Kết quả nghiên cứu cho thấy: - Hoạt động tầm soát đái tháo đường được lồng ghép trong khám sức khỏe định kỳ hằng năm; Số lượng khám chữa bệnh tăng qua các năm và tỷ lệ mắc đái tháo đường
Trang 1TRẦN QUỐC VƯƠNG
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÍ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN II LÂM ĐỒNG GIAI ĐOẠN 2016 - 2018
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II - TỔ CHỨC QUẢN LÍ Y TẾ
MÃ SỐ: 62.72.76.05
HÀ NỘI, 2019
Trang 2TRẦN QUỐC VƯƠNG
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÍ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN II LÂM ĐỒNG GIAI ĐOẠN 2016 - 2018
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II - TỔ CHỨC QUẢN LÍ Y TẾ
MÃ SỐ: 62.72.76.05
Giáo viên hướng dẫn
PGS.TS Phạm Trí Dũng
HÀ NỘI, 2019
Trang 3Qua 2 năm học tập, giờ đây khi cuốn luận văn tốt nghiệp CKII Tổ chức Quản
lý Y tế đang được hoàn thành Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, các thầy, cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu
Với tất cả tình cảm sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới thầy hướng dẫn: PGS, TS Phạm Trí Dũng, người thầy với lòng đầy nhiệt huyết đã tận tình giúp
đỡ tôi từ khi xác định vấn đề nghiên cứu, viết đề cương, chia sẻ thông tin và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới:
UBND tỉnh, Ban giám đốc Sở Y tế Lâm Đồng, Bệnh Viện II Lâm Đồng, đã tạo điều kiện giúp đỡ, cung cấp số liệu cho nghiên cứu này
Ban lãnh đạo Viện, Trung tâm đào tạo thuộc viện Vệ sinh dịch tễ Tây Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được tham dự khoá học này
Các anh em, bạn bè thân hữu đã khuyến khích tôi trên con đường học tập và tất cả bạn bè lớp CK II - TCQLYT khóa 4 – Tây Nguyên đã cùng nhau học tập, chia
sẻ kinh nghiệm trong suốt 2 năm qua
Trần Quốc Vương
Trang 4Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là bệnh mạn tính cần được theo dõi, điều trị đúng, đủ, thường xuyên và kéo dài đến hết cuộc đời Mục tiêu của công tác quản lý người bệnh điều trị bệnh ĐTĐ là giảm được đường huyết trong máu và giảm tối đa các biến chứng do ĐTĐ gây ra
Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng công tác quản lí điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện II Lâm Đồng giai đoạn 2016 - 2018”
Với 02 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng công tác quản lí điều trị người bệnh type 2 giai đoạn 2016 – 2018; (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lí điều trị tại Bệnh viện II Lâm Đồng Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả
cắt ngang kết hợp giữa định lượng và định tính
Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Hoạt động tầm soát đái tháo đường được lồng ghép trong khám sức khỏe định kỳ hằng năm; Số lượng khám chữa bệnh tăng qua các năm và tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng qua các năm từ 10,5% lên 15,1%, trong đó tỷ lệ biến chứng năm
2018 chiếm 1,08% số bệnh nhân mắc ĐTĐ, tập trung chủ yếu vào biến chứng thận
và tim mạch; Các xét nghiệm định kỳ cho người bệnh ĐTĐ tập trung chủ yếu vào các chỉ số huyết áp, chỉ số HbA1C, chỉ số lipid máu; các chỉ số khác thực hiện không đầy đủ; Kết quả về chỉ số huyết áp và chỉ số HbA1C được đánh giá tôt; các chỉ số còn lại có kết quả đánh giá vừa, không có kết quả đánh giá kém
- Cơ sở hạ tầng cũng như trang thiết bị để phục vụ cho hoạt động khám quản
lý người bệnh đái tháo đường chưa được đầu tư đầy đủ; Nhân lực khám điều trị về đái tháo đường kiêm nhiệm, chưa có chuyên môn sâu và chứng chỉ tư vấn về đái tháo đường; Nguồn thuốc cung ứng cho người dân dôi khi chưa đảm bảo do nhiều nguyên nhân khách quan; Chính sách Bảo hiểm Y tế hạn chế quy trình khám chữa bệnh của đơn vị, ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh cho người dân
Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp các bằng chứng nhằm nâng cao chất lượng quản lí điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện II Lâm Đồng
Trang 5BHYT Bảo hiểm Y tế
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Bệnh đái tháo đường 4
1.1.1 Định nghĩa 4
1.1.2 Phân loại bệnh Đái tháo đường 4
1.1.3 Chẩn đoán bệnh Đái tháo đường 4
1.1.4 Biến chứng của Đái tháo đường 5
1.2 Quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường type 2 6
1.2.1 Quy định về quản lý điều trị Đái tháo đường 6
1.2.2 Mục tiêu quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường 7
1.2.3 Quản lý người bệnh Đái tháo đường 8
1.3 Các quy định liên quan đến quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường tại Việt Nam 10
1.3.1 Các văn bản qui định liên quan đến quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường 10
1.3.2 Quy định về phân cấp quản lí điều trị bệnh Đái tháo đường tại Việt Nam 10
1.3.3 Các hoạt động quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường tại tuyến huyện đang triển khai tại Việt Nam 11
1.4 Một số nghiên cứu về thực trạng hoạt động quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường 12
1.4.1 Trên thế giới 12
1.4.2 Tại Việt Nam 13
1.5 Hoạt động quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường tại Bệnh viện II Lâm Đồng 17
1.5.1 Hoạt động tư vấn 17
1.5.2 Hoạt động truyền thông 17
1.5.3 Tập huấn, đào tạo 17
1.5.4 Kinh phí cho Đái tháo đường 18
1.6 Vài nét về Bệnh viện II Lâm Đồng 18
KHUNG LÝ THUYẾT VỀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2 19
Trang 72.1 Đối tượng nghiên cứu 21
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 21
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 21
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21
2.3 Thiết kế nghiên cứu 21
2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 22
2.4.1 Cấu phần định lượng 22
2.4.2 Cấu phần định tính 22
2.5 Phương pháp, quy trình thu thập thông tin 23
2.5.1 Công cụ thu thập thông tin 23
2.5.2 Quy trình thu thập thôngtin 24
2.6 Biến số nghiên cứu 25
2.6.1 Biến số thực trạng hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ (Phụ lục 11) 25
2.6.2 Khai thác thông tin về các yếu tố ảnh hưởng trong quá trình quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường 26
2.7 Tiêuchuẩn đánhgiá 29
2 Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc 29
2.8 Quản lí và xử lí phân tích số liệu 32
2.8.1 Số liệu định lượng 32
2.8.2 Thông tin định tính 33
2.9 Đạo đức nghiên cứu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 Hoạt động quản lý bệnh Đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện II Lâm Đồng 34
3.1.1 Đầu vào cho hoạt động quản lý ĐTĐ 34
3.1.2 Các hoạt động trong quá trình quản lý 38
3.1.3 Đánh giá đầu ra/kết quả của công tác quản lý Đái tháo đường 43
