Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện bình dân năm 2019

Thực hiện nghiên cứu cắt ngang, phương pháp thu thập thông tin định lượng kết hợp định tính, thực hiện trên 373 hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật và được phân loại phẫu thuật sạch hoặ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI, năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS PHAN VĂN TƯỜNG

HÀ NỘI, năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này được ghi nhận, nhập liệu và phân

tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu đã

được Đại học Y tế công cộng hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn bằng đại

học, sau đại học Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đã được công bố

trừ khi đã được công khai thừa nhận

Tác giả

PHẠM HỮU ĐOÀN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU vi

TÓM TẮT LUẬN VĂN vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Một số khái niệm 5

1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 6

1.3 Thang đo tuân thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật 9

1.4 Thực trạng kháng kháng sinh 10

1.5 Chương trình quản lý kháng sinh 11

1.6 Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trên thế giới và tại Việt Nam 12

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ/không tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 13

1.8 Tổng quan về địa bàn nghiên cứu 15

1.9 Khung lý thuyết 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu 22

2.5 Phương pháp chọn mẫu 23

2.6 Công cụ thu thập 24

2.7 Phương pháp thu thập 25

2.8 Các biến số nghiên cứu 25

2.9 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 31

2.10 Phương pháp phân tích dữ kiện 32

2.11 Khắc phục các sai số 32

2.12 Vấn đề y đức 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 34

3.2 Tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 38

3.3 Một số yếu tố liên quan với tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 43

3.4 Những rào cản trong việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 46

3.5 Quản lý kháng sinh tại bệnh viện đối với việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 50

4.2 Tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 52

4.3 Một số yếu tố liên quan với tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 54

4.4 Những rào cản trong việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 56

4.5 Quản lý kháng sinh tại bệnh viện đối với việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 57

4.6 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 57

4.6.1.Điểm mạnh 57

4.6.2.Điểm hạn chế 58

4.7 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 58

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 59

CHƯƠNG 6 KIẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO 62

PHỤ LỤC 66

Phụ lục 1 BỘ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 66

Phụ lục 2 BỘ CÔNG CỤ PHỎNG VẤN (ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ CHỦ CHỐT) 69

Phụ lục 3 BỘ CÔNG CỤ PHỎNG VẤN (ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ) 70

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 5

Bảng 1.2 Phân loại vết mổ 6

Bảng 1.3 Liều kháng sinh dự phòng khuyến nghị và thời gian bán hủy 8

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng phân theo loại phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân 16

Bảng 2.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu 25

Bảng 3.1 Các đặc tính chung (n=373) 34

Bảng 3.2 Các đặc điểm thuộc yếu tố người bệnh (n=373) 35

Bảng 3.3 Các đặc điểm liên quan đến quá trình nằm viện (n=373) 36

Bảng 3.4 Các đặc điểm liên quan đến quá trình phẫu thuật (n=373) 37

Bảng 3.5 Các đặc điểm về sử dụng kháng sinh (n=373) 38

Bảng 3.6 Các đặc điểm về sử dụng kháng sinh theo phân loại phẫu thuật (n=373) 38 Bảng 3.7 Lý do chuyển từ kháng sinh dự phòng sang kháng sinh điều trị (n=18) 38

Bảng 3.8 Các đặc điểm về sử dụng kháng sinh dự phòng (n=256) 39

Bảng 3.9 Đặc điểm về tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng (n=373) 40

Bảng 3.10 Đặc điểm về tuân thủ các tiêu chí trong sử dụng KSDP (n=238) 42

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc yếu tố người bệnh với tuân thủ trong lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 43

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với tuân thủ trong lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc quá trình nằm viện với tuân thủ khoảng thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 44

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với tuân thủ khoảng thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 45

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh, trong đó, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới Một trong những biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật, tuy nhiên, sự lạm dụng và sử dụng kháng sinh không đúng trong phẫu thuật có thể dẫn đến tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn và tăng nguy cơ thất bại trong điều trị Từ năm 2016, bệnh viện Bình Dân đã triển khai Chương trình quản lý kháng sinh nhằm kiểm soát việc sử dụng kháng sinh với mục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân là bao nhiêu? và những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật? là những vấn đề cần được đánh giá Đề tài được thực hiện với mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân; Phân tích một số yếu

tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ/không tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Thực hiện nghiên cứu cắt ngang, phương pháp thu thập thông tin định lượng kết hợp định tính, thực hiện trên 373 hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật và được phân loại phẫu thuật sạch hoặc phẫu thuật sạch – nhiễm tại bệnh viện Bình Dân

từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2019, sử dụng bộ công cụ thu thập với các tiêu chí soạn sẵn, kết hợp với thành viên Ban Quản lý kháng sinh tại bệnh viện để đánh giá mức độ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm Stata 13 với các phép kiểm thống kê mô tả và thống kê phân tích Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng là 83,1%, trong đó, tiêu chí tuân thủ loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 99,2% và tiêu chí

