Thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa máu và một số yếu tố ảnh hưởng của khoa xét nghiệm tại bệnh viên đa khoa cao su đồng nai năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ HƯƠNG XUÂN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA KHOA XÉT NGHIỆM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ HƯƠNG XUÂN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA KHOA XÉT NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU

ĐỒNG NAI NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ HƯƠNG XUÂN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA KHOA XÉT NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU

Tôi cũng xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai, các khoa phòng liên quan, đồng nghiệp, cộng tác viên đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS Đặng Vũ Phương Linh đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành tốt luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cùng tôi chia sẻ khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn!

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Khái quát về chuyên ngành xét nghiệm 4

1.2.Một số nghiên cứu về tuân thủ quy trình xét nghiệm 6

1.3.Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa máu 9

1.4.Thông tin chung về bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng nai 15

1.5.Khung lý thuyết 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu 19

2.5 Trình bày phương pháp chọn mẫu 20

2.6 Trình bày phương pháp thu thập số liệu 21

2.7 Các biến số nghiên cứu 22

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá 23

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 23

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Mô tả đặc điểm 81 xét nghiệm đã quan sát 25

3.2 Thực hiện tuân thủ quy trình trước xét nghiệm 26

3.3 Thực hiện tuân thủ quy trình xét nghiệm 28

3.4 Thực hiện tuân thủ quy trình sau xét nghiệm 30

3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng 33

Chương 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Thực hiện các quy trình xét nghiệm 38

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình xét nghiệm 41

4.3 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 44

KẾT LUẬN 45

KHUYẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

PHỤ LỤC 49

Phụ lục 1 Bảng kiểm biến số nghiên cứu 49

Phụ lục 2 Bảng kiểm bộ câu hỏi phỏng vấn 53

Phụ lục 3: Hướng dẫn thảo luận nhóm việc tuân thủ quy trình xét nghiệm 59

Phụ lục 4 Bảng kiểm quy trình thực hiện xét nghiệm sinh hóa máu 60

EQA Ngoại kiểm tra chất lƣợng

HTKT Huyết thanh kiểm tra

IQC Nội kiểm tra chất lƣợng

ISO Tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ ba giai đoạn của quá trình xét nghiệm sinh hóa tại BVĐK Cao Su Đồng Nai 16Bảng 3.1: Bảng mô tả đặc điểm 81 xét nghiệm đã quan sát 25

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các bước hay bị bỏ sót trong quy trình trước XN 27Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các bước trong quy trình XN……… 28 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các bước hay bị bỏ sót trong quy trình sau XN 30Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đạt của từng quy trình trước XN, quy trình XN, quy trình sau

XN 32Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đạt chung của quy trình XN sinh hóa máu 33

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Xét nghiệm y học là một trong những lĩnh vực không thể thiếu nhằm giúp các bác sĩ chẩn đoán chính xác bệnh và quyết định phương pháp điều trị hiệu quả Các xét nghiệm (XN) được thực hiện phải tuân thủ đúng quy trình của bệnh viện (BV) và khoa xét nghiệm (KXN) đưa ra dựa trên tiêu chuẩn của Bộ Y tế, quy trình này đã được tham vấn ý kiến của ban lãnh đạo BV Do đó đảm bảo tuân thủ quy trình XN

là đảm bảo chất lượng XN, đảm bảo độ tin cậy của XN cho bác sĩ Nếu có bất kỳ sai sót y khoa nào xảy ra thì quy trình XN chính là yếu tố bảo vệ KTV vì chính KTV đã thực hiện XN theo quy trình, không làm sai phạm Nghiên cứu thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa máu và một số yếu tố ảnh hưởng của khoa xét nghiệm chưa được thực hiện trước đó tại BV đa khoa Cao Su Đồng Nai, tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp bằng chứng để có phương án tốt hơn nhằm đảm bảo chất lượng XN, cải thiện chất lượng xét nghiệm, nâng cao trình độ chuyên môn để nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh tại bệnh viện Nghiên cứu thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa máu và một số yếu tố ảnh hưởng của khoa xét nghiệm tại BV đa khoa Cao Su Đồng Nai năm 2019 gồm các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ một số quy trình xét nghiệm sinh hóa máu tại bệnh viện

đa khoa Cao Su Đồng Nai năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ một số quy trình xét nghiệm sinh hóa máu tại bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng Nai năm 2019

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa định lượng và định tính Số liệu định lượng chủ yếu từ kết quả bảng kiểm quan sát, số liệu định tính được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm Kết quả nghiên cứu cho thấy: Khoa XN có nhân viên toàn bộ đều là KTV chuyên ngành XN Tỷ lệ đạt của việc thực hiện quy trình trước XN là 82,7%, quy trình XN

là 92,6% và quy trình sau XN là 85,2%, trong đó tỷ lệ tuân thủ cao nhất là quy trình

XN đạt 92,6%, tỷ lệ tuân thủ thấp nhất là của quy trình trước XN đạt 82,7% Có

những yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ thực hiện quy trình: cơ sở vật chất còn chưa đạt yêu cầu, trang thiết bị máy móc còn thiếu Bên cạnh những rào cản đó thì

BV cũng có những yếu tố tích cực h trợ cho việc thực hiện quy trình XN đảm bảo CLXN như trình độ nhân lực của KXN, toàn bộ nhân sự đều là KTV xét nghiệm, đảm bảo khi tiếp cận quy trình XN thì sẽ đáp ứng được yêu cầu mà lãnh đạo BV đưa ra, đáp ứng đủ và kịp thời yêu cầu của bác sĩ lâm sàng cũng như phục vụ nhanh nhất có thể cho BN Ban lãnh đạo BV vô cùng ủng hộ nhân viên học tập nâng cao trình độ nên đây là một lợi thế vô cùng lớn đối với việc nâng cao tay nghề của KTV Từ những KQ nghiên cứu, tôi có cơ sở đưa ra một số khuyến nghị: Bệnh viện cần xây dựng chính sách phù hợp với hoạt động XN, cần đào tạo, nâng cao tay nghề chuyên môn, bổ sung các kiến thức cơ bản về quy trình cho KTV, cải thiện cơ sở hạ tầng, nhằm kiện toàn bộ máy và chuẩn bị điều kiện để khoa XN đạt tiêu chuẩn chất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, nền y học thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng đã

và đang có những bước tiến vượt bậc trong lĩnh vực khám chữa bệnh Xét nghiệm cũng đóng góp một phần đáng kể trong những thành công nổi bậc đó XN y học là một trong những lĩnh vực không thể thiếu trong công tác chẩn đoán, theo dõi, điều trị bệnh Các XN thường được sử dụng như huyết học, sinh hóa, miễn dịch, nước tiểu , các XN này h trợ cho bác sĩ rất nhiều trong công tác khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng phòng và điều trị bệnh, chẩn đoán sớm bệnh, tiên lượng phù hợp với tình trạng của bệnh nhân để có hướng xử trí kịp thời Ngoài ra, xét nghiệm cũng đóng vai trò trong việc h trợ cho nghiên cứu khoa học liên quan đến y học, h trợ hoặc tham gia chính trong các đề tài nghiên cứu trong lĩnh vực y tế, mang lại ý nghĩa quan trọng trong thành tựu y học

Chất lượng xét nghiệm (CLXN) giữ vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh Tuân thủ quy trình XN là một trong những yếu tố xây dựng nên chất lượng

XN Việc tuân thủ quy trình XN giữ vai trò vô cùng quan trọng trong công tác khám chữa bệnh, kết quả XN chính xác sẽ giúp công tác điều trị bệnh của bác sĩ được hiệu quả hơn Quy trình XN gồm rất nhiều quy trình từ lúc tiếp nhận bệnh nhân đến lúc trả kết quả cho bệnh nhân, trải qua nhiều công đoạn, m i công đoạn đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối

Trên thế giới, vấn đề chất lượng PXN đã và đang được quan tâm hàng đầu với hệ thống chất lượng rõ ràng về điều kiện vật chất, trang thiết bị, trình độ kỹ thuật viên Tại Việt Nam, đến năm 2015, khoảng 80% PXN trên toàn quốc đạt quy chuẩn kỹ thuật PXN y học, khoảng 40% PXN đạt được chuẩn quốc gia về PXN [3] Bộ Y tế

đã ban hành Chương trình hành động Quốc gia QLCL PXN từ nay đến năm 2020 (Quyết định số 3701/QĐ-BYT ngày 05 tháng 10 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế

và Thông tư 01/2013/TT-BYT ngày 11/01/2013 về Hướng dẫn thực hiện QLCL XN tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) [5]

BVĐK Cao Su Đồng Nai ngày càng tập trung nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Hiện tại BV đang chú trọng đầu tư cho PXN, trang bị các TTB hiện đại phục vụ cho

công tác XN tối ưu: máy sinh hóa tự động, máy nước tiểu 10 thông số, máy tổng phân tích tế bào máu Trong thời gian gần đây, bệnh viện đang ngày càng mở rộng dịch vụ khám chữa bệnh nên lượng bệnh nhân khám ngày càng đông, nhu cầu XN tăng lên, nhưng KXN khá chật hẹp, nhân sự còn chưa đủ do thường xuyên đi công tác ngoại viện, thời gian BN ngồi chờ trả kết quả xét nghiệm (KQXN) còn khá lâu, một số KQXN phải kiểm tra lại, KQ chưa có sự phù hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng Tính đến thời điểm hiện tại chưa có nhân viên nào thực hiện đề tài liên quan đến lĩnh vực xét nghiệm tại BVĐK Cao Su Đồng Nai

Nhận thấy sự cần thiết đó đề tài “Thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa máu và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa xét nghiệm bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng Nai năm 2019” được thực hiện nhằm đưa ra những dẫn chứng thực tế về việc thực hiện quy trình XN và một số yếu tố ảnh hưởng ngay tại BVĐK Cao Su Đồng Nai năm 2019 Từ đó đề xuất giải pháp can thiệp, củng cố xây dựng hệ thống XN, đảm bảo chất lượng XN cũng như chất lượng khám chữa bệnh tại BV Có nhiều quy trình XN nhưng nghiên cứu này tôi chỉ đề cập đến quy trình trước XN, quy trình

XN, quy trình sau XN sinh hóa máu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ một số quy trình xét nghiệm sinh hóa máu tại khoa xét nghiệm BVĐK Cao Su Đồng Nai năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ một số quy trình xét nghiệm sinh hóa máu tại khoa xét nghiệm BVĐK Cao Su Đồng Nai năm 2019

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về chuyên ngành xét nghiệm

1.1.1 Khái niệm

Xét nghiệm là bao gồm một loạt các công việc dùng để tìm ra chính xác các giá trị hoặc tính chất của một yếu tố nào đó [4]

XN chẩn đoán là XN được dùng để tìm ra bệnh hoặc triệu chứng đặc thù của bệnh

XN định tính dùng để thấy sự có hoặc không hiện hữu của một yếu tố, một phức hợp nào đó hoặc sự kết hợp với một nguyên nhân khác cho sự tồn tại hay mất đi của chúng [4]

XN định lượng là xác định nồng độ chính xác của một chất được tìm thấy trong một mẫu bệnh phẩm, KQ thể hiện dưới dạng con số[4]

Phòng XN là các khoa phòng hoặc đơn vị XN tại cơ sở khám, chữa bệnh tiếp nhận mẫu XN lấy từ người và các nguồn liên quan khác để thực hiện XN, phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh [4]

XN sinh hóa máu là một XN thường xuyên được dùng trong chẩn đoán và theo dõi nhiều bệnh lý Phương pháp xét nghiệm sinh hóa là những phương pháp được thực hiện chủ yếu trên các phương tiện, trang thiết bị, máy móc, các kỹ thuật của chúng tuân thủ những nguyên lý vật lý, hóa học, sinh học do đó các kết quả của chúng mang tính khách quan, đo đếm và ghi chép được một cách cụ thể, tránh được nhiều sai sót so với các phương pháp khác [4]

Đảm bảo chất lượng (ĐBCL) Quality Assurance - QA: bao gồm toàn bộ các quy định, kế hoạch, chính sách, về việc xây dựng, đào tạo con người, bổ sung trang thiết

bị, lựa chọn phương pháp kỹ thuật và thuốc thử để làm cho XN đạt được độ tin cậy [2]

Kiểm tra chất lượng (KTCL) (Quality Control – QC): là một thành phần nhỏ trong ĐBCL, KTCL là quy trình thực hiện khi phát hiện ra có sai sót vì XN sai, nguyên nhân sai sót có thể do yếu tố chủ quan như con người hay yếu tố khách quan như ống máu, thời tiết, phương thức vận chuyển mẫu [2]

Nội kiểm tra chất lượng (Intenational Quality Control – IQC): là toàn bộ công việc KTCL trong chính bản thân PXN nhằm đảm bảo các chỉ số XN được đảm bảo đúng chính xác theo đúng tình trạng của máy, nhằm kiểm soát các chỉ số XN và tìm ra sai sót do nguyên nhân đến từ chính máy XN [19] Đây là một chu i công việc được tiến hành liên tục, được làm song song hay riêng biệt với việc XN [13]

Ngoại kiểm tra chất lượng (External Quality Assessment - EQA): mục đích để đối chiếu, so sánh KQXN của PXN này với PXN khác, loại bỏ tính chủ quan của các PXN EQA dùng để đảm bảo tính chính xác của KQXN [18]

Giai đoạn xét nghiệm: đây là giai đoạn quyết định đến KQXN

Gồm 2 phần là XN và kiểm soát chất lượng Hai việc này luôn được làm cùng lúc với nhau XN là việc sử dụng hóa chất cùng với phương pháp XN đã được xây dựng kết hợp với các trang thiết bị (TTB) để ra kết quả XN sinh hóa PXN phải xây dựng

và thực hiện đúng quy trình XN sinh hóa riêng cho từng chỉ số xét nghiệm và quy trình vận hành chung của máy sinh hóa [5]

Tuy nhiên trước khi ký tên trả kết quả thì cần có quá trình kiểm soát chất lượng Việc này phải làm thường xuyên và liên tục, bằng các biện pháp như chạy nội kiểm (IQC), ngoại kiểm (EQA)

Giai đoạn sau xét nghiệm: báo cáo kết quả và lưu giữ hồ sơ

Được thực hiện sau khi hoàn thành công tác XN sinh hóa Công việc đòi hỏi chính xác, tránh nhầm lẫn và sai sót KQ phải được báo cáo chính xác và rõ ràng Kết quả sinh hóa được kiểm soát theo nhiều khâu như KTV quản lý máy sinh hóa, trưởng khâu sinh hóa và KTV duyệt kết quả sinh hóa lần cuối

PXN phải có phương thức lưu giữ kết quả XN sinh hóa của bệnh nhân (BN) để khi

BN đến truy xuất kết quả sinh hóa cũ hay có bất kì vụ án kiện tụng gì thì chính PXN cũng có thể bảo vệ được kết quả XN của mình PXN có thể lưu kết quả XN bằng máy tính hoặc bằng sổ sách tùy từng PXN chỉ cần đảm bảo nguyên tắc bảo mật và

dễ dàng truy xuất KQ [5]

