Thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp và một số yếu tố ảnh hưởng tại trung tâm y tế huyện hiệp hòa năm 2018

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ QU

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA

NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA

LỜI CẢM ƠN

Với tình cảm chân thành, học viên xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Thầy hướng dẫn PGS TS Hà Văn Như đã dành thời gian quý báu, tận tình chỉ bảo việc học viên trong toàn bộ quá trình hoàn thành luận văn

Ban giám hiệu Trường Đại học y tế Công cộng, phòng Quản lý đào tạo sau đại học, các giảng viên trường Đại học y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ học viên hoàn thành tốt chương trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và cán bộ Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong khoảng thời gian tôi tham gia học tập Đặc biệt gửi lời cảm ơn tới những cán bộ công tác tại khoa Khám bệnh- Bộ phận khám Huyết áp - Tiểu đường ngoại trú của Trung tâm - nơi tôi tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia vào nghiên cứu

Cuối cùng, nhóm tôi xin gửi lời cảm ơn đến người thân, bạn bè và tập thể lớp thạc sỹ QLBV10-1B đã hỗ trợ, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá

trình học tập để chúng tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2019

DANH MỤC VIẾT TẮT

CSSK Chăm sóc sức khỏe TCHC Tổ chức hành chính

HSBA Hồ sơ bệnh án

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

DANH MỤC VIẾT TẮT ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm cơ bản 4

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 4

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp 4

1.1.3 Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị 5

1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp 5

1.3 Các biến chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp 7

1.4 Điều trị bệnh Tăng huyết áp 8

1.5 Quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp 10

1.5.1 Hoạt động quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp 10

1.5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị tăng huyết áp 15

1.5.2.1 Nhóm yếu tố về con người 15

1.5.2.2 Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc 16

1.5.2.3 Nhóm yếu tố về tài chính 17

1.5.2.4 Nhóm yếu tố thông tin 17

1.5.2.5 Các yếu tố về quản lý điều hành 17

1.6 Một số nghiên cứu về quản lý bệnh tăng huyết áp 18

1.7 Khung lý thuyết 21

1.8 Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 25

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 26

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 26

2.4.2 Nghiên cứu định tính 26

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng 26

2.5.2 Thu thập thông tin định tính 26

2.6 Biến số nghiên cứu 27

2.6.1 Nhóm biến số thực trạng hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh THA 27

2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 28

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 28

2.7.1 Số liệu định lượng 28

2.7.2 Số liệu định tính 28

2.8 Đạo đức của nghiên cứu 28

2.9 Sai số của nghiên cứu và biện pháp khác phục sai số 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh Tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa 30

3.1.1 Thông tin chung về tình hình bệnh nhân điều trị ngoại trú 30

3.1.2 Công tác lập và cập nhật hồ sơ quản lý điều trị 31

3.1.3 Hoạt động khám lâm sàng toàn diện và thực hiện xét nghiệm định kỳ34 3.1.4 Hoạt động điều trị 39

3.1.5 Công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe 43

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa 46

3.2.1 Nhóm yếu tố về nguồn nhân lực 46

3.2.2 Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc 47

3.2.3 Nhóm yếu tố về quản lý điều hành 49

3.2.4 Nhóm yếu tố về thông tin 52

3.2.5 Nhóm yếu tố về tài chính 53

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa 55

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa 60

4.2.1 Một số yếu tố về nhân lực 60

4.2.2 Một số yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc 61

4.2.3 Một số yếu tố về quản lý điều hành 62

4.2.4 Một số yếu tố về thông tin 63

4.2.5 Một số yếu tố và tài chính 64

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 64

KẾT LUẬN 66

Thực trạng hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp 66

Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp 66

KHUYẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

PHỤ LỤC 76

Phụ lục 1 Bảng biến số nghiên cứu thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh THA 76

Phụ lục 2 Bảng chủ đề nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trú THA 79

Phụ lục 3 Mẫu thu thập thông tin 80

Phụ lục 4 Bảng kiểm kê nguồn lực phục vụ quản lý điều trị THA 82

Phụ lục 5 Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành lãnh đạo trung tâm và lãnh đạo khoa khám bệnh 83