ít được tuân thủ nhất là khoảng thời gian sử dụng với 78,6% Có mối liên quan (p<0,05) giữa loại vết mổ và khoảng thời gian phẫu thuật với tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, cụ thể người bệnh thuộc nhóm người bệnh có loại

vết mổ sạch có tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cao hơn nhóm người bệnh có loại vết mổ sạch – nhiễm và người bệnh thuộc nhóm người bệnh

có thời gian phẫu thuật <120 phút có tỷ lệ tuân thủ khoảng thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cao hơn so với nhóm người bệnh có thời gian phẫu thuật ≥120 phút Những rào cản trong việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được đề cập đến bao gồm: tình trạng quá tải người bệnh, thói quen

cũ của nhân viên y tế, dựa vào kinh nghiệm của bản thân, tâm lý điều trị an toàn, môi trường và dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo Đề ra những kiến nghị nâng cao công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, cập nhật phác đồ, tập huấn sử dụng kháng sinh nhằm khuyến khích và tạo điều kiện cho nhân viên y tế tuân thủ tốt kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

iện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang trở thành một thách thức lớn cho nền y học toàn thế giới, tỉ lệ và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV ngày càng cao Mỗi năm, ước tính có hàng trăm triệu người bệnh trên thế giới

bị ảnh hưởng bởi NKBV [9], tỷ lệ người bệnh nhập viện có ít nhất một tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 3,5%-12% (đối với các nước phát triển) và từ 5,7%-19,1% (đối với các nước đang phát triển) [33] Tỷ lệ NKBV chung ở Việt Nam khoảng 5%-10%, những khu vực có nguy cơ cao như khoa Hồi sức tích cực, khoa ngoại, khoa sơ sinh,… tỷ lệ NKBV có thể lên tới 20%-30% [5] Cuộc điều tra Quốc gia năm 1998 trên 901 người bệnh cho thấy tỉ lệ NKBV là 11,5%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca NKBV Cuộc điều tra năm 2005 trên

19 bệnh viện tỷ lệ NKBV là 5,7% [2] NKBV gây tăng gánh nặng cho xã hội: tăng tỷ

lệ mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và tăng kháng kháng sinh,…

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là một trong những biện pháp giúp ngăn ngừa NKBV [21], [28]; do kháng sinh được dùng trước phẫu thuật nên giúp cơ thể chống lại các vi khuẩn có thể phát triển tại phẫu trường, hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng sau mổ Sự lạm dụng và sử dụng kháng sinh không đúng trong phẫu thuật như chỉ định kháng sinh khi không cần thiết, kéo dài thời gian sử dụng, có thể dẫn đến tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn, dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, tăng thời gian nằm viện và tăng nguy cơ thất bại trong điều trị [24], [3], [6] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ kháng thuốc hiện nay rất cao

ở các vi khuẩn phổ biến như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus; gây ra các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế

[34] Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn đang trở thành mối quan tâm hàng đầu trong lĩnh vực y tế, các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp hơn Tại Mỹ, hàng năm

có ít nhất 2 triệu người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và có khoảng 23.000 trường hợp tử vong do các chủng vi khuẩn này [12]

H

Trước thực trạng khủng hoảng kháng sinh, năm 2015, WHO đã cảnh báo và đề ra kế hoạch hành động toàn cầu về kháng kháng sinh nhằm nâng cao nhận thức và hiểu biết của cộng đồng, tối ưu hoá việc sử dụng kháng sinh, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [35] Tại Việt Nam, nhiều chiến lược đã được thực hiện, đặc biệt là Kế hoạch Hành động Quốc gia về Chống kháng thuốc của Bộ Y tế, trong đó nhấn mạnh sự cần thiết của các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, nhằm góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân [2]

Hưởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa” cùng với kế hoạch hành động quốc gia của Bộ Y tế, từ năm 2016, bệnh viện Bình Dân đã triển khai Chương trình quản lý kháng sinh nhằm kiểm soát việc sử dụng kháng sinh với mục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất

Là một bệnh viện chuyên khoa hạng I về phẫu thuật tổng quát, niệu khoa và nam khoa, trong những năm gần đây, bệnh viện Bình Dân luôn không ngừng triển khai các kỹ thuật mới, cải thiện điều kiện chăm sóc người bệnh, nâng cao chất lượng điều trị Năm 2015, Bệnh viện xây dựng Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cho các phẫu thuật thường gặp tại bệnh viện nhằm quy định về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện đã từng bước cải thiện tình hình kháng kháng sinh, nâng cao hiểu biết và nhận thức của nhân viên y tế cũng như người bệnh trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý Tuy nhiên, những quy định về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chưa được tuân thủ hoàn toàn do những lý do chủ quan và khách quan trong thực tế lâm

sàng Câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng

trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân là bao nhiêu? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật? Nhằm trả lời câu

hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh

dự phòng trong phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Bình Dân năm 2019”, nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng tuân thủ kháng sinh

dự phòng quanh phẫu thuật, đồng thời phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ kháng sinh dự phòng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ thủ sử dụng kháng sinh

dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Kháng sinh

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,

Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Kháng sinh

là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng [3] Vi sinh vật kháng kháng sinh có thể vượt qua được sự tấn công của các thuốc kháng vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (có thể gây tử vong) và

có thể lây lan cho người khác [2]

Các nhóm kháng sinh có thể được phân loại dựa trên nhiều yếu tố khác nhau, phổ biến nhất là sắp xếp kháng sinh theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [3]:

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem

Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn [3]

