Chi phí đầy đủ và khả năng chi trả cho gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú tại khoa tầm soát ung thư, bệnh viện ung bướu thành phố hồ chí minh năm 2019

Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính được thực hiện nhằm tính toán chi phí đầy đủ và tìm hiểu khả năng chi trả của người dân cũng như đánh giá

NGUYỄN MINH TÂM

CHI PHÍ ĐẦY ĐỦ VÀ KHẢ NĂNG CHI TRẢ CHO GÓI KHÁM TƯ VẤN VÀ PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ TẠI KHOA TẦM SOÁT UNG THƯ,

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019

NGUYỄN MINH TÂM

CHI PHÍ ĐẦY ĐỦ VÀ KHẢ NĂNG CHI TRẢ CHO GÓI KHÁM TƯ VẤN VÀ PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ TẠI KHOA TẦM SOÁT UNG THƯ,

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS.NGUYỄN QUỲNH ANH

HÀ NỘI, 2019

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG BIỂU v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về chi phí 4

1.1.1 Một số khái niệm 4

1.1.2 Phân loại chi phí 5

1.1.3 Quan điểm tính toán chi phí 6

1.1.4 Một số phương pháp để tính toán chi phí 6

1.1.5 Các bước tính toán chi phí đầy đủ 6

1.2 Một số khái niệm về khả năng chi trả 7

1.3 Tổng quan về ung thư vú 8

1.3.1 Một số khái niệm 8

1.3.2 Sàng lọc phát hiện sớm ung thư 9

1.3.3 Ung thư tuyến vú và các kỹ thuật chẩn đoán xác định 11

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 12

1.4.1 Các nghiên cứu về chi phí 12

1.4.2 Các nghiên cứu về khả năng chi trả 15

1.5 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 17

1.5.1 Giới thiệu bệnh viện Ung bướu 17

1.5.2 Khoa tầm soát ung thư 18

1.6 Khung lý thuyết của nghiên cứu 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 21

2.1.2 Nghiên cứu định tính 21

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 22

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 22

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 22

2.4.2 Nghiên cứu định tính 23

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.6 Các biến số trong nghiên cứu 25

2.6.1 Các biến số nghiên cứu định lượng 25

2.6.2 Các biến số nghiên cứu định tính 25

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 25

2.7.1 Số liệu định lượng 25

2.7.2 Số liệu định tính 26

2.8 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Tính toán chi phí đầy đủ của gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú 27

3.1.1 Chi phí các dịch vụ gói khám cơ bản 27

3.1.2 Chi phí cho các dịch vụ chỉ định khác ngoài gói khám cơ bản 31

3.1.3 Sự phù hợp của chi phí đầy đủ gói khám thông qua nghiên cứu định tính 36

3.2 Đánh giá khả năng chi trả cho gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú 39

3.2.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 39

3.2.2 Các thông tin về ý định thực hiện gói khám 41

3.2.3 Thông tin về sử dụng dịch vụ khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú 43

3.2.4 Đánh giá khả năng chi trả để sử dụng gói khám 44

3.2.5 Đánh giá chung về khả năng chi trả 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Chi phí đầy đủ của gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú 57

4.1.1 Chi phí các dịch vụ gói khám tư vấn 57

4.1.2 Chi phí cho các dịch vụ chỉ định khác ngoài gói khám cơ bản 58

4.1.3 Sự phù hợp chi phí gói khám 59

4.2 Đánh giá khả năng chi trả cho gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú 59

4.2.1 Thông tin chung về đối tượng tham gia khảo sát 59

4.2.2 Khả năng chi trả của đối tượng đã từng sử dụng gói khám 60

4.2.3 Đánh giá khả năng chi trả của tất cả đối tượng khảo sát 61

4.2.3.1 Khả năng chi trả khi sử dụng gói khám cơ bản 61

4.2.3.2 Khả năng chi trả khi sử dụng các chỉ định khác ngoài gói khám cơ bản 62 4.2.4 Hạn chế của nghiên cứu 64

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

PHỤ LỤC 1: BẢNG KIỂM XÁC ĐỊNH CHI PHÍ ĐẦY ĐỦ CHO GÓI KHÁM TẦM SOÁT PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 72

PHỤ LỤC 2: BẢNG KIỂM XÁC ĐỊNH CHI PHÍ ĐẦY ĐỦ CHO GÓI KHÁM TẦM SOÁT PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ TẠI KHOA TSUT 75

PHỤ LỤC 3: BẢNG KIỂM XÁC ĐỊNH CHI PHÍ ĐẦY ĐỦ CHO GÓI KHÁM TẦM SOÁT PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ TẠI KHOA NỘI SOI-SIÊU ÂM .78

PHỤ LỤC 4: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN VỀ TÌNH HÌNH KHẢ NĂNG CHI TRẢ CHO GÓI KHÁM TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ 81

PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 88

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 89

PHỤ LỤC 7: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM 90

PHỤ LỤC 8: CÁC BIẾN SỐ CỦA NGHIÊN CỨU 92

PHỤ LỤC 9: CHI PHÍ ĐẦY ĐỦ CỦA CÁC DỊCH VỤ GÓI KHÁM CƠ BẢN 95

PHỤ LỤC 10: CHI PHÍ ĐẦY ĐỦ CỦA CÁC DỊCH VỤ CHỈ ĐỊNH KHÁC NGOÀI GÓI KHÁM CƠ BẢN 100

KCB

NB

Dịch vụ y tế Khám chữa bệnh Người bệnh

NVYT Nhân viên y tế

Ung thư vú WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1: Danh sách các bệnh ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam năm 2018 9

Bảng 3.1: Chi phí đầy đủ khám chuyên Khoa ung bướu 28

Bảng 3.2: Chi phí đầy đủ Siêu âm Doppler màu mạch máu 29

Bảng 3.3: Chi phí đầy đủ Chụp Xquang tuyến vú 30

Bảng 3.4: Tổng hợp chi phí các dịch vụ gói khám cơ bản 31

Bảng 3.5: Chi phí đầy đủ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm 32

Bảng 3.6: Chi phí Chụp cộng hưởng từ tuyến vú có chất cản từ 33

Bảng 3.7: Chi phí Chọc hút kim mô mềm 34

Bảng 3.8: Chi phí Định lượng CA 15-3 35

Bảng 3.9: Tổng hợp chi phí các dịch vụ chỉ định ngoài gói khám tư vấn 36

Bảng 3.10: Thông tin của đối tượng nghiên cứu tham gia khảo sát 39

Bảng 3.11: Các thông tin về ý định thực hiện gói khám 42

Bảng 3.12: Thông tin về các đối tượng đã từng khám 43

Bảng 3.13: Khả năng chi trả khi sử dụng trọn gói khám cơ bản 44

Bảng 3.14: Khả năng khi sử dụng từng dịch vụ riêng lẻ của gói khám cơ bản 46

Bảng 3.15: Khả năng chi trả theo giá niêm yết khi sử dụng các chỉ định khác ngoài gói khám cơ bản 49

Bảng 3.16: Khả năng chi trả khi sử dụng các chỉ định khác ngoài gói khám cơ bản nếu giá thay đổi 50

Bảng 3.17: Đánh giá chung về khả năng chi trả 53

Bảng 3.18: Một số yếu tố tác động đến khả năng chi trả của người 53

sử dụng dịch vụ 53

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Gánh nặng về chi phí y tế đang khiến cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân ngày càng có sự khác biệt Tại Việt Nam, theo nghiên cứu về gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia cho thấy ung thư vú là bệnh có tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư ở nữ giới Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do bệnh vẫn từng bước được cải thiện nhờ các thành tựu đạt được trong phòng bệnh, phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán và điều trị

Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính được thực hiện nhằm tính toán chi phí đầy đủ và tìm hiểu khả năng chi trả của người dân cũng như đánh giá sự phù hợp chi phí đầy đủ của gói dịch vụ khám

tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú từ góc độ của lãnh đạo bệnh viện, các bộ phận liên quan Để đo lường chi phí đầy đủ của gói khám, đề tài sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp về cấu phần chi phí của gói khám thông qua việc sử dụng bảng kiểm; tìm hiểu khả năng chi trả của người dân thông qua việc phát và thu thập phiếu khảo sát đánh giá khả năng chấp nhận chi trả theo cấu phần các loại dịch vụ của gói khám hiện tại và theo giá niêm yết Ngoài ra, đề tài sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đối tượng nghiên cứu thông qua bảng câu hỏi hướng dẫn để đánh giá sự phù hợp chi phí đầy đủ của gói dịch vụ khám

Kết quả hồi cứu số liệu về chi phí đầy đủ của gói khám cho thấy chi phí của từng dịch vụ của gói khám cơ bản đều cao hơn chi phí hiện đang niêm yết của bệnh viện, ngoại trừ dịch vụ Siêu âm Doppler màu mạch máu Chi phí cho các chỉ định cần thiết khác ngoài các dịch vụ của gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú đều cao hơn chi phí hiện đang niêm yết của bệnh viện

Có 72,2% đối tượng tham gia khảo sát cho rằng số tiền chi trả cho các dịch vụ của gói khám tầm soát và phát hiện sớm ung thư vú (theo giá niêm yết) là phù hợp

