Chính vì vậy việc ghi HSBA là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh NB, nghiên cứu khoa học...
Trang 1LINH QUANG VŨ
THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT
SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HÒA AN - CAO BẰNG, QUÝ I NĂM 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802
HÀ NỘI, 2019
Trang 2LINH QUANG VŨ
THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HÒA AN - CAO BẰNG NĂM 2019
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT
SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HÒA AN - CAO BẰNG, QUÝ I NĂM 2019
LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Trang 3Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Phạm Phương Lan - Bệnh viện Phụ sản Trung ương Ths Phạm Quốc Thành - Trường Đại học y tế Công cộng Hà Nội đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc Trung tâm y tế huyện Hòa
An, tỉnh Cao Bằng, các bác sỹ, điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng cùng tất cả các điều dưỡng đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong việc thu thập số liệu và hoàn thành luận văn
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè của tôi những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cao Bằng, ngày 12 tháng 4 năm 2020
Nghiên cứu viên
Linh Quang Vũ
Trang 4MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Hồ sơ bệnh án 4
1.1.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án 4
1.1.2 Chất lượng của HSBA 4
1.1.3 Thành phần của HSBA nội trú: 4
1.1.4 Tầm quan trọng của việc ghi HSBA 5
1.1.5 Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án 6
1.2 Một số văn bản Pháp lý liên quan đến ghi HSBA 7
1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam liên quan đến HSBA 9
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 9
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 10
1.4 Các yếu tố ảnh hưởng 12
1.5 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu 14
1.6 Khung lý thuyết 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 Đối tượng nghiên cứu 16
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng: 16
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính: 16
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16
2.3 Thiết kế nghiên cứu 16
Trang 52.4 Cỡ mẫu 16
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: 16
2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính: 17
2.5 Phương pháp chọn mẫu: 17
2.6 Phương pháp thu thập số liệu 18
2.7 Các biến số nghiên cứu: 20
2.8 Tiêu chuẩn đánh giá 21
2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 22
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1 Thực trạng thực hiện ghi HSBA 23
3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án 30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39
4.1 Thực trạng ghi HSBA 39
4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi HSBA 45
4.3 Hạn chế của nghiên cứu 50
KẾT LUẬN 51
KHUYẾN NGHỊ 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO 54
Phụ lục 1: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH 58
Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu BS điều trị khoa lâm sàng 62
Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Điều dưỡng trưởng 64
Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Điều dưỡng khoa lâm sàng 65
Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu giám định viên BHYT 66
Phụ lục 7: Hướng dẫn thảo luận nhóm tổ kiểm tra HSBA 67
Phụ lục 8: Phiếu kiểm tra HSBA 68
PHỤ LỤC 9 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 82
Trang 6PHỤ LỤC 10 CÁCH TÍNH ĐIỂM 89
Trang 8DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 2 1.Tiêu chí chấm điểm HSBA đạt từng phần và chung trong nghiên cứu 21
Bảng 3 1 Thực trạng ghi chép phần thông tin hành chính 23
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 24
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán bệnh 24
Bảng 3 4 Tỉ lệ ghi chép phần quá trình bệnh lý 25
Bảng 3 5 Tỉ lệ HSBA ghi đạt của phần khám bệnh 26
Bảng 3 6 Tỉ lệ HSBA ghi đạt của phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị 27
Bảng 3 7 Tỉ lệ HSBA ghi đạt của phần hướng điều trị 28
Bảng 3 8 Phân bố tỉ lệ ghi đạt HSBA của các khoa lâm sàng 29
Bảng 3 9 Mối liên quan ghi chép HSBA đạt với HSBA của BHYT 37
Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ HSBA có/ không có BHYT trong nghiên cứu 23
Biểu đồ 3 2 Tỉ lệ ghi chép phần kết quả điều trị 25
Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ ghi chép phần tiên lượng 27
Biểu đồ 3 4 Tỉ lệ ghi chép các nội dung kiểm tra bên trong HSBA 28
Biểu đồ 3 5 Tỉ lệ ghi chép phần tổng kết bệnh án 29
Biểu đồ 3 6 Tỉ lệ đạt từng phần và Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chung 30
Trang 910 cuộc phỏng vấn sâu và 01 cuộc thảo luận nhóm Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ ghi đạt HSBA chung của nghiên cứu là 88,0%, tỉ lệ ghi không đạt của nghiên cứu là 12,0% Trong 3 phần thì tỉ lệ ghi hồ sơ phần chuyên môn có tỉ lệ cao nhất đạt 94,1%, tiếp theo là là phần thông tin chung đạt 92,7%, thấp nhất là tỉ lệ đạt phần 3 tổng kết bệnh án đạt 57,4% Tỉ lệ ghi HSBA tại khoa Sản là cao nhất 93,4%, thấp nhất là khoa Nội đạt 83,2% Kết quả HSBA có BHYT ghi đạt cao gấp 4,8 lần so với chất lượng ghi HSBA không có BHYT Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi hồ sơ bệnh án có ảnh hưởng đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y
tế, trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua khen thưởng; công tác đào tạo tập huấn
Khối lượng công việc chuyên môn tại khoa Nội, khoa Nhi là quá tải, chữ viết của các bác sỹ quá xấu không đọc được, thủ tục hành chính phiền hà là những yếu
tố làm hạn chế thời gian ghi hồ sơ và làm giảm chất lượng ghi HSBA Phần hành chính biểu mẫu hồ sơ bệnh án ngoại khoa còn nhiều mục trùng lặp, phần chăm sóc còn chưa khoa học, chưa phù hợp, làm mất nhiều thời gian, làm tăng khối lượng công việc ghi HSBA của NVYT Các nhân viên mới cần có sự đào tạo tập huấn về ghi HSBA so với nhân viên khác, cần thực hiện đào tạo cho NVYT ít nhất 2 lần/ năm
Từ khóa: Hồ sơ bệnh án, ghi Hồ sơ bệnh án