3.2 Thuận lợi, khó khăn trong công tác quản lý bệnh Đái tháo đường của Bệnh viện II Lâm Đồng, đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác quảnlý bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện II Lâm Đồng 45
Trang 83.2.2 Khó khăn trong công tác quản lý bệnh Đái tháo đường 46
Chương 4: BÀN LUẬN 48
4.1 Hoạt động quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường tại Bệnh viện II Lâm Đồng 48 4.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng cho hoạt động quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường 48 4.1.2 Các hoạt động trong quá trình quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường 49
4.1.3 Đánh giá đầu ra/kết quả của công tác quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường qua phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm 51
4.2 Thuận lợi, khó khăn trong công tác quản lý người bệnh Đái tháo đường của Bệnh viện II Lâm Đồng 52
4.2.1 Thuận lợi trong công tác quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường 52
4.2.2 Khó khăn trong công tác quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường 53
4.3 Hạn chế của đề tài 54
4.3.1 Sai số 54
4.3.2 Biện pháp khắc phục 54
KẾT LUẬN 56
1 Thực trạng hoạt động quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường tại Bệnh viện II Lâm Đồng 56
2 Khó khăn trong công tác quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường tại Bệnh viện II Lâm Đồng 56
KHUYẾN NGHỊ 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO 58
PHỤ LỤC 1: 64
GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 64
PHỤ LỤC 2: 65
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN CHO CÔNG TÁC QUẢN LÍ 65
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 65
PHỤ LỤC 3: 71
PHIẾU TỔNG HỢP THÔNG TIN 71
VỀ TÌNH TRẠNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 71
Trang 9HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM NGƯỜI BỆNH 73
KHÔNG THƯỜNG XUYÊN KHÁM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 73
PHỤ LỤC 5: 75
HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU DÀNH CHO BGĐ BỆNH VIỆN 75
PHỤ LỤC 6: 76
HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU DÀNH CBQL KHOA KHÁM BỆNH 76
PHỤ LỤC 7: 78
HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU DÀNH 78
CHO BÁC SĨ TRỰC TIẾP QUẢN LÍ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH 78
PHỤ LỤC 8: 80
HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 80
DÀNH CHO ĐIỀU DƯỠNG TRỰC TIẾP QUẢN LÍ ĐIỀU TRỊ 80
PHỤ LỤC 9: 82
TIÊU CHUẨN LÀM XÉT NGHIỆM 82
PHỤ LUC 10: 83
TIÊU CHUẨN KHÁM, TÁI KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ 83
PHỤ LUC 11: 86
CÁC BIẾN NGHIÊN CỨU 86
PHỤ LUC 12: 86
CÁC VĂN BẢN 865
Trang 10Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già 7
Bảng 1.2: Mối liên quan giữa G trung bình và HbA1c 8
Bảng 1.3 Danh mục và tần suất các trị số NBĐTĐ cần theo dõi 9
Bảng 2.1.Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành không có thai Error! Bookmark not defined Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già 32
Bảng 3.1 Đánh giá nhân lực quản lý bệnh ĐTĐ 34
Bảng 3.2 Đánh giá CSVC, TTB cho quản lý bệnh ĐTĐ 36
Bảng 3.3 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ 37
Bảng 3.4 Đánh giá thực hiện các quy định về quản trị điều hành bệnh ĐTD 37
Bảng 3.5 Kết quả khám định kỳ hàng năm 38
Bảng 3.6 Tỷ lệ chung biến chứng bệnh ĐTĐ phát hiện qua điều trị tại BV và 39
khám sức khoẻ định kỳ trong tổng số mắc ĐTĐ 39
Bảng 3.7 Đánh giá định kỳ xét nghiệm kiểm tra của NB ĐTĐ 40
Bảng 3.8 Tỉ lệ tư vấn cho NB ĐTĐ 41
Bảng 3.9 Đánh giá kết quả của công tác truyền thông 42
Bảng 3.10 Đánh giá kết quả xét nghiệm của NB ĐTĐ 43
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) (hay tiểu đường) là một trong số các bệnh không lây nhiễm (BKLN) phổ biến trên thế giới Theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2017, trong độ tuổi 20-79, toàn thế giới có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Dự đoán con số này sẽ là 693 triệu người vào năm 2045, tương đương cứ 11 người trưởng thành, có một người bị ĐTĐ Theo tính toán thì cứ mỗi 6 giây, trên toàn cầu có một người tử vong nguyên nhân do bệnh ĐTĐ Bệnh ĐTĐ trở thành vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trong cộng đồng
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cực kỳ nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý tim mạch, mù lòa, suy thậnvà cắt cụt chi Tuy nhiên, có đến 70% trường hợp ĐTĐ type 2 có thể phòng tránh được hoặc làm chậm sự xuất hiện của bệnh bằng cách thực hiện tốt lối sốngl ành mạnh, dinh dưỡng phù hợp và tăng cường hoạt động thể dục thể thao, rèn luyện sức khỏe
Ở Việt Nam, thập niên 90 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (Hà Nội), 2,25% (TpHCM) và 0,96% (Huế) Nghiên cứu (NC) năm 2012 của Bệnh viện (BV) Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ ở người trưởng thành trên toàn quốc là 5.42%, tỷ lệ ĐTD trong cộng đồng chưa được chẩn đoán là 63.6% Tính trên toàn quốc, vào năm 2003, tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết (G) và tỷ lệ rối loạn G lúc đói lần lượt là 7,3% và 1,9% Năm 2015, theo kết quả điều tra của Bộ Y tế (BYT):
tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% (ở nhóm tuổi từ 18-69) Tuy nhiên, gần 1/2 số người đang mắc bệnh ĐTĐ (độ tuổi20 - 79) không được chẩn đoán (46,5%) Nhiều người chung sống với bệnh ĐTĐ type 2 trong một thời gian dài nhưng không hề hay biết về tình trạng bệnh của mình Đến khi được phát hiện, thường đã là quá muộn
và đã kèm theo nhiều biến chứng của bệnh Một trong những nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong sớm ở hầu hết các quốc gia chính là bệnh ĐTĐ
Trang 12ĐTĐ đang gia tăng tại Việt Nam Theo IDF vào năm 2017, Việt Nam có tới có tới 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ, và dự báo đến năm 2040, con số này được sẽ tăng lên 6,1 triệu người Cũng theo kết quả điều tra năm 2015 của BYT: 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện Chỉ có 31,1% người bệnh (NB) ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế (CSYT)
BV II Lâm Đồng, số người mắc bệnh ĐTĐ type 2 qua các năm cụ thể như sau: 2016: phát hiện 4.882 ca, 2017: phát hiện 17.126 ca, 2018: 21.575 ca Trong đó không thường xuyên đến khám là: 2016: 1.965 ca (40%);2017: 4.227 ca (25%); 2018: 4.789 ca(22%) BV rất khó khăn thiếu thốn về nhân lực, trang thiết bị (TTB) y tế và bác sỹ (Bs) có trình độ chuyên khoa nội tiết