Có 38,3% cho rằng số tiền chi trả cho các chỉ định khác khi cần thiết ngoài gói khám TSUT cơ bản (theo giá niêm yết) là phù hợp và 84,2% đồng ý cho rằng việc khám và tầm soát sớm có thể hạn chế nguy cơ bị mắc bệnh ung thư vú

Ngoài ra, có 48,4% người dân bị tác động từ gia đình, người thân khi lựa chọn

sử dụng gói khám và tầm soát ung thư vú; 92,9% đồng ý rằng thu nhập của bản thân/ gia đình; 77,5% đồng ý là giá của gói dịch vụ được niêm yết; 89,2% đồng ý rằng uy tín của cơ sở y tế và 75,4% đồng ý rằng tính chất bệnh ảnh hưởng việc lựa chọn sử dụng gói khám tầm soát và phát hiện ung thư tuyến vú

Đề tài nghiên cứu đã đưa ra một số khuyến nghị đối với bệnh viện như: xem xét và cân đối lại các khoản mục chi phí về nghiên cứu khoa học và tái đầu tư để có thể giảm giá của gói khám; truyền thông rộng rãi về vai trò và tầm quan trọng của khám tầm soát ung thư tuyến vú đối với cộng đồng; tiếp tục nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để duy trì uy tín và y hiệu của bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, mục tiêu của hệ thống y tế luôn hướng đến sự công bằng, hiệu quả và mang lại những tiện ích tốt nhất cho người dân Tuy nhiên, gánh nặng về chi phí y tế đang khiến cơ hội tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế của người dân ngày càng có sự khác biệt lớn dựa trên nhiều yếu tố như: thu nhập, trình độ, nhận thức , là bài toán khó cho ngành y tế nước nhà Mức chi phí bình quân cho việc điều trị nội trú và khám chữa bệnh ngoại trú ở nước ta đều tăng trong thời gian qua,

vì vậy khả năng chi trả của người dân khi sử dụng/ thụ hưởng một loại dịch vụ y tế luôn chịu tác động bởi nhiều yếu tố chủ quan và khách quan, đặc biệt là mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân, loại bệnh với khả năng chi trả [1]

Năm 2018, theo thống kê của Cơ quan quốc tế nghiên cứu về ung thư GLOBCAN tại Việt Nam, tổng số ca mắc mới ung thư nhiều nhất thuộc về ung thư gan (23.335 trường hợp), tiếp đến là ung thư phổi (23.667 trường hợp), ung thư dạ dày (17.527 trường hợp) tiếp theo là ung thư đại trực tràng (14.272 trường hợp) và ung thư vú (15.229 trường hợp) [26] Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân gây tử vong cao tại các nước trên thế giới Tại Việt Nam, theo nghiên cứu gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020 cho thấy UTV là bệnh có tỷ lệ mới mắc cao nhất trong các ung thư ở nữ giới [5] Mặc dù tỷ lệ mắc UTV có xu hướng tăng trong những năm gần đây nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh vẫn từng bước được cải thiện nhờ các thành tựu đạt được trong phòng bệnh, phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán và điều trị Giá gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú tại Khoa Tầm soát Ung thư,

BV Ung bướu TP.HCM được thực hiện theo quyết định số 1232/QĐ-BVUB ngày 29/05/2018 [6] Gói tầm soát phát hiện sớm ung thư tuyến vú bao gồm 4 dịch vụ chính: Khám Ung bướu (tầm soát), Siêu âm Doppler màu mạch máu ( tuyến vú - nách), Chụp X-quang tuyến vú (1 bên trái 2 phim), Chụp X-quang tuyến vú (1 bên phải 2 phim); bên cạnh đó, nếu phát hiện các dấu hiệu bất thường thì NB có thể được chỉ định thực hiện thêm một số các dịch vụ khác Tuy nhiên, cơ cấu giá cho các dịch vụ này cần phải được đánh giá và phân tích để xem xét sự phản ánh các chi

phí đầy đủ của dịch vụ, điều này thực sự quan trọng để có thể làm cơ sở đối sánh với giá dịch vụ của các cơ sở y tế khác

Với lộ trình tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở y tế công lập theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 12 năm 2012 [7] và Nghị định 16/2015/NĐ-CP đến năm 2020: tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định [8] Việc xác định chi phí đầy đủ của gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú tại Khoa Tầm soát Ung thư của BV Ung bướu có ý nghĩa rất lớn đối với việc xác định cấu trúc chi phí, thiết lập mức phí dịch

vụ phù hợp Ngoài ra, nó sẽ là cơ sở quan trọng để đánh giá khả năng chi trả của

NB, có vai trò quan trọng đối với việc cung cấp thông tin cho lãnh đạo khoa và lãnh đạo BV trong quản lý tài chính hiệu quả; đảm bảo kiểm soát được chi phí trong bối cảnh nguồn lực là có hạn, nâng cao sự hài lòng và lựa chọn sử dụng dịch vụ tại BV của người dân

Việc tầm soát ung thư sẽ giúp người dân phát hiện bệnh sớm, tăng khả năng điều trị thành công, giảm quá tải cho hệ thống y tế khi phải điều trị cho bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nặng Do vậy, BV Ung bướu TP HCM đã cung cấp gói tầm soát phát hiện sớm ung thư tuyến vú Sau một thời gian triển khai, Ban giám đốc BV cần

có những bằng chứng khoa học và chính xác về việc triển khai gói dịch vụ tầm soát ung thư, cụ thể là trả lời các câu hỏi liên quan đến thực tế cấu phần chi phí đầy đủ của gói khám tầm soát ung thư khi triển khai tại BV? Khả năng chi trả và một số yếu tố ảnh hưởng khi NB sử dụng gói dịch vụ theo yêu cầu như thế nào? Ban giám đốc có chính sách gì về giá gói dịch vụ để tăng tính tiếp cận cho người dân đến với

BV hay không? Vì vậy, tác giả tiến hành nghiên cứu “Chi phí đầy đủ và khả năng chi trả cho gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú tại Khoa Tầm soát Ung thư, Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Tính toán chi phí đầy đủ cho gói khám tư vấn, phát hiện sớm ung thư vú theo yêu cầu tại Khoa Tầm soát Ung thư, Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, năm

2019

2 Xác định khả năng chi trả của người bệnh cho gói khám tư vấn, phát hiện sớm ung thư vú theo yêu cầu tại Khoa Tầm soát Ung thư, Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, năm 2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về chi phí

1.1.1 Một số khái niệm

Chi phí hoặc chi phí đầy đủ là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản

xuất ra hàng hóa và dịch vụ Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế (DVYT) cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (như một chương trình y tế) [22] Tổng chi phí là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất

ra một mức sản phẩm nhất định Chi phí trung bình là chi phí cho một sản phẩm/ kết quả đầu ra Chi phí trung bình được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm [22]

Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại thời

điểm NB sử dụng các dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà NB phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng các dịch vụ y tế [15] Theo Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ, Viện phí mà các cơ sở khám chữa bệnh thu được từ người sử dụng dịch vụ hay thanh toán với Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam là một phần viện phí được quy định trong tổng chi phí khám chữa bệnh [9] Một phần viện phí chỉ tính thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, vật tư tiêu hao thiết yếu; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, trang thiết bị lớn

Phương pháp phân bổ chi phí: Phương pháp phân bổ được tính toán cho

các phần chi phí chung cho nhiều bệnh nhân/dịch vụ Trong trường hợp không có

đủ thông tin chi phí ở mức chi tiết thì phương pháp phân bổ là lựa chọn duy nhất có thể Về nguyên tắc, phương pháp phân bổ xác định và phân bổ chi phí chung từng bước cho các đơn vị phát sinh chi phí và phân bổ dần đến sản phẩm cuối cùng [16] Với chi phí BV, các chi phí chung cũng như chi phí vận hành được phân bổ cho khoa và dần đến các đơn vị sản phẩm Phương pháp này cho phép đảm bảo rằng tất

cả các chi phí trực tiếp và gián tiếp được phân bổ hợp lý cho các khoa thích hợp để

toàn bộ các chi phí liên quan đến bán sản phẩm/sản phẩm được hạch toán đầy đủ [16]

Nghiên cứu sẽ tập trung tính toán đầy đủ các chi phí trên quan điểm là nhà cung cấp dịch vụ dựa theo Điều 18 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 về

cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập [7]

1.1.2 Phân loại chi phí

Việc phân loại chi phí đóng vai trò hết sức quan trọng và có thể được thực hiện dựa trên các tiêu chí khác nhau, ví dụ như phân loại theo chức năng chi phí, phân loại theo mối quan hệ của chi phí với đối tượng chịu phí và các cách phân loại chi phí khác nhằm mục đích đưa ra quyết định [13] Một trong các cách phân loại được sử dụng phổ biến trong lĩnh vực y tế là cách phân loại do Drummond và cộng

sự giới thiệu, trong đó chi phí được phân thành ba nhóm chính bao gồm: chi phí trực tiếp dành cho y tế, chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp [30] Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) cũng phân loại chi phí bao gồm: (i) chi phí cho dịch vụ y tế, (ii) chi phí cho ăn ở, đi lại và các hoạt động thiết yếu khác, (iii) chi phí

do mất thu nhập, năng suất và thời gian [40]

Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, chi phí được đề cập áp dụng cho đối tượng khám, chữa bệnh BHYT, bao gồm: Chi phí trực tiếp, chi phí phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương [2] Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015, chi phí được đề cập đến bao gồm: Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp [8] Việc xác định chi phí đầy đủ theo quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ, chi phí được phân loại và tính toán dựa theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 được phân loại như sau [7]:

- Chi phí trực tiếp: bao gồm chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế; chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ, chi phí thuê nhân công ngoài; chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp để thực hiện dịch vụ; khấu hao tài sản cố định, trang thiết bị

- Chi phí gián tiếp: chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác

để vận hành (chi phí vận hành), đảm bảo hoạt động bình thường của BV; chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới

1.1.3 Quan điểm tính toán chi phí

Quan điểm chi phí giúp xác định những chi phí nào cần được tính toán, phân

bổ và đưa vào hạch toán quá trình hoạt động:

- Quan điểm chi phí của người cung cấp dịch vụ: chi phí là tất cả các khoản người sử dụng phải chi trả trên cơ sở tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch

vụ Bao gồm chi phí lương, chi phí thuốc, vật tư tiêu hao, xét nghiệm, chi phí quản

lý, chi phí khấu hao tài sản cố định, chi phí duy tu bảo dưỡng [18]

- Quan điểm chi phí của người sử dụng dịch vụ (NB/khách hàng): chi phí là tổng số tiền mà NB có để trả trực tiếp cho các dịch vụ cộng thêm các chi phí khác cần bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất sức do nghỉ bệnh gây nên: Bao gồm các chi phí như tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…[18]

- Quan điểm chi phí của xã hội: Bao gồm tất cả các khoản chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế, người sử dụng DVYT [18]

1.1.4 Một số phương pháp để tính toán chi phí

Tùy vào điều kiện cụ thể, việc tính toán chi phí đầy đủ có thể sử dụng một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây:

- Phương pháp từ dưới lên: bao gồm các bước: (i) Xác định các loại nguồn lực cần thiết; (ii) Xác định số lượng đơn vị từng nguồn lực; (iii) Xác định chi phí đơn vị từng nguồn lực; (iv) Xác định chi phí từng loại nguồn lực; và (v) Xác định chi phí chung Phương pháp này giúp việc ước tính chi phí chính xác hơn nhưng thường phức tạp và tốn thời gian hơn [18]

- Phương pháp từ trên xuống: bao gồm các bước: (i) Xác định tổng chi phí; (ii)

Số lượng đơn vị sản phẩm/dịch vụ; và (iii) Xác định chi phí trung bình Phương pháp này tốn ít thời gian nhưng ít chính xác hơn phương pháp từ dưới lên [18]

1.1.5 Các bước tính toán chi phí đầy đủ

Nguyên tắc: tính đủ chi phí, tránh bỏ sót và không lặp lại chi phí Nếu không

thể tính được tất cả các loại chi phí, nên tính các hạng mục chi phí lớn trước; tính chi phí hàng năm và tính giá trị hiện tại của chi phí [24]

Bước 1: Xác định, liệt kê

Liệt kê là bước đầu tiên trong tính toán chi phí, liệt kê đầy đủ và phân loại chi phí phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Nguyên tắc đầu tiên cần tuân thủ khi liệt

kê và phân loại chi phí là không bỏ sót cũng như không liệt kê đúp các chi phí Để tránh bỏ sót chi phí, cần bắt đầu bằng cách liệt kê các hoạt động liên quan tới can thiệp Tiếp theo, liệt kê các nguồn lực/ đầu vào tham gia vào mỗi hoạt động [24]

Bước 2: Đo lường

Sau khi đã liệt kê và phân loại các nguồn lực đầu vào, bước tiếp theo là thực hiện đo lường chi phí: xác định số lượng cho từng loại đầu vào [24]

Bước 3: Định giá

Xác định chi phí đơn vị cho mỗi khoản nguồn lực/đầu vào

1.2 Một số khái niệm về khả năng chi trả

Khả năng chi trả/ thanh toán là kết quả của sự cân bằng giữa các nguồn thu

và chi hay giữa nguồn vốn kinh tế và nguồn lực sẵn có; là khả năng đáp ứng các chi tiêu cố định trong dài hạn và có đủ lượng tiền cần thiết để mở rộng và phát triển…1 Ngoài ra, khả năng chi trả còn là số tiền tối đa mà một cá nhân sẵn sàng hy sinh để mua một món hàng hoặc tránh những thứ không mong muốn Vì vậy, giá của dịch

vụ cung cấp sẽ là điểm giao nhau giữa sự sẵn sàng trả tiền của người mua và sự sẵn sàng chấp nhận của người bán 2

Trong lĩnh vực y tế, khả năng chi trả được sử dụng như là một trong những kĩ thuật nhằm đo lường lợi ích bằng tiền của các dịch vụ, chương trình hoặc can thiệp

y tế trong các phân tích chi phí - lợi ích [31] Drummond và cộng sự (2005) cho rằng có 2 khía cạnh tiếp cận của vấn đề khả năng chi trả [30] Ở khía cạnh hẹp thì sẵn sàng chi trả được sử dụng để đo lường những cấu phần lợi ích mà ở đó không

1 Định nghĩa của Investopedia

2

https://en.wikipedia.org/wiki/Willingness_to_accept

có một giá trị tương đương nào khác Ở khía cạnh rộng, đo lường khả năng chi trả

có thể được sử dụng đối với tiếp cận can thiệp y tế cụ thể

- Ở khía cạnh hẹp: không thực sự biết được các can thiệp y tế có hiệu quả như thế nào đối với mỗi cá nhân; vì vậy mục đích của việc đo lường là xác định mức tối

đa mà đối tượng sẵn lòng chi trả để thực hiện một can thiệp y tế cụ thể trong bối cảnh kết quả đầu ra là không chắc chắn (nhưng tính được xác suất);

- Ở khía cạnh rộng: tính không chắc chắn liên quan đến cả hiệu quả của can thiệp y tế với nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế và hành vi của người sử dụng Mục đích của việc đo lường là xác định khả năng tối đa mà đối tượng sẵn lòng chi trả trong bối cảnh đầu ra là không chắc chắn

Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cơ bản cho các dịch vụ khám, điều trị và phục hồi chức năng Các can thiệp mang tính dự phòng như sàng lọc ung thư vẫn chưa được chi trả Tuy nhiên, trong các định hướng được ghi rõ trong Chiến lược bảo vệ và chăm sóc sức khỏe toàn dân cũng như lộ trình của việc xây dựng các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cơ bản tại y tế tuyến cơ sở; cũng như định hướng tài chính y tế cơ bản dựa vào bảo hiểm y tế, việc các can thiệp dự phòng này được chi trả bởi bảo hiểm y tế mang tính tất yếu [3]

1.3 Tổng quan về ung thư vú

1.3.1 Một số khái niệm

Ung thư là tên chung dùng để gọi một nhóm bệnh trên 200 loại khác nhau về

nguồn gốc của tế bào, căn nguyên, tiên lượng và cách thức điều trị nhưng có những đặc điểm chung, đó là sự phân chia không kiểm soát được của tế bào, khả năng tồn tại và phát triển ở các cơ quan và tổ chức lạ

Theo báo cáo kết quả đề tài nghiên cứu cấp Bộ về tuổi thọ khỏe mạnh và gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam năm 2015-2016 [4], ung thư là nhóm nguyên nhân gây ra gánh nặng bệnh tật lớn thứ hai, sau bệnh tim mạch, tại Việt Nam năm 2016, với tỷ lệ của nhóm bệnh này là 13% trong tổng gánh nặng bệnh tật Tuy nhiên, mô hình gánh nặng bệnh tật của ung thư có sự khác nhau giữa nam giới và nữ giới Gánh nặng bệnh tật ở nam giới cao hơn ở nữ giới ở hầu hết các loại ung thư, đặc biệt gánh nặng bệnh tật của ung thư phổi, ung thư gan và ung thư dạ dày ở nam đều

cao gần gấp đôi ở nữ Tuy nhiên, những ung thư chỉ có ở nữ giới (như ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng) lại chiếm một tỉ lệ đáng kể trong tổng gánh nặng của ung thư

Bảng 1: Danh sách các bệnh ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam năm 2018

(Đối với cả 2 giới và sắp xếp căn cứ theo số trường hợp mới mắc năm 2018)

Nguồn: Globocan, 20183

mắc năm 2018

Năm 2018, theo thống kê của Cơ quan quốc tế nghiên cứu về ung thư GLOBCAN tại Việt Nam, tổng số ca mắc mới ung thư nhiều nhất thuộc về ung thư gan (23.335 trường hợp), tiếp đến là ung thư phổi (23.667 trường hợp), ung thư dạ dày (17.527 trường hợp) tiếp theo là ung thư đại trực tràng (14.272 trường hợp) và ung thư vú (15.229 trường hợp) [26]