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y [1] Chính vì vậy việc ghi HSBA là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh (NB), nghiên cứu khoa học HSBA là công cụ hữu hiệu để quản lý NB, trong quá trình điều trị, được bác sĩ (BS) và điều dưỡng (ĐD) theo dõi một cách liên tục và khoa học, để đưa ra y lệnh điều trị và chế
độ chăm sóc đạt hiệu quả, an toàn, hợp lý Do đó mỗi BS hay ĐD khi tham gia công tác chuyên môn bắt buộc phải nắm được Quy chế chẩn đoán, làm HSBA và kê đơn điều trị [1]
Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nước nghiên cứu về thực trạng ghi HSBA của NVYT, cho thấy tỉ lệ ghi HSBA có sự khác nhau từ 58% [27], 80,5%[23], 85,2% [16], 90,6% [13] Nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng việc quản lý tốt HSBA của mỗi người bệnh như ghi đầy đủ các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật và các thông tin sức khỏe khác góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh [26]
Bệnh viện đa khoa huyện Hòa An là bệnh viện hạng II với 120 giường bệnh
kế hoạch (thực kê 170 giường), có 126 nhân viên y tế (NVYT) [3] Các NVYT trong bệnh viện đều hiểu được HSBA là tài liệu rất quan trọng trong quá trình điều trị cho NB Do đó việc ghi HSBA đã và đang được Ban giám đốc (BGĐ) và các khoa/phòng của BV quan tâm thực hiện BGĐ đã ban hành các Quyết định, quy định liên quan đến HSBA
Từ năm 2016, BHXH tỉnh Cao Bằng triển khai giám định tập chung thanh toán chi phí KCB của NB có thẻ BHYT theo tỉ lệ [2], theo đó cơ quan BHXH lựa chọn ngẫu nhiên một số HSBA trong tổng số HSBA được cơ sở KCB đề nghị thanh toán để thực hiện các nghiệp vụ giám định theo quy định của BHXH và BYT, kết quả sai sót của mẫu hồ sơ giám định theo tỉ lệ được áp dụng xử lý cho toàn bộ hồ sơ
đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán Đây là cơ sở để Bảo hiểm xã hội (BHXH) từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số HSBA
Trang 11có thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT): năm 2017 là 111.729.567đ, năm 2018 là 741.687.353đ Trong tổng số HSBA bị từ chối thanh toán thì HSBA nội khoa nội trú chiếm trên 90%, trong đó tỷ lệ xuất toán do ghi HSBA chiếm đến 50% về các lỗi như có kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng nhưng không ghi chỉ định, không ghi bệnh kèm theo,… [3]
Trong khi đó số NB đến KCB có BHYT chiếm trên 90% và sẽ còn tăng lên trong thời gian tới do lộ trình BHYT toàn dân của Chính phủ Bên cạnh đó để tìm hiểu thực trạng ghi hồ sơ bệnh án tại Trung tâm y tế huyện Hòa An trong quý I năm 2019? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA? Từ thực tiễn
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú và một
số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm y tế Hòa An – Cao Bằng, quý I năm 2019”
đây là cơ sở để đơn vị đưa ra các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao công tác ghi
HSBA
Trang 12MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Mô tả thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú của nhân viên y tế tại Trung tâm y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng, quý I năm 2019
2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng, quý I năm 2019
Trang 13Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án
1.1.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài
chính và cũng là tài liệu pháp y được cán bộ y tế viết ngay khi người bệnh nhập viện Hồ sơ bệnh án gồm các thông tin về tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, các vấn đề tâm lý và hoàn cảnh gia đình của người bệnh Ngoài ra, các biểu hiện bình thường và không bình thường của người bệnh cũng được phát hiện để ghi trong Hồ sơ bệnh án qua quá trình thăm khám tại các cơ sở y tế Hồ sơ bệnh án còn là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú [9]
1.1.2 Chất lượng của HSBA
Theo thực tế nghiên cứu thì hiện tại chưa có khái niệm thế nào là chất lượng
Hồ sơ bệnh án, tuy nhiên Bộ Y tế đã ban hành quy chế chẩn đoán bệnh, làm Hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị Quốc hội đã ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh, Bộ Y
tế có Quyết định ban hành mẫu Hồ sơ bệnh án Theo đó, Hồ sơ bệnh án được coi là đúng và đạt chất lượng phải đảm bảo các nội dung sau:
- Được làm đúng mẫu Hồ sơ bệnh án
- Được ghi đúng và đầy đủ các mục trong Hồ sơ bệnh án
- Các thông tin đảm bảo chính xác
- Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành Hồ sơ bệnh án, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh)
- Hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, sửa chữa, chữ viết dễ đọc
- Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng (CLS), tiền sử bệnh
- Mã hóa chính xác theo bảng phân loại bệnh tật Quốc tế ICD 10
1.1.3 Thành phần của HSBA nội trú:
Có 24 mẫu Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú được phân theo các chuyên khoa khác nhau như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông Y, Truyền Nhiễm, Mắt, Răng Hàm Mặt,
Trang 14Tai Mũi Họng…Mặc dù hồ sơ bệnh án có sự khác nhau giữa các chuyên khoa song vẫn đảm bảo nguyên tắc thống nhất theo quy định chung của Bộ y tế [9]
Kèm theo quyết định này, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn ghi chép HSBA theo mẫu chung, bao gồm hướng dẫn chung cho ghi phần thông tin chung, nhân khẩu học, tổng kết chẩn đoán và điều trị, thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán và điểu trị gồm
- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)
- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc
- Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật – thủ thuật
- Giấy cam đoan (nếu có)
- Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc NB
- Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có)
1.1.4 Tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA
Hồ sơ bệnh án đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA Hồ sơ bệnh án vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại BV hoặc
