Thực trạng hoạt động quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa nội tiết, bệnh viện quận thủ đức, thành phồ hồ chí minh, năm 2018 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ MINH HIẾU THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC, THÀNH PHỐ H

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ MINH HIẾU

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,

NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ : 62.72.76.05

HÀ NỘI – 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ MINH HIẾU

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT, BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,

HÀ NỘI - 2020

I

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên em xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô Trường Đại học Y tế Công

cộng Hà Nội đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ em hoàn thành chương trình

học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Qua 2 năm học tập đã giúp em nhìn nhận

vấn đề quản lý một cách sâu rộng hơn

Để thực hiện và hoàn thành luận văn này em xin gửi lời cảm ơn và tri ân đến thầy

PGS.TS.Lã Ngọc Quang, đã hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn giúp em xác định vấn đề

nghiên cứu, xây dựng đề cương, chia sẻ thông tin và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp

em hoàn thành tốt luận văn

Xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo bệnh viện quận Thủ Đức, lãnh đạo khoa

Nội tiết và các anh em đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện giúp em có thể tham gia tốt

khóa học và thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện

Sau cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn ủng hộ, khuyến khích

và động viên em trong suốt quá trình học tập

Xin chân thành cảm ơn!

TP Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng 02 năm 2020

Học viên: Vũ Minh Hiếu

II

MỤC LỤC

MỤC LỤC ……… ……… i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……… … ii

DANH MỤC CÁC BẢNG, SƠ ĐỒ………iii

TÓM TẮT LUẬN VĂN……… iv

ĐẶT VẤN ĐỀ……… … 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……….………3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… ……… 4

1.1 Định nghĩa đái tháo đường……… 4

1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường……… … 4

1.3 Một số nội dung quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2………… ……6

1.3.1 Quản lý người bệnh về sàng lọc, chẩn đoán……… 6

1.3.2 Quản lý điều trị và tái khám định kỳ……… ……8

1.3.3 Quản lý tuân thủ điều trị người bệnh ĐTĐ……… 17

1.3.4 Quản lý hoạt động tư vấn, truyền thông……… 17

1.4 Quy trình quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tại Việt Nam……….…….17

1.5 Quy định về phân cấp điều trị ĐTĐ……… ….19

1.6 Các quy định liên quan đến quản lý ĐTĐ ở Việt Nam……… ……20

1.7 Nghiên cứu nước ngoài và trong nước……… ………… 22

1.8 Khung lý thuyết……… …………27

1.9 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu………28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu………30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……… ………31

2.3 Thiết kế nghiên cứu……… ……….31

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu……… ………… ……… 31

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu……… …33

III

2.6 Biến số nghiên cứu……….………34

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá……….…….….36

2.8 Xử lý và phân tích số liệu ……….38

2.9 Đạo đức nghiên cứu……… ……… 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 40

3.1 Thông tin đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú đang được quản lý……… 40

3.2 Hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện quận Thủ Đức năm 2018-2019………41

3.2.1 Các nguồn lực đầu vào cho hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú khoa Nội tiết năm 2018-2019……… 41

3.2.2 Quá trình thực hiện quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú khoa Nội tiết năm 2018-2019……… 51

3.2.3 Thực trạng kết quả/ đầu ra hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 năm 2018-2019……… 62

3.3 Một số thuận lợi và khó khăn trong hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 điều trị ngoại trú khoa Nội tiết năm 2018-2019……… 65

Chương 4 : BÀN LUẬN……… ……73

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú đang được quản lý tại khoa Nội tiết năm 2018-2019……… … 73

4.2 Thực trạng hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 điều trị ngoại trú khoa Nội tiết……… ….74

4.2.1 Đầu vào cho hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2……… 74

4.2.2 Các hoạt động trong quá trình quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2…… …80

4.2.3 Thực trạng kết quả/ đầu ra hoạt động quản lý……… …85

4.3 Thuận lợi và khó khăn trong hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 điều trị ngoại trú khoa Nội tiết năm 2018-2019……….87

4.3.1 Những thuận lợi……… 87

IV

4.3.2 Những khó khăn……… 88

4.4 Hạn chế của nghiên cứu……….90

KẾT LUẬN……… 91

KHUYẾN NGHỊ……… 94

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 95

PHỤ LỤC……… 101

Phụ lục 1 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 101

Phụ lục 2 GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU……… 107

Phụ lục 3 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ HỒ SƠ BỆNH ÁN………… 108

Phụ lục 4 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU THỨ CẤP TỪ BỆNH VIỆN………….111

Phụ lục 5 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 CÓ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỐT VÀ TÁI KHÁM ĐỊNH KỲ THƯỜNG XUYÊN ĐÚNG HẸN……….116

Phụ lục 6 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 CÓ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÔNG TỐT VÀ TÁI KHÁM ĐỊNH KỲ THƯỜNG XUYÊN KHÔNG ĐÚNG HẸN………117

Phụ lục 7 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC……… 118

Phụ lục 8 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO KHOA NỘI TTIẾT 120

Phụ lục 9 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ……….123

Phụ lục 10 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG…….125

IV

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (Ankle Brachinal Index) ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association) Anti-GAD Kháng thể kháng GAD (Glutamic Acid Decarboxylase

Autoantibodies) BHYT Bảo hiểm Y tế

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DSA Chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital Subtractio Angiography) ĐTĐ Đái tháo đường

HbA1C Hemoglobin glycolsylat hóa

HDL-c Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein – Cholesterol) IAA Kháng thể kháng Insulin (Insulin Autoantibodies)

ICA Kháng thể kháng tiểu đảo tụy (Islet Cell Cytoplasmic

Autoantibodies) IDF Liên đoàn đái tháo đường thế giới (International Diabetes

Federation) LDL-c Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - Cholesterol) MRI Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) NGSP Chương trình chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia (National

Glycohaemoglobin Standardization Program)

OCT Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organazation)

V

DANH MỤC CÁC BẢNG, SƠ ĐỒ

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị người bệnh ĐTĐ trưởng thành, không có thai 12

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 13

Bảng 1.3 Danh mục bảng các xét nghiệm của người bệnh cần được theo dõi 16

Bảng 1.4 Mô hình quy trình quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 17

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 40

Bảng 3.2 Tình hình cơ sở vật chất, trang thiết bị 41

Bảng 3.3 Danh mục các xét nghiệm chuyên sâu liên quan đến chẩn đoán ĐTĐ 43

Bảng 3.4 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ tại bệnh viện 44

Bảng 3.5 Số lượng và trình độ nhân lực khoa Nội tiết 46

Bảng 3.6 Nhân lực phòng khám Nội tiết 47

Bảng 3.7 Thực hiện quy định thông tin người bệnh ĐTĐ 48

Bảng 3.8 Thực trạng thực hiện các quy định về quản trị điều hành ĐTĐ 49

Bảng 3.9 Bối cảnh phát hiện và chẩn đoán ĐTĐ tuýp 2 .51

Bảng 3.10 Kế hoạch theo dõi sau khám sàng lọc 52

Bảng 3.11 Thực hiện phối hợp với y tế dự phòng trong tầm soát bệnh ĐTĐ 53

Bảng 3.12 Thực trạng người bệnh ĐTĐ tuýp 2 khám định kỳ tại phòng khám Nội tiết .53

Bảng 3.13 Kế hoạch khám định kỳ ĐTĐ 55

Bảng 3.14 Thực trạng xét nghiệm kiểm tra định kỳ của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 55

Bảng 3.15 Tỷ lệ phát hiện biến chứng ĐTĐ trong số hiện mắc 57

Bảng 3.16 Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ mới phát hiện được lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế 59