Phụ lục 6 Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho bác sĩ trực tiếp quản lý điều trị bệnh nhân 86

Phụ lục 7 Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho điều dưỡng trực tiếp quản lý điều trị bệnh nhân 89

Phụ lục 8 Hướng dẫn phỏng vấn sâu dùng cho bệnh nhân được quản lý điều trị tại Trung tâm 91

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp ……… 4

Bảng 1.2 Tần suất THA tại một số địa phương……… ……….7

Bảng 1.3 Tình hình bệnh nhân Tăng huyết áp giai đoạn 2016- 2018 tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa……… ……….24

Bảng 3.1 Thông tin về bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm……… 30

Bảng 3.2 Kết quả khám sàng lọc tăng huyết áp năm 2018 ……….…… 31

Bảng 3.3 Ghi chép hồ sơ bệnh án……….…32

Bảng 3.4 Tình trạng bệnh nhân tham gia quản lý điều trị……… …… …33

Bảng 3.5 Bệnh nhân được phân loại mức độ THA………… ……… … 34

Bảng 3.6 Thực hiện đánh giá, phân tầng nguy cơ tim mạch……… 35

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mã ICD 10……….…….36

Bảng 3.8 Thực trạng định kỳ xét nghiệm kiểm tra của bệnh nhân THA… 37

Bảng 3.9 Tình trạng tái khám của bệnh nhân……… 38

Bảng 3.10 Thời gian bệnh nhân được quản lý điều trị……… … 39

Bảng 3.11 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị……… …… 40

Bảng 3.12 Sử dụng phác đồ điều trị……… 40

Bảng 3.13 Sự thay đổi thuốc điều trị trong lần tái khám gần nhất……… 41

Bảng 3.14 Thực trạng bệnh nhân bị biến chứng……… 42

Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu……….43

Bảng 3.16 Nội dung tư vấn, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân………… 44

Bảng 3.17: Thực trạng về nhân lực tham gia tư vấn người bệnh……… …45

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tăng huyết áp là bệnh mãn tính tiến triển thầm lặng nhưng rất nguy hiểm cần điều trị liên tục và lâu dài Vì vậy việc quản lý điều trị là hết sức cần thiết Tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang sau hơn 10 năm triển khai quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân THA chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: (1) Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa năm 2018; (2) Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa năm 2018

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính Cấu phần định lượng dựa trên việc phân tích thông tin thu thập từ các số sách quản lý bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh án ngoại trú của 1036 bệnh nhân được quản lý điều trị mới từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018 Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua 27 cuộc phỏng vấn sâu với đại diện lãnh đạo trung tâm, bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp điều trị và 20 bệnh nhân (10 bệnh nhân thường xuyên và 10 bệnh nhân không thường đến khám và điều trị) Số liệu định lượng được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 Thông tin nghiên cứu định tính thu được từ các cuộc phỏng vấn sâu được gỡ băng và phân tích theo mục tiêu nghiên cứu

Kết quả: trong tổng số 1036 đối tượng nghiên cứu, người có độ tuổi trên 60 chiếm 73,3%, nam giới chiếm 53%, 100% bệnh nhân có thẻ BHYT Công tác lập và cập nhật hồ sơ QLĐT: 100% bệnh nhân được lập HSBA ngoại trú và cấp số theo dõi tại nhà Việc ghi chép hồ sơ còn thiếu hoặc chưa

rõ ràng Tỉ lệ HSBA không ghi chép đầy đủ và rõ ràng về tình trạng bệnh chiếm 77,4%, không ghi thời gian hẹn tái khám chiếm 16,1% Hoạt động khám toàn diện và xét nghiệm định kỳ: 62% bệnh nhân không được phân loại mức độ THA, 12,9% không được đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch Tỉ

lệ không được xét nghiệm nước tiểu theo đúng quy định chiếm 91,4%, không

được điện tim (55,5%), không được siêu âm (45,7%) Nguyên nhân do số lượng bệnh nhân đông, không có quy định cụ thể Số bệnh nhân tái khám không đúng hẹn chiếm 13,9% Số bệnh nhân đạt HA mục tiêu chiếm 98,8% Trung tâm có đầy đủ các nhóm thuốc điều trị THA, nhóm được sử dụng nhiều nhất là nhóm ức chế men chuyển (45,3%) và nhóm chẹn kênh canxi (42,1%) Phác đồ điều trị được sử dụng chủ yếu là đơn trị liệu, có tình trạng thay đổi thuốc do nguyên nhân hết thuốc trong quá trình điều trị chiếm 10,2% Hoạt động tư vấn, GDSK chỉ áp dụng hình thức tư vấn trực tiếp Các nội dung tư vấn được triển khai không đầy đủ, không thường xuyên

