Chi phí điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 1 năm 2019

Việc phân tích kết quả cho thấy nếu so sánh mức thu hiện nay của việc điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản với mức chi phí tính đủ 8 cấu phần tạo nên chi phí thì số thu hiện nay chưa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

- -

LÊ BÌNH BẢO TỊNH

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẠI KHOA HÔ HẤP

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

- -

LÊ BÌNH BẢO TỊNH

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẠI KHOA HÔ HẤP

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số chuyên ngành: 62.72.02.01

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN QUỲNH ANH

HÀ NỘI – 2020

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 6

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 6

1.1.1 DỊCH TỄ HỌC 6

1.1.2 SINH LÝ BỆNH 6

1.1.3 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 7

1.1.4 CHẨN ĐOÁN 8

1.1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 10

1.1.6 BIẾN CHỨNG 10

1.2 KHÁI NIỆM CHI PHÍ, KIỂM SOÁT CHI PHÍ VÀ PHÂN LOẠI CHI PHÍ 11 1.2.1 KHÁI NIỆM CHI PHÍ 11

1.2.2 TẦM QUAN TRỌNG CỦA TÍNH TOÁN CHI PHÍ 12

1.2.3 PHÂN LOẠI CHI PHÍ 12

1.2.4 CÁC BƯỚC TÍNH TOÁN CHI PHÍ 15

1.2.5 CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ CỦA VIỆT NAM 17

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 18

1.3.1 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI 18

1.3.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM 21

1.4 THÔNG TIN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 24

1.4.1 LỊCH SỬ, CHỨC NĂNG VÀ NHIỆM VỤ CỦA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 24

1.4.2 HOẠT ĐỘNG CỦA KHOA HÔ HẤP VÀ VIỆC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VTPQ 25

1.5 KHUNG LÝ THUYẾT 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 28

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊAĐIỂM NGHIÊN CỨU 28

2.3 ĐỐITƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.4 CỠ MẪU 28

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 29

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 30

2.7 CA C BIÊ N SÔ NGHIÊN CƯ U 36

2.8 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 36

2.9 ĐẠOĐỨC NGHIÊN CỨU 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐITƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

3.2 MÔ TẢ CÁC LOẠI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VTPQ TẠI KHOA HÔ HẤP BVNĐ1 41

3.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ VÀ BẤT HỢP LÝ CỦA CÁC LOẠI CHI PHÍ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VTPQ 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐITƯỢNG NGHIÊN CỨU 62

4.2 MÔ TẢ CÁC LOẠI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VTPQ TẠI KHOA HÔ HẤP BVNĐ1 64

4.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ VÀ BẤT HỢP LÝ CỦA CÁC LOẠI CHI PHÍ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VTPQ 74

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 78

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 79

KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

VTPQ Viêm tiểu phế quản

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nơi sinh sống và giới tính của bệnh nhân 39

Bảng 3 5 Chi phí cho các dịch vụ y tế (viện phí) cho 1 đợt điều trị 42

Bảng 3.7 Các hình thức chi trả với độ nặng của VTPQ 46 Bảng 3.8 Các chi phí trực tiếp khác trong điều trị nội trú VTPQ tại khoa Hô hấp 47 Bảng 3.9 Các chi phí gián tiếp trong điều trị nội trú VTPQ tại khoa Hô hấp 48 Bảng 3.10 Các thành phần và cơ cấu chi phí đầy đủ trung bình 49 Bảng 3 11: So sánh chi phí đầy đủ với thời gian nằm viện 50 Bảng 3 12: So sánh chi phí đầy đủ giữa nhóm VTPQ có bội nhiễm phổi và không

bội nhiễm phổi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ cấu thành chi phí thuốc cho điều trị bệnh nhân VTPQ 43 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cấu thành cơ cấu chi phí chẩn đoán hình ảnh 43 Biểu đồ3.5.Tỷ trọng các cấu phần chi phí trung bình của một ca điều trị nội trú

TÓM TẮT

Viêm tiểu phế quản là một bệnh hô hấp thường gặp và đáng chú ý ở trẻ em, trong số đó là những trường hợp nặng, cần phải nhập viện Trung bình mỗi năm, Khoa hô hấp viện Nhi Đồng 1 có khoảng 2.200 bệnh nhi viêm tiểu phế quản Là một bệnh rất phổ biến ở trẻ nhỏ, do đó đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán và các phương pháp điều trị và trên thế giới đã có một số nghiên cứu về chi phí bệnh viêm tiểu phế quản [36], [39], [52] Tuy nhiên cho đến nay, tại Việt Nam vẫn còn thiếu các nghiên cứu vào việc phân tích chi phí điều trị điều trị cho bệnh lý này Hiện nay, Bệnh viện Nhi Đồng 1 cũng đang hướng đến tự chủ tài chính theo xu hướng chung, do đó việc thực hiện nghiên cứu về chi phí điều trị viêm tiểu phế quản là cần thiết Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chi phí điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản cấp tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019 ” với mục tiêu xác định chi phí đầy đủ của bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản và phân tích tính hợp lý và bất hợp lý của các khoản mục chi phí của trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản ở góc độ của nhà cung cấp dịch vụ

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trong thời gian 03 tháng, sửdụng các số liệu định lượng kết hợp thông tin định tính Số liệu định lượng đượcthu thập từ 250 hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện Thông tin định tính thu thập từ

05 cuộc phỏng vấn sâu từ thành viên ban giám đốc và lãnh đạo khoa phòng liên quan về về tính hợp lý và bất hợp lý các khoản mục chi phí đã xác định ở khoản mục định lượng Sau khi thu thập, số liệu được nhập và phân tích bằng các phần mềm chuyên dụng Exel và SPSS 16

Qua nghiên cứu 254 trường hợp viêm tiểu phế quản điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi nhận thấy tổng chi phí đầy đủ trung bình cho một đợt điều trị nội trú viêm tiểu phế quản là 4 967 049 đồng Tổng chi phí trực tiếp liên quan y tế, viện phí, cho một đợt điều trị viêm tiểu phế quản có trung vị là

1 740 740 đồng, dao động từ 976 380 tới 26 600 210 đồng, liên quan đến bệnh lý kèm theo và tình trạng bội nhiễm phổi Trong các thành phần chi phí y tế, chi phí giường bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong viện phí (37,5%), kế đến là chi phí xét nghiệm (18,5%) và thuốc (16,6%) Các chi phí trực tiếp khác ngoài viện phí gồm

chi phí điện nước, vệ sinh môi trường, xử lý chất thải, kiểm soát nhiễm khuẩn và vệ sinh môi trường tính trung bình cho 1 bệnh nhi là 13 690 đồng/ ngày; chi phí tiền lương phụ cấp và các khoản chi cho nhân viên y tế là 345 379 đồng/ngày, chi phí duy tu, bảo dưỡng tài sản cố định và trang thiết bị là 13 776, chi phí khấu hao cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị trực tiếp cho mỗi bệnh nhân là 7 682 đồng/ngày Chi phí gián tiếp trung bình cho một ngày gồm chi phí quản lý, chi phí cho các bộ phận gián tiếp vận hành khác và chi phí đào tạo, chuyển giao công nghệ, nghiên cứu khoa học lần lượt là 832 đồng, 37 469 đồng, và 1 852 đồng Tổng chi phí gián tiếp trung bình của một ngày điều trị cho bệnh nhân viêm tiểu phế quản là 40 153 đồng

Theo kết quả nghiên cứu định tính phỏng vấn sâu, đa số cho rằng cấu phần chi phí hiện nay tương đối phù hợp vì chi phí điều trị bệnh viêm tiểu phế quản thì chi phí trang thiết bị không đáng kể, chủ yếu việc điều trị là chăm sóc nâng đỡ bệnh nhân, do đó chi phí y tế trực tiếp, chi phí cho nhân lực y tế chiếm chủ yếu Chi phí tiền giường khiến cho tổng chi phí điều trị tăng cao, do đó để giảm thiểu chi phí điều trị, cần có phương án giảm thời gian nằm viện hay điều chỉnh chỉ định nhập viện, cũng như tăng cường các phương án khác như điều trị ngoại trú những bệnh nhân không nặng Việc phân tích kết quả cho thấy nếu so sánh mức thu hiện nay của việc điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản với mức chi phí tính đủ 8 cấu phần tạo nên chi phí thì số thu hiện nay chưa đủ, trung bình một ca việc điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản số thu hiện nay chỉ bằng 53,5% tổng số chi nếu tính đủ

8 yếu tố cấu thành của chi phí

Căn cứ vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra kiến nghị Bệnh viện, Khoa tăng cường xây dựng và kết hợp nhiều giải pháp nhằm giảm thời gian nằm viện từ

đó giảm chi phí điều trị Thời gian tới, khi Bệnh viện tự chủ hoàn toàn về tài chính,

cơ cấu giá dịch vụ y tế nên được tính đủ 8 cấu phần

Trên toàn thế giới, VTPQ là một bệnh hô hấp thường gặp và đáng chú ý, theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 150 triệu ca mới mắc hàng năm, 11-20 triệu (7-13%) trong số đó là những trường hợp nặng, cần phải nhập viện Trong số các trẻ nhập viện, tỷ lệ tử vong chung là 1 – 7 %, và có thể lên tới 40% ở trẻ có nguy cơ cao [61] Do vậy, VTPQ hiện vẫn là một gánh nặng kinh

tế đối với tất cả các quốc gia, nhất là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Gánh nặng kinh tế của bệnh VTPQ bao gồm cả các chi phí trực tiếp điều trị bệnh, chi phí gián tiếp, cũng như chi phí không tính được [52]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về chi phí bệnh VTPQ [36], [39], [52]

