Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện lao và bệnh viện phổi đắk lắk năm 2019

kể đến quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị nhằm nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng khám chữa bệnh qua các hoạt động như bình bệnh án, kiểm tra HSBA, …Tuy nhiên k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ NGỌC ĐAN TÂM

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

ĐẮK LẮK NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720820

Hà Nội- 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ NGỌC ĐAN TÂM

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC PHỤ LỤC vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái quát về hồ sơ bệnh án 4

1.1.1 Hồ sơ bệnh án 4

1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án 5

1.1.3 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án 6

1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 8

1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 12

1.3.1 Yếu tố nhân viên y tế 12

1.3.2 Yếu tố quy định, cơ chế chính sách: 13

1.3.3 Yếu tố môi trường, cơ chế chính sách 15

1.3.4 Yếu tố bệnh nhân 16

1.4 Thông tin về Bệnh Viện Lao Và Bệnh Phổi Đắk Lắk 17

Khung lý thyết nghiên cứu 21

CHƯƠNG II 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.5 Phương pháp chọn mẫu 23

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 24

2.7 Các biến số nghiên cứu 25

2.8 Các khái niệm, tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu 25

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.9.1 Phương pháp phân tích số liệu định lượng 37

2.9.2 Phương pháp phân tích số liệu định tính 37

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3 39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Thông tin chung về hồ sơ bệnh án trong nghiên cứu 39

3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 40

3.2.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính 40

3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn 59

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép Hồ sơ bệnh án 66

CHƯƠNG 4 74

BÀN LUẬN 74

4.1 Thực trạng ghi chép HSBA 75

4.1.1 Ghi chép phần thông tin hành chính 75

4.1.1.1 Phần hành chính 75

4.1.1.2 Phần quản lý người bệnh 76

4.1.1.3 Phần chẩn đoán 77

4.1.1.4 Phần tình trạng ra viện 77

4.1.1.5 Phần bệnh án 77

4.1.1.6 Phần Tổng Kết Bệnh Án 78

4.1.2 Phần chuyên môn 79

4.1.3 Tổng Chung Hồ Sơ Bệnh Án 80

4.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA 81

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA 81

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 84

4.5 Sai số của nghiên cứu và cách khắc phục 84

KẾT LUẬN 85

KHUYẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 PHỤ LỤC 91

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

EHS Electronic health record (Hồ sơ sức khỏe điện tử) EMS Electronic medicalrecord (Hồ sơ y tế điện tử)

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu định tính 23

Bảng 2: Các mục ghi được đánh giá đạt 26

Bảng 3 1 Số lượng Hồ sơ bệnh án theo khoa 39

Bảng 3 2 Số lượng bác sĩ, điều dưỡng ghi chép, số ngày điều trị trong 39

Bảng 3 3 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án phần hành chính 40

Bảng 3 4 Phân bố các lỗi sai trong ghi chép phần hành chính 43

Bảng 3 5 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 44

Bảng 3 6 Phân bố các lỗi sai trong ghi chép phần quản lý người bệnh 46

Bảng 3 7 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 48

Bảng 3 8 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần chẩn đoán 49

Bảng 3 9 Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện 50

Bảng 3 10 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần tình trạng ra viện 51

Bảng 3 11 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 51

Bảng 3 12 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần bệnh án 54

Bảng 3 13 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 56

Bảng 3 14 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần tổng kết bệnh án 57

Bảng 3 15 Thực trạng ghi chép phần bên trong bệnh án 59

Bảng 3 16 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần bên trong bệnh án 63

Bảng 3 17 Mối liên quan giữa khoa cho BN ra viện với chất lượng ghi chép HSBA 66

Bảng 3 18 Mối liên quan giữa đặc điểm chăm sóc bệnh nhân với 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu Đồ 1: Phân bố HSBA theo tình trạng BHYT 40 Biểu Đồ 2: Phân bố hồ sơ bệnh án ghi đạt theo khoa 65

DANH MỤC PHỤ LỤC

Phụ Lục 2: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Lãnh Đạo Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp 114 Phụ Lục 3: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Lãnh Đạo Khoa Lâm Sàng 115 Phụ Lục 4: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Cán Bộ Kiểm Tra Hồ Sơ Bệnh Án 116 Phụ Lục 5: Huớng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Bác Sĩ Diều Trị Khoa Lâm Sàng 117 Phụ Lục 6: Hướng Dẫn Thảo Luận Nhóm Điều Dưỡng Trưởng Khoa Lâm Sàng 118

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi về “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một

số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019” với 2 mục tiêu: Một là Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019 Hai là phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019 Trong nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang, mô tả kết hợp định tính và định lượng Đối tượng nghiên cứu định lượng là 296 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ra viện từ ngày 1/5/2019 đến 30/6/2019 nộp về phòng kế hoạch tổng hợp chưa qua xem xét, chỉnh sửa Cỡ mẫu nghiên cứu định tính là 10 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc thảo luận nhóm

Với mức đánh giá 80% là đạt, nghiên cứu cho kết quả: Tổng số hồ sơ bệnh án được đánh giá đạt chiếm tỷ lệ 91,2% Trong đó từng phần có tỷ lệ đạt như sau: Phần hành chính 59,1%; Phần quản lý người bệnh 43,6%; Phần chẩn đoán 89,2%; Phần tình trạng ra viện 100%, Phần bệnh án 50,7%; Phần nội dung bên trong 78,4%; Phần tổng kết bệnh án 83,4% Có sự khác biệt giữa chất lượng ghi chép giữa các khoa Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép tại bệnh viện là công tác đào tạo, tập huấn Ý thức

cá nhân của đối tượng ghi chép cũng là yếu tố ảnh hưởng Hoạt động kiểm tra, giám sát việc ghi chép, sự thiếu hụt nhân lực điều dưỡng tại các khoa lâm sàng, hình thức biểu mẫu còn rườm rà, phức tạp cũng có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi chép Thời gian điều trị cũng là yếu tố có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép

Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra khuyến nghị: cần tăng cường công tác kiểm tra giám và đưa ra hình thức xử lý vi phạm phù hợp hơn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) có vai trò hết sức quan trọng trong hoạt động bệnh viện HSBA bao gồm các thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh [16] Hồ sơ bệnh án cung cấp thông tin, cho các y bác sĩ nắm bắt được nguyên nhân của bệnh, diễn biến bệnh, tình trạng bệnh lý để ra quyết định điều trị, cho y lệnh điều trị và chế độ chăm sóc, theo dõi kịp thời, hợp lý Đồng thời HSBA còn là tài liệu phục vụ nghiên cứu khoa học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính

và cũng là tài liệu pháp y HSBA bao gồm các tài liệu thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh [18]

Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[16] Việc ghi chép HSBA là công việc quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học Một trong 14 quy chế chuyên môn được Bộ Y Tế ban hành kèm theo quyết định 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 [18] về việc ban hành quy chế bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân là quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị Thông qua HSBA y bác sĩ mới theo dõi sát được diễn tiến của bệnh để kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị, phương pháp điều trị cũng như sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho bệnh nhân Ngoài ra việc ghi chép HSBA còn là một trong những tiêu chí quan trọng trong công tác kiểm tra bệnh viện hàng năm tại các bệnh viện từ trung ương đến địa phương Mặt khác HSBA còn là chứng từ tài chính trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh đặc biệt là đối với các trường hợp người bệnh có BHYT “Ngoài ra, thông qua HSBA còn đánh giá được khả năng, trình độ, tinh thần trách nhiệm của NVYT” [21]

Tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Đắk Lắk ban giám đốc bệnh viện cũng rất quan tâm đến việc thực hiện các quy chế chuyên môn bệnh viện trong đó không thể không

kể đến quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị nhằm nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng khám chữa bệnh qua các hoạt động như bình bệnh án, kiểm tra HSBA, …Tuy nhiên kết quả đánh giá việc HSBA vẫn cho thấy còn nhiều tồn tại liên quan đến việc ghi chép HSBA như: phần hành chính thiếu thông tin; tổng kết bệnh

án sơ sài, triệu chứng ghi chép qua loa, chữ viết xấu, còn tẩy xóa, … Trong quý I, II, III.2018 bệnh viện lần lượt bị BHYT từ chối thanh toán theo tỉ lệ sai sót số tiền như sau: 14.508.092đ, 22.880.117đ, 16.875.046đ [1] có liên quan đến việc ghi chép HSBA chưa đúng, đủ Và hiện tại bệnh viện chưa thường xuyên diễn ra các hoạt động hướng dẫn về công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, chưa có quyết định phân công nhân viên phụ trách việc quản lý và lưu trữ, kiểm tra HSBA, hàng tháng chưa có báo cáo tổng kết hoạt động kiểm tra HSBA chỉ báo cáo qua giao ban

Để đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho bệnh nhân, tính pháp lý cho NVYT,tránh tổn thất tài chính cho bệnh viện thì yêu cầu cải thiện và nâng cao chất lượng ghi chép HSBA là rất cần thiết Đến nay tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk chưa thực hiện nghiên cứu nào về việc ghi chép HSBA nội trú vì vậy bản thân tôi

mong muốn tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một

số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019” Kết quả

của nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng cho các cấp lãnh đạo của bệnh viện trong việc tăng cường lượng ghi chép HSBA nội trú

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát về hồ sơ bệnh án

1.1.1 Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[18]

Hồ sơ bệnh án điện tử

Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) hoặc hồ sơ y tế điện tử (EMS) là hệ thống thông tin sức khỏe của bệnh nhân và nhân dân được lưu trữ điện tử ở định dạng kỹ thuật số [22] Các hồ sơ này được chia sẻ thông qua các hệ thống thông tin, được kết nối mạng hoặc các mạng thông tin và trao đổi khác EHRs có thể bao gồm một loạt dữ liệu, như nhân khẩu học của người bệnh, tình trạng tiêm chủng lịch sử y tế, thuốc và dị ứng, hình ảnh X quang, kết quả xét nghiệm, dấu hiệu quan trọng, thống kê cá nhân như tuổi và cân nặng, và thông tin thanh toán viện phí

Theo khoản 2 điều 3 Thông tư 46/2018/TT-BYT [19] HSBA điện tử phải thõa mãn các yêu cầu sau đây: Đảm bảo ghi nhận toàn bộ nội dung thông tin như HSBA giấy; Phải có chữ kí số của người chịu trách nhiệm nội dung thông tin được nhập vào HSBA điện tử; và tuân thủ việc bảo vệ thông tin cá nhân của người bệnh theo quy định tại mục 2, Chương II Luật an toàn thông tin mạng [17]

Theo điều 20 Thông tư 46/2018/TT-BYT [19] về lộ trình thực hiện HSBA điện

tử tại các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước:

Giai đoạn từ năm 2019 – 2023: Tất cả cơ sở khám, chữa bệnh hạng I trở lên chủ động nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin tại cơ sở để triển khai hồ sơ bệnh án điện

tử theo quy định tại thông tư này Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác căn cứ vào nhu cầu, năng lực thực tế để chuẩn bị các điều kiện cần thiết cho việc triển khai hồ sơ

bệnh án điện tử và triển khai hồ sơ bệnh án điện tử khi đáp ứng các yêu cầu quy định tại Thông tư này

Giai đoạn từ năm 2024 – 2028: Tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử Trường hợp các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y Tế, Bộ ngành khác chưa triển khai được hồ sơ bệnh án điện tử thì phải có văn bản báo cáo Bộ Y Tế; các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y Tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chưa triển khai được hồ sơ bệnh án điện tử phải có văn bản báo cáo Sở Y Tế Văn bản báo cáo của cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh phải nêu rõ lý do, lộ trình triển khai hồ sơ bệnh án điện tử nhưng phải hoàn thành trước ngày 31/12/2030

Phần hành chính: Các thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA: số

vào viện, khoa điều trị, ngày vào viện, mã số lưu trữ, ra viện; Những thông tin về bệnh nhân: họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại của người thân để liên hệ khi cần; Các thông tin liên quan đến thanh toán viện phí: phiếu thanh toán, các hóa đơn tài chính, kê khai vật tư tiêu hao, chi phí sử dụng dịch vụ; Thông tin từ tuyến trước: giấy giới thiệu, giấy chuyển tuyến, giấy ra viện, phiếu hẹn tái khám, …

Phần chuyên môn: Tờ điều trị, phiếu theo dõi, tờ chăm sóc Các kết quả cận lâm

sàng: chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm huyết học, vi sinh, hóa sinh, nội soi, điện tim, đo chức năng hô hấp Các mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh: Phiếu theo dõi

truyền dịch, truyền máu; Phiếu thử phản ứng thuốc; Tường trình thủ thuật, phẫu thuật; Biên bản hội chẩn; Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị, …

Theo WHO năm 2006 thì HSBA bao gồm 4 phần chính: [26]

- Hành chính, bao gồm dữ liệu kinh tế xã hội và nhân khẩu học như: Tên của người bệnh, giới tính, ngày sinh, nơi sinh, địa chỉ thường trú, và số HSBA;

- Dữ liệu pháp lý bao gồm sự đồng ý có chữ ký để điều trị của các bác sĩ được chỉ định và ủy quyền công bố thông tin;

- Dữ liệu tài chính liên quan đến việc thanh toán phí dịch vụ y tế

- Dữ liệu lâm sàng trên bệnh nhân cho dù nhập viện hay điều trị như một bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân cấp cứu

Ghi chép HSBA phải đảm bảo được các yêu cầu: Làm HSBA đúng mẫu; HSBA được ghi đúng, đầy đủ các cột, mục Thông tin phải đảm bảo chính xác Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA,thời gian thực hiện y lệnh theo dõi và chăm sóc bệnh nhân) Hình thức phải sạch sẽ, không rách nát, không tẩy xóa, sữa chữa, chữ viết dễ đọc Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán bệnh và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng thực thể, cơ năng, kết quả cận lâm sàng và tiền sử bệnh

1.1.3 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án

Hiện tại việc ghi chép, quản lý, lưu trữ HSBA tại bệnh viện được thực hiện theo các văn bản sau:

Theo quyết định số 4069/2001 QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 ban hành thì mẫu HSBA có 24 loại “được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (gọi chung là bệnh viện) của nhà nước, bán công, dân lập, tư nhân, các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài Riêng các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành do yêu cầu chuyên sâu

có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi đã được sự đồng ý của

Bộ Trưởng Bộ y tế” [2] được phân theo 22 chuyên khoa Phụ lục “Hướng dẫn ghi và

mã các thông số hồ sơ bệnh án” (Phụ Lục 9) ban hành kèm theo quyết định này

Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án được quy định trong Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh

án và kê đơn điều trị là quy chế thứ 3 trong 14 quy chế chuyên môn được ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ Y Tế

về việc ban hành Quy chế bệnh viện [18] Theo quyết định này hồ sơ bệnh án được đánh giá là đảm bảo chất lượng phải đạt được các yêu cầu sau, nhằm đảm bảo mục đích phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân và phải tuân theo nguyên tắc chung: Làm đúng mẫu HSBA của chuyên khoa điều trị; ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA không được bỏ xót, thiếu thông tin; thông tin sai lệch về tình hình bệnh nhân, diễn biến bệnh; đảm bảo về mặt thời gian như cập nhập thông tin, thực hiện y lệnh; hình thức sạch sẽ, không rách nát, không tẩy xóa, không sửa chữa, không viết tắt không đúng quy định, chữ viết dễ đọc

Quy chế làm hồ sơ bệnh án quy định:

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ: Làm bệnh án cho người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và

có đủ các xét nghiệm cần thiết Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh HSBA trước 36 giờ Phải ghi đầy đủ các mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng, đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải làm tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án Người bệnh chuyền khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định

Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú được điều trị trong khoa 3-4 ngày (hình thức hội chẩn) Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên

Y tá, điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ: Sắp xếp hoàn chỉnh các thủ tực hành chính của hồ sơ bệnh án Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: Các giấy tờ hành chính, các tài liệu có tuyến dưới (nếu có), các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, … theo thứ tự trước dưới, sau trên, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, … giấy cam đoan (nếu có)

Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ Và toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường

- Điều 59 luật khám chữa bệnh năm 2009 số 40/2009/QH12 [16]

- Điều 15 Thông tư 07/2011/TT-BYT về hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [3]

Việc đánh giá, kiểm tra chất lượng HSBA tại các bệnh viện được thực hiện qua công tác kiểm tra của cán bộ được phân công trách nhiệm kiểm tra HSBA tại phòng KHNV Tuy nhiên hiện nay chưa có quy định nào về phân cấp HSBA thế nào là đạt hay chưa đạt vì thế tại hầu hết các bệnh viện việc kiểm tra sẽ dựa chủ yếu và cán bộ kiểm tra và biểu mẫu do bệnh viện tự ban hành, chứ chưa có quy định thống nhất từ Bộ

Y Tế

1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

Không những tại Việt Nam mà trên thế giới chất lượng ghi chép HSBA rất được quan tâm, tuy nhiên vì nhiều lý do mà việc ghi chép HSBA chưa thực sự đảm bảo Theo WHO trong “Medical Record manual: A guide for developing country” nhiều quốc gia đang phát triển gặp phải vấn đề về chất lượng hồ sơ y tế như: HSBA kém chất lượng; Số lượng hồ sơ y tế chờ mã hóa thông tin tồn đọng nhiều; Chất lượng mã hóa kém; khả năng truy cập và sử dụng dữ liệu từ hồ sơ y tế kém Để giải quyết những vấn

đề này và cải thiện chất lượng dữ liệu được thu thập, thông tin được tạo ra từ dữ liệu hồ

sơ y tế, các biện pháp kiểm soát chất lượng ghi chép HSBA cần được thực hiện [26]

Hiện tại ở Việt Nam chưa có quy định nào hướng dẫn đánh giá chất lượng HSBA hay phiếu đánh giá vì vậy công việc này cũng gặp không ít khó khăn chủ yếu dựa vào sự chủ quan của người kiểm tra HSBA, và mẫu để đánh giá chất lượng ghi chép HSBA mà một số bệnh viện tự ban hành

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong thời gian qua đã có không ít những nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án như nghiên cứu về thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của tác giả Hà Xuân Hợp, Dương Văn Lâm năm 2012; Lê Thị Mận năm 2013, Phạm Thị So Em năm 2014, Mai Thị Ngọc Lan năm 2016; Nguyễn Thái Hà, Lê Thị Ngọc Hân năm 2017; Nguyễn Thanh Hà năm 2018 Và nghiên cứu đánh giá can thiệp của Đỗ Văn Nguyên năm 2013 hay áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng HSBA của Nguyễn Tuấn Anh năm 2011 tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Hưng Yên,… Hoặc nghiên cứu về Hồ sơ bệnh án giấy tại 4 bệnh viện ở Sudan; chất lượng hồ sơ y tế của Ping Liang năm 2003, Pn Nawal Safwati Mohd Pauzi năm 2017, Shannon M Dunlay và cộng sự năm 2008, nghiên cứu hồ sơ y tế tại Iran của Faramarz Pourasghar và các cộng sự năm 2008, …

Theo nghiên cứu của Faramaz Pourasghar và cộng sự thực hiện trong 12 tháng, từ ngày 23/9/2003 đến 23/9/2004 với 300 hồ sơ bệnh án được chọn ngẫu nhiên trong tất

cả các bệnh nhân nhập viện Số hồ sơ này được đánh giá bằng bảng kiểm, kết hợp với thông tin định tính thu thập từ phỏng vấn 10 bác sĩ và 10 điều dưỡng tham gia ghi chép HSBA Cho kết quả hầu hết 300 HSBA đều không đảm bảo chất lượng 100% HSBA

có hình thức không chính xác với mẫu mà Bộ Y Tế và Bộ Giáo Dục Y Tế cung cấp Những người được phỏng vấn cho rằng chữ viết xấu, thiếu biểu mẫu, thông tin không đầy đủ là vấn đề chính của HSBA, và lý do được đưa ra là do khối lượng lớn công việc của cả Bác sĩ và điều dưỡng [28]

Thậm chí hồ sơ điều dưỡng không được xem là công cụ để đánh giá chất lượng chăm sóc vì chúng không bao gồm tất cả các hoạt động chăm sóc mà điều dưỡng đã thực hiện Chỉ 40% các hoạt động chăm sóc bệnh nhân được điều dưỡng được ghi chép vào hồ sơ bệnh án Điều này cho thấy điều dưỡng đã thực hiện nhiều hơn các hoạt động

mà họ ghi vào HSBA [25] Tỷ lệ đầy đủ thông tin trong HSBA đạt rất thấp trong nghiên cứu tại 4 bệnh viện chính ở bang Khartoum, Sudan, chỉ đạt 18,8% trong tổng cộng 400 HSBA được đánh giá [23]

Có 58% trong tổng số 658 hồ sơ được xem xét đạt yêu cầu là kết quả trong nghiên cứu của Ling Piang và cộng sự tiến hành năm 2003 được đăng trên tạp chí

“Journal telemedicine and telemedicare” [24]

Số lượng HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục tại hầu hết các bệnh viện rất thấp đều dưới 80% [6, 11, 12, 27] Cá biệt theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu chung chỉ là 59,5% [11] và tại Bệnh viện huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu chỉ đạt 26,2% trong năm 2015 [14] Nhưng cũng có một số bệnh viện tỷ lệ này lại khá cao, đạt tỷ lệ chung trên 80% [4, 9, 20] Đặc biệt có bệnh viện huyện Thanh Bình theo khảo sát của Nguyễn Thị So Em năm 2014 có tỷ lệ đạt rất cao: 90,6% [4]

