Như vậy, mối liên quan giữa bệnh nội khoa đi kèm với biến chứng sau mổ và tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác.. 3.1.3.[r]
Trang 1TÀI LIỆU THAM KHẢO [13 Đỗ Công Huỳnh (1982) “sinh lý cơ và dây thần kinh” Bài giàng sinh lý sau đại học tập n
[2] Đỗ Lợi (1985), Luận án Phó Tiến sỹ: Phẫu thuật chuyển gân trong LTKQ, Học viện Quân Y
[3] Nguyễn Đức Phúc (2004) “Điều trị gãy thân xương cánh ĩay có LTKQ” Chấn thương chỉnh h nh NXBYH [4] David P Green (1987) “Rađial nerve palsy” Campbells operative orthopaedies
[5] Smith J M (1966) “Factors influencing nerve repair” Archives of surgery 93
[6] Tsuge K, Adachi N (1969) “Tendon Transfer Extensor palsy of the Forearm” J Med sa, Hiroshima
[7].Tsuge K (1982) ‘Tendon TransferExtensorpalsy of the Forearm” AustNZĨ surg Jun 50
ĐẶC ĐIẺM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KÉT QUẢ ĐĨÈU TRỊ
THỦNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG MỎ MƯỘN
ThS Tạ Vũ Đức*
Hưởng dẫn: TS Nguyễn Viết Thành**
TÓM TẮT
Điều trị chậm trễ, bệnh nhân (BN) nhiều tuổi, có sốc lúc nhập viện, có bệnh kèm theo, điểm ASA cao liên quan đến biếnf Ịrôngv* tử vong sau mổ ờ BN thủng loét DDTT (DDTT) Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sớm điều trị thủng loét DDTT ở BN được mổ muộn
Phương pháp nghiên cún: Hồi cứu 3i BN thủng ỉoét DDTT được mồ muộn tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 0101 2008 đến 31122011
^Kểt quả: Triệu chứng ỉâm sàng và cận lâm sàng khồng rõ ràng, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 54,8%, tỷ lệ tử vong sau
mổ là 35,5% đo các biến chứng về hô hấp, tim mạch và nhiễm trùng nhiễm độc
Kết luận: Tỷ ỉệ biển chứng và tử vong cao ờ những BN thủng loét đạ dày tá tràng mổ muộn nhất khi kèm theo các yếu tổ khác như: trên 50 tuổi, là nữ, ASA > 2 điểm, bệnh kèm theo và ổ bụng bẩn
*Từ khóa: Dạ dày tá tràng; Thủng loét; Mổ muộn •
Clinical, paraclinical features and treatment results o f perforated peptic ulcer in patients with delayed operation
Summ ary
Delayed surgery, older age, shock on admission, associated illness, high ASA grade are significant factors associated with morbidity and mortarlity after operation in patients with perforated peptic ulcer This study aimed£0 evaluate postoperative results in patients with perforated peptic ulcer who were delayed operation
Materials and method: Retrospective study was conducted on 31 patients with perforated peptic ulcer who were delayed operation at Gia Dinh People’s Hospital between January 2008 and December 2011
Results: Clinical and paraclinical features are unclear Postoperative complications accounted for 54.8% Mortality was 35.5% Both associated with pulmonary, cardiac complications and sepsis
Conclutions: Morbidity and mortality in patients with delayed operated perforated peptic ulcer makes up high rate particulary when it associates with factors: age > 50, female, ASA > 2, combined illness and dirty peritoneal
* Key words: Peptic ulcer; Perforation; Delayed operation
I ĐẶT V ẮNĐÈ
Thủng loét dạ dày tá tràng, một trong những biến chứng của loét dạ dày tá tràng, ỉà một cấp cứu ngoại khoa thường gặp chiếm 15 22% loét đạ dày tá tràng [0], đứng thứ hai sau viêm ruột thừa trong các cấp cứu bụng ngoại khoa Nếu bệnh được chần đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ khỏi bệnh cao, ngược ỉại neu
BN lớn tuổi, đên muộn, có sốc lúc nhập viện hoặc có bệnh lý nội khoa đi kem thì tỷ lệ biến chứng sau mổ va
tử vong cao [1, 2]
* Đại học Tây Nguyên
* *Đại học YDược TP Hầ ChíMinh
63
Trang 2Tại Việt Nam, theo Nguyễn Hữu Lương [3], tỷ lệ BN thủng loét dạ dày tá tràng nhập viện sau 24 giờ là
