhóm nam giới không có bảo hiểm tư nhân thì tần suất khám bệnh ngoại trú ít hơn nam giới với lệ phí dịch vụ hoặc kế hoạch quản lý chăm sóc Sử dụng zidovudine cho nam giới đủ điều kiện tương tự cho những người có lệ phí cho dịch vụ kế hoạch (74%), kế hoạch quản lý chăm sóc (77%), hoặc không có bảo hiểm (61%) Trong số 149 nam giới có bảo hiểm

tư nhân, 31 (21%) báo cáo rằng họ đã tránh được bằng cách sử dụng bảo hiểm y tế chi phí y tế trong các năm trước Những người có bảo hiểm tư nhân thì sử dụng các dịch vụ ngoại trú cao hơn Những lo ngại về mất bảo hiểm và bảo mật có thể phủ nhận một số lợi ích của bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV [24] Ngoài ra, nghiên cứu về BHYT cho người nhiễm HIV/AIDS từ năm 2006-2012 tại Mỹ của nhóm tác giả Baligh R Yehia, John A Fleishman, Allison L Agwu, Joshua P Metlay, Stephen A Berry,

và Kelly A Gebo ghi nhận kết quả BHYT có mối liên kết chặt chẽ với kết quả lâm sàng tốt hơn, nhận thức sử dụng các dịch vụ phòng ngừa và giữ gìn sức khỏe tốt hơn, ức chế virus kéo dài hơn và xác suất mắc AIDS và tử vong sớm thấp hơn [29]

Tại Thái Lan, chương trình BHYT đã chi trả các dịch vụ và phương pháp điều trị cho người bệnh nhiễm HIV và tư vấn điều trị tự nguyện cho nhóm có nguy cơ cao nhiễm HIV để đạt được sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe [33]

Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một khảo sát nhanh trên toàn quốc do Cục phòng chống HIV/AIDS tiến hành năm 2014 cho thấy độ bao phủ bảo hiểm y tế trong người nhiễm HIV còn rất thấp, chỉ khoảng 30% [12]

Theo số liệu ước tính và dự báo của VAAC cho giai đoạn 2015-2020,

số người tiếp cận điêu trị HIV là vào khoảng 111.000 người, trong đó ước

có khoảng 47.000 người có thẻ BHYT Dự kiến đến năm 2020, chương trình BHYT sẽ bao phủ khoảng 155.000 người, chiếm khoảng 80% tổng số người tiếp cận điều trị HIV Nếu như giả định đến năm 2020, chương trình BHYT bao phủ cho khoảng 95% số người trên 6 tuổi tiếp cận được dịch vụ điều trị ARV thì con số đó là khoảng 185.000 người [19]

Nghiên cứu về hiệu quả hỗ trợ BHYT cho NB đang điều trị ARV ngoại trú tại Trung tâm y tế quận Thạnh Xuân, Hà Nội của Nguyễn Khắc Hiền, Nguyễn Thị Liễu, Lê Thu Nga và CS (2016) ghi nhận: Nhu cầu cần

hỗ trợ thẻ BHYT cho NB nhiễm HIV/AIDS là rất cao 100%, số người bệnh

có thẻ BHYT lại thấp nguyên nhân không mua thẻ BHYT là sợ lộ danh tính, sợ phiền hà, thấy không cần thiết, hiểu sai về BHYT Khả năng đáp ứng hố trợ chăm sóc y tế thấp với bệnh HIV/AIDS thấp nhất là trong hỗ trợ dinh dưỡng, kiến thức hay hòa nhập xã hội Việc can thiệp hỗ trợ thẻ BHYT cho người nhiễm HIV/AIDS giúp cho NB tiếp cận nhiều hơn đến các dịch vụ y tế, nâng cao ý thức chăm sóc sức khỏe, kiến thức và BHYT cho người bệnh, giảm kinh phí cho khám và điều trị bệnh [16]