1.1.2 Kháng sinh dự phòng và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh được sử dụng trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn tại chỗ [3]

KSDP trong phẫu thuật là việc dùng kháng sinh khi không hoặc chưa có nhiễm khuẩn; nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật cũng như biến chứng nhiễm khuẩn lan rộng, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Các kháng sinh được sử dụng nhằm mục đích tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn thay

vì kìm hãm sự phát triển và tăng trưởng của chúng Một số loại kháng sinh sẽ có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn hoặc kìm hãm vi khuẩn tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn và nồng độ kháng sinh sử dụng [13] Trong các ca phẫu thuật, mục đích của kháng sinh dự phòng là đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh đủ để tiêu diệt vi khuẩn trong máu và các mô trước khi rạch da [13], [3]

Loại vết mổ Định nghĩa

Sạch

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường

hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

Sạch –

nhiễm

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch – nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ

Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ

KSDP trong phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm Trong phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn kháng sinh đóng vai trò trị liệu

Lựa chọn loại kháng sinh tốt nhất là loại có phổ hoạt động hẹp nhất trong khi vẫn đảm bảo loại trừ các vi sinh vật phổ biến nhất Cefazolin thường được sử dụng nhất trong điều trị dự phòng, ngoại trừ một số trường hợp như dị ứng beta-lactam sẽ

sử dụng clindamycin hoặc vancomycin để thay thế [13] Trong hầu hết các trường hợp phẫu thuật sạch – nhiễm (phẫu thuật tim, tiêu hóa, mạch máu,…), một liều dự phòng cephalosporin được khuyên dùng [27]

Thời điểm sử dụng

Thời điểm tối ưu để sử dụng kháng sinh dự phòng là trong vòng 60 phút trước khi rạch da Một vài kháng sinh khác như: vancomycin, fluoroquinolon và levofloxacin cần dùng trong 60 đến 120 phút trước khi rạch da [13], [25], [27] Người bệnh nhận được kháng sinh dự phòng sớm trước 120 phút so với thời điểm rạch da

có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên gấp 5 lần so với việc sử dụng kháng sinh

dự phòng trong vòng 120 phút trước rạch da [15]

Đường dùng

Phần lớn các kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được tiêm tĩnh mạch (IV)

do khả năng nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu [3], [13] Đường tiêm bắp cũng có thể được sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định

Liều dùng

Liều dùng của kháng sinh cefazolin, vancomycin và gentamicin được khuyến cáo sử dụng dựa trên trọng lượng cơ thể người bệnh Tất cả các kháng sinh dự phòng trong nhi khoa được định lượng dựa trên mỗi kg trọng lượng cơ thể Ví dụ liều dùng cho trẻ em bao gồm: cefazolin 30 mg/kg và vancomycin 15 mg/kg [25], [13]

Bảng 1.3 Liều kháng sinh dự phòng khuyến nghị và thời gian bán hủy [25]

(Nguồn: ASHP)

Kháng sinh

bán hủy (giờ)

Ampicilin–

sulbactam

3 g (ampicillin 2g/sulbactam 1g)

Kháng sinh

bán hủy (giờ)

0,7–1,2

Khoảng thời gian sử dụng

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo sử dụng liều duy nhất hoặc sử dụng liều lặp lại trong vòng 24 giờ (trong vòng 48 giờ đối với phẫu thuật tim), kể cả trường hợp có đặt thông tiểu hoặc ống dẫn lưu [11], [27] Ngừng sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau khi hoàn thành phẫu thuật trừ trường hợp xuất hiện dấu

hiệu nhiễm khuẩn không mong muốn [23]

1.3 Thang đo tuân thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật

Thang đo đánh giá sự tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật dựa trên các tiêu chí:

- Lựa chọn kháng sinh dự phòng: KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm dựa trên phân loại vết mổ

- Thời điểm sử dụng: Trong vòng 60 phút trước khi phẫu thuật và tối ưu là trong khoảng từ 30 đến 60 phút trước rạch da

- Đường dùng: Tiêm tĩnh mạch thường được ưu tiên lựa chọn do khả năng nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu

- Liều dùng: Một số kháng sinh được khuyến cáo sử dụng liều dựa trên trọng lượng

cơ thể Tham khảo hướng dẫn của Hiệp hội của hệ thống y tế dược sĩ (ASHP) về liều dùng khuyến cáo của từng loại kháng sinh (Bảng 1.3) để đánh giá mức độ tuân thủ trong liều dùng

- Khoảng thời gian sử dụng: Sử dụng liều duy nhất hoặc sử dụng liều lặp lại trong vòng 24 giờ

1.4 Thực trạng kháng kháng sinh

Kháng kháng sinh là tình trạng các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật này trước đây Sinh vật đề kháng có thể chịu được sự tấn công của các thuốc chống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác [26]

Tình hình kháng kháng sinh đang hiện diện ở mọi quốc gia trên thế giới Theo WHO ước tính, trong năm 2014, có khoảng 480.000 trường hợp mắc bệnh lao đa kháng thuốc mới và trong đó chỉ có 123.000 trường hợp được phát hiện và báo cáo [36] Đặc biệt, chúng ta đang phải đối mặt với tình trạng kháng thuốc ngày càng tăng của các tác nhân gây nhiễm trùng trong bệnh viện và trong cộng đồng Tác giả Louis Rice đã báo cáo nhóm tác nhân trên với tên gọi “ESKAPE”, bao gồm các vi khuẩn

gây nhiễm trùng phổ biến: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter

species [26]