Vấn đề đặt ra là thực trạng công tác phát hiện chẩn đoán, quản lý điều trị người mắc bệnh ĐTĐ type 2 tại BV II Lâm Đồng hiện nay ra sao? Trong quá trình triển khai thực hiện có gặp phải những thuận lợi hoặc khó khăn trở ngại gì không? Việc đánh giá kết quả của công tác phát hiện chẩn đoán và quản lý điều trị có đáp ứng được mục tiêu
đề ra hay không? Vì những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành NC đề tài: “Thực trạng công tác quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện II Lâm Đồng giai đoạn 2016 - 2018”
Trang 13MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện II Lâm Đồng giai đoạn 2016 - 2018
2- Phân tích một số yếu tố thuận lợi, khó khăn trong công tác quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện II Lâm Đồng
Trang 14Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa
Bệnh ĐTĐ được định nghĩa như sau: [12], [13]
“Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng G
do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng G mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt và thần kinh”
1.1.2 Phân loại bệnh Đái tháo đường
ĐTĐ được chia làm 4 loại [12], [13]:
(1)-ĐTĐ đường type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
(2)-ĐTĐ type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)
(3)-ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó)
(4)-Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị
HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…
1.1.3 Chẩn đoán bệnh Đái tháo đường
1.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền Đái tháo đường:
Khi có một trong các rối loạn sau đây [3], [12], [13]:
* Rối loạn G lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): G lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc
* Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): G ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc
Trang 15* HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)
1.1.3.2 Tiêu chuẩnchẩn đoán Đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêuchuẩn sau [12]:
* G lúc đói (fasting plasmaglucose: FPG) ≥ 126mg/dL (hay 7mmol/L)
* G ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
* HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
* Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng G và mức G ở thời điểm bất kỳ
≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, ta nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng G lúc đói 2 lần ≥ 126mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2lần để chẩn đoán ĐTĐ
1.1.4 Biến chứng của Đái tháo đường
1.1.4.1 Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng, biến chứng cấp tính thường gặp là nhiễm trùng cấp tính, hôn mê do nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áplực thẩm thấu, nhiễm toan acidlactic và hạ G là những biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao [3], [26]
Trang 161.2 Quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường type 2
1.2.1 Quy định về quản lý điều trị Đái tháo đường
Từ năm 2005, hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Asssociation: ADA)
đã đưa ra chương trình quản lý bệnh ĐTĐ được sử dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới và được cập nhật vào năm 2011 [38] Quản lý điều trị bệnh ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo những hướng dẫn của ADA Tuy nhiên, để phù hợp với điều kiện trong nước, BYT cùng BV Nội tiết TW đã đề ra những hướng dẫn sàng lọc, điều trị, theo dõi
và quản lý bệnh ĐTĐ Trong đó, BV Nội tiết TW là cơ quan chịu trách nhiệm chính hướng dẫn về chuyên môn và quản lý đối với dự án mục tiêu quốc gia về bệnh ĐTĐ
với các nguyên tắc chung như sau:
Ở nước ta, Quyết định (QĐ) số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của BYT “ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type2” Trong
đó đề cập đến các nội dung sau: [12]
1.2.1.1 Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ cần đạt
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu
có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ G và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ G trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị
- Nếu đã đạt mục tiêu G lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu G sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn
1.2.1.2 Theo dõi, đánh giá điều trị
Trang 17- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những NB đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có G được kiểm soát ổn định)
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những NB được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già
Tình trạng
sức khỏe
Cơ sở để chọn lựa
HbA1c (%)
Glucose huyết lúc đói
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)
Huyết áp mmHg
1.2.2 Mục tiêu quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường
Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo hướng dẫn cập nhật của ADA năm 2011 và thống nhất trong QĐ số 3319/QĐ-BYT của BYT ngày
Trang 1819/07/2017 về việc “ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2” (nội dungtheo bảng 1.1 & 1.2) [12], [38]
* Các điều cần lưu ý khi thiết lập mục tiêu điều trị:
Phải thiết lập mục tiêu trên từng cá nhân Đối với NB thường xuyên có dấu hiệu hạ
G cần đặt mục tiêu G cao hơn bởi vì mục tiêu kiểm soát G càng chặt, càng gần mức độ
sinh lý thì nguy cơ hạ G càng cao ADA đã đưa ra khuyến cáo kiểm soát G được đánh giá tốt nhất bằng cách kết hợp kết quả tự kiểm soát G của NB (nếu được thực hiện) và kết quả xét nghiệm HbA1c hiện tại
Bảng 1.2: Mối liên quan giữa G trung bình và HbA1c
HbA1c % HbA1c (mml/mol) Glucose huyết (mmol/l)
1.2.3 Quản lý người bệnh Đái tháo đường
NB vừa mới được chẩn đoán ĐTĐ cần phải được khám xét một cách toàn diện nhằm phát hiện đã có biến chứng hay chưa [12], [13]
Thăm khám toàn diện bao gồm: hỏi tiền sử y khoa, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng Tập trung vào các thành phần của đánh giá bệnh ĐTĐ toàn diện để trợ giúp cho NB nhằm đảm bảo chăm sóc tối ưu cho NB ĐTĐ
- Tiền sử bệnh tật:
Trang 19+ Các triệu chứng, xét nghiệm, biến chứng có liên quan với bệnh ĐTĐ
+ Tiền sử cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, mô hình ăn uống
+ Các chương trình điều trị trước đó gồm: dinh dưỡng, giáo dục tự kiểm soát bệnh ĐTĐ
- Tiền sử luyện tập, dùng thuốc
- Các hànhvi lối sống không có lợi cho sức khoẻ: hút thuốc lá, uống rượu bia,
- Tiền sử gia đình về ĐTĐ
- Tiền sử mắc các bệnh mạn tính: tim mạch, mắt, thận, thần kinh, mạch ngoại vi,
da, bàn chân, răng miệng,
Bảng 1.3 Danh mục và tần suất các trị số NBĐTĐ cần theo dõi
Danh mục các trị số
cần theo dõi
Lúc mới chẩn đoán Theo dõi
Đánh giá hàng năm
