Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại trung tâm y tế huyện càng long, tỉnh trà vinh năm 2019

Trong đó tỷ lệ HSBA các khoa đạt cũng khác nhau, cụ thể khoa Ngoại có tỷ lệ đạt 100%, khoa Sản có tỷ lệ đạt 95%, khoa Nhi có tỷ lệ đạt 70,6%, khoa Nội có tỷ lệ đạt 69%; các tiểu mục tron

NGUYỄN VĂN THU

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CÀNG LONG, TỈNH TRÀ

VINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN THU

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CÀNG LONG, TỈNH TRÀ

VINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019

LỜI CẢM ƠN

Kính thưa quý Thầy, Cô và quý lãnh đạo, đồng nghiệp thân mến!

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn tôi đã được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô cùng lành đạo và đồng nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học cùng các Thầy Cô của trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Thầy PGS.TS Tạ Văn Trầm và Cô Ths Chu Huyền Xiêm đã giành nhiều thời gian, tâm huyết, nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành tốt luận văn này

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các Phòng, Khoa Trung tâm Y tế huyện Càng Long cùng quý đồng nghiệp đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi được thu thập số liệu hoàn thành luận văn

Mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhưng do Tôi cũng mới bắt đầu tham gia nghiên cứu nên không thể tránh khỏi những hạn chế, sai sót Rất mong sự đóng góp của quí Thầy, Cô

Xin trân trọng cảm ơn!

Trà Vinh, tháng 11 năm 2019

Nghiên cứu viên

Nguyễn Văn Thu

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤNĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về hồ sơ bệnh án 4

1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 4

1.1.2 Chất lượng của bệnh án 4

1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án 5

1.1.4 Quy chế liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án 7

1.2 Các nghiên cứu được tiến hành trên thế giới và Việt Nam liên quan đến ghi chép HSBA 7

1.2.1 Các nghiên cứu được tìm hiểu trên thế giới 7

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 9

1.3 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 13

1.3.1 Giới thiệu chung về Trung tâm Y tế huyện Càng Long 13

1.3.2 Cơ cấu tổ chức và nhân lực 13

1.3.3 Hoạt động chuyên môn 14

1.4 Khung lý thuyết 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 18

2.1.2 Nghiên cứu định tính 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Cỡ mẫu 19

2.5 Phương pháp chọn mẫu 20

2.6 Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu 21

2.6.1.Phương pháp thu thập số liệu định lượng 21

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính: 21

2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 22

2.7 Các biến số nghiên cứu: 22

2.8 Cách tính điểm:(Hướng dẫn tại phụ lục 2) 23

2.9 Vấn đề đạo đức trong NC 24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểmchung của các HSBA trong nghiên cứu 25

3.2 Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA 25

3.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 25

3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn 27

3.2.3 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA 29

3.2.4 Thực trạng ghi chép HSBA chung 30

3.2.5 Đánh giá kết quả ghi chép ghi HSBA tại các khoa lâm sàng 31

3.2.6 Đánh giá ghi chép HSBA theo một số biến độc lập 31

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 32

3.3.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 33

3.3.2 Một số yếu tố dịch vụ Y tế ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án 35

3.3.3 Một số yếu tố quản lý điều hành ảnh hưởng việc thực hiện quy chế HSBA 37

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung của HSBA trong nghiên cứu 44

4.2 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú 44

4.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 44

4.3 Thực trạng ghi chép HSBA chung 47

4.4 Thực trạng ghi chép HSBA theo từng khoa 48

4.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 48

4.6 Một số hạn chế của NC 50

KẾT LUẬN 52

KHUYẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BGĐ: Ban Giám đốc

BHYT: Bảo hiểm Y tế

BPL: Biến phân loại

ĐTTYC: Điều trị theo yêu cầu

ĐTV: Điều tra viên

DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU

Trang

Bảng 1.1 Thực trạng ghi chép HSBA tại Việt Nam ……… 8

Bảng 1.2 Nhân lực Y tế tại TTYT huyện Càng Long……… 13

Bảng 1.3 Công tác điều trị ………14

Bảng 1.4 Tổng số HSBA qua các năm ……… 14

Bảng 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu định tính……… 19

Bảng 3.1: Hồ sơ bệnh án các khoa ……… 30

Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA phần thông tin chung……… ………….30

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn… ……… 32

Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết……… ……… 35

Bảng 3.5 Phân bổ tỷ lệ HSBA ghi đạt tại các khoa lâm sàng ………36

Bảng 3.6 Đánh giá ghi chép HSBA theo biến độc lập… ……… 37

Bảng 3.7: Cơ cấu nhân lực tại các khoa lâm sàng ……… 41

Bảng 3.8: Yếu tố HSBA có BHYT và ngày điều trị.……….……… 42

Bảng 3.9.Hoạt động điều trị……… ……….42

Bảng 3.10 Các văn bản liên quan HSBA đƣợc triển khai ……… 44

Biểu 3.1 Đánh giá tỷ lệ ghi chép HSBA chung………36

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y, giúp ích công tác nghiên cứu khoa học, công tác

thống kê lưu trữ Nghiên cứu“Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng

ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019” với 2 mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại Trung tâm

Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019; 2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú tại Trung Tâm Y tế huyện Càng Long Với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính Cỡ mẫu định lượng được chọn là 400 HSBA nội trú xuất viện từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2019 của

khoa Nội, khoa Nhi, khoa Ngoại, khoa Sản; nghiên cứu định tính thông qua 09 cuộc

phỏng vấn sâu, 01 cuộc thảo luận nhóm Kết quả nghiên cứu định lượng cho thấy: Tỷ

lệ HSBA đạt (81,8%) ở phần thông tin chung; phần chuyên môn đạt tỷ lệ (91%); phần tổng kết HSBA đạt tỷ lệ (88,5%); tỷ lệ HSBA đạt chung (72,5%) Trong đó tỷ lệ HSBA các khoa đạt cũng khác nhau, cụ thể khoa Ngoại có tỷ lệ đạt (100%), khoa Sản

có tỷ lệ đạt (95%), khoa Nhi có tỷ lệ đạt (70,6%), khoa Nội có tỷ lệ đạt (69%); các tiểu

mục trong HSBA có tỷ lệ đạt thấp bao gồm: nơi giới thiệu, đối tượng, mục hành chính

trong các phiếu cận lâm sàng, theo dõi, chăm sóc, trình tự dán các phiếu trong hồ sơ bệnh án, viết tắt phần tổng kết,…Kết quả nghiên cứu định tính đã phân tích được một

số yếu tố ảnh hưởng: Yếu tố cá nhân (Nhận thức của NVYT có tầm quan trọng đối với

công tác ghi chép HSBA, trình độ chuyên môn cũng như kiến thức về ghi chép HSBA của nhân viên y tế,…); Yếu tố quản lý điều hành(Công tác ban hành văn bản liên quan ghi chép HSBA; công tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn về ghi chép HSBA,…) có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA ; Yếu tố dịch vụ y tế không bị