Ở phần hành chính của HSBA mục có tỷ lệ đạt thấp nhất thường là nơi làm việc của bệnh nhân [4, 6, 8, 11] Đặc biệt có nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, trong 239 HSBA được chọn không có hồ sơ nào đạt mục này [11] Nhìn chung có sự tương đồng giữa các nghiên cứu trong nội dung này Nhưng theo nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến thì mục thấp nhất trong phần hành chính là mục nghề nghiệp chỉ đạt 36,8%, nơi làm việc đạt 77,6% [20] Cũng tương đồng với kết quả mục nghề nghiệp của các nghiên cứu khác

Trong phần quản lý bệnh nhân có sự khác biệt nhiều ở các nghiên cứu về tỷ lệ đạt các mục ở phần này Theo nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến và Nguyễn Thái Hà, tất

cả các mục trong phần này đều đạt với tỷ lệ trên 95% [6, 20] Điểm tương đồng trong 2 nghiên cứu này là được thực hiện ở trung tâm y tế tuyến huyện, số lượng bệnh nhân không nhiều nên có thể chất lượng ghi chép tốt hơn Ngược lại trong nghiên cứu của

Lê Thị Mận năm 2013 và nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân tại bệnh viện Chợ Rẫy đều

là các bệnh viện hạng I tuyến Trung Ương, số lượng bệnh nhân quá đông, nhân lực thiếu nên chất lượng ghi chép HSBA rất thấp trong mục này, “4/9 mục có tỷ lệ đạt thấp

dưới 80%, đặc biệt là mục vào viện chỉ đạt 64,5%” [12]; 3/9 mục đạt dưới 80%, trong

đó mục “Nơi chuyển đến” chỉ đạt 56,4%” [8]

Tại phần chẩn đoán, các bệnh viện có kết quả ghi chép khá tốt, hầu hết các mục đều đạt trên 80% [4, 8, 11, 20] Đặc biệt trong nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan các mục ở phần này đều có kết quả đạt trên 90% [11] Nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân mục đạt thấp nhất trong phần này là bệnh kèm theo 86,8% [8] Tình trạng viết tắt còn xảy ra nhiều trong phần này tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức khi mục viết tắt chỉ đạt 35% 4/11 mục trong phần này đạt dưới 80% [12]

Có 2/2 mục trong phần tình trạng ra viện của Bệnh viện Thanh Bình và bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đạt kết quả gần như tối đa, đều trên 97,8% [4, 12] Lỗi viết tắt

ở phần này vẫn xảy ra nhiều lần lượt là 65,1 và 74,4% hồ sơ bệnh án đạt ở mục này ở nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan và Nguyễn Thái Hà [6, 11]

Trong phần nội dung bên trong của HSBA có 2 mục thường đạt tỷ lệ rất thấp là đặc điểm liên quan đến bệnh tật và viết tắt [6, 11, 20] Đặc biệt là tại Trung Tâm Y Tế huyện Hải Hà Tỉnh Quảng Ninh mục này chỉ đạt 4,3% [6] Lỗi viết tắt cũng còn xảy ra nhiều ở phần này [4, 12] Đặc biệt tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 trong phần này số bệnh án không đạt mục viết tắt lên đến 57,7% [8] Lỗi viết tắt chung trong 400 HSBA nghiên cứu tại 4 bệnh viện chính ở Bang Khartoum, Sudan là 33,2% [23]

Một số nghiên cứu không đưa nội dung “dấu giáp lai” vào điều tra, tuy nhiên

có 3 nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ này đạt 0% ở 3 bệnh viện: Huyện Vĩnh Lợi, Bạc Liêu; Huyện Trà Lĩnh, Cao Bằng; Thị xã Bình Minh, Vĩnh Long [11, 14, 20] Ngược lại theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại bệnh viện huyện Hải hà, Quảng Ninh thì tỷ lệ này lên đến 98%

Mục hồ sơ sạch sẽ và không rách nát tỷ lệ không tương đồng giữa các bệnh viện, một số nơi đạt tỷ lệ cao trên 95% [6, 8, 12], nhưng cũng có một số bệnh viện đạt rất thấp [4, 11, 14] Đặc biệt ở bệnh viện huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu tỷ lệ HSBA bị rách, không sạch sẽ lên đến 47,8%

Việc tiến hành kiểm tra, giám sát và bình bệnh án về công tác ghi chép HSBA tiến hành chưa thường xuyên, chủ yếu còn mang tính đối phó, sổ sách [10, 14] Vì vậy thực trạng chất lượng HSBA và việc cải thiện chất lượng này còn gặp không ít khó khăn

1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

Có nhiều yếu tố được cho là nguyên nhân của thực trạng ghi chép HSBA kém chất lượng như: chưa qua đào tạo, tập huấn, khối lượng công việc nhiều, trình độ chuyên môn thấp, giới tính, …

1.3.1 Yếu tố nhân viên y tế

Nhóm yếu tố nhân viên y tế như: ý thức cá nhân, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, … cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA [4, 6, 14, 20]

Theo Carlos M Soto thì trình độ chuyên môn, giới tính của NVYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Ở một số mục giới tính có liên quan đến chất lượng ghi chép như BS nội khoa nữ có tỷ lệ khai thác tiền sử hút thuốc nhiều hơn BS nội khoa nam, BS nội khoa nam lại khai thác tiền sử dị ứng thuôc nhiều hơn [29]

Trình độ chuyên môn của NVYT có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi chép HSBA vì cán bộ y tế có trình độ chuyên môn đại học và trên đại học nhận thức được rõ hơn vai trò quan trọng của hồ sơ bệnh án từ đó ghi hép HSBA sẽ chính xác, đúng và đầy đủ hơn, trình bày sạch sẽ hơn nên chất lượng ghi chép cũng đạt hơn [6, 20]

Phần thông tin hành chính trong HSBA ít được nhân viên y tế chú trọng vì cho

là phần này không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh nên đôi khi bị bỏ qua dẫn đến việc không đầy đủ [8, 11] Ý thức và trách nhiệm của NVYT đôi khi chưa cao nên còn ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép trong công tác ghi chép HSBA [11]

Thâm niên công tác của NVYT cũng có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, người có thời gian làm việc lâu hơn có khả năng ghi chép tốt hơn, những nhân

viên mới ra trường chưa có nhiều kinh nghiệm ghi chép HSBA nên còn thường xuyên

để xảy ra sai xót [6, 11]

Vì khối lượng công việc lớn, ý thức chấp hành quy chế về ghi chép HSBA chưa cao nên việc ghi chép đôi khi còn cẩu thả do đó chữ viết xấu, HSBA thiếu biểu mẫu, thông tin không đầy đủ được cho là vấn đề chính của ghi chép HSBA ở cả đối tượng là

BS và điều dưỡng [28] Về yếu tố ý thức cá nhân một số BS, điều dưỡng chưa biết được tầm quan trọng của HSBA dẫn đến chưa quan tâm đến việc ghi chép hồ sơ bệnh