20 2% và tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh này là 25% Hiện tại ít có nghiên cứu về thùng đạ dày tá tràng mô muộn cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị V vậy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị thủng dạ dày tá tràng mổ muộn tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh nhằm rút ra nhừng kinh nghiệm trong chẩn đoán, cấp cứu và điều irị các BN trong nhóm bệnh này với mục tiêu: Đánh giả kết quả sớm m ều trị thủng dạ dày - tá tràng m ồ muộn
n ¥*ốĩ T ĩĩon sin VÀ PH ƯƠ NG PHÁ P NGHĨÊN c ứ u
li ft J l / v i i A K ) ¥ £% s V * i £.2.4 i " V ~
Hồi cứu 31 BN thủng loét dạ đày tá tràng được mổ muộn tại Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh từ 01 01 2008 đến 31 1 2 2011 Nghiên cứu sử đụng cắc dữ ỉiệu sau: tuổi, giới, ASA, bệnh đi kèm, vị trí, kích thước lỗ thủng, t nh trạng ổ bụng, biến chứng và tử vong, liên quan giữa các yếu tố này với biến chứng và từ vong, nguyên nhân tử vong
Thủng loét đạ dày tá tràng được coi là mổ muộn khi thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc mổ là trên 24 giờ III K ÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Bặc điểm
3.1 1 Tuổi và giới tính
Tuổi trung b nh 60 ± 22 tuổi, trẻ nhất là 16 tuổi, nhiều nhất 89 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,58/1
Theo Trần Thiện Trung [4], tuổi trung b nh là 45,9 ± 6, lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 20 59 (78,4%), tỷ lệ nam/nữ là 9,1/1 Theo Nguyễn Hữu Lương [3], tuổi trung b nh 55,43 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,19/1
Các tác giả nước ngoài, theo Boey [2] tuổi trung b nh là 59,0 ± 17,7, tỷ lệ nam/nữ: 5,8/1 Theo Testini [5], tuổi trung b nh 52, tỷ lệ nam/nữ là 2,8/1, tỷ lệ tử vong tăng hơn ở nhóm BN > 65 tuổi Tại Hàn Quốc, theo Kim [6], tuổi trung b nh là 56,5 ± 19,5, tỷ lệ nam/nữ: 3,2/1
Nhiều nghiên cứu khác xác định > 60 tuồi và nữ làm tăng nguy cơ mắc biển chứng và tử vong [0, [0, 0, 0] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi từ 50 trở lên và nữ là những yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng (p <
0,001) và tử vong sau mổ (p<0,0 01)
Bảng 1 Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biến chứng và tử vong sau mổ
Sốc trước mổ
Không
C ó
13(48,1%) 4(100%)
0,1
8(29,6%)
3 (75%)
0,12
Dấu hiệu nhiễm trùng, mất nước, suy kiệt
Không
C ó
11(47,8%)
6(75%)
0,24
8(34,8%)
3 (37,5%)
1,0
Nhiễm trùng huyết
Không
Có
8(38%)
9 (90%)
0,009
5 (23,8%) 6(60%)
0,1
Trướng bụng
Không
C ó
8(42%)
9 (75%)
0,73
5 (26,3%)
6(50%)
0,255
Trang 3(1) (2) (3) (4) (5) Thời gian thủng nhập viện
< 24 giờ
> 24 giờ 1 16((40%)68,8%)
0,1
5 (33,3%)
6(37,5%)
0,8
Rối loạn huyết động sau mổ
Không
<0,001
Tinh trạng ổ bụng
Dịch đục khu trú
Dịch đục lan tỏa 13(86,7%)4 (25%)
0,001
2(12,5%)
9 (60%)
0,006
3.1.2 Tiền căn
Theo Testini [5], tỷ lệ tử vong ở BN có bệnh nội khoa đi kèm cao hơn BN không có bệnh nội khoa đi kèm Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có tiền sử mắc bệnh nội khoa chiếm 45,2% Những BN có bệnh nội khoa đi kèm có tỷ lệ biến chứng sau mổ cao hơn những BN không có bệnh nội khoa (77% so với 31,2%,
p = 0,016 (%2)) Như vậy, bệnh nội khoa làm tăng biến chứng sau mổ
17,2% BN có tiền sử mổ trong ổ bụng, số BN có tiền sử mắc bệnh ác tính cũng chiếm 17,2% Tiền sử mổ vùng bụng và mắc bệnh ác tính làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ
Như vậy, mối liên quan giữa bệnh nội khoa đi kèm với biến chứng sau mổ và tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác
3.1.3 T riệu chứng
Đa số BN đau bụng âm ỉ (58%) Những BN đau bụng nhiều chiếm 22,5%
Dấu hiệu khi sờ ấn bụng chủ yếu do co cứng thành bụng (32,3%) và cảm ứng phúc mạc (45,2%) Có 7 BN không ghi nhận phản ứng bụng, chiếm 22,5%
Theo mức độ ỉan tỏa của phản ứng bụng, 45,2% BN có phản ứng lan Eỏa (14 BN), 32,3% BN có phản ứng khu trú (10 BN)
Sốc trước mổ được coi là một yếu tố tiên lựợng trong điều trị thủng loét dạ dày tá tràng [9 10] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi th yểu tố này không ảnh hường đến biến chưng (p =0 1) và tử vong sau mổ (p =0,12).