Quy trình XN bao gồm rất nhiều quy trình nhưng đối với nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tập trung vào quy trình trước, trong và sau xét nghiệm sinh hóa máu vì giới hạn

về nguồn lực

1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ quy trình xét nghiệm

1.2.1 Nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay dịch vụ XN tốt rất cần thiết cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng

ở tất cả quốc gia không riêng Việt Nam

Từ thế kỷ XIX (1897), tại Canada đã có quy định về cấp giấy chứng nhận cho “chất

lượng vàng xét nghiệm” Một số hiệp hội hệ thống xét nghiệm y khoa phát triển ra

đời: Hội hóa sinh lâm sàng Úc (AACB), Hội hóa sinh lâm sàng Châu Á (ANCLS) Cùng liên kết đánh giá kết quả của các phòng XN hóa sinh đạt các tiêu chí theo tiêu chuẩn quốc tế IFCC, ISO15189 [9]

Hiện nay, cơ sở hạ tầng PXN và chất lượng xét nghiệm (CLXN) cho tất cả các loại PXN lâm sàng vẫn còn yếu trong hầu hết các nước ở châu Phi Nghị quyết AFR/RC58/R2 về tăng cường PXN Y tế công cộng được thông qua bởi các nước thành viên trong phiên họp 58 của Uỷ ban khu vực trong tháng 9 năm 2008 tại Yaoundé, Cameroon, và tuyên bố Maputo để tăng cường hệ thống PXN Quyết định

số 3701/QĐ-BYT ngày 05 tháng 10 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế khuyến khích

m i quốc gia xây dựng kế hoạch chiến lược riêng cho mình về quản lý PXN [3]

Luật Y tế Hoa Kỳ quy định về chất lượng XN năm 1966 Chương trình cải tiến PXN lâm sàng (CLIA’67-Clinical laboratory Improvement Act’67) đưa ra các tiêu chuẩn thấp nhất phải có về nhân sự, độ chính xác và kiểm tra chất lượng cho các PXN lâm sàng vào năm 1967 Bộ luật Liên bang năm 1988 quy định về CLXN càng được hoàn thiện hơn

Một trong những tổ chức hàng đầu của quốc tế - Tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn (ISO), ISO liên kết các cộng đồng khoa học lại với nhau mục đích là để thống nhất, phát triển các tiêu chuẩn về chất lượng trong sản xuất và dịch vụ, trong đó có CLXN [6] PXN dựa theo ISO/IEC 17025, ISO 15189

Một số nước châu Á quan tâm đến công tác đảm bảo chất lượng PXN, trong đó Thái Lan đi đầu trong công tác này có 75% tiêu chuẩn quốc gia phù hợp với tiêu chuẩn quốc tế [20]

Một trong những lĩnh vực được quan tâm hàng đầu trên thế giới là CLXN Có tiêu chuẩn riêng về CLXN và kỹ thuật thực hiện XN Bên cạnh đó, từ cuối thế kỷ XX, các quốc gia khác như Thái Lan, Ấn Độ cũng đang rất quan tâm tới công tác CLXN

1.2.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, có hơn 1350 bệnh viện, trong đó hơn 490 bệnh viện tuyến tỉnh, hơn

630 bệnh viện tuyến huyện, các bệnh viện này có hệ thống các khoa, phòng XN thuộc chuyên khoa huyết học, sinh hóa, miễn dịch, truyền máu Bệnh viện tuyến tỉnh có các hệ thống phòng XN riêng biệt cho các chuyên khoa, bệnh viện tuyến huyện chỉ có khả năng thực hiện các XN cơ bản thông thường thuộc các chuyên khoa trên

Khoa phòng xét nghiệm tuyến huyện thường chỉ đáp ứng được nhu cầu về các XN thường quy Hầu hết các phòng XN ở Việt Nam yếu kém về quản lý chất lượng XN

và thiếu nguồn lực để đáp ứng những nhu cầu về chất lượng dẫn tới trì hoãn việc ra quyết định điều trị thích hợp Bất kể phòng XN ở tuyến nào thì đảm bảo chất lượng xét nghiệm luôn được đặt lên hàng đầu Việc yếu kém về chất lượng XN sẽ gây hậu quả vô cùng nghiêm trọng trong công tác khám chữa bệnh Vì vậy tăng cường công

tác quản lý chất lượng phòng XN, tuân thủ đúng quy trình XN là một bước quan trọng để giúp cho Việt Nam có các quy chuẩn, tiêu chuẩn tốt về thực hành phòng

XN Các phòng XN xây dựng quy trình chuyên môn để bảo đảm chất lượng của mình Các bệnh viện có quy trình nhưng tỷ lệ không tuân thủ khá cao Việc quản lý chất lượng và các vấn đề liên quan hoạt động XN còn nhiều điều cần quan tâm Các bệnh viện được trang bị máy móc hiện đại nhưng chưa được các công ty máy trang bị kỹ năng sử dụng máy một cách chuẩn mực nên ảnh hưởng đến việc sử dụng máy Theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn (2016), thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm hoá sinh, huyết học và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa Bưu Điện TP.Hồ Chí Minh, tỷ lệ không tuân thủ quy trình vận hành máy huyết học là 14,2%, quy trình vận hành máy sinh hóa là 14,2% [17]

Kỹ năng thao tác trên các thiết bị ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng XN, thao tác trên một thiết bị nhỏ bị sai sót dẫn tới ảnh hưởng đến cả quy trình, vấn đề phụ thuộc vào trình độ, năng lực của KTV Theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng (2014), đánh giá việc tuân thủ quy trình xét nghiệm và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang, tỷ lệ KTV không kiểm tra pipette khi thao tác XN sinh hóa máu là 16,9% [7]

Theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng (2014), quy trình xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự động và do kỹ thuật viên thực hiện, giai đoạn hút huyết thanh vào “cup” xét nghiệm dễ tạo bọt, máy hút trúng vị trí có bọt sẽ báo l i, phải làm lại XN, tốn thêm một lần hóa chất Thao tác tốt trong các bước của quy trình xét nghiệm sinh hóa cũng góp phần vào việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm [7]

Quy trình XN gồm có 3 quy trình trước, trong, sau XN M i quy trình đều có tác động đến kết quả XN cũng như chất lượng XN Việc tuân thủ quy trình XN phải đảm bảo tuân thủ đủ 3 quy trình trước, trong, sau XN Theo nghiên cứu của Thái Văn Lâm (2014), thực trạng việc tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa, huyết học

và các yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Cao Lãnh tỉnh Đồng Tháp KTV khoa xét nghiệm không tuân thủ đủ các bước của quy trình trước XN là 35,5%, không

làm theo đúng quy trình trong XN 7,1%, không làm đúng quy trình sau XN là 28,8% [16]

Nhiều khoa phòng XN thấy trang thiết bị đã cũ, không đồng bộ và không được kiểm chuẩn Theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng, khoa XN chưa có đầy đủ dụng cụ

sơ cứu khi gặp tình huống khẩn cấp [7] Các phòng XN được cung cấp hóa chất từ những công ty khác nhau Thêm vào đó trình độ kiến thức và kỹ năng chuyên môn của cán bộ nhân viên công ty tư vấn và cung cấp dịch vụ cũng là một ẩn số lớn, ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm của đơn vị được cung cấp dịch vụ Theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn, KTV thường xuyên bỏ quên công đoạn thêm hóa chất và thay mới hóa chất dẫn tới không tuân thủ đúng QTXN sinh hóa máu [17]