Trang 15điều trị ngoại trú HSBA còn cung cấp thông tin giúp thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi, chăm sóc Ngoài ra, HSBA còn là cơ sở để cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe, xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn Đồng thời HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa về y học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế định kỳ [21]
Tóm lại, Hồ sơ bệnh án là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý Khi cần theo dõi một quá trình bệnh tật của người bệnh để điều trị, để nắm vững những vấn
đề về bệnh tật của người bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học trong điều trị và chăm sóc Do đó, HSBA được ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, khách quan, thận trọng, có hệ thống sẽ giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh và tinh thần trách nhiệm, khả năng chuyên môn của mỗi người nhân viên y tế [9], [8]
Do vậy việc ghi chép HSBA cần phải chính xác, đầy đủ thông tin trên các biểu mẫu được quy định bởi Bộ Y tế Đây là cơ sở pháp lý hay là bằng chứng thể hiện việc chăm sóc, điều trị người bệnh của các NVYT Việc ghi chép đầy đủ thông tin, đảm bảo chi tiết quá trình điều trị sẽ giúp giảm được việc xuất toán của BHYT, giảm thiểu các rủi ro nguy cơ trong điều trị và chăm sóc người bệnh
1.1.5 Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án
* Mục đích [21]:
Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định
- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng
- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh
- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện
- Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả nǎng của cán bộ
- Theo dõi về hành chính và pháp lý
Trang 16* Nguyên tắc chung [9]:
Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem Mỗi bệnh viện có thể
có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung
Nguyên tắc sử dụng và ghi hồ sơ:
- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị)
- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chǎm sóc thuốc men do chính mình thực hiện Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi
đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân
- Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt Không ghi những câu vǎn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn ) Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày
Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ
- Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết
- Bệnh nhân từ chối sự chǎm sóc cần ghi rõ lý do từ chối Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ
1.2 Một số văn bản Pháp lý liên quan đến ghi chép HSBA
Chi tiết: phụ lục 12
* Cấp nhà nước:
- Quyết định số 538/QĐ -TTg ngày 29/3/2013 phê duyệt Đề án thực hiện lộ tŕnh tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2010 – 2015 và 2020, Thủ tướng Chính phủ [22]
- Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam (2009), Luật khám chữa bệnh số 40/2009/QH 12- Điều 59 Hồ sơ bệnh án [21]
* Cấp Bộ y tế:
- Quyết định số 1895/19970BYT ngày 19/9/1997 về việc ban hành quy chế bệnh viện [8]
Trang 17- Quyết định số 3870/2015/QĐ-BYT ngày 24/9/2015, ban hành bảng phân loại quốc tế về bệnh tật tử vong theo ICD – 10 [11]
- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu
hồ sơ bệnh án, chủ biên NXB Y học [9]
Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án, có hiệu lực kể từ ngày 13 tháng 10 năm 2001 được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày
29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng
3 năm 2018 [9], [12] Cụ thể cửa đổi, bổ sung như sau Sửa đổi, bổ sung hướng dẫn
sử dụng Phiếu phẫu thuật/thủ thuật như sau: “Đối với các phẫu thuật phải sử dụng phiếu và vẽ lược đồ; Đối với thủ thuật có sử dụng phương pháp vô cảm toàn thân hoặc phải thực hiện trong phòng mổ hoặc thủ thuật can thiệp đường mạch máu (không bao gồm tiêm, truyền), đường thở: Sử dụng phiếu thủ thuật và vẽ lược đồ thủ thuật (nếu cần thiết); Đối với các thủ thuật khác: Không phải lập phiếu phẫu thuật/thủ thuật nhưng phải ghi chỉ định và nội dung thực hiện dịch vụ vào hồ sơ bệnh án và có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh sau mỗi đợt điều trị.”[12]
Bên cạnh đó Thông tư số 50/2017/TT-BYT còn sửa đổi, bổ sung Quyết định
số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện [8], [12]
+ Sửa đổi, bổ sung điểm i Mục 2 của Quy chế công tác Khoa chẩn đoán hình ảnh về nhiệm vụ của bác sỹ, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh như sau: “Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức lưu phim chẩn đoán hình ảnh bằng bản điện tử hoặc phim chụp, trừ trường hợp khám, điều trị ngoại trú
+ Bổ sung thêm điểm d trong Khoản 3 Phần II thuộc mục lục của Mẫu Hồ
sơ bệnh án như sau: Mẫu “Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú: 1 loại”
* Cấp bệnh viện:
Trang 18Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, trong đó có quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị, đơn vị cũng đã ban hành các văn bản liên quan đến việc ghi HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm giúp NVYT thực hiện đúng quy chế chuyên môn, đảm bảo an toàn cho người bệnh và tránh thất thoát cho đơn vị do BHXH từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi HSBA Từ đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như:
- Quyết định số 12/QĐ-BVĐK ngày 05 tháng 4 năm 2016 của Bệnh viện đa khoa huyện Hòa An về việc ban hành Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị trong đó quy định rõ trách nhiệm của nhân viên y tế trong quá trình hoàn thiện HSBA đặc biệt là vai trò của bác sĩ và Điều dưỡng [4] Cụ thể như:
- Quyết định số 13/QĐ-BVĐK ngày 06 tháng 4 năm 2016 của Bệnh viện đa khoa huyện Hòa An về việc ban hành quy chế bình bệnh án, bình đơn thuốc
- Quyết định số 22/QĐ-BVĐK ngày 12 tháng 7 năm 2016 của Bệnh viện đa khoa huyện Hòa An về việc Thành lập tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án [5]
1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam liên quan đến HSBA