Trong nghiên cứu đánh giá việc tham gia và sử dụng bảo hiểm y tế nhà nước trong chăm sóc và điều trị của người nhiễm HIV năm 2015 của Cục phòng chống HIV/AIDS [12] thì ngoài những yếu tố liên quan đến bảo hiểm y tế, yếu tố về chất lượng dịch vụ chăm sóc và điều trị, sự khác biệt giữa thái độ phục vụ của nhân viên y tế ảnh hưởng đến quyết định tham gia

và sử dụng bảo hiểm y tế liên tục, lâu dài của người nhiễm HIV/AIDS Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Liễu [17]: năm 2016 tỷ lệ người bệnh HIV/AIDS tại trung tâm Y tế quận Thạnh Xuân, Hà Nội có thẻ bảo hiểm y tế là 13,6%, rất thấp so với tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế của thành phố Hà Nội Điều này là do trị ARV, điều trị nhiễm trùng cơ hội,

và các xét nghiệm tại các phòng khám ngoại trú hiện nay đang được hỗ trợ miễn phí hoàn toàn từ các dự án Sự kỳ thị trong xã hội còn nặng nề nên người bệnh sợ lộ danh tính khi đi khám bệnh có thẻ BHYT, thủ tục mua thẻ BHYT còn khó khăn mất nhiều thời gian, các phòng khám còn có sự kỳ thị với người bệnh HIV/AIDS, người bệnh không biết có bảo hiểm y tế và hiểu sai về bảo hiểm y tế Nghiên cứu còn cho thấy đối tượng đều hiểu thẻ BHYT đối với mọi người đã quan trọng thì đối với người nhiễm HIV còn quan trọng hơn vì nó rất cần thiết phục vụ phần nào chi trả khám chữa bệnh, khi bị bệnh nặng sẽ được nằm viện, phần nào sẽ đỡ hơn cho họ về mặt kinh phí, nên họ rất mong các tổ chức hỗ trợ giúp về BHYT để họ được khám bệnh bằng BHYT Thái độ của người bệnh với khám điều trị bệnh thông qua thẻ BHYT còn nhiều ý kiến tiêu cực, họ nghĩ bảo hiểm là

bỏ khoản tiền thật nhận dịch vụ giả, không được thuốc tốt, chất lượng khám chữa bệnh không tốt, thời gian chờ đợi lâu, thủ tục rườm rà hoặc có sự phân biệt đối xử giữa người khám bệnh BHYT và khám bệnh dịch vụ, hơn nữa người nhiễm HIV/AIDS còn sợ lộ thông tin, kỳ thị Chính lý do trên

mà tỷ lệ không có thẻ BHYT của người bệnh nhiễm HIV rất cao, hoặc khi

có thẻ BHYT thì tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT để khám và điều trị bệnh rất thấp Nghiên cứu còn chỉ ra sau can thiệp BHYT, số NB đi làm XN dung thẻ BHYT phục vụ cho điều trị ARV đạt 99%, tì lệ khám bệnh thông thường đạt 83,6%; chí phí KCB của NB giảm nhiều: số người bệnh phải chi trả trung bình ≥ 400.000đ cho 1 lần khám giảm mạnh từ 17.3% giảm xuống 0,9%, số người bệnh trung bình chi trả < 100.000 đ cho mỗi lần khám tăng lên từ 2.7% lên 80.9%, điều này giúp người bệnh nhiễm có điều kiện chăm sóc sức khỏe kịp thời, giảm chi phí trong khám và điều trị bệnh, cũng là vấn đề được các nhà lãnh đạo quan tâm trong bối cảnh của Việt Nam hiện nay Nghiên cứu cũng kết luận rằng sau khi can thiệp BHYT, ý thức khám bệnh thông qua thẻ BHYT của đối tượng sau can thiệp tăng lên rất nhiều,

và cũng nâng cao hiểu biết của họ sau mỗi lần sử dụng thẻ BHYT để khám bệnh họ không ngại phải đi khám bệnh vì họ không phải chi trả kinh phí nhiều cho khám bệnh, họ chú ý chăm sóc sức khỏe tốt hơn: hơi mệt, ho sỗ mũi, … họ đã đi khám và qua việc khám BHYT cũng giúp họ tự tin hơn khi đến khám bệnh tại các cơ sở y tế nhà nước