Trang 20Nếu NB có các triệu chứng nghi ngờ biến chứng của bệnh ĐTĐ hay bệnh kèm theo, cần thăm khám các chuyên khoa khác, và đồng thời cần phải theo dõi tái khám định kỳ theo (bảng 1.4)
Quy định đối với người xét nghiệm G bình thường thì định kỳ 1 năm xét nghiệm lại hai lần, còn những người rối loạn dung nạp glucose và rối loạn G khi đói là 3 tháng/1 lần Đây cũng là chỉ số để đánh giá tần suất khám bệnh ĐTĐ của BV cho cộng đồng
Ngoài quy định về xét nghiệm, các chỉ số cần theo dõi cũng đưa ra: việc theo dõi chế độ dinh dưỡng, cân nặng, việc hút thuốc lá cũng như giáo dục sức khỏe, trong
đó có hoạt động thể lực là một thông số quan trọng trong việc quản lý điều trị bệnh ĐTĐ
1.3 Các quy định liên quan đến quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường tại Việt Nam
1.3.1 Các văn bản qui định liên quan đến quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường
Các văn bản qui định liên quan đến phòng, điều trị và quản lý bệnh ĐTĐ đã được BYT ban hành rất chi tiết, cụ thể thông qua các hướng dẫn, QĐ cũng như ban hành chiến lược phòng chống BKLN, Dự án phòng chống bệnh ĐTĐ Quốc gia, rộng hơn là Chương trình mục tiêu quốc gia [11], [12], [13] (phụ luc 12)
1.3.2 Quy định về phân cấp quản lí điều trị bệnh Đái tháo đường tại Việt Nam
Để quản lý tốt NBĐTĐ và người tiền ĐTĐ, BV Nội tiết TW, được BYT giao quyền quản lý Dự án phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia, đã phân cấp quản lý cũng như chức năng, nhiệm vụ cụ thể của các cấp quản lý bệnh ĐTĐ BV thực hiện cả chức năng điều trị và dự phòng [9]
Quyết định số3 798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 08 năm 2017 của Bộ Y tế đã “quy định về việc phân cấp điều trị ĐTĐ được áp dụng chung trên toàn quốc” Tùy điều
kiện của cơ sở điềutrị (về nhân lực và phương tiện), người đứng đầu CSYT có thể QĐ mức độ can thiệp và chuyển tuyến Đồng thời, quy định về nhân lực, cơ sở vật chất (CSVC), TTB phục vụ khám, điều trị bệnh ĐTĐ theo phân tuyến điều trị Về phân cấp điều trị bệnh ĐTĐ tại tuyến huyện, cụ thể như sau: [13]
Trang 21Nếu mức G lúc đói từ 10,0 mmol/l trở lên đến dưới 13,0 mmol/l; HbA1c dưới 9,0% mà NB không có biến chứng gì nặng (ví dụ biến chứng bàn chân, tim mạch) có thể điều trị cho NB tại tuyến huyện
Chuyển tuyến trên nếu có một trong các tình trạng sau:
- Glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l và/hoặc HbA1C trên 9,0%
- NB kèm theo các biến chứng nặng về tim mạch (thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim), bàn chân ĐTĐ, biến chứng thận
- Có những dấu hiệu của biến chứng cấp tính, phải tiến hành sơ cứu và chuyển lên tuyến trên nhanh nhất
- Đã điều trị tích cực nhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được những chỉ tiêu về quản lý glucose máu
1.3.3 Các hoạt động quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường tại tuyến huyện đang triển khai tại Việt Nam
Các hoạt động y tế đang triển khai tại tuyến huyện theo dự án mục tiêu quốc gia
về ĐTĐ bao gồm :
- Chỉ đạo và tham gia thực hiện công tác sàng lọc bệnh ĐTĐ tại BV
- Quản lý hồ sơ bệnh án (HSBA) của những NB ĐTĐ đang khám chữa bệnh (KCB) nội trú, ngoại trú
- Tư vấn chế độ dinh dưỡng và luyện tập cho các NB ĐTĐ
- Điều trị bằng thuốc uống (đơn trị liệu) cho những NB ĐTĐ mới được phát hiện có G lúc đói ở thời điểm cao nhất là 11 mmol/l và chưa có biểu hiện biến chứng của bệnh ĐTĐ trên lâm sàng Tiếp tục điều trị bằng thuốc uống (đa trị liệu) cho những
NB ĐTĐ đã được bác sĩ chuyên khoa Nội tiết – ĐTĐ của tuyến trên phối hợp thuốc và cân chỉnh liều lượng
- Trường hợp những biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thì phải xử lí tình trạng cấp cứu theo đúng theo quy định của phác đồ cấp cứu hoặc xin tư vấn điều trị của tuyến trên, khi NB qua khỏi tình trạng cấp cứu phải chuyển NB lên tuyến trên để tiếp tục điều trị
Trang 22- Quản lý toàn bộ danh sách những NB ĐTĐ và người tiền ĐTĐ
- Tổ chức truyền thông phòng chống bệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ (phát định kỳ hàng tuần trên đài truyền thanh, xây dựng các pa- nô, áp- phích…) với chủ đề
phát hiện sớm, quản lý và chăm sóc tại chỗ, hướng dẫn chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý
- Tập huấn cho các bác sĩ tham gia KCB ĐTĐ tuyến huyện các kỹ năng phát hiện sớm, điều trị, chăm sóc, xử trí các diễn biến xấu thường gặp ở những NB ĐTĐ và người tiền ĐTĐ
Mặc dù không đưa ra yêu cầu về tần suất cần thực hiện các hoạt động sàng lọc, tuyên truyền hay tư vấn cộng đồng về ĐTĐ nhưng nhìn chung, đây là các hoạt động định kỳ cần thực hiện hàng năm, nhất là cho những đối tượng có nguy cơ cao
1.4 Một số nghiên cứu về thực trạng hoạt động quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường
NC 3.002 NB điều trị ngoại trú mắc bệnh ĐTĐ type 2 tại 229 cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Canada cho thấy 46% người bệnh có chỉ số HA ở trên mức được Hiệp hội ĐTĐ Canada khuyến nghị Trong số này, 11% không được điều trị, 28% dùng đơn trị
Trang 23đoán bao gồm vai trò của HbA1c trong chẩn đoán bệnh ĐTĐ cần được chú ý để các thao tác trị liệu khác nhau và sử dụng chúng trong việc quản lý các NB ĐTĐ Các bằng chứng về vai trò của tập thể dục, liệu pháp dinh dưỡng, theo dõi lượng đường, và các biện pháp chống béo phì cũng được đưa ra [47]
1.4.2 Tại Việt Nam
Theo Hoàng Kim Ước (2008), hiện bệnh ĐTĐ chưa có thuốc chữa khỏi, nhưng bệnh có thể điều trị và kiểm soát được Để quản lý bệnh ĐTĐ, trước tiên cần đưa được
G của NB về mức bình thường hoặc gần bình thường thông qua các liệu pháp phối hợp giữa dinh dưỡng, thuốc hạ HA và các hoạt động thể lực Cùng với kiểm soát G NB cần được kiểm soát tốt tình trạng rối loạn mỡ máu, tăng HA, tình trạng đông máu, bỏ thuốc
lá và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Những điểm mấu chốt trong quản lý điều trị bệnh ĐTĐ là NB phải lập kế hoạch bữa ăn phù hợp và thể dục đều đặn, sử dụng thuốc theo hướng dẫn của Bs, chú ý cách dùng thuốc và thời gian dùng thuốc, biết cách tự theo dõi và quản lý bệnh, kiểm tra định kỳ tại các CSYT Bs cần động viên NB rằng những điều họ thực hiện ở nhà hàng ngày có ảnh hưởng đến G của họ nhiều hơn điều
Bs có thể làm được khi họ đến khám định kỳ [33]
Tuy nhiên, thực tế việc quản lý các chỉ số đo lường bệnh vẫn chưa tốt Trong
NC của Nguyễn QuangVinh (2009) ở Nam Định và Thái Bình thì kiểm soát G còn rất kém (65,06% kiểm soát G lúc đói kém; 54,22% NB đang điều trị ĐTĐ còn bị tăng HA) Tỷ lệ kiểm soát các chỉ số khác cũng không khả quan khi Nguyễn Ngọc Hân (2010) tìm hiểu trên 165 NB ĐTĐ type 2 thấy rằng 62,4% số NB chấp hành tốt việc điều trị, 65,5% số NB kiểm soát tối ưu BMI, 40% số NB kiểm soát được HA, 32% số