Ở Việt Nam, số lượng các nghiên cứu về chi phí điều trị của bệnh VTPQ vẫn còn rất thiếu Hiện nay tỷ lệ nhập viện của bệnh VTPQ tại bệnh viện Nhi đồng 1 khá cao, chi phí y tế dành cho bệnh lý này có thể được bảo hiểm y tế hay do người bệnh trực tiếp chi trả Tại Bệnh viện, căn cứ theo giá quy định theo Thông tư 37/2015/TTLT-BTC-BYT, chi phí y tế trực tiếp mà thân nhân bệnh nhi phải thanh toán cho bệnh VTPQ chưa được xây dựng dựa trên kết quả phân tích các chi phí đầu vào thực tế và chưa đầy đủ các khoản mục chi phí dịch vụ (khấu hao trang thiết

bị, cơ sở vật chất, phí đào tạo, quản lý…) Việc đi sâu nghiên cứu chi phí của một bệnh hô hấp thường gặp ở trẻ em sẽ giúp cho các nhà quản lý bệnh viện có cái nhìn bao quát hơn về tình hình bệnh và gánh nặng chi phí chung mà gia đình bệnh nhi phải chi trả, từ đó lập kế hoạch và đưa ra các giải pháp hiệu quả cho khám chữa bệnh nhằm giảm gánh nặng kinh tế cho gia đình bệnh nhi, bảo vệ được tổn thất tài

chính do chi phí y tế và đảm bảo mọi người dân có thể tiếp cận được với các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe

Hơn nữa, từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập đang có sự chuyển đổi cơ chế tài chính mạnh mẽ thông qua thực hiện các chủ trương “xã hội hóa” và giao quyền tự chủ tài chính Theo quan điểm hiện nay, bệnh viện được coi là một doanh nghiệp công ích, cung ứng các dịch vụ sức khỏe, chuyển hướng hoạt động y

tế từ phục vụ sang cung cấp dịch vụ Thông qua Nghị định 85/2012/NĐ-CP [9], Nghị định 43/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ về quyền tự chủ về tài chính

và Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 về lộ trình tính đúng, tính

đủ giá dịch vụ y tế, thì việc tính đúng, tính đủ giá viện phí là vấn đề cấp bách và cần thiết, không chỉ giúp bệnh viện bảo đảm nguồn lực tài chính, phát huy hiệu quả hoạt động mà còn giúp giảm gánh nặng ngân sách, và tạo điều kiện cho bệnh nhi tiếp cận được dịch vụ y tế chất lượng với chi phí phù hợp

Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chi phí điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản cấp tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019” Kết

quả nghiên cứu là cơ sở để lập kế hoạch phân bổ nguồn lực một cách phù hợp, kiểm soát các chi phí và góp phần xác định biểu phí hợp lý cho các giá dịch vụ khám, chữa bệnh, từ đó hỗ trợ Bệnh viện nâng cao năng lực quản lý tài chính và kiểm soát

chi phí tốt hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định chi phí trực tiếp, gián tiếp và chi phí đầy đủ điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản cấp tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019 theo quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ

2 Phân tích tính hợp lý và bất hợp lý của các khoản mục chi phí điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản cấp tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

1.1.1 Dịch tễ học

Trên toàn thế giới, VTPQ được đánh giá là bệnh lý đường hô hấp đáng chú ý Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 150 triệu ca mới mắc được ghi nhận, trong số đó có khoảng 11-20 triệu (7-13%) ca nặng cần nhập viện Trên toàn thế giới, 95% các trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển [46]

Tại Việt Nam, đây là bệnh phổ biến ở trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tháng, ước tính chiếm khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [9], [17] Tỷ lệ tử vong do VTPQ thay đổi theo từng tác giả Theo Nguyễn Tiến Dũng và Trần Quỵ (1990) thì tỷ lệ tử vong của VTPQ có biến chứng tắc nghẽn nặng là 9,3% [22] Phạm Thị Hồng Minh nghiên cứu vào năm 2004 nhận thấy tỷ lệ tử vong chung của VTPQ là 0,7% riêng nhóm nguy cơ tỷ lệ cao lên rõ rệt là 2,8%, nếu xét riêng tử vong trong 100 trẻ VTPQ nặng cần thở oxy thì tỷ lệ này tăng đến 8% [12], [23]

Nguyên nhân viêm tiểu phế quản

Năm 1940, Engel và Fiberg đã phân lập được virus hợp bào hô hấp (RSV) từ trẻ bị viêm đường hô hấp dưới Năm 1957 Chanock và cộng sự đã xác định rằng trong các loại virus gây VTPQ thì đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp [25], [29], [60] Những virus khác cũng có là nguyên nhân gây bệnh là hMPV, Rhinovirus, Influenza A virus [31],[57], [58] Chưa có bằng chứng chứng minh vai trò của vi khuẩn gây VTPQ mặc dù trên lâm sàng đôi khi nhầm lẫn viêm phổi do vi khuẩn với nhiễm trùng bội nhiễm có thể xảy ra sau khi bị VTPQ

1.1.2 Sinh lý bệnh

VTPQ là tổn thương viêm cấp tính tại các tiểu phế quản (đường dẫn khí có đường kính nhỏ hơn 2mm) [16], [24] Virus thâm nhập vào các tế bào niêm mạc đường hô hấp gây phá hủy trực tiếp và phản ứng viêm Hoại tử niêm mạc đường hô hấp là một trong những biến đổi sớm nhất và xảy ra trong vòng 24 giờ sau nhiễm trùng

1.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.3.1 Lâm sàng

Khởi phát trong vòng 1 – 3 ngày đầu với các biểu hiện của viêm long đường

hô hấp trên Trong những trường hợp nhẹ, triệu chứng có thể biến mất trong vòng 1 – 3 ngày Trong các trương hợp nặng diễn biến có thể nhanh chóng trong vài giờ và bệnh kéo dài hơn [12], [44]

Khám thực thể có thể thấy trẻ thở nhanh, thở rên, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp, khó thở nhanh nông, lồng ngực căng phồng, gõ vang Nhịp thở tăng trên Tuy nhiên tím tái chỉ gặp trong một số nhỏ những trường hợp nặng Nghe phổi

có ran rít là chủ yếu, có thể nghe thấy cả ran ẩm [12], [16]

Bội nhiễm vi khuẩn là biến chứng không thường gặp, chiếm tỷ lệ thấp (0 -7%)

ở các nước phát triển và có thể gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển [12],[15]

1.1.3.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng không phải luôn cần thiết, được chỉ định khi đánh giá bệnh nhân VTPQ có biểu hiện lâm sàng bất thường hoặc nặng [12], [57]

XQ phổi: Rất thay đổi và không đặc hiệu, có thể thấy hình ảnh XQ bình

thường Thường thấy hình ảnh ứ khí phế nang, tăng đậm các nhánh phế quản và thâm nhiễm khoảng kẽ lan tỏa Xẹp phổi hay xẹp phân thùy phổi có thể thấy khi VTPQ có biến chứng tắc nghẽn đường thở

Xét nghiệm huyết học: Không đặc hiệu, đa số là bình thường

Xét nghiệm sinh hóa: CRP bình thường, điện giải đồ có thể biến đổi khi trẻ có

tình trạng mất nước và bú kém

Khí máu: Giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp ở những bệnh nhân có tím Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Nuôi cấy tế bào để phân lập virus, tìm tế bào

khổng lồ được coi là test chẩn đoán xác định Ngoài ra có thể làm xét nghiệm PCR

để xác định virus Tỷ lệ dương tính tùy thuộc vào từng kỹ thuật xét nghiệm và chất lượng bệnh phẩm Nguyên nhân chủ yếu được tìm thấy là RSV [41], [44]

1.1.4.2 Chẩn đoán mức độ nặng

Theo Hướng dẫn quản lý một số bệnh phổ biến ở trẻ em của WHO năm 2013,

đa số trẻ được chẩn đoán VTPQ là thể nhẹ và có thể được điều trị ở nhà, trừ một số trẻ có các dấu hiệu nặng [14], [63] Đánh giá mức độ nặng VTPQ theo WHO được nhiều quốc gia áp dụng để phân loại những bệnh nhi nặng Bảng phân loại mức độ nặng của bệnh VTPQ được trình bày trong bảng 1 1 [49]

Tuy nhiên, ở tất cả các trường hợp bệnh nhân cần được đánh giá các yếu tố nguy cơ giúp tiên lượng để xử trí và theo dõi tại khoa cấp cứu hồi sức, tránh tử vong

do bệnh diễn biến nhanh Đó là những trường hợp sau:

Những trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ như: trẻ đẻ non, cân nặng khi sinh thấp,

sơ sinh có hỗ trợ oxy kéo dài dẫn đến di chứng loạn sản phế quản phổi, tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, có bố mẹ hoặc người sống cùng hút thuốc lá [28], [34], [36], [61], [62]