Theo số liệu năm 2017 của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh,

tỉ lệ bệnh nhân HIV/AIDS đang tham gia BHYT còn thấp, tại thành phố Hồ Chí Minh, trong số khoảng 30.000 người nhiễm HIV đang điều trị thì chỉ mới có 70% có thẻ BHYT [22]

Báo cáo của Teramoto Minoru và các cs tại một trung tâm y tế huyện của thành phố Hồ Chí Minh, tính đến năm 2018, độ bao phủ của BHYT tương đối cao, đạt khoảng 90,0% bệnh nhân có thẻ BHYT trong tổng số khoảng 1.500 bệnh nhân đang tham gia điều trị ARV tại đây Điều cần quan tâm ở đây là vẫn còn khoảng 10,0% bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị chưa có được BHYT mặc dù các cán bộ, nhân viên y tế đã tích cực triển khai, tuyên truyền, vận động các bệnh nhân HIV/AIDS mua BHYT dưới hiều hình thức khác nhau [22]

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV

Theo tổng hợp của các tác giả Teramoto Minoru, Nguyễn Thị Minh Châu, Nguyễn Thị Cúc Trâm, Lê Thị Mỹ (Viện Nghiên cứu kinh tế châu Á) năm 2019, Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến tham gia và sử dụng BHYT của người nhiễm HIV như sau:

Hình 1.3 Độ bao phủ và sự tiếp cận, sử dụng BHYT ở người nhiễm HIV/AIDS (Nguồn: Tổng hợp từ Khảo sát Bảo hiểm y tế ở người có HIV/AIDS Việt Nam: Nghiên cứu trường hợp một Trung tâm y tế huyện,

thành phố Hồ Chí Minh Lê Thị Mỹ 2018) [22]

1.3.1 Các yếu tố thuộc về cấp độ cá nhân của người nhiễm HIV

Các yếu tố thuộc về cá nhân người nhiễm HIV có thể ảnh hưởng đến tiếp cận, tham gia và sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh bao gồm học vấn, nghề nghiệp và tình trạng hôn nhân của họ, tình trạng sức khỏe cũng là một yếu tố thúc đẩy tham gia BHYT, tuy nhiên đây là những yếu tố khách quan

Nhận thức về tình trạng bệnh tật và lợi ích của tham gia BHYT cũng

là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tham gia BHYT, trên thực tế, còn rất nhiều người nhiễm HIV thiếu ý thức tham gia bảo hiểm y tế để dự phòng khi ốm đau [12], [22], nhiều người nhiễm HIV còn bộc lộ sự thiếu hiểu biết về bảo hiểm y tế Sự thiếu hiểu biết này bao gồm thiếu hiểu biết

về các quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế cũng như lợi ích của việc tham gia bảo hiểm y tế trong giảm bớt gánh nặng về tài chính khi sử dụng các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS [12] Ngoài ra, niềm tin vào BHYT của nhiều người dân nói chung chưa cao Kinh nghiệm thực tế của người nhiễm HIV cho thấy người nhiễm HIV có nhu cầu khám chữa bệnh với chi phí hợp lý và do đó họ thấy được sự cần thiết của việc tham gia bảo hiểm y

tế Tuy nhiên, người nhiễm HIV thiếu niềm tin vào bảo hiểm y tế, bao gồm quan niệm tiêu cực về bảo hiểm y tế và/hoặc trải nghiệm tiêu cực khi khám bệnh, chữa bệnh qua bảo hiểm y tế trước đây [12]