1.5 Chương trình quản lý kháng sinh

Tình hình kháng kháng sinh đang ngày càng trở nên phức tạp trên toàn thế giới; các quốc gia vẫn không ngừng phát triển các loại kháng sinh mới, và song song bên cạnh đó, các chương trình quản lý kháng sinh đã được triển khai ở khắp mọi nơi Một cuộc khảo sát toàn cầu dựa vào Internet đã nhận được phản hồi từ 660 bệnh viện

ở 67 quốc gia; trong đó, tiêu chuẩn về AMS đã hiện diện ở 52% các quốc gia, 58%

đã có chương trình quản lý kháng sinh và 4% đang lên kế hoạch thực hiện chương trình này [20]

Tuy còn nhiều điểm khác nhau giữa các biện pháp can thiệp trong quản lý kháng sinh theo từng địa phương, nhưng hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh đã được chứng minh ở phần lớn các nghiên cứu [16], [20] Các biện pháp can thiệp như điều trị theo phác đồ, hạ bậc kháng sinh, sử dụng danh mục kháng sinh hạn chế, chuyển từ đường truyền tĩnh mạch sang đường uống, đã mang lại những lợi ích đáng kể [29] Điều trị theo kinh nghiệm và bám sát vào hướng dẫn, tăng cường

kê đơn hiệu quả có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong [29], [14]; các biện pháp

nhằm giảm kê đơn quá mức có liên quan đến việc giảm nhiễm khuẩn Clostridium difficile, giảm nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm kháng aminoglycosid hoặc cephalosporin, vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin và Enterococcus faecalis kháng vancomycin [14]

Tại Việt Nam, vào ngày 04 tháng 3 năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành quyết định

về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” [4] Theo đó, các bệnh viện sẽ triển khai kế hoạch quản lý kháng sinh ngay tại đơn vị, thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh và tiến hành thực hiện các biện pháp can thiệp nhằm mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế

1.6 Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trên

thế giới và tại Việt Nam

Tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng là một yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh

Nhằm đánh giá việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Gaffrée e Guinle, thành phố Rio de Janeiro, nhóm tác giả Marise Gouvea đã tiến hành nghiên cứu trên 256 người bệnh phẫu thuật và kết quả 91,8% trường hợp được dự phòng bằng kháng sinh trước phẫu thuật, việc tuân thủ trong lựa chọn kháng sinh chiếm 97,9% và chỉ 27,2% trường hợp kháng sinh được sử dụng vào đúng thời điểm [19]

Theo một nghiên cứu tại Tây Ban Nha, mức độ tuân thủ điều trị kháng sinh dự phòng được đánh giá trên tất cả các tiêu chí (lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng, thời gian sử dụng và thời điểm khởi đầu) là 86,1% (572 người bệnh) Tỷ lệ không tuân thủ cao ở tiêu chí thời điểm bắt đầu điều trị dự phòng và lựa chọn kháng sinh [28] Nghiên cứu trên cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật ở những người bệnh không sử dụng kháng sinh dự phòng là 5,2% và ở những người có

sử dụng là 4,4%; tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở người bệnh tuân thủ tất cả các tiêu chí trong điều trị kháng sinh dự phòng là 4,2% và ở những người bệnh không tuân thủ đầy đủ là 5,4%, tuy nhiên sự khác biệt trên chưa được chứng minh là có ý nghĩa thống

kê (p>0,05)

Một nghiên cứu khác của nhóm tác giả Nongyao Kasatpibe [21], tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trong quá trình phẫu thuật là 92,2% và phần lớn được sử dụng trước phẫu thuật (89,8%) Tuy nhiên, tỷ lệ kháng sinh dự phòng được tiêm trong vòng một giờ trước khi rạch da chỉ chiếm 38,9% và các kháng sinh dự phòng được sử dụng phổ biến nhất là metronidazol và gentamicin (64,2%) Bên cạnh đó, tác giả cũng chứng minh tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng có liên quan đến việc giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng trong một ngày

hoặc trong nhiều ngày giúp làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn gấp 3 lần so với nhóm không sử dụng kháng sinh dự phòng

Tại Việt Nam, trong nhiều nghiên cứu về mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh

dự phòng của nhân viên y tế cho thấy tỷ lệ tuân thủ chung theo phác đồ điều trị là khá cao [6]

Nhằm đánh giá mức độ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, nhóm tác giả Trần Lan Chi đã thực hiện đề tài “Đánh giá tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City” [6] Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng chung đạt 60,5% Trong đó tuân thủ về liều dùng, đường dùng và liều lặp trong phẫu thuật khá cao (trên 96%), tuân thủ về lựa chọn và thời điểm khởi đầu khoảng 87% Tiêu chí có mức độ tuân thủ thấp nhất là độ dài đợt dự phòng với 74,8% Có 37 NB (25,2%) được kéo dài đợt KSDP, chủ yếu do lo ngại nhiễm khuẩn Việc kéo dài KSDP sau phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăng chi phí và nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc Tuy nhiên, nghiên cứu tại bệnh viện Vinmec Times City vẫn chưa phân tích được những nguyên nhân gốc rễ ảnh hưởng đến việc không tuân thủ kháng sinh dự phòng của nhân viên y tế