1.3.2 Sàng lọc phát hiện sớm ung thư

Theo tổ chức Y tế thế giới WHO đã nhấn mạnh các nhóm can thiệp kiểm soát ung thư bao gồm nhóm can thiệp phòng chống ung thư; phát hiện sớm; điều trị

và chăm sóc giảm nhẹ Liên quan đến các can thiệp phát hiện sớm, WHO đưa ra một định nghĩa chung về phát hiện sớm bao gồm hai chiến lược là sàng lọc (screening) và chẩn đoán sớm (early diagnosis) Chẩn đoán sớm dựa trên việc cải thiện thái độ của chuyên gia và cộng đồng về biểu hiện và triệu chứng của ung thư, cải thiện hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chẩn đoán lâm sàng chính xác và chuyển tuyến điều trị các trường hợp ung thư kịp thời WHO cũng đánh giá

3 Nguồn: http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#BOTH

rằng tại các quốc gia hạn chế về nguồn lực thì đây là chiến lược phù hợp và chi phí

có thể chấp nhận được để phát hiện sớm NB ung thư, và có thể là cấu phần bổ sung cho các chiến lược sàng lọc [40]

Sàng lọc (screening) nhìn chung được hiểu là việc áp dụng một cách có hệ thống kỹ thuật sàng lọc đối với một loại ung thư cụ thể trong cộng đồng dân cư nói chung để phát hiện, điều trị NB trước khi bệnh tật ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của cộng đồng [40] Cũng có một số tác giả định nghĩa sàng lọc là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ áp dụng, có độ chính xác tương đối cao để phát hiện tương đối chính xác tình trạng bệnh tật trước khi có các dấu hiệu lâm sàng Khác với chiến lược chẩn đoán sớm nói trên, sàng lọc là một chiến lược y tế công cộng tương đối phức tạp cần phải được đánh giá kĩ càng về khía cạnh kinh tế, phù hợp để triển khai khi gánh nặng bệnh tật là tương đối lớn, năng lực của hệ thống y tế có đủ khả năng đáp ứng và có đủ khả năng đảm bảo chất lượng của quy trình sàng lọc sẽ được triển khai [36], [37]

Một số điều kiện tiên quyết cần thiết để triển khai một chương trình sàng lọc ung thư hiệu quả: (i) bệnh ung thư là bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao và có liên quan đến

tỷ lệ tàn tật và tử vong cao; (ii) kĩ thuật sàng lọc hiện có là an toàn, hiệu quả và chấp nhận được; (iii) tỷ lệ đối tượng đích tham gia sàng lọc cao và (iv) có biện pháp điều trị hiệu quả đối với các trường hợp dương tính được phát hiện [40]

Trong sàng lọc các bệnh ung thư, WHO xác định sàng lọc ung thư cổ tử cung

là chương trình sàng lọc rất chi phí - hiệu quả, sàng lọc ung thư vú và đại trực tràng

là chương trình sàng lọc chi phí - hiệu quả [6] Tại Việt Nam, sàng lọc ung thư vú

và ung thư đại trực tràng cũng đã được khẳng định về mặt chủ trương thông qua phê duyệt của Dự án chủ động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2016-2025, trong đó dự án hướng tới mục tiêu 20% số người mắc ung thư khoang miệng, vú, cổ tử cung, buồng trứng, đại trực tràng được phát hiện ở giai đoạn sớm [3]

1.3.3 Ung thư tuyến vú và các kỹ thuật chẩn đoán xác định

1.3.3.1 Khái niệm và phân loại ung thư vú

UTV là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi ở phụ nữ trên toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa các vùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Australia/New Zealand (trên 80/100.000 dân), trong khi đó Châu Á, Sub- Saharan Africa là nơi có

tỷ lệ mắc thấp nhất (dưới 40/100.000 dân) [39]

Dựa vào đặc điểm sinh học của khối u, theo hội nghị St Gallen năm 2013 chia UTV thành 4 phân nhóm lớn, phân loại này có ý nghĩa giúp các nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh [32]

- Nhóm Luminal A: Điều trị nội tiết đơn thuần được chỉ định cho hầu hết các

bệnh nhân thuộc nhóm này Tuy nhiên, hóa chất bổ trợ cũng có thể được chỉ định trong các trường hợp xuất hiện yếu tố nguy cơ cao ở phân tích 21 gen và

70 gen, độ mô học khối u cao (độ mô học 3), các trường hợp ≥ 4 hạch nách dương tính Chưa thống nhất được tiêu chuẩn kích thước u lớn để chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ trong phân nhóm này

- Nhóm Luminal B – Her 2 neu (-): Chỉ định điều trị hệ thống bổ trợ cho nhóm

này là nội tiết, kết hợp với điều trị hóa chất

- Nhóm Luminal B – Her 2 neu (+): Chỉ định điều trị hệ thống là hóa chất kết

hợp với kháng thể đơn dòng kháng Her 2 neu và điều trị nội tiết

- Nhóm Her 2 neu dương tính không thuộc Luminal B: Hóa chất kết hợp kháng

thể đơn dòng kháng Her 2 neu

- Nhóm dạng đáy (basal like): Chỉ định điều trị hóa chất

1.3.3.2 Các kỹ thuật chẩn đoán

UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3 phương pháp: lâm sàng, tế bào học

và chụp tuyến vú, nếu một trong ba yếu tố này có nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định Ngoài ba phương pháp thông dụng trên, một số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinh thiết mở được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp Phương pháp sinh thiết ngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn có giá trị để đánh giá trình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR) và Her 2 neu

nhằm định hướng cho phương pháp điều trị nội tiết, hoá chất, điều trị đích và để tiên lượng bệnh Một số kỹ thuật chẩn đoán được xác định:

- Chẩn đoán xác định;

- Chẩn đoán giai đoạn (theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ AJCC năm 2010);

- Chẩn đoán mô học, hoá mô miễn dịch và sinh học phân tử Phân loại mô học

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Các nghiên cứu về chi phí

Nghiên cứu của Zehtab N và cộng sự (2016) về Phân tích hiệu quả chi phí của sàng lọc ung thư vú ở nông thôn Iran cho thấy tổng chi phí của chương trình sàng lọc là 7.067,69 USD và tổng hiệu quả của các can thiệp sàng lọc và không sàng lọc lần lượt là 0,06171 và 0,00864 trong vòng đời điều chỉnh khuyết tật Tỷ lệ khuyết tật trung bình hiệu quả chi phí trung bình năm điều chỉnh đã thay đổi cho can thiệp sàng lọc là 7,708 USD cho mỗi năm trong vòng đời điều chỉnh khuyết tật

và 589.027 USD cho can thiệp không sàng lọc Tỷ lệ chi phí gia tăng - hiệu quả chi phí điều chỉnh theo tuổi thọ được điều chỉnh là 6.264 USD cho mỗi năm điều chỉnh tuổi thọ được điều chỉnh để can thiệp sàng lọc so với can thiệp không sàng lọc [44]

Nghiên cứu của Wesley Crouse, Donatus U Ekwueme và cộng sự (2014) về Chi phí dịch vụ được cung cấp bởi Chương trình phát hiện sớm ung thư vú và ung thư cổ tử cung quốc gia cho thấy tổng chi phí của tất cả các dịch vụ của Chương trình phát hiện sớm ung thư vú và ung thư cổ tử cung là 296 USD (độ lệch chuẩn

123 USD), chi phí ước tính cho các dịch vụ sàng lọc và chẩn đoán là 145 USD (độ lệch chuẩn là 38 USD) cho mỗi phụ nữ sử dụng dịch vụ Chi phí sàng lọc trung bình của một phụ nữ mắc ung thư vú là 110 USD khi đi khám và 88 USD mà không có chi phí trung bình của một thủ tục chẩn đoán là 401 USD và chi phí trung bình cho mỗi ca ung thư vú được phát hiện là 35,480 USD Đối với ung thư cổ tử cung, các ước tính chi phí tương ứng là 61 USD, 21 USD, 415 USD và 18.995 USD [41]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Mai (2003) về KCB viêm loét dạ dày tá tràng trên hai nhóm NB nội trú có và không có thẻ BHYT tại BV E với đối tượng khám là bệnh án của bệnh nhân dịch vụ và bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị nội khoa viêm loét dạ dày tá tràng ra viện trong thời gian 6 tháng đầu năm 2003, kết

quả cho thấy NB không có BHYT có CPĐT cao hơn NB có BHYT: gấp 1,15 lần/1 đợt điều trị và gấp 1,4 lần/ngày điều trị; NB không có thẻ BHYT được làm xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sử dụng thuốc, vật tư tiêu hao nhiều hơn;

số ngày điều trị trung bình của NB có thẻ BHYT (11,76) ngày) cao hơn NB không

có thẻ BHYT (8,79 ngày) [17]

Nghiên cứu về chi phí điều trị một số nhóm bệnh tại BV đa khoa tuyến tỉnh của Viện chiến lược chính sách năm 2005, cho thấy tổng chi phí trung bình cùng một nhóm bệnh có sự khác biệt khá lớn giữa các bệnh nhân và các bv, tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, số ngày nằm viện trung bình, loại và số lượng chẩn đoán và thuốc được sử dụng, trình độ kỹ thuật bv, tỷ lệ sử dụng giường bệnh Nghiên cứu này là một nghiên cứu quy mô rộng lớn (30 bv trong cả nước), phản ánh chi phí điều trị nội trú của NB không có BHYT ở nhiều khía cạnh khác nhau để tính toán chi phí bv [12]