án [10] Sau khi được đào tạo tập huấn thì nhận thức của người làm HSBA được nâng cao hơn từ đó chất lượng ghi chép HSBA cũng được tăng lên [8] Bên cạnh đó cũng có những nghiên cứu ghi nhận được tại một số bệnh viện yếu tố thuận lợi trong ghi chép HSBA là nhìn nhận của nhân viên y tế về vai trò trọng của HSBA là khá đồng đều [6, 9]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm 2011 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên và Nguyễn Thanh Hà tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2018 thì một số bác sĩ, điều dưỡng cho rằng mình chưa nắm rõ về quy chế làm hồ sơ bệnh án, thực hành làm bệnh án mẫu vì từ khi đi làm chưa được phòng kế hoạch, phòng điều dưỡng tập huấn, hướng dẫn về quy chế này, chủ yếu học lại từ người đi trước [7, 21] Ngoài ra một số điều dưỡng còn chưa biết rõ cách dán, sắp xếp thức tự của HSBA cho rằng chưa được phòng điều dưỡng tập huấn, hướng dẫn cụ thể [10]

Vai trò của người hoàn thành, tổng kết HSBA cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép vì là khâu cuối cùng trước khi HSBA được kiểm tra và nộp lên phòng KHTH

để kiểm tra lại và lưu trữ, vì vậy cán bộ y tế có kinh nghiệm sẽ làm tốt hơn những người mới làm [4]

1.3.2 Yếu tố quy định, cơ chế chính sách:

Nhóm yếu tố cơ chế chính sách tại đơn vị cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi chép HSBA là: sự chỉ đạo của các cấp lãnh đạo, ban hành văn bản về ghi chép HSBA cấp độ bệnh viện, công tác kiểm tra, giám sát, thi đua khen thưởng, xử phạt, đào tạo, tập huấn [8, 10, 20]

Đối với các bệnh viện, khoa điều trị nhận được sự quan tâm, chỉ đạo, giám sát trực tiếp và thường xuyên của lãnh đạo đơn vị thì có chất lượng ghi chép HSBA tốt hơn Hình thức chỉ đạo của lãnh đạo các đơn vị chủ yếu qua biện pháp ban hành các văn bản chỉ đạo về hướng dẫn ghi chép, kiểm tra hồ sơ bệnh án dưới sự tham mưu của phòng KHTH [8] Vai trò của việc kiểm tra giám sát hoạt động ghi chép HSBA được nhiều nghiên cứu ghi nhận là có tác động thúc đẩy chất lượng ghi chép [6, 8] Tuy nhiên hoạt động kiểm tra, giám sát, ban hành văn bản đột xuất và định kỳ lại diễn ra chưa nghiêm túc và chưa thường xuyên [10, 14, 20] Chưa tổ chức được các buổi tập huấn hay hướng dẫn công tác làm HSBA [11]

Để chất lượng HSBA ngày càng được nâng cao thì công tác kiểm tra, giám sát phải được tiến hành thường xuyên, liên tục trong đó giám sát được tiến hành qua 2 lần, lần 1 là khoa phòng tự kiểm tra, lần 2 là sau khi HSBA đã được nộp lên phòng KHTH

và cán bộ chịu trách nhiệm kiểm tra HSBA sẽ kiểm tra lại lần cuối trước khi lưu trữ Công tác bình bệnh án được tiến hành thường xuyên cũng đã chỉ ra những sai sót trong

hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao chất lượng ghi chép HSBA của bệnh viện [8] Tuy nhiên tại các khoa lâm sàng hoạt động này của lãnh đạo khoa và điều dưỡng trưởng khoa có diễn ra nhưng lại mang tính hình thức, đối phó và chưa thường dẫn đến hiệu quả không cao [7, 21]

Việc xây dựng quy chế về khen thưởng , xử phạt các nội dung có liên quan đến ghi chép HSBA cũng đã thúc đẩy chất lượng ghi chép, vì nếu chỉ kiểm tra thực trạng ghi chép mà không đưa ra được các biện pháp khắc phục, can thiệp thì chất lượng cũng khó được cải thiện [6, 13] Nhưng tại một số bệnh viện lại chưa có biện pháp xử lý các

vi phạm về quy chế làm HSBA [11], chưa đưa nội dung nâng cao chất lượng ghi chép HSBA vào chỉ tiêu đánh giá thi đua khen thưởng hoặc chỉ nói chung chung, chưa cụ thể dẫn đến khó áp dụng và không hiệu quả [10, 21]

Theo nhiều ý kiến của cán bộ kiểm tra HSBA và lãnh đạo phòng kế hoạch thì các chế tài khen thưởng, xử phạt trong ghi chép HSBA rất hiệu quả nhưng tại một số bệnh viện công tác thi đua khen thưởng đã được nhắc đến nhưng chưa được thực hiện

triệt để, hiệu quả Do đó chưa khuyến khích được NVYT ghi chép tốt cũng như chưa mang tính răn đe [13, 20] Một số cán bộ phụ trách kiểm tra HSBA còn ngại va chạm

cả nể nên phần lớn HSBA phạm lỗi, ghi chép sai quy chế sau khi nộp lên phòng KHTH lại được trả về để tiếp tục chỉnh sửa chứ chưa được tính vào phần vi phạm để xử phạt theo quy định đã đề ra nên công tác thi đua khen thưởng, xử phạt chưa được thực hiện nghiêm chỉnh [14]

Công tác bình bệnh án của bệnh viện có kế hoạch nhưng thực hiện chưa nghiêm túc, chưa đúng kế hoạch đãn đến chưa hiệu quả là ghi nhận của nhiều nghiên cứu [11,

20, 21] Bên cạnh đó hoạt động bình bệnh án tại khoa lại chưa thường xuyên, còn mang tính chất đối phó chưa dựa trên tinh thần tự giác và học hỏi [10]

Qua nghiên cứu can thiệp của Dương Văn Lâm thì chất lượng HSBA phụ thuộc khá nhiều vào việc tập huấn, kiểm tra giám sát và bình bệnh án Trước can thiệp tỷ lệ HSBA tổng thể chỉ đạt 17,7% nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ đạt HSBA chung đã lên được 70,3% [10]

1.3.3 Yếu tố môi trường, cơ chế chính sách

Nhóm yếu tố môi trường, cơ chế chính sách được ghi nhận trong một số nghiên cứu trước là: biểu mẫu phức tạp, trùng lắp, NVYT thiếu, quá tải bệnh viện dẫn đến áp lực trong công việc cho NVYT là rất lớn, …[4, 6, 11] Biểu mẫu được thiết kế sẵn nhiều khi chưa phù hợp với hiện tại, một số nội dung còn trùng lặp giữa các phần, các phiếu từ đó dẫn đến tình trạng NVYT phải ghi chép nhiều hơn nhưng không cần thiết Một số ý kiến cho rằng cần có sự nghiên cứu, tìm hiểu để có thể kết hợp, lồng ghép các biểu mẫu, mẫu phiếu với nhau để hạn chế ghi chép nhưng vẫn đảm bảo sự đầy đủ và cụ thể của thông tin được ghi chép, hạn chế sự dư thừa và không thống nhất Số lượng nhân viên không đảm bảo do thiếu nhân lực, đi học, bỏ việc, ; số biểu mẫu cần hoàn thiện quá nhiều cộng với tình trạng quá tải bệnh viện xảy ra ở nhiều nơi cũng làm tăng thêm tình trạng đối phó trong ghi chép, dẫn đến chất lượng ghi chép HSBA không cao