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ/không tuân thủ sử dụng kháng

sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kiến thức của nhân viên y tế về kháng sinh, kháng kháng sinh là rất cao trong hầu hết các nghiên cứu, đặc biệt là những nhân viên y tế trực tiếp kê đơn kháng sinh cho người bệnh [30], [10], [8] Tuy nhiên, vẫn có một khoảng cách giữa kiến thức, thái độ với thực hành kê đơn kháng sinh

Nhằm tìm kiếm những tồn tại, khó khăn của nhân viên y tế trong thực hành kê đơn hướng dẫn sử dụng kháng sinh, một nghiên cứu đã được tiến hành tại Ghana và tác giả cho thấy phần lớn (81,8%) các bác sĩ kê đơn đồng ý rằng các loại kháng sinh hiện đang được sử dụng có thể không có hiệu quả trong tương lai và tình hình kháng kháng sinh là một vấn đề rất quan trọng cần được giải quyết [10] Tuy nhiên, tại thời

điểm nghiên cứu, Ghana không có hệ thống giám sát kháng kháng sinh chính thức như ở các quốc gia khác và các bác sĩ cần có một hướng dẫn chính thức để hỗ trợ thực hành kê đơn kháng sinh

Khối lượng công việc là một yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ kháng sinh

dự phòng của nhân viên y tế Theo nghiên cứu của nhóm tác giả A Eleni [18], các nhà điều tra đã chứng minh ảnh hưởng của khối lượng công việc đối với sự tuân thủ các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện Sau phẫu thuật, việc sử dụng kháng sinh thường liên quan đến chăm sóc thực hành điều dưỡng; cụ thể trong nghiên cứu, thời gian trung bình người điều dưỡng dành ra hàng ngày cho điều trị dự phòng bằng kháng sinh quanh phẫu thuật không hợp lý là 5,05 giờ Giảm khối lượng công việc, đơn giản hóa việc quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật sẽ góp phần cải thiện sự tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng và các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

Trong một nghiên cứu khác tại Hy Lạp, việc không tuân thủ trong thời gian sử dụng kháng sinh, kéo dài các đợt kháng sinh dự phòng có liên quan đến tâm lý sợ nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật và việc giữ kháng sinh trong máu của bệnh nhân sau phẫu thuật được các nhân viên y tế cho là biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng tốt [31] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn điều trị kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phình động mạch chủ thấp hơn so với phẫu thuật mạch máu và nhóm tác giả cho rằng lý do là vì nỗi sợ nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật, sự phức tạp của cuộc mổ và thời gian phẫu thuật kéo dài

Việc thiếu thông tin hướng dẫn về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cũng làm giảm tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng Tuân thủ hướng dẫn

có thể bị cản trở bởi các rào cản khác nhau, theo nghiên cứu của nhóm tác giả Mee van Kasteren [32], việc tuân thủ tất cả các nội dung trong điều trị dự phòng bằng kháng sinh chỉ chiếm 28%, và một trong những rào cản quan trọng là do các dữ liệu

về hướng dẫn sử dụng kháng sinh bị thiếu hoặc khuyến cáo của bệnh viện không đầy

đủ Tác giả cho thấy cần cung cấp nhiều hơn cho bác sĩ phẫu thuật bằng chứng về những nội dung của hướng dẫn và cần đạt được sự đồng thuận trong toàn bệnh viện

trước khi thực hiện các hướng dẫn mới Bên cạnh đó, sự không tuân thủ thời gian dùng KSDP còn do nhiều yếu tố khách quan: điều dưỡng phòng bệnh không điều chỉnh thời gian liều trước đó, liều dự phòng đầu tiên được tiêm ngay tại phòng bệnh thay vì phòng mổ, ê kíp phẫu thuật, [32]

Trong một số nghiên cứu khác, tác giả cho thấy lý do phổ biến nhất cho việc không tuân thủ điều trị dự phòng kháng sinh là bệnh nhân xuất viện trước khi được chỉ định kháng sinh (15%) Ngoài ra còn các yếu tố khác như: kháng sinh không có sẵn (6,5%), liều chỉ định đã ngưng (5,7%), bệnh nhân làm thủ tục khác, bệnh nhân chuyển khoa,… [22] Một số bác sĩ được phỏng vấn cho rằng kháng sinh thuộc mức

độ ưu tiên thấp trong cuộc mổ, do đó việc tuân thủ trong sử dụng kháng sinh không

được chú trọng [30]: “Bác sĩ gây mê có những thứ khác được ưu tiên tuyệt đối”, “lo lắng về đường thở, đảm bảo bệnh nhân uống đúng thuốc, lấy oxy”, “đôi khi chúng ta quên mất cơ bản vì chúng ta không thấy được lợi ích tức thời của thuốc kháng sinh”…

Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy đã được tiến hành nhằm tìm hiểu những rào cản trong việc áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh của nhân viên y tế Kết quả cho thấy nguyên nhân không tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật thường là do môi trường phòng mổ kém hoặc do người bệnh quá tải; bên cạnh đó, việc chăm sóc hậu phẫu kém và thói quen sử dụng kháng sinh cũng là yếu tố gây cản trở việc tuân thủ sử dụng kháng sinh theo đúng hướng dẫn [8]

1.8 Tổng quan về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện bao gồm 10 phòng chức năng, 19 khoa lâm sàng và 6 khoa cận lâm sàng Với hơn 900 giường bệnh, số ca phẫu thuật – thủ thuật hàng năm của Bệnh viện Bình Dân lên đến hơn 20.000 ca phẫu thuật và 100.000 ca thủ thuật Bên cạnh đó, số lượng người bệnh đến khám và điều trị ngoại trú mỗi năm gần 450.000 người

Hiện nay, bệnh viện Bình Dân là bệnh viện chuyên khoa hạng I và là tuyến trung ương về phẫu thuật tổng quát và niệu khoa với trang thiết bị hiện đại, phát triển nhiều lĩnh vực chuyên sâu do các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên gia thực hiện

1.8.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Bình Dân

Vào năm 2014, với mục đích giúp các bác sĩ lựa chọn kháng sinh hợp lý, giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, hạn chế gia tăng kháng kháng sinh, bệnh viện Bình Dân bắt đầu ban hành quyển “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, trong đó bao gồm đầy đủ các phác đồ điều trị của các loại nhiễm khuẩn thường gặp Năm 2015, Bệnh viện xây dựng Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cho các phẫu thuật thường gặp tại bệnh viện

Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân được biên soạn theo hướng dẫn của Hiệp hội của hệ thống y tế dược sĩ (ASHP), Hội các bệnh truyền nhễm Hoa Kỳ (IDSA), Hội Nhiễm khuẩn phẫu thuật (SIS) và Hiệp hội Dịch tễ chăm sóc sức khỏe y tế Hoa Kỳ (SHEA) [1]

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng phân theo loại phẫu thuật tại

Loại phẫu thuật Kháng sinh khuyến cáo Lựa chọn thay thế trên

người bệnh dị ứng β-lactam

PT không vào khoang

tiêu hóa (chống trào

ngược, cắt thần kinh

phế vị chọn lọc)

Aminoglycoside/ aztreonam/ fluoroquinolon

Đường mật

cefotetan, ceftriaxon, ampicillin-sulbactam

Clindamycin/ Vancomycin + Aminoglycoside/ aztreonam/ fluoroquinolone

Metronidazole + aminoglycoside/

Clindamycin/ Vancomycin + Aminoglycoside/ aztreonam/ fluoroquinolone

Metronidazole + aminoglycosid/

fluoroquinolone

Cắt ruột thừa viêm

không biến chứng

Cefoxitin, cefotetan, cefazolin + metronidazol

Clindamycin + aminoglycosid/ aztreonam/ fluoroquinolone

Metronidazol + aminoglycosid/

fluoroquinolon

Ruột non

Aminoglycosid/ aztreonam/ fluoroquinolon

cefazolin + metronidazol

Metronidazol + aminoglycosid/

fluoroquinolon

Đại trực tràng Cefazolin +

metronidazon, cefoxitin, cefotetan, ampicillin-

Clindamycin + aminoglycosid/ aztreonam/ fluoroquinolon

Loại phẫu thuật Kháng sinh khuyến cáo Lựa chọn thay thế trên

người bệnh dị ứng β-lactam

sulbactam, ceftriaxon + metronidazol, ertapenem

Metronidazol + aminoglycosid/

fluoroquinolon

Niệu

Đặt dụng cụ đường

tiểu dưới nguy cơ

nhiễm khuẩn cao

Fluoroquinolone, trimethoprim-sulfamethoxazol, cefazolin

Aminoglycosid ± clindamycin

Clindamycin, vancomycin

Phẫu thuật sạch vào

khoang đường niệu

Cefazolin (phối hợp thêm liều đơn kháng sinh aminoglycosid được khuyến cáo cho PT đặt dụng cụ nhân tạo)

Fluoroquinolon/

aminoglycosid + metronidazol/ clindamycin Kháng sinh nên bắt đầu sử dụng trong vòng 60 phút trước phẫu thuật (120 phút đối với vancomycin hoặc fluoroquinolon) Trong khi liều đơn dự phòng thường đủ hiệu lực, thời gian dùng KS dự phòng cho tất cả các loại phẫu thuật nên ít hơn 24 giờ Nếu kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn (cefazolin, cefoxitin), nên dùng lập lại nếu thời gian phẫu thuật vượt quá khoảng cách thời gian giữa 2 liều của KS này (tính từ lúc bắt đầu tiêm liều thứ nhất); việc lập lại liều kháng sinh dự phòng cũng nên áp dụng cho những trường hợp chảy máu nhiều, chảy máu kéo dài hoặc có các yếu tố làm giảm thời gian bán hủy của kháng sinh (VD: bỏng nặng); việc lập lại kháng sinh

có thể không cần thiết trên người bệnh mà thời gian bán hủy của kháng sinh có thể bị kéo dài (người bệnh suy thận ) [1]