Kết quả nghiên cứu cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA gồm: thiếu nhân lực, nhân lực không được đào tạo đầy đủ về quản lý điều trị THA; tình trạng thay đổi thuốc theo gói thầu dẫn đến thay đổi thuốc điều trị cho người bệnh Quản lý thông tin thủ công làm mất tính liên tục trong QLĐT, không có hệ thống nhắc nhở tái khám cho người bệnh Thiếu quy trình, quy định về công tác quản lý điều trị THA cùng với việc quá tải dẫn đến theo dõi, đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân chưa được thực hiện đầy đủ

Khuyến nghị: Trung tâm cần có các biện pháp ổn định nguồn nhân lực làm công tác QLĐT THA, đào tạo và cập nhật kiến thức liên tục cho cán bộ

Sử dụng công nghệ thông tin trong hẹn tái tái cho bệnh nhân Xây dựng quy trình quản lý điều trị rõ ràng, phù hợp với điều kiện của đơn vị Chuyển bệnh nhân về điều trị tại các trạm y tế xã, giảm tải cho trụ sở Trung tâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) đang là một vấn đề sức khỏe được cả cộng đồng quan tâm[38], là một trong những bệnh mạn tính, với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng, đã và đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của y học hiện đại Hàng năm

có khoảng 1,56 tỷ người chịu ảnh hưởng của THA và dự kiến có khoảng 7 triệu ca tử vong vào năm 2025[7] Ở nước ta, một số nghiên cứu về tăng huyết

áp cho kết quả số người bị THA đang tăng lên rất nhanh: năm 1976 là 1,9%; năm 1992 là 11,79%; năm 2002 là 16,3% và năm 2008 là 27,4%[30] Tuy nhiên trong giai đoạn từ năm 2012 đến năm 2015, mới chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân THA được phát hiện điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế[25] Theo điều tra của STEPS năm 2015 cho biết có khoảng 15% người bệnh THA đang không sử dụng thuốc điều trị[1] Tỉ lệ mắc THA ngày càng tăng, nếu không được phát hiện, quản lý điều trị sớm, những người vào viện thường có những biến chứng nặng nề Đây cũng chính là nguyên nhân làm cho chí phí chữa bệnh tăng cao, trở thành gánh nặng không chỉ cho cá nhân, gia đình bệnh nhân mà còn cho nền kinh tế xã hội trước mắt cũng như lâu dài[11]

Thực tế cho thấy nhận thức về THA và xử lý của cộng đồng về THA còn chưa tốt Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002, trong 818 người được phát hiện tăng huyết áp có điều trị tăng huyết áp là 27,09%, không điều trị tăng huyết áp là 72,9% và huyết áp được khống chế là 19,1% [16] Trong số các bệnh nhân tăng huyết áp, 48,4% nhận thức được HA tăng cao, 29,6% trường hợp được QLĐT và tỉ lệ đạt HA mục tiêu (<140/90

mm Hg) là 10,7% Trong số các bệnh nhân nhận thức tốt về THA, 61,1% được QLĐT và trong số các bệnh nhân đã QLĐT có 36,3% đã được kiểm soát tốt Tỷ lệ mắc THA gặp ở người trưởng thành cao, trong khi tỷ lệ nhận thức, điều trị và kiểm soát THA rất thấp[49] Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời)[22],

và điều trị ngoại trú là chủ yếu Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp đòi hỏi một cách tiếp cận cải thiện về QLĐT tăng huyết áp[49] Việc QLĐT ngoại