Bảng 3.17 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú người bệnh ĐTĐ tuýp 2 59

Bảng 3.18 Đánh giá việc điều trị theo phân cấp bệnh viện hạng I 60

Bảng 3.19 Số lượng các hoạt động truyền thông về ĐTĐ 61

Bảng 3.20 Kế hoạch và các nội dung tư vấn, truyền thông 62

Bảng 3.21 Số người bệnh ĐTĐ tuýp 2 được quản lý từ 2017-2019 62

Bảng 3.22 Kết quả điều trị người bệnh ĐTĐ 63 Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo Bộ Y tế 14

VI

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý không lây, mạn tính gặp nhiều nhất trong các bệnh lý do rối loạn nội tiết ĐTĐ gây ra rất nhiều biến chứng, tạo gánh nặng rất lớn cho gia đình và xã hội Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ tuýp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện biến chứng nếu có

sự quản lý và điều trị bệnh hợp lý

Quản lý người bệnh ĐTĐ ngoại trú của khoa Nội tiết bệnh viện quận Thủ Đức

đã triển khai hơn 10 năm, nhưng tới nay vẫn chưa có nghiên cứu nào liên quan đến hiệu quả quản lý người bệnh ĐTĐ Do đó, nhằm đánh giá và nâng cao chất lượng

quản lý, chúng tôi tiến hành nghiên với mục tiêu: Mô tả thực trạng hoạt động quản

lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội Tiết, bệnh viện quận Thủ Đức, thành phồ Hồ Chí Minh, năm 2018-2019

Áp dụng thiết kế cắt ngang kết hợp giữa định lượng và định tính Cấu phần định lượng được thực hiện thông qua hồi cứu các tài liệu liên quan và 430 hồ sơ bệnh án được lưu bằng hồ sơ bệnh án điện tử, kết hợp với quan sát thực tế Cấu phần định tính gồm 5 cuộc phỏng vấn sâu (01 bác sỹ phó giám đốc phụ trách chuyên môn bệnh viện,

01 bác sỹ trưởng khoa Nội tiết, 02 bác sỹ trực tiếp điều trị, 01 điều dưỡng trưởng khoa Nội tiết) và 02 thảo luận nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2

Kết quả ghi nhận: Hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú của khoa Nội tiết bệnh viện quận Thủ Đức cơ bản thực hiện đúng các quy định, quy trình khám chữa bệnh ngoại trú và các hướng dẫn của Bộ Y tế Cơ sở vật chất, trang thiết bị, xét nghiệm liên quan tương đối đảm bảo cho hoạt động quản lý điều trị người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên cần mở rộng thêm phòng khám Nội tiết BHYT và lập phòng tư vấn ĐTĐ

để tăng thêm chất lượng phục vụ Thuốc điều trị ĐTĐ đa dạng nhiều nhóm thuốc và thế hệ thuốc, tuy nhiên rất thường xảy ra tình trạng hết thuốc thiết yếu kéo dài và thay đổi loại thuốc Nguồn nhân lực trẻ, thường xuyên được đào tạo tại chỗ, tuy nhiên số lượng bác sỹ để đảm bảo chất lượng hoạt động khám chữa bệnh theo quy định của

BHYT còn thiếu, nguồn lực điều dưỡng chưa được quan tâm trong đào tạo, tập huấn những kiến thức về tư vấn và quản lý ĐTĐ

Vấn đề điều trị : Nhóm tái khám định kỳ thường xuyên đúng hẹn có kết quả điều trị cao hơn nhóm tái khám định kỳ thường xuyên không đúng hẹn ở tất cả các chỉ số

Tỷ lệ kiểm soát tốt HbA1C cho nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp 2 đang quản lý là 31,9%

Tỷ lệ phát hiện biến chứng THA và tim mạch là cao nhất lần lượt 54 % và 35,6% Người bệnh ĐTĐ tuýp 2 không được khám, xét nghiệm tầm soát biến chứng mắt, thần kinh, bàn chân theo quy định của Bộ Y tế còn rất cao, có tỷ lệ lần lượt là 72,3%, 88,3% và 98,2% Tư vấn, truyền thông : theo ghi nhận 100 % người bệnh ĐTĐ được

tư vấn trực tiếp từ bác sỹ điều trị, các hình thức truyền thông đa dạng

Thuận lợi cho hoạt động quản lý ĐTĐ khoa Nội tiết là sự quan tâm của các sở ngành y tế và ban lãnh đạo bệnh viện, các phương tiện cận lâm sàng tương đối đầy

đủ, quản lý hệ thống thông tin tốt Người bệnh tin tưởng, có kiến thức và ý thức tốt

về bệnh, hợp tác tốt với bác sỹ điều trị

Khó khăn hiện tại là thiếu nhân lực bác sỹ điều trị có chứng chỉ hành nghề để đảm bảo quy định mức khoán trần cho lượt khám BHYT Mỗi người bệnh có hoàn cảnh sống và thói quen khác nhau vì vậy rất khó để mỗi người bệnh đều có thể tuân thủ điều trị như mong muốn, do đó cần phải tư vấn và điều trị theo hướng cá thể hóa cho

phù hợp với mỗi đối tượng người bệnh

Đái tháo đường gây ra rất nhiều biến chứng, tạo gánh nặng rất lớn cho gia đình

và xã hội Việc quản lý điều trị người bệnh ĐTĐ là suốt cuộc đời của họ Theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, hiện nay trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng tỉ lệ người bệnh ĐTĐ đang ngày một gia tăng rất nhanh, đặc biệt ĐTĐ tuýp 2 ngày càng trẻ hóa [38]

Theo thống kê của liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2015 trên toàn thế giới có

415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị ĐTĐ, đến năm 2017 là 425 triệu người và ước tính đến năm 2040 sẽ là 642 triệu người ( tương đương cứ 10 người có 1 người

bị ĐTĐ) [16], [55]

Tại Việt Nam trong những năm gần đây, tốc độ phát triển nhanh của bệnh ĐTĐ

đã trở thành một vấn đề lớn của ngành Y tế Theo thống kê của Bộ Y tế, Việt Nam hiện có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, con số này dự báo tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040, trong số đó gần 70% không biết mình bị bệnh và 85% người bệnh chỉ phát hiện bệnh khi đã có biến chứng nguy hiểm như tim mạch, bệnh thận, thần kinh, biến chứng bàn chân… Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế thực hiện năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% và con số này sẽ còn tiếp tục gia tăng nếu không

có sự can thiệp kịp thời Trong năm 2017, có khoảng 29.000 người tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ, tương đương với 80 ca mỗi ngày [16]

Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi… Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ tuýp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện biến chứng nếu có sự quản lý và điều trị bệnh hợp lý Quan điểm điều trị hiện nay là không chỉ kiểm soát được đường huyết, giảm các biến chứng, mà còn kéo dài tuổi thọ, làm cải

thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh ĐTĐ [16]