1.3.2 Các yếu tố thuộc về cấp độ gia đình

Các yếu tố thuộc về cấp độ gia đình bao gồm điều kiện kinh tế gia đình, khả năng chi trả, tình trạng cư trú, khoảng cách địa lý, tiếp cận thông tin về BHYT Nhiều báo cáo cho thấy phần lớn các trường hợp đều thu nhập bấp bênh, không cao, không ổn định, điều này ảnh hưởng rất lớn đến việc chăm sóc dinh dưỡng và cải thiện sức khỏe của các bệnh nhân Bởi vì, thực tế nhiều trường hợp bệnh nhân còn ít quan tâm đến việc ăn uống hàng ngày và bổ sung dinh dưỡng cho bản thân vì nhiều lý do chủ quan và khách

quan Nguyên nhân các trường hợp không mua BHYT là do điều kiện kinh

tế họ gặp khó khăn nhưng không thuộc diện nghèo hay cận nghèo của địa phương do là từ các tỉnh khác về sinh sống, không có sổ hộ khẩu, không có giấy tờ tùy thân chứng minh nhân dân Ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân HIV có điều kiện kinh tế khá giả hoặc có khả năng chi trả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, điều trị ARV thì không có dự định mua BHYT, do sợ

lộ tình trạng nhiễm HIV thì các trường hợp khác do không có sổ hộ khẩu hoặc giấy chứng minh nhân dân thì thông qua mạng lưới xã hội hỗ trợ bệnh nhân có được thẻ BHYT [12], [22], [36]

1.3.3 Các yếu tố thuộc về cộng đồng

Câu chuyện kỳ thị, tự kỳ thị và sợ bị kỳ thị và phân biệt đối xử vì nhiễm HIV khá phổ biến trong các nghiên cứu trước đây Dù đa số đều cho rằng nhìn chung mức độ kỳ thị liên quan đến HIV đã giảm so với trước, nhưng ở nhiều nơi kỳ thị vẫn còn nặng nề Kỳ thị liên quan đến HIV được ghi nhận ở cả trong gia đình, cộng đồng, cơ sở y tế và nơi làm việc [12] Kỳ thị và phân biệt đối xử có thể được giải thích bởi sự hiểu biết chưa đầy đủ của một bộ phận người dân về đường lây truyền HIV, hoặc gắn việc lây nhiễm HIV với hành vi và lối sống được cho là không lành mạnh Chính do

sự kỳ thị trong xã hội còn khá phổ biến nên người nhiễm HIV hay tự kỳ thị

và sợ bị kỳ thị Nhiều người nhiễm HIV đã tham gia điều trị ARV nhưng rất sợ bị lộ tình trạng nhiễm Điều này ngăn cản họ đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế [12]

1.3.4 Các yếu tố thuộc về cơ sở y tế

Một số báo cáo gần đây ghi nhận rằng có nhiều rào cản liên quan đến

cơ sở y tế dẫn đến tỷ lệ tham gia BHYT của người nhiễm HIV thấp Các rào cản này bao gồm:

- Văn bản hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV còn chưa cụ thể và thống nhất (trước khi ban hành thông tư số 27/2018/TT-BYT)

- Nhiều cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS chưa đủ điều kiện ký hợp đồng với Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Sử dụng bảo hiểm y tế: thủ tục hành chính phức tạp và thời gian xử

lý kéo dài: Thủ tục tiếp nhận và xử lý bảo hiểm y tế thường gây phiền hà và mất nhiều thời gian cho những người đi khám chữa bệnh BHYT Họ phải trải qua rất nhiều bước và mất thời gian chờ đợi để hoàn thành các thủ tục hành chính cần thiết Điều này khiến những người có bảo hiểm y tế ngại sử dụng thẻ bảo hiểm khi khám chữa bệnh