ảnh hưởng nhiều do Bệnh viện trong tình trạng dưới tải, HSBA có BHYT và không BHYT chất lượng ghi chép như nhau; từ đó chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị với Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế cần chỉ đạo cho các phòng khoa quan tâm hơn nữa

về công tác bình bệnh án, tập huấn, hướng dẫn, công tác kiểm tra giám sát ghi chép

HSBA,… nhằm giúp đơn vị thực hiện tốt qui chế HSBA trong thời gian tới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong công tác khám bệnh, chữa bệnh hiện nay việc ghi chép hồ sơ bệnh án

là rất quan trọng vì giúp ích cho việc quản lý theo dõi diễn biến của bệnh Chính vì

lẽ đó nên việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cần phải được tiến hành nghiêm túc, đầy đủ, thận trọng, chính xác và khoa học nhằm đảm bảo cho việc quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, theo dõi, lưu trữ bệnh án và tra cứu thông tin người bệnh, giúp nghiên cứu khoa học, đồng thời cũng là cơ sở thẩm định thanh quyết toán bảo hiểm

y tế,…Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997[3] trong đó có quy chế làm hồ sơ bệnh án Nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh như tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý của gia đình, bản thân người bệnh, tình trạng bệnh lý hiện tại, cũng như chế độ điều trị, chăm sóc,…[4] Dựa vào công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, nhân viên y tế có thể theo dõi sát diễn biến bệnh

lý từ đó có hướng xử lý kịp thời, đồng thời điều chỉnh phác đồ điều trị và kế đơn thuốc điều trị phù hợp bệnh lý, nhằm an toàn cho người bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân ở mức thấp nhất

Qua tìm hiểu một số nghiên cứu trong nước cho thấy chất lượng ghi chép HSBA không đạt thường gặp ở các mục như: mục dân tộc của bệnh nhân, địa chỉ bệnh nhân, nơi làm việc của bệnh nhân, bệnh nhân vào viện, nơi tiếp nhận bệnh nhân, nơi giới thiệu bệnh nhân, tổng số ngày bệnh nhân được điều trị, bệnh nhân sau phẫu thuật, tổng số lần bệnh nhân được phẫu thuật, bệnh nhân ra viện, tiêu chí bệnh án không viết tắt ở phần chẩn đoán, bệnh án không viết tắt ở phần hỏi bệnh, mục khám bệnh toàn thân, mục các xét nghiệm cần thiết phải làm cho bệnh nhân, chẩn đoán bệnh chính, nơi điều trị bệnh nhân, tiên lượng bệnh,…[15] [16] [17]

Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Càng Long hoạt động với 02 chức năng dự phòng và điều trị, qui mô 100 giường kế hoạch (thực kê 142 giường), được tái thành lập vào tháng 7 năm 2017 trên cơ sở sáp nhập 02 đơn vị là Bệnh viện đa khoa và Trung tâm Y tế huyện, trong những năm qua công tác chuyên môn, trong đó có việc thực hiện quy chế chẩn đoán, điều trị, làm bệnh án và kê đơn thuốc điều trị được

Ban Giám đốc rất quan tâm chỉ đạo, thực hiện, đã kiện toàn Tổ kiểm tra bệnh án với các nhiệm vụ chủ yếu là kiểm tra, hướng dẫn cho nhân viên y tế về việc ghi chép hồ

sơ bệnh án theo đúng quy định, thực hiện bình bệnh án, đơn thuốc,… Tuy nhiên lượng bệnh án nội trú ngày càng tăng, năm 2015 là 3.399 hồ sơ bệnh án nội trú, năm

2016 là 4.492 hồ sơ bệnh án nội trú, năm 2017 là 5.142 hồ sơ bệnh án nội trú, năm

2018 là 4.487 hồ sơ bệnh án [25 ] [26] [ 27] Với số lượng hồ sơ bệnh án như vậy thì việc kiểm tra chi tiết từng hồ sơ bệnh án là không thể thực hiện được do không

có thời gian và thiếu nguồn nhân lực Công tác thẩm định bảo hiểm y tế được thực hiện hàng quý và căn cứ vào việc kiểm tra HSBA và tờ thanh toán theo tỷ lệ, từ đó

cơ quan bảo hiểm đưa ra biên bản từ chối thanh toán Căn cứ biên bản thẩm định của Bảo hiểm xã hội huyện Càng Long năm 2018 đơn vị Trung tâm y tế bị từ chối thanh toán số tiền 155.865.588 đồng [1] Việc đối chiếu hồ sơ bệnh án cho thấy còn nhiều sai sót như: chẩn đoán và kê thuốc điều trị chưa phù hợp, việc chỉ định cận lâm sàng không đúng, hồ sơ chỉnh sửa ngày điều trị, …Và qua kết quả kiểm tra HSBA của Phòng Kế hoạch nghiệp vụ cho thấy việc ghi chép chưa đầy đủ các mục hành chính theo qui định, chữ viết khó đọc, còn tẩy xóa nhiều, sắp xếp thứ tự trong HSBA không đúng, ghi thiếu nội dung thông tin,…[24]

Căn cứ tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án đối với công tác khám bệnh, chữa bệnh dựa trên thực tế ghi nhận về tình hình thực hiện quy chế ghi chép HSBA theo một số nghiên cứu trong nước và tình hình thực tế tại Trung tâm y tế cùng với nhận thức về tầm quan trọng của HSBA đối với công tác nghiên cứu khoa học, công tác lưu trữ HSBA cũng như góp phần làm giảm chi phí bị xuất toán từ cơ quan bảo hiểm y tế, vì vậy câu hỏi đã được chúng tôi đặt ra: Công tác ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế hiện nay đang được thực hiện như thế nào? Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA tại Trung tâm y tế huyện Càng Long hiện nay ra sao? Yếu tố nào ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA tại Trung tâm y tế ? Để trả

lời cho các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu

tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[3]

Hồ sơ bệnh án có vai trò cần thiết cho việc theo dõi, chăm sóc sức khỏe hiện tại và tương lai của người bệnh HSBA giúp thu thập các thông tin về tình trạng sức khỏe của người bệnh và phục vụ cho việc điều trị Với mục đích khác, HSBA còn giúp ích cho công tác quản lý và lập kế hoạch cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phục vụ cho nghiên cứu y học và giúp cho việc thống kê về chăm sóc sức khỏe Thông qua HSBA có thể cung cấp những thông tin chính xác về người bệnh, biết được các dịch vụ y tế được cung cấp như thế nào, cung cấp khi nào và tại sao; qua

hồ sơ bệnh án cho thấy được kết quả của việc chăm sóc và điều trị người bệnh hiệu quả ra sao [4]