Nghiên cứu của Vũ Xuân Phú và cộng sự (2011) về chi phí điều trị nội trú của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại Bv Phổi Trung ương của cho thấy: CPĐT trung bình/1 đợt điều trị là 4,947,500 đồng (+ 490,092) với chi phí thấp nhất là 763,653 đồng và cao nhất là 18,357,665 đồng) Trong đó các nhóm chi phí, tỷ lệ chi cho thuốc, máu, dịch truyền là cao nhất, chiếm 75%; thấp nhất là chi phí phẫu thuật, thủ thuật (0,1%) Số ngày điều trị trung bình của NB có BHYT gần gấp đôi so với nhóm không có BHYT CPĐT trung bình/1 đợt điều trị nội trú ở nhóm có BHYT (4,683,300 đồng) cao hơn so với nhóm không có BHYT (3,398,400 đồng) Nhóm chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm BHYT (71,1%) và không có BHYT (67,7%) Kết quả này đã cung cấp bằng chứng hữu ích cho các nhà quản lý của BV Phổi trung ương có thêm thông tin để lập kế hoạch, quản lý, tăng cường công tác giám sát, cải thiện chất lượng điều trị cho NB thông qua việc theo dõi, giám sát chi phí điều trị [23]

Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Anh, Vũ Xuân Phú và cộng sự về Đánh giá gánh nặng kinh tế của lao phổi mới từ góc độ chính phủ và hộ gia đình Việt Nam (2013) thì tổng gánh nặng kinh tế từ phí cơ sở y tế của điều trị lao phổi mới AFB + tại Việt nam năm 2011 là 129,255 triệu đồng với 95% khoảng tin cậy dao động từ

112,468 triệu đến 146,814 triệu đồng Trong cấu phần chi phí thì thuốc điều trị lao chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí điều trị lao từ phía cơ sở y tế (35,5%), tiếp đến là chi phí từ phía chương trình chống lao quốc gia (chiếm 33,6%), chi phí điều trị nội trú (chiếm 17,8%) và chi phí điều trị ngoại trú (chiếm 13%) Tổng gánh nặng kinh tế từ phía hộ gia đình ước tính lên đến 626,975 triệu đồng với khoảng tin cậy 95% dao động từ 131,545 triệu đồng đến 1,742,042 đồng Trong đó, tổng chi phí trực tiếp (chiếm tỷ trọng 45,4%) và gián tiếp (chiếm tỷ trọng 54,6%) được ước tính lần lượt là 284,820 triệu đồng và 342,155 triệu đồng [19]

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Bình (2013) về Phân tích viện phí của NB dưới

16 tuổi phẫu thuật vá thông liên thất tại Trung tâm tim mạch BV E với đối tượng nghiên cứu là toàn bộ hồ sơ bệnh án của NB được điều trị và thông liên thất tại Trung tâm tim mạch BV E từ 01/12/2012 đến 31/12/2012, kết quả cho thấy viện phí của NB dưới 16 tuổi phẫu thuật vá thông liên thất trung bình 31.400.909đ, trung vị

là 29.676.545đ Trong đó cao nhất là vật tư tiêu hao (77%) Trong các giai đoạn điều trị, giai đoạn tại phòng mổ có chi phí cao nhất (88%) [20]

Nghiên cứu của Trương Thị Kim Dung (2014) về chi phí điều trị nội trú của

ba nhóm bệnh thường gặp tại bv đa khoa Cam Ranh cho thấy, đối với sinh thường, chi phí trực tiếp cho điều trị (960.000 đồng), chi phí trực tiếp không dành cho điều trị (1.387.000 đồng) và chi phí gián tiếp một đợt điều trị (1.258.500 đồng) Đối với bệnh viêm phổi, chi phí trực tiếp cho điều trị (2.332.900 đồng), chi phí trực tiếp không cho điều trị (1.048.600 đồng) và chi phí gián tiếp một đợt điều trị (1.497.000 đồng) Đối với nhóm bệnh nhiễm trùng đường ruột, chi phí trực tiếp cho điều trị (691.400 đồng), chi phí trực tiếp không cho điều trị (715.600 đồng) và chi phí gián tiếp một đợt điều trị (989.900 đồng) [21]

Nghiên cứu của Lê Tri Khải (2014) về thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum Nghiên cứu đã đề cập đến chi phí tài chính của các dịch vụ đã được xác định, tương ứng với chi phí thực tế của trạm y tế xã về hàng hóa và các dịch vụ mua vào, bao gồm: Chi phí thường xuyên (chi phí lao động, thuốc, vật tư tiêu hao, vận hành, sửa chữa nhỏ và chi thường xuyên khác, đào tạo và nghiên cứu) và chi phí

đầu tư (khấu hao nhà cửa, khấu hao trang thiết bị y tế, khấu hao trang thiết bi phi y tế) Để xác định xuất phí cho một đối tượng hưởng BHYT việc tính toán chi phí đầy

đủ dịch vụ KCB đã được tác giả thực hiện trong nghiên cứu Chi phí được tính toán

từ quan điểm của trạm y tế xã để ước tính chi phí đầy đủ các dịch vụ đang thực hiện, chi phí được phân loại theo chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp Phương pháp phân bổ từng bước kết hợp phương pháp chi phí nguồn được sử dụng để tính toán chi phí đầy đủ dịch vụ KCB [14]

Từ kết quả các nghiên cứu đã thực hiện cho thấy, chi phí được tính toán trong các nghiên cứu được tính từ góc độ NB/ khách hàng, cơ sở y tế hoặc cả hai Đối với các nghiên cứu tính toán chi phí cơ sở y tế thì chi phí được tính toán là chi phí thuốc, vật tư tiêu hao, ngày điều trị, rất ít nghiên cứu đề cập đến chi phí đầy đủ

từ phía cơ sở y tế (hay nhà cung cấp dịch vụ) phải chi trả để tạo ra dịch vụ Vì vậy, tác giả thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu xác định được chi phí đầy đủ từ phía nhà cung cấp phải chi trả để tạo ra dịch vụ

1.4.2 Các nghiên cứu về khả năng chi trả

Tổng quan về các nghiên cứu phương pháp đánh giá khả năng chi trả trong lĩnh vực y tế của tác giả Obrien và cộng sự (1998) trên 42 nghiên cứu trong lĩnh vực

y tế cho thấy 4 kỹ thuật xác định sự ưa chuộng phổ biến nhất bao gồm câu hỏi mở (16 nghiên cứu chiếm tỷ lệ 38%); đấu giá (13 nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 29%); câu hỏi có-không (11 nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 26%); thẻ chi trả (8 nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 19%) [29]

Aberini và cộng sự (2000) khi thực hiện các nghiên cứu tại các nước đang phát triển cũng phân tích các nhược điểm của phương pháp sử dụng câu hỏi mở, đấu giá và nhận định về sự hạn chế của việc thực hiện các kỹ thuật này trong các nghiên cứu gần đây tương tự như các phân tích ở trên Sử dụng thẻ chi trả cũng tồn tại những hạn chế nhất định nhưng vẫn tồn tại như một trong những phương pháp được

sử dụng phổ biến để xác định khả năng chi trả Kỹ thuật được tác giả đánh giá là phổ biến nhất là kỹ thuật đặt câu hỏi có/không với nhiều biến thể (có thêm các câu hỏi có/không tiếp theo) và được đánh giá là tương đối phù hợp với bối cảnh của các nước đang phát triển có thu nhập thấp và trung bình [25]

Một nghiên cứu về khả năng chi trả đối với sàng lọc ung thư đại trực tràng, phổi và tụy của tác giả Hollinghurst S và cộng sự công bố (2016) tại Anh kết hợp thẻ chi trả kết hợp với phương pháp đặt câu hỏi có/không (3 mức) dựa trên phần mềm máy tính Trong nghiên cứu này, tuổi và thời gian đến cơ sở y tế không được chỉ ra là có liên quan đến giá chi trả, ngược lại các yếu tố bao gồm thu nhập, trình

độ học vấn và trước đó đã tham gia chẩn đoán ung thư đại trực tràng là các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng chi trả [33]

Nghiên cứu của Wenchi Liangn và cộng sự (2003) về chấp nhận các xét nghiệm chẩn đoán ung thư vú ở Hà Lan cho thấy Phụ nữ hài lòng với tất cả các thủ tục chẩn đoán tiềm năng Hầu hết cho biết các xét nghiệm thoải mái hơn so với chụp quang tuyến vú thông thường Có 43 phụ nữ nghiên cứu cho biết sẵn sàng chi trả trung bình 611 USD để làm xét nghiệm thay vì sinh thiết, nếu xét nghiệm này chính xác như sinh thiết Mức độ sẵn sàng trả đáng kể giảm xuống còn 308 USD nếu các xét nghiệm chỉ có độ chính xác 95% Những người bị bệnh vú lành tính trước đó ít sẵn sàng trả tiền cho một xét nghiệm với độ chính xác 95% so với những người không có tiền sử này [42]