- Ngoài ra, trong quá trình chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế cũng có xảy ra sai sót và thất lạc giấy tờ Trong trường hợp đó, người khám chữa bệnh phải chịu ảnh hưởng đến việc sử dụng BHYT của họ Nhiều cơ sở điều trị HIV chưa đủ điều kiện ký hợp đồng với bảo hiểm

xã hội nên chưa cung cấp được các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Hiện nay, người nhiễm HIV sử dụng dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại các bệnh viện hoặc trung tâm y tế có chức năng khám chữa bệnh và tại các trung tâm y tế không có chức năng khám chữa bệnh Theo quy định, các cơ sở y tế không có chức năng khám chữa bệnh không ký được hợp đồng với bảo hiểm xã hội và không cung cấp được dịch vụ khám chữa bệnh BHYT Người nhiễm HIV khi sử dụng dịch vụ tại các cơ sở y tế này, kể cả những người có bảo hiểm y tế, cũng không được bảo hiểm y tế chi trả cho các dịch vụ mà họ sử dụng [12]

1.4 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu

1.4.1 Sơ lược về bệnh viện Quận Thủ Đức

Bệnh viện quận Thủ Đức thành lập năm 2007, với quy mô của bệnh viện là 50 giường, với bộ máy gồm Ban Giám đốc (trong đó BS Nguyễn

Minh Quân là Giám đốc bệnh viện), 3 phòng chức năng (phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài vụ và phòng Tổ chức hành chánh quản trị) và 4 khoa (khoa Cấp cứu, khoa Khám bệnh, khoa Nội và khoa Sản) Tổng nhân sự chỉ

có 99 người trong đó 17 bác sỹ Năng lực điều trị chuyên môn chủ yếu là

sơ cấp cứu, khám và điều trị một số bệnh lý thông thường, khả năng đáp ứng nhu cầu điều trị còn nhiều hạn chế, hầu hết các bệnh nặng đều chuyển lên tuyến trên Trang thiết bị chỉ có một máy X-Quang, siêu âm xách tay, máy xét nghiệm đơn giản… Mỗi ngày cấp cứu khoảng 20 lượt, khám khoảng 200 lượt, thực hiện giường bệnh nội trú 10 giường/ngày

Đến ngày 05 tháng 6 năm 2009, Bệnh viện xếp hạng II là bệnh viện duy nhất thuộc khối quận, huyện tại thời điểm này Sau hơn 7 năm thành lập, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Bệnh viện quận Thủ Đức được Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh xếp Hạng I theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế

Là Bệnh viện tuyến quận/huyện đầu tiên xếp Hạng I trong cả nước với hơn 1.400 nhân viên, trong đó trình độ chuyên môn đại học và sau đại học là

548 người với 11 phòng và 38 khoa tương đương một bệnh viện đầu ngành Bệnh viện triển khai nhiều kỹ thuật cao, xây dựng thành công bệnh án điện

tử, đồng thời cũng xây dựng thành công hệ thống phòng khám đa khoa vệ tinh, đưa dịch vụ y tế đến gần dân

Cùng với sự phát triển của bệnh viện, đơn vị nhiễm trực thuộc khoa Nội tổng quát bệnh viện quận Thủ Đức thành lập từ năm 2015, đến nay có

8 bác sĩ, 15 điều dưỡng, trong đó có 01 thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa nhiễm;

01 bác sĩ chuyên khoa 1 nhiễm, 06 bác sĩ đã học định hướng chuyên khoa nhiễm, và 100% cán bô nhân viên y tế của đơn vị được đào tạo tư vấn xét nghiệm và điều trị, chăm sóc người bệnh nhiễm HIV/AIDS

