Đánh giá mức sẵn sàng chi trả đối với một số can thiệp phát hiện sớm ung thư tại việt nam nghiên cứu trường hợp đối với ung thư đại trực tràng

Bên cạnh đó, Quy trình khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng tại Việt Nam đã được quy định cụ thể tại Quyết định 3380/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ y tế v

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

Đánh giá mức sẵn sàng chi trả đối với một số

can thiệp phát hiện sớm ung thư tại Việt Nam

Nghiên cứu trường hợp đối với Ung thư đại trực tràng

Chủ nhiệm đề tài: Ths Nguyễn Thu Hà

Đơn vị chủ trì đề tài: Viện đào tạo, bồi dưỡng cán bộ quản lý ngành y tế

Mã số đề tài: 05.18-18.CS-HUPH

Năm 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

Đánh giá mức sẵn sàng chi trả đối với một số

can thiệp phát hiện sớm ung thư tại Việt Nam

Nghiên cứu trường hợp đối với Ung thư đại trực tràng

Chủ nhiệm đề tài: Ths Nguyễn Thu Hà

Đơn vị chủ trì đề tài: Viện đào tạo, bồi dưỡng cán bộ quản lý ngành y tế

Cơ quan quản lý đề tài: Trường Đại học Y tế Công cộng

Mã số đề tài: 05.18-18.CS-HUPH

Thời gian thực hiện: từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019

Tổng kinh phí thực hiện đề tài 300 triệu đồng

Trong đó: kinh phí SNKH 300 triệu đồng

Năm 2019

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp cơ sở

1 Tên đề tài:

Đánh giá mức sẵn sàng chi trả đối với một số can thiệp phát hiện sớm ung thư tại

Việt Nam: Nghiên cứu trường hợp đối với Ung thư đại trực tràng

2 Chủ nhiệm đề tài: Ths Nguyễn Thu Hà

3 Đơn vị chủ trì đề tài: Viện đào tạo, bồi dưỡng cán bộ quản lý ngành y tế

4 Cơ quan quản lý đề tài: Trường Đại học Y tế Công cộng

5 Thư ký đề tài: TS Nguyễn Quỳnh Anh

6 Phó chủ nhiệm đề tài hoặc ban chủ nhiệm đề tài (nếu có):

7 Danh sách những người thực hiện chính:

4

Danh mục từ viết tắt

CA Phương pháp phân tích kết hợp (Cojoint Analysis)

CBA Phân tích chi phí lợi ích (Cost-benefit analysis)

CTC Chụp cắt lớp vi tính đại tràng

CV Phương pháp lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc (Contingent Valuation) DALY Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật (Disability adjusted life year) DB-DC Câu hỏi có/không 2 mức (tạm dịch từ Double bounded dichotomous

choice)

DC Câu hỏi có/không (Dichotomouse choice)

FIT Xét nghiệm hóa miễn dịch phân

FOBT Xét nghiệm máu ẩn trong phân

FS Nội soi đại tràng ống mềm

GLOBOCAN Cơ quan quan sát ung thư toàn cầu (Global Cancer Observatory)

NOAA Tổ chức quản lý về đại dương và khí hậu quốc gia (Hoa Kỳ)

RP Phương pháp đo lường sự ưa thích thực tế ((Revealed Preference)

SB-DC Câu hỏi có/không 1 mức (tạm dịch từ Single bounded dichotomous choice)

SP Phương pháp đo lường sự ưa thích lý thuyết (Stated Preference)

TIOLI Câu hỏi có/không

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

WTP Sẵn sàng chi trả

5

Mục lục

Danh mục từ viết tắt 4

Danh mục bảng 8

Danh mục hình 8

1 Đặt vấn đề 10

2 Mục tiêu 12

3 Tổng quan tài liệu 13

3.1 Một số khái niệm 13

3.1.2 Can thiệp phát hiện sớm ung thư 15

3.1.3 Các kỹ thuật sàng lọc ung thư đại trực tràng 17

3.2 Tổng quan về sàng lọc ung thư đại trực tràng tại Việt Nam 18

3.2.1 Giới thiệu về dự án phòng chống ung thư tại Việt Nam 18

3.2.2 Hoạt động sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng tại Việt Nam 20 3.2.3 Quy trình khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng 21

3.3 Sẵn sàng chi trả 22

3.3.1 Khái niệm 22

3.3.2 Phân loại các kỹ thuật đo lường sẵn sàng chi trả 23

3.4 Tổng quan về phương pháp lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc 28

3.5 Tổng quan các nghiên cứu về đo lường sẵn sàng chi trả đối với can thiệp sàng lọc ung thư đại trực tràng trên thế giới 34

3.6 Khung lý thuyết 38

38

4 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39

4.1 Thiết kế nghiên cứu 39

4.2 Đối tượng 39

4.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39

4.3.1 Thời gian 39

4.3.2 Địa điểm 40

4.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 40

4.4.1 Cỡ mẫu 40

6

4.4.2 Phương pháp chọn mẫu 40

4.5 Phương pháp thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu 40

4.6 Biến số nghiên cứu 43

4.6.1 Danh sách biến số 43

4.6.2 Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá 43

4.7 Nhập liệu, quản lý và phân tích số liệu 44

4.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 46

4.9 Một số khó khăn và dự kiến cách khắc phục 46

5 Kết quả 48

5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 48

5.1.1 Thông tin nhân khẩu - xã hội học 48

5.1.2 Thông tin về sức khỏe và hoạt động chăm sóc sức khỏe của đối tượng 53 5.1.3 Thông tin về kiến thức và thái độ của đối tượng liên quan đến ung thư đại trực tràng 58

5.2 Ước tính mức sẵn sàng chi trả cho FOBT và nội soi đại trực tràng 63

5.3 Các yếu tố liên quan đến sẵn sàng chi trả cho FOBT và nội soi đại trực tràng 71

5.3.1 Một số yếu tố liên quan đến việc sẵn sàng chi trả tiền túi để sàng lọc ung thư đại trực tràng 71

5.3.2 Một số yếu tố liên quan đến mức sẵn sàng chi trả tiền túi để sàng lọc ung thư đại trực tràng 72

6 Bàn luận 79

7 Kết luận 87

Tài liệu tham khảo 89

Phụ lục 1: Hướng dẫn sàng lọc ung thư đại trực tràng tại Việt Nam 93

Phụ lục 2: Tóm tắt một số nghiên cứu WTP đối với sàng lọc UTĐTT 97

Phụ lục 3: Trang thông tin nghiên cứu và thư mời tham gia nghiên cứu 99

Phụ lục 4: Bộ câu hỏi thử nghiệm 102

Phụ lục 5: Bộ câu hỏi điều tra chính thức 106

Phụ lục 6: Tóm tắt kết quả thử nghiệm bộ công cụ và lựa chọn mức sẵn sàng chi trả 111

7

Phụ lục 7: Danh sách biến số trong nghiên cứu 116

8

Danh mục bảng

Bảng 1: Danh sách các bệnh ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam năm 2018 (Đối với

cả 2 giới và sắp xếp căn cứ theo số trường hợp mới mắc năm 2008) 15

Bảng 2: Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu CV 34

Bảng 3: Các phương án mức chi trả 41

Bảng 4: Đặc điểm nhân khẩu - xã hội học của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến sức khỏe và hoạt động chăm sóc sức khỏe của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 6: Đặc điểm về kiến thức và thái độ liên quan đến ung thư đại trực tràng của đối tượng nghiên cứu 60

Bảng 7: Tỷ lệ đối tượng sẵn sàng chi trả tiền túi để sàng lọc ung thư đại trực tràng sử dụng FOBT hoặc nội soi đại trực tràng 64

Bảng 8: Tóm tắt các phương án trả lời của đối tượng nghiên cứu với các phương án mức chi trả 66

Bảng 9: Ước tính mức sẵn sẵn sàng chi trả đối với FOBT và nội soi đại trực tràng sử dụng mô hình đơn biến 67

Bảng 10: Xác suất đồng ý chi trả đối với sàng lọc ung thư đại trực tràng bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân FOBT và nội soi đại trực tràng ở các mức giá khác nhau 70

Bảng 11: Mô hình hồi quy logistic đa biến mô tả mối liên quan giữa biến phụ thuộc là từ chối chi trả cho sàng lọc ung thư đại trực tràng và các biến độc lập 72

Bảng 12: Mối liên quan giữa mức sẵn sàng chi trả cho xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân FOBT và các biến số độc lập 74

Bảng 13: Mối liên quan giữa mức sẵn sàng chi trả cho nội soi đại trực tràng và các biến số độc lập 76

Bảng 14: Ước tính mức sẵn sàng chi trả đối với xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân FOBT và nội soi đại trực tràng 77

Danh mục hình Hình 1: Gánh nặng bệnh tật và tử vong do các bệnh ung thư tại Việt Nam theo giới năm 2016 14

Hình 2: Phân loại các kỹ thuật đo lường sẵn sàng chi trả 23

9

Hình 3: Minh họa xác suất đồng ý chi trả ở các mức chi trả khác nhau đối với xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân FOBT 68Hình 4: Minh họa xác suất đồng ý chi trả ở các mức chi trả khác nhau đối với nội soi đại trực tràng 69

10

1 Đặt vấn đề

Ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới và phổ biến thứ hai

ở nữ giới Theo ước tính mới nhất của GLOBOCAN trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu trường hợp mới mắc ung thư đại trực tràng [1] Tại Việt Nam, con số này vào khoảng 14,733 trường hợp mới mắc vào năm 2018 Cùng với các nhóm ung thư khác, ung thư đại trực tràng trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật

và tử vong tại Việt Nam [2]

Sự gia tăng số trường hợp mới mắc ung thư cùng với thực trạng đa số các trường hợp mắc được phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn dẫn đến tỷ lệ tàn tật và tử vong cao và gánh nặng vật chất cũng như tinh thần lớn cho người bệnh, cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và toàn xã hội, đặc biệt là đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Đó

là lý do vì sao mà việc đầu tư cho sàng lọc ung thư đại trực tràng ở Việt Nam đã được khẳng định về mặt chủ trương thông qua phê duyệt của Dự án chủ động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2016-

2020, trong đó dự án hướng tới mục tiêu 20% số người mắc ung thư khoang miệng, vú,

cổ tử cung, buồng trứng, đại trực tràng được phát hiện ở giai đoạn sớm [3]