Diện tích các phòng kỹ thuật nhỏ hẹp Theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn (2016), các phòng kỹ thuật bị ghép chung với nhau, chưa có phòng riêng cho từng bộ phận nên diện tích chưa đủ cho hoạt động, quá chật hẹp khi tất cả các máy chuyên dụng đều cho vào một khu vực [17] Theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng (2014), khoa có gần 20 nhân viên nhưng chỉ có 1 phòng khoảng 20 m2 để đồ và nghỉ ngơi [7]

Vấn đề nhân lực là vô cùng cấp thiết đối với toàn ngành y tế, nhân viên chuyên ngành xét nghiệm còn thiếu khá nhiều Theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng (2014), tỷ lệ cán bộ có trình độ đại học chiếm tỷ lệ khoảng 30% song các cán bộ được học và đào tạo đúng chuyên ngành còn ít, hầu hết các bác sĩ cũng chỉ qua lớp đào tạo định hướng xét nghiệm, 2 cán bộ có trình độ đại học nhưng được đào tạo chuyên ngành khác [7] Theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn (2016), khoa có 9 nhân viên, không có bác sĩ, 2 cử nhân xét nghiệm, 1 cử nhân hóa, 6 KTV Hiện các KTV đang học tập cập nhật kiến thức đại học (chủ yếu là tự học) [17]

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình xét nghiệm sinh hóa

máu

1.3.1 Quản lý, chế độ, chính sách

1.3.1.1 Mối quan hệ giữa XN với các khoa lâm sàng và trao đổi thông tin

Xét nghiệm giữ vai trò vô cùng quan trọng trong nền y học, nếu thiếu XN, bác sĩ sẽ không thể có căn cứ để đưa ra chẩn đoán chính xác bệnh lý cũng như phương hướng

và giai đoạn điều trị bệnh thích hợp Bỏ qua cơ hội quan trọng cứu chữa bệnh Bác

sĩ lâm sàng giỏi sẽ biết chính xác XN nào là cần thiết cho BN, hạn chế quá nhiều

XN tạo nên ghánh nặng kinh tế cho bệnh nhân Kết quả XN được bác sĩ lâm sàng sử dụng đúng mục đích sẽ giúp cho phòng XN ngày càng thể hiện được vai trò quan trọng của mình Quan hệ giữa PXN và khoa lâm sàng càng tốt thì sẽ đem lại sự chuyên nghiệp trong công tác khám chữa bệnh

Mối liên hệ giữa KXN và các khoa lâm sàng thể hiện ở công tác chỉ định XN, lấy mẫu XN, vận chuyển và giao mẫu XN cho KXN, theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn (2016), thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm hoá sinh, huyết học và một

số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa Bưu Điện TP Hồ Chí Minh, sự liên hệ hai chiều của lâm sàng và KXN về thông tin khi cần thiết, trả KQXN, sự liên kết này là vô cùng quan trọng, mối liên hệ này cũng h trợ cho bác sĩ xem xét kiểm tra lại chẩn đoán của mình cho phù hợp với XN thực hiện [17]

Quan hệ giữa phòng xét nghiệm với các khoa lâm sàng tốt sẽ đem lại sự phối hợp nhịp nhàng và giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh kip thời Để có được mối quan hệ giữa lâm sàng và cận lâm sàng tốt cần phải có sự quan tâm, chỉ đạo trực tiếp của ban lãnh đạo, quy định rõ ràng về nhiệm vụ, chức năng của từng khoa phòng

Vai trò của xét nghiệm ở tuyến huyện ngày được phát triển, trong đó vai trò của các khoa xét nghiệm được củng cố và nâng cao chất lượng đáp ứng nhu cầu chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh ngày càng cao ở tuyến huyện, kết quả xét nghiệm là những trị số khách quan

1.3.1.2 Sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện với xét nghiệm

Chế độ phúc lợi đãi ngộ cho nhân viên là bài toán khó của toàn ngành y tế, không chỉ riêng tại BVĐK Cao Su Đồng Nai Hiện tại, BV cũng phần nào h trợ nhân viên các chế độ: bồi dưỡng độc hại khi làm việc trong không gian truyền nhiễm, phụ cấp nghề nghiệp, bảo hộ lao động

Năm 2011-2012, Viện Y học lao động và vệ sinh môi trường nay đổi tên thành Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường đã được Bộ Y tế giao nhiệm vụ tiến hành quan trắc tại một số bệnh viện thuộc khu vực phía Bắc, trong đó có cả bệnh viện đa khoa/chuyên khoa tuyến trung ương và bệnh viện đa khoa/chuyên khoa tuyến tỉnh/thành kết quả cho thấy: công tác chăm sóc sức khỏe của nhân viên y tế còn nhiều hạn chế Nhiều bệnh viện không thường xuyên khám sức khỏe định kì hàng năm cho nhân viên Có bệnh viện không có hồ sơ sức khỏe người lao động Cán bộ phụ trách y tế hầu như là kiêm nhiệm và thường xuyên thay đổi nên công tác chăm sóc sức khỏe của nhân viên y tế chưa được quan tâm Việc khám bệnh nghề nghiệp cho nhân viên y tế không được triển khai ở rất nhiều BV

Để giúp cho công tác chẩn đoán cũng như công tác giám định bệnh nghề nghiệp cho nhân viên y tế tại các cơ sở y tế thì BV nên quan tâm hơn tới nhân viên như:

- Có NVYT phụ trách an toàn lao động và y tế

- Lập hồ sơ vệ sinh lao động, đo kiểm tra môi trường lao động và có đánh giá tiếp xúc đối với yếu tố vi sinh vật (báo cáo quan trắc môi trường lao động được thực hiện theo nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016)

- Có hồ sơ sức khỏe cho từng nhân viên y tế

- Khám sức khỏe tuyển dụng cần chú ý làm các xét nghiệm như chụp X-quang tim phổi; HBsAg, anti HCV, HIV…

- Định kì hàng năm khám sức khỏe tổng quát cho NVYT

Theo nghiên cứu của Phạm Bích Ngân và Võ Quang Đức khi xem xét ảnh hưởng của điều kiện lao động đối với sức khỏe bản thân nhân viên thì tình trạng suy giảm trí nhớ là 36,3%, thị giác là 51,9% Môi trường làm việc không an toàn, cường độ công việc quá căng thẳng, trang bị phòng hộ thiếu thốn, chưa phù hợp [11]

1.3.2 Yếu tố cá nhân, nhân lực, chuyên môn, đào tạo

1.3.2.1 Nhân lực

Bài toán khó giải của ngành y tế hiện nay là vấn đề nhân lực Hiện tại hầu hết các

BV thiếu về số lượng và chất lượng nguồn nhân lực Theo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ (2009) của Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương, thu thập số liệu NVYT trong lĩnh vực XN của 61/64 trung tâm đạt chỉ tiêu về số lượng NVYT làm công tác XN,

số NVYT đại học và sau đại học tăng lên, NVYT trung cấp, cao đẳng giảm xuống,

tuy nhiên số NVYT đạt trình độ sơ cấp và y tá lại có xu hướng gia tăng Điều này cho thấy các trung tâm cần cập nhật về chuyên môn thường xuyên cho NVYT làm việc tại cơ sở XN

Vụ trưởng Khoa học và đào tạo (BYT) cho rằng: khả năng đào tạo của các Trường

y chỉ đạt 70-80% so với năng lực thực tế, trung bình m i năm dân số tăng một triệu người, năm 2010-2015 có 50 cán bộ y tế trên 10 ngàn dân Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa đủ cán bộ y tế hầu hết các tỉnh thành trong cả nước Hiện tại nhân sự khoa xét nghiệm, nhìn chung so với quy mô khoa xét nghiệm gồm các chuyên ngành vi sinh,

ký sinh, các kỹ thuật cao khác như: Sinh học phân tử và Giải phẫu bệnh… còn thiếu các cán bộ được đào tạo quản lý đúng chuyên ngành xét nghiệm