1.4.2 Công tác quản lý điều trị người nhiễm HIV tại bệnh viện Quận Thủ Đức

Từ tháng 9/2016, phòng khám nhiễm và khoa Nội tổng quát tiếp nhận người bệnh nhiễm HIV/AIDS từ Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM và Trung tâm y tế quận Tân Bình chuyển tuyến về điều trị tại bệnh viện Trong 3 tháng từ tháng 9- đến tháng 12/2016: bệnh viện chỉ tiếp nhận được 53 bệnh nhiễm chuyển về và 5 bệnh nhiễm mới phát hiện tại bệnh viện Năm 2017,

có 120 bệnh chuyển tới, và 217 bệnh phát hiện điều trị tại BV Đến hết tháng 2/2019, BV tiếp nhận chuyển tuyến 28 bệnh nhiễm và bệnh nhiễm tự đăng ký về khám hay phát hiện mới tại BV là 318 người bệnh (hình 1.2)

Có 21 trường hợp NB chuyển đi do NB ở xa,2 NB bị bắt cải tạo tập trung,

1 sơ sinh, tử vong 7 trường hợp AIDS Thống kê các đường lây truyền HIV/AIDS: 65 trường hợp lây truyền qua tiêm chích ma túy, 151 trường hợp lây truyền qua MSM, 174 NB nhiễm do bạn tình lây truyền, chỉ có 1 trường hợp mẹ truyền sang con 51 người nhiễm HIV/AIDS vừa IDU vừa

có bạn tình nhiễm, 3 người nhiễm vừa IDU vừa MSM Trong đó nam là

579 chiếm 74,8 %, nữ 195 bệnh chiếm 25,2 % (Bảng 1.1)

Người bệnh chủ yếu hiện cư trú tại TP HCM hoặc khu vực lân cận:

446 NB tại TPHCM, 83 ở Bình Dương, 20 NB ở Long An, 38 NB ở Đồng Nai, 20 NB ở Bình Phước, An Giang 13 NB, Tiền Giang 15 NB, 12 NB ở Tây Ninh, 54 NB phân bố khắp các tỉnh miền Tây Nam Bộ, 38 NB khu vực miền Trung và Cao nguyên

Bảng 1.1 Một số đặc điểm của người nhiễm HIV đang điều trị tại bệnh

Đường lây truyền HIV/AIDS của NB đang điều trị tại BV quận Thủ Đức

1.5 Khung lý thuyết nghiên cứu

Hình 1.4 Khung lý thuyết các yếu tố quyết định sử dụng BHYT

Các yếu tố thuộc về cấp độ cá nhân

- Các đặc điểm dân số xã hội, tình trạng

bệnh và điều trị: bao gồm tuổi, giới

Các yếu tố thuộc về cấp độ gia đình

- Điều kiện kinh tế gia đình, khả năng

- Hoạt động truyền thông về chính sách

BHYT cho người nhiễm HIV

- Sự kỳ thị phân biệt đối xử liên quan

- Sự tư vấn, hỗ trợ tham gia và sử dụng

BHYT cho người nhiễm HIV của đội

ngũ nhân viên y tế tại bệnh viện

SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y

TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV

- Tỷ lệ tham gia BHYT

- Phân loại BHYT

- Sử dụng BHYT để khám bệnh, chữa bệnh chung

- Chi trả thêm chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoài BHYT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

Người nhiễm HIV/AIDS đến khám và điều trị tại phòng khám nhiễm, khoa Nội tổng quát, BV quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh trong năm

2019

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tuổi từ 18 trở lên

+ Có trong danh sách quản lý điều trị ARV tại phòng khám

+ Có đủ năng lực hành vi dân sự (không thuộc nhóm tội phạm, đủ khả năng trả lời các câu hỏi phỏng vấn)

Tiêu chí loại trừ:

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

- Đại diện Ban Giám đốc bệnh viện, đại diện Lãnh đạo khoa Nội tổng quát bệnh viện Quận Thủ Đức

- Các bác sĩ điều trị tại phòng khám nhiễm, khoa Nội tổng quát, bệnh viện Quận Thủ Đức