Bên cạnh đó, Quy trình khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng tại Việt Nam đã được quy định cụ thể tại Quyết định 3380/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm

2013 của Bộ trưởng Bộ y tế về việc Ban hành hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ung bướu; Quyết định số 3756/QĐ-BYT ngày 21 tháng 6 năm

2018 của Bộ trưởng Bộ y tế về việc ban hành hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm phổ biến cho tuyến y

tế cơ sở (trong đó có quy định cụ thể đối với ung thư đại trực tràng) Các biện pháp sàng lọc được Bộ Y tế khuyến cáo đối với ung thư đại trực tràng là thực hiện xét nghiệm máu

ẩn trong phân (FOBT) hai năm một lần và sàng lọc ung thư đại trực tràng với trường hợp kết quả + và với các trường hợp có nguy cơ cao

Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, sàng lọc ung thư đại trực tràng ở Việt Nam mới chỉ diễn ra thí điểm ở một số tỉnh thành phố lớn và chưa triển khai được các hoạt động chi tiết như được mô tả trong các quyết định này [4] Để có thể triển khai được chương trình sàng lọc ung thư đại trực tràng một cách hiệu quả tại Việt Nam, việc huy động nguồn tài chính chi trả cho các hoạt động sàng lọc là vô cùng quan trọng Mặc dù về mặt chủ trương, ngân sách nhà nước và bảo hiểm y tế (BHYT) được đánh giá là các nguồn tài

11

chính cơ bản cho hoạt động chăm sóc sức khỏe [5], nhưng cho đến thời điểm hiện tại do nguy cơ mất cân đối quỹ Bảo hiểm y tế và nhiều hạn chế trong khả năng gia tăng đầu tư của ngân sách nhà nước cho lĩnh vực y tế, việc sử dụng những dịch vụ kỹ thuật (trong trường hợp này như xét nghiệm FOBT hay nội soi đại trực tràng) phục vụ mục đích sàng lọc, dự phòng nói chung và cho ung thư đại trực tràng nói riêng vẫn chưa được quỹ BHYT chi trả hay ngân sách nhà nước hỗ trợ Trong khi đó, trên thế giới, y văn đã khẳng định

về vai trò của những nghiên cứu về đo lường sẵn sàng chi trả trong việc xác định mức đồng chi trả phù hợp khi người dân sử dụng dịch vụ để vừa có thể đảm bảo nguồn tài chính cho các cơ sở cung ứng dịch vụ nhưng đồng thời cũng đảm bảo ở mức đồng chi trả như vậy, tỷ lệ tiếp cận và sử dụng dịch vụ sàng lọc là tối ưu [6], [7]

Các thông tin thu thập được từ một nghiên cứu về sẵn sàng chi trả chuẩn mực cũng cung cấp những bằng chứng quan trọng giúp cho các nhà hoạch định chính sách có thể thiết kế được các chương trình sàng lọc hiệu quả Đồng thời, trong tương lai, nghiên cứu này có thể được sử dụng làm nền tảng cho các nghiên cứu đo lường sự ưa chuộng của khách hàng đối với các thuộc tính khác nhau của các chương trình sàng lọc, từ đó chỉ báo cho việc xây dựng các chương trình sàng lọc hiệu quả hơn Cuối cùng, việc thực hiện các nghiên cứu về sẵn sàng chi trả cho các can thiệp dự phòng cung cấp những thông tin đầu vào quý giá để thực hiện các đánh giá kinh tế y tế sử dụng phương pháp chi phí - lợi ích (cả hiệu quả và chi phí của can thiệp được lượng giá bằng tiền), từ đó giúp trả lời những câu hỏi hết sức thực tiễn cho các nhà hoạch định chính sách các cấp như đầu tư cho các can thiệp dự phòng có phải là lựa chọn đáng đồng tiền hay không? mức độ chi trả của quỹ bảo hiểm y tế đối với dịch vụ y tế dự phòng nên là bao nhiêu để vẫn đảm bảo

tỷ lệ sử dụng dịch vụ trong bối cảnh ngân sách hạn hẹp?

13

3 Tổng quan tài liệu

3.1 Một số khái niệm

3.1.1 Ung thư đại trực tràng

Ung thư là tên chung dùng để gọi một nhóm bệnh trên 200 loại khác nhau về

nguồn gốc của tế bào, căn nguyên, tiên lượng và cách thức điều trị nhưng có những đặc điểm chung, đó là sự phân chia không kiểm soát được của tế bào, khả năng tồn tại và phát triển ở các cơ quan và tổ chức lạ

Theo báo cáo kết quả đề tài nghiên cứu cấp Bộ "Tuổi thọ khỏe mạnh và gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam năm 2015-2016", ung thư là nhóm nguyên nhân gây ra gánh nặng bệnh tật lớn thứ hai, sau bệnh tim mạch, tại Việt Nam năm 2016, với tỷ lệ DALYs của nhóm bệnh này là 13% trong tổng gánh nặng bệnh tật Tuy nhiên, mô hình gánh nặng bệnh tật của ung thư có sự khác nhau giữa nam giới và nữ giới Gánh nặng bệnh tật ở nam giới cao hơn ở nữ giới ở hầu hết các loại ung thư, đặc biệt gánh nặng bệnh tật của ung thư phổi, ung thư gan và ung thư dạ dày ở nam đều cao gần gấp đôi ở nữ Tuy nhiên, những ung thư chỉ có ở nữ giới (như ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng) lại chiếm một tỉ lệ đáng kể trong tổng gánh nặng của ung thư

3583 5850 4585 7384 9111 6007 9008 8442 0 18304 25163 27631 12548 30620 0 28549 38002 0 32706 38531 62937 70796 118439 3333

92989

176225 129672

389211

522228

1136 0 3214 3013 2858 6254 6090 9463 19129 5734 1842 0 19270 12266 45028 21364 25155 67332 35773 32396 22088 43708 27238

148507 87119

94270 149150 80197

Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu quan tâm đến ung thư đại trực tràng Mã bệnh theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD10 2 của ung thư đại trực tràng (colorectal cancer)

là C18-C21 với các phân nhóm bệnh chi tiết bao gồm: Bướu ác của manh tràng (C18.0), Bướu ác của ruột thừa (C18.1), Bướu ác của đại tràng lên (C18.2), Bướu ác của đại tràng góc gan (C18.3), Bướu ác của đại tràng ngang (C18.4), Bướu ác của đại tràng góc lách (C18.5), Bướu ác của đại tràng xuống (C18.6), Bướu ác của đại tràng Sigma (C18.7), Sang thương lan rộng của đại tràng (C18.8), Bướu ác của đại tràng không xác định khác (C18.9), Bướu ác của nơi nối trực tràng sigma (C19), Bướu ác của trực tràng (C20), Bướu

ác của hậu môn và ống hậu môn (C21)

3.1.2 Can thiệp phát hiện sớm ung thư

WHO đã nhấn mạnh các nhóm can thiệp kiểm soát ung thư bao gồm nhóm can thiệp phòng chống ung thư (cancer prevention); phát hiện sớm (early detection); điều trị

và chăm sóc giảm nhẹ Liên quan đến các can thiệp phát hiện sớm, WHO đưa ra một định nghĩa chung về phát hiện sớm (early detection) bao gồm hai chiến lược là sàng lọc (screening) và chẩn đoán sớm (early diagnosis) Chẩn đoán sớm dựa trên việc cải thiện thái độ của chuyên gia và cộng đồng về biểu hiện và triệu chứng của ung thư, cải thiện hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chẩn đoán lâm sàng chính xác và chuyển tuyến điều trị các trường hợp ung thư kịp thời WHO cũng đánh giá rằng tại các quốc gia

1 Nguồn: http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#BOTH

2 Nguồn: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

16

hạn chế về nguồn lực thì đây là chiến lược phù hợp và chi phí có thể chấp nhận được để phát hiện sớm người bệnh ung thư, và có thể là cấu phần bổ sung cho các chiến lược sàng lọc [8]

Sàng lọc (screening) nhìn chung được hiểu là việc áp dụng một cách có hệ thống

kỹ thuật sàng lọc đối với một loại ung thư cụ thể trong cộng đồng dân cư nói chung để phát hiện, điều trị người bệnh trước khi bệnh tật ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của cộng đồng Cũng có một số tác giả định nghĩa sàng lọc là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ áp dụng, có độ chính xác tương đối cao để phát hiện tương đối chính xác tình trạng bệnh tật trước khi có các dấu hiệu lâm sàng [9], [10] Khác với chiến lược chẩn đoán sớm nói trên, sàng lọc là một chiến lược y tế công cộng tương đối phức tạp cần phải được đánh giá kĩ càng về khía cạnh kinh tế, phù hợp để triển khai khi gánh nặng bệnh tật là tương đối lớn, năng lực của hệ thống y tế có đủ khả năng đáp ứng và có đủ khả năng đảm bảo chất lượng của quy trình sàng lọc sẽ được triển khai

Trong lĩnh vực sàng lọc, nhiều tác giả sử dụng thuật ngữ “sàng lọc” và “chương trình sàng lọc” (screening program) với ý nghĩa tương đương Một số tác giả cũng phân biệt sàng lọc diện rộng/sàng lọc cộng đồng (mass screening) – sàng lọc đối với toàn bộ quần thể và sàng lọc có lựa chọn (selective screening) – sàng lọc cho một nhóm đối tượng nhất định [9] Một số điều kiện tiên quyết cần thiết để triển khai một chương trình sàng lọc ung thư hiệu quả: (1) bệnh ung thư là bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao và có liên quan đến

tỷ lệ tàn tật và tử vong cao; (2) kĩ thuật sàng lọc hiện có là an toàn, hiệu quả và chấp nhận được; (3) tỷ lệ đối tượng đích tham gia sàng lọc cao và (4) có biện pháp điều trị hiệu quả đối với các trường hợp dương tính được phát hiện [8]

Trong sàng lọc các bệnh ung thư, WHO xác định sàng lọc ung thư cổ tử cung là chương trình sàng lọc rất chi phí - hiệu quả, sàng lọc ung thư vú và đại trực tràng là chương trình sàng lọc chi phí - hiệu quả [11] Tại Việt Nam, sàng lọc ung thư vú và ung thư đại trực tràng cũng đã được khẳng định về mặt chủ trương thông qua phê duyệt của