Tình hình thiếu nhân sự làm việc từ đó dẫn đến khi khối lượng công việc nhiều, áp lực công việc cao nên họ sẽ dễ dàng làm sai hoặc bỏ sót các bước trong quy trình Như trong bước nhận mẫu xét nghiệm cần kiểm tra tên, tuổi, khoa phòng điều trị, tùy từng loại xét nghiệm mà chọn ống xét nghiệm có chất chống đông thich hợp, nếu bước này bị sai sẽ ảnh hưởng tới toàn bộ các bước trong quy trình xét nghiệm

1.3.2.2 Chuyên môn

Hệ thống chất lượng XN muốn đạt được thành công chỉ khi có một đội ngũ NVYT thực sự đồng lòng thực hiện theo tiêu chí của QLCL Một hệ thống QLCL mà chỉ có giấy tờ sổ sách nhưng không đạt được KQ thành tựu thực tế thì hệ thống đó không thể nào thành công được Chính vì vậy mà chính bản thân các nhà lãnh đạo, ban quản lý phải tập trung đào tạo nguồn nhân lực, để chính NVYT hiểu và biết rõ về mục đích mà BV đang muốn theo đuổi để đạt được thành công trong công cuộc chữa bệnh cho BN một cách tốt nhất [6] Hầu hết các PXN đều không có cán bộ chuyên về QLCL PXN Cán bộ trưởng PXN hầu hết không được đào tạo bài bản về QLCL PXN, đa số là bác sĩ đa khoa, dược sĩ, công nghệ sinh học kiêm nhiệm trưởng PXN [4]

Theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn (2016), thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm hoá sinh, huyết học và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa Bưu Điện TP Hồ Chí Minh, nhân viên đạt trình độ đại học chiếm tỷ lệ 33,3%, trình độ

trung cấp chiếm tỷ lệ 66,7%, hầu hết các KTV đều được đi học nâng cao trình độ, đây là nguồn nhân lực chính để khoa phát triển hoạt động, nhưng nhân lực của khoa vẫn còn hạn chế [17]

Trình độ nhân lực ảnh hưởng rất lớn đến kết quả xét nghiệm, xét nghiệm hóa sinh thường lấy máu tĩnh mạch để làm xét nghiệm, khi lấy máu bệnh nhân ở trạng thái nghỉ ngơi, nằm và thư giãn Bệnh nhân căng thẳng, hồi hộp có thể làm tăng đường huyết, cortisol máu Hoạt động thể lực có thể làm thay đổi một số enzyme của cơ (CK, GPT, LDH), tăng protein do nước chuyển dịch nhất thời từ khu vực nội mạch sang khu vực gian bào Khi lấy máu tĩnh mạch, thắt garo vừa phải, một số xét nghiệm bị ảnh hưởng như thắt garo quá chặt (canxi, albumin…) Sau khi lấy máu cần gửi ngay đến phòng xét nghiệm trong vòng 30 phút đến 1 giờ [14]

1.3.2.3 Đào tạo

Bệnh viện cần nâng cao tay nghề của nhân viên y tế thông qua các hoạt động đào tạo như: Xây dựng kế hoạch đào tạo 5 năm của BV và cập nhật, điều chỉnh hàng năm để phù hợp khi có sự biến động về nhân lực và yêu cầu nhiệm vụ của BV trong các giai đoạn Về đào tạo chuyên môn kỹ thuật: Cần phải kết hợp giữa đào tạo tại

ch và cử cán bộ về tuyến trên hoc tập Đào tạo chính quy tập trung và cập nhật, bồi dưỡng kiến thức hàng năm tại ch Đào tạo tại ch : đây là loại hình thích hợp trong lúc BV còn thiếu nhân lực

Nhân viên y tế cần bồi dưỡng trình độ vi tính để ứng dụng công nghệ thông tin hiệu quả nhất trong quản lý điều hành Cán bộ y tế phải tích cực nghiên cứu khoa học, phát huy sáng kiến, cải tiến kỹ thuật nhằm giảm thời gian chờ đợi, giảm sự đi lại của BN, bảo đảm tiết kiệm, hiệu quả

1.3.3 Cơ sở vật chất - Trang thiết bị

Theo quyết định 35/2005 – QĐ - BYT quy định về tiêu chuẩn thiết kế KXN cho BVĐK như sau:

-Kết cấu: KXN bao gồm các bộ phận sau:

Không gian XN (Labo),

Bộ phận kỹ thuật: Nhận bệnh phẩm, trả kết quả, pha thuốc thử, chuẩn bị môi trường, hấp/rửa dụng cụ, cung cấp nước cất và nước khử ion, xử lý bệnh phẩm, kho (kho lạnh và vật tư tiêu hao)

Bộ phận nhà đại thể được bố trí tách biệt với các KXN, phù hợp với quy hoạch chung của BV

Bộ phận quản lý: hành chính, trực, nhân viên, tắm/thay đồ, trưởng các KXN Các KXN phải đảm bảo điều kiện vệ sinh môi trường, yêu cầu chống lây/nhiễm cao nhất trong BV

Diện tích các khu nghiệp vụ kỹ thuật và khu phụ trợ theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN 9213:2012 tiêu chuẩn thiết kế BV quận huyện dưới 150 giường “PXN hóa sinh có diện tích tối thiểu 40m2, PXN huyết học có diện tích tối thiểu 40m2”

Kết cấu công trình KXN, độ bền vững phải đảm bảo (sử dụng khung bêtông cốt thép, khung thép)

Hiện nay, các khoa lâm sàng phát triển ngày càng mở rộng, hệ thống các KXN cận lâm sàng dần được phát triển hơn để đáp ứng các mục đích và yêu cầu XN, nhưng các XN của các KXN tại các BV thuộc các tuyến điều trị không đồng đều, không thống nhất Ở những nơi xa xôi hẻo lánh có dấu hiệu xuống cấp về CSVC - TTB, nên không đủ khả năng đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng [8]

Chưa có khoản kinh phí nào phuc vụ công tác mua hóa chất, trang thiết bị, bảo dưỡng máy móc PXN nhằm đảm bảo CLXN Đa số các PXN thiếu TTB hoặc các TTB đã cũ, không đồng bộ với nhau [10]

Theo nghiên cứu của Phạm Quang Vinh và cộng sự (2007), kiểm tra độ lập lại của

XN để đánh giá về độ chính xác của các XN liên quan đến tế bào và các XN đông máu và biện luận theo các KQ độ biến thiên của từng loại XN so với tiêu chuẩn của WHO, phát hiện một máy XN đã không đảm bảo chất lượng sau thời gian sử dụng lâu dài [12]

Theo nghiên cứu của Trần Anh Toàn (2016), thực trạng tuân thủ quy trình xét nghiệm hoá sinh, huyết học và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa Bưu

Điện TP Hồ Chí Minh, cơ sở hạ tầng PXN chưa đạt chuẩn về nhiệt độ, CO2 khá cao [17], tương tự với nghiên cứu của Phạm Bích Ngân và Võ Quang Đức, nói chung là

số phòng XN đạt tiêu chuẩn môi trường là rất thấp (25%), phần lớn phòng XN có nhiệt độ quá cao (29-330C)

PXN có diện tích khá chật hẹp, tận dụng tối đa diện tích để bố trí khoa phòng, khu trực và nhận trả KQ chỉ có diện tích 10m2, phải tận dụng phòng làm việc để nghỉ ngơi nguy hại sức khỏe lâu dài của KTV [7]