10 BN (32,3%) có các biểu hiện nhiễm trùng huyết như nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tăng hoặc giảm nhiệt độ, bạch cầu tăng hoặc giảm Biểu hiện nhiễm trùng huyếtlàm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ(p = 0,009 Fisher) , Chỉ s° ASA được sử dụng như một tiên kết quả điều trị Có sự liên quan giữa chỉ số ASA với biển chứng sau mổ và tử vong [5 ,6] Cụ thể, tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong ở nhóm BN có ASA > 3 điem, cao hơn nhóm BN có ASA < 3 Như vậy, ASA > 3 làm tăng biến chứng và tử vong sau mổ
Có 30 trường hợp được chụp X quang ngực thẳng (hoặc chụp bụng đứng không sửa soạn), tuy nhiên, chỉ
có 16 trường hợp phát hiện liềm hơi dưới hoành trên phim trong lần chụp đầu tiên, chiếm ty lẹ53 3%
Trong 28 BN được siêu am bụng, đa số phát hiện địch tự do trong ổ bụng (57%), chỉ có 18% BN được phát hiện có hơi tự do trong ổ bụng (5 BN)
Có 9 trường hợp được chụp cắt lớp vi tính bụng chậu, có 77,8% phát hiện hơi tự do trong ổ bung (7 BN), 55,6% phát hiện dịch tự do trong ổ bụng (5 BN)
3.1.4 Thương tồn phát hiện trong mổ
Tình trạng ổ bụng:
Theo Gujar và c s [9], hầu hét biến chứng xảy ra ở những BN nhập viện muộn sau hơn 24 giờ và dich đuc
65
Trang 4Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp có dịch đục (93,5%) và giả mạc (80,3%) Dịch đục và giả mạc có thể khu trú hay lan tỏa, tuy nhiên số lượng địch cụ thể không được ghi nhận 6 trường hợp có thức ăn trong ổ bụng, chiếm 19,4%
Liên quan giữa sự lan tỏa của địch đục trong ổ bụng với biến chứng sau mổ và tử vong sau mổ có ý nghĩa thống kê với p <0,001 (x2) và p = 0,006 (x2) theo thứ tự
Lỗ thủng:
17 trường hợp lỗ thủng ở dạ dày, chiếm 54,8% trong đó có một trường hợp thủng ở mặt sau dạ dày 14 trường hợp lỗ thủng ở hành tá tràng, chiếm 45,2% số trường hợp lỗ thủng xơ chai cbỉếm 58,3% 1 truờng hợp đi kèm hẹp môn vị
Kích thước lỗ thủng: 45,2% trường hợp < 1 cm, 45,2% trường hợp từ 1 2 cm, > 2 cm chiếm 9,6%
Không có sự Hên quan giữa vị trí và kích thước lỗ thủng với biển chứng và tử vong sau mổ
3.2 Kết quả điều trị
3.2.1 Biến chứng
17 trường họp (54,8%) có biến chứng sau mổ Các biến chửng xảy ra nhiều là biến chứng về hô hấp (38,7%), tim mạch (25,8%)* nhiễm trùng nhiễm độc (19,4%), suy đa tạng (9,7%) Theo Thorsen [7], tỷ lệ biến chứng sau mổ là 49%, trong đó chủ yếu là suy hô hấp (25%), nhiễm trùng ổ bụng (16%), rối ỉoạn tim mạch (15%), suy thận (12%), x lỗ thủng (9%)
Theo Gujar [9], tỷ lệ biến chứng sau mồ là 52,68%, trong đó nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ (28,49%), nhiễm trùng phổi (24,19%), x lỗ thủng (2,68%) Như vậy, biến chúng sau mổ của các nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của chúng tôi nhưng biến chứng về hô hấp và tim mạch ít hơn
Bảng 2 Các biến chứng sau mồ