trú và theo dõi HA tại nhà có vai trò quan trọng để đạt được hiệu quả quản lý Qua các nghiên cứu, việc tăng cường các hoạt động truyền thông, giáo dục và QLĐT được nhiều tác giả đưa ra khuyến nghị, giúp cho hoạt động QLĐT THA tại tuyến y tế cơ sở được tốt hơn, để giảm tỉ lệ bị biến chứng, tỉ lệ tử vong do bệnh gây nên cần có nhiều giải pháp Việc đưa dịch vụ QLĐT THA

về tuyến y tế cơ sở là cần thiết và quan trọng

Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa (Trung tâm) đã triển khai thực hiện chương trình QLĐT bệnh tăng huyết áp từ tháng 7 năm 2007 với nhiệm vụ: chẩn đoán, điều trị, sơ cấp cứu, tư vấn cho người mắc bệnh tăng huyết áp, thực hiện chuyển tuyến trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, chuyển người bệnh về các cơ sở y tế tuyến xã để tiếp tục quản lý và điều trị sau khi đã xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm Số lượng bệnh nhân được QLĐT tại Trung tâm ngày càng tăng, từ 688 người năm 2007, đến hết năm 2018 là 3026 người[9] Mặc dù QLĐT THA được thực hiện tại Trung tâm đã hơn 10 năm, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng việc QLĐT THA ngoại

trú tại Trung tâm, do đó tôi tiến hành nghiên cứu này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp

tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang năm 2019

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang

năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Bộ Y tế Việt Nam, tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥

140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg[22]

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế, THA được chia làm 3 độ[23] Tóm tắt phân loại THA được tình bày trong Bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp

Phân độ tăng huyết áp HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp tâm thu đơn

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế[23]

1.1.3 Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị

Quản lý là sự tác động của đối tượng quản lý lên đối tượng được quản lý nhằm đạt được mục tiêu đề ra trong điều kiện luôn biến đổi của môi trường[24]

Quản lý điều trị ngoại trú là một hệ thống phối hợp giữa can thiệp và truyền thông chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, trong đó vai trò quan trọng là

sự tự chăm sóc của bệnh nhân[28]

Quản lý điều trị ngoại trú THA: Khám chẩn đoán bệnh, lập bệnh án điều trị ngoại trú, kê đơn thuốc điều trị theo quy định, thường xuyên theo dõi diễn biến tình trạng bệnh, tư vấn chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân Cập nhật đầy đủ các thông tin liên quan vào hồ sơ sức khỏe cá nhân[21] Quản lý điều trị THA tại tuyến y tế cơ sở: Trong quản lý điều trị tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, việc tích cực thay đổi lối sống kết hợp với thuốc điều trị hạ huyết áp được thực hiện bằng công tác giám sát và sàng lọc định kỳ nhằm tìm kiếm tổn thương cơ quan đích, loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết

áp, phân tầng nguy cơ tim mạch, ghi nhận tối ưu của phác đồ điều trị và điều trị dự phòng phối hợp Đồng thời phải theo dõi và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nhân bị tăng huyết áp có tiến triển nặng, các trường hợp nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát, tăng huyết áp kháng lại với thuốc điều trị và những thể tăng huyết áp đặc biệt[22]

1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp

THA là tác nhân lớn nhất dẫn đến gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới Dữ liệu cho thấy rằng ít hơn một nửa dân số bị THA nhận thức được điều đó[32] Trên toàn thế giới, huyết áp tăng được ước tính gây ra khoảng trên 7 triệu ca tử vong, khoảng 12,8% WHO ước tính rằng tỉ lệ THA

ở Châu Phi cao nhất, với khoảng 46% người trên 25 tuổi bị THA[52], cao hơn

ở Châu Mỹ (35%) và ở những nơi khác trên thế giới (40%)[55]

Tỷ lệ mắc trung bình của tổng số THA trong năm 2009 được ước tính

là 37,6% (khoảng: 26,5 đến 54,4%) ở nam giới và 40,1% (khoảng: 28,5 đến 57,9%) ở phụ nữ[47] Mặc dù tỷ lệ THA đang gia tăng ở các nước phát triển[47], và tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình[7] THA phổ biến ở người cao tuổi, bên cạnh đó nó cũng có thể được tìm thấy ở người trẻ[39] Những người bình thường ở tuổi 55 sẽ có 90% nguy cơ mắc bệnh THA[34] HA tăng cao là căn nguyên của nhiều biến chứng tim mạch nghiêm trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên toàn cầu Năm 2008, khoảng 40% người trưởng thành được chẩn đoán bị THA[56]