Về kiểm tra CLXN, chỉ có một số PXN là thực hiện IQC, EQA, chưa có quy định chung nào về quản lý CLXN, không có hệ thống giám sát CLXN Ngành Y tế cũng đang tiến hành công tác QLCL PXN, bao gồm các trung tâm kiểm chuẩn CLXN, các PXN tham chiếu, PXN đạt chuẩn quốc tế, quy định hệ thống quy trình XN đạt chuẩn về CLXN

1.4 Thông tin chung về bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng nai

Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai, quy mô 120 giường bệnh, được xếp hạng ba, (tiền thân là Dưỡng đường Trung ương S.H.I.P, rồi Bệnh viện Công ty Cao su,… ) nằm trong một khuôn viên rộng khoảng 41.000 m2, cạnh quốc lộ 1A , cách Thành phố Biên Hòa – Đồng Nai 43km về hướng Đông, cách Thị xã Long Khánh 4 km về hướng Tây theo trục Quốc lộ 1A Bệnh Viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai thuộc Ấp Dưỡng Đường, Xã Suối Tre, Thị xã Long Khánh, Tỉnh Đồng Nai, là cơ quan đứng đầu một mạng lưới y tế của Tổng Công Ty Cao Su Đồng Nai, trực thuộc Tập đoàn Công nghiệp Cao Su Việt Nam

Từ năm 2004, chỉ tiêu giường bệnh của bệnh viện được giao 140 giường, trong đó

có 20 giường Phục hồi chức năng Bệnh viện được Sở Y tế Đồng Nai quản lý trực tiếp về chuyên môn, nhưng vẫn còn trực thuộc Trung tâm Y tế ngành Cao su [1] Ngoài việc hoạt động chuyên môn khám, chữa bệnh cho công nhân ngành Cao su, bệnh viện còn khám, chữa bệnh cho người dân trong vùng có và không có đăng ký thẻ Bảo hiểm Y tế, thực hiện các Chương trình Y tế Quốc gia, Chăm sóc sức khỏe sinh sản, Chương trình chống Lao Quốc gia, hoạt động công tác Dược, các Hội đồng, công tác khám sức khỏe định kỳ cho người công nhân Cao Su…… đã đi vào

nề nếp và hòa nhập được với các bệnh viện trong tỉnh Đồng Nai Hàng năm được

Sở Y tế Đồng Nai kiểm tra, đánh giá chất lượng và kết quả việc cải tiến, nâng cao chất lượng bệnh viện đã có nhiều tiến bộ rõ sau m i năm

Khoa XN là một trong những khoa cận lâm sàng h trợ công tác khám bệnh vô cùng quan trọng của BV hiện nay Thực hiện nhiệm vụ chăm sóc cho người dân địa phương, khám sức khỏe lao động, đặc biệt là công nhân ngành cao su khu vực Long Khánh Đứng trước một mạng lưới y tế hoàn chỉnh, trước một bệnh viện khang trang, hiện đại hơn, cùng với đội ngũ thầy thuốc vững về chuyên môn, tốt về y đức

và quan điểm phục vụ, có thể nói rằng, Y tế Cao Su Đồng Nai đã góp phần không nhỏ trong sự nghiệp chung của Tổng Công ty trong việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho người lao động, tham gia với địa phương trong công cuộc xã hội hóa y tế, chăm sóc sức khoẻ ban đầu và thực hiện một số chương trình Y tế Quốc gia

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ ba giai đoạn của quá trình xét nghiệm sinh hóa tại BVĐK

Cao Su Đồng Nai

Quy trình XN sinh hóa máu:

B1: Nhận mẫu: kiểm tra tên, tuổi, chỉ định XN, kí nhận sổ sách

B2: Chuẩn bị mẫu: quay ly tâm ống máu sinh hóa

B3: Chuẩn bị thuốc, hóa chất, chạy và kiểm tra QC máy sinh hóa

B4: Kiểm tra chất lượng ống máu sau khi ly tâm, nhập xét nghiệm lên máy, tiến hành cho ống máu vào vị trí được cài đặt, khởi động lệnh cho máy sinh hóa phân tích mẫu

B5: Kiểm tra KQ có phù hợp hay không, nếu KQ không phù hợp, thực hiện quay lại quy trình từ B3 Kiểm tra KQ phù hợp, lưu KQ vào máy tính

B6: Bấm phiếu chỉ định XN và KQXN, trình KQ cho trưởng khoa xác nhận, ký tên B7: Gọi, trả KQ cho BN

1.5 Khung lý thuyết

-Nghiên cứu này của chúng tôi xác định khung lý thuyết theo mục tiêu nghiên cứu

đã đưa ra, tham khảo từ các tác giả Thái Văn Lâm (2014) [16], Dương Hồng Thắng (2014) [7], Trần Anh Toàn (2016) [17]

- Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên lý thuyết các bài học thực hành được sử dụng dể giảng dạy cho sinh viên y của của Bộ Y tế ban hành về quy trình XN, xây dựng quy trình thực hành chuẩn trong QLCL XN tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Quyết định số 5530/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Quy trình xét nghiệm sinh hóa – mẫu XN sinh hóa

Mẫu XN sinh hóa phải có đầy đủ các thông tin phù hợp với giấy chỉ định của bác sĩ lâm sàng, được mang đến KXN trong khoảng thời gian giới hạn sau khi lấy máu là

30 phút để đảm bảo công tác nhận mẫu ban đầu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chỉ thực hiện cho lượt mẫu là mẫu xét nghiệm sinh hóa, không thực hiện quan sát

trên mẫu nước tiểu và huyết học

2.1.3 Nghiên cứu định tính

Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng Nai

Ban phụ trách khoa XN

KTV xét nghiệm làm việc tại khoa XN

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 3/2019 – tháng 8/2019

Địa điểm: KXN của BVĐK Cao Su Đồng Nai

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định tính và định lượng Định tính được thực hiện sau định lượng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ quy trình

XN, giải thích bổ sung cho kết quả nghiên cứu định lượng

Đối với phần định lượng: sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

Đối với phần định tính sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) có trọng tâm

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: áp dụng công thức ước tính tỷ lệ cho việc tuân thủ quy trình XN:

( )

Trong đó :

n: là cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-α/2)=1,96 với α=5% , Z là hệ số tin cậy

P=0,3, có 30% lượt mẫu không tuân thủ quy trình XN (theo nghiên cứu của Dương Hồng Thắng [7])

Chọn mẫu cụm, trong lấy mẫu theo cụm, các nhóm mẫu XN sinh hóa được sắp xếp

h n độn một cách tự nhiên trong nhóm, và được chọn một cách ngẫu nhiên Nhưng

do điều kiện về nhân lực và vấn đề thời gian nghiên cứu có giới hạn nên chúng tôi thực hiện phương pháp lấy mẫu thuận tiện Chọn mẫu gồm hai giai đoạn:

Giai đoạn 1: chọn mẫu thuận tiện lấy KTV, chọn toàn bộ 6 KTV

Giai đoạn 2: chọn lượt mẫu xét nghiệm (quan sát 81 lượt mẫu xét nghiệm sinh hóa thì chúng tôi quan sát trung bình 15 lượt trên m i KTV Trung bình 1 ngày 1 KTV được quan sát 1 lượt sáng và 1 lượt chiều, quan sát 6 KTV với 6 lượt sáng và 6 lượt chiều Thời gian thu thập đủ số liệu là 01 tháng (tháng 7/2019 – tháng 8/2019)

2.5.2 Nghiên cứu định tính

Phỏng vấn sâu: chọn mẫu có chủ đích

- 01 lãnh đạo BV

- 01 quản lý KXN

- 04 KTV XN trực tiếp thực hiện quy trình XN tại khoa

Thảo luận nhóm: 01 cuộc thảo luận nhóm 04 KTV công tác tại KXN

2.6 Trình bày phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

- Thu thập số liệu định lượng: sử dụng bảng kiểm đã thiết kế sẵn (Phụ lục 4)