Bệnh viện (BV) quận Thủ Đức là BV tuyến quận/huyện hạng I đầu tiên trong cả nước [39] Tháng 10 năm 2008, khoa Nội Tiết được thành lập và bắt đầu triển khai phòng khám Nội Tiết để quản lý điều trị người bệnh ngoại trú, theo số liệu thống kê của bệnh viện, năm 2018 khoa Nội Tiết quản lý 3.800 người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú và cho tới thời điểm hiện tại năm 2019 quản lý 7.200 người bệnh thông qua hồ sơ bệnh án điện tử Hoạt động hơn 10 năm nhưng cho tới nay vẫn chưa có một công trình nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề quản lý người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Câu hỏi được đặt ra là hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện quận Thủ Đức hiện đang như thế nào, chất lượng quản lý ra sao, có đúng và phù hợp với nội dung, quy trình, quy định của Bộ Y tế hay không, trong quá trình hoạt động có những thuận lợi và gặp những khó khăn gì có ý nghĩa rất lớn trong việc hoàn thiện và nâng cao chất lượng quản lý Ngoài ra, khoa Nội tiết đang thực hiện chính sách tự chủ tài chính, nguồn thu chính là từ bệnh nhân, vì vậy nếu không thu hút được người bệnh sẽ không thể tồn tại, điều này bắt buộc khoa Nội tiết phải đổi mới trong hoạt động quản lý, tăng cường các giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, hướng tới sự hài lòng của người bệnh

Mục đích nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ, nâng cao chất lượng phục vụ, từ đó góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ĐTĐ,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “ Thực trạng hoạt động quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội Tiết, bệnh viện quận Thủ Đức, thành phồ Hồ Chí Minh, năm 2018-2019 ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng hoạt động quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội Tiết, bệnh viện quận Thủ Đức, thành phồ Hồ Chí Minh, năm 2018-2019

2 Phân tích một số khó khăn và thuận lợi trong hoạt động quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội Tiết, bệnh viện quận Thủ Đức, thành phồ Hồ Chí Minh, năm 2018-2019

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Theo hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2008 định nghĩa : “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng đường máu do khiếm khuyết tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [31]

1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường

Có 4 thể loại bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường tuýp 1 : Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt

đối Đái tháo đường tuýp 1 tự miễn (tuýp 1 A): Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin,

tăng glucagon trong máu Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ

em và thanh thiếu niên Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian và sau khoảng 2- 4 năm BN điều trị bắt buộc phải dùng insulin để kiểm soát ĐH ĐTĐ tuýp 1 tự miễn thường có các tự kháng thể (KT) trong máu trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: Kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosine phosphatase IA2 (ICA 512), KT kháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8) Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần Những người thân trong gia đình cũng

có thể mang các kháng thể này Đái tháo đường tuýp 1 vô căn: Chiếm 5%, thiếu

insulin tuyệt đối nhưng không có bằng chứng bệnh tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tuýp 1 [51], [54]

Đái tháo đường tuýp 2 : Chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ Nguyên nhân do

thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ tuýp 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không

có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa

số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo

to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu,

mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ tuýp 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường Nguy cơ ĐTĐ tuýp 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động Bệnh cũng thường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu Mỹ La Tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ tuýp 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ tuýp 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ tuýp 2 : Béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động Do đó tỷ lệ này gia tăng nhanh chóng ở các nước mà người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ít vận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng bột đường làm gia tăng tỷ lệ béo phì Trước đây ĐTĐ tuýp 2 thường chỉ xuất hiện ở người lớn hơn

30 tuổi, nhưng hiện nay ĐTĐ tuýp 2 xuất hiện ở thanh thiếu niên, thậm chí là có

ở trẻ em ngày một tăng rất nhiều[25], [38]

Đái tháo đường thai kỳ : Chiếm 1 - 2% người mang thai ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được phát hiện trong quá trình mang thai và không có bằng chứng ĐTĐ tuýp 1, tuýp 2 trước đó [51]

Đái tháo đường nhóm đặc biệt do những nguyên nhân khác: Chiếm tỷ lệ rất

nhỏ, ĐTĐ đơn gien (ĐTĐ sơ sinh và trưởng thành khởi phát ở người trẻ [MODY]), bệnh về tụy ngoại tiết (xơ nang và viêm tụy), do thuốc hoặc hóa chất (thuốc glucocorticoide, thuốc điều trị HIV/AIDS, hoặc sau ghép tạng) [51]

1.3 Một số nội dung quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp 2

1.3.1 Quản lý người bệnh về sàng lọc, chẩn đoán

1.3.1.1 Đối tượng được xét nghiệm sàng lọc, tầm soát ĐTĐ tuýp 2 [17]

Những trường hợp được xét nghiệm sàng lọc, tầm soát ĐTĐ tuýp 2:

a Người bệnh có triệu chứng của ĐTĐ (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) hoặc

b Người bệnh không có triệu chứng của ĐTĐ, nhưng có BMI ≥ 23 kg/m2 hoặc cân nặng > 120% cân nặng lý tưởng và có thêm ≥ 1 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ tuýp 2 Những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ :

- Ít vận động thể lực

- Gia đình có người bị ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột)

- Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương

≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)

- Nồng độ HDL cholesterol < 35 mg/dl (0.9 mmol/L) và/hoặc nồng độ Triglyceride > 250 mg/dl (2.8 mmol/L)

- Vòng bụng to : ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm

- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang

- Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ

- HbA1C ≥ 5.7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó

- Có các dấu hiệu của đề kháng insulin trên lâm sàng (béo phì, dấu gai đen)

- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

c Người bệnh ≥ 45 tuổi

1.3.1.2 Chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ [17], [51]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau :

a Glucose huyết tương đói ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) (đói được định nghĩa là không thu nạp năng lượng ít nhất 8 giờ), hoặc

b Glucose huyết tương ≥ 200 mg/dl (≥ 11.1 mmol/l) ở thời điểm 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g glucose Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO:

Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-

200 gam carbohydrat mỗi ngày, hoặc

c Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11.1 mmol/l) và có triệu chứng của tăng đường huyết, hoặc

d HbA1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol), xét nghiệm phải được tiến hành trong một cơ

sở sử dụng phương pháp xét nghiệm đã được NGSP cấp giấy chứng nhận và chuẩn hóa

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán các mục ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay ≥ 7 mmol/L)

4 tiêu chuẩn trên không dùng xác định chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ được gọi là tiền đái tháo đường, ở giai đoạn này người bệnh vẫn có nguy cơ

xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của ĐTĐ

Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong những rối loạn sau :

a Rối loạn glucose huyết đói : Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

b Rối loạn dung nạp glucose : Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

c HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

1.3.1.3 Quản lý người bệnh sau xét nghiệm tầm soát ĐTĐ [17]

a Kết quả bình thường : Kiểm tra xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ mỗi 1-3 năm, đồng thời giáo dục lối sống lành mạnh

b Kết quả tiền ĐTĐ : Những đối tượng tiền ĐTĐ cần được xét nghiệm kiểm tra mỗi 1 năm, đồng thời được giáo dục về điều trị lối sống, dinh dưỡng, vận động thể dục theo chế độ người bệnh ĐTĐ

1.3.2 Quản lý điều trị và tái khám định kỳ

Người bệnh sau khi xác định chẩn đoán ĐTĐ sẽ được :

a Giải thích rõ tình trạng bệnh và giáo dục cách tự chăm sóc

b Lập kế hoạch điều trị cụ thể từng đối tượng người bệnh

c Hướng dẫn người bệnh cách thay đổi lối sống : hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, cách luyện tập thể dục, cách dùng thuốc, cách tiêm Insulin (nếu có), cách xử trí khi có triệu chứng hạ ĐH

d Đánh giá toàn diện

e Điều trị ĐTĐ đúng phác đồ Chỉ định thuốc hợp lý trên từng đối tượng người bệnh

f Đánh giá, theo dõi kết quả điều trị bệnh ĐTĐ

g Đề nghị người bệnh nhập viện hoặc chuyển tuyến nếu có vấn đề sức khỏe không thể tiếp tục theo dõi bệnh ngoại trú