Những trẻ có biểu hiện bệnh nặng: bỏ ăn hoàn toàn do khó thở, biểu hiện giảm thông khí như giảm rì rào phế nang nhiều

Những trẻ có biểu hiện suy hô hấp: có tím môi và đầu chi, thở nhanh, vật vã kích thích hay li bì mệt lả, SaO2 < 95% dù thở oxy hoặc SaO2 <90% thở khí trời, rối loạn thăng bằng kiềm toan máu [45]

Bảng 1 1 Phân loại mức độ nặng của bệnh VTPQ

Thở chậm Thở gắng

< 90% khi thở oxy khí trời

Ăn uống khó, ăn ít hơn 50% lượng thức ăn bình thường

1.1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Hen phế quản: Triệu chứng lâm sàng có nhiều điểm tương đồng với bệnh VTPQ Những yếu tố gợi ý nhiều hơn đến hen phế quản là: tuổi >18 tháng, tiền sử khò khè tái phát, chàm cơ địa, tiền sử gia đình có hen, viêm mũi dị ứng, chàm và đặc biệt

có đáp ứng tốt với nghiệm pháp dùng thuốc giãn phế quản [39], [43], [56], [58]

Viêm phổi: có triệu chứng nhiễm khuẩn như sốt, có biểu hiện triệu chứng hô hấp, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt hai phế trường XQ phổi có hình ảnh tổn thương phổi

Một số nguyên nhân gây khò khè, khó thở khác ít gặp hơn:

 Dị vật đường thở

 Mềm sụn thanh quản

 Trào ngược dạ dày thực quản

 Hẹp khí quản bẩm sinh

 Chèn ép khí quản từ ngoài vào do hạch bạch huyết, mạch máu…

Chẩn đoán phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp XQ, nội soi phế quản, nội soi thực quản, dạ dày…

1.1.5 Điều trị viêm tiểu phế quản

VTPQ mức độ nhẹ hầu hết được điều trị tại nhà Đối với trẻ nhỏ có khó thở phải theo dõi sát và bù đủ dịch Đối với thể trung bình hoặc nặng phải nhập viện điều trị Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH và biến chứng nặng [12],[32], [33], [35], [55], [62]:

Nguyên tắc điều trị:

Chống suy hô hấp

Bồi phụ nước điện giải, phòng và điều trị mất nước

Điều trị nguyên nhân

Điều trị triệu chứng

1.1.6 Biến chứng

Đa số các trường hợp VTPQ nhẹ và nhanh chóng được điều trị khỏi Tuy nhiên ở những trẻ có những yếu tố nguy cơ cao làm bệnh nặng lên đột ngột, và có thể gây ra các biến chứng sau [12], [57] [62] :

 Suy hô hấp cấp, không xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong

 Bội nhiễm phổi làm cho điều trị khó khăn và kéo dài

 Xẹp phổi do tắc nghẽn đờm, cần phải tập vật lý trị liệu kịp thời

 Biến chứng tim mạch hiếm khi xảy ra, nhưng một số trẻ bị: nhịp nhanh nhĩ, tăng áp động mạch phổi đã được báo cáo

1.2 KHÁI NIỆM CHI PHÍ, KIỂM SOÁT CHI PHÍ VÀ PHÂN LOẠI CHI

PHÍ

1.2.1 Khái niệm chi phí

Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ Trong lĩnh vực y tế CP là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một DVYT cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (như một chương trình y tế)[4]

Chi phí do ốm đau bệnh tật (cost of illness) là giá trị nguồn lực bị mất đi gây

ra do ốm đau bệnh tật Chi phí do ốm đau bệnh tật bao gồm chi phí phòng ngừa và điều trị bệnh tật, mất sức lao động, năng suất lao động của bệnh nhân và người nhà

và những chi phí không đo lường được (chi phí ảo) như đau đớn, lo buồn, bị kỳ thị

Tổng chi phí (total cost) là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất ra một mức sản phẩm nhất định

Chi phí trung bình (average cost) là chi phí cho một sản phẩm/ kết quả đầu

ra Chi phí trung bình được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm

Chi phí trực tiếp: Theo các nhà kinh tế chi phí trực tiếp là những chi phí cho

các nguồn lực đầu vào cần đến để tạo ra, duy trì một can thiệp y tế

Chi phí gián tiếp: Là những chi phí cho cá nguồn lực không tham gia vào tạo

ra hay duy trì can thiệp y tế nhưng vẫn bị mất đi do sự tồn tại của của can thiệp y tế

đó gây ra

Chi phí đầy đủ: Thuật ngữ “chi phí” hoặc “chi phí đầy đủ” có nghĩa là giá trị

của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ Trong lĩnh vực y

tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (như một chương trình y tế) [7]

Khái niệm về viện phí: là các khoản cơ sở KCB thu của người bệnh khi cung cấp các DVYT cho họ, để họ bù đắp một phần hoặc toàn bộ các chi phí mà đơn vị

đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở [6], [7], [8], [9],[11]

Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám, chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế [7]

1.2.2 Tầm quan trọng của tính toán chi phí

Thu thập và phân tích các số liệu về chi phí của hàng hóa, dịch vụ và hoạt động y tế sẽ cung cấp những thông tin có giá trị cho các nhà lập kế hoạch, các nhà hoạch định chính sách và các nhà nghiên cứu để đạt được một số mục đích quan trọng như sau:

- Quản lý tài chính các hoạt động y tế

- Xây dựng, giải trình và điều chỉnh ngân sách

- Xác định cấu trúc chi phí (tính toán tỷ trọng của từng hạng mục chi phí trong tổng chi phí)

- Ước tính nhu cầu nguồn lực tài chính cần thiết trong tương lai

- Thiết lập mức phí dịch vụ phù hợp

- Đánh giá hiệu suất hoạt động y tế

- So sánh mức và cấu trúc chi phí của các cơ sở y tế

- So sánh mức và cấu trúc chi phí qua thời gian

- Đánh giá kinh tế y tế

Thông tin chi phí được sử dụng trong đánh giá kinh tế y tế (phân tích chi phí hiệu quả, phân tích chi phí lợi ích, phân tích chi phí thỏa dụng) và cho biết phương

án y tế nào có hiệu quả nhất về mặt kinh tế Một chương trình hoặc một dịch vụ có

thể được coi là đạt hiệu quả cao khi chương trình hoặc dịch vụ đó đuợc cung cấp

1.2.3 Phân loại chi phí

Phân tích chi phí được thực hiện trên các quan điểm khác nhau, quan điểm chi phí của người bệnh còn gọi là người sử dụng dịch vụ y tế và quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế, bệnh viện/ chương trình y tế và khi cơ sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì gọi là quan điểm của hệ thống y tế Mục đích của đánh giá kinh tế là xem xét tất cả các loại chi phí nảy sinh cho cá nhân và xã hội

do bị mắc bệnh Quan điểm chi phí có vai trò rất quan trọng trong tính chi phí Quan điểm chi phí sẽ là cơ sở cho việc đưa loại chi phí nào vào tính toán

- Quan điểm người bệnh: Những chi phí được xem xét đến dựa trên quan điểm của người bệnh được gọi là chi phí cá nhân hay những chi phí do người bệnh phải

gánh chịu Những chi phí này gồm những chi tiêu từ túi người bệnh và gia đình của

họ cho điều trị bệnh

- Quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế : Phân tích này thường tập trung vào chi phí nảy sinh cho các cơ sở y tế nhà nước trong cung cấp các dịch vụ điều trị bệnh

- Quan điểm xã hội: Một phân tích dựa trên quan điểm xã hội, sẽ xem xét đến chi phí nảy sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ và bệnh nhân, người sử dụng dịch vụ y tế

Trong các nghiên cứu tính toán chi phí, phân loại chi phí đóng vai trò hết sức quan trọng Việc phân loại chi phí có thể được thực hiện dựa trên các tiêu chí khác nhau, ví dụ như phân loại theo chức năng chi phí, phân loại theo mối quan hệ của chi phí với đối tượng chịu phí và các cách phân loại chi phí khác nhằm mục đích đưa ra quyết định [4], [35]

Một trong các cách phân loại được sử dụng phổ biến trong lĩnh vực y tế là cách phân loại do Drummond và cộng sự giới thiệu, trong đó chi phí được phân thành 3 nhóm chính bao gồm: chi phí trực tiếp dành cho y tế (direct medical cost), chi phí trực tiếp không cho y tế (direct non- medical cost) và chi phí gián tiếp (indirect cost) [34] Cách phân loại này cũng tương ứng với cách phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) về các loại chi phí:

 1 chi phí cho dịch vụ y tế

 2 chi phí cho ăn ở, đi lại và các hoạt động thiết yếu khác

 3 chi phí do mất thu nhập, năng suất và thời gian

Chi phí trực tiếp cho y tế

Trong các tổng quan về đánh giá kinh tế, những chi phí thành phần trong mỗi loại chi phí được phiên giải theo các cách khác nhau Chi phí trực tiếp cho điều trị được xác định là những nguồn lực được người cung cấp dịch vụ sử dụng trong cung cấp chăm sóc sức khỏe Ví dụ chi phí y tế trực tiếp cho bệnh viện là : 1) vắc xin, thuốc ; 2) xét nghiệm ; 3) các vật tư y tế ; 4) sử dụng các thiết bị chẩn đoán - chẩn đoán từ ; CT scan và Xquang ; 5) thời gian của cán bộ y tế cho nhân sự như bác sĩ ;

y tá, kỹ thuật viên ; 6) phòng ốc, chi phí cho vật tư và trang thiết bị và nhân sự cần

thiết cho các bệnh nhân nằm lâu-và những chi phí của các dịch vụ có liên quan như