NB kiểm soát được cholesterol, 33,3% số NB kiểm soát được tryglycerit, 30,3% số NB kiểm soát được G và chỉ 31,5% số NB kiểm soát được HbA1C [20] Hơn thế nữa, Nguyễn Văn Lành (2014) khi tìm hiểu 1100 người dân Khmer trên 45 tuổi tại tỉnh Hậu Giang chỉ ra rằng các biện pháp phòng bệnh cũng được thực hành rất thấp Hơn nữa, các hành vi có hại cho sức khỏe thì lại có tỷ lệ rất cao trong cộng đồng [22]
Trang 24Đi sâu tìm hiểu về công tác quản lý điều trị ĐTĐ, năm 2013, Dương Thị Thu [27] cắt ngang trên 250 đối tượng NC (ĐTNC) là NB được chẩn đoán ĐTĐ type 2 tại
BV đa khoa Tứ Kỳ, Hải Dương đã nhận định để nâng cao hiệu quả điều trị ĐTĐ cần làm tốt công tác tư vấn các biện pháp phối hợp với thể dục, chế độ ăn phù hợp và kiểm soát tình trạng cân nặng Tuy nhiên, hạn chế của NC là vẫn chưa nói rõ được công tác quản lý như thế nào, có thuận lợi hay khó khăn gì, có đạt mục tiêu không Vũ Thị Tuyết Mai (2013) bằng phương pháp kết hợp định lượng và định tính cũng đã tìm hiểu trên 162 bệnh ĐTĐ type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Gia Lâm [23] Tác giả cho rằng kết quả hoạt động quản lý điều trị ĐTĐ type 2 được thể hiện trên tỷ lệ NB được kiểm tra G hàng tháng tốt hay chưa tốt, tỷ lệ điều trị theo phác đồ, tỷ lệ tuân thủ điều trị (TTĐT) Đồng thời, tác giả cũng chỉ ra thuận lợi của côngtác quảnlý ĐTĐ là được hưởng chế độ BHYT, có sự trợ giúp của người thân và khó khăn do thiếu CSVC, nhân lực chuyên khoa Tuy nhiên, cả hai NC chưa đánh giá được các hoạt động quản lý như thế nào, hiệu quả đến đâu, đạt mục tiêu không Điều đó sẽ được chúng tôi tìm hiểu định tính trong NC này
Dự án phòng chống bệnh ĐTĐ được triển khai từ năm 2008 (QĐ số 172/2008/QĐ-TTg) và tiếp tục đưa vào Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn
2012 - 2015 theo QĐ số 1208/QĐ-TTg Năm 2014, Bộ Y tế (BYT) và nhóm đối tác y
tế (Health Partnership Group) trong báo cáo chung tổng quan ngành y tế về tăng cường
dự phòng và kiểm soát BKLN đã đánh giá và mô tả khá toàn diện về các hoạt động trong chương trình ĐTĐ, kể cả những yếu tố thuận lợi, khó khăn trong công tác quản
lý bệnh ĐTĐ, cụ thể như sau:
(1)- Hoạt động sàng lọc: Hàng năm, dự án đã thực hiện sàng lọc tại cộng đồng
phát hiện sớm tiền ĐTĐ và ĐTĐ cho hàng trăm ngàn người Năm 2012 khám sàng lọc 268.373 đối tượng nguy cơ cao và đã phát hiện 19.778 (7,4%) trường hợp tiền ĐTĐ và 36.123 (13,5%) NB ĐTĐ Năm 2013 đã khám sàng lọc 266.480 đối tượng nguy cơ cao
đã phát hiện 19.026 (7,1%) trường hợp tiền ĐTĐ và 45.966 (17,3%) NB ĐTĐ Ngoài
ra, hoạt động khám phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ còn được tiến hành tại các
Trang 25phòng khám của cơ sở KCB (sàng lọc chủ động) Tuy nhiên, do không có sự lồng ghép, phối hợp giữa đơn vị thực hiện dự án (là các đơn vị thuộc hệ thống YTDP) và các cơ sở điều trị, nên chưa có giải pháp quản lý, chăm sóc, theo dõi hiệu quả đối
tượng nguy cơ và NB được phát hiện sau sàng lọc
NC “Sàng lọc phát hiện sớm bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở người có yếu tố nguy cơ tại tỉnh Thừa Thiên Huế giai đoạn 2011- 2013” của Trần Đạo Phòng và cộng sự thực
hiện trên 8540 người cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ chung qua khám sàng lọc là 6,4% và tiền ĐTĐ là 18,7% Quản lý, điều trị và tư vấn cho NB ĐTĐ và tiền ĐTĐ đạt tỷ lệ lần lượt là 90,7% và 89,5%
(2)- Hoạt động tư vấn: Cùng với các BV nội tiết, trung tâm nội tiết, các trung
tâm YTDP thuộc hệ thống đều thành lập các phòng khám, tư vấn phòng chống bệnh ĐTĐ Năm 2012, có 111 743 lượt tư vấn và năm 2013 có 119.896 lượt người được tư vấn về dinh dưỡng và luyện tập tại các phòng khám, tư vấn tại tuyến huyện
Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm2014 cho thấy hoạt động tư vấn vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu phòng chống ĐTĐ Phòng tư vấn dinh dưỡng và vận động chủ yếu mới chỉ có ở tuyến tỉnh, các phòng tư vấn tuyến huyện rất ít NB ở cộng đồng khi được phát hiện hoặc tiền ĐTĐ khó tiếp cận được phòng tư vấn tại tuyến tỉnh Phương tiện hỗ trợ tư vấn còn nghèo nàn, chế độ dành cho người tư vấn còn thấp nên khó động viên cán bộ tham gia công tác tư vấn [16]
(3)- Hoạt động truyền thông: Hoạt động truyền thông được thực hiện trên
phạm vi toàn quốc với nhiều hình thức phong phú như phối hợp với các cơ quan truyền thông phát các buổi nói chuyện trên truyền hình, tổ chức mít tinh hưởng ứng Ngày Thế giới phòng chống bệnh ĐTĐ (ngày 14/11), khám miễn phí, mô hình truyền thông thay đổi hành vi dựa vào cộng đồng
(4)- Tập huấn, đào tạo: Tập huấn đào tạo nâng cao năng lực quản lý dự án tại
địa phương, nâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ dự án Dự án mở các lớp tập huấn dành cho các cán bộ thuộc hệ thống tuyến tỉnh về các lĩnh vực thực hiện dự án: lập kế hoạch, triển khai kế hoạch, báo cáo, công tác tài chính, xử lí số liệu…
Trang 26(5)- Cơ sở vật chất: Trên 90% các đơn vịthuộc hệ thống đều có phòng khám,
phòngtư vấn dinh dưỡng và tập luyệnphòng chống bệnh ĐTĐ Các tỉnh còn lại do thiếu
nhân lực nênchưa thành lập đượcphòng tư vấn của trung tâm
(6)- Nguồn nhân lực: Theo NC của Tạ Văn Bình và cộng sự năm2008, năng
lực chuyên môn nhìn chung chưa đáp ứng được yêu cầu phòng chống bệnh ĐTĐ Mạng lưới dự phòng và điều trị các bệnh nội tiết - chuyển hóa thiếu cán bộ chuyên khoa, do trong thời gian qua hệ thống đào tạo không đào tạo bác sĩ chuyên khoa nội tiết chuyển hóa Nội tiết - chuyển hoá chỉ được coi là một phần trong chương trình đào tạo chuyên khoa của khối Nội khoa Trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế (CBYT) tuyến tỉnh, tuyến y tế cơ sở trong quản lý, điều trị bệnh ĐTĐ còn yếu Một khảo sát về kiến thức của CBYT tuyến tỉnh về bệnh nội tiết chuyển hóa cho thấy 18,1% cán bộ có kiến thức kém, 64% có kiến thức trung bình và 17,8% có kiến thức khá [6], [18]
Thực trạng nguồn nhân lực làm công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ tại Việt Nam cũng chưa có nhiều thay đổi trong NC của Lê Thị Việt Hà và Nguyễn Minh Hùng năm 2012 khi mô tả thực trạng nguồn nhân lực làm công tác quản lý, điều trị bệnh ĐTĐ trên toàn quốc Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang tại các BV đa khoa tuyến tỉnh/thành phố, các BV Nội tiết/Trung tâm nội tiết tại 64 tỉnh thành phố trên toàn quốc
và phỏng vấn 4.110 Bs làm công tác điều trị bệnh nội khoa, tìm hiểu kiến thức của họ
về bệnh ĐTĐ Kết quả cho thấy, nhìn chung kiến thức hiểu biết về bệnh ĐTĐ của ĐTNC thấp, không đạt được các yêu cầu chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh ĐTĐ trong điều kiện hiện nay Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014 cũng nhận định nhân sự trong các đơn vị thực hiện dự án, đặc biệt ở các trung tâm YTDP thường