Dự án chủ động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2016-2020, trong đó dự án hướng tới mục tiêu 20% số người mắc ung thư khoang miệng, vú, cổ tử cung, buồng trứng, đại trực tràng được phát hiện ở giai đoạn sớm Vì những lý do đó, nghiên cứu này tập trung vào hai nhóm can thiệp sàng lọc chính là sàng lọc ung thư đại trực tràng và sàng lọc ung thư vú

17

3.1.3 Các kỹ thuật sàng lọc ung thư đại trực tràng

Tổng quan hệ thống gần đây về sàng lọc ung thư đại trực tràng [12] cho thấy trong tổng số 15 hướng dẫn sàng lọc ung thư đại trực tràng trên toàn thế giới thì các xét nghiệm sàng lọc đối với ung thư đại trực tràng có thể kể đến bao gồm:

• Nội soi đại tràng sigma ống mềm (Flexible sigmoidoscopy, viết tắt là FS): Là kỹ

thuật xâm nhập có thể đánh giá trực tiếp tổn thương và can thiệp sinh thiết khối u hoặc cắt bỏ các polyp

• Nội soi đại tràng (Colonscopy): Đánh giá toàn bộ đại tràng và trực tràng, có thể

sinh thiết khối u hoặc cắt bỏ các polyp nếu phát hiện

• Chụp cắt lớp vi tính đại tràng (CT Colonography, viết tắt là CTC): Là kỹ thuật

không xâm nhập, dùng trong những trường hợp bệnh nhân không muốn hoặc không thể nội soi đại trực tràng ống mềm Tuy nhiên không thể sinh thiết khối u hoặc cắt polyp

• Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Fecal occult blood test, viết tắt là FOBT): Do các polyp lớn và đặc biệt các khối u đại trực tràng có rất nhiều các

mạch máu (mạch nuôi) Chúng dễ bị tổn thương khi cọ xát với phân, gây chảy máu vi thể (hiếm khi nhìn thấy bằng mắt thường) và máu này sẽ dính theo phân

đi ra ngoài Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm với chi phí thấp, có thể tiến hành tại nhà Tuy nhiên, máu trong phân có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như polyp, ung thư, viêm loét đại trực tràng, trĩ… Do đó nếu xét nghiệm dương tính bắt buộc phải nội soi đại trực tràng để chẩn đoán xác định

• Xét nghiệm hóa miễn dịch phân (Fecal immunochemical test, viết tắt là FIT):

Phát hiện hemoglobin protein là thành phần trong hồng cầu của người

• Xét nghiệm DNA trong phân (stool DNA test, viết tắt là sDNA test): Phát hiện

các bất thường AND do đột biến gen của các tế bào ung thư đại trực tràng Tổng quan hệ thống 15 hướng dẫn sàng lọc ung thư đại trực tràng trên toàn thế giới cho thấy một số điểm chung trong các hướng dẫn này bao gồm:

• Gần như toàn bộ các hướng dẫn khuyến cáo sàng lọc cho quần thể người có nguy

cơ trung bình bắt đầu từ độ tuổi 50

• Phần lớn các hướng dẫn (10/15) khuyến cáo sàng lọc cho quần thể người có nguy

cơ trung bình đến độ tuổi 70 - 75 tuổi

18

• Các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng các xét nghiệm sàng lọc phổ biến nhất bao gồm FOBT (hàng năm hoặc 2 năm một lần), FIT (hàng năm hoặc 2 năm một lần),

FS (mỗi 5 năm) và nội soi đại trực tràng (mỗi 10 năm)

Một tổng quan hệ thống khác của tác giả Mercedes Navarro và cộng sự về các chương trình sàng lọc cộng đồng đối với ung thư đại trực tràng trên toàn thế giới [13] cho thấy có sự khác biệt rất lớn về việc triển khai các chương trình sàng lọc ung thư đại trực tràng ở các quốc gia trên toàn thế giới Trong đó tác giả nhấn mạnh một số kết luận bao gồm: FIT là xét nghiệm sàng lọc phổ biến nhất được sử dụng trong các chương trình sàng lọc cộng đồng, theo sau là nội soi đại trực tràng nếu kết quả sàng lọc là dương tính; các chương trình sàng lọc hiệu quả có các biện pháp truyền thông nhằm thu hút và động viên đối tượng đích tham gia sàng lọc

3.2 Tổng quan về sàng lọc ung thư đại trực tràng tại Việt Nam

3.2.1 Giới thiệu về dự án phòng chống ung thư tại Việt Nam

Là một trong những nỗ lực nhằm kiểm soát và phòng chống bệnh ung thư tại Việt Nam, ngày 17 tháng 6 năm 2002, Thủ tướng chính phủ đã có quyết định số 77/2002 QĐ –TTG về việc phê duyệt Chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002-2010 gồm các bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường và các bệnh tâm thần

kinh Theo Quyết định này thì Dự án phòng chống ung thư được lồng ghép vào chương

trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm và mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt

Nam bao gồm 3 tuyến: Tuyến trung ương và khu vực: Gồm các bệnh viện chuyên khoa

đầu ngành, thực hiện các công tác phòng bệnh, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và đào

tạo; Tuyến tỉnh: Các khoa ung bướu trong bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc các bệnh viện

chuyên khoa ung bướu thực hiện hoạt động khám, điều trị và phục hồi chức năng cho người bệnh ung thư Trung tâm y tế dự phòng, trung tâm phòng chống các bệnh xã hội và trung tâm truyền thông giáo dục sức khỏe thực hiện các hoạt động liên quan đến công tác

phòng bệnh ung thư; Tuyến huyện, xã: Thực hiện phòng bệnh ban đầu, tập trung vào

hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe cho cộng đồng về các phương pháp phòng chống và phát hiện sớm các dấu hiệu của ung thư để chuyển lên các tuyến trên chẩn đoán

và điều trị

Đến giai đoạn 2006-2010, Dự án phòng chống ung thư là một dự án trong Chương

trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010, được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt ngày 17/7/2007 tại quyết định số 108/2007/QĐ-TTg Mục tiêu của dự án là từng bước giảm tỷ lệ mắc và

19

tỷ lệ chết do ung thư và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư Đến giai đoạn 2012-2015, mục tiêu của dự án khiêm tốn hơn, cụ thể là nâng cao nhận thức của cộng đồng về phòng và phát hiện sớm bệnh ung thư và tăng 10-15% tỷ lệ bệnh nhân ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm, đồng thời giảm tỷ lệ tử vong của một số loại ung thư bao gồm ung thư vú, cổ tử cung, khoang miệng và đại trực tràng

Về kết quả hoạt động, Dự án triển khai từ năm 2008 với các hoạt động chính là tuyên truyền, sàng lọc phát hiện sớm, đào tạo và một số hoạt động nhỏ lẻ khác Bệnh viện

K được giao trách nhiệm triển khai thực hiện Dự án với nguồn kinh phí dành không lớn

và không ổn định Năm 2008, dự án được cấp 20 tỷ, các năm 2009, 2010, 2011, 2012 và

2013 được cấp lần lượt là 24 tỷ, 33 tỷ, 38 tỷ, 36 tỷ và 35,6 tỷ Năm 2014, số tiền được cấp giảm xuống còn 12,5 tỷ Bên cạnh đó, một số tổ chức phi chính phủ như WHO, Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA) cũng triển khai một số hoạt động về đào tạo, chuyển giao kỹ thuật

Tính đến năm 2014, Dự án được triển khai tại 37 tỉnh, thành phố Hầu hết các mục tiêu của Dự án phòng chống ung thư giai đoạn 2006-2010 được đánh giá là đều không đạt hoặc không có đủ thông tin để đánh giá [4] Một số mục tiêu khó khả thi (như mục tiêu tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B đạt 100%) Hiện nay chưa có nghiên cứu đánh giá mức

độ thực hiện mục tiêu giai đoạn 2012-2015

Về đào tạo, phát triển nhân lực, hoạt động đào tạo, tập huấn nâng cao trình độ nghiệp vụ tập trung vào đội ngũ cán bộ y tế chuyên khoa ung thư và cán bộ ghi nhận ung thư Dự án tổ chức các lớp tập huấn về phòng và phát hiện sớm một số bệnh ung thư phổ biến; ghi nhận ung thư, chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc bệnh nhân ung thư cho điều dưỡng, đào tạo, chuyển giao hỗ trợ kỹ thuật (Ngoại khoa ung thư, nội khoa ung thư, xạ trị ung thư )

Công tác chẩn đoán, điều trị ung thư đã có nhiều tiến bộ trong những năm vừa qua, đặc biệt sau khi Dự án Phòng, chống ung thư được đưa vào chương trình mục tiêu quốc gia năm 2008 và Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt phát triển mạng lưới phòng, chống ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2009-2020 Bên cạnh đó, đề án 1816 và đề án Bệnh viện

vệ tinh về ung thư đã phát huy được hiệu quả Mạng lưới chẩn đoán, điều trị ung thư được phát triển ở cả ba miền Bắc, Trung, Nam Cả nước hiện có 6 bệnh viện ung bướu bao gồm Bệnh viện K, Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, Bệnh viện Ung thư Đà Nẵng và Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ Bên cạnh đó, có 43 Trung tâm/Khoa/Đơn vị ung bướu nằm ở các bệnh viện đa khoa,

20

chuyên khoa tuyến trung ương và tỉnh Tuy nhiên, tổ chức của các cơ sở chuyên khoa ung bướu không hoàn chỉnh, thiếu nhân lực và trang thiết bị Các Bệnh viện/Trung tâm/Khoa/Đơn vị ung bướu được thành lập trong 5 năm trở lại đây nhưng trình độ, năng lực còn hạn chế và chủ yếu là các trung tâm, khoa ung bướu không hoàn chỉnh do thiếu máy xạ trị Nguồn nhân lực thiếu, đặc biệt ở tuyến tỉnh Chỉ 10% số khoa ung bướu có đủ

4 đơn vị: đơn vị phẫu thuật, đơn vị xạ trị, đơn vị hóa trị, đơn vị điều trị đau và chăm sóc triệu chứng theo quy chế công tác khoa ung bướu do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành năm