1.1.2 Chất lượng của bệnh án

Tại Việt Nam hiện nay Bộ Y tế chưa có công bố nào liên quan khái niệm chất lượng hồ sơ bệnh án cụ thể mà chỉ nêu lên một số quy chế liên quan đến công tác quản lý điều hành, trong đó có quy chế về chẩn đoán bệnh, lập hồ sơ bệnh án

và kê đơn thuốc điều trị , được thể hiện trong “Quy chế bệnh viện” được ban hành năm 2001 theo quyết định số 1895 /1997/QĐ-BYT ngày 19 /9/1997 Qua đó, chất

lượng hồ sơ bệnh án phải đạt được những nội dung chính như sau: Ghi đầy đủ và

ghi đúng từng mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, viết không tẩy xóa; Thông tin ghi phải chính xác, trung thực, khách quan; Hồ sơ bệnh án phải hoàn thiện kịp thời; Ghi chép phải theo đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán bệnh và điều trị Đảm bảo đủ các tiêu chí đã nêu thì HSBA mới được xem là

chất lượng đạt [3]

Thời gian gần đây, Bộ Y tế đã ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 01 năm 2016 của Bộ

trưởng Bộ Y tế, tiêu chí cơ bản để đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án là “Hồ sơ

bệnh án được ghi đầy đủ, chính xác, khoa học”, với 5 mức độ đánh giá chất lượng

hoạt động của bệnh viện Mức thứ 5 –là mức cao nhất mà bệnh viện phải đạt được trong tất cả 23 tiêu chí đánh giá để đạt được điểm tối đa cho phần đánh giá về hồ

sơ bệnh án [12]

1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án

HSBA được phân loại cơ bản theo hoạt động điều trị ngoại trú, điều trị nội trú, hoặc theo các lĩnh vực chuyên khoa như: Nội khoa, Ngoại khoa, Sản khoa, Nhi khoa, Đông y, bệnh án bệnh truyền nhiễm, chuyên khoa Mắt, chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt, chuyên khoa Tai - Mũi - Họng, chuyên khoa Da liễu,…Theo quyết định

số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế có 24 mẫu hồ sơ bệnh án được Bộ Y tế đã ban hành dùng cho điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế [4] Mặc dù HSBA có sự khác biệt nhau giữa các lĩnh vực chuyên khoa, song vẫn phải đảm bảo đúng nguyên tắc thống nhất và theo quy định chung của Bộ Y tế và bao gồm các thành phần cơ bản, trọng tâm sau:

Phần hành chính

Các thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA, mã bệnh nhân, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện

Những thông tin về người bệnh như: họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên, địa chỉ, số điện thoại của người thân để liên hệ

Các thông tin về viện phí: Phiếu kê khai thanh toán, kê khai thuốc, vật tư y tế tiêu hao…

Các thông tin bệnh từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu người bệnh, giấy ra viện của người bệnh, phiếu bảo hiểm y tế của người bệnh, phiếu hẹn tái khám, …

Ghi lý do vào viện

Phần chuyên môn

- Các nội dung mục hỏi bệnh gồm:

+ Quá trình bệnh lý + Tiền sử bản thân + Tiền sử gia đình + Các đặc điểm có liên quan bệnh tật

- Các nội dung khám bệnh:

+ Khám toàn thân + Khám các cơ quan khác + Các xét nghiệm (XN) cần làm + Phần tóm tắt bệnh án

- Các nội dung chẩn đoán bệnh khi vào khoa điều trị: + Chẩn đoán bệnh chính

+ Chẩn đoán bệnh kèm theo + Chẩn đoán phân biệt với bệnh chính

- Phần tiên lượng bệnh

- Các nội dung của hướng điều trị:

+ Hướng điều trị + Mục Bác sĩ làm bệnh án ghi đầy đủ

- Các nội dung bên trong khác:

+ Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh- huyết học, sinh- hóa, vi sinh, điện tâm đồ, giải phẫu bệnh lý, …

+ Phiếu ghi thử phản ứng thuốc (nếu có) + Các phiếu điều trị, chăm sóc bệnh + Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, tờ phẫu thuật- thủ thuật

+ Phiếu cam đoan của người bệnh (nếu có)

+ Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

+ Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có),…

- Quá trình diễn biến lâm sàng bệnh lý

1.1.4 Quy chế liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án

Bộ Y tế đã ban hành Quy chế bệnh viện theo Quyết định số BYT ngày 19/9/1997, đây là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện Theo đó Quy chế Bệnh viện gồm 153 quy chế và quy định cho toàn ngành y tế thực hiện, được chia làm 5 phần Quy chế tổ chức bệnh viện (14 quy chế); Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân (76 vị trí); Quy chế quản lý bệnh viện (21 quy chế); Quy chế chuyên môn (14 quy chế); Quy chế công tác một số khoa (28 quy chế) [3]

1895/1997/QĐ-Theo đó, Quy chế chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn thuốc điều trị là một trong những quy chế quan trọng nhằm làm cơ sở cho việc đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao chất lượng cho các bệnh viện

1.2 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú ở trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Các nghiên cứu được tìm hiểu trên thế giới

Hệ thống y tế nhiều nước trên thế giới trong những năm gần đây, hầu như đã

sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử, bên cạnh đó cũng còn một số nước sử dụng hồ sơ bệnh án bằng giấy, qua một số nghiên cứu được tìm hiểu trên thế giới về việc ghi chép bệnh án điện tử, bệnh án giấy, các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng chất lượng ghi chép HSBA còn nhiều thiếu sót như:

Việc ghi nhận đầy đủ thông tin và các tình trạng Y khoa: Nghiên cứu của Ngô Y và cộng sự 2019 về Sử dụng bệnh nhân tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng

hồ sơ y tế: một ứng dụng và bằng chứng từ nông thôn Trung Quốc cho thấy hồ sơ bệnh án được xác định cho 210 trên tổng số 620 lần khám SP (33,8%) Trong số những người ở đó, hơn 80% chứa thông tin bệnh nhân cơ bản và điều trị bằng thuốc khi được đề cập trong các lần thăm khám, nhưng chỉ có 57,6% ghi nhận chẩn đoán Danh mục thông tin được ghi lại không đầy đủ nhất là các triệu chứng của

bệnh nhân (74,3% không được ghi nhận) Tác giả cũng kết luận mặc dù tầm quan trọng của hồ sơ y tế đối với hoạt động của hệ thống y tế, nhiều cơ sở ở nông thôn vẫn chưa triển khai các hệ thống để duy trì hồ sơ bệnh nhân và hồ sơ thường không đầy đủ khi chúng tồn tại [38]