1.3.2.1 Giáo dục người bệnh cách thay đổi lối sống [13]

a Luyện tập thể lực : Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến

dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất

3 lần mỗi tuần

b Dinh dưỡng : Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống

của người bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý,

biến chứng đi kèm Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi người bệnh:

 Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

 Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát

kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ

 Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm

từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

 Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

 Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

 Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

 Các yếu tố vi lượng: Nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

 Uống rượu điều độ: Một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ngày

150- Ngưng hút thuốc

 Các chất tạo vị ngọt: đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

1.3.2.2 Đánh giá toàn diện [16], [17]

 Người bệnh ĐTĐ cần được đánh giá toàn diện tình trạng bệnh tại lần khám đầu tiên khi đã chẩn đoán xác định ĐTĐ

 Mục đích của đánh giá toàn diện : Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ, phát hiện biến chứng của ĐTĐ và các bệnh đồng mắc, xem xét điều trị trước và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ của người bệnh ĐTĐ đã được thiết lập, bắt đầu

sự tham gia của người bệnh trong xây dựng kế hoạch quản lý chăm sóc, xây

dựng kế hoạch về chăm sóc liên tục

 Nội dung của đánh giá toàn diện :

a Bệnh sử - Lâm Sàng

- Tuổi, đặc điểm lúc khởi phát ĐTĐ (nhiễm ceton acid đái tháo đường, phát hiện đái tháo đường bằng xét nghiệm nhưng không có triệu chứng)

- Cân nặng các con lúc sinh (đối với phụ nữ)

- Cách ăn uống, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử cân nặng, hành vi ngủ (thói quen, thời gian), thói quen luyện tập thể lực, giáo dục dinh dưỡng, tiền sử và nhu cầu hỗ trợ hành vi Tiền sử sử dụng thuốc lá, uống rượu và sử dụng thuốc gây nghiện

- Tìm hiểu bệnh nhân có tham gia các chương trình giáo dục về ĐTĐ, tự quản

lý và tiền sử, nhu cầu hỗ trợ

- Rà soát lại các phác đồ điều trị trước và đáp ứng điều trị (dựa vào các số liệu HbA1c)

- Sử dụng các thuốc bổ sung và thay thế: Các loại thực phẩm chức năng, thuốc cổ truyền đã sử dụng Các loại thuốc điều trị bệnh khác, thí dụ thuốc điều trị đau khớp

- Các bệnh đồng mắc và bệnh về răng miệng đang mắc

- Tầm soát trầm cảm, lo âu và rối loạn ăn uống bằng cách sử dụng các đo lường đã được hiệu chỉnh và phù hợp

- Tầm soát về các vấn đề tâm lý, các rào cản khác đối với điều trị và tự quản

lý đái tháo đường, như nguồn tài chính hạn chế, hậu cần và các nguồn hỗ trợ

- Tầm soát về nỗi đau buồn, cảnh khốn cùng khi bị ĐTĐ

- Đánh giá các hành vi sử dụng thuốc uống, thuốc tiêm và các rào cản đối với sự tuân thủ điều trị

- Nếu bệnh nhân có máy thử glucose huyết tại nhà hoặc sổ theo dõi khám bệnh, kiểm tra lại các thông số theo dõi glucose huyết và xử trí của bệnh nhân

- Tiền sử nhiễm ceton acid, tần suất, độ trầm trọng, nguyên nhân Tiền sử

các cơn hạ glucose huyết, khả năng nhận biết và cách xử trí lúc có cơn, tần suất, nguyên nhân

- Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

- Các biến chứng mạch máu nhỏ: Võng mạc, thận, thần kinh

- Các biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim, não, mạch máu ngoại vi

- Đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản: Hỏi về kế hoạch sinh con, người bệnh có dùng phương pháp nào để ngừa thai

c Đánh giá cận lâm sàng :

- HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua

- Xét nghiệm được thực hiện ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ và sau đó xét nghiệm kiểm tra ít nhất 1 năm/lần :

 Bộ thông tin về lipid máu: bao gồm Cholesterol toàn phần, LDL, HDL, Triglycerides nếu cần

 Xét nghiệm chức năng gan GOT, GPT, xét nghiệm khác nếu cần

 Tỉ số microalbumin niệu/creatinin niệu

 Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận

1.3.2.3 Kế hoạch điều trị [16], [52]

a Xác định mục tiêu điều trị : Mục tiêu điều trị sẽ thay đổi theo mỗi cá thể

người bệnh và tình trạng bệnh kèm theo

 Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn : HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu

có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ tuýp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống, hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

 Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt : HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

 Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị người bệnh ĐTĐ trưởng thành, không có thai [16]

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến

chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu

đã có bệnh tim mạch Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [16]

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để lựa chọn

HbA1C Glucose

huyết lúc đói /trước

ăn (mg/dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

< 8.5% 100 -180 110-200 < 150/90

a Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị ĐTĐ tuýp 2

Yếu tố lựa chọn thuốc : Hiệu quả, nguy cơ hạ đường huyết, cân nặng, tác dụng

phụ và chi phí

Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ hiện nay :

 Thuốc viên : Biguanide (metformin), thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea (SU) , Glinide, Thiozglitazon (TZD),

Ức chế enzym alpha glucosidase (acarbose), ức chế enzym DPP-4 (DPP-4-i)

 Thuốc tiêm : Đồng vận thụ thể GLP-1 Các loại insulin: insulin tác dụng nhanh (Apidra, Lispro…), insulin tác dụng ngắn (Actrapid, Humulin R…), insulin tác dụng trung bình (Humulin N) , insulin tác dụng kéo dài (Lantus,

Levemir…), insulin hỗn hợp (Novomix 30/70, Humalog 25/75…)

Hình 1.1: Phác đồ điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo Bộ Y tế [17]

b Quản lý kiểm soát đường huyết

 Hướng dẫn người bệnh tự thử đường huyết mao mạch tại nhà : Nếu người bệnh dùng thuốc viên uống, có thể thử đường huyết mao mạch mỗi tuần khi ổn định, hoặc khi có triệu chứng hạ đường huyết, khi có các thay đổi về điều trị, ăn uống, sinh hoạt, có bệnh mới mắc đi kèm

Trường hợp bệnh nhân dùng insulin nên thử đường huyết mao mạch nhiều lần trong ngày, trước khi tiêm insulin, trước khi ngủ, khi vận động nặng, hoặc khi cần[16]

 HbA1C : Nếu người bệnh đạt mục tiêu điều trị và có glucose huyết kiểm soát

ổn định  xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần trong 1 năm Trường hợp người bệnh thay đổi liệu pháp điều trị hoặc không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

 xét nghiệm HbA1C mỗi 3 tháng 1 lần [17]

c Phát hiện và quản lý các biến chứng của ĐTĐ [16]

- Kiểm soát huyết áp : Huyết áp được đo mỗi tái khám định kỳ

- Lipid máu : Đo chỉ số lipid máu ít nhất hàng năm

- Khám phát hiện bệnh tim mạch vành: Không khuyến cáo khám định kỳ đối với bệnh tim mạch vành

- Khám động mạch vành (xơ vữa động mạch) khi có bất kỳ triệu chứng sau đây: Các triệu chứng không điển hình của tim mạch (khó thở không rõ nguyên nhân, tức ngực); các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến tim mạch (tiếng thổi động mạch cảnh, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ, khập khiễng hoặc bệnh động mạch ngoại biên); hoặc bất thường về điện tâm đồ

 Biến chứng mạch máu nhỏ và bàn chân:

- Bệnh thận ĐTĐ : Khám ít nhất mỗi năm 1 lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả người bệnh ĐTĐ tuýp 2