Kháng sinh dự phòng nên được xem xét trên người bệnh nguy cơ cao nhiễm

khuẩn sau phẫu thuật dạ dày tá tràng, như những người bệnh có tăng pH dịch vị

(những người bệnh được điều trị với kháng histamin H2, hoặc ức chế bơm proton),

thủng dạ dày tá tràng, giảm nhu động dạ dày, tắc nghẽn đường thoát dạ dày, xuất

huyết dạ dày, bệnh béo phì, hoặc ung thư Kháng sinh dự phòng có thể không cần

thiết cho cácphẫu thuật không mở vào trong lòng ống tiêu hóa [1]

Các yếu tố chỉ ra nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nội

soi cắt túi mật bao gồm mổ cấp cứu, bệnh đái tháo đường,thời gian mổ dài, vỡ túi

mật, tuổi > 70, chuyển đổi từ nội soi sang mổ cắt túi mật mở, phân loại ASA độ 3

hoặc hơn, đau bụng trong vòng 30 ngày trước khi phẫu thuật, tái can thiệp trong vòng

chưa đầy một tháng đối với biến chứng không do nhiễm trùng, viêm túi mật cấp, thấm

mật, vàng da, mang thai, túi mật mất chức năng, suy giảm miễn dịch, và đặt các thiết

bị nhân tạo Vì không thể xác định một số yếu tố nguy cơ trước khi can thiệp phẫu

thuật, tốt hơn nên dùng một liều KS dự phòng cho tất cả các người bệnh phẫu thuật

nội soi cắt túi mật [1]

Khi có sự gia tăng đề kháng với cephalosporin thế hệ 1 và 2 trong các chủng

vi khuẩn gram âm từ nhiễm khuẩn vết mổ, liều đơn ceftriaxon kết hợp với

metronidazol có thể xem xét so với cách sử dụng carbapenem thường quy [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

sạch hoặc phẫu thuật sạch – nhiễm tại bệnh viện Bình Dân

người bệnh

phòng trong phẫu thuật cho người bệnh

cho người bệnh

Tiêu chí chọn mẫu

 Tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu

hoặc phẫu thuật sạch – nhiễm tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 03/2019 đến hết tháng 05/2019

bệnh trong thời gian nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu

định kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cho người bệnh trong thời gian nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu

cho người bệnh trong thời gian nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chí loại ra

cụ của nghiên cứu

và không thể sắp xếp lịch hẹn khác

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian: Từ tháng 01 đến tháng 06/2019

2.2.2 Địa điểm: Các khoa lâm sàng tại bệnh viện Bình Dân, TP.HCM

2.3 Thiết kế nghiên cứu

phòng trong phẫu thuật sạch và phẫu thuật sạch – nhiễm tại bệnh viện Bình Dân (Mục tiêu 1)

kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và phẫu thuật sạch – nhiễm tại bệnh viện Bình Dân (Mục tiêu 2)

2.4 Cỡ mẫu

 Ước lượng cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Cỡ mẫu hồ sơ bệnh án được tính theo công thức cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ Công thức tính cỡ mẫu:

Vậy ta được cỡ mẫu cần thiết là n = 368 hồ sơ bệnh án Cần lấy thông tin trên

ít nhất 368 hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật và được phân loại phẫu thuật sạch hoặc phẫu thuật sạch – nhiễm tại bệnh viện Bình Dân để tiến hành nghiên cứu này

 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2

Gồm 3 thảo luận nhóm và 12 phỏng vấn sâu

STT Phương pháp Số người Đối tượng

2.5 Phương pháp chọn mẫu

 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 1

Chọn mẫu 2 giai đoạn

Giai đoạn 1: Chọn mẫu theo tỷ lệ người bệnh vào các khoa

Tỷ lệ ca bệnh phẫu thuật của từng khoa trên tổng số ca bệnh các khoa

Lựa chọn mẫu nghiên cứu của các khoa lâm sàng tại bệnh viện (Khoa Niệu A,

Niệu B, Niệu C, Nội soi niệu, Niệu nữ – Niệu chức năng, Tổng quát 1, Tổng quát 2,

Tổng quát 3, Tổng quát 4, Phẫu thuật tim – mạch máu) bao gồm những hồ sơ bệnh

án của người bệnh đã trải qua các ca phẫu thuật sạch và phẫu thuật sạch – nhiễm trong

khoảng thời gian từ tháng 03/2019 đến hết tháng 05/2019 Số lượng HSBA cần lấy

được tính dựa trên công thức:

Số HSBA của từng khoa = Tổng số HSBA tối thiểu cần lấy x (Số ca bệnh phẫu

thuật trung bình tháng của từng khoa / Tổng số ca bệnh phẫu thuật trung bình tháng

của các khoa trong nghiên cứu)

Dựa trên số ca bệnh phẫu thuật trung bình tháng của từng khoa trong năm 2018

và theo cách tính trên, ta được số hồ sơ bệnh án của mỗi khoa như sau:

Khoa

Số ca bệnh phẫu thuật trung bình tháng tại khoa

Giai đoạn 2: Chọn mẫu hệ thống:

Lấy những hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật và được phân loại phẫu thuật sạch hoặc phẫu thuật sạch – nhiễm tại mỗi khoa bằng phương pháp lấy mẫu hệ thống Chọn những hồ sơ bệnh án dựa trên số nhập viện thoả tiêu chí chọn vào, bắt đầu từ ngày tiến hành nghiên cứu, khoảng cách mẫu là 20 cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết

 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 2

Chọn mẫu có chủ đích, chọn đối tượng phỏng vấn là một số cán bộ chủ chốt các khoa phòng và nhân viên y tế trực tiếp tiếp thực hiện chỉ định kháng sinh dự phòng cho người bệnh

2.6 Công cụ thu thập

tin chung (8 câu), Quá trình nằm viện (8 câu) và Tuân thủ kháng sinh dự phòng (6 câu)

đối tượng nghiên cứu: Cán bộ chủ chốt, bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc

2.7 Phương pháp thu thập

 Phương pháp thu thập cho mục tiêu 1

và được phân loại phẫu thuật sạch hoặc phẫu thuật sạch – nhiễm, sử dụng bộ công cụ thu thập với các tiêu chí soạn sẵn

mức độ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cho từng trường hợp cụ thể Mỗi lần đánh giá sẽ do nghiên cứu viên và 02 thành viên trong Ban Quản

lý kháng sinh quyết định là tuân thủ hay không tuân thủ

 Phương pháp thu thập cho mục tiêu 2

tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

đảm nhận vai trò phỏng vấn sẽ tiến hành phỏng vấn lấy thông tin, 1 người làm thư kí

sẽ tiến hành ghi âm và ghi nhận lại các câu nói hay chi tiết khác ở một vị trí thích hợp

vấn và thư kí

ghi chú và file ghi âm

2.8 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu

 Thông tin chung

bằng cách lấy năm điều tra (2019) trừ năm sinh

- 35 – 55 tuổi

- >55 tuổi

STT Tên biến Phân loại Giá trị và định nghĩa

trên giấy tờ chứng minh của người bệnh, bao gồm:

- Nam

- Nữ

đánh giá mức độ thừa hay thiếu cân của một người qua chiều cao và cân nặng

BMI = Trọng lượng cơ thể (kg)/Chiều

trước phẫu thuật theo Hội Gây mê Hoa Kỳ [17]

- 1 điểm: Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

- 2 điểm: Người bệnh khoẻ mạnh,

có bệnh toàn thân nhẹ

- 3 điểm: Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

- 4 điểm: Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

- 5 điểm: Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật

viện

hồ sơ bệnh án, bao gồm:

STT Tên biến Phân loại Giá trị và định nghĩa

 Biến số liên quan đến quá trình nằm viện

bệnh nội trú của bệnh viện:

STT Tên biến Phân loại Giá trị và định nghĩa

trước phẫu thuật

Định lượng Thời gian từ lúc người bệnh vào viện

cho tới khi phẫu thuật, thời gian nằm viện trước phẫu thuật được tính theo công thức (ngày phẫu thuật – ngày nhập viện)

trước phẫu thuật

thực hiện xét nghiệm trước phẫu thuật

- Không: người bệnh không làm các xét nghiệm vi sinh

định

- Phẫu thuật trong ngày: người bệnh được thăm khám, chẩn đoán, làm

đủ các xét nghiệm cần thiết và được phẫu thuật trong ngày đầu tiên nhập viện

- Phẫu thuật theo chương trình: người bệnh đã được chẩn đoán, làm đủ các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê và hồi sức

- Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật ngay sau khi đã khẩn trương chuẩn bị các điều kiện phẫu thuật

thuật

Biến danh định

- Nội soi niệu

- Nội soi ổ bụng

- Nội soi sau phúc mạc

- Mổ mở

- Khác

STT Tên biến Phân loại Giá trị và định nghĩa

đến khi mối chỉ cuối cùng được đóng

có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục

và tiết niệu

- Sạch – nhiễm: Là các phẫu thuật

mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường

viện cho tới khi xuất viện, thời gian nằm viện được tính theo công thức (ngày phẫu thuật – ngày nhập viện)

16 Trình độ Bác sĩ chỉ

định KSDP

KSDP đã được trải qua khoá tập huấn về hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

- Chưa qua tập huấn: Các bác sĩ chưa được tập huấn

 Biến số về tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng*

dự phòng

phòng phẫu thuật cho người bệnh

- Không: không sử dụng kháng sinh

dự phòng phẫu thuật cho người bệnh

STT Tên biến Phân loại Giá trị và định nghĩa

người bệnh trước phẫu thuật: Ampicilin, Aztreonam, Cefazolin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefoxitin…

- Tuân thủ: sử dụng kháng sinh theo Hướng dẫn của bệnh viện

- Không tuân thủ: Sử dụng kháng sinh khác hướng dẫn

phòng vào cơ thể người bệnh: Đường tĩnh mạch, đường uống hoặc kết hợp

- Tuân thủ: sử dụng KSDP cho người bệnh theo đường tiêm tĩnh mạch

- Không tuân thủ: sử dụng KSDP cho người bệnh theo đường khác

mạnh nhất của kháng sinh đó

- Tuân thủ: sử dụng kháng sinh theo Hướng dẫn của ASHP

- Không tuân thủ: Sử dụng kháng sinh khác hướng dẫn

thể người bệnh trước khi tiến hành rạch da

- Tuân thủ: sử dụng KSDP trong vòng 30-60 phút trước rạch da