- Thu thập số liệu định tính: phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm theo nội dung hướng dẫn (Phụ luc 2,3)

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu

- Liên hệ và xin h trợ từ ban giám đốc để tiếp cận các đối tượng nghiên cứu

- Thu thập số liệu định lượng: nghiên cứu viên (NCV) tiến hành thao tác quan sát

KTV thực hiện XN tại khoa XN kèm theo bảng kiểm quan sát đã có sự đồng ý từ ban giám đốc và quản lý KXN Nghiên cứu viên có thông báo trước khi tiến hành quan sát để tránh sự nhầm lẫn không mong muốn NCV đứng khoảng cách tương đối để có thể quan sát được quy trình nhưng cũng không ảnh hưởng đến công việc của KTV và của KXN Cuối ngày, bảng kiểm được tổng hợp lại và bổ sung những phần còn thiếu, thực hiện chỉnh lại trong ngày không để qua ngày hôm sau ảnh hưởng đến công việc chung Trung bình m i ngày 1 KTV được quan sát 1 lượt sáng

và 1 lượt chiều, quan sát 6 kỹ thuật viên với 6 lượt sáng và 6 lượt chiều, tổng thời gian quan sát 01 tháng đến khi đủ lượt mẫu

Cụ thể như sau: tiến hành PVS các đối tượng chủ đích đã được chọn về các vấn đề như sau:

+ Công tác soạn thảo, tập huấn quy trình XN

+ Yếu tố chủ quan dẫn tới việc bỏ bước không tuân thủ quy trình XN

+ Thực trạng ở KXN: cơ sở vật chất, trang thiết bị, yếu tố cá nhân, chế độ chính sách của lãnh đạo BV

Xây dựng bảng kiểm quan sát để thu thập dữ liệu tiến hành quy trình XN

2.7 Các biến số nghiên cứu

-Nghiên cứu này của chúng tôi xác định các biến số theo mục tiêu nghiên cứu đã đưa ra, tham khảo từ các tác giả Thái Văn Lâm (2014) [16], Dương Hồng Thắng (2014) [7], Trần Anh Toàn (2016) [17]

-Các bảng kiểm được xây dựng dựa trên lý thuyết các bài học thực hành được sử dụng để giảng cho sinh viên y của Bộ Y tế ban hành về QTXN, xây dựng quy trình thực hành chuẩn trong quản lý CLXN tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Quyết định số 5530/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng

Bộ Y tế)

-Các biến số trong bảng kiểm được định nghĩa rõ ràng theo từng mục tiêu nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu:

Thông tin của KTV: Tuổi, Giới, Chuyên môn, Thời gian công tác

Thông tin chung về CSVC - TTB

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng tuân thủ QTXN sinh hóa máu của KTV:

Quy trình trước XN: Mẫu XN, nhận phiếu chỉ định XN và bệnh phẩm, Không thực hiện XN, Phân loại mẫu bệnh phẩm

Quy trình XN: Chuẩn bị máy và hóa chất, Kiểm tra QC, Nhập thông tin BN

và tên XN được yêu cầu, Lệnh cho máy chạy mẫu XN, Kiểm tra lại thông tin trước khi in KQ, In kết quả hoặc sao chép KQ

Quá trình sau XN: Kiểm tra KQ bất thường, KQ đúng và phù hợp, Lưu KQ, Thời gian trả KQXN, Trả KQXN

Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ QTXN sinh hóa máu của KTV: Nhân lực phòng XN, Chuyên môn, Chuyên ngành đào tạo, Khối lượng

công việc, Chế độ chính sách của hoạt động XN, Bảo dưỡng, mua sắm TTB, Quan tâm của lãnh đạo BV tới hoạt động XN, Hài lòng với môi trường làm việc, Chế độ đãi ngộ, Mối quan hệ giữa khoa XN với các khoa lâm sàng, H trợ giúp đỡ lẫn nhau

Biến số nghiên cứu trong bảng kiểm được định nghĩa rõ ràng trong từng mục tiêu nghiên cứu (xem bảng phụ lục 1)

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá

Cách đánh giá thực hiện QTXN chỉ thực hiện trong nghiên cứu này, QTXN thông qua việc quan sát các bước thực hiện quy trình

Đạt: đánh giá đạt khi 100% các bước trong m i quy trình trước XN, quy trình XN,

quy trình sau XN đều được thực hiện đầy đủ

Không đạt: đánh giá không đạt nếu chỉ cần có một bước trở lên không thực hiện 2.9 Phương pháp phân tích số liệu

2.9.1 Số liệu định lượng

NCV sử dụng bảng kiểm để quan sát KTV, cuối ngày được thu gom lại sau đó kiểm tra lại thiếu sót thì chỉnh sửa ngay, tránh để lâu ngày mới tổng hợp dẫn tới bảng kiểm không đáng tin cậy

Toàn bộ bảng kiểm được nghiên cứu viên tổng hợp lại thành file excel, để dễ dàng quản lý, truy xuất dữ liệu

Các giá trị sử dụng chính trong bảng dữ liệu cuối cùng trên file excel là tên quy trình, tỷ lệ (%) đạt, tần số đạt, tỷ lệ (%) không đạt, tần số không đạt

2.9.2 Số liệu định tính

Số liệu thu thập thông qua phỏng vấn sâu đối tượng có chủ đích: người tham gia nghiên cứu trả lời các câu hỏi đã được thiết kế sẵn (ghi chép bằng World)

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, không có hoạt động can thiệp vào đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu viên quan sát NVYT thực hiện quy trình XN và điền bảng kiểm quan sát Hội đồng Đạo đức – Trường Đại học Y tế công cộng thông qua số 019-340/DD-YTCC

Nghiên cứu được lãnh đạo BV chấp nhận cho thực hiện KTV được quan sát được thông báo trước Mọi thông tin thu thập được từ bảng kiểm được bảo mật

Kết quả nghiên cứu được báo cáo về cho ban lãnh đạo BV, ban phụ trách khoa Kết quả nghiên cứu được dùng làm cơ sở cho công tác quản lý chất lượng XN của KXN bệnh viện đa khoa Cao Su Đồng Nai

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu QTXN được tiến hành trên 81 mẫu thực hiện XN sinh hóa máu với 3 lần quan sát trước, trong, sau XN sinh hóa với m i mẫu XN sinh hóa cho nghiên cứu định lượng và 3 cuộc PVS, 1 cuộc TLN cho nghiên cứu định tính, KQ được trình bày như sau:

3.1 Mô tả đặc điểm 81 xét nghiệm đã quan sát

Bảng 3.1: Bảng mô tả đặc điểm 81 xét nghiệm đã quan sát

đủ

Thực hiện không đủ Tần

số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần

số (n)

Tỷ lệ (%)

1 Thông tin về người bệnh, đây đủ, chính xác 71 87,7 10 12,3

2 Phiếu yêu cầu xét nghiệm hoàn thành đầy đủ

5 Tiếp nhận phiếu yêu cầu xét nghiệm và bệnh

phẩm (kiểm tra thông tin trên phiếu và đối

chiếu với mẫu bệnh phẩm)

79 97,5 2 2,5

6 Không thực hiện xét nghiệm khi mẫu bệnh

phẩm không đầy đủ thông tin

nghiệm chứa máu và phiếu XN

9 Phân loại mẫu bệnh phẩm tùy theo loại xét

nghiệm

10 Chuẩn bị máy và hóa chất (trạng thái máy

sẵng sàng, hóa chất đầy đủ, kiểm tra hạn sử

dụng và chất lượng)