đồ ăn, giặt là và vệ sinh Những chi phí này có thể có liên quan trực tiếp đến điều trị cho bệnh nhân Những chi phí khác để bệnh viện hoạt động gồm duy tu và bảo dưỡng, điện nước, tiền điện thoại, kế toán, phí trả luật sư, bảo hiểm, thuế

Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Những tài liệu kinh tế đã đưa ra định nghĩa chung cho chi phí không cho y tế

là tiền chi trả từ túi người bệnh cho các khoản chi không cho khám chữa bệnh Loại chi phí này gồm : 1) chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện, phòng khám và ngược lại ; 2) chi phí đi lại và ở trọ của người nhà bệnh nhân, cho những thành viên ở nơi khác đến ; 3) chi phí cho các dịch vụ chăm sóc tại nhà ; 4) chi phí cho đóng bảo hiểm ; chi phí cho điều trị mà không do cơ quan thứ ba chi trả

Mặc dù những chi phí này thường được định nghĩa là „„chi phí không cho y tế‟‟ nhưng đó là chi phí thực tế và là khoản phải trả cố định cho chăm sóc y tế Sở dĩ gọi các chi phí này như vậy là do khoản chi này không do người cung cấp dịch vụ chi trả Nếu bệnh nhân không có khả năng chấp nhận sự theo dõi hoàn chỉnh tại nhà thì có thể bị biến chứng với các thuốc điều trị và thậm chí là điều trị thất bại Điều này sẽ dẫn đến việc bệnh nhân phải hoặc đến khám ngoại trú hoặc kéo dài thời gian nằm viện Hoặc khi bệnh nhân không có khả năng gánh chịu những khoản chi phí cho điều trị thì có thể bị biến chứng và thậm chí có thể bị biến chứng nặng nề và rất tốn kém Chi phí đi lại cao khiến cho người bệnh có thể bỏ các buổi khám theo dõi sau đó và điều này có thể dẫn những biến chứng và tất cả các tình trạng trên đều dẫn đến việc tăng chi phí điều trị cho người cung cấp dịch vụ

Chi phí gián tiếp

Chi phí gián tiếp được định nghĩa là ảnh hưởng kinh tế chung với cuộc đời người bệnh Những chi phí này gồm: 1) mất thu nhập do tạm thời hoặc một phần hoặc vĩnh viễn thương tật; 2) sự giúp đỡ không được chi trả của người nhà bệnh nhân trong chăm sóc người bệnh ; 3) mất thu nhập cho thành viên trong gia đình do phải nghỉ việc ở nhà chăm sóc người bệnh Cũng như chi phí không cho y tế, chi phí gián tiếp là một khoản thực tế bệnh nhân phải chi trả, tách khỏi người cung cấp dịch vụ - nhưng có thể có ảnh hưởng đến chi phí điều trị của người cung cấp dịch

vụ Sự khó khăn về kinh tế có thể dẫn đến việc bệnh nhân bỏ không đến khám lại, dẫn đến vấn đề cho người cung cấp dịch vụ như đã mô tả ở phần trước ở chi phí không cho điều trị

Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 02 năm 2015, chi phí được

đề cập đến bao gồm: Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp [5]

Trong nghiên cứu này, việc xác định chi phí đầy đủ với quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ, chi phí được phân loại và tính toán dựa theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 [9] Chi phí được phân loại như sau:

- Chi phí trực tiếp: Bao gồm chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật

tư thay thế; chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ, chi phí thuê nhân công ngoài; chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế trang thiết bị, dụng cụ trực tiếp để thực hiện dịch vụ; khấu hao tài sản cố định, trang thiết bị

- Chi phí gián tiếp: Chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác

để vận hành (chi phí vận hành), đảm bảo hoạt động bình thường của bệnh viện; chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới

- Đo lường: Sau khi đã liệt kê và phân loại các nguồn lực đầu vào cần thực hiện

đo lường chi phí để xác định số lượng cho từng loại đầu vào Sử dụng đơn vị tự

nhiên thích hợp để xác định số lượng nguồn lực, đầu vào đã sử dụng

- Định giá : Xác định chi phí đơn vị cho mỗi khoản nguồn lực/đầu vào

Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời gian, kinh phí và kỹ năng tính toán có thể thực hiện việc tính toán chi phí của người cung cấp dịch vụ theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây:

- Phương pháp từ dưới lên (bottom-up, micro costing, ingredient): Được tiến hành thông qua các bước: 1) Xác định các loại nguồn lực cần thiết; 2) Xác định số lượng đơn vị từng nguồn lực; 3) Xác định chi phí đơn vị từng nguồn lực; 4) Xác định chi phí từng loại nguồn lực; và 5) Xác định chi phí chung Phương pháp từ dưới lên sẽ giúp việc ước tính chi phí chính xác hơn nhưng thường phức tạp và tốn thời gian hơn

- Phương pháp từ trên xuống (top-down, gross, average costing): Được tiến hành thông qua các bước: 1) Xác định tổng chi phí; 2) Số lượng đơn vị sản phẩm/dịch vụ; và 3) Xác định chi phí trung bình Phương pháp từ trên xuống đơn giản, tốn ít thời gian nhưng ít chính xác hơn phương pháp từ dưới lên [5], [6]

Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành tính toán chi phí ựa trên quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ theo phương pháp tiếp cận từ dưới lên, một số chi phí được tính toán theo phương pháp tiếp cận từ trên xuống

Bước 1: Xác định và phân loại các đơn vị trong cơ sở/cơ quan

Bước đầu tiên trong tính toán chi phí tại cơ sở/cơ quan cung cấp dịch vụ là việc liệt kê toàn bộ các đơn vị (khoa, phòng) trong cơ sở/cơ quan đó Các đơn vị có thể chia thành 2 nhóm: 1) Các đơn vị trực tiếp tạo sản phẩm, dịch vụ; và 2) Các đơn

vị hỗ trợ (gián tiếp)

Bước 2: Thu thập số liệu và tính toán tổng chi phí hàng năm của từng đơn vị

Việc tính toán tổng chi phí hàng năm của từng đơn vị được thực hiện thông qua việc xác định nguồn lực, định lượng số lượng các nguồn lực và định giá các nguồn lực cần thiết đến vận hành từng đơn vị trong năm đó Nguồn lực thường được chia làm 2 nhóm chính: chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên

Bước 3: Phân bổ chi phí của các đơn vị hỗ trợ

Phương pháp phân bổ từng bước là phương pháp phân bổ được áp dụng phổ biến hơn Phương pháp này được thực hiện theo các bước sau đây: 1)Xác định chuỗi phân bổ; 2) Xác định tiêu chí phân bổ; 3) Xác định tỷ trọng phân bổ; và 4)

Phân bổ cho đến khi tất cả chi phí của các đơn vị hỗ trợ được phân bổ hết cho các đơn vị trực tiếp tạo sản phẩm

Bước 4: Xác định số lượng sản phẩm, dịch vụ của từng đơn vị trực tiếp

Dựa trên các báo cáo, sổ sách, chúng ta có được thông tin về số lượng các sản phẩm/dịch vụ trong năm (của các đơn vị trực tiếp tạo sản phẩm/dịch vụ)

Bước 5: Tính toán chi phí trung bình của từng sản phẩm, dịch vụ

Bước cuối cùng trong quá trình tính toán chi phí tại cơ sở/cơ quan cung cấp dịch vụ

1.2.5 Chi phí dịch vụ y tế của Việt Nam

Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình chuyển đổi nền kinh tế Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng các dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng các dịch vụ y tế [5], [8], [18]

Chi phí mà các cơ sở khám chữa bệnh thu được từ người sử dụng dịch vụ hay thanh toán với Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam đến trước ngày 1/3/2016 chỉ là một phần viên phí được quy định theo Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ Một phần viện phí là một phần ttrong tổng chi phí khám chữa bệnh [5], [6] Một phần viện phí chỉ tính thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, vật tư tiêu hao thiết yếu, không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng

cơ sở vật chất, trang thiết bị lớn Đối với người bệnh ngoại trú biểu giá thu một phần viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng Đối với người bệnh nội trú biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường điều trị nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho từng người bệnh bao gồm: thuốc, dịch truyền, máu, xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật…

Theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, từ 1/3/2016 giá dịch vụ y tế được tính bao gồm chi phí

trực tiếp và chi phí phụ cấp đặc thù, từ 1/7/2016 giá dịch vụ y tế được tính bao gồm chi phí trực tiếp, chi phí phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương [4]