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc thực hành ghi HSBA tốt, tuân theo quy trình, đảm bảo chất lượng sẽ mang lại hiệu quả trong công tác theo dõi, quản lý người bệnh, cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh [26], [28] Điều này đồng nghĩa với việc, ghi HSBA không đạt sẽ mang lại nguy cơ rủi ro cho người bệnh và cả NVYT Nghiên cứu cũng cho thấy NB được điều trị ở các bệnh viện có tỷ lệ ghi HSBA càng cao thì tỉ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và được sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật chất lượng cao [25], các tai biến y khoa xảy ra với người bệnh thấp hơn [29] Nghiên cứu tại Hà Lan, cho thấy chất lượng ghi HSBA không tốt, thiếu thông tin là nguyên nhân và hậu quả của chất lượng chăm sóc kém
và các tai biến y khoa sảy ra với NB cao hơn [28], [29] Bên cạnh đó, HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị NB [31]
Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Thượng Hải thực hiện trên 599 HSBA, công tác ghi HSBA đã được xem xét và cho thấy kết quả tỷ lệ ghi HSBA đạt yêu
Trang 19cầu chiếm 58% Để có hiệu suất tối ưu HSBA nên được gửi trước và các phần có liên quan của HSBA nên có sẵn Ba khía cạnh của việc quản lý hồ sơ y tế cho viễn thông là đặc biệt quan trọng: thu thập đa phương tiện, tiêu chuẩn hóa nhận dạng và phân loại bệnh nhân / hồ sơ và quản lý thông tin[27]
Sai sót trong chẩn đoán trong y học là một lỗi quan trọng Trong tất cả các loại lỗi, sai sót trong chẩn đoán là được người bệnh quan tâm nhất [30] và trong các khiếu nại sai sót, nhiều trường hợp (≥30%) được phân loại là sai sót trong chẩn đoán Trong nhiều trường hợp và có thể gây hậu quả lớn cho bệnh nhân [32], [33] Các nghiên cứu xem xét về thực trạng ghi HSBA được thực hiện để nghiên cứu sự xuất hiện của các sự cố không mong muốn Một số trong số các sự cố không mong muốn này là các sự cố về chẩn đoán, nghĩa là các lỗi chẩn đoán dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân Cho đến nay, người ta không biết tần suất sự cố chẩn đoán xảy ra như thế nào và tần suất và mức độ nghiêm trọng của chúng so với các loại sự cố khác [34]
Ngoài ra, một số nghiên cứu khác các lỗi thường gặp trong ghi HSBA là 23,6% thiếu phần ghi về tiền sử bệnh tim mạch; 64,6% không mô tả thực trạng bệnh, sử dụng y học thực chứng chỉ là 44,0% và phần chẩn đoán phân biệt là 57,8%[25] Nghiên cứu của Nancy Stimpfel cũng cho thấy các lỗi tương tự thường thấy trong HSBA như: Không ghi tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thiếu thông tin về tiêm phòng, không ghi các bệnh mạn tính, chữ viết cẩu thả [31]
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 2011 bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí có nghiên cứu về chất lượng HSBA, cho thấy có 23% HSBA không nêu đầy đủ quá trình diễn biến bệnh, 37% HSBA không nêu đầy đủ các triệu chứng và có đến 57% HSBA ghi không đủ các mục hành chính về thông tin chung của người bệnh, tiền sử bệnh tật các nhân và gia đình [6]
Nghiên cứu về ghi chép HSBA tại Việt Nam cũng khá phong phú, tuy nhiên hiện nay chúng tôi thấy có 2 nhóm nghiên cứu chính: Một nhóm sẽ đánh giá 3 yếu
tố sau: (1) phần thông tin chung, (2) phần chuyên môn và (3) phần tổng kết bệnh án
Trang 20Một nhóm sẽ đánh giá HSBA qua 4 yếu tố sau: (1) phần thông tin chung, (2) phần bệnh án, (3) phần tổng kết bệnh án và (4) phần ghi các các nội dung bên trong
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bộ công cụ đánh giá HSBA dựa trên
3 nhóm yếu tố Theo tổng hợp kết quả các nghiên cứu trong nước về ghi HSBA chúng tôi thấy kết quả như sau:
Về tỉ lệ ghi đúng, đủ các mục trong HSBA nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Anh cho thấy chỉ có 12,4% HSBA đạt chất lượng [1], nghiên cứu của Hà Xuân Hợp thì tỉ lệ ghi chép đạt cao hơn HSBA đạt yêu cầu chiếm 85,2%, có 9/31 tiểu mục đạt
<80% [16], nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến là 80,5% [23] Nghiên cứu can thiệp của tác giả Dương Văn Lâm cho thấy tỉ lệ ghi đạt HSBA tăng từ 67,7% lên 93,7% sau khi can thiệp [17] Nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà (2017) đánh giá tại quý I năm
2017 tỉ lệ ghi HSBA đạt 74%, trong đó 17/81 mục có tỉ lệ đạt ở mức < 80% [14], nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân 73,2% [15]
Về ghi chép phần thông tin chung, một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao 99,5% (368/370 HSBA), có 2 tiểu mục đạt thấp đó là tiểu mục bác sĩ trưởng khoa ký tên 87,3%, đặc biệt tiểu mục viết tắt ở phần hành chính chỉ đạt 10% (lỗi viết tắt thường xảy ra ở các mục như nghề nghiệp; địa chỉ, người cần báo tin; chẩn đoán) [23] 5/33 mục ở phần thông tin chung là các mục nghề nghiệp đạt 76,7%; mục nơi làm việc đạt 34,3%; mục họ, tên địa chỉ người cần báo tin đạt 78,7%; mục nơi giới thiệu đạt 77,7% và mục viết tắt ở phần thông tin chung đạt 74,7% [14] Hầu hết các mục đều
có tỉ lệ ghi đạt cao, riêng mục nơi làm việc có tỉ lệ ghi đạt thấp nhất (5%) [15]
Về ghi phần chuyên môn, tỉ lệ ghi đạt là 37,3% (138/370 HSBA) trong đó ghi phần tiên lượng và viết tắt ở phần bệnh án tương đối thấp lần lượt là 28,6% và 39,5%; tiểu mục hướng điều trị đạt cao 98,4%; khám toàn thân 78,1% và tiểu mục các xét nghiệm cần làm chỉ đạt 41,9% và tiểu mục đạt tỉ lệ thấp nhất là tiểu mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật 12,7% [23]
Về ghi phần tổng kết bệnh án, thực trạng ghi HSBA ở các tiểu mục tổng kết bệnh án là 20%, tiểu mục có tỉ lệ cao nhất là tiểu mục giao hồ sơ phim ảnh đạt tỉ lệ 100%, các tiểu mục tình trạng người bệnh ra viện, phương pháp điều trị lần lượt đạt với tỉ lệ cao là 99,2 và 98,4 Tiểu mục có tỉ lệ thấp nhất là tiểu mục người nhận hồ
Trang 21sơ đạt 4,9% [23] Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Phạm Thị So Em đạt 94,1% [13], nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà đạt 95,3% [14] Nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan đạt 81,2%, trong đó tiểu mục chẩn đoán phân biệt ghi đạt với tỉ lệ cao nhất 100%, tiểu mục đạt tỉ lệ thấp nhất là dấu giáp lai 0% Khoa Nhi có tỉ lệ ghi HSBA cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và thâp nhất là khoa Nội – Nhiễm 53% [18]