- Bệnh võng mạc do ĐTĐ : Người bệnh ĐTĐ tuýp 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Nếu không có bằng chứng của bệnh võng mạc do ĐTĐ ở một hoặc nhiều lần khám hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt  xem xét khám mắt 2 năm 1 lần Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ  khám võng mạc ít nhất hàng năm, bệnh võng mạc đang tiến triển/ đe dọa thị lực thì khám mắt thường xuyên hơn

- Biến chứng thần kinh do ĐTĐ : Người bệnh ĐTĐ tuýp 2 cần được đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm chẩn đoán, sau đó đánh giá mỗi năm 1 lần

- Biến chứng bàn chân ĐTĐ : Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm 1 lần để xác định các yếu tố nguy cơ gây loét và cắt cụt chi, khám bàn chân vào mỗi lần khám bệnh cho tất cả người bệnh ĐTĐ

Bảng 1.3: Danh mục bảng tóm tắt các xét nghiệm của người bệnh ĐTĐ cần được theo dõi khi tái khám [16]

Danh mục các trị số

cần theo dõi

Lúc mới chẩn đoán

Theo dõi Đánh giá hàng

1.3.3 Quản lý tuân thủ điều trị người bệnh ĐTĐ [41]

Theo WHO “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của những

1.3.4 Quản lý hoạt động tư vấn, truyền thông

 Cung cấp các tài liệu thông tin về bệnh ĐTĐ thông qua tờ rơi, tạp chí, bảng thông tin, màn hình tivi, trang thông tin website của khoa, bệnh viện, kênh truyền hình với chủ đề phát hiện sớm, quản lý và chăm sóc tại chỗ, hướng dẫn chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý, tái khám và xét nghiệm định kỳ

 Thành lập câu lạc bộ ĐTĐ Tìm nguồn tài trợ kinh phí cho câu lạc bộ

 Giải đáp thắc mắc qua đường dây nóng của khoa

 Tạo cầu nối giữa người bệnh và cán bộ y tế

 Tạo cầu nối giữa người bệnh và người bệnh

1.4 Quy trình quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tại Việt Nam

Ở Việt nam, hiện nay chưa có quy trình quản lý người bệnh ĐTĐ chung, dựa vào thực tế hoạt động của cơ sở y tế, mà mỗi đơn vị có một mô hình riêng Dựa trên những thông tư, quyết định của Bộ Y tế về quy trình khám chữa bệnh những bệnh không lây nhiễm, Bệnh viện Nội tiết trung ương là cơ sở y tế tiên phong trong xây dựng quy trình quản lý người bệnh ĐTĐ, các đơn vị y tế khác phần lớn cơ bản dựa vào mô hình chuẩn này và thay đổi cho phù hợp với đơn

vị của mình

Bảng 1.4: Mô hình quy trình quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 [27], [43]

STT Các bước quy trình Thực hiện

1 Đánh giá ban đầu

người bệnh

Đánh giá tình trạng ban đầu của người bệnh, bao gồm người bệnh được chẩn đoán ban đầu và những người bệnh từ tuyến dưới chuyển lên

Khám chuyên khoa :

Chuyển người bệnh đến phòng khám Nội tiết, gặp bác

sĩ chuyên khoa Nội tiết để được khám và điều trị ĐTĐ khi có triệu chứng ĐTĐ

Xét nghiệm chẩn đoán bệnh ĐTĐ : Glucose/ máu (đói)

Nghiệm pháp dung nạp 75 g Glucose HbA1C

3 Lập hồ sơ bệnh án và

sổ theo dõi điều trị

ngoại trú

Người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ được lập

hồ sơ bệnh án và sổ theo dõi Mỗi người bệnh sẽ có một hồ sơ bệnh án ngoại trú và một sổ theo dõi điều trị tại nhà Sổ theo dõi tại nhà sẽ được người bệnh hoặc người chăm sóc ghi tất cả diễn biến bất thường của bệnh và tác dụng từ thuốc Sổ này ghi ngày hẹn tái khám do cán bộ y tế ghi

4 Kế hoạch điều trị Là kế hoạch điều trị riêng biệt và phù hợp từng đối

tượng người bệnh ĐTĐ khác nhau tùy mức độ của bệnh Bao gồm : Loại thuốc điều trị (dạng uống hoặc tiêm), đơn trị liệu hay phối hợp

5 Theo dõi giám sát điều

trị

Theo dõi việc dùng thuốc của người bệnh có đúng hướng dẫn của bác sĩ hay không? Tác dụng phụ của thuốc, giảm liều hoặc thay thế thuốc

7 Hoạt động tư vấn điều

trị

Tư vấn về các chế độ điều trị ĐTĐ gồm : chế độ ăn, chế độ dùng thuốc, chế độ luyện tập, chế độ kiểm tra glucose máu tại nhà và tái khám, khám sức khỏe định

sử dụng thuốc theo trình trạng bệnh

1.5 Quy định về phân cấp điều trị ĐTĐ

Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ y tế, quy

định về việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Điều 5 của thông tư quy định : Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu bệnh viện đa khoa hạng I tương đương bệnh viện tuyến tỉnh [13]

Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 09 năm 2011 của Bộ Y tế về “

Ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2”, trong mục 4 phần IV về điều trị ĐTĐ tuýp 2 của thông tư quy định phân cấp điều trị ĐTĐ ở các tuyến [8] Nội dung:

- Nguyên tắc chung : Hướng dẫn phân tuyến điều trị được áp dụng chung

trong toàn quốc Tùy điều kiện của cơ sở điều trị (về nhân lực và phương tiện), người đứng đầu cơ sở y tế có thể quyết định mức độ can thiệp và chuyển tuyến

- Tuyến xã – phường :

 Nếu có bác sỹ nội khoa có thể điều trị cho người bệnh đái tháo đường, nhất là các thể nhẹ và trung bình Cụ thể mức glucose huyết tương máu lúc đói dưới 10,0 mmol/l và/hoặc HbA1C dưới 8,0% Khi mức glucose huyết tương máu lúc đói trên 10,0 mmol/l phải chuyển ngay lên tuyến huyện

 Không có bác sỹ phải chuyển ngay lên tuyến trên

- Tuyến tỉnh : Là tuyến cuối của các địa phương nên phải phấn đấu điều trị

bệnh một cách toàn diện Chuyển tuyến khi có một trong các tình trạng sau:

 Bệnh có những biến chứng nặng vượt quá khả năng can thiệp

 Sau 6 tháng điều trị vẫn không đạt được các mục tiêu điều trị

1.6 Các quy định liên quan đến quản lý ĐTĐ ở Việt Nam

Thông qua các hướng dẫn quyết định, thông tư về chiến lược phòng chống bệnh không lây nhiễm, dự án phòng chống bệnh ĐTĐ, chương trình mục tiêu quốc gia Bộ Y Tế đã hướng dẫn rất chi tiết các nội dung về quy trình quản lý lâm sàng, quy trình quản lý người bệnh và thực hiện các dự án phòng chống bệnh ĐTĐ

Năm 2008 “ Dự án phòng, chống bệnh ĐTĐ ” đã được bổ sung vào Chương

trình mục tiêu Quốc Gia thông qua Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg ngày

19/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ và dự án này chính thức hoạt động vào năm

2010 Dự án được tiếp tục đưa vào Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn

2012 - 2015 theo Quyết định số 1208/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 04 tháng 09 năm 2012 [45], [46] Các mục tiêu của dự án giai đoạn 2012-

2015 đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt bao gồm:

- Tăng cường sàng lọc tại cộng đồng nhằm phát hiện sớm những người tiền đái tháo đường và đái tháo đường Quản lý được 60 % số người tiền đái tháo đường và 50% đái tháo đường týp 2 đã được phát hiện thông qua sàng lọc