Trong nghiên cứu này chúng tôi tính toán đầy đủ các chi phí với quan điểm

là nhà cung cấp dịch vụ

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Một nghiên cứu tính toán chi phí trong điều trị bệnh lao cho một trường hợp bệnh từ góc độ chính phủ tại Ấn Độ năm 2004, nghiên cứu được tiến hành tại một đơn vị phòng chống lao tại một huyện khu vực nông thôn của Tamil Nadu Các chi phí được đưa vào tính toán bao gồm chi phí lương cho cán bộ y tế, chi phí thuốc, chi phí xét nghiệm và chi phí chụp X – quang Các chi phí này được ước tính dựa trên việc hồi cứu các số liệu thứ cấp về tài chính tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí đơn vị cho điều trị người bệnh lao dao động từ 31 – 44 USD tùy thuộc vào phác đồ điều trị được sử dụng Trong đó chi phí thuốc chiếm khoảng 25%

và chi phí lương cho cán bộ y tế chiếm 70% [48], [54]

Theo nghiên cứu về chi phí điều trị sốt rét trẻ em ở Ghana thấy rằng hộ gia đình cần được hỗ trợ chi phí trực tiếp nhiều hơn trong hai nước khác cùng nghiên cứu là Tanzania và Kenya do điều trị tốn kém hơn và chi phí dịch vụ y tế cao hơn Chi phí gián tiếp trung bình cao hơn ở Kenya với gần 8 Đô la Mỹ mỗi ca bệnh không biến chứng Con số này là 1,26 Đô la Mỹ tại Ghana, thấp hơn ở Kenya gần 6 lần Chi phí gián tiếp tăng mạnh đối với trường hợp nhập viện và trường hợp có di chứng thần kinh mà tiếp theo là yêu cầu dẫn đến chi phí cao nhất: 70 Đô la Mỹ, 90

Đô la Mỹ và 21 Đô la Mỹ lần lượt ở Ghana, Tanzania và Kenya Chi phí hệ thống y

tế cho mỗi ca bệnh khác nhau tùy theo mức độ nghiêm trọng từ 2,89 đến 123 Đô la

Mỹ tại Ghana, từ 1,75 đến 48 Đô la Mỹ tại Tanzania và 2,77 Đô la Mỹ đến 57 Đô la

Mỹ ở Kenya Cuối cùng, tổng chi phí kinh tế hàng năm để điều trị và công tác phòng chống bệnh sốt rét ở trẻ em dưới 5 tuổi cho năm 2009 là 37,8 triệu Đô la Mỹ

ở Ghana; 131,98 triệu Đô la Mỹ Tanzania; và 109,04 triệu Đô la Mỹ tại Kenya Trong đó, chi phí điều trị của hộ gia đình là 5,98, 17,98 và 45,23 triệu Đô la Mỹ ở lần lượt ba nước Chi phí phòng ngừa 29, 104 và 42 triệu Đô la Mỹ tương ứng ở 3

nước Khi xem xét tới việc giảm năng suất do giảm khả năng lao động hoặc chết sớm, những con số này tăng lên 66,97 triệu Đô la Mỹ ở Ghana, 290,57 triệu Đô la

Mỹ ở Kenya và 250,71 triệu Đô la Mỹ ở nước còn lại Chi phí trung bình của một

ca bệnh sốt rét ước đạt 12 Đô la Mỹ tại Ghana, 6,8 Đô la Mỹ ở Tanzania và 20,5 Đô

la Mỹ ở Kenya

Nghiên cứu của Braunwald E đánh giá gánh nặng kinh tế hộ gia đình cho y tế trẻ em ở miền Bắc Pakistan tiến hành trên 112 trẻ mắc bệnh cho kết quả: tính riêng chi phí hộ gia đình thì chi phí cho thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (40,54%), chi cho ăn uống thứ hai (23,68%) tiếp đến là phí ngày giường (13,23%) và phí đi lại chiếm 12,19% Trẻ mắc bệnh càng nặng, chi phí sẽ càng cao Trung bình mỗi đợt điều trị bệnh hết khoảng 22,62 Đô la Mỹ, trong khi chi phí điều trị trung bình cho trẻ mắc bệnh đó nhưng ở cấp độ nặng hơn có chi phí trung bình 143 Đô la Mỹ

 Nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú bệnh viêm tiểu phế quản

Măc dù VTPQ là bệnh lý rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, nhưng chỉ

có ít báo cáo về chi phí y tế dành cho bệnh lý này Trên thế giới, các nghiên cứu về chi phí điều trị viêm tiểu phế quản rất khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:

cơ sở vật chất, trang thiết bị và uy tín của đơn vị điều trị, thời gian điều trị, và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhi, bệnh lý kèm theo hay cơ địa của trẻ… [39], [48]

Theo thống kê tại một số quốc gia, cho thấy chi phí điều trị nội trú VTPQ khá lớn Tại Mỹ, chi phí nhập viện hàng năm cho bệnh VTPQ năm 2009 ước tính khoảng 1,64 – 1,83 triệu đô la [39] Tại Đức, năm 2002, chi phí trực tiếp dành cho điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ nhỏ ước tính khoảng 213 Tỷ euro [35] Tại Tây Ba Nha, năm 2011 chi phí điều trị tại khoa cấp cứu dành cho bệnh VTPQ là 20

tỷ đô la [38]

Tác giả P Heikkila et al nghiên cứu về chi phí hàng ngày ở trẻ VTPQ nhập khoa săn sóc tăng cường và so sánh với chi phí cho trẻ nhập viện tại khoa điều trị thông thường và trẻ điều trị ngoại trú tại khoa cấp cứu trong thời gian từ năm 2000 tới năm 2012 [40] Nghiên cứu hồi cứu dựa vào dữ liệu điện tử tại bệnh viện Tampere, Phần Lan Có 80 trẻ dưới 12 tháng tuổi nhập khoa hồi sức tăng cường, với

2 nhóm chứng gồm 104 trẻ nhập khoa điều trị và 56 trẻ điều trị ngoại trú Kết quả

cho thấy chi phí điều trị một ngày tại khoa săn sóc tăng cường trung bình là 8061$, tại khoa điều trị nội trú là 1834$ và 359$ đối với trẻ điều trị ngoại trú Trong nhóm trẻ điều trị chăm sóc tăng cường, chi phí điều trị nội trú trung bình cho một bệnh nhân là 6337$ ở trẻ sanh đủ tháng, 10108€ đối với trẻ sanh non tháng và 10575 $ đối với trẻ non tháng < 32 tuần Ước tính Tỷ lệ nhập viện cho VTPQ ở trẻ < 1 tuổi khoảng 1-3%, các tác giả tính chi phí hàng năm cho điều trị nội trú vì VTPQ khoảng 1,5 triệu euro tới 4,4 triệu euro (dân số Phần Lan khoảng 5,4 triệu người) Chi phí điều trị nội trú có liên quan tới thời gian nằm viện của bệnh nhi, trong khi

đó giới tính, tuổi nhập viện hay tuổi thai không ảnh hưởng tới chi phí điều trị nội trú

Tác giả Pelletier et al thực hiện nghiên cứu cắt ngang trong 1 năm với mục tiêu ước tính tần xuất nhập viện vì VTPQ và chi phí nhập viện do bệnh lý này trong toàn nước Mỹ vào năm 2002 Tác giả lấy mẫu theo phương pháp phân tầng ngẫu nhiên dựa vào dữ liệu từ 20% trong tổng số 3570 bệnh viện công thuộc 35 bang của nước Mỹ Theo kết quả nghiên cứu, có 149 000 trẻ nhập viện do VTPQ năm 2002, tần suất cao hơn ở trẻ < 1 tuổi, trẻ nam, và thuộc chủng tộc da màu Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày Tổng chi phí cho nhập viện liên quan tới bệnh VTPQ là

543 Tỷ đô la với trung bình cho một trường hợp nhập viện là 3799$ Trẻ VTPQ kèm với viêm phổi có chi phí điều trị nội trú trung bình cao hơn gấp đôi trẻ không

có viêm phổi (6191$ so với 3799$) Phân tích của tác giả cho thấy chi phí điều trị nội trú cao hơn ở trẻ > 1 tuổi (85% trẻ nhập viện < 1 tuổi) và thấp hơn ở trẻ miền Nam so với miền Bắc nước Mỹ [52] Theo nghiên cứu, có 3 thủ thuật ghi nhận được

sử dụng nhiều nhất cho trẻ VTPQ gồm phun khí dung, chọc dò tủy sống và thở oxygen Tuy nhiên tác giả không phân tích được chi phí nói riêng cho điều trị kháng sinh hay chi phí chụp X quang trong tổng chi phí điều trị VTPQ để đưa ra những hướng dẫn thích hợp nhằm giảm chi phí điều trị

Tác giả Essouri et al nghiên cứu vào năm 2014 về hiệu quả của việc sử dụng kỹ thuật thở áp lực dương liên tục đường mũi (NCPAP - nasal continuous positive airway pressure) cho trẻ VTPQ nặng, giúp giảm Tỷ lệ nhập khoa hồi sức tích cực, rút ngắn thời gian điều trị và giảm chi phí điều trị nội trú [36] Kỹ thuật này hiện

nay được áp dụng khá rộng rãi tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Nhi Đồng 1 nói riêng, cũng góp phần làm giảm Tỷ lệ nhập khoa hồi sức ở các trẻ nhập viện vì VTPQ

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tham khảo y văn Việt Nam, nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị VTPQ ở trẻ em khá nhiều, tuy nhiên nghiên cứu về chi phí điều trị của bệnh lý này chúng tôi chưa tìm thấy, cũng như chưa tìm thấy nghiên cứu về phân tích tính hợp

lý của chi phí điều trị dành cho bệnh VTPQ Một số nghiên cứu về chi phí điều trị các bệnh lý khác cũng một phần cho chúng ta khái niệm về chi phí điều trị nói chung trong hệ thống Y tế Việt Nam