Về ưu điểm các nghiên cứu trên đã đánh giá được thực trạng ghi HSBA tại các đơn vị nghiên cứu bằng bộ công cụ đo lường chi tiết đầy đủ của HSBA tất cả đầu mục đều được đánh giá, bên cạnh đó tiêu chuẩn đánh giá đạt/ không đạt được
mô tả cụ thể giúp người nghiên cứu và các đơn vị nghiên cứu chỉ ra được các lỗi thường mắc phải như chữ xấu không đọc được, viết tắt, gạch, tẩy xóa trong bệnh án… Tuy nhiên các nghiên cứu trên cũng chỉ ra rằng việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu kiểm tra HSBA còn phụ thuộc vào chủ quan của điều tra viên, việc dùng một mẫu kiểm tra HSBA cho tất cả các khoa lâm sàng chưa phản ánh hết tính đặc thù riêng của từng khoa [16], [18]
1.4 Các yếu tố ảnh hưởng
1.4.1 Yếu tố cá nhân
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thị Mận (2013), Phạm Thị So Em (2014) và Phùng Văn Nhẫn, Nguyễn Thái Hà (2017) cho thấy nhận thức của NVYT, trình độ chuyên môn, tuổi, giới có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA [13], [14], [19], [20] Một số nhân viên y tế có ý thức rất kém trong việc chấp hành nhiệm vụ chuyên môn nói chung và ghi chép HSBA nói, khi riêng đoàn kiểm tra đến thì ghi chép HSBA rất cẩn thận, hình thức trình bày sạch sẽ nhưng khi vắng đoàn kiểm tralại tiếp tục viết tắt rồi tẩy xóa ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng ghi HSBA chung của toàn đơn vị Một số nhân viên y tế có thâm niên công tác, tuổi đã cao thường ngại ghi do vậy thường hay viết tắt hoặc bỏ trống Lỗi này xảy ra ít hơn đối với các bác sĩ, điều dưỡng trẻ [23]
1.4.2 Quy định, quy chế, chính sách
Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt là phần hành chính Như vậy, việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần thiết [16] Theo khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh chữa bệnh số 40/2009/QH12
Trang 22được ban hành năm 2009[21] và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 do Bộ Y tế ban hành [9], HSBA có khá nhiều mẫu, phiếu thuộc phần trách nhiệm của ĐD, bao gồm các phiếu công khai thuốc, phiếu sao chép thực hiện
y lệnh thuốc, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu truyền dịch… với nhiều loại phiếu cộng thêm với quá tải NB, một ĐD phải chăm sóc nhiều NB thì không thể nào ghi
đủ các mục trong HSBA, đó cũng là một số nguyên nhân dẫn đến hạn chế về chất lượng ghi HSBA
1.4.3 Công tác đào tạo, kiểm tra, giám sát
Yếu tố đầu tiên được các đối tượng nghiên cứu đề cập đến đó là việc chỉ đạo, quan tâm, đôn đốc công tác ghi HSBA, kịp thời chỉnh sửa sai sót và rút kinh nghiệm, đề xuất giải pháp thực hiện tốt hơn, ghi HSBA gắn liền với hoạt động chuyên môn hàng ngày [23]
Bác sĩ được đào tạo chính quy có nhận thức về công tác ghi HSBA tốt hơn
và ghi đầy đủ, chính xác, trình bày sạch sẽ hơn so với các bác sĩ đào tạo chuyên tu Với điều dưỡng cũng tương tự, điều dưỡng đại học thường cẩn thận hơn trong việc ghi hồ sơ đặc biệt là những điều dưỡng trẻ ghi đầy đủ hơn so với các điều dưỡng đã công tác lâu năm thường hay có thói quen viết tắt, chữ viết cẩu thả khó đọc Bên cạnh đó công tác kiểm tra, giám sát việc ghi HSBA và bình bệnh án không được thường xuyên dẫn đến các lỗi trong ghi của nhân viên y tế không được nhắc nhở; có lỗi nhưng không có hình thức xử phạt dẫn đến các lỗi trở thành hệ thống rất khó để sửa chữa, thay đổi [13], [19], [20]
1.4.4 Đặc điểm bệnh, quá tải trong công việc
Quá tải công việc cũng là một yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến việc ghi HSBA, đặc biệt vào những ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ bệnh viện thường bố trí một ca trực chỉ có một bác sĩ điều trị chung toàn viện nhiều khi phải ra y lệnh điều trị cho vài trục bệnh án nên đã không có thời gian cho việc nhận xét tình trạng người bệnh Với điều dưỡng muốn dành nhiều thời gian cho việc chăm sóc, bắt buộc phải hoàn thành các phiếu trong HSBA trong thời gian ngắn, muốn vậy cần phải thao tác nhanh dẫn đến ghi chép sai, phải tẩy xóa ảnh hưởng đến hình thức HSBA [13], [19], [20]
Trang 231.5 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện đa khoa huyện Hòa An là BV hạng III, trực thuộc Sở Y tế Cao Bằng, được thành lập năm 2006 hoạt động với quy mô 120 giường bệnh và 114 biên chế Đến ngày 31/1/2019 do sáp nhập đã đổi tên thành Trung tâm y tế Hòa An theo Quyết định 119/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Cao Bằng
Trung tâm y tế có 04 phòng chức năng, 08 khoa lâm sàng, 02 khoa cận lâm sàng Trung tâm có 126 cán bộ viên chức, trong đó: trình độ đại học và sau đại học
là 46, trình độ cao đẳng và trung học là 61, còn lại là các đối tượng khác
Tại Trung tâm y tế Hòa An hiện nay vẫn chưa áp dụng bệnh án điện tử vì do đặc thù của Trung tâm y tế tuyến huyện chưa đủ điều kiện để áp dụng Do đó, việc thực hiện điều trị và chăm sóc cho NB vẫn sử dụng bệnh án giấy
Thực tế, qua kết quả kiểm tra cuối năm, chúng tôi nhận thấy thông tin ghi vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, nhất là phiếu chăm sóc, thường theo y lệnh của bác sĩ điều trị, một số thông tin được lập lại nhiều lần, đôi khi bỏ sót những thông tin quan trọng liên quan đến tình trạng của người bệnh Việc ghi hồ sơ bệnh án của điều dưỡng ở đây hầu như chỉ nhằm mục đích thực hiện theo quy định của Bộ Y Tế,
ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp vào công tác điều trị, chăm sóc người bệnh và có một số điều dưỡng chưa nhận thức được vai trò, tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án điều dưỡng nên việc ghi còn chiếu lệ, đối phó Bên cạnh đó các lỗi thường gặp là chẩn đoán không phù hợp, y lệnh điều trị, thực hiện y lệnh điều trị,… không phù hợp ví dụ như chẩn đoán viên họng nhưng lại cho đi Siêu âm ổ bụng tổng quát, chẩn đoán ra viện giữa bệnh chính và bệnh phụ không phù hợp, bệnh nhân hết đau bụng và đau nhức khác nhưng vẫn cho thuốc giảm đau và giảm co thắt,…[24]
Vì vậy, phạm vi nghiên cứu của đề tài tập trung vào thực trạng ghi chép HSBA nội trú ghi tay (bệnh án giấy) Trong tương lai, Trung tâm y tế Hòa An sẽ tiến tới hoàn thiện các cơ sở hạ tầng và các cấu phần quản lý HSBA để thực hiện bệnh án điện tử theo quy định của BYT
1.6 Khung lý thuyết
Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên cơ sở tham khảo từ các văn bản của
Bộ Y tế về Quy chế BV, tiêu chí ghi HSBA và Quy chế làm HSBA kết hợp tham
Trang 24khảo các nghiên cứu có chỉnh sửa bổ sung một số điểm cho phù hợp với tình hình
các quy định của NVYT
Yếu tố thuận lợi
- Quá tải người bệnh
- Biểu mẫu HSBA
không thuận tiện
- Công tác đào tạo, tập
Trang 25Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng:
- Hồ sơ bệnh án nội trú đã ra viện trong thời gian từ tháng 01 - 03/2019 do phòng KHTH quản lý
* Tiêu chuẩn chọn lựa:
- HSBA nội trú đã ra viện được bàn giao và lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính:
* Tiêu chuẩn chọn lựa:
- Lãnh đạo Trung tâm y tế, bác sỹ và điều dưỡng các khoa
- Giám định viên bảo hiểm tại Trung tâm y tế
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2019
Địa điểm: Trung tâm y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng
2.3 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang kết hợp định lượng và định tính
2.4 Cỡ mẫu
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:
Số HSBA nội trú ra viện từ tháng 01 đến hết tháng 03 năm 2019 được tiếp nhận về phòng KHTH của Trung tâm y tế huyện Hòa An, tổng số gồm 1.240 HSBA
Áp dụng công thức tính ước lượng cho một tỉ lệ:
n = Z2(1-α ∕ 2 )
Trong đó
Z: Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất = 0,05, Z(1-α∕2)= 1,96
p = 0,595 (tỉ lệ ghi chép HSBA đạt theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh tỉnh Vĩnh Long năm 2016 là 59,5%) [18]
d (sai số cho phép)= 0,05
Thay vào công thức trên, cỡ mẫu = 371
Trang 262.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính:
+ Chọn mẫu có chủ đích: phỏng vấn 10 cuộc gồm: 01 lãnh đạo phòng KHTH; 02 lãnh đạo khoa lâm sàng; 02 BS điều trị; 02 ĐD trưởng khoa; 02 ĐD viên; 01 giám định viên BHYT
+ 01 cuộc TLN tổ kiểm tra HSBA (03 người)
2.5 Phương pháp chọn mẫu:
2.5.1 Chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng:
Lựa chọn phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống:
- Tổng số HSBA nội trú ra viện trong quý I năm 2019 của 04 khoa lâm sàng được tiếp nhận về phòng KHTH Số HSBA này bao gồm cả HSBA có BHYT và không có BHYT đã được đánh mã lưu trữ của kho lưu trữ gồm 1.240 HSBA Trong
đó Khoa Nội là 517 bệnh án (BA); Khoa Ngoại là 228 BA; Khoa Sản lả 255 BA; Khoa Nhi là 240 BA nên cỡ mẫu của từng khoa đã được thực hiện theo các bước sau:
Bước 1: Tính số HSBA cần chọn ở mỗi khoa bằng cách lấy số HSBA ở mỗi khoa chia cho tổng số HSBA (1.240) của cả 04 khoa và nhân với cỡ mẫu cần chọn (371) Sau đó làm tròn số ta được kết quả là số HSBA cần lấy tại khoa đó, các khoa còn lại được làm tương tự
Bảng 2.1: Tỉ lệ mẫu nghiên cứu 04 khoa lâm sàng
Số TT Khoa lâm sàng
HSBA ra viện trong quý I năm 2019
Trang 27Từ bảng 2.1 ta xác định được số hồ sơ bệnh án cần lấy mẫu ở từng khoa Lập
danh sách toàn bộ hồ sơ bệnh án theo số hồ sơ bệnh án, xắp xếp từ nhỏ đến lớn
Bước 2: Tính khoảng cách mẫu k ( lấy tổng số HSBA của 04 khoa/số HSBA cần chọn): ta có 1.240/371 = 3,3
Bước 3: Khoảng cách mẫu k được lấy tròn số là 3 Đánh số thứ tự từ 1 đến 3
ở cả 4 danh sách tương ứng với 4 khoa, gắp thăm ngẫu nhiên nếu lần đầu gắp vào số
1 thì cứ cách 3 HSBA thì chọn BA tiếp theo là 4, 7, 10, 13 …vào mẫu cho đến khi
đủ số HSBA cần chọn của từng khoa và thực hiện tương tự với các khoa còn lại
2.5.2 Chọn mẫu cho nghiên cứu định tính: Phương pháp chọn mẫu có chủ đích
- Trong phỏng vấn sâu sử dụng chọn mẫu có chủ đích nhằm thuận tiện cho nghiên cứu viên dễ dàng và thu được thông tin hữu ích gồm 10 cuộc PVS và 01 cuộc thảo luận nhóm (TLN)
- 01 giám định viên BHYT
- 01 cuộc TLN tổ kiểm tra HSBA (03 người)
2.6 Phương pháp thu thập số liệu
* Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu
Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ được xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế, các văn bản quy định tại Trung tâm y tế huyện Hòa An
- Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án gồm 76 tiểu mục được chia làm 3 phần: + Phần Thông tin chung (gồm 33 tiểu mục);
+ phần Chuyên môn (gồm 33 tiểu mục);
+ phần Tổng kết bệnh án (gồm 10 tiểu mục) Chi tiết phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án được trình bày ở (phụ lục 8)
Trang 28- Xây dựng phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu để phỏng vấn lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo khoa lâm sàng, bác sĩ khoa lâm sàng, ĐDT bệnh viện, ĐDT và ĐDV các khoa, giám định viên BHYT tại đơn vị
- Xây dựng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm đối với tổ kiểm tra HSBA
- Các mẫu phiếu phỏng vấn được trình bày ( từ phụ lục 1- 7)
* Phương pháp thu thập số liệu định lượng
- Số liệu được thu thập thông qua phiếu kiểm tra HSBA được xây dựng dựa trên quy chế BV, quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA của Bộ Y tế, các văn bản quy định của Bệnh viện đa khoa huyện Hòa An
Phiếu kiểm tra HSBA gồm 76 tiểu mục được chia làm 3 phần:
+ Phần Thông tin chung gồm: 33 tiểu mục
+ Phần Chuyên môn gồm: 33 tiểu mục
+ Phần tổng kết bệnh án gồm: 10 tiểu mục
- Chi tiết phiếu kiểm tra HSBA được trình bày ở ( phụ lục 8)
- Phiếu kiểm tra HSBA được thử nghiệm trước khi đưa vào kiểm tra chính thức
- Điều tra viên (ĐTV) là 03 thành viên của tổ kiểm tra HSBA có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA gồm:
+ 01 phòng KHTH: Trình độ: Bác sĩ; Chức vụ: Phó trưởng phòng KHTH + 01 phòng Điều dưỡng: Trình độ: Điều dưỡng đại học; Chức vụ: Phó trưởng phòng Điều dưỡng
+ 01 dược sĩ khoa dược: Trình độ: Dược sĩ đại học
- Các ĐTV đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập Trong trường hợp HSBA khó đánh giá thì nhóm có thể thảo luận chung hoặc mời cố vấn (Phó giám đốc phụ trách chuyên môn) để đưa ra đánh giá chính xác
- Nghiên cứu viên (NCV) nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ các ĐTV ngay sau khi đánh giá xong và kiểm tra lại tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát hiện chưa phù hợp thì yêu cầu ĐTV bổ sung
Trang 29Các phiếu đánh giá HSBA sau khi chấm điểm, NCV tập hợp và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, sau đó phân tích bằng SPSS 20.0