Các yếu tố về môi trường làm việc, cơ sở vật chất cũng ảnh hưởng không ít đến chất lượng ghi chép HSBA [6, 12, 20] Trong đó tình trạng quá tải bệnh viện và thiếu

hụt nhân lực dẫn đến áp lực trong công việc cao là yếu tố được ghi nhận hàng đầu trong việc chất lượng ghi chép HSBA không đảm bảo [ 8, 12, 20, 21] Điều này xảy ra đặc biệt cao ở đối tượng ghi chép là điều dưỡng viên vì phải hoàn thành quá nhiều biểu mẫu [7, 21] Biểu mẫu quá phức tạp, chưa phù hợp, trùng lặp nhiều giữa các mẫu đặc biệt là ở nội dung của phần hành chính, các chỗ dành cho ghi chép đôi khi không thuận tiện, quá nhỏ, hoặc một số biểu mẫu lại đòi hỏi ghi chép quá nhiều là các yếu tố được cho là gây nên tình trạng chiếm nhiều thời gian, làm ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh nhân nên có khi bị bỏ qua [7, 14, 21, 30]

Chế độ tiền lương, thu nhập cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi chép HSBA [4, 13] NVYT được đảm bảo về chế độ tiền lương, khen thưởng, thu nhập ổn định, đảm bảo đời sống được cho là có khả năng hoàn thành nhiệm vụ tốt hơn trong đó

có công tác ghi chép HSBA Ngoài ra hiện nay các NVYT có trình độ cao, năng lực chuyên môn tốt bị thu hút bởi mức thu nhập cao hơn từ các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân dẫn đến hậu quả không ít NVYT trong số này bỏ BV ra làm tư nhân Đây cũng là nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA hiện tại

1.3.4 Yếu tố bệnh nhân

Tình trạng BHYT và chất lượng ghi chép HSBA cũng có mối liên quan là kết quả của nhiều nghiên cứu [4, 6, 8, 12] HSBA của bệnh nhân có BHYT có tỷ lệ đạt yêu cầu cao hơn HSBA của bệnh nhân viện phí Tỷ lệ này lần lượt ở các nghiên cứu của

Lê Thị Mận và Phạm Thị So Em là 7,6 lần; 1,96 lần Lý do được cho là NVYT sẽ lưu tâm hơn đối với những hồ sơ của bệnh nhân có BHYT vì còn liên quan đến việc kiểm tra, đối chiếu của giám định viên BHYT, và liên quan đến việc quỹ BHYT có thể xuất toán nếu ghi chép không phù hợp, các bệnh án viện phí khác có thể làm đơn giản hơn nếu không có đủ thời gian Tuy nhiên theo nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân năm 2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy [8] và Nguyễn Thái Hà tại Trung tâm Y Tế huyện Hải Hà [6] thì HSBA được ghi chép như nhau ở cả hai đối tượng có BHYT và viện phí

Có mối liên quan giữa tổng số ngày điều trị và chất lượng ghi chép HSBA Số HSBA có số ngày điều trị nhỏ hơn 7 đạt chất lượng ghi chép cao hơn gấp 4,21 lần so với số HSBA điều trị trên 7 ngày [20]

Ngoài các nhóm yếu tố ảnh hưởng và mối liên quan trên theo tìm hiểu từ các nghiên cứu trước còn xác định được một số mối liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA như sau:

Có mối liên quan giữa khoa cho bệnh nhân ra viện và chất lượng ghi chép HSBA nội trú là kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân tại Bệnh viện Chợ Rẫy [8]

và Phạm Thị So Em tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình [4] Có nghĩa là không phải chất lượng ghi chép HSBA giữa các khoa trong cùng bệnh viện là như nhau, mà còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác Nhân viên y tế ở khối ngoại khoa cho rằng tính chất bệnh tật thường là cấp cứu, bệnh nhân nguy kịch, cấp tính phải phẫu thuật gấp nên không dành nhiều thời gian cho ghi chép HSBA dẫn đến tình trạng ghi chép qua loa hơn [21]

Số lượng NVYT trực tiếp tham gia chăm sóc và ghi chép trong HSBA cũng có liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA Số điều dưỡng viên tham gia ghi chép và chăm sóc hơn thì ngược lại chất lượng ghi chép lại kém hơn [8]

Ngoài ra chuyên khoa điều trị cũng có liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA, trong nghiên cứu của Carlos M Soto thì Bác sĩ nhi khoa khai thác đầy đủ 100% thông tin về việc tiêm chủng ở bệnh nhân, tỷ lệ này ở bác sĩ nội khoa là 96% [29] Bệnh nhân điều trị tại khoa cấp cứu hầu hết tình trạng nặng, số lượng đông nên phần lớn NVYT tập trung ưu tiên cho chăm sóc bệnh nhân, thực hiện thủ thuật vì vậy phần ghi chép thường bị lơ là, ghi chép ngắn nên đôi khi dễ dẫn đến sai sót [14]

1.4 Thông tin về Bệnh Viện Lao Và Bệnh Phổi Đắk Lắk

Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Đắk Lắk được thành lập ngày 18 tháng 6 năm

2007 Bệnh viện bắt đầu triển khai các hoạt động khám và tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị từ tháng 4 năm 2008

Là bệnh viện chuyên khoa hạng III tuyến tỉnh với quy mô 100 giường bệnh, bộ máy và chức năng hoạt động được thực hiện theo Quyết định số 2503/2002/QĐ-BYT, ngày 01 tháng 7 năm 2002 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế về việc ban hành “Quy định chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy của Bệnh viện lao và bệnh phổi” trực thuộc sở y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Chức năng của bệnh viện là khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân lao và các bệnh phổi trên địa bàn tỉnh Triển khai hoạt động mạng lưới phòng chống lao, phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và hen phế quản trên địa bàn tỉnh và các vùng lân cận

Ban lãnh đạo gồm 1 giám đốc và 1 phó giám đốc với 4 phòng chức năng là:

Kế hoạch nghiệp vụ, Chỉ đạo tuyến, Tổ chức hành chính, Điều dưỡng và 8 khoa: Khám cấp cứu, Nội 1, Nội 2, Nội 3, Chẩn đoán hình ảnh, Xét nghiệm, Chống nhiễm khuẩn, Dược- Vật tư y tế Tổng số cán bộ viên chức là 87 người, gồm có 37 cán bộ Đại học và sau đại học; 34 cán bộ cao đẳng và Trung cấp Tại 4 khoa lâm sàng mỗi khoa có 3 bác

sĩ bao gồm cả trưởng khoa, 6 điều dưỡng bao gồm cả điều dưỡng trưởng và điều dưỡng hành chính Năm 2018 bệnh viện có số giường kế hoạch là 100 và đã thực hiện 5601 lượt khám bệnh đạt 93,4% kế hoạch Với số lượt bệnh nhân nội trú là 2468 lượt, với số bệnh nhân có BHYT là 2190 chiếm 88,7% số lượng bệnh nhân nội trú Số lượng người bệnh đăng ký điều trị ngoại trú là 268 lượt Công suất sử dụng giường bệnh chỉ đạt 76,7% Tổng số ngày điều trị nội trú của bệnh viện là 27.978 ngày Tổng số lần xét nghiệm là 42.852 lần trong đó đối với bệnh nhân có BHYT là 28.617 lần Tỷ lệ chuyển tuyến là 4,6% đạt chỉ tiêu đề ra là thấp hơn 5% Số ngày điều trị trung bình tại bệnh viện là 11,4 ngày