Tại Bệnh viện E, nghiên cứu KCB viêm loét dạ dày tá tràng trên hai nhóm NB nội trú có và không có thẻ BHYT tại BVE, năm 2003 của Nguyễn Thị Tuyết Mai cho thấy NB không có BHYT có CPĐT cao hơn NB có BHYT: gấp 1,15 lần/1 đợt điều trị và gấp 1,4 lần/ngày điều trị; NB không có thẻ BHYT được làm xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sử dụng thuốc, vật tư tiêu hao nhiều hơn; số ngày điều trị trung bình của NB có thẻ BHYT (11,76 ngày) cao hơn người bệnh không có thẻ BHYT (8,79 ngày) Ưu điểm của nghiên cứu này là đi sâu vào phân tích chi phí điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng trên hai nhóm NB nội trú có và không có thẻ BHYT [2]

Theo nghiên cứu “Chi phí điều trị một số nhóm bệnh tại BV đa khoa tuyến tỉnh” của Viện chiến lược chính sách, tháng 6/2005, cho thấy tổng chi phí trung bình cùng một nhóm bệnh có sự khác biệt khá lớn giữa các bệnh nhân và các bệnh viện, tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, số ngày nằm viện trung bình, loại và

số lượng chẩn đoán và thuốc được sử dụng, trình độ kỹ thuật bệnh viện, tỷ lệ sử dụng giường bệnh [18] Nghiên cứu này là một nghiên cứu quy mô rộng lớn (30 bệnh viện trong cả nước),phản ánh chi phí điều trị nội trú của người bệnh không có BHYT ở nhiều khía cạnh khác nhau để tính toán chi phí bệnh viện

Năm 2009 theo nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại Bệnh viện Phổi Trung ương của Vũ Xuân Phú và cộng sự cho thấy: CPĐTTB/1 đợt điều trị là 4,947,500đ (+ 490,092) với chi phí thấp nhất là 763,653đ

và cao nhất là 18,357,665đ) Trong đó các nhóm CP, tỷ lệ chi cho thuốc, máu, dịch truyền là cao nhất, chiếm 75%; thấp nhất là CP phẫu thuật, thủ thuật (0,1%) Số ngày điều trị trung bình của người bệnh có BHYT gần gấp đôi so với nhóm không

có BHYT CPĐTTB/1 đợt điều trị nội trú ở nhóm có BHYT (4,683,300đ) cao hơn

so với nhóm không có BHYT (3,398,400đ) Nhóm CP thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất ở

cả nhóm BHYT (71,1%) và không có BHYT (67,7%) [21] Kết quả này đã cung cấp bằng chứng hữu ích cho các nhà quản lý của Bệnh viện Phổi trung ương có thêm thông tin để lập kế hoạch, quản lý, tăng cường công tác giám sát, cải thiện chất lượng điều trị cho NB thông qua việc theo dõi, giám sát chi phí điều trị

Theo Nguyễn Quỳnh Anh, Vũ Xuân Phú và cộng sự thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá gánh nặng kinh tế của lao phổi mới từ góc độ chính phủ và hộ gia đình Việt Nam năm 2011” thì tổng gánh nặng kinh tế từ phí cơ sở y tế của điều trị lao phổi mới AFB + tại Việt nam năm 2011 là 129, Trong cấu phần chi phí thì thuốc điều trị lao sở y chiếm tỷ trọng lớn nhất 255 triệu VNĐ với 95% khoảng tin cậy dao động từ 112,468 triệu đến 146,814 triệu VNĐ trong tổng chi phí điều trị lao

từ phía cơ tế (35,5%), tiếp đến là chi phí từ phía chương trình chống lao quốc gia (chiếm 33,6%), chi phí điều trị nội trú (chiếm 17,8%) và chi phí điều trị ngoại trú (chiếm 13%) Tổng gánh nặng kinh tế từ phía hộ gia đình ước tính lên đến 626,975 triệu VNĐ với khoảng tin cậy 95% dao động từ 131,545 triệu VNĐ đến 1,742,042 VNĐ Trong đó, tổng chi phí trực tiếp (chiếm tỷ trọng 45,4%) và gián tiếp (chiếm tỷ trọng 54,6%) được ước tính lần lượt là 284,820 triệu VNĐ và 342,155 triệu VNĐ Tuy nhiên nghiên cứu này cũng không phân tích về tính hợp lý trong chi phí điều trị của bệnh nhân [21]

Năm 2013, theo của tác giả Nguyễn Thế Bình nghiên cứu “Phân tích viện phí của người bệnh dưới 16 tuổi phẫu thuật vá thông liên thất tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, năm 2012” cho kết quả viện phí của NB dưới 16 tuổi phẫu thuật

vá thông liên thất trung bình 31 400 909đ, trung vị là 29 676 545đ Trong đó cao nhất là vật tư tiêu hao (77%) Trong các giai đoạn điều trị, giai đoạn tại phòng mổ

có chi phí cao nhất (88%) [2]

Các nghiên cứu về chi phí dịch vụ cho trẻ em dưới 6 tuổi tại Việt Nam còn hạn chế Nghiên cứu của Mae Shieh và cộng sự nghiên cứu chi phí điều trị tiêu chảy cho trẻ em dưới 6 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, có 29% đối tượng không sử dụng bảo hiểm Y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi khi đến khám bệnh Các đối tượng này phải thanh toán trung bình số tiền viện phí là 29,13 Đô la Mỹ Phần lớn những người thu nhập thấp sử dụng thẻ bảo hiểm như một lợi ích nhằm giảm chi tiền túi, trong khi chỉ có 43% bệnh nhân thu nhập trung bình và 21% bệnh nhân có thu nhập cao có cùng lựa chọn Chi phí khám chữa bệnh tiêu chảy có thể không gây nên gánh nặng kinh tế song chi phí tích lũy cho nhiều đợt ốm là không nhỏ Chính điều này có thể gây ra gánh nặng đói nghèo cho các gia đình, đặc biệt là các hộ gia đình có thu nhập thấp [47]

Nghiên cứu của Ha Nguyen và Wenjuan Wang (2013) đánh giá những tác động của chính sách bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tới chi phí nhập viện điều trị Kết quả cho thấy, tần suất sử dụng dịch vụ nội trú và ngoại trú tăng lên qua các năm tại các bệnh viện tuyến dưới nhờ có chính sách Bảo hiểm Y tế, chi trả toàn bộ chi phí cho những bệnh nhân là trẻ em dưới 6 tuổi Trong đó, nhóm trẻ em 4-5 tuổi

có chi phí điều trị thấp nhất (5,75 Đô la Mỹ năm 2004 và 3,74 Đô la Mỹ năm 2006) cũng như ít có nguy cơ phải đối mặt với chi phí thảm họa hơn so với nhóm trẻ khác [50]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nương tiến hành ở Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp cho thấy chi phí trung bình cho mỗi đợt điều trị là 1 918 000 đồng, và chi phí dành cho thuốc chiếm tỉ trọng cao nhất là 60%, tiếp đến là chi phí xét nghiệm chiếm 17% [20]

Năm 2012, Trần Thị Hiền tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện C Đà Nẵng với

đề tài: “Nghiên cứu chi trả điều trị nội trú ở một số bệnh thường gặp tại bệnh viện C

Đà Nẵng năm 2010 – 2011” Kết quả cho thấy chi phí trung bình đợt 1 điều trị là

1 650 789 đồng, trong đó thuốc chiếm 71 5%; ngày giường là 9,6%, xét nghiệm 8,4%, thủ thuật 4,5%; chẩn đoán hình ảnh và vật tư tiêu hao lần lượt chiếm 2 5% và 3% [13]

VTPQ là một bệnh rất phổ biến ở trẻ nhỏ tại Việt Nam, do đó đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán và các phương pháp điều trị cho bệnh lý này Tuy nhiên cho đến nay, tại Việt Nam vẫn còn thiếu các nghiên cứu vào việc phân tích chi phí điều trị và đánh giá sự phù hợp về chi phí điều trị nội trú cho bệnh lý này

1.4 THÔNG TIN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

1.4.1 Lịch sử, chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện Nhi Đồng 1

Bệnh viện Nhi đồng 1 bắt đầu hoạt động từ năm 1956 Sau hơn 60 năm hoạt động, hiện nay Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã trở thành một trong những bệnh viện chuyên khoa Nhi hàng đầu ở Thành phố Hồ Chí Minh, tiếp nhận và điều trị cho trẻ

em trên địa bàn thành phố và các tỉnh phía Nam Từ khi thành lập cho tới nay bệnh viện đã trải qua những giai đoạn phát triển với chức năng đặc thù riêng

Trong giai đoạn từ 2005 đến nay, Bệnh viện tập trung vào mục tiêu phát triển nhi khoa chuyên sâu với 4 mũi nhọn ưu tiên là Sơ sinh, Hồi sức Cấp cứu, Phẩu thuật can thiệp (đặc biệt trong lĩnh vực Tim Mạch trẻ em), Bệnh lý nhiễm trùng