Nghiên cứu của Khadijch Heidarizadeh và cộng sự năm 2017, nghiên cứu ảnh hưởng HSBA điện tử đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án của điều dưỡng cho thấy mức độ thích ứng của báo cáo trức can thiệp và sau can thiệp với các tiêu chuẩn văn bản tương ứng 21,8% và 71,3% việc ghi nhận đầy đủ các thông tin y khoa 58% và 100%, tỷ lệ đạt tồi tề nhất trước can thiệp 99,1%, các quá trình điều dưỡng là 78% [37]

Nghiên cứu MH Instefjor và cộng sự năm 2014 đánh giá ghi chép của 21

HSBA nhập viện tâm thần bằng công cụ N-cath để kiểm tra cấu trúc HSBA Có 86% HSBA không được đánh giá số lượng và tiến độ thường xuyên, các mục thông tin cá nhân của bệnh nhân và số lượng cấu trúc HSBA có điểm cao nhất tương ứng 100% và 71% [36];

Chất lượng ghi chép HSBA ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, chăm sóc

bệnh nhân:NC của Marieke Zegers, Peter Spreenwenberg và cộng sự (2010) về chất

lượng hồ sơ bệnh án và một số yếu tố nguy cơ về sức khỏe Nghiên cứu thực hiện trên 7.926 người bệnh tại 21 bệnh viện ở Hà Lan Kết quả cho thấy chất lượng ghi chép bệnh án không tốt, thiếu thông tin người bệnh là nguyên nhân và hậu quả của chăm sóc kém và sảy ra tai biến y khoa với người bệnh cao hơn [33]; NC của tác giả

Nancy Stimpfel cũng khẳng định bệnh án có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc bệnh và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị bệnh [32]; NC của Shannon M Dunlay và cộng sự cũng khẳng định bệnh nhân (BN) điều trị tại bệnh viện với chất lượng bệnh

án tốt hơn có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể [34]

Qua các nghiên cứu trên cho thấy những vấn đề thiếu sót trong ghi chép HSBA như: không ghi tiền sử bệnh, tiền sử sử dụng thuốc, thiếu chẩn đoán phân biệt, chữ viết khó đọc, thiếu thông tin và các yếu tố ảnh hưởng là: điều kiện làm việc, quá tải bệnh viện làm cho khối lượng công việc tăng, từng bệnh chuyên khoa

và loại bệnh viện, chất lượng ghi chép HSBA cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, chất lượng bệnh án tốt hơn có tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân thấp hơn

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

-Về thực trạng chất lượng ghi chép HSBA:

+ Chất lượng ghi chép bệnh án có sự khác biệt lẫn nhau giữa các khoa lâm sàng:

Bảng 1.1.Thực trạng ghi chép HSBA tại Việt Nam

Tác giả Địa điểm

NC

Thời gian NC

Đối tượng Phương pháp NC

Kết quả

Mai Thị Ngọc Lan

[16]

Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Thị xã (TX) Bình Minh, Vĩnh

Long

2016 NC mô tả cắt

ngang, kết hợp định lượng và định

tính

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt chung là 59,5%, Trong đó khoa Nhi có tỷ lệ ghi chép HSBA cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và khoa Nội –

+ Chất lượng ghi chép các phần trong HSBA có sự khác nhau

Tác giả Địa điểm

NC

Thời gian Đối tượng

Phương pháp NC

2018

NC mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

Chất lượng ghi chép chung đạt 13,2 %, ghi chép chưa đầy đủ các mục là 86,8% Trong đó ghi chép đạt phần thông tin chung là 43%; Phần chuyên môn 15,2, Phần tổng kết bệnh án đạt 39,1%

Lê Thị Mận

[17]

BV Hữu nghị Việt

- Đức

2013 Nghiên cứu

mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và

định tính,

Chất lượng HSBA ghi chép đạt chung là 66,7%, Trong

đó ghi chép nội dung thông tin chung đạt 66,5%; phần chuyên môn đạt 32%, phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%; phần nội dung bên trong

Long

2016 NC mô tả cắt

ngang, kết hợp định lượng và định

đạt 81,2%

Qua các nghiên cứu cho thấy các mục thường ghi không đạt như: mục dân tộc của bệnh nhân, địa chỉ bệnh nhân, nơi làm việc của bệnh nhân, bệnh nhân vào viện, nơi tiếp nhận bệnh nhân, nơi giới thiệu bệnh nhân, tổng số ngày bệnh nhân được điều trị, bệnh nhân sau phẫu thuật, tổng số lần bệnh nhân được phẫu thuật, bệnh nhân ra viện, tiêu chí bệnh án không viết tắt ở phần chẩn đoán, bệnh án không viết tắt ở phần hỏi bệnh, mục khám bệnh toàn thân, mục các xét nghiệm cần thiết phải làm cho bệnh nhân, chẩn đoán bệnh chính, nơi điều trị bệnh nhân, tiên lượng bệnh, không viết tắt ở phần khám xét bệnh nhân, không viết tắt ở phần tổng kết bệnh án, ghi y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc điều trị hàng ngày, thông tin hành chính ở phiếu điều trị, phiếu chăm sóc, kẻ vạch ngang sau mỗi ngày điều trị, hồ sơ bệnh án được dán đúng theo trình tự quy định của từng phiếu và trình tự về thời gian và từng phần theo quy định, ghi đạt phiếu phẫu thuật, thiếu dấu giáp lai, người giao hồ sơ không ký tên,…

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA

1.3.1 Yếu tố cá nhân:

Qua tìm hiểu một số nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (2016) [16], Lê Thị Mận (2013)[17], Trịnh Thế Tiến(2017)[19], Nguyễn Thị Hồng Nhung (2018)

[20],… Các tác giả đều chỉ ra rằng các yếu tố cá nhân như: Trình độ chuyên môn

của NVYT không đồng đều giũa các khoa lâm sàng, (có sự chênh lệch trình độ chuyên môn giữa trung cấp, đại học, sau đại học); thâm niên công tác của NVYT (những người có thâm niên công tác lâu năm có kinh nghiệm hơn những người mới vào làm ít năm); kiến thức về công tác làm HSBA; ý thức của cá nhân, nhận thức

cá nhân của nhân viên y tế về tầm quan trọng của ghi chép HSBA (đa số đều có

ý kiến nhận thức tầm quan trọng của ghi chép HSBA),…tất cả các yếu tố nêu trên đều có ảnh hưởng đến chất lượng trong ghi chép HSBA

1.3.2 Yếu tố quản lý điều hành: (yếu tố thuộc về bệnh viện)

Công tác ban hành văn bản chỉ đạo, thực hiện: Việc ban hành văn bản liên quan ghi chép bệnh án của cấp đang quản lý (việc ban hành các văn bản chỉ đạo

thực hiện công tác liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA đa số các đơn vị nghiên cứu đều có thực hiện tốt, tuy nhiên việc triển khai thực hiện thì đa số cho rằng thực hiện không được thường xuyên, liên tục) [16], [17], [19], [20]