* Phương pháp thu thập số liệu định tính
10 cuộc PVS và 01 cuộc TLN do NCV điều hành, ghi chép và ghi âm sau đó
gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả
và bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu
Nội dung hướng dẫn PVS và TLN được xây dựng riêng cho từng đối tượng Mỗi cuộc PVS và TLN kéo dài 30 – 45 phút
Tất cả các cuộc PVS và TLN đều được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn và thảo luận
2.7 Các biến số nghiên cứu:
2.7.1 Định lượng
Nhóm biến số nghiên cứu (chi tiết phụ lục 9)
Nhóm thông tin chung/ phần hành chính (gồm 33 tiểu mục): tên, giới, nghề nghiệp, vào viện, khoa vào, chẩn đoán bệnh, …
Nhóm Chuyên môn (gồm 33 tiểu mục): lý do vào viện, quá trình bệnh lý, khám bệnh, chẩn đoán khi vào khoa điều trị, tiên lượng, hướng điều trị, các nội dung bên trong HSBA
Nhóm tổng kết bệnh án (gồm 10 tiểu mục): quá trình bệnh ý, tóm tắt kết quả CLS, …
2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính
Định tính được thực hiện sau định lượng nhằm mục đích khai thác các vấn đề định lượng chưa khai thác được, làm rõ các vấn đề định lượng Chi tiết nội dung hướng dẫn phỏng vấn sâu trong phụ lục 1 đến phụ lục 7
* Yếu tố cá nhân như:
- Giới tính, Trình độ chuyên môn, Thâm niên công tác có ảnh hưởng thế nào đến chất lượng ghi, bảo quản HSBA
- Nhận thức của NVYT về tầm quan trọng của ghi, bảo quản HSBA
- Ý thức tuân thủ quy định của NVYT về ghi, bảo quản HSBA tại các khoa phòng
Trang 30* Yếu tố thuận lợi:
- Những thuận lợi trong việc ghi HSBA nội trú
- Công tác đào tạo, tập huấn về ghi HSBA, vai trò của công tác bình bệnh án, công tác kiểm tra, giám sát, công tác thi đua, khen thưởng
- Loại hình bệnh án có ảnh hưởng như thế nào đến chất lượng ghi HSBA
* Yếu tố khó khăn:
- Khó khăn trong việc thực hiện ghi HSBA ( tình trạng quá tải BV do bệnh
nhân đông, biểu mẫu HSBA không thuận tiện)
- Đặc thù của bệnh viện tuyến huyện ảnh hưởng như thế nào nào đến chất lượng ghi HSBA nội trú
2.8 Tiêu chuẩn đánh giá
Cách chấm điểm đạt từng tiểu mục: (chi tiết phụ lục 10)
Tiêu chí chấm điểm cụ thể: tham khảo các nghiên cứu [13], [14], [19], [23]
Cụ thể: Nếu có số điểm bằng hoặc trên 80% tổng số điểm tối đa của từng
phần hay toàn bộ HSBA thì phần đó hay toàn bộ HSBA được gọi là đạt và ngược lại dưới 80% tổng số điểm tối đa của từng phần hay toàn bộ HSBA không đạt
HSBA được chia làm 03 phần:
Bảng 2 1.Tiêu chí chấm điểm HSBA đạt từng phần và chung trong nghiên cứu
Phần 1, thông tin chung (33 tiểu mục) ≥ 80% x 33 hay ≥ 26,4 điểm
Phần 2, chuyên môn (33 tiểu mục) ≥ 80% x 33 hay ≥ 26,4 điểm
Phần 3, tổng kết bệnh án (10 tiểu mục) ≥ 80% x 10 hay ≥ 8 điểm
HSBA đạt (76 tiểu mục) ≥ 80% x 76 hay ≥ 60,8 điểm
Trang 312.8 Phương pháp phân tích số liệu
* Số liệu định lượng: Thu thập số liệu định lượng thông qua phiếu kiểm tra HSBA được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1, số liệu định lượng được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Áp dụng các phân tích mô tả giá trị trung bình, độ lệch chuẩn đối với biến định lượng có phân bố chuẩn; áp dụng
mô tả median, khoảng tứ phân vị đối với biến định lượng phân bố không chuẩn Đối với biến định tính mô tả tần số (N) và tỉ lệ (%)
* Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập thông qua PVS được
xử lý theo phương pháp gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận theo chủ đề nghiên cứu của mục tiêu nghiên cứu, không sử dụng phần mềm
2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành sau khi được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua theo Quyết định số 124/2019/YTCC-HD3, ngày 16/4/2019 của trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội về việc chấp thuận các vấn
đề đạo đức NCYSH
Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn hoặc TLN và chỉ tiến hành khi có sự hợp tác, chấp thuận của đối tượng nghiên cứu
Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác
Kết quả nghiên cứu được phản hồi và báo cáo Ban Giám đốc và cán bộ viên chức của Trung tâm y tế huyện Hòa An
Trang 32Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thực trạng thực hiện ghi HSBA
Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ HSBA có/ không có BHYT trong nghiên cứu
Qua khảo sát 371 HSBA điều trị nội trú quý I năm 2019 gồm 155 HSBA khoa Nội, 68 HSBA khoa Ngoại, 76 HSBA khoa Sản và 72 HSBA khoa Nhi tại Trung tâm Y tế huyện Hoà An kết quả cho thấy đa số HSBA của bệnh nhân có BHYT chiếm tỉ lệ 96,5% (358/371 HSBA); HSBA của bệnh nhân không có BHYT chiếm 3,5% (13/371 HSBA)
3.1.1 Thực trạng ghi phần thông tin chung
Bảng 3 1 Thực trạng ghi phần thông tin hành chính
TT Nội dung HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Trang 3310 BHYT 364 98,1 7 1,9
11 Họ tên, địa chỉ người cần báo tin 342 92,2 29 7,8 Kết quả cho thấy tỉ lệ ghi đạt trong phần thông tin hành chính người bệnh cho thấy hâu hết các tỉ lệ đều đạt trên 90%, trong đó có 6/11 tiểu mục đạt 100%, tiểu mục có tỉ lệ ghi đạt thấp nhất là ghi họ tên, địa chỉ người cần báo tin là 92,2%, không đạt là do chữ xấu không đọc được, nội dung ghi thiếu số điện thoại,…
Bảng 3.2 Thực trạng ghi phần quản lý người bệnh
TT Quản lý NB HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Trang 34TT Chẩn đoán HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
6 Tai biến hoặc biến chứng khi
Nhận xét: ghi chẩn đoán bệnh có 3/6 tiểu đạt trên 90%, trong đó cao nhất là ghi chép về tai biến/ biến chứng đạt 100%, còn lại 3/6 tiểu mục dưới 90%, tỉ lệ ghi chép đạt thấp nhất là về cấp cứu/ khám chữa bệnh chiếm 75,2% Ghi phần chẩn đoán bệnh do bác sỹ phụ trách các lỗi không đạt chủ yếu do chữ của các bác sỹ quá xấu không đọc được, một số mã ICD bệnh chính không điền, hoặc có nhưng ghi sai, tẩy xóa, một số không ghi bệnh kèm theo (mã ICD bệnh kèm theo)
Biểu đồ 3 2 Tỉ lệ ghi phần kết quả điều trị
Qua biểu đồ 3.2 cho thấy tỉ lệ ghi đạt cao nhất là 100% có 6/8 tiểu tục, tỉ lệ ghi đạt thấp nhất là không viết tắt tại phần thông tin chung có đến 46,1% HSBA còn viết tắt ở phần thông tin chung các từ viết tắt thường là các cụm từ như: BN (Bệnh nhân), HA (Huyết áp), BT (Bình thường)…
3.1.2 Thực trạng ghi phần chuyên môn
100% HSBA đều có ghi đầy đủ về lý do vào viện của người bệnh
Bảng 3 4 Tỉ lệ ghi phần quá trình bệnh lý
Trang 35Bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ ghi chép đạt cao nhất là tiểu mục quá trình bệnh lý (100%), tỉ lệ thấp nhất là ghi đạt về đặc điểm liên qua đến bệnh tật (29,1%) Mục tiền sử bản thân và tiền sử gia đình các lỗi thường gặp là không ghi, hoặc có ghi thì ghi tắt “BT” Về đặc điểm liên quan đến bệnh tật hầu hết là có ghi nhưng ghi không đúng quy định, không ghi thêm không ghi thêm thông tin ở cột thời gian và dị nguyên
Bảng 3 5 Tỉ lệ HSBA ghi đạt của phần khám bệnh
TT Quá trình bệnh lý HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
4 Đặc điểm liên quan đến bệnh tật 108 29,1 263 70,9
TT Khám bệnh HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Trang 36Nhận xét: Ghi phần khám bệnh tỉ lệ ghi đạt cao nhất là về triệu chứng toàn thân, tỉ lệ thấp nhất là về ghi đạt khám cơ năng, thực thể, các cơ quan khác chiếm 87,6% Có đến 12,4% ghi phần khám các cơ quan khác không đạt do chữ viết quá xấu không đọc được, ghi thiếu một trong các mục hoặc không ghi, hoặc do ghi tắt Phần xét nghiệm cần làm thì vẫn gặp các lỗi có chỉ định nhưng không có kết quả xét nghiệm hoặc có xét nghiệm nhưng không có chỉ định lỗi hay gặp ở các khoa Ngoại
và Nội
Bảng 3 6 Tỉ lệ HSBA ghi đạt của phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị
Tỉ lệ ghi đạt cao nhất là về bệnh kèm theo, chẩn đoán phân biệt chiếm
96,0%, ghi bệnh chính chỉ đạt 94,1%
Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ ghi phần tiên lượng
TT Chẩn đoán khi vào khoa
Trang 37Nhận xét: Tỉ lệ ghi đạt phần tiên lượng là 85,6%, tỉ lệ không ghi đạt phần tiên lượng là 14,6% do chữ xấu không đọc được
Bảng 3 7 Tỉ lệ HSBA ghi đạt của phần hướng điều trị
Tỉ lệ ghi đạt phần không viết tắt trong phần này thấp nhất là 45,6%, còn 2 tiểu mục còn lại đạt 100% Các từ thường được viết tăt trong HSBA là “BT”, “như
trên”, “bộ xét nghiệm cơ bản”,…
Biểu đồ 3 4 Tỉ lệ ghi các nội dung kiểm tra bên trong HSBA
TT Hướng điều trị HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
3 Không viết tắt ở phần bệnh án 169 45,6 202 54,4
Trang 38Nhận xét: Nội dung bên trong có 17 tiểu mục trong đó có 10/17 tiểu mục có
tỉ lệ ghi đạt 100%, tỉ lệ ghi đạt thấp nhất là Phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm chiếm 70,1% cái này thường gặp ở các khoa Ngoại, Sản do không có phiếu thử phản ứng kháng sinh, hoặc có nhưng thiếu chữ ký của người thực hiện
3.1.3 Phần tổng kết bệnh án
Biểu đồ 3 5 Tỉ lệ ghi phần tổng kết bệnh án
Nhận xét: Phần tổng kết bệnh án có 10 tiểu mục tỉ lệ cao nhất là 100% đối với ghi quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng và tình trạng người bệnh ra viện Tỉ lệ ghi thấp nhất là về tiểu mục giao hồ sơ phim ảnh chiếm 28,3% Lỗi thiếu chữ ký người giao và người nhận lần lượt là 37,5% và 41,8% Có đến 42,6% HSBA chữ viết bác sỹ quá xấu không đọc được ở hướng điều trị và tóm tắt kết quả cận lâm sàng
Bảng 3 8 Phân bố tỉ lệ ghi đạt HSBA của các khoa lâm sàng
TT Khoa lâm sàng HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Trang 39TT Khoa lâm sàng HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Nhận xét: Qua bảng 3.8 thấy rằng tỉ lệ ghi không đạt về HSBA tại khoa Sản
là cao nhất 93,4%, thấp nhất là khoa Nội đạt 83,2%
Biểu đồ 3 6 Tỉ lệ đạt từng phần và Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chung
Tỉ lệ ghi phần chuyên môn có tỉ lệ cao nhất đạt 94,1%, tiếp theo là là phấn thông tin chung đạt 92,7%, thấp nhất là tỉ lệ đạt phần 3 tổng kết bệnh án đạt 57,4%
Tổng hợp trên 3 nội dung đánh giá gồm thông tin chung, phần chuyên môn,
và tổng kết bệnh án với 76 tiều mục, với giới hạn điểm đạt ≥ 60,8 điểm thì tỉ lệ ghi đạt HSBA trong nghiên cứu là 88,0%, tỉ lệ không đạt là 12,0%
3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ, bệnh án
3.2.1 Yếu tố cá nhân
3.2.1.1 Đặc điểm cá nhân
Nhóm NVYT có trình độ chuyên môn cao, có thâm niên công tác từ 5 năm
Trang 40trở lên thì có chất lượng ghi HSBA tốt hơn
Có sự khác biệt giữa NVYT mới vào làm và nhân viên làm việc lâu năm, có kinh nghiệm Việc thực hiện ghi HSBA luôn phản ánh trình độ chuyên môn, nhận định, theo dõi, điều trị và chăm sóc, bằng chứng cho hoạt động điều trị, chăm sóc
NB Do đó theo các ý kiến cho rằng các NVYT mới vào làm chưa có trình độ, kinh nghiệm bằng những NVYT đã có kinh nghiệm và làm việc lâu năm
“trình độ chuyên môn và thâm niên công tác có ảnh hưởng tới việc khai thác
hồ sơ, chẩn đoán và chi tiết ghi HSBA, người có trình độ chuyên môn tốt, làm lâu năm nhiều kinh nghiệm thì biết cách khai thác, ghi một cách nhanh chóng, thuận tiện còn những bác sĩ mới, ít kinh nghiệm thì gặp không ít khó khăn trong việc này”, (PVS 02 nam 36 tuổi)
“Điều dưỡng có trình độ, có kinh nghiệm lâu năm thì việc ghi tốt hơn những điều dưỡng mới vào làm còn ít kinh nghiệm do vừa làm vừa phải học hỏi các anh chị đi trước và còn bỡ ngỡ, chưa tự tin” (PVS 06, nữ 26 tuổi)
“Các NVYT có thâm niên công tác từ 5 năm trở lên thì việc ghi HSBA trở nên dễ dàng, thuận lợi hơn là những NVYT mới” (PVS 05, nữ 48 tuổi)
“Với những nhân viên làm việc lâu năm thì thường chủ động có phản xạ theo dõi, đánh giá NB ghi chép vào hồ sơ, còn những nhân viên mới thì hay bị động, trình tự ghi chép vào hồ sơ chưa thể bằng những nhân viên cũ” (PVS 07, nữ
36 tuổi)
Nhân viên nữ thì ghi đạt chất lượng cao hơn nam giới
Qua phỏng vấn thì hầu hết các ý kiến đều cho rằng giới tính có ảnh hưởng đến việc ghi HSBA trong đó nữ giới ghi đạt chất lượng cao hơn nam giới
“nhìn chung thì chữ viết của các nữ nhân viên ghi dễ nhìn, cẩn thận và đầy
đủ hơn so với nhân viên nam” (PVS 03, nữ 49 tuổi)
“một số bác sĩ nam chữ viết xấu không dịch được, hoặc viết cẩu thả, còn các
bác sĩ nữ và điều dưỡng nữ thì thực hành ghi chép tốt hơn” (PVS 05, nữ 48 tuổi)
3.2.1.2 NVYT có nhận thức đúng về quy chế HSBA thì chất lượng ghi chép tốt hơn
Đối với nhận thức của các NVYT, qua PVS chúng tôi thấy rằng càng hiểu