- Đào tạo và đào tạo lại nguồn cán bộ tham gia dự án, nâng cao năng lực thực hiện dự án của các cán bộ dự án tuyến tỉnh Đến năm 2015, 100% các cán

bộ tuyến tỉnh có khả năng tự thực hiện dự án; 100% cán bộ tham gia dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, quản lý và điều trị đối tượng nguy

cơ và người mắc bệnh đái tháo đường

- Hoàn thiện mạng lưới điều trị, phấn đấu đến năm 2015, 100% bệnh viện tuyến tỉnh có khoa Nội tiết Duy trì và củng cố mạng lưới dự phòng tại các tỉnh, định biên về số cán bộ biên chế tại mỗi đơn vị để tham gia công tác dự phòng góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh

Quyết định 346/QĐ-BYT ngày 30/01/2015 của Bộ y tế, ban hành kế hoạch

phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2020, quyết định hướng dẫn các hoạt động truyền thông, khám sàng lọc, phát hiện sớm và quản lý điều trị, nâng cao năng lực cả mạng lưới phòng chống ĐTĐ, quyết định cũng đưa ra những khó khăn và thách thức cần giải quyết trong giai đoạn này[12]

Quyết định số 1125/QĐ-TTg ngày 31/07/2017 của Thủ Tướng Chính Phủ về

phê duyệt chương trình mục tiêu y tế - dân số giai đoạn 2016-2020 Mục tiêu cụ thể phấn đấu đến năm 2020 : 40% số người bệnh đái tháo đường được phát hiện, trong đó 40% được quản lý, điều trị Khống chế tỷ lệ tiền đái tháo đường < 20%

ở người 30 - 69 tuổi và khống chế tỷ lệ đái tháo đường < 10% ở người 30 - 69 tuổi [47]

Thông tư 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ y tế , ban hành danh mục

bệnh cần chữa trị dài ngày, trong đó có ĐTĐ Danh mục này là cơ sở để thực hiện chế độ, quyền lợi cho người lao động theo quy định của luật bảo hiểm xã hội [15]

Thông tư số 26/2018/TT-BTC ngày 21/3/2018 của bộ Tài chính Thông tư này

quy định việc quản lý và sử dụng nguồn kinh phí sự nghiệp của ngân sách nhà nước thực hiện chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-2020 theo quyết định số 1125/QĐ-TTg (bao gồm cả vốn đối ứng các chương trình, dự án

để thực hiện chương trình); Thông tư hướng dẫn rất cụ thể định mức chi tiêu cho quản lý và sử dụng kinh phí thực hiện các hoạt động trong chương trình mục tiêu quốc gia trong đó có chi phí cho người bệnh ĐTĐ Đây là cơ sở để định mức chi tiêu cho quản lý người bệnh ĐTĐ[6]

Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Công văn số 110/BYT ngày 21/03/2011 hướng

dẫn triển khai hoạt động phòng chống ĐTĐ năm 2011 [1] :

- Phòng khám ĐTĐ : Biên chế cho 1 phòng khám gồm 01 bác sĩ được có chứng chỉ đào tạo , 01 điều dưỡng trung cấp trở lên Trang thiết bị cho phòng khám và phòng tư vấn : Cân, thước đo, ống nghe,máy đo HA, máy đo glucose máu, kim chích máu, que thử máu, bông cồn, tài liệu truyền thông, máy vi tính,

ti vi, các loại sổ sách quản lý, sổ theo dõi bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ

- Phòng tư vấn ĐTĐ: Các đơn vị thực hiện khám chữa bệnh ĐTĐ phải có phòng tư vấn để theo dõi kiểm soát toàn bộ đối tượng tiền ĐTĐ và ĐTĐ

- Đối với hoạt động truyền thông : Tùy vào số kinh phí được phân mà các đơn vị thực hiện hoạt động

Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017 của Bộ Y tế về việc “ Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tuýp 2” Nội dung của hướng dẫn này

là tài liệu về hoạt động quản lý điều trị, mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ tuýp 2được

áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước [16]

Quyết định 3798/QĐ-BYT ngày 21/08/2017 về “ Quy trình chuyên môn khám,

chữa bệnh Đái tháo đường tuýp 2” của Bộ Y tế được áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên phạm vi cả nước Nội dung của quyết định này hướng dẫn quy trình lâm sàng quản lý sàng lọc, chẩn đoán, điều trị, theo dõi tái khám định kỳ người bệnh ĐTĐ tuýp 2 [17]

1.7 Nghiên cứu nước ngoài và trong nước

1.7.1 Nghiên cứu nước ngoài

ĐTĐ tuýp 2 đang thực sự là vấn đề lớn của ngành y tế toàn cầu Bệnh ĐTĐ

tuýp 2 nếu được phát hiện sớm và quản lý tốt có thể tránh được các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Cái giá phải trả cho chăm sóc y tế về bệnh ĐTĐ là rất lớn, đặc biệt là chi phí cho điều trị biến chứng Theo báo cáo của Bộ Y tế Phần Lan trong năm 1996 riêng chi phí cho điều trị và quản lý ĐTĐ tuýp 2 chiếm 14% ngân sách của ngành y tế Đối với các nước phát triển chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh ĐTĐ tuýp 2 chiếm 6 – 14% kinh phí toàn bộ ngành y tế Năm 1996 tại Mỹ,

Bộ Y tế và Chính phủ Mỹ đã chi trên 90 tỷ USD cho chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 [54] Các nước trên thế giới đã tổ chức mô hình quản lý người bệnh ĐTĐ theo mô hình: hội người bệnh ĐTĐ, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn, giáo dục người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Theo nghiên cứu của Amelmal Worku, Solomon Mekonmen Abebe và Molla Mesele Wassie (năm 2014) tại Yekatit 12 Medical college, Addis Ababa, Ethiopia, kết quả cho thấy: Những người bệnh ĐTĐ không được nhân viên y tế hướng dẫn tư vấn ăn kiêng sẽ tuân thủ chế độ ăn kiêng kém 4,47 lần so với người được nhân viên y tế hướng dẫn hoặc tư vấn [53] Vấn đề truyền thông cũng góp phần trong việc nâng cao nhận thức

và khả năng tự quản lý bệnh của người bệnh ĐTĐ, nghiên cứu của JM Pelikan FRothlin, K Ganah, S Peer về quan sát sự tác động của các kênh truyền thông khác nhau trong chương trình giáo dục bệnh ĐTĐ, nghiên cứu này nghiên cứu hiệu quả của 4 kênh khác nhau của chương trình quản lý bệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau với cùng một bộ công cụ, nó cung cấp các kết quả mới về cách các kênh truyền thông giáo dục bệnh ĐTĐ góp phần quan trọng vào hiệu quả tự quản lý bệnh và khả năng hiểu biết về bệnh [56] Các mô hình quản lý này cho thấy có hiệu quả rõ rệt, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị, chính vì vậy, tốc độ gia tăng bệnh ĐTĐ ở các nước phát triển dường như chậm lại : ở Mỹ năm 2003 tỷ lệ ĐTĐ là 8%, dự đoán con số đó sẽ là 9.3% vào năm

2025 Ở Pháp năm 2003 tỷ lệ ĐTĐ là 6.2%, dự báo năm 2025 sẽ là 7.3%, ở Ma Cao (Trung Quốc) năm 2003 tỷ lệ ĐTĐ là 8.2% dự báo đến năm 2025 là 12.9% [54]