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Thâm niên công tác tại phòng khám nhiễm trên 3 năm

+ Am hiểu tình hình quản lý người bệnh nhiễm HIV

+ Tham gia công tác quản lý, điều trị ARV cho người nhiễm HIV

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu tiến hành từ tháng 4/2019 đến tháng 4/2020

- Địa điểm nghiên cứu: phòng khám nhiễm và khoa Nội tổng quát, Bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng

và định tính Nghiên cứu định lượng thực hiện song song với nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định lượng đáp ứng cho mục tiêu 1: mô tả thực trạng sử dụng thẻ BHYT của người nhiễm HIV/AIDS đến khám và điều trị tại Bệnh viện quận Thủ Đức, nghiên cứu định tính nhằm đáp ứng cho mục tiêu 2 phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thẻ BHYT của người nhiễm HIV/AIDS khi đến khám, chữa bệnh tại Bệnh viện quận Thủ Đức

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu: cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng cỡ mẫu

cho một tỷ lệ:

n = 𝑧(1−𝛼/2)2 (1−𝑝

𝜀 2 )Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

Z2

1-α/2 =1,96 là trị số từ phân phối chuẩn với độ tin cậy 95%

α = 0,05 là xác suất sai lầm loại 1

p = 70%: theo số liệu thống kê năm 2017 tại thành phố Hồ Chí Minh, trong số khoảng 30.000 người nhiễm HIV đang điều trị thì chỉ mới có 70%

mẫu hiệu chỉnh Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 173 người Dự trù mất mẫu

Dự trù mất mẫu 10% (không trả lời đầy đủ các câu hỏi hoặc bỏ nghiên cứu giữa chừng …) vậy nghiên cứu khảo sát 190 người nhiễm HIV Thực tế có 179 người nhiễm HIV hoàn thành các câu hỏi phỏng vấn được đưa vào phân tích dữ liệu

Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện Tính đến thời điểm bắt đầu triển khai nghiên cứu, phòng khám nhiễm, khoa Nội tổng quát bệnh viện quận Thủ Đức đang quản lý điều trị 741 người nhiễm HIV, nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu trong vòng 4 tháng (từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2019), do đó tất cả đối tượng nghiên cứu đều có lịch khám và điều trị ARV

ít nhất một lần Nghiên cứu lựa chọn những người nhiễm HIV thỏa các điều kiện chọn mẫu theo phương thức: người đến khám trước sẽ được lựa chọn trước, liên tục cho tới khi đủ số lượng mẫu nghiên cứu Đối với những người trong thời gian nghiên cứu đến khám từ 2 lần trở lên thì họ chỉ được lựa chọn phỏng vấn 1 lần duy nhất

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho nghiên cứu định tính

Cỡ mẫu nghiên cứu định tính bao gồm 18 người, trong đó bao gồm:

01 đại diện Ban Giám đốc bệnh viện

01 đại diện khoa Nội tổng quát, bệnh viện Quận Thủ Đức

03 bác sĩ tại phòng khám nhiễm, khoa Nội tổng quát, bệnh viện Quận Thủ Đức

10 người nhiễm HIV đến khám và điều trị tại phòng khám nhiễm, khoa Nội tổng quát, bệnh viện Quận Thủ Đức

Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích

Bác sĩ tại phòng khám nhiễm được lựa chọn là những bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực quản lý điều trị người bệnh nhiễm HIV, có thâm

niên từ 3 năm trở lên tại phòng khám và có khả năng trả lời lưu loát các câu hỏi phỏng vấn

Đối với người nhiễm HIV, nghiên cứu lựa chọn những người bệnh hoạt bát, nói chuyện lưu loát và tinh thần hiện đang ổn định Người bệnh được lựa chọn bao gồm 5 người thường xuyên khám bệnh tại bệnh viện Quận Thủ Đức không dùng BHYT và 5 người thường xuyên khám bệnh tại bệnh viện có sử dụng BHYT