Dự đoán Số lượng người lớn bị THA vào năm 2025 được dự đoán số người bị THA là 1,56 tỷ (tăng 60%)[38] Sự ảnh hưởng của THA tác động không cân xứng đến các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và

hệ thống y tế nhiều hơn mong manh[56] Tỷ lệ lưu hành THA ở các nước đang phát triển là 32,2% ở nam giới và 30,5% ở nữ giới Ở các nước phát triển, THA ở nam giới là 40,8% và ở nữ là 33,0%[48]

Tại Việt Nam ước tính gộp cho tỷ lệ lưu hành THA, dựa trên 10 nghiên cứu được công bố từ năm 2005 đến 2018, là 21,1%[41] Tỉ lệ THA ở khu vực thành thị/ thành thị hỗn hợp cao hơn ở khu vực nông thôn Đàn ông bị tăng huyết áp thường xuyên hơn phụ nữ và tuổi tác có liên quan tích cực với THA Trong số những người đàn ông, người có trình độ học vấn và nghề nghiệp thấp hơn ít có khả năng bị THA hơn nhưng những người giàu hơn

có Nhiều phụ nữ có tình trạng nghề nghiệp và kinh tế thấp hơn bị tăng huyết áp Mối liên quan giữa THA và kinh tế xã hội rất phức tạp và khác nhau giữa nữ và nam[43]

Nghiên cứu năm 2002 của Phạm Gia Khải và cộng sự tại các tỉnh Phía Bắc Việt Nam, tỉ lệ THA tại thành thị cao nhất là 31,9% và tại nông thôn tần suất này thấp nhất là 9,7%[16]

Bảng 1.2 Tần suất THA tại một số địa phương

Nguồn: Tạp chí tim mạch học Việt Nam [16]

1.3 Các biến chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp

THA đã và đang trở thành yếu tố nguy cơ hàng đầu của các biến chứng tim mạch Vào năm 2002, WHO đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe hàng năm

và liệt kê THA là "kẻ giết người số một” Đã có khoảng 7 triệu người chết vì THA trên toàn thế giới vào năm 2008[5]

Theo dữ liệu của Việt Nam trong báo cáo Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD) năm 2013, bệnh mạch máu não chiếm 9,7% trong tổng số năm sống điều chỉnh (DALYs), trong đó tăng huyết áp đóng góp 57% Bệnh thiếu máu

cơ tim (IHD) chiếm 2,4% trong tổng số DALY, 51% trong số đó được cho là

do THA[11]

Các biến chứng thường gặp của THA bao gồm:

- Các biến chứng tại tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành, suy tim

- Các biến chứng tại não: tai biến mạch não (bao gồm cả xuất huyết não

và nhũn não); bệnh não do THA

- Các biến chứng tại thận: đái ra protein; suy thận

- Các biến chứng về mắt: tiến triển theo các giai đoạn (phù gai thị, xuất tiết, xuất huyết võng mạc, …), thậm chí mù lòa

- Các biến chứng về mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến chứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến chết người

1.4 Điều trị bệnh Tăng huyết áp

1 4.1 Nguyên tắc chung

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và

đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1 4.2 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng …

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày) + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít

hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp

lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.4.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

Theo Hướng đẫn chẩn đoán và điều trị bệnh THA của Bộ Y tế[22]:

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20 mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5 mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

- Quản lý bệnh nhân ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở[22]

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.5 Quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp

1.5.1 Hoạt động quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp

THA với tỷ lệ mắc tương đối cao, nhưng tỉ lệ được phát hiện, được điều trị và đạt huyết áp mục tiêu ở phần đa các nước trên thế giới còn rất thấp[29]

Tỷ lệ cao huyết áp không được phát hiện đang cản trở việc phòng ngừa các biến chứng Trên toàn cầu, tỷ lệ tăng huyết áp không được chẩn đoán là 53%[35]; Việt Nam tương tự ở mức 52%[49] Trên thế giới, nhiều biện pháp