3.2.2 Tử vong
11 BN tử vong (35,5%) Nguyên nhân tử vong ià đo các biến chứng hô hấp, tim mạch, nhiễm trùng nhiễm độc và suy đa tạng
Theo Nguyễn Hữu Lương [3], tỷ lệ tử vong chung là 13,8% trong đó, tỷ lệ tử vong ở nhóm BN mổ muộn
là 25% (8/32 trường hợp) Ở nước ngoài, theo Kocer [8], tỷ lệ tử vong chung là 8,6% trong đó, tử vong ở nhóm BN muộn là 20% Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong chung thay đổi từ 6,2 16% [5 ,6,7]
Trang 5Bảng 3 Liên quan giữa đặc điểm BN với bién chứng và tử vong sau mổ
Tuổi ± SD
Dưới 50 tuổi
Từ 50 tuổi
72 ±13,2 2(15,4%)
15 (83,3%) <0,001
74,6 ±9,7
0(0%)
Giới tính
N ữ
Nam 10 (83,3%)7 (36,8%)
0,011
8(66,7%)
3 (15,8%)
0,007
Bệnh nội khoa
Không
0,016
4 (23,5%)
7 (50%)
0,153
Bệnh ngoại khoa
Không
0,344
7 (27%)
4 (80%)
0,042
Bệnh ác tính
Không
0,344
7 (27%)
4 (80%)
0,042
ASA
< 2
17 (89,5%)
<0,001
0(0%) 11(58%)
0,001
^ ,VJ, v W^ „6mwi tu u tu a Ciiuug toi cao nan irong cac ngmen cứu khác Điêu này có thê do BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được mổ muộn, lớn tuổi và có bệnh đi kèm nhiều
IV K ÉT LUẬN
Triệu chứng lâm sàng thường không điển h nh Vị trí khởi phát chủ yểu là vùng thượng vị Tính chất đau lúc khởi phát thường âm ỉ, ít trường hợp đau đột ngột, dữ dội
Chụp X quang ngực thẳng/bụng đứng phát hiện h nh ảnh hoi tự do trong phúc mạc chí 53,3% trường hơp
^ n2 him chụp Iân lúc nhập viện' Chụp lớp vi tính bụnể - chếu phát hiện hơi trong phăc mạc ơ 77,8% trường họp Siêu âm ít phát hiện hoi trong phúc mạc
T ỷ ệí iển chứng sau mổ 54,8%’ thường gặp Ià bién chứnỗ về hô hâp (38,7%), t m mạch (25,8%), nhiễm trùng nhiêm độc (19,4%), suy đa tạng (9,7%)
l tử VOng là 35,5%' Nguyên nhân £ử vonể là do các biến chứng về hô hấp, tim mạch và nhiễm trùng
yế? 5° tuổi’ là ASA > } ổ bvng bần làm tăng tỷ lệ biếnchứng và tử vong sau mổ ởnhững
BN thủng loét đạ dày tá tràng được mổ muộn
rp Các ỵ u ý khoa đi kèm’ n^ ìễm trùns huyết trước mổ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ
Trong khi các yêu tố tiền sử đã hoặc đang mắc bệnh ác tính, có rối loạn huyết động sau mo làm tane tỷ lệ tư
TÀ I LIỆU THAM KHẢO bản y ổ l0ét dạ dày" táWngBệnhh9Cngoợi(dùngchomuãợihpc>' tập ’ 2006’ Nhà xuất
đại h ọ * ? S í m ĩ cứu phằu ,huật mều tri thủng loêt DDĨT' Luận văn Thạc sỹ Y học' 2003’
3 Trần Thiện Trung Két quả ph u thuật kháu thủng loél dạ dày-tá tràng kết hợp với điều tri tiẽt trừ H licobact r pylori, Luận án Tiến sỹ Y học, 200ĩ, Đại học Y Dược thành phô Hô Chi Minh n ucoDact r
67
Trang 64 Boey Ỉ J Wong and G.B Ong (1982), “A prospective study of operative risk factors in perforated duodenal ulcers”, Ann Surg, 195(3), pp 265269
5 Testini M et al “Significant factors associated with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer”, World J Gastro nt rol, 2003, 9(10), pp 23382340