Công tác bình bệnh án: việc bình bệnh án cũng vậy đều có triển khai thực hiện, tuy nhiên không được thực hiện thường xuyên, liên tục [20], [17]

Công tác đào tạo, tập huấn liên quan HSBA: hầu hết các nghiên cứu đều chỉ

ra hạn chế ở điểm này, công tác đào tạo, tập huấn đối với công tác ghi chép HSBA hầu như không được triển khai thực hiện [16], [17], [19], [20]

Biểu mẫu qui định: đa số các ý kiến thảo luận nhóm (TLN) và phỏng vấn sâu (PVS) đều cho rằng biểu mẫu trong HSBA hiện nay rất nhiều làm mất thời gian của NVYT dẫn đến việc ghi chép sai sót),… [16], [17], [19], [20]

Công tác kiểm tra giám sát: các nghiên cứu chỉ ra rằng công tác kiểm tra giám sát đều có triển khai thực hiện, tuy nhiên vẫn không được thường xuyên [16], [17], [19], [20]

Công tác thi đua, khen thưởng: qua các nghiên cứu công tác này hầu như không được thực hiện, [16], [17], [19]

1.3.3 Yếu tố dịch vụ y tế:

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với loại hình HSBA: nghĩa là HSBA có BHYT có tỷ lệ ghi chép đạt như nhau đối với HSBA không có BHYT[19]

Thời gian nằm viện điều trị dài ngày: đối với HSBA có thời gian điều trị dưới 7 ngày chất lượng ghi chép đạt gấp 4,21 lần so với HSBA có ngày điều trị trên

7 ngày [19]

Vấn đề quá tải bệnh viện: các nghiên cứu đều chỉ ra rằng yếu tố này ảnh hưởng nhiều đến chất lượng ghi chép HSBA, là yếu tố làm cho các nhân viên y tế không có đủ thời gian thực hiện tốt, vì vậy thường ghi chép sai sót, những mục được cho là không quan trọng thường bị bỏ qua [16], [17], [19], [20]

Yếu tố bệnh nặng phải năm viện dài ngày: bệnh nhân nằm điều trị dài ngày hoặc chuyển từ khoa này sang khoa khác để điều trị thường dẫn đến việc ghi chép sai sót [17], [20]

Như vậy, qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã nêu trên cho thấy thực trạng những vấn đề chủ yếu trong ghi chép HSBA là viết tắt, thiếu thông tin, thông tin ghi chung chung, thông tin phần hành chính ở tờ điều trị, tờ chăm sóc, kẻ vạch ngang sau mỗi ngày điều trị, chăm sóc, trình tự các phiếu trong hồ

sơ được dán đúng theo trình tự về nội dung và thời gian và từng phần theo quy định, thiếu dấu giáp lai, không có chữ ký của người giao hồ sơ,… các yếu tố làm ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA là tình trạng có hay không BHYT, trình

độ chuyên môn của NVYT, thâm niên công tác, nhận thức của cán bộ y tế, công tác bình bệnh án, tình trạng bệnh nằm viện dài ngày, quá tải Bệnh viện, công tác kiểm tra, giám sát, thi đua, khen thưởng, đào tạo tập huấn, biểu mẫu ghi chép

1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

1.4.1 Giới thiệu chung về Trung tâm Y tế huyện Càng Long

Trung tâm y tế huyện Càng Long là đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc Sở Y tế tỉnh Trà Vinh, hoạt động với 02 chức năng dự phòng và điều trị, qui mô 100 giường

kế hoạch (thực kê 142 giường), được tái thành lập vào tháng 7 năm 2017 trên cơ sở sáp nhập 02 đơn vị là BVĐK và TTYT huyện Càng Long [31]

1.4.2 Cơ cấu tổ chức và nhân lực

-Tổ chức bộ máy:

Thực hiện Quyết định số 539/QĐ- UBND ngày 13/4/2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh về việc sáp nhập BVĐK huyện Càng Long và TTYT huyện Càng Long thành TTYT huyện Càng Long trực thuộc Sở Y tế tỉnh Trà Vinh; [31]

TTYT gồm 04 Phòng, 12 Khoa và 14 Trạm Y tế (TYT) Tổng số nhân lực tại TTYT 143 người, TYT 121 người

- Nhân lực

Bảng 1.2.Nhân lực Y tế tại TTYT huyện Càng Long

1.4.3 Hoạt động chuyên môn

Theo số liệu báo cáo thống kê qua các năm 2016, 2017, 2018 của TTYT về

số liệu hoạt động khám và điều trị đạt kết quả nhƣ sau: [25 ] [26] [ 27]

SL chung Khối điều trị Khối dự phòng

Theo số liệu thống kê lưu trữ tại TTYT, số lượng HSBA nội trú qua các năm

như sau: [25 ] [26] [ 27]

Bảng 1.4 Tổng số HSBA qua các năm

Quyết định số 05/QĐ-TTYT ngày 07/02/2018 của TTYT huyện Càng Long

về việc ban hành Quy định hoạt động của TTYT huyện Càng Long, trong đó có quy định về ghi chép, kiểm tra HSBA;

Quyết định số 02/QĐ-TTYT ngày 03/01/2019 của TTYT huyện Càng Long

về việc kiện toàn tổ kiểm tra HSBA

Việc quản lý HSBA được đơn vị triển khai thực hiện thường xuyên, liên tục.Tuy nhiên trên thực tế mặc dù đã ban hành quy định về ghi chép HSBA và trả

về Phòng Kế hoạch nghiệp vụ (KHNV) trong 24 giờ khi bệnh nhân ra viện, nhưng việc trả HSBA của các khoa thực hiện không đúng thời gian quy định hoặc gửi nhưng không ghi đầy đủ thông tin trong HSBA, chữ viết khó đọc, có trường hợp Phòng KHNV phải gửi trả về khoa để bổ sung sau đó gửi lại Phòng KHNV làm thủ tục lưu trữ

1.4 Khung lý thuyết

CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

Hình thức ghi đầy

đủ, đúng, tất cả các mục trong HSBA, chữ viết rõ

ràng, không được

tẩy xóa,

Thông tin cập nhật đầy đủ, đúng theo quy chế chuyên môn,đảm bảo đúng thời gian

THỰC HIỆN GHI CHÉP HSBA

- Công tác bình bệnh án

- Công tác hướng dẫn, đào tạo, tập huấn liên quan HSBA

- Công tác kiểm tra, giám sát

- Biểu mẫu qui định

- Công tác thi đua, khen thưởng,

Yếu tố dịch vụ Y tế

- Loại hình HSBA: có BHYT, Không có BHYT

- Quá tải bệnh viện

- Bệnh nặng, điều trị dài ngày,…

Giải thích khung lý thuyết:

- Yếu tố đầu ra của NC là “chất lượng ghi chép HSBA nội trú”