Hiện tại tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk đang sử dụng hình thức bệnh

án giấy Mẫu HSBA được áp dụng tại bệnh viện là mẫu bệnh án nội khoa theo quyết định số 4069/2001 về việc ban hành mẫu HSBA [2] Và theo lộ trình thực hiện của Thông tư 46/2018 [19] thì bệnh án điện tử sẽ được triển khai trong giai đoạn từ năm 2024- 2028

Bệnh viện trong những năm gần đây đã triển khai thực hiện các quy chế quản lý

và quy chế chuyên môn theo Quy chế bệnh viện, nhưng hiệu quả chưa cao Việc thực hiện quy chế chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị chưa thực sự tốt Hậu quả

là trong 3 quý đầu năm 2018 quỹ BHYT từ chối thanh toán số tiền tương đương50 triệu đồng với các lý do liên quan đến việc ghi chép HSBA về số ngày giường, cho thuốc không đúng với quy định, thiếu chỉ định cận lâm sàng, …

Việc thực hiện hoạt động bình bệnh án, đã được lập kế hoạch nhưng trong năm

2018 và đầu năm 2019 tiến hành chưa thường xuyên, chưa nghiêm túc Cụ thể là theo

kế hoạch trong năm 2018 mỗi tháng sẽ tiến hành bình bệnh án, bình chăm sóc một HSBA hoặc bệnh nhân, nhưng trong năm 2018 vì nhiều lý do chỉ tiến hành được 3 lượt bình HSBA, 0 lượt bình kế hoạch chăm sóc

Kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018 Bệnh viện Lao Và Bệnh Phổi Đắk Lắk đạt điểm trung bình các tiêu chí là 2,97 điểm Trong đó tại chương

2 về Quản lý HSBA cả 2 mục đề chỉ đạt mức 3 Do chưa tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) về chất lượng HSBA và xác định tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 Chưa có kết quả đánh giá cụ thể, để chỉ ra được những lỗi thường thấy của HSBA, tỷ lệ nhập sai mã ICD 10, nguyên nhân và các giải pháp Các thông tin hành chính và tóm tắt nội dung chuyên môn chính của bệnh án chưa được nhập vào phần mềm máy tính để lưu trữ, quản lý Các thông tin về đợt điều trị trước chưa thể truy cập nhanh chóng trong các đợt điều trị tiếp sau, …

Công tác kiểm tra HSBA tại bệnh viện trong thời gian qua đã được triển khai, tuy nhiên do một cán bộ thuộc phòng KHNV trực tiếp phụ trách, công việc là kiêm nhiệm và tại bệnh viện chưa có quyết định thành lập tổ kiểm tra HSBA vì vậy việc tiến hành kiểm tra HSBA vẫn còn mang tính chất qua loa, chưa tập trung vì vậy kết quả là chưa đánh giá chính xác, cụ thể về thực trạng ghi chép HSBA

Hiện tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk là đơn vị quản lý hệ thống thông tin quản lý bệnh nhân lao (Vitimes) và bệnh nhân lao kháng đa thuốc (Etb) trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk Tuy nhiên hai hệ thống này chỉ cập nhập một phần rất nhỏ thông tin về

bệnh nhân lao và lao kháng thuốc, chủ yếu là về phác đồ điều trị, thông tin về các đợt xét nghiệm kiểm soát, thông tin định danh bệnh nhân Mục tiêu là để tổng hợp số liệu

ca bệnh lao trên toàn tỉnh và theo dõi các đợt điều trị của bệnh nhân, theo dõi việc xét nghiệm kiểm soát điều trị của bệnh nhân, chứ chưa có chức năng như một loại hồ sơ bệnh án điện tử

Khung lý thyết nghiên cứu

Yếu tố quy định cơ chế chính

sách:

- Ban hành văn bản cấp độ bệnh viện

- Tập huấn, triển khai quy chế làm HSBA

- Công tác bình BA

- Công tác kiểm tra, giám sát

- Công tác thi đua, khen thưởng

- Hình thức: sạch

sẽ, dễ đọc, không rách nát

- Thông tin đầy đủ mục, nội dung

Yếu tố môi trường, cơ sở vật chất

- Quá tải bệnh viện

- Chưa được tập huấn

- Đặc thù bệnh viện

- Biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện

Yếu tố Bệnh nhân

- Tình trạng BHYT

- Thời gian nằm viện

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú đã ra viện

- Cán bộ y tế: Lãnh đạo phòng KHTH, Lãnh đạo 4 khoa lâm sàng, bác sĩ điều trị khoa lâm sàng, Cán bộ kiểm tra HSBA, Điều dưỡng trưởng 4 khoa lâm sàng

Tiêu chuẩn lựa chọn

- HSBA: Các hồ sơ đã nộp về phòng KHTH trong khoảng thời gian từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2019

- Những người cung cấp thông tin chính (lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo khoa lâm sàng….) chấp nhận tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án đã được kiểm tra, chỉnh sửa

- Người cung cấp thông tin chính không có mặt tại địa điểm nghiên cứu trong thời gian thu thập số liệu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2019

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính

Nghiên cứu định lượng được tiến hành trước nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 1, nghiên cứu định tính được tiến hành sau nhằm cung cấp thêm thông tin cho mục tiêu 1 và đáp ứng mục tiêu 2

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:

Cỡ mẫu được tính theo công thức tính mẫu cho một tỷ lệ:

Trong đó:

- n: số HSBA tối thiểu cần cho nghiên cứu

- Z(1-α/2): hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa 95% ta có Z = 1,96

- p: tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu Lấy p=0,74 từ nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại Trung tâm y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh Năm 2017 [6]

- d: Sai số chấp nhận được; lấy d= 0,05

Thay các giá trị vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu: n= 296

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

Bảng 1: Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu định tính

Stt Người cung cấp thông tin chính Số lượng/ cỡ mẫu Phương pháp thu

4 Bác sĩ điều trị khoa Cấp cứu, Nội 1,

Nội 2, Nội 3

5 Điều dưỡng trưởng khoa Cấp Cứu,

Nội 1, Nội 2, Nội 3

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu định lượng: Mỗi tháng ước tính có khoảng 120 HSBA đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Nghiên cứu viên đã chọn mẫu toàn bộ hồ sơ bệnh án nội trú ra viện trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2019, đã nộp lên phòng KHTH chưa được kiểm tra và chỉnh sửa

Mẫu cho nghiên cứu định tính: Nghiên cứu viên đã chọn mẫu có chủ đích những người cung cấp thông tin chính