6 Kim J.M et al., “Analysis of risk factors for postoperative morbidity in perforated peptic uỉcer”, J Gastric Canc r, 2012, 12(1), pp 2635
7 Thorsen K., et al., "Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer", J Gastroint st Surg, 2011,15(8), pp 13291335
Q T> of aj “Rgctnrg affpr't PCT mr»rta itv and morbiditv in natients with DeDtic ulcer perforation”, J Gastro nt rol H patol, 2007,22(4), pp 565570
9 Gujar N Awati J., Mudhols.,et alM“Immediate Results of Omentopexy in Perforated Duodenal Uicer: A Study
of 186 Cases”, AlAm nJM d Sci, 2012, 5(1), pp 2938
10 Sharmas.s. et al., "A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer", BMC Surg, 2006,6, p.8
n h ậ n x t k t q u ả g Y M h I s c t h n g k h M t P h I
CHO BỆNH NHÂN MỎ CẮT HẠCH GIAO CẢM NGựC NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH
ThS Vũ Đình Lượng*
Hướng dẫn: ThS Bui Ngọc Chính*
TÓM T T
Ngày nay phẫu thuật cắt đốt hạch chần kinh giao cảm qua nội soi ngực là phương pháp được lợa chọn để điều trị bệnh ra mô hôi Sự thành công trong gây mê hồi sức cho phẫu thuật này là đảm bào và duy tr tốt thông khí một phổi Tiến hành thành công kỹ thuật gây mê hồi sức bằng ống nội khí quản hai nòng tạo điều kiện cho phẫu thuật hiệu quà và
an toàn
Mục tiêu: Nhận xét một số kết quà và đánh giá các tác dụng không mong muốn khi gây mê một phổi có sử dụng ống nội khí quà hai nòng;
Đổi tượng: gồm 64 bệnh nhân (BN) được mổ có chuẩn bị từ tháng 03/2011 đển 05/2013
Phương phốp: Nghiên cứu lâm sàng mô tả tiến cứu Gây mê vói ống nội khí quản hai nòng Đốt cắt đứt hạch thần kinh giao cảm ngực XI, m lần lượt từng bên
Kết quả: 64 BN ưong đỏ 35 nam và 29 nữ Tuổi trung b nh 20,53 ±6,8 Thời gian thông khí một phổi bên trải Èrang
b nh 18,65 ± 3,04 phút, bên phải 14,46 ± 8,35 phủt Trong quá tr nh gây mê với thông khí một phổi bên phải, các thông
sổ Sp02, EtC02 và huyểt động biến đổi ít, nhưng trong thông khí phổi trái Sp02 giảm và EtC02 Eãng cỏ ý nghĩa so với lúc thông khỉ hai phổi Không có tai biến nặng, 48,43% BN đau họng sau gây mê phẫu thuật
Kết luận: Thực hiện thành công kỹ thuật gây mê hồi sức bằng ống nội khí quản hai nòng cỏ thông khí một phổi Trong thông khí một phổi chỉ số hô hấp phồi phải ít biến động hơn phối trái 48,43% BN cỏ đau họng sau gây mê phẫu thuật
* Tù khóa: Thông khí một phổi; Gây mê hồi sức; cắt đốt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi
Summary
Thoracoscopic sympathectomy is the best choice to treat hyperhidrosis Thoracoscopic anaesthesia helps to ensure and maintain onelung ventilation well General anaesthesia with double lumen endotracheal tube is highly effective Objective: To apply the anaethesia technique of onelung ventilation and to evaluate anaethesia results
* Đại học YDược TháiBình
68