1.7.2 Nghiên cứu trong nước

Trong báo cáo chung tổng quan ngành y tế về tăng cường dự phòng và kiểm

soát bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế (Healthy Partnership Group) năm 2014, đã đánh giá và mô tả khá toàn diện về các hoạt động trong chương trình ĐTĐ, kể cả những yếu tố thuận lợi, khó khăn trong hoạt động quản lý người

bệnh ĐTĐ Báo cáo ghi nhận về Hoạt động sàng lọc chẩn đoán : Phương pháp sàng

lọc tại cộng đồng (sàng lọc thụ động) đòi hỏi chi phí tốn kém, không thể thực hiện rộng rãi Phương pháp sàng lọc này được thực hiện tại xã, phường, cho các đối tượng

có nguy cơ cao Năm 2012 khám sàng lọc 268.373 đối tượng nguy cơ cao và đã phát hiện 19.778 (7,4%) trường hợp tiền ĐTĐ và 36.123 (13,5%) người bệnh ĐTĐ Năm

2013 đã khám sàng lọc 266.480 đối tượng nguy cơ cao và đã phát hiện 19.026 (7,1%) trường hợp tiền ĐTĐ và 45.966 (17,3%) người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, sàng lọc tại cộng đồng theo phương pháp nêu trên đòi hỏi nguồn lực lớn về nhân lực và kinh phí

Số xã được sàng lọc mỗi năm chỉ bằng 6,8% tổng số xã trong toàn quốc, với chi phí phát hiện bệnh cao, đặc biệt tại khu vực vùng sâu, vùng xa Dự án đang chuyển dần sang phương pháp sàng lọc chủ động (người dân tự đến cơ sở khám chữa bệnh để khám sàng lọc) hoặc sàng lọc cơ hội (khám sàng lọc cho tất cả đối tượng nguy cơ, khi họ đến khám bệnh thông thường tại cơ sở khám chữa bệnh) [11] Năm 2010, Hoàng Xuân Thức và Nguyễn Văn Tư đã công bố kết quả bước đầu việc thực hiện quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tại tỉnh Bắc Giang Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học can thiệp để đánh giá kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ cho 367 người tại thành phố Bắc Giang sau 1 năm can thiệp Kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh ĐTĐ giảm chỉ số hiệu quả đạt 43,3%, tiền ĐTĐ giảm và không có trường hợp mắc mới [41] Mô hình quản lý ĐTĐ ở Bắc Giang bước đầu đã có hiệu quả, tuy nhiên

mô hình này mới triển khai ở diện hẹp vì vậy cần có kế hoạch chiến lược can thiệp thực hiện lâu dài thì hiệu quả mới đem lại bền vững hơn Do đó, phải có sự lồng ghép, phối hợp giữa đơn vị thực hiện dự án (là các đơn vị thuộc hệ thống y tế dự phòng) và các cơ sở điều trị, thì các giải pháp quản lý, chăm sóc, theo dõi đối tượng nguy cơ và người bệnh được phát hiện sau sàng lọc, đặc biệt ở tuyến xã mới hiệu quả

Sau khi xét sàng lọc và xác định chẩn đoán, cán bộ y tế sẽ lên kế hoạch quản lý điều trị cho người bệnh Kết quả quản lý điều trị ĐTĐ thay đổi theo nhiều nghiên

cứu Nghiên cứu của Vũ Thị Hồng Đông (2018) về “Thực trạng và một số yếu tố ảnh

hưởng đến quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên năm 2018”, sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, phối hợp định lượng và định tính, phỏng vấn trực tiếp trên 200 người bệnh ĐTĐ tuýp 2, kết quả nghiên cứu ghi nhận người bệnh ĐTĐ tuýp

2 được quản lý điều trị đạt yêu cầu là 73,5% tại địa phương này [26] Nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng thực hiện năm 2016 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ quản lý bệnh ĐTĐ đạt yêu cầu dựa trên tiêu chuẩn của quyết định 3280/QĐ-BYT ban hành ngày 09/09/2011 chỉ đạt 47,5% [43] Một nghiên cứu khác của Lưu Thị Thu Thủy về “Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng hoạt động quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường type 2 tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện

đa khoa tỉnh Khánh Hoà năm 2018”, nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 300 hồ sơ bệnh

án ngoại trú điều trị ĐTĐ tuýp 2 năm 2017-2018, phối hợp định lượng và định tính Kết quả nghiên cứu cho thấy : 51,7% người bệnh ĐTĐ tuýp 2 kiểm tra đường huyết định kỳ mỗi tháng 1 lần và 56,7% kiểm tra HbA1C mỗi 3 tháng/lần.Tỷ lệ biến chứng mới phát hiện là 8,3%, tỷ lệ người bệnh đến khám định kỳ đúng hẹn là 76,7% [48]

Về vấn đề Hoạt động tư vấn, truyền thông, theo báo cáo tổng quan ngành y tế,

năm 2012 có 111.743 lượt tư vấn và năm 2013 có 119.896 lượt người được tư vấn về dinh dưỡng và luyện tập tại các phòng khám, tư vấn tại tuyến huyện Tình hình thực hiện chương trình, dự án phòng chống bệnh không lây nhiễm, hoạt động tư vấn chưa đáp ứng được yêu cầu phòng chống đái tháo đường Phòng tư vấn dinh dưỡng và vận động chủ yếu mới chỉ có ở tuyến tỉnh, số lượng các phòng tư vấn tuyến huyện ít Người bệnh ở cộng đồng, sau khi được phát hiện đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường khó tiếp cận được phòng tư vấn tại tuyến tỉnh Phương tiện hỗ trợ tư vấn còn nghèo nàn, chế độ dành cho người tư vấn còn thấp nên rất khó động viên cán bộ tham gia công tác tư vấn Trong hoạt động truyền thông, kinh phí dành cho truyền thông thấp, thiếu phối hợp giữa đơn vị phòng chống đái tháo đường và Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khỏe tỉnh (đơn vị thực hiện công tác truyền thông) Chưa

phát huy hiệu quả sự tham gia của các tổ chức xã hội, cơ sở y tế đang tích cực tuyên truyền về phòng chống bệnh ĐTĐ [11]

Nguồn nhân lực không đủ là vấn đề còn tồn tại chung của ngành y tế Mạng lưới

dự phòng và điều trị các bệnh nội tiết - chuyển hóa thiếu cán bộ chuyên khoa, do trong thời gian qua hệ thống đào tạo không đào tạo bác sỹ chuyên khoa nội tiết chuyển hóa Trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế tuyến tỉnh, tuyến y tế cơ sở trong quản lý, điều trị bệnh đái tháo đường còn yếu Một khảo sát về kiến thức của cán bộ

y tế tuyến tỉnh về bệnh nội tiết chuyển hóa cho thấy 18,1% cán bộ có kiến thức kém, 64% có kiến thức trung bình và 17,8% có kiến thức khá Nhân sự trong các đơn vị thực hiện dự án, đặc biệt ở các trung tâm y tế dự phòng thường có thay đổi, thiếu nhân lực chuyên ngành điều dưỡng có khả năng thực hành điều trị bệnh đái tháo đường [11] Thực trạng nguồn nhân lực y tế trong hoạt động quản lý ĐTĐ được thể hiện qua một số nghiên cứu tại địa phương: Vũ Thị Tuyết Mai (2013) bằng phương pháp kết hợp định lượng và định tính đã tìm hiểu trên 162 người bệnh ĐTĐ tại trung tâm y tế huyện Gia Lâm Tác giả ghi nhận rằng kết quả điều trị ĐTĐ tuýp 2 được thể hiện trên tỷ lệ người bệnh được kiểm tra đường huyết hàng tháng tốt hay chưa tốt, tỷ

lệ điều trị theo phác đồ, tỷ lệ tuân thủ điều trị Đồng thời, tác giả cũng chỉ ra thuận lợi của công tác quản lý ĐTĐ là được hưởng chế độ bảo hiểm y tế… và khó khăn do thiếu cơ sở vật chất, nhân lực chuyên khoa [30].Trần Thị Thanh Xuân (2018) , nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa nghiên cứu định tính và định lượng, nghiên cứu khảo sát 1070 hồ sơ bệnh án ngoại trú của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 và phỏng vấn sâu cán bộ y tế, người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Ba Tri, Bến Tre giai đoạn 2016-2017 Kết quả nghiên cứu cũng ghi nhận khó khăn của công tác quản lý ĐTĐ là thiếu nhân lực, ngoài ra khó khăn còn do định mức khoán trần lượt khám bệnh bảo hiểm y tế [50]