2003 Các bệnh viện ung bướu phân bổ không đồng đều, xảy ra tình trạng quá tải ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh Tổng số máy xạ trị tại Việt Nam hiện có là 51, chủ yếu tập trung ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh dẫn tới sự quá tải ở 2 khu vực này Khả năng chẩn đoán, điều trị không đồng đều giữa các địa phương Mạng lưới khám chữa bệnh, mạng lưới phòng, chống ung thư đã được quy hoạch nhưng phát triển không theo đúng lộ trình, địa điểm Mạng lưới phòng, chống ung thư hiện tại mới đáp ứng được khoảng 30-40% nhu cầu khám, chữa bệnh ung bướu của nhân dân [14]

3.2.2 Hoạt động sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng tại Việt Nam

Về lý thuyết, hoạt động sàng lọc phát hiện sớm bệnh ung thư được thực hiện đối với 4 nhóm bệnh ung thư, bao gồm: ung thư vú, cổ tử cung, khoang miệng, đại trực tràng được phê dyệt trong Dự án chủ động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản

lý bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản

và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2016-2020; phối hợp giữa sàng lọc chủ động (người dân có nhận thức và chủ động tìm đến cơ sở y tế để khám sàng lọc) và có tổ chức (sàng lọc dựa trên quần thể) Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào các biện pháp sàng lọc phát hiện sớm đối với nhóm ung thư phổ biến và gây ra gánh nặng bệnh tật và

tử vong lớn nhất là ung thư đại trực tràng

Tuy nhiên, hoạt động sàng lọc phát hiện sớm ung thư mới chỉ được thực hiện thí điểm tại một số địa phương, chủ yếu ở các thành phố lớn - Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Công tác sàng lọc phát hiện sớm bệnh ung thư ở Việt Nam được tiến hành thí điểm thông qua chương trình hợp tác Việt- Mỹ về phòng chống ung thư cổ tử cung và Chương trình phòng chống ung thư của Bộ Y tế về sàng lọc và phát hiện sớm ung thư vú, cổ tử cung tại Hà Nội, Hải Phòng, thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ Trong giai đoạn từ 2008-

2013 cả nước sàng lọc được khoảng trên 120.000 phụ nữ tuổi từ 40-54 để phát hiện sớm hai loại ung thư phổ biến là ung thư vú và ung thư cổ tử cung [14] Bước đầu cho thấy hiệu quả cao của sàng lọc; các trường hợp được phát hiện đều ở giai đoạn tiền ung thư và

21

ung thư giai đoạn sớm Sau khi được phát hiện, các trường hợp này được chuyển về các trung tâm ung bướu để chữa trị, với chi phí được đánh giá là chỉ bằng 20% so với chữa trị muộn Các khó khăn chính trong sàng lọc là thiếu nguồn nhân lực, thiếu trang thiết bị

và bảo hiểm y tế chưa chi trả cho khám sàng lọc Sàng lọc ung thư đại - trực tràng được đánh giá là mới dừng lại ở mức độ nghiên cứu, thăm dò ở mẫu dưới 20.000 đối tượng

Các hoạt động tuyên truyền phòng chống ung thư nói chung được tiến hành rời rạc, theo thời vụ, không có một kế hoạch, chiến lược rõ ràng, thiếu sự phối hợp giữa các biện pháp truyền thông và hầu như chưa có sự lồng ghép tuyên truyền trong các bệnh không lây nhiễm dẫn tới hiệu quả không được cao như mong muốn Kinh phí cho hoạt động truyền thông là rất hạn chế

3.2.3 Quy trình khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng

Quy trình khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng tại Việt Nam đã được quy định cụ thể tại Quyết định 3380/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ y tế về việc Ban hành hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ung bướu; Quyết định số 3756/QĐ-BYT ngày 21 tháng 6 năm 2018 của

Bộ trưởng Bộ y tế về việc ban hành hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm phổ biến cho tuyến y tế cơ sở (trong đó có quy định cụ thể đối với ung thư đại trực tràng) Trong quy trình này, đối tượng sàng lọc ung thư đại trực tràng được chia thành 3 nhóm theo mức độ nguy cơ bao gồm nhóm có nguy cơ trung bình, nhóm có nguy cơ cao và nhóm có nguy cơ rất cao Trong đó sàng lọc cho nhóm có nguy cơ trung bình được bắt đầu ở độ tuổi trên 50 tuổi Các hoạt động cơ bản của quy trình sàng lọc ung thư đại trực tràng được mô tả bao gồm các hoạt động:

• Cán bộ y tế cơ sở (cán bộ y tế thôn bản, trạm y tế, y tế cơ quan/xí nghiệp) cung cấp thông tin, hướng dẫn người dân tự đánh giá nguy cơ và phát hiện sớm dấu hiệu của ung thư đại trực tràng

• Cán bộ y tế ở tuyến xã và tuyến huyện tiến hành sàng lọc cho nhóm đối tượng có nguy cơ trung bình sử dụng FOBT

• Nội soi đại trực tràng cho những trường hợp FOBT + và nhóm đối tượng nguy cơ cao/rất cao tại tuyến huyện, tỉnh và trung ương (Xem chi tiết Phụ lục 1 về Quy

trình sàng lọc ung thư đại trực tràng tại Việt Nam)

Tác giả Drummond và cộng sự [16] cho rằng, ở khía cạnh hẹp (restricted perspective), WTP chỉ được sử dụng để đo lường những cấu phần lợi ích mà ở đó không

có bất kì một giá trị tương đương nào trong thị trường hàng hóa thông thường nào khác Một trong những ví dụ của cách tiếp cận này có thể thấy được các nghiên cứu về sẵn sàng chi trả cho một năm sống hoàn toàn khỏe mạnh (QALY tăng thêm) được sử dụng như ngưỡng sẵn sàng chi trả trong các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế Ở khía cạnh rộng hơn (global perspective), đo lường WTP có thể được sử dụng đối với (1) can thiệp y tế cụ thể hay (2) tiếp cận đối với can thiệp y tế cụ thể Sự khác biệt giữa các cách tiếp cận này với cách tiếp cận theo khía cạnh hẹp hơn là ở tính không chắc chắn

Trong trường hợp thứ nhất, tính không chắc chắn liên quan đến hiệu quả của can thiệp y tế, chúng ta không thực sự biết được các can thiệp y tế có hiệu quả như thế nào đối với mỗi cá nhân Tác giả Drummond tóm tắt rằng với cách tiếp cận này, mục đích của lượng giá là xác định mức tối đa mà đối tượng sẵn lòng chi trả để "tiêu dùng" - thực hiện một can thiệp y tế cụ thể trong bối cảnh kết quả đầu ra là không chắc chắn (nhưng được biết trước xác suất, ví dụ như xác suất khỏi bệnh cụ thể)

Trong trường thứ hai, tính không chắc chắn liên quan đến cả hiệu quả của can thiệp y tế và cầu dịch vụ y tế (demand side) - sự không chắc chắn liên quan đến hành vi của người sử dụng dịch vụ Cụ thể, tác giả Drummond đưa ra dẫn chứng trong bối cảnh tồn tại bảo hiểm y tế, trong đó người có bảo hiểm y tế, và được hưởng các mức quyền lợi bảo hiểm y tế chi trả khác nhau (dẫn đến chi trả tiền túi là khác nhau) có thể dẫn đến sự khác biệt trong hành vi sử dụng dịch vụ y tế của đối tượng Đối với cách tiếp cận này, mục đích của lượng giá là xác định mức tối đa mà đối tượng sẵn lòng chi trả trong bối cảnh đầu ra là không chắc chắn và hành vi sử dụng dịch vụ y tế đó trong tương lai cũng không chắc chắn

23

Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu hướng tới áp dụng cách tiếp cận rộng hơn, trong đó cân nhắc đến cả sự không chắc chắn của hiệu quả can thiệp và hành vi sử dụng dịch vụ của đối tượng Cân nhắc đến tính không chắc chắn của hiệu quả can thiệp đơn thuần không thực sự phản ánh được bối cảnh cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế tại Việt Nam tại thời điểm hiện tại Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cơ bản cho các dịch vụ khám, điều trị và phục hồi chức năng Các can thiệp mang tính dự phòng như sàng lọc ung thư đại trực tràng vẫn chưa được chi trả Tuy nhiên, trong các định hướng được ghi rõ trong Chiến lược bảo về và chăm sóc sức khỏe toàn dân cũng như lộ trình của việc xây dựng các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cơ bản tại y tế tuyến cơ sở; cũng như định hướng tài chính y tế cơ bản dựa vào bảo hiểm y

tế, việc các can thiệp dự phòng này được chi trả bởi bảo hiểm y tế mang tính tất yếu

3.3.2 Phân loại các kỹ thuật đo lường sẵn sàng chi trả

Các học giả trên toàn thế giới sử dụng những cách phân loại khác nhau đối với các kỹ thuật đo lường sẵn sàng chi trả Tuy nhiên, tựu chung lại tác giả Breidert và cộng

sự [17] đã tóm tắt các kỹ thuật đo lường sẵn sàng chi trả trong Hình 2

Hình 2: Phân loại các kỹ thuật đo lường sẵn sàng chi trả

Trong đó, các kỹ thuật đo lường WTP có thể được phân loại thành hai nhóm lớn, bao gồm: đo lường sự ưa thích thực tế và đo lường sự ưa thích lý thuyết

Dựa trên số liệu thị trường thực tế

Dựa trên các thử nghiệm

Đo lường sự ưa thích lý thuyết (SP)

Điều tra trực tiếp (Direct surveys)

Điều tra trên nhóm chuyên gia

Lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc (CV)

Điều tra gián tiếp (Indirect survey)

Phân tích kết hợp (CA)

Thử nghiệm lựa chọn rời rạc (DCE)

24

Đo lường sự ưa thích thực tế (Reveal Preference, RP) được sử dụng trong các

trường hợp lượng giá WTP đối với các hàng hóa thông thường tồn tại trong các thị trường

tự do Trong đó nghiên cứu viên sử dụng các số liệu thực tế được thu thập từ thị trường (ví dụ như số liệu bán hàng) để xác định mức giá (mức WTP) mà ở đó khách hàng sẵn sàng chi trả để có được hàng hóa/dịch vụ mong muốn (đối với các hàng hóa đã có mặt trên thị trường); hoặc sử dụng các số liệu được thu thập từ những thử nghiệm mà trong