có thay đổi Thiếu nhân lực chuyên ngành điều dưỡng có khả năng thực hành điều trị bệnh ĐTĐ [6]
(7)- Kinh phí cho Đái tháo đường: BYT nhận định kinh phí dành cho hoạt
động phòng chống ĐTĐ bị cắt giảm, nguồn tài chính cho phòng chống ĐTĐ chưa bền vững Năm 2014, kinh phí cho Dự án bị cắt giảm gần 70% từ trung ương đến địa phương, dẫn tới các hoạt động của Dự án từ trung ương đến địa phương phải cắt giảm
Trang 27nhiều, không đáp ứng được yêu cầu của Dự án Kinh phí dành cho truyền thông thấp, thiếu phối hợp giữa đơn vị phòng chống ĐTĐ và Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khỏe tỉnh (đơn vị thực hiện công tác truyền thông) Các hoạt động tư vấn, khám sàng lọc để chẩn đoán ĐTĐ, tiền ĐTĐ không được BHYT chi trả [11]
1.5 Hoạt động quản lý điều trị người bệnh Đái tháo đường tại Bệnh viện II Lâm Đồng
1.5.1 Hoạt động tư vấn
Trong hoạt động KCB tại BV đã lồng ghép các hoạt động tư vấn trực tiếp cho
NB, cũng như cho CBYT tại BV tuyên truyền và phát tờ rơi về phòng chống ĐTĐ Phương tiện hỗ trợ tư vấn hiện nay chủ yếu là phát thanh của BV
1.5.2 Hoạt động truyền thông
Hoạt động truyền thông được thực hiện trên phạmvi toàn BV với nhiều hình thức phong phú như phối hợp với các cơ quan đơn vị truyền thông trong các buổi nói chuyện, các cuộc hội thảo về cách phòng chống ĐTĐ
1.5.3 Tập huấn, đào tạo
Hàng năm BV luôn có kế hoạch cho CBYT đi tập huấn đào tạo nâng cao năng lực quản lý và điều trị NB ĐTĐ tại các BV tuyến trên như sau:
- Cập nhật kiến thức về Khởi trị sớm bằng Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 của Ths.Bs Trần Viết Thắng - Giảng viên bộ môn nội tiết trường Đại học Y Dược HCM;
- Cập nhật kiến thức về Khởi trị và chỉnh liều Insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type
2 của Gs.Ts.Bs Trần Hữu Dàng - Phó chủ tịch hội ĐTĐ - Nội tiết Việt Nam - Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Huế;
- Cập nhật kiến thức về Nguy cơ hạ G của bệnh nhân ĐTĐ type 2 của Gs.Ts.Bs Trần Hữu Dàng - Phó chủ tịch hội ĐTĐ - Nội tiết Việt Nam - Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Huế;
- Cập nhật kiến thức về ĐTĐ và vấn đề sử dụng thuốctrong điều trị ĐTĐ của PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, khoa Dược Đại học
Y Dược TpHCM;
Trang 28- Cập nhật kiến thức về Phân loại Insulin và khởi trị sớm với insulin trong điều trị ĐTĐ type 2, hướng dẫn tiêm Insulin của Bs.CKI Trần Minh Triết - BV Đại học Y Dược TpHCM
1.5.4 Kinh phí cho Đái tháo đường
Nguồn kinh phí được cấp từ nguồn BHYT toàn dân, mọi người dân đều được khám và điều trị tại BV
1.6 Vài nét về Bệnh viện II Lâm Đồng
BV II Lâm Đồng được thành lập từ năm 1984 theo QĐ số 30/QĐ - TCUB ngày 17/01/1984 của UBND tỉnh Lâm Đồng Hiện tại là BV đa khoa hạng II, là cơ sở KCB cho nhân dân 6 huyện thị phía nam tỉnh Lâm Đồng Tọa lạc số 02 Đinh Tiên Hoàng, Phường 1, Bảo Lộc, Lâm Đồng (cơ sở mới: 263 Trần Quốc Toản, phường B’Lao, Bảo Lộc, Lâm Đồng)
Với quy mô 450 giường bệnh hoạt động với công suất trên 100% cho điều trị nội trú, khám trên 265.000 lượt ngoại trú hằng năm đã đáp ứng nhu cầu phục vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân trong địa bàn tỉnh
BV đã triển khai hoạt động phòng chống bệnh ĐTĐ theo QĐ số 3319/QĐ-BYT
ngày 19/7/2017 của BYT về việc “ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị ĐTĐ type 2” và QĐ số 3798/QĐ-BYT ngày 21/8/2017 của BYT về việc
“ban hành Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh ĐTĐ type 2”
Nhằm quản lý tốt bệnh nhân ĐTĐ và đưa ra những biện pháp phòng chống, ngăn chặn căn bệnh đang có tốc độ phát triển chóng mặt hiện nay, BV đã được sự hỗ trợ của tuyến trên về triển khai phòng chống các BKLN, sự đầu tư TTB, cơ sở hạ tầng
và đầu tư nguồn nhân lực để triển khai hoạt động cần thiết phòng khám quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại BV Việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ được quản lý theo danh sách, có hồ sơ khám được lưu tại BV, định kỳ được tái khám và cấp thuốc mỗi tháng 1 lần
Trang 29KHUNG LÝ THUYẾT VỀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2
KHUNG LÝ THUYẾT được xây dựng từ QĐ số 3319/QĐ-BYT ngày
19/7/2017 của BYT về việc “ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2” và QĐ số 3798/QĐ-BYTngày 21/8/2017 của BYT về việc “ban hành Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh ĐTĐ type 2”
Do đặc điểm BV nên các hoạt động trong quá trình quản lý ĐTĐ cho người dân (khám, điều trị, khám định kỳ và tư vấn) đều diễn ra tại BV Là NC rất rộng và bao phủ
cả một quá trình, nên chúng tôi trọng tâm đánh giá các hoạt động tại BV
Thêm vào đó, do thời gian NC có hạn, để tập trung vào đánh giá công tác quản
lý bệnh ĐTĐ tại BV, NC này chủ yếu tập trung vào các hoạt động quản lý điều trị bệnh
Trang 30ĐTĐ gồm đầu vào về nhân lực đánh giá về số lượng CBYT trực tiếp quản lý KCB, số này đã được đào tạo về chuyên khoa, kỹ năng chăm sóc, tư vấn cho bệnh nhân ĐTĐ,
về cơ cấu đã đảm bảo chưa; về CSVC, TTB, thuốc để đánh giá so với quy định đã đầy đủ chưa như có phòng khám, tư vấn, các TTB phục vụ khám điều trị, tư vấn, truyền thông, có đủ thuốc điều trị theo phác đồ đã đáp ứng chưa; các nội dung về thông tin được đánh giá việc lưu trữ đơn thuốc trên phần mềm quản lý NB của BV, trích xuất số liệu nhanh chóng kịp thời không; về quản trị điều hành phục vụ các hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ tìm hiểu các QĐ, kế hoạch, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát của BV trong công tác quản lý bệnh ĐTĐ Từ đó đánh giá quá trình hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ (bao gồm khám điều trị, khám định kỳ và tư vấn ĐTĐ)
Về đầu ra của công tác quản lý bệnh ĐTĐ do thời gian có hạn chúng tôi chỉ NC nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh ĐTĐ cho NB thông qua phỏng vấn sâu (PVS)
Bs điều trị và thảo luận nhóm (TLN) NB ĐTĐ
Trang 31Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng
- Các số liệu thứ cấp bao gồm:
+ Các văn bản pháp quy có liên quan
+ Sổ khám bệnh, HSBA và lịch sử khám bệnh của NB trên phần mềm quản lý khám bệnh đã được chẩn đoán điều trị NB ĐTĐ type 2
+ Báo cáo của BV về TTB, nguồn lực, kinh phí của BV cho công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ
+ Báo cáo về kế hoạch, chương trình hành động, công tác triển khai quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính
- Người trực tiếp cung cấp dịch vụ: Bs và điều dưỡng KCB trực tiếp cho NB ĐTĐ tại BV