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu đã thực hiện hồi cứu đối với các báo cáo tình hình quản lý người bệnh nhiễm HIV khám và điều trị tại phòng khám nhiễm Việc hồi cứu báo cáo này được thực hiện bởi chính học viên và một cộng sự là bác sĩ tại phòng khám nhiễm, khoa Nội tổng quát, bệnh viện Quận Thủ Đức Hồi cứu số liệu được thực hiện trước tiên trong nghiên cứu này Các số liệu được ghi nhận và thể hiện qua bảng, biểu đồ về tình hình sử dụng thẻ BHYT trong khám chữa bệnh của người nhiễm HIV trong giai đoạn từ 2016-2018

Về khảo sát người bệnh: Thực hiện khảo sát người bệnh theo phương

pháp phỏng vấn trực tiếp theo bộ câu hỏi cấu trúc soạn sẵn (phụ lục 03)

Bộ câu hỏi bao gồm 2 phần chính:

Phần 1 Hỏi về một số thông tin về dân số xã hội của người bệnh Phần 2 Hỏi về một số thông tin về đặc điểm bệnh lý và điều trị của người bệnh

Phần 3 Hỏi về một số thông tin về nhận thức và tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của người bệnh

Phần 4 Hỏi về tình hình sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh tại bệnh viện Quận Thủ Đức

Thực hiện phần phỏng vấn người bệnh gồm 2 bác sĩ tại phòng khám nhiễm, khoa Nội tổng quát Đây cũng chính là bác sĩ khám và điều trị ARV

cho người bệnh Trước khi thực hiện nghiên cứu này, các điều tra viên cũng đã được tập huấn kỹ lưỡng và giải đáp các thắc mắc về quá trình nghiên cứu

Về người bệnh nghiên cứu, những người bệnh thảo các tiêu chuẩn chọn mẫu sau khi hoàn thành lượt khám tại phòng khám được bác sĩ khác (là điều tra viên, không phải bác sĩ trực tiếp thực hiện lượt khám cho người bệnh) tiếp cận, giới thiệu mình và thông tin cho đối tượng nghiên cứu về nghiên cứu này, giải đáp tất cả các thắc mắc của họ về nghiên cứu Sau khi được thông tin về nghiên cứu, nếu người bệnh chấp thuận tham gia vào nghiên cứu sẽ ký tên vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu Họ tiếp tục được mời vào phòng yên tĩnh, thoáng mát và đảm bảo riêng tư (văn phòng khoa Nội tổng quát) để trả lời các câu hỏi phỏng vấn

Cuộc phỏng vấn người bệnh được kéo dài trong khoảng thời gian

10-15 phút Người bệnh có quyền im lặng hoặc từ chối trả lời bất cứ câu hỏi nào nếu họ muốn, hoặc họ cũng có thể dừng trả lời câu hỏi bất cứ khi nào nếu họ muốn

Sau khi kết thúc phỏng vấn, điều tra viên kiểm tra tính xác hợp của thông tin, các phiếu không đảm bảo xác hợp bị loại ra khỏi nghiên cứu

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu định tính

Thu thập dữ liệu phần định tính được thực hiện theo phương pháp phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu đã được lựa chọn sẵn

Tiến hành phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu được tiến hành bởi học viên và một cộng sự là nhân viên y tế phòng khám nhiễm

Các cộng cụ để thực hiện bao gồm bản hướng dẫn phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu, máy ghi âm (sử dụng điện thoại di động), công cụ ghi chép (sổ ghi chép, bút …) và các phương tiện tiện nghi khác phục vụ cho buổi phỏng vấn sâu Bản hướng dẫn phỏng vấn sâu được học viên xây dựng trước, bao gồm các câu hỏi mở và gợi ý trả lời theo các chủ đề đã nêu

trong khung lý thuyết nghiên cứu (phụ lục 04)