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

Công cụ thu thập số liệu

- Bảng kiểm đánh giá ghi chép HSBA (Phụ lục 1): Nghiên cứu viên đã xây dựng Bảng kiểm đánh giá ghi chép HSBA dựa trên các quy định các quy định về biểu mẫu

và ghi chép HSBA: Quy chế bệnh viện [18]; Quyết định ban hành mẫu HSBA [2]; mẫu bệnh án nội khoa đang sử dụng tại bệnh viện bao gồm 79 mục Bảng kiểm sau khi xây dựng xong đã được thử nghiệm trên 5 hồ sơ bệnh án và được chỉnh sửa cho phù hợp trước khi đưa vào thu thập số liệu chính thức

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu (Phụ lục 2, 3, 4,5), hướng dẫn thảo luận nhóm (Phụ lục 6): Hướng dẫn phỏng vấn sâu/ thảo luận nhóm những người cung cấp thông tin chính được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu và khung lý thuyết

Phương pháp thu thập số liệu

- Số liệu định lượng đã được thu thập thông qua quan sát HSBA sử dụng Bảng kiểm ghi chép HSBA (Phụ lục 1)

- Số liệu định tính đã được thu thập thông qua 10 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc thảo luận nhóm do nghiên cứu viên trực tiếp thực hiện PVS và TLN đã được ghi âm sau khi nhận được sự chấp thuận của người cung cấp thông tin chính Một cuộc PVS và TLN sẽ kéo dài từ 25-45 phút

Quy trình thu thập số liệu

Điều tra viên là 02 thành viên của tổ kiểm tra HSBA, nghiên cứu viên chính đã thống nhất cách đánh giá các mục của phiếu kiểm tra HSBA trước khi các điều tra viên làm việc độc lập

Nghiên cứu viên chính là người đã trực tiếp lấy các HSBA đạt yêu cầu tại phòng KHTH và đánh mã, chuyển cho các điều tra viên đánh giá dựa trên bảng kiểm Trong trường hợp HSBA khó đánh giá có thể thảo luận chung hoặc mời lãnh đạo phòng kế hoạch tổng hợp cho ý kiến để đánh giá chính xác

Nghiên cứu viên chính đã thu lại các phiếu đánh giá sau mỗi ngày và đã kiểm tra lại các phiếu Sửa các phiếu sai xót hoặc chưa phù hợp, đề nghị điều tra viên kiểm tra và bổ sung

2.7 Các biến số nghiên cứu

Biến số và định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu (Phụ Lục 7)

- Nhóm biến một số thông tin chung của bệnh án

- Nhóm biến ghi chép phần hành chính

- Nhóm biến ghi chép phần quản lý người bệnh

- Nhóm biến ghi chép phần chẩn đoán

- Nhóm biến ghi chép phần tình trạng ra viện

- Nhóm biến ghi chép phần bệnh án

- Nhóm biến ghi chép phần nội dung bên trong

- Nhóm biến ghi chép phần tổng kết bệnh án

Chủ đề nghiên cứu định tính

- Thực trạng ghi chép HSBA hiện tại tại bệnh viện

- Các lỗi sai thường gặp trong ghi chép HSBA và nguyên nhân

- Những yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA

- Những khuyến nghị cho cải thiện chất lượng ghi chép HSBA

2.8 Các khái niệm, tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu

- HSBA ghi chép đạt: Là HSBA có số điểm đạt được ít nhất 80% tổng số điểm Những hồ sơ có số điểm dưới 80% là không đạt Mục ghi chép đạt: Là mục có số điểm đạt được ít nhất 80% tổng số điểm của mục Những mục có số điểm dưới 80% là

không đạt

- Mức chia các biến độc lập:

BHYT: có hoặc không

Số ngày điều trị: theo báo cáo năm 2018 số ngày điều trị trung bình là 11,4 ngày, trong nghiên cứu này xin phép được sử dụng mức < 12 và >= 12 ngày để đánh giá

Số BS điều trị, số điều dưỡng chăm sóc: theo thực tế số BS điều trị tại mỗi khoa

là 3 người, số điều dưỡng chăm sóc ở mỗi khoa là 5 người Vì vậy xin phép sử dụng mức chia 3 BS và 5 điều dưỡng trong nghiên cứu này

* Cách tính điểm: Các phần đánh giá trong bảng 2 là các phần được tính đạt, các phần còn lại là không đạt Các mục ghi đạt được tính 1 điểm, các mục ghi không đạt tính 0 điểm

Bảng 2: Các mục ghi được đánh giá đạt

PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Mục họ và tên - Viết bằng chữ in hoa có dấu đối với

BN người Việt Nam hoặc tiếng nước ngoài với phiên âm tiếng Việt đối với

BN người nước ngoài

2 Mục sinh ngày - Viết rõ ngày tháng năm sinh hoặc

viết năm sinh hoặc số tuổi của bệnh nhân

4 Mục nghề nghiệp - Ghi rõ nghề nghiệp của BN 1 Đạt

5 Mục dân tộc - Có ghi thành phần dân tộc của BN,

mã số

6 Mục ngoại kiều - BN có quốc tịch Việt Nam không

phải ghi

- Có ghi với BN nước ngoài 2 Đạt

7 Mục địa chỉ - Ghi đầy đủ số nhà; thôn, phố; xã,

phường tỉnh, thành phố đối với bệnh nhân ở thành phố

- Ghi đầy đủ thôn xã huyện tỉnh đối với BN không ở thành phố

8 Mục nơi làm việc - Bệnh nhi, người già không cần ghi 1 Đạt

- Ghi rõ thông tin nơi làm việc với BN

là người lớn

9 Mục đối tượng - Có tích vào 1 trong 4 ô đối tượng 1 Đạt

10 Mục BHYT - Có ghi đầy đủ ngày tháng năm và số

11 Mục họ tên địa chỉ người

nhà khi cần báo tin

- Có ghi đầy đủ họ tên, mối quan hệ, địa chỉ, số điện thoại

PHẦN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

13 Mục vào viện - Ghi rõ giờ, ngày tháng năm vào

viện

15 Mục nơi giới thiệu - Có chọn 1 trong 3 ô, ghi đầy đủ 1 Đạt

16 Mục vào khoa - Có ghi tên khoa vào ô và ghi đầy đủ

ngày tháng năm, thời gian điều trị

22 Mục nơi chuyển đến - Người bệnh không được chuyển đến

không phải ghi

- Có ghi đúng với người bệnh được chuyển đến

23 Mục KKB, cấp cứu - Ghi đầy đủ tên bệnh được chẩn đoán

khi BN vào khoa khám, cấp cứu, và

25 Mục ra viện - Ghi đầy đủ tên bệnh chính, bệnh

kèm theo (nếu có) được chẩn đoán khi

28 Mục giải phẫu bệnh - Không chọn nếu không làm sinh

thiết

- Có chọn 1 trong 3 mục nếu có làm sinh thiết

29 Mục tình hình tử vong - Bệnh nhân ra viện, chuyển viện

không phải ghi

- Có ghi đầy đủ các mục giờ, ngày, tháng, năm, và chọn đầy đủ các mục nếu BN tử vong

33 Điền đầy đủ thông tin và

trưởng khoa ký ghi rõ họ

- Có điền đầy đủ thông tin và trưởng khoa ký ghi rõ họ tên ở cuối trang