đó tồn tại bối cảnh mà khách hàng thực sự phải trả giá để có được hàng hóa/dịch vụ mong muốn (đối với các hàng hóa chưa được tiêu thụ rộng rãi trên thị trường)

Đo lường sự ưa thích lý thuyết (Stated Preference, SP) được sử dụng trong

trường hợp không tồn tại các dữ liệu RP, chẳng hạn như đối với các hàng hóa/dịch vụ thông thường vẫn trong giai đoạn thử nghiệm và đặc biệt là đối với các hàng hóa/dịch vụ

có đặc điểm công (không có tính cạnh tranh và không có tính loại trừ) và đặc điểm của tài nguyên chung (không có tính cạnh tranh hoặc không có tính loại trừ), các hàng hóa/dịch vụ mà trong đó có nhiều đặc điểm của tính ngoại tác và thông tin bất đối xứng chẳng hạn như hàng hóa/dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ y tế dự phòng nói riêng Trong trường hợp này, nghiên cứu viên phải áp dụng các kỹ thuật điều tra cộng đồng để lượng giá WTP đối với hàng hóa/dịch vụ đặc thù này Trong nhóm kỹ thuật SP này, tác giả Breidert và cộng sự phân thành hai nhóm là kỹ thuật điều tra trực tiếp (direct survey) và

kỹ thuật điều tra gián tiếp (indirect survey)

Điều tra trực tiếp (Direct survey) được nghiên cứu viên áp dụng theo hướng

trực tiếp hỏi (với nhiều kỹ thuật đặt câu hỏi khác nhau) nhóm chuyên gia (nếu áp dụng trên nhóm chuyên gia thì kỹ thuật này được gọi là Expert Judgment) hoặc khách hàng (nếu áp dụng trên nhóm khách hàng thì kỹ thuật này được gọi là lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc) về mức giá cao nhất khách hàng sẵn sàng chi trả để có được hàng hóa/dịch vụ mong muốn

Đối với lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc (Contingent Valuation), các kỹ thuật

dùng để lượng giá WTP có thể kể đến bao gồm sử dụng câu hỏi trực tiếp (open-ended question); sử dụng câu hỏi có-không (dischotomous choice); đấu giá (bidding game); thẻ chi trả (payment card) Trong y văn trong lĩnh vực y tế, cụ thể là đối với lượng giá WTP của các xét nghiệm sàng lọc ung thư, tác giả Philip và cộng sự đã tổng hợp trong một tổng quan tài liệu trên 8 nghiên cứu lượng giá WTP được thực hiện trước năm 2006 cho thấy 5/8 nghiên cứu sử dụng kỹ thuật lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc [18] Số lượng các nghiên cứu áp dụng phương pháp này trong thời gian gần đây có xu hướng giảm xuống,

25

thể hiện thông qua tổng quan các tổng quan tài liệu của tác giả Tsung Yu (2017) cho thấy

sự ưu thế của kỹ thuật và DCE được sử dụng trong các nghiên cứu SP [19] Các tổng quan tài liệu về nghiên cứu WTP trong lĩnh vực sàng lọc ung thư của tác giả khác [20] [18] [21] Các tác giả lý giải rằng phương pháp lượng giá ngẫu nhiên tồn tại khá nhiều nhược điểm, chẳng hạn như việc trực tiếp hỏi đối tượng về mức giá khiến đối tượng thường tập trung vào giá thay vì các thuộc tính quan trọng khác của hàng hóa; sai số trong việc đối tượng thường lượng giá thấp (under-estimate) giá của hàng hóa; không thực sự phản ánh

sự lựa chọn của người tiêu dùng; khó khăn để lượng giá WTP đối với các hàng hóa phức tạp và có nhiều thuộc tính là những lý do chính khiến các nghiên cứu viên lựa chọn các

kỹ thuật điều tra gián tiếp (indirect survey)

Điều tra gián tiếp (Indirect survey), dựa trên luận điểm cho rằng về mặt nhận

thức, đối tượng dễ dàng hơn để quyết định mức giá cụ thể nào đối với hàng hóa là chấp nhận được hơn là định ra một mức giá cụ thể cho hàng hóa, nghiên cứu viên áp dụng phương pháp điều tra gián tiếp theo hướng để cho đối tượng lựa chọn/xếp hạng giữa các phương án (với thuộc tính và giá cả khác nhau) Trong nhóm kỹ thuật điều tra gián tiếp

này, phân tích kết hợp (Conjoint Analysis) và thử nghiệm lựa chọn rời rạc

(Discrete-Choice Experiment) được nhắc tới phổ biến nhất với nhiều điểm tương đồng trong các

bước xác định thuộc tính (attributes), xác định các giá trị cụ thể của các thuộc tính (levels),

sử dụng các kỹ thuật khác nhau như lựa chọn (choice based), xếp thứ tự (ranking) hoặc

so sánh (rating) đối với CA và lựa chọn (choice based) đối với DCE, và phân tích xác định mức WTP Sự khác biệt cơ bản giữa CA và DCE nằm ở phương pháp phân tích xác định WTP [22]

Cụ thể, phân tích kết hợp (Conjoint Analysis, CA) được phát triển dựa trên nền

tảng lý thuyết của "đo lường kết hợp" (conjoint measurement, CM), mang tính chất toán học thuần túy [22] Trong đó giả định cơ bản của phân tích kết hợp là tổng thỏa dụng (utility) được ước tính cộng dồn thỏa dụng của đối với từng thuộc tính:

Trong đó, Yc là thỏa dụng của đối tượng đối với hàng hóa c; al là thỏa dụng đối với thuộc tính a với giá trị l; xal nhận giá trị bằng 1 nếu hàng hóa c có thuộc tính a nhận giá trị l và bằng 0 trong trường hợp khác

26

Thử nghiệm lựa chọn rời rạc (Discrete-Choice Experiment, DCE) được nhiều

tác giả nhắc đến như là phân tích kết hợp dựa trên lựa chọn (choice-based CA) Sự tương

đồng của DCE và CA nằm ở chỗ cho phép phân tách dịch vụ/hàng hóa thành các thuộc tính nhỏ hơn và ước tính WTP cho từng thuộc tính này (part-worths) Tuy nhiên nếu như

CA dựa trên nền tảng cơ bản của CM thì DCE dựa trên nền tảng của lý thuyết độ thỏa dụng ngẫu nhiên (Random Utility Theory, RUT), được biểu diễn bởi công thức sau:

𝑈𝑖𝑛 = 𝑉𝑖𝑛+ 𝜀𝑖𝑛Trong đó, Uin là độ thỏa dụng tiềm tàng, không quan sát được của đối tượng n liên quan đến phương án lựa chọn (choice alternative - sự kết hợp của các thuộc tính khác nhau của sản phẩm) i; Vin là cấu phần thỏa dụng có tính hệ thống có thể giải thích được của đối tượng n liên quan đến phương án lựa chọn i; εin là cấu phần thỏa dụng ngẫu nhiên, không thể giải thích được của đối tượng n liên quan đến phương án lựa chọn i

3.3.3 Ưu điểm và nhược điểm của các kỹ thuật đo lường

Trong tổng quan về các kỹ thuật đo lường sẵn sàng chi trả của Breidert và cộng

sự, các tác giả đã nêu ra những bằng chứng dựa trên những thử nghiện nhằm so sánh tính tin cậy của các phương pháp được đề cập đến nói trên và đưa ra một số kết luận như sau [17]

Thứ nhất, trong trường hợp sẵn có các số liệu thị trường, kỹ thuật xác WTP dựa trên phương pháp RP - dựa trên số liệu thị trường thực sự phản ánh hành vi của khách hàng và là phương pháp đáng tin cậy và có tính giá trị cao Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp khi mà số liệu thị trường là không sẵn có, do hàng hóa chưa có mặt trên thị trường hoặc giá thị trường không thực sự có biên độ dao động đủ lớn (như các hàng hóa có các đặc tính hàng hóa công, bất đối xứng thông tin như trong phân tích ở trên) để ước tính cầu của hàng hóa đối với các mức giá khác nhau thì phương án sử dụng phương RP dựa trên số liệu thị trường là không khả thi

Thứ hai, trong trường hợp thiếu số liệu thị trường như đã nói ở điểm trên, việc xác định WTP dựa trên phương pháp RP - thử nghiệm có thể khắc phục những hạn chế của việc sử dụng số liệu thị trường sẵn có Tuy nhiên, trong trường hợp này, kết quả WTP có thể không phản ánh bối cảnh thực tế và đặc biệt là thời gian cũng như nguồn lực để có thể triển khai những thử nghiệm này

Thứ ba, kỹ thuật SP nói chung là phương pháp được ưa chuộng trong bối cảnh hạn chế về thời gian và nguồn lực; cũng như trong bối cảnh mong muốn xem xét sự kết hợp của nhiều mức giá và nhiều thuộc tính khác nhau Kỹ thuật CV nhằm lượng giá trực

27

tiếp WTP của đối tượng có ưu điểm trong việc dễ thiết kế, tiết kiệm thời gian trong triển khai đánh giá cũng như các kỹ thuật phân tích thường dễ dàng hơn Đồng thời, cho phép ước tính kết quả WTP ở cấp độ cá thể (điều này đặc biệt quan trọng khi cho rằng sự nhạy cảm với giá của hàng hóa trong thị trường là rất khác nhau ở các đối tượng khác nhau) Tuy nhiên việc trực tiếp hỏi đối tượng về mức giá cao nhất đối tượng có thể chấp nhận chi trả để nhận được hàng hóa có thể dẫn đến việc lượng giá quá cao do đối tượng muốn thể hiện bản thân (prestige effect) hoặc lượng giá quá thấp do khách hàng luôn muốn mua hàng hóa có giá thấp hơn giá trị thực tế họ đánh giá Do đó các kỹ thuật lượng giá gián tiếp bao gồm CA và DCE lại thường được sử dụng vì có hiệu lực cao hơn (bao gồm cả external validity và internal validity) trong ước tính WTP; cũng như thực sự cho phép đối tượng trả lời có sự lựa chọn đối với hàng hóa có những sự kết hợp về thuộc tính khác nhau (trong khi kỹ thuật trực tiếp không cho phép thực hiện điều này

Thứ tư, trong hai kỹ thuật lượng giá SP gián tiếp thì CA cho phép đánh giá WTP

ở cấp độ cá thể dựa trên kết quả trả lời của từng đối tượng trong khi DCE thông thường chỉ được ước tính đại diện cho mẫu (sample level) tuy nhiên lại có nhiều ưu điểm vì dựa trên lý thuyết về hành vi

Thứ năm, việc lựa chọn các kỹ thuật lượng giá WTP phải được xem xét kỹ lưỡng dựa trên những cân nhắc về nội hàm của nghiên cứu (ví dụ như có muốn nhấn mạnh đến ước tính ở cấp độ cá nhân hay không) và đặc biệt là tính khả thi của nghiên cứu (về mặt thời gian và nguồn lực tài chính)

Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật đo lường CV vì một

số lý do chính như sau:

Thứ nhất, trong bối cảnh thiếu dữ liệu về lựa chọn/hành vi thực tế của khách hàng trên thị trường và do đặc điểm riêng biệt của sàng lọc ung thư đại trực tràng - với đặc tính thông tin bất đối xứng, tính ngoại tác và sự hạn chế về sự giao động của mức giá để có thể xác định được cầu dịch vụ, nhóm nghiên cứu quyết định lựa chọn phương pháp đo lường SP thay vì RP

Thứ hai, trong các phương pháp đo lường RP, nhóm nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật

CV vì đây là nghiên cứu đầu tiên ước tính WTP của các kỹ thuật sàng lọc ung thư đại trực tràng Nhóm nghiên cứu quan tâm đến giá trị WTP ở cấp độ cá nhân, từ đó có thể giúp xác định các yếu tố liên quan đến giá trị WTP này Bên cạnh đó, tại Việt Nam, chưa

có bất kì nghiên cứu WTP nào được thực hiện về chủ đề này, do đó gây nhiều khó khăn cho việc tham khảo nhằm triển khai các kỹ thuật ước tính WTP gián tiếp như CA hay

28

DCE Khi nghiên cứu này được thực hiện, cac kết quả ban đầu từ nghiên cứu này có thể giúp định hướng thiết kế các nghiên cứu DCE trong tương lai

Thứ ba, do hạn chế về thời gian và nguồn lực, trong bối cảnh hiện tại việc sử dụng

CV có thể giúp tiết kiệm thời gian, nguồn lực cho cả nhóm nghiên cứu (để có thể thiết kế một nghiên cứu CA hay DCE hoàn chỉnh và để triển khai nghiên cứu) cũng như giảm gánh nặng thu thập số liệu cho cả đối tượng trả lời và điều tra viên

Cuối cùng, mặc dù CV là kỹ thuật không hoàn hảo, và theo như tác giả Richard

T Carson, một học giả rất nổi tiếng với một loạt các ấn phẩm về phương pháp CV thì bất

kì một phương pháp đánh giá kinh tế nào cũng tồn tại sự không hoàn hảo [23] Trong bối cảnh hạn chế về nguồn lực, nếu nghiên cứu CV không được thực hiện thì các hàng hóa/dịch vụ nói chung mà có ý nghĩa quan trọng với cộng đồng (trong trường hợp này là dịch vụ sàng lọc ung thư đại trực tràng được) sẽ được gán giá trị WTP bằng 0 là điều mà chúng ta hoàn toàn không mong muốn

3.4 Tổng quan về phương pháp lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc

3.4.1 Đối tượng và góc độ đánh giá

Trong một tổng quan về các nghiên cứu CV trong lĩnh vực y tế được công bố năm

1998 của tác giả Obrien và cộng sự [24] trên 42 nghiên cứu CV trong lĩnh vực y tế cho thấy các đối tượng nói chung của nghiên cứu CV bao gồm người bệnh (mắc bệnh đang được quan tâm nghiên cứu), đối tượng có nguy cơ mắc bệnh, đối tượng không có nguy

cơ mắc bệnh và sự kết hợp giữa các nhóm trên; hoặc các đối tượng có thể được phân thành nhóm sử dụng hoặc là không sử dụng các chương trình can thiệp được đánh giá Tổng quan tài liệu này cho thấy phần lớn các nghiên cứu CV (23 nghiên cứu chiếm 55%) điều tra trên đối tượng là người bệnh hoặc khách hàng đang sử dụng một can thiệp/dịch

vụ y tế nào đó (không phải là dịch vụ được đánh giá); còn lại 15 nghiên cứu chiếm tỷ lệ 36% trên nhóm đối tượng hoàn toàn không sử dụng dịch vụ y tế (non-users) - nhóm trong tương lai có nguy cơ mắc bệnh hoặc là cần can thiệp trong tương lai

Về góc độ đánh giá, tương tự như một số thảo luận của tác giả Drummond và cộng

sự [16] liên quan đến góc độ đánh giá Trong đó, các tác giả thường phân loại các góc độ đánh giá thành "ex post" và "ex ante" Góc độ đánh giá "ex post" có thể được hiểu là đối tượng được hỏi là hãy giả định rằng tại một thời điểm nào đó họ cần phải sử dụng dịch

vụ đang được đánh giá; các nghiên cứu ex post thường dùng để chỉ các đối tượng được phỏng vấn sau khi đã trải nghiệm/sử dụng dịch vụ/can thiệp y tế

29

Trong khi đó "ex ante" giả định rằng một người có nguy cơ mắc bệnh và phải sử dụng dịch vụ y tế thì số tiền tối đa họ sẵn sàng chi trả trong bối cảnh phần lớn tồn tại bảo hiểm y tế chi trả một phần cho dịch vụ y tế đó Tác giả Obrien và cộng sự [24] tóm tắt rằng phần lớn các nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận ex ante (32 nghiên cứu chiếm tỷ lệ 75%)

3.4.2 Các kỹ thuật xác định mức độ ưa chuộng trong nghiên cứu CV

Các tác giả khác nhau có những phân loại khác nhau đối với các kỹ thuật xác định mức độ ưa chuộng (elicitation technique) Trong đó, phần lớn các cách phân loại có thể chia các kỹ thuật thành sử dụng câu hỏi trực tiếp - câu hỏi mở (direct question, hoặc sử dụng thuật ngữ open-ended) và sử dụng các câu hỏi đóng (closed-ended, hoặc sử dụng thuật ngữ discrete indicator method) [25] [26] Một số tác giả cũng phân loại theo hướng phải sử dụng một hay nhiều câu hỏi liên tiếp được đặt ra [25] Với những tiêu chí phân loại này, có rất nhiều kỹ thuật xác định mức độ ưa chuộng trong nghiên cứu CV được mô

tả trong y văn

Ví dụ về kỹ thuật chỉ sử dụng một câu hỏi bao gồm đặt câu hỏi trực tiếp (đối tượng

tự do đưa ra con số cụ thể) và thẻ chi trả (đối tượng lựa chọn một trong các lựa chọn trong thẻ chi trả) Đối với đặt câu hỏi trực tiếp, đây là kỹ thuật được đánh giá là dễ thực hiện nhất trong tất cả các kỹ thuật Cụ thể, đối tượng được hỏi để chỉ ra mức WTP đối với hàng hóa/dịch vụ y tế cụ thế mà không có bất kì sự can thiệp nào từ phía điều tra viên Thông thường đối tượng được cung cấp một khoảng trống để trả lời hoặc điền mức WTP tối đa của họ

Để hạn chế nhược điểm này, một trong các cách thức các tác giả thực hiện là đưa

ra một số định hướng cho đối tượng để trả lời trong thẻ chi trả - trong đó đối tượng chỉ ra ngưỡng WTP tối đa trong khoảng giá trị đã được xác định trong thẻ chi trả, hoặc xác định mức WTP gần nhất với một giá trị đã được xác định trong thẻ chi trả, hoặc xác định mức

30

tối đa mà đối tượng sẵn sàng chi trả hoặc một mức tối thiểu mà đối tượng chắc chắn không chi trả Về lịch sử ra đời, thẻ chi trả được phát triển bởi tác giả Mitchell và Carson vào năm 1981 được coi như là một trong những phương án có thể thay thế cho phương pháp đấu giá Thiết kế truyền thống của thẻ chi trả được trình bày trong ví dụ sau, thông thường kết hợp với câu hỏi mở khi mức WTP của đối tượng vượt quá giá trị cao nhất được đưa

ra trong thẻ chi trả

Đối với phương pháp đấu giá, một loạt các câu hỏi được đặt ra để xác định mức WTP tối đa Kỹ thuật này lần đầu được phát triển trong lĩnh vực kinh tế học môi trường bởi tác giả Davis năm 1964, tương tự như hoạt động đấu giá (auction) trong đó đối tượng tham gia vào quy trình "mặc cả" cùng với người phỏng vấn Phương pháp này được đánh giá là mô phỏng gần hơn với bối cảnh thị trường so sánh với câu hỏi trực tiếp và thẻ chi trả Trong đối đối tượng được hỏi để xác định liệu đối tượng có sẵn sàng chi trả với một mức được xác định sẵn Tùy thuộc vào cách trả lời của đối tượng, mức chi trả (bid) được giảm đi hoặc tăng lên cho đến khi mức WTP tối đa được xác định Kỹ thuật này có nhược điểm liên quan đến mức chi trả (bid) đầu tiên được đưa ra Để áp dụng được phương pháp đấu giá, thông thường yêu cầu các phần mềm hỗ trợ hoặc phải có điều tra viên trực tiếp tham gia điều tra so sánh với các phương pháp còn lại (có thể thông thường được gửi qua thư hoặc đối tượng trả lời bảng hỏi tự điền)

Trong các kỹ thuật sử dụng câu hỏi đóng, các tác giả còn thường sử dụng các thuật ngữ như các câu hỏi "lấy ý kiến trưng cầu" (referendum question) hoặc lựa chọn có-không

31

(dichotomous choice), câu hỏi rời rạc (discrete question) hoặc thuật ngữ take-it-or-leave

it (TIOLI) để mô tả các kỹ thuật sử dụng câu hỏi đóng Điểm chung của các kỹ thuật sử dụng câu hỏi đóng là đối tượng được hỏi liệu họ có sẵn sàng chi trả một lượng tiền nhất định (được xác định trước) cho hàng hóa/dịch vụ đang được đánh giá hay không Đối tượng có thể trả lời có hoặc không đối với nhóm kỹ thuật sử dụng câu hỏi đóng này Có nhiều biến thể khác nhau trong nhóm kỹ thuật sử dụng câu hỏi đóng này, tùy thuộc vào

số lượng câu hỏi được đặt ra Kỹ thuật sử dụng câu hỏi đóng lần đầu được phát triển bởi tác giả Bishop và Heberlein (1979) Với kỹ thuật truyền thống này, đối tượng được hỏi

có sẵn sàng chi trả một mức chi trả (bid) Mức chi trả này được thay đổi trong mẫu điều tra, cho phép tính toán được tỷ lệ đối tượng sẵn sàng chi trả mức bid đó dưới dạng một hàm số của mức chi trả Việc sử dụng kỹ thuật này được chỉ ra có rất nhiều ưu điểm trong

y văn, chẳng hạn như đây là kỹ thuật được đánh giá là mô phỏng gần nhất với hành vi của đối tượng trên thị trường thực tế cũng như giảm gánh nặng đối với việc trả lời bộ câu hỏi đối với đối tượng Tuy nhiên nhược điểm của nó là chỉ thu thập được rất ít thông tin trên

1 đối tượng với câu hỏi có/không cho 1 bid cụ thể

Biến thể của phương pháp này khi nhiều câu hỏi liên tiếp được đặt ra theo sau mức bid đầu tiên được hỏi Nếu có 1 câu hỏi tiếp theo được đặt ra sau bid đầu tiên, người

ta gọi là phương pháp câu hỏi có-không hai mức (tạm dịch từ double-bounde dichotomous choice) hoặc thậm chí nếu là 2 câu hỏi tiếp theo mức bid đầu tiên được gọi là phương pháp đặt câu hỏi có-không 3 mức (tạm dịch từ triple-bounde dichotomouse choice) Các biến thể này giúp nghiên cứu viên thu thập được nhiều thông tin từ 1 đối tượng hơn cách tiếp cận có/không truyền thống

Đối với các nghiên cứu câu hỏi có không (viết tắt là DC-CVM), việc xác định các mức bid đã được thảo luận nhiều trong y văn, và một trong những phương pháp thường được sử dụng nhằm thiết kế mức bid phù hợp được ghi nhận trong ấn phẩm của tác giả Joseph Cooper [27] Theo đó, tác giả Joseph Cooper trình bày phương pháp được viết tắt

là DWEABS gồm 2 bước dựa trên mô phỏng Monte Carlo để ước tính các giá trị bid và

số lượng người cần phỏng vấn cho mỗi bid dựa trên kết quả thử nghiệm bộ công cụ trước

đó (sử dụng câu hỏi mở trên một mẫu nhỏ thử nghiệm) và cỡ mẫu dự kiến tiến hành Các

mô phỏng được tiến hành trên phần mềm do tác giả thiết kế để lựa chọn ra phương án thiết kế bid (lần mô phỏng) có giá trị mean square error (MSE) thấp nhất

Trong một tổng quan về các nghiên cứu CV trong lĩnh vực y tế được công bố năm

1998 của tác giả Obrien và cộng sự [24] trên 42 nghiên cứu CV trong lĩnh vực y tế cho

32

thấy 4 kỹ thuật xác định sự ưa chuộng phổ biến nhất bao gồm câu hỏi mở (16 nghiên cứu chiếm tỷ lệ 38%); đấu giá (13 nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 29%); câu hỏi có-không (11 nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 26%); thẻ chi trả (8 nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 19%) Tác giả Klose cũng đưa ra một số so sánh giữa các kỹ thuật lượng giá sự ưa chuộng khác nhau, trong đó tóm tắt lại ưu nhược điểm giữa các phương pháp bao gồm: So sánh giữa câu hỏi mở và thẻ chi trả thì thẻ chi trả thường dẫn đến ước lượng WTP cao hơn so sánh với câu hỏi mở, nhưng kết quả có tính tin cậy cao hơn so sánh với câu hỏi mở; Các kỹ thuật sử dụng cách tiếp cận TIOLI cũng giúp tránh được các sai số hệ thống, do đối tượng trả lời mức WTP thường xoay quanh mức chi phí được đưa ra thay vì mức WTP thực tế do đó cách tiếp cận TIOLI nên được sử dụng so sánh với câu hỏi mở và thẻ chi trả; so sánh giữa TIOLI

và đấu giá thì TIOLI nên được sử dụng do hạn chế được sai số liên quan đến mức bid đầu tiên được đưa ra

Khuyến cáo của tác giả Aberini và cộng sự [28] về thực hiện các nghiên cứu CV tại các nước đang phát triển cũng phân tích các nhược điểm của phương pháp sử dụng câu hỏi mở, đấu giá và nhận định về sự hạn chế của việc thực hiện các kỹ thuật này trong các nghiên cứu gần đây tương tự như các phân tích ở trên Sử dụng thẻ chi trả cũng tồn tại những hạn chế nhất định nhưng vẫn tồn tại như một trong những phương pháp được

sử dụng phổ biến để xác định mức độ WTP Kỹ thuật được tác giả đánh giá là phổ biến nhất là kỹ thuật đặt câu hỏi có/không với nhiều biến thể (có thêm các câu hỏi có/không tiếp theo) và được đánh giá là tương đối phù hợp với bối cảnh của các nước đang phát triển có thu nhập thấp và trung bình

Trong nghiên cứu của tác giả Frew và cộng sự đối với WTP của sàng lọc ung thư đại trực tràng so sánh giữa các phương pháp sử dụng câu hỏi trực tiếp, thẻ chi trả và đấu giá thì phương pháp đấu giá được chỉ ra là có tính giá trị cao hơn so sánh với hai phương

án còn lại [29]

3.4.3 Cấu trúc bộ câu hỏi đánh giá CV

Trong y văn, nhiều tác giả [30] [31] [32] đưa ra nhận định về bộ công cụ đánh giá CV tốt cần có một số cấu phần chung nhất được mô tả trong các phần dưới Mặc dù các hướng dẫn này, đặc biệt là báo cáo của tổ chức quản lý về đại dương và khí hậu quốc gia viết tắt là báo cáo NOAA [32] được thực hiện ban đầu trong lĩnh vực môi trường, nhưng các hướng dẫn này được nhận định là hữu ích và có nhiều tác động đối với các đánh giá CV được thực hiện trong lĩnh vực y tế [24]

• Phần thông tin cơ bản về cơ sở cung cấp dịch vụ

• Phần thông tin về cách thức chi trả đối với hàng hóa/dịch vụ

• Các câu hỏi nhằm xác định mức độ ưa thích của đối tượng đối với hàng hóa/dịch

để đạt được ngưỡng chấp nhận được về tính tin cậy và sai số trong nghiên cứu CV [33] (Xem chi tiết Bảng 2) Bên cạnh đó, có những nghiên cứu công phu hơn sử dụng cách tiếp cận phân tích số liệu theo trường phái Baysien để ước tính cỡ mẫu tối ưu cho các nghiên cứu CV trong bối cảnh cân nhắc đến hạn chế về kinh phí trong thu thập số liệu và tính toán cỡ mẫu cho những nghiên cứu lớn [34]

34

Bảng 2: Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu CV

Chú thích: V là hệ số biến thiên (coefficient of variation), ước tính bằng sai số chuẩn (SD) chia cho trung bình RWTP (giá trị WTP được quan sát);  là sai số ước tính, được tính toán bằng tỷ lệ khác biệt giữa giá trị TWTP (WTP thực sự) và RWTP (WTP được quan sát);  =0,05 hay 0,1 có nghĩa là 95% hay 90% của giá trị WTP được ước tính nằm trong khoảng sai số  của giá TWTP

3.5 Tổng quan các nghiên cứu về đo lường sẵn sàng chi trả đối với can thiệp sàng lọc ung thư đại trực tràng trên thế giới

Tổng quan hệ thống về WTP [18] của các sàng lọc ung thư nói chung công bố vào năm 2006 chỉ cho thấy 8 nghiên cứu thực hiện về chủ đề này được công bố Trong đó 5/8 nghiên cứu được thực hiện sử dụng phương pháp CV, 1/8 nghiên cứu kết hợp cả CV và

CA, chỉ có 2/8 nghiên cứu sử dụng phương pháp CA Trong các nghiên cứu này chỉ có 3 nghiên cứu xem xét WTP của các sàng lọc ung thư đại trực tràng (sử FOBT và nội soi đại trực tràng ống mềm) trên quần thể người bình thường nói chung

Tổng quan hệ thống về WTP (sử dụng phương pháp CV) của các kỹ thuật chẩn đoán của tác giả Lin và cộng sự [21] tiến hành tổng quan 66 các nghiên cứu WTP đối với các xét nghiệm chẩn đoán được công bố từ năm 1985 đến năm 2011 Trong đó có 33 nghiên cứu tập trung vào xác WTP đối với các kỹ thuật chẩn đoán đối với ung thư và 11 trong số 33 nghiên cứu này thưc hiện đối với các xét nghiệm chẩn đoán ung thư đại trực tràng Trong toàn bộ các nghiên cứu WTP của các kỹ thuật chẩn đoán nói chung này, phần lớn các nghiên cứu sử dụng bộ công cụ tự điền (36,4%) Về cách thức xác định mức

35

độ ưa thích (elicitation methods), 30,3% sử dụng câu hỏi có-không (với các thuật ngữ sử dụng bao gồm discrete-choice questions, close-ended, dichotomous choice, binary question); tiếp theo đó là thẻ chi trả (payment card) chiếm 15,2%; đấu giá (bidding game) chiếm 13,6% và đặt câu hỏi trực tiếp (open-ended question) chiếm 10,6% Có đến 21,2% các nghiên cứu sử dụng từ 2 phương pháp xác định mức độ ưa thích trở lên) Về đối tượng trả lời, hơn một nửa các nghiên cứu tiến hành đánh giá WTP trên đối tượng người bệnh hoặc quần thể có nguy cơ đến tìm kiểm dịch vụ y tế; chỉ có 34,5% nghiên cứu thực hiện

ở quần thể người bình thường Cỡ mẫu của một nửa số nghiên cứu nằm trong khoảng từ 101-500 đối tượng nghiên cứu; còn lại 22,3% số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ hơn 100 đối tượng Kết quả nghiên cứu cho thấy đối với các sàng lọc ung thư đại trực tràng thì trung

vị WTP có khoảng dao động rất lớn Cụ thể, có 6 nghiên cứu cho thấy kết quả WTP cho sàng lọc ung thư đại trực tràng có giá trị trung vị WTP thấp hơn 100 USD trong khi 3 nghiên cứu khác cho thấy giá trị này là từ 100-500 USD và 2 nghiên cứu cho giá trị trung

vị WTP lớn hơn 1.000 USD Trong 11 nghiên cứu tập trung vào sàng lọc ung thư dại trực tràng này thì toàn bộ các nghiên cứu được thực hiện tại các quốc gia phát triển bao gồm Anh, Úc và Mỹ, phần lớn là khách hàng đến sử dụng dịch vụ tại các cơ sở y tế, đánh giá đối với các kỹ thuật sàng lọc bao gồm FOBT và nội soi đại trực tràng Có 2 nghiên cứu

sử dụng cách thức xác định ưa thích là câu hỏi có - không; 3 nghiên cứu kết hợp sử dụng câu hỏi trực tiếp và thẻ chi trả; 3 nghiên cứu sử dụng câu hỏi trực tiếp đơn thuần và 3 nghiên cứu sử dụng thẻ chi trả đơn thuần Tổng quan tài liệu này cũng tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng đến giá WTP bao gồm các yếu tố về dân số và kinh tế-xã hội của đối tượng như tuổi, giới, tôn giáo, thu nhập và trình độ học vấn; các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh, nhận thức về nguy cơ và tình trạng bệnh trong gia đình; và độ nhạy, độ đặc hiệu của các kỹ thuật chẩn đoán

Một trong những nghiên cứu so sánh giữa các kỹ thuật xác định ưu tiên khác nhau (lấy ví dụ cụ thể trong sàng lọc ung thư đại trực tràng) của tác giả Frew và Emma [35] triển khai nhiều kỹ thuật xác định ưu tiên khác nhau như câu hỏi mở, thẻ chi trả, câu hỏi có-không và đấu giá Theo đó, tác giả đưa ra một số kết luận như sau: 1 Việc triển khai nghiên cứu WTP cần thiết phải cung cấp rõ ràng các thông tin về sàng lọc cũng như đưa

ra các câu hỏi để xác nhận thông tin của đối tượng; 2 Cần thiết phải có những thông tin nhằm giải thích các giá trị WTP được đưa ra; 3 sử dụng thẻ chi trả dẫn đến tỷ lệ trả lời cao hơn cũng như trung vị WTP cao hơn so sánh với câu hỏi mở; 4 Giá trị WTP được xác định bởi thẻ chi trả chịu chi phối rất lớn bởi khoảng giá trị được xác định - cụ thể là

9 Việc gợi ý đối tượng suy nghĩ đến chi phí cơ hội giúp đối tượng suy nghĩ kỹ hơn đến bối cảnh thực hiện đánh giá WTP; 10 Có những tác động đối với việc lựa chọn thứ tự của các xét nghiệm được đánh giá

Một nghiên cứu về sẵn sàng chi trả đối với sàng lọc ung thư đại trực tràng, phổi

và tụy của tác giả Sandra và cộng sự công bố năm 2016 tại Anh kết hợp thẻ chi trả kết hợp với phương pháp đặt câu hỏi có/không (3 mức) dựa trên phần mềm máy tính Trong nghiên cứu này, tuổi và thời gian đến cơ sở y tế không được chỉ ra là có liên quan đến giá WTP, ngược lại các yếu tố bao gồm thu nhập, trình độ học vấn và trước đó đã tham gia chẩn đoán ung thư đại trực tràng là các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị WTP [7]

Một nghiên cứu về sẵn sàng chi trả đối với sàng lọc ung thư đại trực tràng sử dụng xét nghiệm FIT và siêu âm đại trực tràng được thực hiện tại Thái Lan được công bố năm

2018 [36] Nhóm tác giả thực hiện đánh giá về sẵn sàng chi trả trên 437 khách hàng từ 50-69 tuổi (sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu để ước lượng giá trị trung bình WTP, alpha 0,05, sai số 0,1) đến khám bệnh tại phòng khám của bệnh viện Songklangarind trong thời gian từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2013 Đối tượng được giải thích thông tin chi tiết về xét nghiệm FIT và nội soi đại trực tràng (bao gồm các thông tin về ưu và nhược điểm của từng xét nghiệm) Trật tự của các câu hỏi về FIT và nội soi đại trực tràng được thay đổi một cách ngẫu nhiên để hạn chế sai số do người trả lời có thể sẵn sàng chi trả cao hơn cho xét nghiệm sàng lọc được nhắc đến trước Các tác giả sử dụng kết hợp hai phương pháp để xác định mức sẵn sàng chi trả là double-bounded dichotomous choice và câu hỏi mở (open-ended question) Cụ thể, đối tượng được hỏi liệu họ có sẵn sàng trả một mức giá giả định nào đó để thực hiện xét nghiệm sàng lọc (mức giá này được lựa chọn ngẫu nhiên từ một danh sách từ trước, cụ thể là các mức giá 37,5; 75; 150; 300 và 600 Thái Bath đối với FIT và 375; 750; 1.500; 3.000 và 6.000 Thái Bath đối với nội soi đại trực tràng Nếu đối tượng trả lời là có (hoặc không) thì điều tra viên tiếp tục hỏi với mức giá cao hơn hoặc thấp hơn trong danh sách các mức giá trên Cuối cùng, đối tượng được

37

hỏi bằng câu hỏi mở để xác định mức giá tối đa mà họ sẵn sàng chi trả để thực hiện sàng

lọc Số liệu được các tác gải phân tích sử dung phần mềm R Các tác giả tiến hành các

thống kê mô tả về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, trình bày giá trị trung bình, trung

vị của WTP (trong cả trường hợp giữ lại và loại bỏ các trả lời là không sẵn sàng chi trả)

Các tác giả cũng sử dụng mô hình probit và hồi quy tuyến tính để xác định các yếu tố ảnh

hưởng đến mức WTP; và tiến hành tính toán hệ số co giãn của cầu theo giá Kết quả

nghiên cứu cho thấy có khoảng 2/3 số đối tượng trả lời là sẵn sàng chi trả cho FIT ở một

mức giá cụ thể trong khi chỉ có gần một nửa số đối tượng trả lời là sẵn sàng chi trả cho

siêu âm đại trực tràng ở một mức giá cụ thể Giá trị trung vị WTP đối với FIT là 300 Thái

Bath (trong khi mức đồng chi trả dự kiến là 50 Thái Bath) và với nội soi đại trực tràng là

3.000 Thái Bath (trong khi mức đồng chi trả dự kiến là 2300 Thái Bath)

38

3.6 Khung lý thuyết

Sẵn sàng chi trả đối với sàng lọc ung thư đại Trực tràng

(FOBT và nội soi đại tràng)

Các yếu tố nhân khẩu -

xã hội học:

Tuổi, Giới, Trình độ học vấn, tình

trạng kết hôn, nghề nghiệp, thu nhập hộ gia đình

Đã từng gặp phải vấn đề nguy cơ

đối với ung thư ĐTT

Người thân trực hệ đã từng gặp

phải vấn đề nguy cơ đối với ung

thư ĐTT Mức độ phụ thuộc về tài chính

39

4 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

4.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, sử dụng phương pháp lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc (Contingent Valuation) để xác định mức sẵn sàng chi trả đối với các xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng

Một số đặc điểm của thiết kế nghiên cứu lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc được sử dụng trong nghiên cứu này như sau:

• Góc độ nghiên cứu: Tiếp cận theo góc độ "ex-ante", tức là đánh giá WTP của nhóm đối tượng chưa từng trải nghiệm dịch vụ sàng lọc ung thư đại trực tràng, trong đó tồn tại tính không chắc chắn của cả việc mắc bệnh và tính không chắc chắn của việc sử dụng dịch vụ sàng lọc ung thư đại trực tràng trong tương lai

• Đối tượng nghiên cứu: Nhóm đối tượng đang tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế (nhưng không phải xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hay nội soi đại trực tràng) tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu (tại các trạm y tế)

• Phương pháp lượng giá mức độ ưa chuộng: Đánh giá dựa trên câu hỏi có-không

• Không phân biệt giới tính

• Đang tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế (nhưng không phải xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hay nội soi đại trực tràng)

• Đồng ý tham gia phỏng vấn và đủ khả năng nghe nói hiểu tiếng Việt, không mắc bệnh tâm thần

4.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

4.3.1 Thời gian

11/2018-8/2019

• Phòng khám 36 Ngô Quyền

• Phòng khám 26 Lương Ngọc Quyến

• Phòng khám 21 Phan Chu Trinh

4.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

4.4.1 Cỡ mẫu

Dựa vào phương pháp ước tính cỡ mẫu của tác giả Robert C Mitchell và Richard

T Carson đối với các điều tra sử dụng phương pháp lượng giá ngẫu nhiên phụ thuộc CV, trong đó cỡ mẫu cần thiết được ước tính dựa vào Bảng 2 (trang 33)

Trong đó, lựa chọn V=1,5,  =0,05 và  = 0,15, ước tính cỡ mẫu cần thiết trong nghiên cứu là 385 đối tượng để đảm bảo tính khả thi của việc triển khai thu thập số liệu

4.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Lựa chọn toàn bộ các đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủ cỡ mẫu trong nghiên cứu

4.5 Phương pháp thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu

Tiến hành phỏng vấn toàn bộ các đối tượng thỏa mãn các tiêu chí nghiên cứu Điều tra viên là điều dưỡng khoa khám bệnh của các bệnh viện trong mẫu nghiên cứu Các bước chi tiết trong quá trình thu thập số liệu bao gồm:

Giai đoạn 1: Giai đoạn điều tra thử nghiệm sử dụng thiết kế CV dạng câu hỏi

mở

(1) Tiến hành phỏng vấn ngẫu nhiên 30 đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại 1 trạm

y tế trong mẫu nghiên cứu

(2) Sau khi người bệnh chuẩn bị hoàn thành khám bệnh, điều tra viên tiếp cận đối tượng, phát Trang thông tin nghiên cứu và Thư mời tham gia nghiên cứu (Xem chi tiết Phụ lục 3) để mời đối tượng tham gia vào nghiên cứu Đối tượng sau khi đọc, nếu đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký vào Thư mời tham gia nghiên cứu