để dự phòng THA đã được các nước đưa ra bao gồm: nâng cao nhận thức của cộng đồng, nâng cao năng lực quản lý THA của CBYT và các cơ sở y tế, phát hiện sớm và quản lý bệnh nhân THA nhằm nâng cao tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện, tỉ lệ bệnh nhân được quản lý và tỉ lệ đạt HA mục tiêu Mục đích cuối cùng là giảm tỷ lệ mắc, biến chứng, tử vong của bệnh

Ở nước ta hiện nay, phần lớn bệnh nhân THA được phát hiện bệnh tại bệnh viện khi khám định kỳ, hoặc khi khám bệnh khác Chúng ta đã có hệ thống quản lý và dự phòng đối với bệnh THA, song hiệu quả hoạt động chưa cao Công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe về bệnh THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại cơ sở còn rất hạn chế Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý THA tại cộng đồng cũng còn khá khiêm tốn[17] Quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở cho phép các nhóm thiệt thòi (ví dụ như người nghèo ở khu vực nông thôn) tiếp cận các dịch vụ chăm sóc với chi phí phù hợp tại các địa điểm thuận tiện và cắt giảm chi phí điều trị thêm (ví dụ phí vận chuyển, chi phí cho người thân, chi phí cơ hội) Đối với các bệnh mãn tính cần điều trị suốt đời như THA, các cơ sở có sẵn và đủ điều kiện ở cấp độ chăm sóc sức khỏe ban đầu sẽ cải thiện sự tuân thủ điều trị, thúc đẩy giảm các yếu tố rủi ro

về hành vi và cuối cùng góp phần vào các hoạt động phòng ngừa thứ phát tại địa phương[44]

Tại Việt Nam đã có chương trình mục tiêu Quốc gia phòng chống bệnh tăng huyết áp được phê duyệt năm 2008, với mục tiêu phát hiện sớm, quản lý điều trị bệnh THA; xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh THA tại tuyến cơ sở, 50% số người mắc THA được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ của Bộ y tế, giảm tỷ lệ tử vong và tai biến do bệnh THA Một trong những chính sách hữu ích liên quan là xây dựng hệ thống quản lý THA trên địa bàn các vùng có tỷ lệ người mắc cao QLĐT THA tại nước ta là một mô hình đáng được ghi nhận trong các mô hình quản lý THA cho kết quả hơn mong đợi

Các hoạt động của Dự án phòng chống THA bao gồm các hoạt động:

khám sàng lọc, phát hiện bệnh, QLĐT, tư vấn và truyền thông

Mục tiêu của mô hình quản lý THA ở nước ta hiện nay:

- Quản lý được bệnh nhân tăng huyết áp;

- Theo dõi và điều trị liên tục, suốt đời cho bệnh nhân tăng huyết áp;

- Kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo;

- Dự phòng các biến chứng tim mạch

Với cách thức quản lý: Chẩn đoán bệnh, đánh giá được các yếu tố nguy

cơ, tiến hành giáo dục sức khỏe Làm HSBA và hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị và theo dõi HA tại nhà Hẹn khám định kỳ và kiểm tra việc thực hiện theo hướng dẫn của bệnh nhân.Các giải pháp về chuyên môn để thực hiện công tác QLĐT THA gồm có các chương trình tuyên truyền về bệnh THA tại cộng đồng, các chương trình đào tạo, tập huấn về THA từ trung ương đến địa phương, xây dựng hệ thống giám sát về dự phòng và quản lý THA tại cộng đồng, xây dựng hệ thống sàng lọc, phát hiện sớm bệnh THA tại cộng đồng Ngoài ra chương trình còn xây dựng các giải pháp về cơ chế chính sách để thực hiện việc quản lý THA

Quy trình quản lý bệnh nhân THA được Dự án phòng chống bệnh THA xây dựng và áp dụng triển khai tại nhiều cơ sở y tế (BV huyện và Trạm Y tế xã) hiện nay[3]:

Với bệnh nhân tới KHÁM LẦN ĐẦU TIÊN

Bước 1

- Người nghi ngờ mắc THA tới TYT xã hoặc TTYT huyện

- Đo huyết áp 03 lần theo Quy trình đo HA chuẩn để chẩn đoán xác địnhTăng huyết áp