Nghiên cứu của Mai Tiến Thành và cộng sự (2014) cho thấy có một số các yếu tố tác động đến khả năng chi trả của người bệnh khi sử dụng dịch vụ như đặc điểm kinh tế của hộ gia đình; tình trạng bệnh và sự hỗ trợ của BHYT Về đặc điểm kinh tế của hộ gia đình thì những bệnh nhân có hoàn cảnh khác nhau thì có khả năng chi trả khác nhau, những bệnh nhân có mức sống từ trung bình trở lên có khả năng chi trả gấp 1,97 lần so với bệnh nhân nghèo và cận nghèo Về tình trạng bệnh thì những bệnh nhân chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên, những bệnh nhân đến khám và nhập viện trực tiếp tại bệnh viện có khả năng chi trả cao hơn 1,03 lần và 1,35 lần so với những bệnh nhân phải cấp cứu Điều này phù hợp bởi mức độ bệnh càng nặng thì thời gian nằm điều trị càng dài, sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao hơn dẫn đến chi phí trực tiếp lẫn gián tiếp tăng lên Việc sử dụng thẻ BHYT giúp việc chi trả của người bệnh giảm đi nhiều, nếu không có BHYT thì tổng số chi phí (bao gồm trực tiếp và gián tiếp) của người bệnh trong một đợt điều trị là không nhỏ đối với những hoàn cảnh khó khăn

Tựu chung lại, các nghiên cứu đánh giá khả năng chi trả của người bệnh trong lĩnh vực y tế cho thấy có một số phương pháp/ kỹ thuật để thu thập số liệu/ đo lường như: sử dụng câu hỏi mở, kỹ thuật đặt câu hỏi có/không với nhiều biến thể (có thêm các câu hỏi có/không tiếp theo) Từ đó, tìm hiểu và phân tích một số yếu

tố ảnh hưởng/ tác động đến khả năng chi trả của người bệnh như: mức độ chính xác của các kết quả xét nghiệm; thu nhập, trình độ học vấn, tình trạng bệnh của người bệnh và sự hỗ trợ của BHYT Đề tài nghiên cứu sử dụng kỹ thuật đặt câu hỏi có/ không với nhiều biến thể cũng như phỏng vấn sâu để xác định một số yếu tố tác động đến khả năng chi trả của người bệnh sử dụng gói khám tư vấn và TSUT

1.5 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu

1.5.1 Giới thiệu bệnh viện Ung bướu

BV Ung Bướu là BV hạng I, với định biên hơn 1.600 nhân viên, có chức năng, nhiệm vụ: phát hiện, chẩn đoán và điều trị các loại bệnh Ung bướu cho nhân dân TP.HCM và các tỉnh phía Nam Theo Quyết định 153/2006/QĐ-TTg ngày 30/6/2006 của Thủ Tướng Chính phủ phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 thì quy hoạch phát triển bệnh viện Ung bướu là Trung tâm y tế chuyên sâu và Quyết định

số 4026/QĐ-BYT ngày 20/10/2010 của Bộ Y tế Ban hành Quy định phân công công tác chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh phụ trách các tỉnh/thành phố: Đồng bằng Sông Cửu Long, TP HCM Ngoài ra BV Ung bướu còn là thành viên của Hiệp hội phòng chống Ung thư Thế giới (UICC) năm 2007

BV Ung Bướu là BV chuyên khoa của thành phố và chịu trách nhiệm điều trị bệnh nhân ung bướu; hỗ trợ chuyên môn, huấn luyện và đào tạo đội ngũ y bác sỹ cho các tỉnh phía Nam Hàng năm, BV Ung bướu luôn phải tiếp nhận số lượng bệnh nhân cao hơn số lượng giường bệnh hiện có nên bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải cũng như tình trạng chung của các BV khác ở Việt Nam

Hàng năm BV thực hiện hơn 780.000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị Song song với số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị nêu trên thì số lượt bệnh nhân có nhu cầu khám tầm soát phát hiện sớm bệnh Ung thư hiện nay tăng nhiều và phải chờ đợi khá lâu Để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân nhằm phát triển chuyên

môn phục vụ tốt cho người bệnh, BV đã quyết định thực hiện "Gói khám tầm soát phát hiện sớm thư thư tuyến vú " nhằm phục vụ tốt hơn cho bệnh nhân có nhu cầu tầm soát phát hiện sớm Ung thư

1.5.2 Khoa tầm soát ung thư

Nhằm phục vụ tốt cho nhu cầu của NB thực hiện theo chủ trương của Bộ Y

tế, Sở Y tế TP.HCM Nhằm xã hội hóa các hoạt động bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe của nhân dân, góp phần giảm áp lực quá tải của BV, việc thành lập Khoa Tầm soát Ung thư (TSUT) là rất cần thiết Ngày 14 tháng 7 năm 2016, giám đốc BV Ung bướu đã ký quyết định số 1256/QĐ-BVUB về việc thành lập Khoa TSUT trực thuộc BV Ung bướu

Khoa TSUT BV Ung bướu được thành lập với mô hình khép kín bao gồm khám, tư vấn phát hiện sớm Ung thư, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh với các thiết bị y tế hiện đại và đội ngũ y bác sĩ giỏi như: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ và các Bác sĩ đầu ngành về Ung thư trực tiếp khám chữa bệnh

Hiện nay, tổng số nhân viên của khoa là 18 người Trong đó, 01 Bác sĩ Trưởng khoa, 01 Bác sĩ phó khoa, 14 điều dưỡng, 02 hộ lý Bên cạnh đó, Khoa TSUT hiện đang được thừa hưởng đội ngũ là các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, chuyên gia đầu ngành đã và đang là chủ nhiệm các Khoa của BV Ung bướu trực tiếp tham gia khám chữa bệnh Trung bình khoa TSUT khám bệnh từ 250-300 cas/ngày, trong đó khám tầm soát Ung thư vú 70 cas/ ngày

Chức năng và nhiệm vụ của Khoa:

- Khám, tư vấn, thực hiện các trương trình Tầm soát Ung thư

- Thực hiện chương trình tiêm Vaccine phòng ngừa Ung thư

- Khám, tư vấn, tầm soát Ung thư, kiểm tra sức khỏe định kỳ cho các cá nhân,

tổ chức, cơ quan… có nhu cầu trên địa bàn Tp.HCM và các tỉnh lân cận

- Phối hợp với các phòng chức năng, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng của BV trong công tác có liện quan, được phân công

- Tham gia công tác nghiên cứu khoa học

- Tham gia công tác đào tạo và chỉ đạo tuyến khi được phân công

1.6 Khung lý thuyết của nghiên cứu

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên cấu trúc chi phí được phân loại và tính toán theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 theo quan điểm chi phí

từ người cung cấp dịch vụ [7] và các khoản chi phí thực tế tại BV cho gói khám tầm soát và phát hiện sớm ung thư vú theo quyết định số 1232/QĐ-BVUB ngày 29/05/2018 [6]

Khung lý thuyết được xây dựng nhằm thực hiện 2 mục tiêu nghiên cứu là tính toán chi phí đầy đủ của gói khám và xác định khả năng chi trả của người sử dụng, trong đó:

- Khả năng chi trả của người dân cho gói khám được đánh giá thông qua các nhóm yếu tố về: Đặc điểm cá nhân người khám: Tuổi, giới tính, trình độ, thu nhập; Giá gói dịch vụ, giá tại các cơ sở y tế khác; Chi phí thêm cho các xét nghiệm chỉ định chuyên sâu; Bảo hiểm y tế chi trả; Yếu tố gia đình: có người từng mắc bệnh UTV

- Chi phí đầy đủ của gói khám được tính toán theo quan điểm chi phí từ người cung cấp dịch vụ với 2 nhóm chi phí:

+ Chi phí trực tiếp, bao gồm: Chi phí thuốc, hóa chất thực hiện dịch vụ; Chi phí tiền lương, phụ cấp; Chi phí quản lý (điện, nước, nhiên liệu, vệ sinh ); Chi phí khấu hao; Chi phí bảo trì, bảo dưỡng

+ Chi phí gián tiếp, bao gồm: Chi phí vận hành, hỗ trợ cho các đơn vị khác; Chi phí đào tạo, NCKH, chuyển giao, thuế, tích lũy

- Cơ sở để tính toán các loại chi phí này dựa trên các dịch vụ cung cấp của gói khám tầm soát và phát hiện sớm ung thư vú tại bệnh viện với 4 dịch vụ cơ bản gồm: Khám Ung bướu (tầm soát); Siêu âm Doppler màu mạch máu ( tuyến vú

- nách); Chụp X-quang tuyến vú (1 bên trái 2 phim); Chụp X-quang tuyến vú (1 bên phải 2 phim)

ĐẶC ĐIỂM CÁ NHÂN NGƯỜI BỆNH

- Đặc điểm cá nhân người khám:

Tuổi, giới tính, trình độ, thu nhập;

- Yếu tố gia đình: có người từng mắc bệnh UTV

KHẢ NĂNG CHI TRẢ CHO GÓI

KHÁM

Khám cơ bản (khả năng chi trả cao nhất

và thấp nhất cho từng dịch vụ):

- Khám Ung bướu (tầm soát);

- Siêu âm Doppler màu mạch máu (tuyến

- Chi phí thuốc, hóa chất thực hiện

dịch vụ;

- Chi phí tiền lương, phụ cấp;