Về cơ sở vật chất, bước đầu, bệnh viện đã cải tạo, nâng cấp toàn bộ hạ tầng cơ

sở, đầu tư nhiều trang thiết bị mới, hiện đại cũng như đang đầu tư xây dựng, từng bước hoàn thiện cơ sở vật chất đáp ứng nhu cầu chăm sóc điều trị cho bệnh nhi trong giai đoạn phát triển đất nước hiện nay

Về phát triển nguồn nhân lực để đảm bảo nhu cầu khám chữa bệnh tăng cao, số cán bộ nhân viên từ 1 080 (2005) đến cuối tháng 4/2018 là 1 645 (với 1 206 nữ), trong đó có 348 Bác sĩ (với 02 Phó Giáo sư; 15 Tiến sĩ; 97 Thạc sĩ; 83 Chuyên khoa 1; 21 Chuyên khoa 2) và 686 điều dưỡng (có 02 Thạc sĩ, 147 ĐD đại học)

Về mặt tổ chức, đáp ứng nhu cầu quản lý phát triển, Bệnh viện thành lập Phòng Công nghệ Thông tin (2011), Phòng Quản lý chất lượng (2013), Phòng Công tác xã hội (2016) nâng tổng số các phòng chức năng của bệnh viện lên 10 phòng Năm

2011, Bệnh viện đã thành lập Khoa Tâm lý, Đơn vị nghiên cứu khoa học, Thư viện điện tử, và Đơn vị Đào tạo liên tục (2012), Đơn vị Giám định Bảo hiểm Y tế (2013), hoàn thiện Khoa Cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, tách khoa Phỏng – Chỉnh hình thành 2 khoa là khoa Phỏng – Tạo hình và khoa Chấn thương – Chỉnh hình (2013)

Bệnh viện được xếp hạng là bệnh viện chuyên khoa nhi hạng 1, tuyến cuối về nhi khoa; do Sở Y tế Tp Hồ Chí Minh trực tiếp quản lý; được giao nhiệm vụ KCB cho trẻ em của Tp Hồ Chí Minh và các tỉnh ở khu vực phía Nam; được Bộ Y tế phân công chỉ đạo tuyến cho khu vực Tây Nam Bộ, thực hiện Đề án bệnh viện vệ tinh cho 5 tỉnh Long An, Vĩnh Long, Trà Vinh, Cần Thơ và Cà Mau Là trung tâm đào tạo thực hành cho Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Y – Đại học Quốc gia Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện còn là

cơ sở đào tạo y khoa liên tục do Bộ Y tế cấp mã đào tạo (mã số: B38), là nơi tiếp nhận sinh viên quốc tế đến tham quan, học tập chuyên ngành nhi khoa Bệnh viện cũng là một trung tâm hợp tác nghiên cứu lâm sàng về nhi khoa với các viện, bệnh viện đầu ngành trong cả nước, Tổ chức Y tế Thế giới, các đại học và viện nghiên cứu của nhiều nước phát triển trên thế giới

Về chức năng nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh, bệnh viện là nơi tiếp nhận bệnh đến từ các tỉnh phía Nam, bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải Năm 2018, bệnh viện tiếp nhận 1 771 175 lượt khám và 105 005 lượt bệnh nhân nội trú; trung bình 4.500-5 000 lượt khám/ngày, cao điểm đạt 8 380 lượt khám/ngày Số lượng bệnh nhân nội trú thường xuyên ở mức 1.400-1.600 bệnh nhân, trong đó ngày cao điểm đạt 2.027 bệnh nhân nội trú Mặc dù bệnh nhân chuyển đến từ các tỉnh ngày càng nặng nhưng bệnh viện đã phấn đấu tiếp tục duy trì Tỷ lệ tử vong và ngày điều trị trung bình ngày càng giảm và ở mức rất thấp trong nhiều năm qua

1.4.2 Hoạt động của Khoa hô hấp và việc điều trị nội trú bệnh VTPQ

1.4.2.1 Hoạt động của Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1

 Về nhân sự: Khoa hô hấp có 65 nhân viên trong đó có 13 bác sĩ (1 Tiến sĩ, ,

5 Thạc sỹ và 3 Chuyên khoa I)

 Về chức năng: Là tuyến cuối điều trị bệnh lý hô hấp ở trẻ em trên địa bàn

Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía nam; là nơi đào tạo lâm sàng và thực hiện nghiên cứu khoa học ( luận văn thạc sĩ, luận án chuyên khoa II và luận án tiến sĩ) cho các học viên sau đại học thuộc Đại học Y Dược TP.HCM

và Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

1.4.2.2 Điều trị bệnh VTPQ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Trung bình mỗi năm, Khoa hô hấp viện Nhi Đồng có 2.2000 bệnh nhi VTPQ Trong số này có khoảng 10% bệnh nhi VTPQ nặng thở NCAP, thở oxy qua canula Số lượng bệnh nhi bội nhiễm phổi do vi trùng chiếm khoảng 20%, điều này làm kéo dài thời gian điều trị, làm gia tăng đáng kể chi phí điều trị Việc điều trị VTPQ tùy theo mức độ nặng, tuân thủ theo phác đồ của Bệnh viện Nhi Đồng 1, phù hợp với các hướng dẫn điều trị trên thế giới

đã xây dựng khung lý thuyết cho nghiên cứu này như sau:

Sơ đồ 1 2 Khung lý thuyết tính toán chi phí y tế đầy đủ và mức viện phí cho điều trị

nội trú VTPQ

Chi phí trực tiếp

Chi phí đầy đủ ĐT nội trú VTPQ

Chi phí gián tiếp

- CP của bộ phận gián tiếp- CP6

CP vận hành khác CP7

-CP đào tạo, chuyển giao kỹ thuật, nghiên cứu khoa học – CP8

Chi phí y tế khác:

- CP điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường- CP2

- CP lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ- CP3

- CP duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, trang thiết bị trực tiếp thực hiện dịch vụ - CP4

- CP khấu hao cơ sở hạ tầng, trang thiết bị trực tiếp – CP5

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

Nghiên cứu này được thực hiện từ quan điểm của người cung cấp dịch

vụ y tế (Bệnh viện)

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/4/2019 đến 30/7/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, số 341 đường Sư Vạn Hạnh, phường 10, quận 10, Thành phố Hồ Chí Minh

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bảng kê thanh toán ra viện, và các báo cáo tài chính của bệnh viện năm

 Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm tiểu phế quản nhập viện tại

khoa Hô hấp BVNĐ1 trong thời gian từ 01/4/2019 đến 30/7/2019

- Tiêu chuẩn lựa chọn: hồ sơ bệnh án của trẻ được chẩn đoán bệnh viêm tiểu

phế quản nhập viện tại Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: hồ sơ bệnh án của bệnh nhân xin về và không hoàn thành

đợt điều trị

 Bảng kê thanh toán ra viện trong phần mềm viện phí của bệnh nhân được chẩn

đoán bệnh viêm tiểu phế quản nhập viện tại Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu

 Báo cáo tài chính của bệnh viện năm 2018, báo cáo tài chính 3 tháng đầu năm

2019, bảng lương, thưởng và các khoản phụ cấp, chi phí điện nước, xử lý rác thải…

2.4 CỠ MẪU

 Cỡ mẫu định lượng

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng giá trị trung bình

n= z

2 1-α/2σ2

ɛ2μ2 Trong đó:

- n: Cỡ mẫu tối thiểu

- Z1-α/2: Hệ số tin cậy, (với độ tin cậy 95% thì giá trị của Z=1,96)

- σ: Giá trị ước lượng của độ lệch chuẩn trong quầnthể

- ɛ: Sai số chấp nhận được

- μ: Giá trị trung bình của đặc tính nghiên cứu trong quần thể

- Lấy σ = 680.129,076, μ= 1.708 119,18 ( kết quả đánh giá sơ bộ chi phí điều trị của 50 bệnh nhi VTPQ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong tháng 2/2019) và ɛ= 0,05, thay số vào được n= 243,657

Như vậy mẫu ít nhất trong nghiên cứu là 250 trường hợp

Tổng số bệnh nhân VTPQ nhập viện tại khoa Hô hấp BVNĐ1 trong thời gian nghiên cứu từ 01/4/2019 đến 30/7/2019 là 875 bệnh nhân, sử dụng phương pháp chọn mẫu, chúng tôi cho vào mẫu nghiên cứu 254 bệnh nhi

 Hồ sơ bệnh án : Thống kê tại khoa phòng trong 4 tháng đầu năm 2019 thì có

846 trường hợp trẻ nhập viện tại khoa Hô hấp vì VTPQ Do đó để đạt được cỡ mẫu mong muốn chúng tôi tiến hành lấy mẫu theo phương pháp phân tầng, dựa vào danh sách bệnh nhi nhập viện tại khoa Hô hấp với chẩn đoán VTPQ của Phòng công nghệ thông tin Theo danh sách này, mỗi ngày lấy 3 bệnh nhi đầu tiên trong danh sách nhập viện vì VTPQ, sau đo kiểm tra hồ sơ bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào mẫu

 Báo cáo tài chính: được thu thập bằng bảng kê thanh toán ra viện trong phần mềm viện phí của những bệnh nhân đã được đưa vào mẫu; và dựa vào bộ phiếu thu thập số liệu chung về chi phí bệnh viện gồm 9 phần:

- Phần 1 – Sản phẩm đầu ra (GI1): Thu thập các thông tin về sản phẩm đầu ra

(số lượng NB nhập viện vì VTPQ, số xét nghiệm )

- Phần 2 – Thuốc, hóa chất, VTTH (GI2) tại khoa Hô hấp

- Phần 3 – Điện, nước và chi phí hậu cần khác (GI3): thu thập thông tin về tiêu

hao và chi phí điện nước, xử lý rác, giặt hấp

- Phần 4 – Chi phí duy tu bảo dưỡng TTB trực tiếp (GI4): thu thập thông tin về

thiết bị, máy móc phục vụ trực tiếp cho hoạt động điều trị cho người bệnh phẫu thuật thay van tim như quạt, điều hòa, máy tính, máy in, bàn máy tính, bàn làm việc, máy xét nghiệm

- Phần 5 – Quỹ lương (GI5): Thu thập các thông tin về lương theo ngạch, bậc,

phụ cấp theo lương, các khoản đón góp, chi đặc thù 50% tiền lương được hưởng, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (theo QĐ 73) cho cán bộ, nhân viên tại các khoa, phòng liên quan trực tiếp và gián tiếp đến thực hiện điều trị cho bệnh nhi VTPQ

- Phần 6 – Khấu hao trang thiết bị trực tiếp (GI6): khấu hao các trang thiết bị

phục vụ trực tiếp cho hoạt động điều trị cho bệnh nhi cắt amiđan như quạt, máy lạnh, máy tính, máy in, bàn máy tính, bàn làm việc, máy xét nghiệm…

- Phần 7 – Bảo dưỡng, khấu hao cơ sở hạ tầng (GI7): khấu hao nhà cửa, công

trình (sử dụng trong 50 năm)

- Phần 8 – Bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành (GI8):

các phòng chức năng và khoa gián tiếp như phòng Kế hoạch tổng hợp, Tổ chức cán bộ, Tài chính kế toán, Hành chính quản trị, Phòng Điều dưỡng, Quản lý chất lượng, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

- Phần 9 – Đào tạo, nghiên cứu khoa học (GI9)

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

 Thu thập số liệu định lượng

Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập hồi cứu hồ sơ bệnh án và hóa đơn tính tiền của bệnh nhân, sổ sách kế toán của bệnh viện để thu thập số liệu về chi phí trực tiếp

và gián tiếp

2.6.1 Chi phí trực tiếp

Chi phí trực tiếp y tế – CP1: viện phí

Hoá đơn thanh toán khi xuất viện kết hợp với hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân được phòng Tài chính Kế toán của bệnh viện cung cấp chi tiết danh sách, chi phí thuốc, vật tư tiêu hao được bệnh viện cung cấp cũng như từng khoản thanh toán

về chi phí xét nghiệm và dịch vụ cung cấp như chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm, thủ thuật, … và số ngày giường của bệnh nhân

 Thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao

Viện phí bao gồm chi phí thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao phục vụ cho người bệnh do bệnh viện cung cấp để điều trị bệnh nhân Phòng Tài chính Kế toán của bệnh viện ghi lại tên, dạng, số lượng, chi phí đơn vị và tổng chi phí của tất

cả các loại thuốc được dùng cho mỗi bệnh nhân trong hoá đơn thanh toán khi xuất viện (cả bệnh nhân trả viện phí trực tiếp, bệnh nhân được BHYT thanh toán và bệnh nhân được miễn giảm viện phí) Tương tự, vật tư tiêu hao (như bơm, kim tiêm, bông băng), máu, dịch truyền cũng được liệt kê chi tiết trong hoá đơn thanh toán khi xuất viện Căn cứ vào những thông tin này, nghiên cứu thu thập số liệu về tổng chi phí cho từng hạng mục thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao, những số liệu này được kết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện sang trực tiếp phần mềm EXCEL

2010

 Thủ thuật, phẫu thuật

Gồm chi phí các thủ thuật thực hiện cho bệnh nhân gồm: thở oxy, thở NCPAP, chọc

dò màng phổi, chọc dò tủy sống, …, hay các loại phẫu thuật Chi phí này được xuất từ phầm mềm quản lý bệnh viện sang phầm mềm Excel

 Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm (vật tư y tế, hoá chất), phục hồi chức năng (PHCN)

Kết xuất từ phần mềm quản lý của bệnh viện về số lượng, loại và chi phí cho từng dịch vụ chẩn đoán hình ảnh (chiếu chụp X quang, siêu âm, nội soi, v v…), xét

nghiệm (huyết học, giải phẫu bệnh, sinh hoá, vi sinh, miễn dịch v.v ), phục hồi chức năng (vật lý trị liệu hô hấp, thần kinh, phản xạ bú … ) và số ngày điều trị nội trú theo khoa lâm sàng và chi tiết từng người bệnh xuất viện Viện phí do bệnh nhân chi trả cho những dịch vụ chẩn đoán này được lưu trữ, trừ tiền giường và chi phí tiền giường không dựa vào chi phí thực đầy đủ

Chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường – CP2

Chi phí điện nước tính theo công suất sử dụng thiết bị để chia cụ thể cho từng dịch vụ và giá điện, nước theo giá hiện hành Chi phí xử lý chất thải (rác thải y tế độc hại phải xử lý, rác thải sinh hoạt, nước thải sinh hoạt, nước thải, khử trùng, giặt

là, hấp, sấy dụng cụ, ) định lượng chất thải khi triển khai dịch vụ được tính theo

công thức:

CP2= [(Tổng chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải vệ sinh môi trường

của toàn bệnh viện /12 tháng /30 ngày /tổng thời gian ngày điều trị của tất cả bệnh nhân đã điều trị tất cả bệnh nhân trong ngày]

Chi phí lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ – CP3

Đơn giá tiền lương bao gồm lương lương chính theo ngạch, bậc, các loại phụ cấp theo chế độ (bao gồm cả bồi dưỡng độc hại bằng hiện vật), các khoản tiền thưởng, các khoản đóng góp của nhà nước là 23% (bảo hiểm thất nghiệp 2%, Bảo hiểm y tế 3%, Bảo hiểm xã hội 18%) Trong cùng một thời điểm, nhóm nhân sự chăm sóc (01bác sĩ và 01 bác sĩ và một điều dưỡng được phân công chăm sóc 05 bệnh nhân nên

CP3 =[(∑tất cả các khoản chi bao gồm lương thưởng, chi phụ cấp của 01 bác sĩ

và 01 điều dưỡng trong 01 năm)/12 tháng/22 ngày] /5

Cách tính thu nhập trung bình của nhân sự:

- Sử dụng bảng lương chi tiết của nhân viên trong các Khoa hô hấp

- ∑ thu nhập của tất cả các bác sĩ (hay điều đưỡng) /tổng số bác sĩ(hay điều dưỡng)

Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, trang thiết bị trực tiếp thực hiện dịch vụ - CP4

Căn cứ vào hợp đồng duy tu, bảo dƣỡng, sửa hàng năm của trang thiết bị và cơ

sở hạ tầng trực tiếp để thu thập chi phí duy tu, bảo dƣỡng Căn cứ số lƣợng dịch vụ thực hiện theo năm/tháng để tính chi phí bình quân khấu hao cho một dịch vụ CP4 đƣợc tính theo công thức:

CP4= ∑ chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị và tài sản cố định của khoa

(căn cứ theo hợp đồng bảo dưỡng sửa chữa giữa bệnh viện và các công ty dịch vụ)/∑ tổng số bệnh nhân được điều trị tại khoa trong năm/ tổng số ngày điều trị của tất cả bệnh nhân

Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng, trang thiết bị trực tiếp – CP5:

Căn cứ theo thống kê và định mức tài sản cố định đƣợc Bệnh viện Nhi Đồng 1 phân bổ cho cho Khoa ô hấp; căn cứ theo giá trị của các thiết bị (máy bơm tiêm, máy monitor, máy đo SpO2, máy hút đàm …) đƣợc sử dụng tại Khoa và theo Thông tƣ 45/2018 của Bộ Tài chính ban hành ngày 07 tháng năm 2018, CP5 đƣợc tính theo công thức:

CP5= CP5.1 khấu hao tại sản cố định + CP5.2 khấu hao trang thiết bị

Trong đó:

+ CP5.1= Định mức khấu hao tài sản cố định của khoa/∑Số ngày điều trị của

khoa Hô hấp trong 01 năm/số ngày điều trị trung bình của 01 bệnh nhân VTPQ Trong nghiên cứu này, số ngày điều trị trung bình của một bệnh nhân điều trị VTPq là 05 ngày (thời gian điều trị trung bình của bệnh theo phác đồ)

CP5.2= (Tỷ lệ khấu hao của các thiết bị kê khai tại khoa theo năm x giá thành của từng thiết bị / tổng số bệnh nhân xngày điều trị trong năm)

2.6.2 Chi phí gián tiếp

Thông tin để tính chi phí gián tiếp, gồm cả giá trị tài sản cố định đƣợc thu thập

từ sổ sách, báo cáo của phòng Tài chính kế toán của bệnh viện

Chi phí quản lý – CP6: Chúng tôi tính toán chi phí quản lý bao gồm các chi phí

đối với Giám đốc bệnh viện và 03 Phó giám đốc Chi phí đƣợc tính toán/năm bao gồm: