Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen ở người bệnh hen phế quản tại bệnh viện nhân dân gia định năm 2019

Yếu tố cốt lõi của vấn đề này là bác sĩ trạng kiểm soát hen vẫn còn hạn chế, nhiều bệnh nhân chưa được quản lý hay đang được quản lý hen tại các trung tâm hô hấp nhưng vẫn có nhiều cơn h

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thiện luận văn thuộc chương trình đào tạo Bác sĩ chuyên khoa cấp II Tổ chức quản lý y tế, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, bạn bè và gia đình

Để đạt được kết quả ngày hôm nay, trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS.BS Lê Thị Kim Ánh, người đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, các phòng ban, các thầy cô giáo và các bạn sinh viên trường Đại học Y tế công cộng và trường ĐH Nguyễn Tất Thành TPHCM đã giúp đỡ, tạo điều kiện trong quá trình học tập, thu thập tài liệu, thông tin cho chủ đề luận văn của mình

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm các khoa, phòng bệnh viện Nhân dân Gia Định TP Hồ Chí Minh đã giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi thu thập tài liệu, thông tin cho chủ đề luận văn của mình

Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết của tôi, những người đã cùng chia sẻ những khó khăn, dành cho tôi nhiều sự hỗ trợ và những lời chia sẻ quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2020

Nguyễn Thị Mỹ Linh

: Bệnh nhân : Bảo hiểm y tế : Cán bộ y tế : Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính : Cơ sở vật chất

: Điều dưỡng : Đối tượng nghiên cứu : Global Initiative for Asthma: Sáng kiến về hen toàn cầu : Hen phế quản

: Inhaled Corticosteroid: Corticosteroid dạng hít : Kỹ thuật viên

: Long acting beta 2 agonists: kích thích beta 2 tác dụng dài : Nhân Dân Gia Định

: Nhân viên y tế : Oral Corticosteroid: Corticosteroid dạng uống : Phỏng vấn sâu

: Short acting beta 2 agonists: kích thích beta 2 tác dụng ngắn : Trang thiết bị

: Tuân thủ điều trị

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Hen phế quản là một trong các bệnh hô hấp thường gặp trên thế giới cũng như

ở nước ta Mặc dù đã có nhiều phương pháp điều trị nhưng các số liệu cho thấy việc kiểm soát hen ở bệnh nhân vẫn còn ở mức thấp Yếu tố cốt lõi của vấn đề này là bác sĩ

trạng kiểm soát hen vẫn còn hạn chế, nhiều bệnh nhân chưa được quản lý hay đang được quản lý hen tại các trung tâm hô hấp nhưng vẫn có nhiều cơn hen tái phát làm ảnh hưởng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu và tăng tỷ lệ tử vong Nghiên cứu này nhằm mục tiêu

mô tả thực trạng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen ở bệnh nhân hen phế quản sau khi thử nghiệm triển khai “Kế hoạch hành động hen” tại Phòng Quản lý hen và COPD, BV Nhân dân Gia Định năm 2019

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp song song định lượng và định tính Cấu phần định lượng phỏng vấn 156 bệnh nhân được chọn lựa thuận tiện tại tại Phòng Quản lý hen và COPD Cấu phần định tính đã phỏng vấn và thảo luận nhóm với 45 người bao gồm Ban Giám đốc BV, lãnh đạo phòng khám, BS, ĐD, KTV và bệnh nhân

Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân trên 40 tuổi (92,3%), chủ yếu là nữ giới, 70% có tiền sử dị ứng, 82,1% bệnh nhân chưa từng hút thuốc lá, tỷ lệ thừa cân khá cao 22,4% Tỷ lệ kiểm soát tốt triệu chứng hen phế quản trong 4 tuần trước nghiên cứu

nam chỉ là 2,9% Tỷ lệ không tuân thủ điều trị tốt của bệnh nhân theo thang điểm Morisky là 41,7% trong đó 9,6% không tuân thủ và 32,1% tuân thủ trung bình

Các yếu tố ảnh hưởng chính gây khó khăn cho quản lý HPQ đó là quá tải bệnh nhân đã làm hạn chế thời gian tư vấn và hướng dẫn cho bệnh nhân của nhân viên y tế, phòng khám chật, vừa là phòng khám vừa là phòng đo hô hấp ký và tư vấn bệnh nhân, quản lý hồ sơ giấy gây khó khăn khi tìm kiếm trích lục, không có Bảo

hiểm y tế chặt chẽ nên bệnh nhân phải đi khám nhiều lần (vì toa thuốc không được phép vượt quá trần quy định) Khi thử nghiệm triển khai KHHĐH để tăng cường kiểm soát hen cho BN, kết quả nghiên cứu cho thấy có sự ủng hộ của lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế và bệnh nhân trong việc triển khai Tất cả các bệnh nhân rất hài lòng và đánh giá cao hoạt động này vì kế hoạch dễ hiểu, dễ nhớ, dễ thực hiện Nhân viên y tế (Bác sĩ và Điều dưỡng) của Phòng quản lý hen và COPD cũng đánh giá việc triển khai là phù hợp vì đem lại nhiều lợi ích trong kiểm soát hen cho bệnh nhân Tuy nhiên khó khăn lớn nhất là nhân viên y tế cần nhiều thời gian để hướng dẫn,

tư vấn và đánh giá cho bệnh nhân hơn trong khi quá tải do bệnh nhân đông, thiếu Điều dưỡng và cơ sở vật chất chật hẹp là vấn đề của phòng khám Đây cũng là một trong

hiện được kế hoạch hành động hen, hầu hết nhân viên y tế đều cho rằng cần có thêm nhiều nhân lực cho Phòng quản lý hen và COPD, đặc biệt là Điều dưỡng

Kết quả đề tài cho thấy vai trò quan trọng của kế hoạch hành động hen, việc triển khai kế hoạch hành động hen là cần thiết và cần được nghiên cứu để triển khai tại BV Đồng thời việc bổ sung thêm nhân lực cho Phòng quản lý hen và COPD là cần thiết, đặc biệt là Điều dưỡng Riêng đối với Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, nên tách riêng phòng đo hô hấp ký với phòng khám hen-COPD và cần sớm triển khai quản lý hồ sơ bệnh án điện tử

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hen phế quản và nguyên tắc điều trị hen phế quản 4

1.1.1 Hen phế quản 4

1.1.2 Nguyên tắc điều trị hen phế quản: 8

1.2 Vai trò của công tác quản lý bệnh nhân hen phế quản 12

1.2.1 Vai trò của nhà quản lý 12

1.2.2 Vai trò của nhân viên y tế 12

1.2.3 Vai trò của bệnh nhân 17

1.3 Thực trạng quản lý hen trên thế giới, Việt Nam và các yếu tố ảnh hưởng 19

1.3.1 Thực trạng quản lý hen trên thế giới 19

1.3.2 Thực trạng quản lý hen tại Việt Nam 20

1.4 Vài nét về địa điểm nghiên cứu 21

1.4.1 Về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và phương tiện 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Tiêu chí lựa chọn: 24

2.3 Tiêu chí loại trừ: 25

2.4 Thiết kế nghiên cứu: 25

2.5 Thời gian nghiên cứu 26

2.6 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26

2.7 Các biến số của nghiên cứu 28

2.8 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.9 Quản lý và xử lý, phân tích số liệu 34

2.10 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu là người bệnh hen phế quản 36

3.2 Thực trạng kiểm soát triệu chứng hen, nhận được tư vấn hướng dẫn từ bác sĩ và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh trong vòng 4 tuần qua 38

3.3 Một số ảnh hưởng của các hoạt động quản lý y tế đến việc kiểm soát hen ở bệnh nhân hen phế quản 43

Chương 4: BÀN LUẬN 63

1 Đặc điểm bệnh nhân HPQ trong mẫu NC 63

2 Thực trạng kiểm soát hen và ảnh hưởng của các hoạt động quản lý y tế đến việc kiểm soát hen ở bệnh nhân hen phế quản 64

3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai “Kế hoạch hành động hen” qua thử nghiệm triển khai KHHĐH 68

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.2: Chiến lược giao tiếp cho nhân viên y tế 13

Bảng 1.4: Chiến lược để chắc chắn BN sử dụng dụng cụ hít đúng kỹ thuật 14 Bảng 1.5: Các vấn đề kém tuân thủ điều trị ở bệnh nhân hen 15 Bảng 2.1: Các biến số của nghiên cứu thu thập từ số liệu thứ cấp 28 Bảng 2.2: Các biến số của nghiên cứu thu thập từ số liệu sơ cấp 29 Bảng 3.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.2: Thông tin về tiền sử bệnh và thể trạng của đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.3 Kiểm soát triệu chứng hen trong vòng 4 tuần qua 38 Bảng 3.4 Công tác khám, điều trị, tư vấn cho BN HPQ 40

Bảng 3.6 Tỷ lệ tuân thủ theo 8 nội dung của thang điểm Morisky 43 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tái khám theo hẹn 44 Bảng 3.8 Bảng kết quả quản lý bệnh HPQ từ năm 2015 – 2019 45 Bảng 3.9 Tóm tắt các yếu tố về quản lý y tế có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 54

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Minh họa các bước thực hiện của mục tiêu 2 25

Sơ đồ 3.1: Quy trình khám người bệnh tại phòng quản lý HPQ 46 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phần trăm người bệnh nghe/biểt về kế hoạch hành động hen 41 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc theo đánh giá thang điểm Morisky 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (thường gọi là hen) là một trong các bệnh hô hấp thường gặp

trên thế giới cũng như ở nước ta Bệnh ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi và là vấn

đề sức khỏe toàn cầu [24] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World health Organization) hen phế quản ảnh hưởng tới khoảng 300 triệu người trên toàn thế giới tính đến năm 2005, ước tính đến năm 2025 sẽ có khoảng 400 triệu người mắc bệnh Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra dịch tễ năm 2010 ghi nhận mức độ lưu hành hen

ở người trưởng thành là 4,1%, trong đó, tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4,6%, cao hơn ở

nữ giới 3,6% [3].

Mặc dù đã có nhiều phương pháp điều trị nhưng các số liệu cho thấy việc kiểm soát hen ở bệnh nhân vẫn còn ở mức thấp Theo thống kê năm 2016 của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (the Centers for Disease Control and Prevention - CDC), có hơn 26 triệu người mắc bệnh hen - chiếm 8,3% dân số Mỹ, tuy nhiên trong đó số đó có hơn 12 triệu người (46,9%) bị một hay hơn một cơn hen cấp trong năm Số lần bệnh nhân vào cơn hen cấp phải nhập cấp cứu trong năm 2015

là 1,7 triệu lần Tỷ lệ tử vong vì hen trong năm 2016 là 10% [42] Gánh nặng kinh tế của bệnh hen phế quản là rất lớn, ước tính chi phí cho bệnh hen tại Mỹ khoảng 56 tỷ

đô la/năm, trung bình mỗi năm phải chi trả 3.300 đô la cho một bệnh nhân hen phế quản để chăm sóc y tế, mất khả năng lao động và tử vong sớm [31]

Yếu tố cốt lõi của vấn đề này là bác sĩ lẫn bệnh nhân chưa đánh giá đúng mức độ kiểm soát và điều trị hen Vì vậy, Sáng Kiến Toàn Cầu về Hen (GINA: Global Initiative for Asthma) đã được thành lập năm 1993 để tăng cường nhận thức về bệnh hen giữa các chuyên gia y tế, nhà chức trách y tế công cộng và cộng đồng với mục đích cải thiện việc

dự phòng và quản lý hen thông qua một nỗ lực phối hợp trên toàn thế giới Chiến Lược Toàn Cầu về Xử trí và Dự Phòng Hen đã được sửa đổi sâu rộng vào năm 2014 để cung cấp một cách tiếp cận toàn diện và thích hợp để xử trí hen có thể phù hợp với điều kiện

một chiến lược quan trọng để giúp các bệnh nhan kiểm soát hen được tốt hơn [24]

Kế hoạch hành động hen bao gồm: (1) liệt kê các thuốc hen thường dùng của bệnh

nhân, (2) hướng dẫn khi nào và làm thế nào để tăng thuốc và bắt đầu dùng corticoid uống (OCS), (3) làm thế nào để tiếp cận chăm sóc y tế nếu các triệu chứng không đáp ứng Kế hoạch hành động có thể dựa vào triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh PEF (ở người lớn)

Việt Nam là thành thành viên của của GINA từ năm 2001 Việc áp dụng chiến lược quản lý hen toàn cầu của GINA vào điều trị bệnh hen phế quản tại Việt Nam có ý

nghĩa rất lớn đến công tác điều trị, giúp nâng cao việc kiểm soát và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hen [25] Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Trần Thúy Hạnh cũng ghi nhận chỉ có 39,7% bệnh nhân đạt được kiểm soát hen [3] Điều này cho thấy thực trạng kiểm soát hen vẫn còn hạn chế, nhiều bệnh nhân chưa được quản lý hay đang được quản lý hen tại các trung tâm hô hấp nhưng vẫn có nhiều cơn hen tái phát làm ảnh hưởng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu và tăng tỷ lệ tử vong

Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, từ khi thành lập phòng quản lý hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) năm 2007 đến nay hơn 10 năm đã quản lý được trên 3.621 bệnh nhân hen phế quản Hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị và theo dõi đầy

đủ theo hướng dẫn của GINA Tuy nhiên, thống kê hằng năm tại bệnh viện cho thấy, có khoảng 500 ca nhập cấp cứu vì cơn hen cấp, 300 ca hen điều trị nội trú tại khoa nội hô hấp, 50 trường hợp hen phế quản phải điều trị tại khoa chăm sóc tích cực Vấn đề này đặt ra cho các nhà quản lý câu hỏi thực trạng kiểm soát hen của bệnh nhân hen phế quản được quản lý tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định như thế nào và các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen từ góc độ người cung cấp dịch vụ y tế - đó là từ góc độ bệnh viện như: nguồn nhân lực của phòng khám quản lý hen trong việc đảm bảo tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân, quy trình nhắc nhở bệnh nhân về tuân thủ điều trị, tự theo dõi và kiểm soát hen tại nhà, việc tổ chức phòng khám trong vấn đề theo dõi liên tục để đảm bảo bệnh

Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen ở bệnh nhân hen phế quản tại Phòng Quản lý hen và COPD, BV Nhân dân Gia Định năm 2019.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng kiểm soát hen ở bệnh nhân hen phế quản tại Phòng Quản lý hen và COPD, BV Nhân dân Gia Định năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen ở bệnh nhân hen phế quản sau khi thử nghiệm triển khai “Kế hoạch hành động hen” tại Phòng Quản lý hen

và COPD, BV Nhân dân Gia Định năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hen phế quản và nguyên tắc điều trị hen phế quản

1.1.1 Hen phế quản

1.1.1.1 Định nghĩa

Hen phế quản là một bệnh có nhiều biến thể (không đồng nhất), thường được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính Hen có đặc điểm về bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ, kết hợp với giới hạn dòng khí thở ra biến đổi [1]

Các triệu chứng hô hấp và sự giới hạn luồng khí thở ra có thể tự hết hay nhờ điều trị Bệnh nhân hen có thể không có triệu chứng nhiều tuần, nhiều tháng hoặc có thể vào cơn hen cấp đe dọa tính mạng và là gánh nặng cho gia đình, ngành y tế cũng như cho cộng đồng Hen phế quản cũng liên quan đến tình trạng tăng nhạy cảm của đường thở trực tiếp hay gián tiếp với các kích thích (dị nguyên) và với tình trạng viêm mạn tính đường thở Các yếu tố này thường tồn tại dai dẳng ngay cả khi không có triệu chứng hay chức năng hô hấp bình thường, nhưng có thể hết khi được điều trị Các kiểu hình thường gặp của hen (phenotype) như: hen dị ứng, hen không dị ứng, hen khởi phát

1.1.1.2 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán hen [25]

- Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi: Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho Thông thường người bị hen có nhiều hơn một trong các triệu chứng này

- Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ

- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc

- Các triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị

nguyên hoặc không khí lạnh

- Các triệu chứng thường xảy ra hay trở nên xấu đi khi nhiễm siêu vi

Tiêu chuẩn cận lâm sàng: bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra thay đổi [25]

- Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, chứng cứ cho thấy tỷ lệ FEV1/FVC bị giảm Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75 - 0,80 đối với người lớn và hơn 0,90 đối với trẻ em

- Bằng chứng cho thấy có sự thay đổi chức năng hô hấp cao hơn ở người khỏe mạnh Ví dụ: FEV1 tăng hơn 12% và 200ml (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốc giãn phế quản Được gọi là “giãn phế quản hồi phục” Trung bình hằng ngày PEF thay đổi >10% (ở trẻ em, >13%) FEV1 tăng hơn 12% và 200ml

so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau 4 tuần điều trị chống viêm (ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp)

- Sự thay đổi càng lớn, hoặc số lần thay đổi vượt mức được phát hiện càng nhiều thì việc chẩn đoán hen càng chắc chắn hơn

- Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi xảy ra các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau khi ngưng sử dụng các thuốc giãn phế quản

- Tính giãn phế quản hồi phục có thể không thấy trong cơn hen kịch phát nặng hay nhiễm siêu vi Nếu tính giãn phế quản hồi phục không có ở thăm dò lần đầu, thì bước thăm dò tiếp theo phụ thuộc vào tính cấp bách lâm sàng và sự sẵn có của các thăm dò khác

1.1.1.3 Đánh giá bệnh nhân hen

● Kiểm soát hen: đánh giá cả việc kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ[24]

- Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng trong vòng 4 tuần qua (Mục 1.1.1.4)

- Xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến hen kết cục xấu (Mục 1.1.1.5)

- Đo chức năng hô hấp trước khi điều trị, 3-6 tháng sau và định kỳ

● Vấn đề điều trị [24]

- Ghi lại điều trị của bệnh nhân và hỏi về các tác dụng phụ

- Hướng dẫn, quan sát bệnh nhân sử dụng bình thuốc hít, kiểm tra kỹ thuật dùng thuốc

- Thảo luận cởi mở và đồng cảm về tuân thủ điều trị

- Kiểm tra bệnh nhân có bảng kế hoạch hành động cho hen

- Hỏi người bệnh về quan điểm và mục tiêu của họ đối với bệnh hen

1.1.1.4 Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen

Có thể đánh giá việc kiểm soát hen theo bảng mức độ kiểm soát triệu chứng của GINA 2018 (bảng 1.1) [24] hay theo bảng câu hỏi ACT (Asthma Control Test) (Hình 1.1) [40]

Cả hai phương pháp đều dựa vào phỏng vấn bệnh nhân về triệu chứng hô hấp trong 4 tuần qua ACT sử dụng 5 câu hỏi và bệnh nhân tự cho điểm từ 1 đến 5 theo mức độ triệu chứng Tổng số điểm >=25 là hen kiểm soát hoàn toàn, 20-24 là hen được kiểm soát, < 20 là hen chưa kiểm soát Bảng mức độ kiểm soát theo GINA gồm 4 câu hỏi đơn giản, dễ nhớ, bệnh nhân chỉ cần trả lời “có” hoặc “không” nên dễ

áp dụng trên lâm sàng hơn và đang được áp dụng tại phòng quản lý hen bệnh viện NDGĐ và 1 số bệnh viện khác trong TP HCM để đánh giá mức độ kiểm soát hen Nghiên cứu này cũng sử dụng 4 câu hỏi của GINA để đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen

Nghiên cứu của tác giả Lê Văn Nhi so sánh giữa kiểm soát hen theo bảng câu hỏi trắc nghiệm ACT cho kết quả tương tự như tiêu chuẩn GINA 2006 [3] Từ năm

2006 đến nay, tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát hen của GINA đã có thay đổi, đặc biệt

bỏ phần thông số PEF nên thuận lợi cho bác sĩ và bệnh nhân và có thể thực hiện ở những nơi không có máy hô hấp ký

Theo ACT, việc kiểm soát triệu chứng hen được đánh giá qua 5 câu hỏi về các triệu chứng trong 4 tuần trước đó: (1) bao nhiêu ngày bệnh hen làm người bệnh nghỉ làm/nghỉ học hay phải nghỉ tại nhà, (2) bệnh nhân có thường gặp cơn khó thở, (3) bệnh

nhân có thường thức giấc ban đêm hay phải dậy sớm do các triệu chứng của hen như ho, thở khò khè, khó thở, nặng ngực, (4) bệnh nhân có thường sử dụng thuốc cắt cơn dạng xịt hay khí, (5) bệnh nhân tự đánh giá mức độ tự kiểm soát bệnh hen

Bảng 1.1: Mức độ kiểm soát triệu chứng hen (theo GINA)

Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có các yếu tố sau Kiểm Kiểm soát Không

soát tốt một phần kiểm soát

Triệu chứng ban ngày hơn hai Có ☐

Trả lời:

Bất kỳ đêm nào thức giấc do hen? Có ☐

Trả lời: Không ☐ Không Trả lời: Có

Có 3-4 tất cả 1-2 câu

Có ☐ Dùng thuốc cắt cơn > 2 lần/ tuần? Không ☐ các câu câu Giới hạn bất kỳ hoạt động nào do Có ☐

Nguồn: Global Initiative for Asthma (2018), A pocket guide, trang 9

1.1.1.5 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến hen kết cục xấu

Ngoài việc đánh giá việc kiểm soát hen, người bệnh hen còn được đánh giá các yếu tố nguy cơ ngay lúc chẩn đoán và định kỳ, ít nhất 1-2 năm/lần, đặc biệt đối với các bệnh nhân thường có cơn kịch phát Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi lại chức năng hô hấp tốt nhất, sau đó định kỳ để liên tục đánh giá nguy cơ [24].

Các yếu tố nguy cơ độc lập của đợt kịch phát có thể thay đổi được gồm: Các triệu chứng hen không kiểm soát (như trên), không dùng corticosteroid đường hít (ICS); kém tuân thủ ICS; kỹ thuật hít không đúng; sử dụng thuốc cắt cơn (SABA) nhiều (tỷ lệ tử vong tăng nếu dùng hơn 200 liều hay 1 lọ/tháng), FEV1 thấp, đặc biệt nếu < 60% dự đoán, có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hay kinh tế - xã hội, tiếp xúc khói thuốc lá; tiếp xúc dị nguyên, bệnh đồng mắc: béo phì; viêm mũi xoang; dị ứng thức ăn đã xác định; Tăng bạch cầu ái toan trong đàm và máu, FENO tăng ở người trưởng thành bị dị ứng; hoặc đang mang thai

trong 12 tháng qua; có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ cơn kịch phát ngay cả khi các triệu chứng được kiểm soát tốt; yếu tố nguy cơ hình thành giới hạn dòng khí cố định bao gồm thiếu điều trị bằng ICS; tiếp xúc với khói thuốc

lá, hóa chất độc hại, phơi nhiễm nghề nghiệp; FEV1 thấp; tăng tiết nhầy mãn tính; tăng bạch cầu ái toan trong đàm hoặc trong máu [25]; yếu tố nguy cơ do tác dụng phụ của thuốc gồm: Toàn thân: thường xuyên dùng corticoid uống (OCS); ICS liều cao và/hoặc mạnh trong một thời gian dài; dùng kèm thuốc ức chế P450 Tại chỗ: ICS liều cao và/hoặc mạnh; kỹ thuật hít kém [25]

1.1.2 Nguyên tắc điều trị hen phế quản:

1.1.2.1 Nguyên tắc chính

Mục tiêu dài hạn trong xử trí hen là kiểm soát triệu chứng, giảm gánh nặng cho bệnh nhân và giảm các nguy cơ cho cơn kịch phát, tổn thương đường dẫn khí và các tác dụng phụ của thuốc Các quyết định điều trị nên xem xét trên đặc điểm cá thể hay kiểu hình giúp dự đoán đáp ứng của người bệnh với điều trị, cùng với các vấn đề

kỹ thuật hít thuốc, sự tuân thủ điều trị và chi phí [24]

Sự phối hợp giữa bệnh nhân và nguồn cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là quan trọng trong xử trí bệnh hen hiệu quả Việc tập huấn nhân viên y tế về kỹ năng giao tiếp có thể sẽ tăng sự hài lòng của bệnh nhân, cho kết quả sức khỏe tốt hơn và giảm được việc sử dụng nguồn lực chăm sóc y tế [24]

1.1.2.2 Điều trị hen để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ

Thuốc theo bậc điều trị: mỗi bệnh nhân hen nên có một loại thuốc cắt cơn và hầu hết người lớn và thanh thiếu niên bị hen cần có một loại thuốc kiểm soát hen (hình 1.1) Xử trí các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được [24]

- Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá

- Hạn chế tiếp xúc các dị ứng nguyên (bụi, phấn hoa, lông chó mèo ) và tránh các thức ăn gây dị ứng

Hình 1.1: Các bậc điều trị hen (Nguồn GINA report 2018, Box 3-5 [44])

- Hướng dẫn tự xử trí: tự giám sát triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh (PEF), lập

kế hoạch hành động hen bằng văn bản, thăm khám định kỳ

- Sử dụng phương thức điều trị giúp giảm thiểu những đợt kịch phát: chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS Đối với những bệnh nhân có 1 hoặc nhiều đợt kịch phát trong năm qua, xem xét duy trì ICS/formoterol liều thấp và dùng thuốc cắt cơn

- Đối với bệnh nhân hen nặng: gửi đến trung tâm chuyên khoa

- Tư vấn cai thuốc lá: khuyến khích mạnh mẽ những người hút thuốc bỏ thuốc lá Cung cấp tiếp cận tư vấn và các nguồn lực Khuyên các bậc cha mẹ và người chăm sóc loại bỏ việc hút thuốc trong phòng/xe ô tô sử dụng cho trẻ bị hen

- Vận động: khuyến khích những người có bệnh hen tham gia vào các hoạt động thể chất thường xuyên vì lợi ích sức khỏe chung Tư vấn về xử trí co thắt phế quản do tập luyện

- Nên tham vấn BN bị hen khởi phát ở tuổi trưởng thành về công việc Xác định

và loại bỏ các yếu tố nhạy cảm nghề nghiệp càng sớm càng tốt Gửi BN đến chuyên gia tư vấn, nếu có thể

- Hạn chế sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) bao gồm aspirin

1.1.2.3 Điều trị hen theo kiểu hình

● Béo phì: hen khó kiểm soát hơn do có liên quan đến ngưng thở tắc nghẽn khi

ngủ, GERD và hạn chế hô hấp do béo phì [10] Kết hợp dùng thuốc, vận động,

chế độ ăn và giảm cân nên được đưa vào kế hoạch điều trị; giảm cân 5-10% có thể cải thiện kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống [41]

● GERD thường gặp trong hen Cần tầm soát và hỏi các triệu chứng liên quan GERD, hướng dẫn chế độ ăn và thay đổi lối sống [11]

● Lo âu và trầm cảm: làm các triệu chứng hô hấp, sự tuân thủ và chất lượng cuộc sống bệnh nhân hen kém hơn Trong điều trị cần chú ý phân biệt giữa các triệu chứng lo âu với triệu chứng hen phế quả [27]

● Dị ứng thức ăn và sốc phản vệ: dị ứng thức ăn rất hiếm khi làm khởi phát các triệu chứng hen (< 2% bệnh nhân hen) Ở những BN xác định thức ăn gây ra sốc phản vệ là một yếu tố nguy cơ liên quan đến hen tử vong Kiểm soát tốt hen là điều cần thiết; BN cũng cần phải có một kế hoạch tránh sốc phản vệ và cần được hướng dẫn các chiến lược phòng tránh thích hợp và sử dụng epinephrine tiêm [30]

● Viêm mũi và viêm xoang: 10-40% BN viêm mũi dị ứng có kèm hen [16] và có thể làm hen khó kiểm soát hơn Nên phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng để

có được kế hoạch điều trị thích hợp

● Phụ nữ có thai: kiểm soát hen thường thay đổi trong suốt thai kỳ, khoảng ⅓ trường hợp triệu chứng hen nặng hơn, ⅓ không đổi và ⅓ cải thiện Cơn hen cấp thường xảy ra đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 2 Đối với cả mẹ và con, lợi ích khi bệnh hen được điều trị tích cực sẽ vượt trội so với nguy cơ tiềm tàng của các thuốc ngừa cơn và thuốc cắt cơn Việc điều trị nên tìm liều thấp và có hiệu quả Đối với cơn hen cấp, để tránh giảm oxy máu cho thai, nên điều trị tích cực với SABA, oxy và corticosteroids đường toàn thân sớm [33]

● Người lớn tuổi: có thể gặp các vấn đề về thị lực, lưu lượng hít vào và kỹ thuật sử dụng thuốc Điều trị nên được xem xét khi lựa chọn thuốc và các dạng thuốc dạng hít Ngoài ra, cần phối hợp điều trị các chuyên khoa khác trong điều trị các bệnh đi kèm: suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, thoái hóa khớp, loãng xương, đái tháo đường, bệnh thận mạn [22].

● Đợt cấp bệnh hô hấp do aspirin (AERD): tiền sử cơn kịch phát sau khi uống aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) rất gợi ý Bệnh nhân thường có hen nặng và polyp mũi Chẩn đoán AERD đòi hỏi phải được thực hiện

ở các trung tâm chuyên ngành có các thiết bị hồi sức tim phổi, nhưng tránh dùng NSAID có thể khuyến cáo dựa trên tiền sử bệnh rõ ràng ICS là điều trị chính yếu, nhưng corticoid uống (OCS) có thể cần thiết; LTRA cũng có thể hữu ích Các thuốc ức chế COX-2 (celecoxib, etoricoxib) hay paracetamol có thể dùng thay thế nhưng phải được theo dõi với nhân viên ý tế ít nhất 2 giờ [32]

1.2 Vai trò của công tác quản lý bệnh nhân hen phế quản

Đối với bệnh mạn tính như HPQ, để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất cần có

sự phối hợp và đồng hành giữa nhà quản lý, nhân viên y tế và bệnh nhân

1.2.1 Vai trò của nhà quản lý

Nhà quản lý cần nắm vững kiến thức về chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân HPQ Có thái độ: ủng hộ, hỗ trợ cho khoa phòng thực hiện việc quản lý bệnh nhân HPQ Ngoài ra cần chuẩn bị cơ sở vật chất để xây dựng phòng quản lý hen với đầy đủ trang thiết bị: máy hô hấp ký, thuốc cần thiết, máy vi tính, phần mềm lưu trữ

dữ liệu, hồ sơ quản lý hen

Ban lãnh đạo bệnh viện và phòng tổ chức cán bộ cần chiêu mộ các bác sĩ chuyên khoa hô hấp, điều dưỡng, kỹ thuật viên được tập huấn về quản lý hen, từ đó phát triển một nhóm làm việc có chiến lược và hướng dẫn cụ thể

Nhà cung cấp dịch vụ y tế cần tập huấn cho nhân viên y tế kỹ năng giao tiếp tốt với bệnh nhân và đồng nghiệp (bảng 1.2) Sau đó, tổ chức đánh giá tình trạng thực trạng của việc chăm sóc bệnh nhân HPQ và nhu cầu hiện tại Chọn phác đồ và hướng dẫn thực hiện, thống nhất các mục tiêu chính, xác định các khuyến cáo chính

để chẩn đoán điều trị và điều chỉnh cho phù hợp với bối cảnh hoặc môi trường địa phương

Tóm lại, nhà quản lý phải biết được những rào cản đối với và người hỗ trợ thực hiện Chọn một khung triển khai và các chiến lược thực hiện Xây dựng kế hoạch thực hiện từng bước: dân số mục tiêu, xác định nguồn lực hỗ trợ triển khai, xác định thời gian, phân chia nhiệm vụ cho các thành viên, đánh giá kết quả, liên tục xem xét tiến độ và kết quả để xác định xem chiến lược có cần sửa đổi không

1.2.2 Vai trò của nhân viên y tế

Truyền thông kiến thức về bệnh hen

Nhân viên y tế có vai trò thông tin cho bệnh nhân kiến thức bệnh hen (bảng 1.3) Sự chia sẻ quyết định điều trị và đồng hành của nhân viên y tế góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và kiểm soát hen [44]

Bảng 1.2: Chiến lược giao tiếp cho nhân viên y tế

Chiến lược chính để tạo điều kiện cho giao tiếp tốt

Thái độ chân thành: thân thiện, hài hước, chu đáo

Lắng nghe bệnh nhân bày tỏ nguyện vọng, niềm tin và mối quan tâm

Thông cảm, an ủi, giải toả kịp thời các mối lo lắng của bệnh nhân

Động viên, khen ngợi Cung cấp thông tin phản hồi và đánh giá lại

Chiến lược chuyên biệt để giảm tác động của bệnh tật

Sắp xếp thông tin từ quan trọng nhất đến kém quan trọng

Nói chậm và sử dụng từ ngữ dễ hiểu

Đơn giản hoá các con số (ví dụ: dùng số lần thay cho phần trăm)

Sử dụng hình ảnh minh hoạ, áp dụng phương pháp “giảng dạy-phản hồi”

Yêu cầu người thứ 2 lặp lại ý chính

Chú ý giao tiếp không lời

Tạo điều kiện cho bệnh nhân thoải mái đặt câu hỏi

Nguồn: GINA report 2018 [38]

Hướng dẫn kỹ thuật sử dụng thuốc hít

Nhân viên y tế còn có vai trò hướng dẫn kỹ thuật sử dụng thuốc hít để sử dụng hiệu quả các dụng cụ hít Đa số BN (70-80%) không thể sử dụng thuốc hít đúng cách và rất nhiều nhân viên y tế không mô tả chính xác kỹ thuật sử dụng thuốc [18] Điều này làm việc kiểm soát triệu chứng kém và tăng số đợt kịch phát Để đảm bảo sử dụng thuốc hít hiệu quả, bác sĩ cần có chiến lược để chắc chắn bệnh nhân dùng dụng

cụ hít đúng kỹ thuật (bảng 1.4)

Bảng 1.3: Thông tin bệnh hen phế quản

Mục tiêu: Cung cấp cho người bệnh hen, gia đình họ và những người chăm sóc

thông tin phù hợp và huấn luyện đồng hành cùng các nhân viên y tế trong việc quản lý hen

Tập trung vào sự hợp tác giữa nhân

Thảo luận đầy đủ về những mong

muốn, những lo lắng của bệnh nhân

Cách nhận biết bệnh hen nặng hơn và xử trí như thế nào Làm thế nào và khi nào đến gặp nhân viên y tế

Phát triển mục tiêu chung Điều trị bệnh đi kèm

Nguồn: GINA report 2018, p 60, box 3-13

Bảng 1.4: Chiến lược để chắc chắn BN sử dụng dụng cụ hít đúng kỹ thuật

LỰA CHỌN (CHOOSE)

● Chọn lựa dụng cụ thích hợp nhất cho bệnh nhân trước khi kê toa: cân nhắc loại thuốc sử dụng và chi phí; đối với ICS dạng xịt định liều cần phải kê toa buồng đệm kèm nếu bệnh nhân không thể phối hợp động tác tốt

● Nếu có nhiều lựa chọn, nên khuyến khích bệnh nhân tham gia lựa chọn

● Đối với dụng cụ xịt định liều (MDI), nên sử dụng buồng đệm để giảm tác dụng phụ

● Phải chắc chắn bệnh nhân không gặp khó khăn gì khi thực hiện các động tác (ví dụ: viêm khớp cổ tay, ngón tay…)

● Hạn chế sử dụng nhiều dạng dụng cụ hít để tránh nhầm lẫn

KIỂM TRA (CHECK)

● Kiểm tra kỹ thuật hít mỗi khi khám

● Yêu cầu bệnh nhân thực hiện lại để quan sát xem đã đúng và đủ chưa (không nên chỉ hỏi bệnh nhân biết cách dùng chưa)

● Chỉ ra chỗ sai dựa vào bảng kiểm chuyên biệt của dụng cụ

SỬA LỖI (CORRECT)

● Sửa lỗi bằng cách minh họa kỹ thuật, chú ý các bước không đúng Dùng dụng

cụ placebo để thực hiện cho bệnh nhân xem

● Kiểm tra lại kỹ thuật hít lần nữa, có thể lặp lại 2-3 lần nếu cần thiết

● Xem xét thay đổi dụng cụ hít nếu bệnh nhân không thể thực hiện đúng sau vài

● Dược sĩ và điều dưỡng biết cách huấn luyện kỹ năng sử dụng cụ hít hiệu quả

Nguồn GINA report 2018

Kiểm tra và cải thiện việc tuân thủ các thuốc điều trị hen

Khoảng 50% người lớn và trẻ em không dùng thuốc kiểm soát hen được kê toa [12] Tuân thủ kém góp phần kiểm soát triệu chứng kém và tăng cơn kịch phát Điều này có thể do không chú ý (như do tính hay quên, do chi phí, do hiểu nhầm) và/hoặc do chủ quan (như là không nhận thấy sự cần thiết điều trị, sợ các tác dụng phụ, các vấn đề văn hóa, chi phí) Bác sĩ cần phát hiện và xác định bệnh nhân với các vấn đề tuân thủ điều trị (bảng 1.5)

Bảng 1.5: Các vấn đề kém tuân thủ điều trị ở bệnh nhân hen [24]

Các yếu tố dẫn đến kém tuân thủ Xác định kém tuân thủ trên lâm sàng

Yếu tố về thuốc và chế độ điều trị

• Nhận thức là không cần thiết điều trị

• Không chấp nhận hay bực tức với

Hỏi một cách đồng cảm

• Thừa nhận khả năng không tuân thủ hoàn toàn và khuyến khích thảo luận cởi mở và không phán xét

• Ví dụ: “Nhiều bệnh nhân không hít thuốc như kê theo toa Trong 4 tuần qua, mấy ngày trong tuần bạn đã hít thuốc? 0 ngày nào trong tuần, 1 hoặc

2 hoặc 3 ngày?”, hoặc “Bạn thấy dùng thuốc hít vào buổi sáng hay buổi tối

dễ nhớ hơn?”

Kiểm tra việc dùng thuốc

• Kiểm tra ngày kê toa thuốc ngừa cơn sau cùng

• Kiểm tra ngày và bộ đếm liều trên

Can thiệp để cải thiện tuân thủ điều trị

Một khi đã xác định được các vấn đề dẫn đến kém tuân thủ điều trị, nhân viên

y tế cần can thiệp để cải thiện tuân thủ điều trị Một số can thiệp được nghiên cứu kỹ trong hen giúp cải thiện sự tuân thủ trong các nghiên cứu hiện thực trên thế giới như: chia sẻ việc ra quyết định chọn lựa liều lượng và loại thuốc giúp cải thiện tuân thủ và kết cục hen [44]; sử dụng dụng cụ hít nhắc nhở hoặc số liều thuốc đã dùng hoặc số liều thuốc đã bỏ lỡ, cải thiện tuân thủ, giảm đợt cấp và sử dụng corticosteroid uống [14][19][35]; giáo dục toàn diện về hen trong các lần thăm khám tại nhà thực hiện bởi điều dưỡng chuyên về hen giúp tăng tuân thủ và giảm việc dùng prednisone trong nhiều tháng[36]; bác sĩ lâm sàng cần xem xét phản hồi ghi nhận lại trong hồ sơ của bệnh nhân và chi tiết về việc sử dụng thuốc của bệnh nhân giúp cải thiện việc sử dụng ICS ở bệnh nhân Hen [43]; Một chương trình nhận giọng nói tự động với tin nhắn điện thoại kích hoạt khi đến hạn hoặc quá hạn cấp lại thuốc giúp tuân thủ ICS được cải thiện so với chăm sóc thông thường [8]

Sau khi can thiệp để tăng việc tuân thủ điều trị, bác sĩ có thể đánh giá lại bằng

bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc của Morisky (MAQ – medication adherence questionnaire – Morisky 8) trong 2 tuần trước phỏng vấn Đây là một thang đo được

áp dụng rộng rãi trong rất nhiều nghiên cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, và được khuyến nghị rộng rãi trong đánh giá tuân thủ điều trị HPQ, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, bệnh mạch vành trên thế giới Bộ công cụ này có ưu điểm là đơn giản, ngắn, câu hỏi trực tiếp Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đo lường tuân thủ điều trị sử dụng 8 câu hỏi của Morisky, đã được dịch ra tiếng Việt và được ứng dụng trong một số nghiên cứu tuân thủ điều trị HPQ tại Việt Nam Mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi được đánh giá theo điểm số là 0 và 1 điểm Có 8 câu nên tổng điểm cao nhất là 8 điểm, điểm càng cao thì mức độ tuân thủ càng kém Có 3 mức độ: 0 điểm: Tuân thủ tốt, 1-2 điểm: Tuân thủ trung bình, ≥ 3 điểm: Tuân thủ kém / không tuân thủ

Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng sử dụng bộ câu hỏi này và phân nhóm việc tuân thủ dùng thuốc thành 2 nhóm: “có tuân thủ”là khi <3 điểm, “không tuân thủ” là từ 3 điểm trở lên

1.2.3 Vai trò của bệnh nhân

Bệnh nhân có những kỹ năng cần thiết và biết cách tự xử trí ban đầu bệnh hen cũng như tự quản lý bệnh của mình Tự quản lý có hướng dẫn bao gồm tự quản theo hướng BN và tự quản theo chỉ dẫn của bác sĩ BN sẽ tự thay đổi theo kế hoạch hành động mà không cần liên hệ trước với bác sĩ của họ Các quyết định điều trị chính do bác sĩ tư vấn

Các thành phần thiết yếu của tự quản lý hen có hướng dẫn là: tự theo dõi các triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh; có kế hoạch hành động cho bệnh hen hướng dẫn cách nhận biết và ứng phó với bệnh hen suyễn nặng hơn; đánh giá thường xuyên về kiểm soát hen và điều trị [21]

Giáo dục tự quản lý làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh hen ở cả người lớn (Bằng chứng A) và trẻ em (Bằng chứng A) Bao gồm giảm 1/3 đến 2/3 số ca nhập viện liên quan đến hen, nhập viện khoa cấp cứu và thăm khám bác sĩ hoặc phòng khám đột xuất, nghỉ làm việc/nghỉ học và thức giấc về đêm [38] Bệnh nhân cần biết, hiểu và thực hiện được các kỹ năng sử dụng thuốc hít

Bệnh nhân cần tuân thủ chế độ điều trị bao gồm thuốc ngừa cơn (dùng hằng ngày), thuốc cắt cơn (dùng khi cần) và lịch trình tái khám sau 1 tuần (đối với cơn hen cấp), sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng nếu bệnh hen ổn định

Bên cạnh đó, việc làm không thể thiếu là lập Kế hoạch hành động hen bao gồm: (1) các thuốc hen thường dùng của bệnh nhân, (2) khi nào và làm thế nào để tăng thuốc

và bắt đầu dùng corticoid uống (OCS), (3) làm thế nào để tiếp cận chăm sóc y tế nếu các triệu chứng không đáp ứng Kế hoạch hành động có thể dựa vào triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh PEF (ở người lớn) [24]

Hình 1.2: Kế hoạch hành động cho hen Nguồn: GINA pocket 2018

Trong kế hoạch hành động cho hen, bệnh nhân cần nắm rõ (dựa vào hướng dẫn của nhân viên y tế) khi vào cơn hen nhẹ hay giai đoạn sớm thì tăng tần suất sử dụng thuốc cắt cơn dạng hít (SABA, hoặc liều thấp ICS/formoterol nếu dùng duy trì kèm thuốc cắt cơn); thêm buồng hít cho dạng phun định liều (MDI), tăng thuốc kiểm soát: Tăng nhanh thành phần ICS lên đến tối đa 2000 mcg dạng bột hít (BDP) tương đương Nếu ICS: Ít nhất là liều gấp đôi, xem xét tăng đến liều cao Nếu duy trì bằng ICS/formoterol: Tăng gấp bốn lần liều duy trì (với liều formoterol tối đa 72 mcg/ngày) Nếu duy trì bằng ICS/ salmeterol: Tăng lên ít nhất là dùng liều cao hơn; xem xét thêm thuốc ICS riêng để đạt được ICS liều cao Ở giai đoạn muộn hay cơn hen nặng hơn thì sử dụng corticosteroid đường uống (tốt nhất dùng thuốc vào buổi sáng): người lớn: prednisolon 1mg /kg /ngày lên đến 50 mg, thường là 5-7 ngày Đối với trẻ em: 1-2 mg /kg/ngày lên đến 40mg, thường là 3-5 ngày Việc giảm từ từ không cần thiết nếu điều trị dưới 2 tuần [25]