- Căn cứ quy chế BV (Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn thuốc điều trị) và tìm hiểu một số nghiên cứu trong nước, ngoài nước đã thực hiện [15] [29] [17], có 2 yêu cầu để đánh giá chất lượng ghi chép HSBA là:

+ Về hình thức: HSBA được ghi đúng và đầy đủ các mục bên trong HSBA, chữ viết phải rõ ràng không được tẩy xóa

+ Về nội dung: Các nội dung trong hồ sơ bệnh án được cập nhật đúng thời gian, ghi chép đúng theo quy chế về chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán bệnh

và điều trị

- Về một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA: Thông qua một số kết quả NC trong nước [15] [16] [17], chúng tôi dự kiến tìm hiểu một số yếu tố:

+ Yếu tố cá nhân: Kiến thức của NVYT về quy chế ghi chép HSBA; ý thức

cá nhân về ghi chép HSBA, trình độ chuyên môn của NVYT; thâm niên công tác của NVYT;…

+ Yếu tố dịch vụ y tế: Loại hình HSBA: có BHYT, không có BHYT; quá tải bệnh viện; bệnh nặng, điều trị dài ngày,…

+ Yếu tố quản lý điều hành: Việc ban hành văn bản liên quan ghi chép HSBA cấp đang quan lý; công tác bình bệnh án của BV; công tác đào tạo, tập huấn liên quan HSBA; công tác kiểm tra giám sát; biểu mẫu qui định; công tác thi đua, khen thưởng,

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ bệnh án (giấy) nội trú đã ra viện của 04 khoa: khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Nhi, khoa Sản từ ngày 01/4/2019 đến ngày 30/6/2019 được tiếp nhận về Phòng KHNV Trung tâm Y tế

Tiêu chuẩn loại trừ

HSBA giấy nội trú bệnh nhân chưa ra viện; HSBA của bệnh nhân trốn viện của 04 khoa đã chọn do không đủ thông tin

HSBA bệnh nhân tử vong do có mã lưu trữ riêng

2.1.2 Nghiên cứu định tính

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trưởng hoặc phó phòng Phòng KHNV; Trưởng/phó các khoa lâm sàng; BS điều trị tại các khoa lâm sàng; ĐD phụ trách công tác hành chính, điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng; viên chức phụ trách kiểm tra HSBA; giám định viên

BHYT của đơn vị

Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn đã nêu trên (ví dụ: Trưởng, phó khoa, Bác sĩ, điều dưỡng của khoa khám bệnh ngoại trú, khoa hồi sức cấp cứu,…)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 4/2019 đến tháng 10/2019

- Địa điểm NC: Trung tâm y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

NC mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính Nghiên cứu định lượng tiến hành trước nhằm mô tả thực trạng ghi chép HSBA tại Trung

tâm y huyện Càng Long Nghiên cứu định tính tiến hành sau nhằm phân tích một số

+ n là số lƣợng HSBA nghiên cứu

+ p là tỷ lệ ghi chép toàn bộ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu Theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại BVĐK TX Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm

2016 [16] thì tỷ lệ này là 59,5% nên chọn p = 0,595

+ Z là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96

+ d làsai số cho phép, chọn d=0,05 + Thay vào công thức rên ta đƣợc n = 370 HSBA Chọn thêm 10% dự phòng

Mẫu nghiên cứu đã thực hiện là 400 HSBA

- Định tính:

Bảng 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu định tính

TT Đối tƣợng nghiên cứu Loại hình NC/Số lƣợng

Giám định viên BHYT - 01

Trong 519 HSBA của khoa Nội được lập danh sách sau đó chọn 200 HSBA với hệ số k= 2 (nghĩa là chọn 1 HSBA đầu tiên sau đó cứ cách 02 HSBA theo thứ tự danh sách chọn 01 HSBA cho đến khi nào đủ 200 HSBA); tương tự trong 314 HSBA của khoa Nhi được lập danh sách chọn 160 HSBA với hệ số k= 1 (nghĩa là chọn 1 HSBA đầu tiên sau đó cứ cách 01 HSBA theo thứ tự danh sách chọn 01 HSBA cho đến khi nào đủ 160 HSBA); riêng khoa Ngoại và khoa Sản do lượng HSBA ít nên rút chọn ngẫu nhiên 20 HSBA của mỗi khoa

Nghiên cứu định tính

Dùng phương pháp chọn mẫu có chủ đích, nhằm thuận tiện cho nghiên cứu viên dễ dang tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu thập được nhiều thông tin hữu ích thông qua cuộc thảo luận nhóm và các cuộc phỏng vấn sâu

Đối với cán bộ lãnh đạo khoa, phòng, chọn những cán bộ lãnh đạo các khoa đồng ý cùng tham gia phỏng vấn ở Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng các khoa Nội tổng hợp, khoa Nhi, khoa Ngoại, khoa Sản để phỏng vấn về những yếu tố nào ảnh hưởng đến ghi chép HSBA tại các khoa, phòng đó và tại Trung tâm Y tế

Đối với phỏng vấn sâu chọn 04 Bác sĩ điều trị, Điều dưỡng viên chọn 05 người ở khoa Nội tổng hợp, khoa Nhi, khoa Ngoại, khoa Sản và nhân viên tiếp nhận HSBA ở Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, 01 giám định viên BHYT đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6 Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu

2.6.1.Phương pháp thu thập số liệu định lượng

- Sử dụng bộ công cụ được xây dựng là bảng kiểm HSBA được Hội đồng

chuyên môn TTYT thông qua để thu thập số liệu định lượng(Phụ lục 4)

- Điều tra viên gồm 3 người có chuyên môn và kinh nghiệm trong việc kiểm HSBA gồm:

+ 01 BS chuyên khoa 1, phó phòng KHNV

+ 01 Điều dưỡng phòng KHNV phụ trách tiếp nhận HSBA

+ 01 Dược sĩ đại học đại diện khoa Dược

- Các điều tra viên cùng thảo luận cùng lãnh đạo Phòng KHNV (hoặc phó chủ tịch Hội đồng chuyên môn bình bệnh án và thống nhất cách đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập

- NC viên sẽ nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ điều tra viên sau khi đánh giá xong, sau đó kiểm tra tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát hiện điểm gì chưa phù hợp thì yêu cầu điều tra viên kiểm tra bổ sung

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính:

- NC định tính được thực hiện bằng cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu

dựa trên việc xây dựng các phiếu PVS và hướng dẫn TLN ( Phụ lục 5 – 8)

- Thực hiện 01 cuộc thảo luận nhóm và 09 cuộc phỏng vấn sâu do nghiên cứu viên điều hành, thông qua việc ghi chép và ghi âm, sau đó gỡ băng Nội dung hướng dẫn PVS được thiết kế riêng cho từng đối tượng Các cuộc PVS được thực hiện tại phòng riêng để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn nhằm thu được thông tin khách quan nhất Mỗi cuộc PVS kéo dài từ 10-15 phút Tất cả các cuộc PVS và thảo luận nhóm chỉ được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn và thảo luận