Nguồn kinh phí dành cho hoạt động phòng chống đái tháo đường bị cắt giảm,

nguồn tài chính cho phòng chống ĐTĐ chưa bền vững Năm 2014, kinh phí cho Dự

án phòng chống ĐTĐ bị cắt giảm gần 70% từ trung ương đến địa phương, dẫn tới các hoạt động của Dự án phải cắt giảm nhiều, không đáp ứng được yêu cầu của Dự án Ngoài ra các hoạt động tư vấn, khám sàng lọc để chẩn đoán đái tháo đường, tiền đái tháo đường không được BHYT chi trả [11]

1.8 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên khung lý thuyết hệ thống Y tế Việt Nam

và Tổ chức Y tế thế giới, tham khảo thêm khung lý thuyết nghiên cứu của Trần Thị Thanh Xuân [50] Do thời gian nghiên cứu giới hạn, trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu tập trung vào các hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 gồm: quản lý sàng lọc, chẩn đoán, quản lý điều trị, tái khám định kỳ và quản lý hoạt động

tư vấn, truyền thông đồng thời qua thảo luận nhóm người bệnh tìm hiểu sự cải thiện sức khỏe và sự hài lòng của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 Quy trình quản lý người bệnh dựa trên hướng dẫn của quyết định số 3798/QĐ-BYT và mục tiêu điều trị đạt được của kết quả đầu ra dựa trên hướng dẫn của quyết định số 3319/QĐ-BYT [16], [17] Bên cạnh đó nghiên cứu cũng tìm hiểu một số thuận lợi và khó khăn về cơ sở vật chất (CSVC), trang thiết bị (TTB), máy móc xét nghiệm, thuốc, nhân lực, kinh phí hoạt động, quản lý hệ thống thông tin, quản trị điều hành của hoạt động động quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện quận Thủ Đức

 Quản lý sàng lọc, chẩn đoán

 Quản lý điều trị và tái khám định kỳ

 Quản lý tuân thủ điều trị

 Quản lý hoạt động tư vấn, truyền thông

Kết quả đầu ra

 Mục tiêu điều trị đạt được

 Cải thiện sức khỏe người bệnh

 Nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý

1.9 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

1.9.1 Đặc điểm kinh tế - xã hội

Thủ Đức là quận vùng ven ở phía Đông Bắc thành phố Hồ Chí Minh, bên kia

bờ sông Sài Gòn Phía Bắc giáp huyện Thuận An và huyện Dĩ An của tỉnh Bình Dương Phía Nam tiếp giáp quận 2 Sông Sài Gòn bao bọc ở phía Tây, ngăn cách với quận 12, quận Gò Vấp và quận Bình Thạnh Phía Đông giáp quận 9 Quận Thủ Đức nằm ở cửa ngõ ra vào phía Đông Bắc của thành phố Hồ Chí Minh Ba con đường lớn chạy qua quận đều thuộc quốc lộ: xa lộ Hà Nội, quốc lộ 13 và xa lộ vành đai ngoài (xa lộ Đại Hàn cũ) Nhiều năm qua, nhất là từ khi trở thành quận nội thành, nhiều tuyến đường trong quận được mở, nâng cấp Những con đường mới, tạo điều kiện cho hàng hóa lưu thông, qua đó thúc đẩy sản xuất công, nông nghiệp và y tế cùng phát triển Hệ thống y tế khá hoàn chỉnh cả y tế cơ sở, y tế dự phòng và điều trị Toàn quận có gồm 1346 cán bộ y tế Mạng lưới y tế cơ sở gồm: 02 bệnh viện đa khoa (01 bệnh viện quận Thủ Đức, 01 bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức), 01 Trung tâm y tế dự phòng quận Thủ Đức, 12 Trạm y tế phường đạt chuẩn quốc gia,

01 hội y học cổ truyền, với 426 cơ sở hành nghề y dược tư nhân góp phần rất lớn trong việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân tại địa phương [24]

1.9.2 Giới thiệu bệnh viện quận Thủ Đức

Kế hoạch số 5572/KH-SYT ngày 04 tháng 10 năm 2012 của Sở Y tế Thành phố

Hồ Chí Minh về việc xếp hạng lại các cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố, bệnh viện quận Thủ Đức được thông qua hội đồng xếp hạng I Ngày 12 tháng 11 năm 2014 Bệnh viện quận Thủ Đức được Ủy Ban nhân dân thành phố Hồ chí minh xếp hạng I theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế, đây là bệnh viện tuyến quận/huyện đầu tiên được xếp hạng I trong cả nước Hiện tại, bệnh viện gồm có 6 khối (khối phòng ban, hậu cần, khối nội, khối ngoại, khối hồi sức, khối tim mạch, khối cận lâm sàng), mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 4500-5000 lượt khám bệnh, trụ sở chính ở đường Phú Châu, phường Tam Phú, một số phòng khám vệ tinh tại các phường Linh Trung, Linh Tây, Linh Xuân và phòng khám chuyên gia Bệnh viện có gần như đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm liên quan đến chẩn đoán, tầm soát các biến chứng của ĐTĐ : Glucose/máu, HbA1C (chưa được NGSP cấp giấy chứng nhận và

chuẩn hóa), xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, microalbumin niệu, creatinine niệu, chụp đáy mắt, siêu âm tim, đo điện tâm đồ, siêu âm doppler mạch máu, CT-Scanner, MRI…bệnh viện chưa làm được xét nghiệm chuyên sâu về định lượng kháng thể để định tuýp ĐTĐ: ICA, anti GAD, C-peptid, IAA, [ 3], [39]

1.9.3 Giới thiệu khoa Nội tiết

Khoa Nội tiết trực thuộc khối nội Ngày 20 tháng 08 năm 2008 khoa được thành lập tách ra từ khoa Nội tổng hợp và cũng bắt đầu triển khai mở phòng khám Nội tiết

để quản lý và điều trị người bệnh ngoại trú, nhân lực thời điểm đó chỉ có 3 bác sỹ và

5 điều dưỡng Sau gần 11 năm, để đáp ứng nhu cầu hoạt động khám chữa bệnh ngày càng tăng hiện tại nhân lực khoa Nội tiết có 11 bác sỹ và 12 điều dưỡng tham gia khám, điều trị, chăm sóc và theo dõi quản lý người bệnh có bệnh lý về Nội tiết và chuyển hóa, như : Đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, rối loạn lipid máu, loãng xương, gout Trong đó hơn 95% trường hợp là người bệnh ĐTĐ tuýp 2 Số người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ngoại trú khoa Nội tiết đang quản lý qua 3 năm gần đây :

Tổng số người bệnh ĐTĐ tuýp 2

được quản lý