12 Chuẩn bị mẫu, tách huyết thanh bằng máy

15 Kiểm tra lại thông tin trước khi in kết quả 81 100 0 0

16 In kết quả hoặc sao chép kết quả 81 100 0 0

17 Kiểm tra kết quả bất thường, thực hiện lại

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các bước hay bị bỏ sót trong quy trình trước XN

Dùng bảng kiểm quan sát KTV thực hiện quy trình trước XN sinh hóa máu trên 81 mẫu bệnh phẩm KQ cho thấy số lần quan sát KTV thực hiện đúng quy trình đạt tỷ

lệ 82,7%

Mức độ thực hiện các bước của việc tuân thủ quy trình trước XN cho thấy, tiêu chí

về “Thông tin BN đầy đủ, chính xác” có tỷ lệ không tuân thủ đầy đủ là 12,3%, các trường hợp thiếu thông tin bệnh nhân chủ yếu là do thiếu số giường, số phòng, khoa nằm điều trị “Phiếu yêu cầu XN hoàn thành đầy đủ thông tin và chính xác” có tỷ lệ không tuân thủ là 7,4%, các trường hợp thiếu thông tin chủ yếu là thiếu giờ lấy máu, người lấy máu chưa ký tên… Tiêu chí “Nhận mẫu XN được ghi thông tin đầy đủ, chính xác” có tỷ lệ không tuân thủ là 3,7%, bước này không tuân thủ đúng là do việc ghi sổ giao nhận chưa được đầy đủ thông tin bệnh nhân, người giao mẫu quên

ký tên Tiêu chí “Mẫu xét nghiệm được bảo quản và vận chuyển đúng quy định” có

tỷ lệ không tuân thủ đầy đủ là 12,3%, chủ yếu là do hộ lý mang có 1 mẫu nên không mang theo thùng vận chuyển mẫu Tiêu chí “Tiếp nhận phiếu yêu cầu xét nghiệm và

bệnh phẩm” có tỷ lệ không tuân thủ đủ là 2,5% chủ yếu là do hộ lý mang theo nhiều mẫu nên bỏ sót lại một tờ giấy chỉ định tại khoa điều trị

Khi hỏi về giai đoạn nhận mẫu xét nghiệm sinh hóa ban đầu trong nhóm KTV thực

hiện công tác nhận mẫu cho biết: “Thông tin trên ống máu phải có đầy đủ tên, năm

sinh để chúng tôi ít nhất có thể phân biệt từng bệnh nhân” (TLN-KTV nữ 23 nhận mẫu xét nghiệm sinh hóa)

tuổi-Trong tổng số 9 bước thực hiện của việc tuân thủ quy trình trước XN với tỷ lệ thực hiện đầy đủ các bước chiếm 82,7%, có 5/9 bước không được tuân thủ đầy đủ quy trình

Trong 5 bước hay bị bỏ sót, bước ít bị bỏ sót nhất trong quy trình trước XN là bước

“Tiếp nhận phiếu yêu cầu XN và bệnh phẩm (kiểm tra thông tin trên phiếu và đối chiếu với mẫu bệnh phẩm)” là 2,5% trong tổng số toàn bộ các bước thực hiện trong QTXN sinh hóa

3.3 Thực hiện tuân thủ quy trình xét nghiệm

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các bước trong quy trình XN

Mức độ thực hiện các bước của việc tuân thủ quy trình XN cho thấy, 100% thực hiện đầy đủ tiêu chí chuẩn bị máy và hóa chất Khi được hỏi về công tác chuẩn bị

hóa chất, KTV đứng máy xét nghiệm sinh hóa cho biết: “Mỗi sáng đầu ngày chúng

tôi đều phân công vị trí công tác rồi người nào đứng ở vị trí chạy mẫu sinh hóa thì

sẽ thay thuốc, chuẩn bị máy để chạy mẫu XN” (TLN-KTV nam 23 tuổi-vận hành máy sinh hóa)

Được hỏi khi chuẩn bị thuốc máy móc được thực hiện như thế nào thì KTV cũng có

trình bày về việc thay thuốc, qua TLN một KTV cho biết “Việc thay thuốc phải

tránh để thuốc không bị quá dư cũng như không để thiếu thuốc trong lúc đang chạy máy, phải dùng bút viết tên thuốc lên ốn Công việc này nếu làm không tốt sẽ không kịp chuẩn bị máy đầu giờ” (TLN-KTV nam 23 tuổi-vận hành máy sinh hóa)

Tiêu chí về “Thực hiện nội kiểm” chiếm 92,6% Khi được hỏi về công tác đảm bảo

chất lượng xét nghiệm ban phụ trách khoa cho biết: “Khoa có thực hiện nội kiểm,

ngoại kiểm đều đặn Nội kiểm chúng tôi thực hiện chỉ 1 lần trong ngày,khi nào có

XN bất thường liên tiếp thì tôi mới thực hiện lại nội kiểm để đảm bảo kết quả chính xác Ngoại kiểm chúng tôi làm hàng tháng” (PVS2-KTV nữ 30 tuổi-phụ trách khoa.)

Tiêu chí thực hiện nội kiểm không được tuân thủ chủ yếu là quên không thực hiện chạy nội kiểm

Đối với quy trình XN sinh hóa máu, tách huyết thanh bằng máy quay ly tâm đạt tỷ

lệ 100% Khi được hỏi về công tác xét nghiệm sinh hóa, KTV cho biết: “Mẫu sinh

hóa nào muốn phân tích ra kết quả cũng đều phải quay ly tâm tách huyết thanh cả, đây là bước không thể nào bỏ sót được, tôi cho ống máu vào máy quay ly tâm rồi nhấn nút để máy làm việc (TLN-KTV nam 23 tuổi-vận hành máy sinh hóa)

Trong tổng số 7 bước thực hiện việc tuân thủ quy trình XN sinh hóa máu, tỷ lệ chung thực hiện đầy đủ các bước đạt 92,6%

Quy trình mà khoa chưa thực hiện được hoàn chỉnh là việc “Thực hiện nội kiểm”, tỷ

lệ là 92,6%

Dùng bảng kiểm quan sát KTV thuộc bộ phận XN sinh hóa thực hiện QTXN sinh hóa máu trên 81 mẫu bệnh phẩm KQ cho thấy số lần quan sát KTV thực hiện đúng quy trình đạt tỷ lệ 92,6% Bước bị bỏ qua duy nhất trong quy trình XN sinh hóa đó

là bước chạy nội kiểm

3.4 Thực hiện tuân thủ quy trình sau xét nghiệm

Dùng bảng kiểm quan sát KTV thuộc bộ phận XN sinh hóa thực hiện quy trình sau

XN sinh hóa máu trên 81 mẫu bệnh phẩm, KQ cho thấy số lần quan sát KTV thực hiện đúng quy trình đạt tỷ lệ 85,2% Khi được hỏi về tiêu chí “Kiểm tra lại KQ bất

thường, thực hiện lại XN” một KTV cho biết : “Khi in và ký tên trả kết quả thấy có

bất thường kết quả sinh hóa quá cao sẽ được kiểm tra lại một lần nữa” (TLN-KTV nam 25 tuổi-in kết quả xét nghiệm sinh hóa)

Trong tổng số 4 bước thực hiện việc tuân thủ quy trình sau XN với tỷ lệ chung thực hiện đầy đủ các bước đạt 85,2% Quy trình mà khoa chưa thực hiện hoàn chỉnh là chưa kiểm tra KQ bất thường là 93,8%; công tác trả KQ đúng và chính xác là 90,1%; thời gian trả KQ đúng yêu cầu là 91,4%; trả KQ chính xác không nhầm lẫn

là 92,6%

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các bước hay bị bỏ sót trong quy trình sau XN