2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu định lượng: Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra

HSBA, được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm EPI-data 3.1, sau đó

số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng phương pháp thống kê

mô tả

- Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập, được xử lý theo

phương pháp gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản (word) và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận cho nghiên cứu

2.7 Các biến số nghiên cứu:

- NC định lượng:

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại TTYT huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019

Thưc trạng ghi chép HSBA có 76 biến số (phụ lục 2) Trong đó:

+ Phần thông tin chung và quản lý người bệnh có 33 biến số;

- Yếu tố cá nhân: ý thức cá nhân, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA như thế nào, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác của nhân viên y tế có ảnh hưởng gì đến công tác ghi chép bệnh án, kiến thức của nhân viên y

bệnh án; yếu tố bệnh nặng, điều trị dài ngày có ảnh hưởng gì đến công tác ghi chép bệnh án không,…

- Yếu tố quản lý điều hành: Việc ban hành các văn bản liên quan công tác quản lý, điều hành ghi chép HSBA của cấp quản lý như thế nào; việc thực hiện công tác bình bệnh án như thế nào có ảnh hưởng gì đến công tác nâng cao chất lượng bệnh án; công tác đào tạo, tập huấn liên quan công tác ghi chép HSBA; công tác kiểm tra giám sát thực hiện qui chế làm bệnh án tại đơn vị như thế nào; các loại biểu mẫu của bệnh án được qui định hiện nay có phù hợp không, có ảnh hưởng gì đến công tác làm bệnh án không; hiện nay công tác thi đua, khen thưởng có được thực hiện để khuyến khích các nhân viên làm tốt không,

2.8 Cách tính điểm: (Hướng dẫn tại phụ lục 3)

Phần I: Điểm phần thông tin chung đạt nếu có điểm ≥90% của tổng số điểm (33 điểm), nghĩa là ≥ 90% x 33 điểm hay ≥ 30 điểm

Phần II: Điểm phần chuyên môn đạt nếu có điểm ≥ 90% của tổng số điểm (33 điểm), nghĩa là ≥ 90% x 33 điểm hay ≥ 30điểm

Phần III Điểm phần tổng kết bệnh án đạt nếu có điểm ≥ 90% của tổng số điểm (10 điểm), nghĩa là ≥ 90% x 10 điểm hay ≥ 9 điểm

Một HSBA được gọi là ghi chép đạt chất lượng nếu cả 3 phần trên có điểm đạt ≥ 90% của tổng điểm (76 điểm)

* Giải thích lý do chọn điểm kỳ vọng là 90% để đánh giá chất lượng ghi chép cho từng phần và cho phần tổng chung của HSBA:

Việc chọn tỷ lệ phần trăm để đánh giá chất lượng bệnh án đạt chỉ mang tính tương đối, chủ yếu dự trên kỳ vọng của nhà quản lý muốn chất lượng dịch vụ của đơn vị được nâng lên như thế nào và dựa trên thực tế nguồn nhân lực, tình hình quy

mô bệnh tật cũng như lượng bệnh đến với cơ sở của đơn vị mình mà chọn kỳ vọng cho phù hợp Hiện nay qua các nghiên cứu tại Việt Nam đều chọn kỳ vọng là 80 %, , tuy nhiên các nghiên cứu đã được thực hiện cách đây 2-3 năm, tỷ lệ này sẽ không phù hợp so với thời điểm hiện nay do sự kiểm soát về chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cũng như sự kiểm soát chặt chẽ của cơ quan BHYT trong việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh, trong đó có quy chế chẩn đoán, kê đơn

phải phù hợp vì vậy đòi hỏi các bệnh viện cần phải nâng cao chất lượng ghi chép HSBA nhằm hạn chế BHYT xuất toán Nghiên cứu chúng tôi chọn tỷ lệ 90% là vì đơn vị chúng tôi đang nghiên cứu là Trung tâm y tế tuyến huyện, lượng bệnh không nhiều, không ảnh hưởng của việc quá tải vì vậy nhân viên y tế có đủ thời gian để thực hiện ghi chép HSBA hoàn chỉnh hơn, thêm vào đó nguồn thu hiện tại của đơn

vị chủ yếu là khám chữa bệnh BHYT vì vậy lãnh đạo đơn vị rất quan tâm đến nâng cao chất lượng ghi chép HSBA để thu hút bệnh nhân đến điều trị và hạn chế xuất toán từ cơ quan BHXH

2.9 Vấn đề đạo đức trong NC

Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng cho phép tại Công văn số 227/2019/YTCC-HD3, ngày 23 tháng 4 năm 2019 và được sự đồng ý của Ban Giám đốc TTYT huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh

Kết quả của NC sẽ được phản hồi và báo cáo cho Ban lãnh đạo và cac khoa phòng của TTYT khi kết thúc NC Qua kết quả NC đơn vị có thể được sử dụng như tài liệu chứng cớ để làm cơ sở cho các giải pháp để nâng cao chất lượng công tác quản lý, thực hiện HSBA góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại TTYT

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các HSBA trong nghiên cứu

Bảng 3.1: Bệnh án tại các khoa (n = 400)

/Trung bình (ĐLC) Khoa lâm sàng chọn NC

Nhận xét: Tổng số bệnh án quan sát trong nghiên cứu là 400 phân bố tại 4

khoa lâm sàng Trong đó, có 200 bệnh án nội khoa (50%), 160 bệnh án nhi (40%)

và số bệnh án ngoại khoa, sản khoa như nhau (5%) HSBA của bệnh nhân có BHYT

chiếm (96,8%) và có thời gian nằm viện trung bình là 5,3 (2,4) ngày

3.2 Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA

3.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung

Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép thông tin chung

Nội dung ghi chép Thông tin chung

Đánh giá (Tần số/Tỷ lệ) Đạt Không đạt Phần Hành chính

Họ và tên người bệnh 400 (100) 0 (0,0)

Vào khoa điều trị 294 (73,5) 106 (26,5)

Chẩn đoán bệnh chính khi ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)

Chẩn đoán bệnh kèm theo khi ra viện 374 (93,5) 26 (6,5)

Ghi tai biến hoặc biến chứng khi ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)

Tình trạng ra viện

Kết quả điều trị bệnh 398 (99,5) 2 (0,5) Kết quả giải phẫu bệnh 400 (100) 0 (0,0)

Tình hình BN tử vong 400 (100) 0 (0,0)

Nguyên nhân BN tử vong 400(100) 0 (0,0)

Bệnh nhân khám nghiệm tử thi 400 (100) 0 (0,0)