- Chi phí quản lý (điện, nước, nhiên

liệu, vệ sinh );

- Chi phí khấu hao;

- Chi phí bảo trì, bảo dưỡng

Chi phí gián tiếp:

- Chi phí vận hành, hỗ trợ cho các

đơn vị khác;

- Chi phí đào tạo, NCKH, chuyển

giao, thuế, tích lũy

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

- Mục tiêu 1: Phiếu thanh toán chi phí khám tư vấn và tầm soát ung thư vú của người bệnh đã khám TSUT tại BV Ung bướu TP HCM và bảng kiểm thu thập các cấu phần chi phí;

- Mục tiêu 2: Người dân có nhu cầu sử dụng (bao gồm đã từng khám và chưa từng khám) gói dịch vụ khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú tại BV Ung Bướu TP HCM

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ

Cấu phần định lượng Cấu phần định tính

Tiêu chuẩn

lựa chọn

- Bảng cơ cấu chi phí khám tư vấn và tầm soát ung thư vú của người bệnh đã khám TSUT tại

BV Ung bướu TP HCM và bảng kiểm thu thập các cấu phần chi phí (hồi cứu cùng kỳ trong năm 2018)

- Nhóm cán bộ quản lý: Lãnh đạo BV, lãnh đạo Khoa Tầm soát Ung thư, lãnh đạo Phòng Tài chính Kế toán;

- Nhóm NVYT: cán bộ chuyên trách công tác phụ trách tính chi phí đầy đủ gói tầm soát ung thư vú tại Phòng Tài chính Kế toán;

- Người dân có nhu cầu sử dụng (bao gồm đã từng khám và chưa từng khám) gói dịch vụ khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú theo yêu cầu tại Khoa Tầm soát Ung thư

Tiêu chuẩn

loại trừ

- Sổ sách kế toán không đầy đủ thông tin, chỉ file excel và chưa được phê duyệt

- Không sẵn lòng tham gia nghiên cứu

- Thời gian công tác dưới 01 năm (tính đến thời điểm nghiên cứu), những người đi học dài hạn, nghỉ sinh,

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 04/2019 đến tháng 9/2019

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Tầm soát Ung thư, BV Ung bướu, TP.HCM

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

- Nghiên cứu định lượng được thực hiện nhằm: Tính toán chi phí đầy đủ và xác định khả năng chi trả của người dân cho gói khám tư vấn, phát hiện sớm ung thư vú theo yêu cầu tại Khoa Tầm soát Ung thư, Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, năm 2019;

- Nghiên cứu định tính được thực hiện nhằm đánh giá sự phù hợp chi phí đầy

đủ của gói dịch vụ khám từ góc độ của lãnh đạo bệnh viện, các bộ phận liên quan và làm rõ các vấn đề từ khả năng chi trả của người dân thông qua phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng giá trị trung bình

z21-α/2σ2n= ɛ2μ2 Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z1-α/2: Hệ số tin cậy, (với độ tin cậy 95% thì giá trị của Z=1,96)

σ: Giá trị ước lượng của độ lệch chuẩn của đặc tính nghiên cứu trong quần thể ε: Sai số chấp nhận được (lấy ε=0,05)

μ: Giá trị trung bình của đặc tính nghiên cứu trong quần thể

Đối với mục tiêu 1:

Do tác giả chưa tìm thấy nghiên cứu nào đã được thực hiện về nội dung này tại Việt Nam, để có thể có thông tin ước tính giá trị σ và giá trị μ, tiến hành lấy ngẫu nhiên 20 phiếu thanh toán chi phí khám tư vấn và tầm soát ung thư vú (hồi cứu số liệu cùng kỳ năm 2018) để ước tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho nghiên cứu Kết quả tính được μ = 902,367 nghìn đồng, σ = 317,604 Sử dụng công thức lấy mẫu tính được cỡ mẫu cần có để tính chi phí đầy đủ từ cơ cấu giá của gói khám

là 190 lượt khám tư vấn và tầm soát ung thư vú

Đối với mục tiêu 2:

Kết quả từ việc hồi cứu cơ cấu giá 190 lượt người bệnh khám tư vấn và tầm soát ung thư vú tính được giá trị trung bình μ = 919,352 nghìn đồng và độ lệch chuẩn là σ=339,604 nghìn đồng Theo công thức lấy mẫu, tính được n=210 người và cộng với 10% tỷ lệ mẫu không hợp lệ thì số lượng người khảo sát cần đưa vào nghiên cứu là n= 231 người, phương pháp lấy mẫu thuận tiện trong giai đoạn nghiên cứu Tác giả thực hiện phát vấn với 245 phiếu khảo sát, sau khi làm sạch loại bỏ 5 phiếu không đạt yêu cầu và còn 240 phiếu khảo sát được đưa vào phân tích số liệu

2.4.2 Nghiên cứu định tính

- Chọn mẫu có chủ đích để phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm:

+ Phỏng vấn sâu tất cả 04 cuộc, bao gồm lãnh đạo BV, lãnh đạo Khoa Tầm soát ung thư, lãnh đạo Phòng Tài chính kế toán và cán bộ chuyên trách của Phòng Tài chính kế toán;

+ Thảo luận nhóm 01 cuộc (4 người) là người dân đã sử dụng gói khám tầm soát ung thư của Khoa

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Tác giả báo cáo với Ban giám đốc để được sự nhất trí và triển khai nghiên cứu tại các Khoa Tầm soát Ung thư, đồng thời thông qua bộ công cụ thu thập

số liệu cũng như danh sách của nhóm điều tra viên

- Mục tiêu 1:

+ Nhóm điều tra sử dụng Bảng kiểm (phụ lục 1,2,3) để thu thập thông tin về

cấu phần chi phí của gói khám tư vấn và phát hiện sớm UTV, từ đó tính toán và phân tích chi phí đầy đủ của gói khám Nội dung bảng kiểm được xây dựng dựa trên cấu trúc chi phí được phân loại và tính toán theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 và các khoản chi phí thực tế tại

BV

+ Tác giả trực tiếp là người phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu (Lãnh đạo BV, lãnh đạo Khoa Tầm soát Ung thư, lãnh đạo Phòng Tài chính Kế toán, cán bộ chuyên trách tại Phòng Tài chính Kế toán) theo bảng câu hỏi gợi ý về cấu phần chi phí của gói khám Hướng dẫn PVS được xây dựng dựa trên khung lý thuyết đã đề xuất của nghiên cứu và làm rõ các nội dung

của cấu phần định lượng (phụ lục: 5,6) Thời gian phỏng vấn sâu từ 30 –

60 phút Địa điểm phỏng vấn sâu là tại văn phòng làm việc của các đơn vị; + Dữ liệu được thu thập từ quá trình phỏng vấn sâu (file ghi âm) sẽ được chuyển ra file word, làm sạch và đưa vào phân tích định tính theo các nhóm yếu tố của khung lý thuyết

- Mục tiêu 2:

+ Phát phiếu khảo sát cho người dân đến khám/ có nhu cầu tại Khoa TSUT, NCV trình bày lý do, cùng phiếu tự nguyện tham gia nghiên cứu Sau khi hoàn thành, NCV thu lại, kiểm tra những thông tin ghi trên phiếu có hợp

lệ, đầy đủ Phiếu khảo sát đánh giá khả năng chấp nhận chi trả của người dân theo khung lý thuyết được xây dựng theo cấu phần các loại dịch vụ

của gói khám hiện tại và theo giá niêm yết (phụ lục 4) Phiếu khảo sát sau

khi xây dựng sẽ tiến hành đánh giá thử nghiệm 5 người dân có nhu cầu sử dụng dịch vụ, thực hiện điều chỉnh trước khi tiến hành thu thập số liệu chính thức

+ Tác giả trực tiếp là người điều phối phiên thảo luận nhóm các đối tượng nghiên cứu theo bảng câu hỏi gợi ý Hướng dẫn thảo luận nhóm được xây dựng dựa trên khung lý thuyết đã đề xuất của nghiên cứu và làm rõ các

nội dung của cấu phần định lượng (phụ lục 7) Thời gian thảo luận nhóm

từ 30 – 60 phút, địa điểm tại phòng họp của Khoa;

+ Dữ liệu được thu thập từ quá trình thảo luận nhóm (file ghi âm) được chuyển ra file word, làm sạch và đưa vào phân tích định tính theo các nhóm yếu tố của khung lý thuyết

2.6 Các biến số trong nghiên cứu

Các biến số trong nghiên cứu bao gồm 2 nhóm: Các biến số nghiên cứu định

lượng và các biến số nghiên cứu định tính, chi tiết được trình bày cụ thể ở phụ lục 8

2.6.1 Các biến số nghiên cứu định lượng

- Cấu phần chi phí gói khám cơ bản tầm soát ung thư

- Cấu phần chi phí các chỉ định tầm soát khác

- Khả năng chấp nhận chi trả của người dân khi sử dụng gói khám TSUT + Thu nhập của bản thân/ gia đình;

+ Tác động từ gia đình, người thân;

+ Giá của gói dịch vụ được niêm yết so với cơ sở y tế khác;

+ Uy tín của cơ sở y tế;