1.3 Thực trạng quản lý hen trên thế giới, Việt Nam và các yếu tố ảnh hưởng

1.3.1 Thực trạng quản lý hen trên thế giới

Theo kết quả nghiên cứu tổng quan của Bruce và cộng sự dựa trên các bài báo đăng tải trên cơ sở dữ liệu Medline từ 1990 đến 1997 thì việc quản lý hen ở bệnh nhân còn hạn chế do chủ yếu do bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị tốt Nguyên nhân cơ bản của sự không tuân thủ được bắt nguồn từ các đặc điểm điều trị và hệ thống chăm sóc Tuân thủ tốt sẽ giúp cải thiện kiểm soát bệnh, nhưng chỉ khi hệ thống chăm sóc y tế khuyến khích và hỗ trợ phân bổ đủ nguồn lực cho phép thảo luận và thỏa thuận về việc tự quản lý Các nỗ lực cải thiện sự tuân thủ bên ngoài mối quan hệ giữa người chăm sóc và bệnh nhân ít có khả năng thành công hơn Các chương trình đặc biệt dành cho bệnh nhân khó quản lý là cần thiết để thay đổi hành

vi, cải thiện bệnh đáng kể và tiết kiệm chi phí điều trị [13]

Tác giả Partridge M.R và cộng sự nghiên cứu về “Tăng cường chăm sóc cho người bị hen phế quản: vai trò của truyền thông, giáo dục, đào tạo và tự quản lý” Trong nghiên cứu này, giảm tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến hen đòi hỏi phải chú ý đến

một số khía cạnh trong hành vi của các chuyên gia y tế - bệnh nhân, và về sự tương tác giữa hai nhóm này Vấn đề giao tiếp và giáo dục bệnh nhân, sự liên lạc chuyên gia y tế và bệnh nhân (bao gồm đường dây điện thoại trợ giúp), huấn luyện bệnh nhân về bệnh hen, đào tạo chuyên môn y tế và thực hiện các hướng dẫn, và vai trò của các chiến dịch hen quốc gia, những thay đổi chính sách công trong tăng cường chăm sóc bệnh hen và việc thúc đẩy kỹ năng tự quản lý hen mang lại hiệu quả, giảm chi phí điều trị Nghiên cứu cũng kết luận rằng: các chuyên gia y tế được huấn luyện tốt và đưa ra lời khuyên về việc tự quản lý, có thể làm giảm đáng kể tình trạng bệnh

và chi phí liên quan đến hen phế quản [37]

Bidwal M và cộng sự ghi nhận trong quá trình quản lý bệnh nhân hen, có khoảng 1/3 số người được xác định tuân thủ điều trị hen ở mức độ trung bình cao, trong đó chỉ có 8,3% cá nhân được phát hiện tuân thủ đầy đủ Phần lớn các cá nhân (66,1%) được xác định tuân thủ điều trị thấp, mặc dù đã nỗ lực giảm các rào cản tuân thủ thuốc của các nhà quản lý liên quan đến chi phí thuốc, tiếp cận chăm sóc và ngôn ngữ Bệnh nhân tuân thủ điều trị thấp là người trẻ (39,3 so với 45,4 tuổi; P

<0,012), có ít lần xịt thuốc hơn (2,1 so với 5,3; P <0,001), có ít lần tái khám (3,4 so với 5,0; P < 0,05), điểm kiểm soát hen (ACT) thấp hơn (13,1 so với 17,3; P <0,001)

so với bệnh nhân tuân thủ điều trị trung bình cao [9]

1.3.2 Thực trạng quản lý hen tại Việt Nam

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Văn Nhi thực hiện trên 124 bệnh nhân đến khám Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM năm 2006 đến năm 2007, ghi nhận mức độ hen kiểm soát một phần theo GINA là 70,97% [3].

Tác giả Huỳnh Thị Hoài Thương nghiên cứu kiến thức về tự quản lý và mức

độ kiểm soát hen trên 322 bệnh nhân hen phế quản đến khám tại Bệnh viện Đại học

Y Dược TP.HCM năm 2017 Kết quả: 64,4% không biết: “dùng thuốc cắt cơn nhiều hơn được chỉ định có thể có nghĩa là bạn cần dùng nhiều thuốc dự phòng hơn” 10,3% bệnh nhân không biết về cách xịt thuốc 64% có quan niệm sai rằng: “khi sử dụng bình xịt nên hít vào một cách nhanh chóng” và có sự liên quan với P<0,001 giữa kiến thức về tự quản lý hen và mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân [4]

Tác giả Trần Thúy Hạnh và cộng sự điều tra ngẫu nhiên 14.246 người dân ≥

16 tuổi tại 7 vùng miền sinh thái trong cả nước ghi nhận độ lưu hành hen ở người

trưởng thành Việt Nam năm 2010 là 4,1%, trong đó, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi >80 (11,9%) và thấp nhất ở nhóm tuổi 21-30 (1,5%) Tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4,6%, cao hơn so với tỷ lệ 3,62% ở nữ giới Có tổng số 141/485 bệnh nhân hen được khảo sát có điều trị dự phòng hen (29,1%), 4,5% số bệnh nhân có theo dõi lưu lượng đỉnh tại nhà Tỷ lệ bệnh nhân đạt được kiểm soát hen khá thấp (39,7%) [3]

1.4 Vài nét về địa điểm nghiên cứu

Phòng quản lý Hen-COPD là phòng khám trực thuộc khoa khám bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Trưởng khoa Khám bệnh và

sự hướng dẫn, kiểm tra về chuyên môn nghiệp vụ của Trưởng khoa nội hô hấp Có chức năng khám, điều trị các bệnh nhân hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1 Về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và phương tiện

Phòng khám đặt tại lầu 1 của khoa Khám bệnh Với diện tích khoảng 25m2, phòng gồm 3 khu vực: khám bệnh, đo hô hấp ký và lưu trữ Trang thiết bị y tế gồm

01 máy vi tính tích hợp phần mềm đo hô hấp ký KoKo, 1 bàn khám bệnh, 1 máy vi tính kết nối mạng nội bộ và phần mềm quản lý, 3 tủ lưu trữ hồ sơ giấy, hộp chống sốc, hộp cấp cứu, bình oxy Phương tiện vận chuyển: xe lăn, băng ca

1.4.2 Về tổ chức, bộ máy

Phòng quản lý hen-COPD thành lập năm 2007 theo đề xuất của khoa nội hô hấp và chịu sự giám sát chuyên môn của ban lãnh đạo khoa nội hô hấp, phòng kế hoạch tổng hợp, ban giám đốc bệnh viện Phòng có 1 điều dưỡng, 4 kỹ thuật viên và

8 bác sĩ chuyên khoa hô hấp tham gia luân phiên để khám và điều trị bệnh nhân Ngoài ra còn có hộ lý và bảo vệ của phòng khám phụ trách vệ sinh và an ninh

1.4.3 Về chức năng, nhiệm vụ

- Khám, điều trị và quản lý các bệnh HPQ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Đánh giá hô hấp trước phẫu thuật ngực, bụng, tứ chi, đầu mặt cổ

- Thực hiện các nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Đào tạo, huấn luyện, tập huấn về bệnh hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đo chức năng hô hấp…

1.4.4 Về thực hiện nhiệm vụ chuyên môn

Phòng quản lý hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã hoạt động hơn 10 năm, quản lý được trên 3.600 bệnh nhân hen phế quản và hơn 2500 bệnh nhân COPD Hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị và theo dõi đầy đủ theo hướng dẫn của GINA và GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

1.4.5 Các hoạt động về quản lý hen phế quản

- Câu lạc bộ bệnh nhân hen 1-2 lần/ năm

- Chương trình tầm soát hen miễn phí 1-2 lần/năm

- Tư vấn bệnh qua điện thoại trong giờ hành chính

- Các chương trình nghiên cứu về tính an toàn của các loại thuốc xịt trong điều trị hen

Khám Điều trị

Tư vấn xây dựng

kế hoạch hành động hen

Đầu

ra

Mức độ kiểm soát hen

Kết quả

Hen kiểm soát tốt

Sơ đồ 1.1: Khung lý thuyết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối với bệnh nhân HPQ:

● Bệnh nhân được chẩn đoán HPQ đưa vào quản lý tại phòng quản lý hen bệnh viện NDGĐ ít nhất 6 tháng tính đến trước thời điểm nghiên cứu

● Đủ sức khỏe tham gia trả lời các câu hỏi nghiên cứu

● Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.3 Tiêu chí loại trừ:

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không trả lời đầy đủ các câu hỏi của người nghiên cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp song song định lượng và định tính Cấu phần định lượng nhằm trả lời mục tiêu 1là mô tả thực trạng kiểm soát hen của bệnh nhân hen phế quản được quản lý tại bệnh viện NDGĐ Cấu phần định tính nhằm phân tích

sự ảnh hưởng của các hoạt động quản lý bệnh nhân đến việc kiểm soát hen ở người bệnh HPQ, trong đó có hoạt động thử nghiệm triển khai “Kế hoạch hành động hen”

để phân tích các yếu tố ảnh hưởng trong việc triển khai này

BS Phòng Quản lý hen

và COPD

Xây dựng bảng hướng dẫn thực hiện Kế hoạch hành động hen cho BN

BN HPQ đến khám tại Phòng Quản lý hen và COPD

việc triển khai KHHĐH

Sơ đồ 2.1: Minh họa các bước thực hiện thử nghiệm triển khai KHHĐH của mục tiêu 2

Các thử nghiệm triển khai KHHĐH bao gồm:

động hen cho BN và bảng hướng dẫn thực hiện Kế hoạch hành động hen cho BN

- Cấp độ cá nhân:

- Bác sĩ: Tập huấn lại cho các BS về việc tư vấn Kế hoạch hành động hen cho

BN và giám sát bệnh nhân thực hiện

- Bệnh nhân: Hướng dẫn thực hiện bảng hướng dẫn thực hiện Kế hoạch hành động hen

2.5 Thời gian nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 10 năm 2019:

Địa điểm: phòng quản lý hen thuộc khoa khám bệnh Bệnh viện NDGĐ

2.6 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.6.1 Cỡ mẫu

Mục tiêu 1:

Cỡ mẫu cho cấu phần định lượng: Đối tượng là bệnh nhân HPQ

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

Cỡ mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu n = Z21 – α/2

Trong đó:

● n: là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

● α: mức ý nghĩa, trong nghiên cứu này chọn α = 0,05 ; Z= 1,96

● d: sai số tối đa có thể được chấp nhận

● d: sai số cho phép 8% (d = 0,08)

● p: tỷ lệ dự đoán của kết quả đang đo lường trong quần thể

Trong nghiên cứu này, p là tỷ lệ kiểm soát hen Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thúy Hạnh tỷ lệ kiểm soát hen ở người trưởng thành 39,7% Do đó chúng tôi chọn p=39.7% [2]

Tính được n = 144 bệnh nhân

Số mẫu cần thu thập tối thiểu là 144 bệnh nhân HPQ Dự kiến có thể có 5% bệnh nhân từ chối hoặc phiếu thu thập không hợp lệ, cỡ mẫu cần thu thập là: 144+8 = 152 bệnh nhân HPQ Thực tế chúng tôi thu thập trên 156 bệnh nhân

Mục tiêu 2:

Cỡ mẫu cho cấu phần định tính: 45 người (trong 11 cuộc phỏng vấn sâu và 2 cuộc

thảo luận nhóm), bao gồm:

- 1 cuộc phỏng vấn sâu đại diện Ban Giám đốc bệnh viện,

- 8 bác sĩ tham gia làm công tác quản lý và điều trị tại Phòng quản lý hen bệnh viện NDGĐ,

- 2 bác sỹ lãnh đạo là trưởng khoa khám và trưởng khoa hô hấp,

- 1 điều dưỡng lưu trữ hồ sơ,

- 4 kỹ thuật viên đo chức năng hô hấp và hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc hít khi cần,

- Bệnh nhân: 29 người (10 người trước khi triển khai và 19 người sau khi triển khai KHHĐH)

- Chọn mẫu định tính: chọn mẫu có chủ đích Chọn chủ đích lãnh đạo phòng khám

và lãnh đạo khoa hô hấp (trong giai đoạn 2: chọn chủ đích Phó giám đốc BV phụ trách chuyên môn) Chọn chủ đích để PVS 8 bác sỹ trực tiếp tham gia làm công tác quản lý và điều trị tại phòng quản lý hen bệnh viện NDGĐ Chọn 1 điều dưỡng phụ trách phòng quản lý hen và điều dưỡng đo chức năng hô hấp để thảo luận nhóm

- Chọn 10 bệnh nhân HPQ (5 BN kiểm soát tốt, 5 BN kiểm soát 1 phần hay không kiểm soát) để tham gia vào thảo luận nhóm

2.7 Các biến số của nghiên cứu

2.7.1 Biến số của nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số của nghiên cứu thu thập từ số liệu thứ cấp

Trình độ chuyên Là bằng cấp chuyên môn cao Số liệu Phòng

3 nhất của CBYT trực tiếp tham Thứ bậc

Số lượng BN Số lượng BN nhập cấp cứu/ Số liệu Phòng

4 khoa hô hấp/ khoa ICU do Rời rạc

HPQ không kiểm soát

Các biến số thu thập từ số liệu sơ cấp – phỏng vấn BN HPQ:

Bảng 2.2: Các biến số của nghiên cứu thu thập từ số liệu sơ cấp

Tính theo năm sinh của đối tượng

Phỏng

1 Tuổi nghiên cứu (ĐTNC) đến thời điểm Rời rạc

vấn điều tra (năm dương lịch)

2 Giới tính Giới tính của ĐTNC: Nam hay nữ Nhị Phỏng

được tại thời điểm phỏng vấn vấn

5 Trình trạng hôn ĐTNC đã lấy vợ/chồng chưa và Danh Phỏng

6 Tiền sử dị ứng Là tiền sử dị ứng thức ăn, khói, bụi, Danh Phỏng

lông chó mèo, mùi hôi, thời tiết mục vấn

Tiền sử hút thuốc Là tiền sử số gói.năm = (số điếu Phỏng

7 hút/ngày : 20) x số năm hút Nếu Rời rạc

không hút số gói.năm = 0

Là tiền sử các bệnh lý khác hen phế

Phỏng quản đã được chẩn đoán và đang

8 điều trị như: viêm mũi dị ứng, viêm

xoang, chàm, GERD, lo âu trầm

bệnh cảm

9 Béo phì Có hoặc không BMI >= 25 kg/m2 Nhị Phỏng

với BMI = cân nặng chia chiều cao phân vấn bình phương

II Thực trạng tình trạng kiểm soát triệu chứng hen trong vòng 4 tuần qua

Triệu chứng ban

Phỏng

vấn lần/tuần

III Thực trạng về việc khám, điều trị và tư vấn cho BN HPQ

1 BS giải thích về Có hoặc không Nhị phân Phỏng

BS có giải thích

Phỏng

vấn trong điều trị hen

BS/ĐD/KTVcó

Phỏng

4 hướng dẫn sử dụng Có hoặc không Nhị phân

vấn thuốc hít/xịt