Bệnh nhân được chẩn đoán giải phẫu tử

thi

400 (100) 0 (0,0)

Chữ ký của Bác sĩ trưởng khoa ký tên 381 (95,3) 19 (4,7)

Viết tắt phần hành chính 365 (91,3) 35 (8,7)

Đánh giá ghi chép phần TT chung 327 (81,8) 73 (18,2)

Nhận xét: Thông tin xác định người bệnh trong HSBA được ghi chép đạt chiếm tỷ lệ tối đa (100%) về họ tên, ngày sinh và giới tính Tuy nhiên, các nội dung còn lại có tỷ lệ ghi chép chưa đạt, trong đó, đối tượng người bệnh có tỷ lệ chưa đạt (20,5%), nơi làm việc (8,7%), đáng kể hơn ở mục địa chỉ tiếp nhận và nơi giới thiệu người bệnh ghi chép chưa đạt với tỷ lệ đáng kể gần (30%), ở phần thông tin chẩn đoán có khoảng (26,5%) HSBA có nội dung chẩn đoán vào khoa điều trị không đạt trong nghiên cứu Nhìn chung qua kết quả cho tấy phần thông tin chung có tỷ lệ đạt chung là (81,8%) và tỷ lệ không đạt khoảng (18,2%)

3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép chuyên môn của HSBA

Nội dung ghi HSBA ở Đánh giá chất lượng

Tần số (Tỷ lệ,%) Đạt Không đạt

Mục khám các cơ quan khác 394 (98,5) 6 (1,5) Mục chi các XN cần phải làm 389 (97,3) 11 (2,7) Mục ghi tóm tắt bệnh án 398 (99,5) 2 (0,5)

Chẩn đoán khi vào khoa điều trị

Ghi chẩn đoán bệnh chính 400 (100) 0 (0,0)

Ghi chẩn đoán bệnh kèm theo 361 (90,3) 39 (9,7)

Ghi chẩn đoán phân biệt 396 (99,0) 4 (1,0)

Hướng điều trị

Mục bác sĩ làm bệnh án 391 (97,8) 9 (0,2) Mục viết tắt ở phần bệnh án 380 (95,0) 20 (5,0)

Nội dung chuyên môn khác

Mục các phiếu XN ghi đầy đủ nội dung 399 (99,8) 1 (0,2) Ghi phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh

Phiếu theo dõi truyền dịch cho người bệnh 396 (99,0) 4 (1,0) Mục biên bản hội chẩn (nếu có) 400 (100) 0 (0,0) Mục sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có) 400 (100) 0 (0,0) Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 371 (92,8) 29 (7,2)

Phần hành chính ghi trong các phiếu CLS,

Ghi y lệnh toàn diện 397 (99,3) 4 (0,7) Ghi chỉ định thuốc hàng ngày 399 (99,5) 1 (0,5) Ghi thuốc gây nghiện, ghi thuốc hướng tâm

thần, thuốc kháng sinh 400 (100) 0 (0,0)

BS ký tên sau khi thăm khám, ra y lệnh 395 (98,8) 5 (1,2)

Thông tin chính trong tờ điều trị 315 (78,8) 85 (21,2)

Chế độ chăm sóc sau mỗi ngày điều trị 385 (96,3) 15 (3,7)

Trình tự các phiếu trong HSBA 324 (81,0) 76 (19,0)

Hình thức trong HSBA 398 (99,5) 2 (0,5)

Đánh giá chung phần chuyên môn 364 (91,0) 36 (9,0)

Nhận xét: Qua kết quả khảo sát ghi chép từng phần trong nội dung ghi chép

phần chuyên môn nhiều mục có tỷ lệ đạt khá cao (100%), tuy nhiên còn một số tiểu mục tỷ lệ đạt thấp như phần hành chính trong phiếu CLS, theo dõi, chăm sóc, thông tin chính trong tờ điều trị và trình tự các phiếu trong HSBA được đánh giá không đạt với tỷ lệ gần (20%)

Kết quả chung của phần chuyên môn tỷ lệ ghi chép các nội dung có tỷ lệ đạt khá cao là (91,0%), tuy nhiên vẫn còn (9%) tỷ lệ ghi không đạt

Ghi quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng 398 (99,5) 2 (0,5)

Ghi tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá

Ghi phương pháp điều trị 400 (100) 0 (0,0)

Ghi tình trạng người bệnh ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)

Ghi hướng điều trị 387 (96,8) 13 (3,2)

Mục ký giao hồ sơ phim ảnh 397 (99,3) 3 (0,7)

Mục người giao hồ sơ ký tên 332 (83,0) 68 (17,0)

Mục người nhận hồ sơ ký tên 383 (95,8) 17 (4,2)

BS Trưởng khoa ký tên 388 (97,0) 12 (3,0)

Mục viết tắt ở phần tổng kết bệnh án 353 (88,3) 47 (11,7)

Đánh giá chung phần tổng kết 354 (88,5) 46 (11,5)

Nhận xét: Việc ghi chép phần tổng kết HSBA qua nghiên cứu, với tỷ lệ đạt

tối đa ở phương pháp điều trị (100%), các nội dung cịn lại cĩ tỷ lệ ghi chép khơng đạt ở mục người giao hồ sơ và viết tắt lần lượt là (17%) và (11,7%)

Đánh giá ghi chép đầy đủ nội dung của phần tổng kết trong HSBA với tỷ lệ đạt khoảng (88,5%) và tỷ lệ khơng đạt đáng chú ý là (11,5%)

3.2.4 Thực trạng ghi chép HSBA chung

Nhận xét: HSBA được gọi là đạt chất lượng ghi chép khi cả 3 phần thơng tin

chung, phần chuyên mơn, phần tổng kết HSBA đạt điểm ≥ 90% của tổng 76 điểm trong 76 tiểu mục Qua khảo sát 400 HSBA, việc ghi chép đầy đủ các nội dung ở mức đạt với tỷ lệ là (72,5%) Bên cạnh đĩ, HSBA ghi chép khơng đạt chiếm tỷ lệ đáng quan tâm là (27,5%)

27,5 %

72,5 %

Không đạt ĐạtBiểu đồ 3.1 Đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án

3.2.5 Đánh giá kết quả ghi chép ghi HSBA tại các khoa lâm sàng

Bảng 3.5 Phân bổ tỷ lệ HSBA ghi đạt ở các khoa lâm sàng

Nội dung ghi chép HSBA

Đánh giá chất lƣợng Tần số (Tỷ lệ,%)

Nhận xét: Kết quả đánh giá từng phần của HSBA tại 4 khoa lâm sàng cho

thấy nội dung phần chuyên môn đƣợc ghi chép đạt với tỷ lệ tối đa (100%) ở khoa Ngoại và khoa Sản, tuy nhiên còn một số phần ở khoa Nội và khoa Nhi ghi không