- Đối tượng sử dụng dịch vụ: được chia làm 2 nhóm gồm nhóm thường xuyên đến khám và điều trị và một nhóm không thường xuyên đến điều trị tại BV
+ Nhóm thường xuyên đến khám điều trị tại BV: là những người dân mắc bệnh ĐTĐ hàng tháng đến khám và điều trị tại BV
+ Nhóm không thường xuyên đến khám điều trị tại BV: là những người dân mắc bệnh ĐTĐ, nhưng chỉ tham gia khám định kỳ hàng năm nhưng không khám định kỳ hàng tháng thường xuyên tại BV
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Trang 322.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1 Cấu phần định lượng
Tiến hành thu thập số liệu thứ cấp với những đối tượng có đơn thuốc được quản
lý và lưu trữ trên hệ thống phần mềm của BV trong giai đoạn 2016 - 2018
Các loại sổ sách theo dõi quản lý và nguồn lực cho công tác điều trị bệnh ĐTĐ trong giai đoạn 2016 – 2018, bao gồm:
- Báo cáo của BV về TTB, nguồnl ực, kinh phí của BV cho công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ
- Báo cáo về kế hoạch, chương trình hành động, công tác triển khai điều trị và quản lý bệnh nhân ĐTĐ
2.4.2 Cấu phần định tính
PVS với CBYT và TLN NB được thực hiện
* Đối với các nhà quản lý: Nhằm bổ sung thông tin lý giải cho thực trạng các
hoạt động quản lý bệnh nhân ĐTĐ đang diễn ra tại BV Và tìm hiểu những yếu tố thuận lợi và khó khăn về chế độ chính sách ảnh hưởng tới công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ và tranh thủ những ý kiến giải pháp cho quản lý bệnh ĐTĐ trong thời gian tiếp theo
PVS được trực tiếp thực hiện với lãnh đạo BV
* Đối với người cung cấp dịch vụ: ĐTNC được chọn có chủ đích là những
người có khả năng cung cấp nhiều thông tin về quản lý trực tiếp hoạt động KCB ĐTĐ Bao gồm PVS 04 đối tượng tham gia:
+ 01 trong BGĐ BV,
+ 01 quản lý Khoa Khám bệnh
+ 01 Bs khám bệnh trực tiếp quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ,
+ 01 Điều dưỡng trực tiếp quản lý, theo dõi, cập nhật thông tin của NB ĐTĐ trên phần mềm quản lý khám bệnh tại BV
* Đối với người sử dụng dịch vụ: để bổ sung giải thích cho việc thăm khám ĐTĐ tại BV, những điểm tốt và chưa tốt trong các hoạt động KCB ĐTĐ tại BV
Trang 33Tiến hành TLN đối với 2 nhóm đối tượng:
- Nhóm thườngxuyên đến khám điều trị tại BV chọn chủ đích 2 nhóm, mỗi nhóm
10 người, tổng số là 20 người tham gia
- Nhóm không thường xuyên đến khám điều trị tại BV chọn chủ đích 2 nhóm, mỗi nhóm 10 người, tổng số là 20 người tham gia
NB tham gia NC định tính được xác định là chủ đích cho người dân đến khám bệnh tại Khoa khám bệnh của BV, chủ đích là cho các độ tuổi, thời gian mắc bệnh và hoàn cảnh sống, từ đó lựa chọn được các nhóm NB đáp ứng đủ tiêu chí đưa ra Căn cứ vào danh sách NB được chọn vào NC (đã có số điện thoại của NB) để liên hệ và hẹn những NB này vào cùng một ngày để tiến hành TLN
2.5 Phương pháp, quy trình thu thập thông tin
2.5.1 Công cụ thu thập thông tin
- Công cụ thu thập số liệu định lượng:
(1)- Phiếu tổng hợp thông tin về CSVC, TTB, thuốc, nhân lực, tài chính và việc thực hiện các hoạt động quản trị điều hành, phổ biến thông tin liên quan đến quản lý bệnh ĐTĐ tại BV (PHỤ LỤC 2)
(2)- Phiếu tổng hợp thông tin về tình trạng bệnh ĐTĐ của NB để thu thập thông tin hồic ứu từ HSBA nhưc ác thông tin chung của ĐTNC về đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử bệnh tật, kết quả các trị số xét nghiệm lần gần đây nhất, các biến chứng của bệnh và các bệnh mạn tính đi kèm (PHỤ LỤC 3)
- Công cụ thu thập số iệu định tính:
Các hướng dẫn PVS và TLN được thiết kế sẵn để tìm hiểu:
(1)- Hướng dẫn TLN NB nhằm tìm hiểu những điểm tốt và chưa tốt trong các hoạt động KCB ĐTĐ tại BV thông qua đánh giá của NB về các hoạt động KCB ĐTĐ của BV, về hiệu quả của TTĐT và nâng cao sức khỏe thông qua các hoạt động của BV (PHỤ LỤC 4)
Trang 34(2)- Hướng dẫn PVS người trực tiếp KCB cho NB ĐTĐ và lãnh đạo BV để tìm hiểu những thuận lợi và khó khăn trong công tác quản lý điều trị NB ĐTĐ (PHỤ LỤC
5, 6, 7, 8)
2.5.2 Quy trình thu thập thông tin
NC viên là người trực tiếp tổng hợp số liệu thứ cấp và tiến hành PVS lãnh đạo
và CBYT, đồng thời chủ trì PVS và TLNNB Thời điểm thu thập số liệu NC từ tháng
01 - 2019 đến tháng8- 2019
2.5.2.1 Thu thập số liệu định lượng
Thu thập các thông tin cần thiết từ HSBA theo mẫu (PHỤ LỤC 2)
Các số liệu thứ cấp được hồi cứu lại tối đa từ các tài liệu sau:
Phòng Vật tư - TTB
(Kết hợp quan sát)
Thuốc phục vụ công tác
Phòng TCHC
(Kết hợp quan sát)
Kinh phí trung bình cho
các hoạt động
Báo cáo, tài liệu liên quan về kinh phí cho các hoạt động quản lí điều trị bệnh ĐTĐ giai đoạn 2016 - 2018
Phòng Kế toán – Tài chính
Kế hoạch, chương trình
hành động, công tác triển
khai điều trị và quản lí
Báo cáo về kế hoạch, chương trình hành động, công tác triển khai điều trị và quản lí bệnh ĐTĐ giai đoạn
Phòng KHTH
Trang 35Nội dung hồi cứu Loại tài liệu Nguồn cung
2.5.2.2 Thu thập thông tin định tính
Thông tin định tính được thu thập sau khi thu thập số liệu định lượng và xử lý
sơ bộ Tất cả các cuộc PVS và TLN được ghi âm sau khi được ĐTNC cho phép
NC viên chính trựctiếp tiến hành PVS lãnhđạo, CBYT và trực tiếp chủtrì TLN với
NB theo nộidung được thiết kế sẵn chođến khi thu được thôngtin bãohòa
2.6 Biến số nghiên cứu
2.6.1 Biến số thực trạng hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ (Phụ lục 11)
(1) Nhóm các yếu tố ảnh hưởng: Các văn bản quy định về quản lý điều trị bệnh ĐTĐ
Thực hiện các văn bản quy định về quản lý bệnh ĐTĐ cũng chính là được cụ thể hóa các quy định về CSVC, TTB, thuốc, nhân lực, kinh phí cho các hoạt động quản lý điều trị bệnh ĐTĐ Trong phần biến số sau chúng tôi triển khai các nội dung đầu vào của quá trình quản lý điều trị bệnh ĐTĐ nhằm mô tả thực tế tại BV Đồng thời so sánh với các quy định chuẩn
Các chủ đề định tính bổ sung cho thông tin định lượng về các yếu tố đầu vào dự kiến PVS Bs trực tiếp điều trị và lãnh đạo BV gồm:
- Thực trạng CSVC, TTB, thuốc, nhân lực, tài chính phụcvụ công tác điều trị và quản lý bệnh ĐTĐ
- Việc thực hiện các văn bản quy định về điều trị và quản trị điều hành bệnh
ĐTĐ tại BV
Trang 36(2) Nhóm các biến số quát rình: Các hoạt động quản lý điều trị bệnh ĐTĐ của
BV II Lâm Đồng
Là quy định về các hoạt động KCB, cấp thuốc, tái khám (theo QĐ BYT ngày 19/7/2017 và quy trình KCB nội tiết của BV Nội tiết TW):
3319/QĐ-Các chủ đề định tính bổ sung cho thông tin định lượng về thực trạng hoạt động
quản lý điều trị bệnh ĐTĐ (các yếu tố quá trình) dự kiến PVS Bs trực tiếp điều trị và lãnh
đạo BV gồm:
- Các hoạt động quản lý và điều trị sau khám sàng lọc và khám định kỳ Các hoạt động quảnlý và điều trị bệnh nhân ĐTĐ Hiệu quả của các hoạt động
- Các hoạt động tư vấn cho NB được thực hiện ra sao, về những chủ đề gì?
- Các hoạt động truyền thông mà BV thực hiện để tuyên truyền về bệnh ĐTĐ được thực hiện như thế nào? Cho ví dụ cụ thể
(3)- Nhóm các biến số kết quả/đầu ra: Đánh giá đầu ra của các hoạt động
trong quá trình KCB tại BV Có hai đầu ra chính bao gồm kết quả điều trị (về chỉ số xét nghiệm, sự hàilòng, TTĐT của NB và thực tế cải thiện chất lượng cuộc sống của họ)
Về phía BV, đầu ra được đánh giá thông qua nâng cao hiệu quả công tác quản lý Để đạt được mục đích này, ngoài các chỉ số xét nghiệm, chúng tôi thiết kế các cuộc TLN với nhóm bệnh nhân ĐTĐ đến khám và điều trị tại BV Cụ thể:
2.6.2 Khai thác thông tin về các yếu tố ảnh hưởng trong quá trình quản lý điều trị bệnh Đái tháo đường
Để tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng trong quá trình quản lý điều trị bệnh ĐTĐ,
NC định tính thông qua các nhà quản lý, CBYTvà NB thông qua bảng tổng hợp như sau:
Trang 37Đối tượng Nội dung Phương
pháp Số lượng
Đối với lãnh
đạo quản lý
và cán bộ y tế
- Sự quan tâm chỉ đạo của lãnh đạo
- Triển khai thực hiện các văn bản quy định về quản lý ĐTĐ
- Nguồn nhân lực, CSVC, TBB, thuốc cho hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ
- Kinh phí hoạt động
- Công tác triển khai kế hoạch, theo dõi giám sát hoạt động
- Các hoạt động về khám chữa bệnh, khám định kỳ, sàng lọc, tư vấn cho người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện
- Những thuận lợi và khó khăn trong công tác quản lý bệnh ĐTĐ( nhân lực, TTB, CSVC, cơ chế, chính sách, )
- Đưa ra giải pháp để nâng cao chất lượng công tác quản lý hơn nữa và khắc phục khó khăn yếu kém
Phỏng vấn sâu
- 01 PGĐ
BV
- 01 lãnh đạo khoa
- 01 bác sỹ
- 01 điều dưỡng
Tổng số: có 4 cuộc PVS cho 04 đối tượng
Trang 38- Trình độ chuyên môn của nhân viên y tế
- Chất lượng về khám bệnh, cấp thuốc, tư vấn,
hướng dẫn
- Thái độ phục vụ của nhân viên và ý kiến tham
gia đóng góp cho Bệnh viện
Thảo luận nhóm
Chia làm
2 nhóm mỗi nhóm 10 người*
- Hiện tại đã và đang điều trị bệnh cho mình
không, điều trị ở đâu, tình trạng bệnh hiện tại ra
sao Nếu không điều trị thì tại sao (do nghĩ bệnh
nhẹ hoặc chỉ điều trị khi đường máu cao )
- Lý do không đến khám điều trị tại BV (do bệnh
viện còn yếu về chuyên môn; thiếu máy móc hiện
đại; thiếu thuốc; do tinh thần phục vụ; do đường
xa )
- Ý kiến tham gia đóng góp cho bệnh viện để mình
đến khám điều trị thường xuyên hơn
Thảo luận nhóm
Chia làm
2 nhóm mỗi nhóm 10 người
Tổng cộng: có 4 cuộc TLN cho 40 đối tượng
Trang 392.7 Tiêu chuẩn đánh giá
1 Nhân lực
Công văn số 110/BYT ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Bệnh viện Nội tiết TW, Bộ Y tế về việc hướng dẫn triển khai hoạt động phòng chống ĐTĐ năm 2011
- Nhân lực tham gia vào các hoạt động quản lý điều trị ĐTĐ phải có chứng chỉ được đào tạo tương ứng
2 Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc
2 thước đo, 3.ống nghe, 4 máy
đo huyết áp, 5 máy đo glucose,
6 kim trích máu, 7 que thử máu, 8 bông cồn, 9 tài liệu truyền thông, 10 máy vi tính,
11 ti vi, 12 các loại sổ sách quản lí, sổ theo dõi bệnh
Thuốc Quyết định số 3319/QĐ- BYT của
Bộ Y tế ngày 19/07/2017 về việc Ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type 2
- Điều trị thuốc đơn trị và đa trị liệu tại tuyến huyện
- Điều trị bằng thuốc tiêm (Insulin) cho những người bệnh ĐTĐ đã được bác sĩ chuyên khoa Nội tiết – ĐTĐ của tuyến
Trang 40Nội dung Nguồn quy định Tiêu chuẩn đánh giá
trên phối hợp thuốc và cân chỉnh liều lượng
3 Thông tin cho công tác quản lí bệnh ĐTĐ
Các nội dung về phác đồ, thuốc, xét nghiệm, phân tuyến điều trị
Thông tư số 22/2013/TT-BYT năm
2013 hướng dẫn đào tạo liên tục
trong lĩnh vực y tế
Cập nhật, tập huấn, đào tạo dưới bất kỳ hình thức nào ít nhất 2 năm/lần
- Hướng dẫn thực hiện các văn bản theo quy định
- Các quyết định, kế hoạch của Bệnh viện về công tác quản lí
hồ sơ, bệnh án, sổ khám chữa bệnh ĐTĐ
- Biên bản kiểm tra, giám sát công tác điều trị bệnh ĐTĐ