+ Tính chất bệnh

2.6.2 Các biến số nghiên cứu định tính

- Mục đích của việc thiết kế gói khám;

- Sự phù hợp về chi phí đầy đủ của gói khám;

- Khả năng tiếp cận và khả năng chi trả của người sử dụng dịch vụ

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

2.7.2 Số liệu định tính

Các cuộc thảo luận nhóm/ PVS được gỡ băng và chuyển sang file word, sau

đó mã hóa, phân tích và trích dẫn theo chủ đề phù hợp Trong quá trình gỡ băng toàn bộ những câu nói của đối tượng được phỏng vấn đều được tôn trọng và giữ nguyên

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Tuân thủ các nguyên tắc, các bước của Hội đồng đạo đức, nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng số: 174/2019/YTCC-HD3, ngày 18/04/2019;

- Các số liệu và kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu đã đề

ra, không sử dụng cho mục đích khác Các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ về mục đích, nội dung nghiên cứu và có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu Thông tin cá nhân của các đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tính toán chi phí đầy đủ của gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú

Để tính toán chi phí đầy đủ của gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú, tác giả thực hiện hồi cứu từ bảng cơ cấu giá 190 lượt khám tư vấn và tầm soát ung thư vú Trong từng phiếu cơ cấu chi phí, tác giả thực hiện ghi nhận các thành phần của từng loại cấu phần chi phí, đơn vị tính, đơn giá; sau đó tính tổng chi phí và chi phí trung bình của từng cấu phần

Có 8 loại chi phí cấu thành nên giá của từng dịch vụ gói khám cơ bản và các dịch vụ chỉ định ngoài gói bao gồm: Chi phí vật tư tiêu hao, hóa chất; Chi phí điện, nước, xử lý chất thải vệ sinh môi trường; Chi phí duy tu bảo dưỡng trang thiết bị trực tiếp, mua công cụ, dụng cụ thay thế; Chi phí tiền lương, phụ cấp và các khoản đóng góp của bộ phận trực tiếp, gián tiếp; Chi phí khấu hao thiết bị, cơ sở hạ tầng; Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học, chuyển giao công nghệ; Chi phí thuế (2% giá thu); Chi phí tích lũy tái đầu tư

Trong từng cấu phần chi phí sẽ có những nội dung chi phí cụ thể, ví dụ đối với cấu phần chi phí vật tư tiêu hao, hóa chất khi khám tại khoa khám bệnh sẽ bao gồm: Găng tay khám cổ dài dùng 01 lần; Găng tay khám cổ ngắn dùng 01 lần; Mũ: dùng

04 chiếc/ ngày; Khẩu trang: dùng 04 chiếc/ ngày; Chi phí ga (4 bộ /năm); Đệm (1 bộ/năm); Huyết áp (2 cái/năm); Nhiệt kế (1 cái/năm); ống nghe (2 cái/năm); đè lưỡi gỗ; Nước rửa tay; vật tư tiêu hao khác Đối với các dịch vụ cơ bản của gói khám,

các cấu phần chi phí chi tiết được trình bày ở Phụ lục 9; Đối với các chỉ định khác ngoài gói khám cơ bản, các cấu phần chi phí cụ thể được trình bày ở Phụ lục 10

3.1.1 Chi phí các dịch vụ gói khám cơ bản

Gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú gồm 4 dịch vụ khám cơ bản là: khám chuyên khoa ung bướu, Siêu âm Doppler màu mạch máu, Chụp X-Quang tuyến vú (1 bên trái 2 phim) và Chụp X-Quang tuyến vú (1 bên phải 2 phim) Chi phí đầy đủ các dịch vụ gói khám được trình bày chi tiết như sau

3.1.1.1 Khám chuyên khoa Ung bướu

Bảng 3.1: Chi phí đầy đủ khám chuyên Khoa ung bướu

Các loại chi phí khám chuyên khoa ung

bướu

Chi phí trung bình khi hồi cứu

190 lượt khám

(đơn vị tính: đồng)

Tỷ trọng các khoản mục chi phí

Chi phi VTTH, hóa chất….để thực hiện

Chi phí điện, nước, xử lý chất thải vệ sinh

Chi phí duy tu bảo dưỡng TTB trực tiếp,

Chi phí tiền lương, phụ cấp và các khoản

Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học,

Chi phí đầy đủ của việc khám chuyên khoa ung bướu và tỷ trọng các khoản

mục chi phí được trình bày ở Bảng 3.1 với tổng chi phí là 203.598 đồng; trong đó

chi phí chiếm tỷ trọng cao nhất 55,1% là tiền lương, phụ cấp và các khoản đóng góp của bộ phận trực tiếp, gián tiếp Ngoài ra, chi phí tích lũy tái đầu tư cũng chiếm gần 20% trong toàn bộ chi phí

3.1.1.2 Siêu âm Doppler màu mạch máu

Chi phí đầy đủ của việc Siêu âm Doppler màu mạch máu và tỷ trọng của các khoản mục chi phí được trình bày ở Bảng 3.2

Bảng 3.2: Chi phí đầy đủ Siêu âm Doppler màu mạch máu

Các loại chi phí siêu âm Doppler màu

mạch máu

Chi phí trung bình khi hồi cứu 190 lượt khám

(đơn vị tính: đồng)

Tỷ trọng các khoản mục chi phí

Chi phi VTTH, VTT, hóa chất….để thực

Chi phí điện, nước, xử lý chất thải vệ sinh

Chi phí duy tu bảo dưỡng TTB trực tiếp,

Chi phí tiền lương, phụ cấp và các khoản

Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học,

Với tổng chi phí của dịch vụ là 258.474 đồng Chi phí tiền lương, phụ cấp và

các khoản đóng góp của bộ phận trực tiếp, gián tiếp là cấu phần chi phí chiếm tỷ trọng cao nhất với 45,8% Ngoài ra, chi phí tích lũy tái đầu tư chiếm tỷ trọng cũng khá cao 20% trong các khoản mục chi phí, vì vậy BV cần xem xét khoản chi phí này sẽ làm tăng giá niêm yết dịch vụ để cung cấp cho người bệnh

3.1.1.3 Chụp Xquang tuyến vú (1 bên trái 2 phim) và (1 bên phải 2 phim)

Chi phí đầy đủ của việc Chụp Xquang tuyến vú (1 bên trái 2 phim), (1 bên phải 2 phim) và tỷ trọng các khoản mục chi phí được trình bày chi tiết ở Bảng 3.3

với tổng chi phí là 228,640 đồng

Bảng 3.3: Chi phí đầy đủ Chụp Xquang tuyến vú (1 bên trái 2 phim) hoặc (1 bên phải 2 phim) Các loại chi phí Chụp Xquang tuyến vú

(1 bên trái 2 phim và 1 bên phải 2

phim)

Chi phí trung bình khi hồi cứu 190 lượt khám

(đơn vị tính: đồng)

Tỷ trọng các khoản mục chi phí

Chi phí VTTH, hóa chất….để thực hiện

Chi phí điện, nước, xử lý chất thải vệ sinh

Chi phí duy tu bảo dưỡng TTB trực tiếp,

Chi phí tiền lương, phụ cấp và các khoản

Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học,

Chiếm tỷ trọng cao nhất là cấu phần chi phí về VTTH, hóa chất….để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật y tế với 34,5%; Chi phí tiền lương, phụ cấp và các khoản đóng góp của bộ phận trực tiếp, gián tiếp chiếm 31,8%

3.1.1.4 Tổng hợp chi phí các dịch vụ gói khám tư vấn

Tổng chi phí cho 04 dịch vụ của gói khám cơ bản là 919.352 đồng theo số liệu hồi cứu bảng cơ cấu giá từ 190 lượt người khám, cao hơn 99.352 đồng so với giá

gói dịch vụ niêm yết của bệnh viện

Bảng 3.4: Tổng hợp chi phí các dịch vụ gói khám cơ bản

Các dịch vụ của gói

khám cơ bản

Chi phí trung bình khi hồi cứu

190 lượt khám

(đơn vị tính:

đồng)

Chi phí niêm yết của bệnh viện

(đơn vị tính:

đồng)

Mức độ chênh lệch so với giá niêm yết

Khám chuyên khoa Ung

Mức độ chênh lệch cao nhất giữa giá niêm yết và giá thu thập được là của dịch

vụ Chụp Xquang tuyến vú (1 bên trái 2 phim) và Chụp Xquang tuyến vú (1 bên trái

2 phim) với (+48.640) Hầu hết chi phí của từng dịch vụ của gói khám cơ bản theo

số liệu thứ cấp thu thập được đều cao hơn chi phí hiện đang niêm yết của bệnh viện, ngoại trừ dịch vụ Siêu âm Doppler màu mạch máu có chi phí niêm yết thấp hơn chi phí do nghiên cứu thu thập được

3.1.2 Chi phí cho các dịch vụ chỉ định khác ngoài gói khám cơ bản

Các chỉ định cần thiết khác ngoài các dịch vụ của gói khám tư vấn và phát hiện sớm ung thư vú gồm: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm; Chụp cộng hưởng từ tuyến vú có chất cản từ; Chọc hút kim mô mềm; Định lượng CA 15 - 3 Chi phí đầy đủ của các chỉ định cần thiết khác nêu trên được trình bày chi tiết như sau