- Chẩn đoán THA khi 2 lần khám có HA 140/90 mmHg

- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo

- Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho BN về bệnh THA, điều trị THA và thay đổi lối sống

- Cấp sổ theo dõi tại nhà cho bệnh nhân

Bước 6 - Điều dưỡng gọi điện thoại cho bệnh nhân để nhắc nhở uống thuốc

và điều chỉnh thói quen không tốt, lối sống

Bệnh nhân tới KHÁM ĐỊNH KỲ

Bước 1 - Bệnh nhân đưa sổ khám và điều trị THA cho NVYT để tra mã

HSBA

Bước 2 - Hỏi bệnh,khám bệnh theo Quy trình KCB

- Kiểm tra xét nghiệm cơ bản (sau 3-6 tháng điều trị THA)

Bước 3

- Bác sỹ kê thuốc cho bệnh nhân dựa vào kết quả khám, xét nghiệm

và bảng tự theo dõi HA của BN tại nhà

- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo

- Tư vấn về bệnh THA và cách điều trị THA

Bước 4 - Ghi nhận các thông tin của bệnh nhân vào hồ sơ bệnh án ngoại trú

và sổ theo dõi tại nhà và sử dụng hệ thống

Bước 5

- Cấp, phát thuốc cho bệnh nhân và hẹn ngày tái khám

- Điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện điều chỉnh lối sống, dùng thuốc đúng liều, tái khám đúng hẹn

Các nội dung của hoạt động QLĐT tăng huyết áp:

- Hướng dẫn về dinh dưỡng, và điều chỉnh lối sống: Chế độ dinh dưỡng

hợp lý, tránh béo phì, giảm ăn mặn…

+ Luôn kết hợp điều trị bằng thuốc và điều chỉnh lối sống tích cực và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác (nếu có)

* Theo dõi tăng huyết áp

– Cần đo HA cho người lớn (>18 tuổi) 1 lần/năm (nếu bình thường), hoặc đo mỗi khi đi đi khám sức khỏe hoặc vì một vấn đề khác

– Bệnh nhân khám, đo HA tại cơ sở y tế, lĩnh thuốc ít nhất 01 tháng/01 lần

– Hướng dẫn bệnh nhân tự đo và theo dõi HA tại nhà

* Phát hiện tác dụng phụ của thuốc THA

– Các thầy thuốc, cán bộ y tế cần dặn dò bệnh nhân những lưu ý khi dùng thuốc;

– Các thầy thuốc, CBYT cần lưu ý tìm hiểu những biểu hiện bất thường của bệnh nhân trong quá trình điều trị khi tới thăm khám định kỳ;

– Điều chỉnh thuốc hiện đang sử dụng khi các chỉ số HA không đáp ứng trong quá trình điều trị

* Theo dõi các yếu tố nguy cơ: Cần làm xét nghiệm định kỳ

* Hẹn ngày tái khám và đánh giá tuân thủ điều trị (Đánh giá việc dùng

thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ, thay đổi lối sống)

Trong hoạt động QLĐT bệnh THA Ccác cơ sở y tế tuyến huyện thực hiện chẩn đoán, điều trị, cấp cứu, tư vấn cho người mắc THA theo hướng dẫn tại Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp Thực hiện chuyển tuyến để chẩn đoán, điều trị, cấp cứu trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn của đơn vị Và chuyển người bệnh về các cơ sở y tế tuyến xã để

tiếp tục quản lý và điều trị sau khi đã được chẩn đoán, điều trị qua giai đoạn cấp cứu hoặc được xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm[21]

1.5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị tăng huyết áp

1.5.2.1 Nhóm yếu tố về con người

Thông thường, trước đây việc kiểm soát không tốt huyết áp được cho là

từ phía bệnh nhân, với lý do bệnh nhân không sử dụng thuốc đã kê đơn, không xác định được đây là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài suốt đời, nên ngưng điều trị khi huyết áp về bình thường; do tuổi cao nên dễ quên; do tâm trạng quá lo lắng và nôn nóng kết quả điều trị nên tìm đến nhiều bài thuốc; nhiều trường hợp lại quá thờ ơ với bệnh của mình nên không quan tâm đến việc uống thuốc, đo huyết áp và tái khám, mà cứ đơn cũ uống hoài, thậm chí không khám bệnh mà mượn đơn thuốc của người khác để uống …Tuân thủ điều trị vẫn còn là vấn đề tồn tại Việc tuân thủ điều trị là rất cần thiết trong việc duy trì huyết áp, nhưng nó vẫn còn ở mức thấp và rõ ràng không kiểm soát được huyết áp là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ bệnh tật do huyết áp thường xuyên cao Huyết áp cao không được kiểm soát một phần liên quan đến vấn đề tuân thủ điều trị ở những người THA Trong QLĐT tăng huyết áp, sự hiểu biết

về bệnh và thực hiện tuân thủ trong điều trị là rất quan trọng, là yếu tố mang lại thành công trong quản lý bệnh nhân

THA là bệnh có thể điều trị được, nhưng số được điều trị chưa nhiều THA có thể kiểm soát tốt được mức huyết áp đạt mục tiêu mong muốn, nhưng

số người điều trị đạt được HA mục tiêu lại không nhiều Những gánh nặng do việc kiểm soát HA không tốt tác động vô cùng to lớn đến sức khỏe Gánh nặng

về thể chất và kinh tế đối với bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe do tuân thủ không tốt về điều trị rất đáng kể Ứớc tính rằng việc tuân thủ kém với thuốc chiếm tới 7.1 triệu ca tử vong hàng năm có thể phòng ngừa được Để thành công hơn trong việc QLĐT bệnh nhân cần đồng hành sự tương tác giữa các yếu tố bệnh nhân, bản thân các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

và chính hệ thống CSSK[33] Bởi việc quản lý bệnh nhân tăng huyết áp chịu

ảnh hưởng của nhiều yếu tố kể cả từ phía bản thân bệnh nhân lẫn về phía cung cấp dịch vụ Do đó người bị tăng huyết áp phải được điều trị đúng, đủ liều, đạt huyết áp mục tiêu và tự đo HA hàng ngày tại nhà là rất cần thiết

Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc quản lý THA là từ phía thầy thuốc chưa cung cấp cho bệnh nhân hiểu đầy đủ về bệnh của mình cũng như sự phối hợp trong điều trị và theo dõi huyết áp với nhiều lý do khác nhau, sử dụng thuốc chưa phù hợp, không tương đồng về điều trị giữa các bác

sĩ và giữa các tuyến điều trị Các yếu tố liên quan đến tương tác giữa bệnh

nhân với bác sĩ: như giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ, thông tin cung cấp

cho bệnh nhân(số lượng, nội dung, giải thích lại thông tin này), cung cấp sự hiểu biết về điều trị của bệnh nhân dựa trên mối quan hệ tin cậy với bác sĩ và

sự hài lòng của bệnh nhân với hệ thống chăm sóc sức khỏe được coi là yếu tố thúc đẩy tuân thủ điều trị, làm tăng hiệu quả của quản lý điều trị THA Như vậy yếu tố con người có mối quan hệ chặt chẽ với các thành phần khác của hệ thống y tế có vai trò rất quan trọng Yếu tố con người muốn phát triển phải thông qua đào tạo, sử dụng, quản lý hợp lý và hiệu quả để có thể mang đến cho người dân dịch vụ có chất lượng, trong đó có hoạt động QLĐT bệnh THA[29]

1.5.2.2 Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc

Yếu tố cũng không kém phần quan trọng là hệ thống chăm sóc sức khỏe ở tuyến cơ sở không những còn thiếu về nhân viên y tế mà cả về điều kiện, thuốc men và trang thiết bị chăm sóc quản lý phù hợp Mặc dù chúng ta

đã hiểu rõ sự phổ biến trong cộng đồng và mức độ nguy hiểm của bệnh tăng huyết áp, nhưng vẫn còn tồn tại 3 nghịch lý trong bệnh tăng huyết áp, đó là: THA là bệnh rất dễ chẩn đoán (bằng cách đo huyết áp rất đơn giản), nhưng bệnh nhân thường lại không phát hiện mình bị THA tự bao giờ Tình trạng bệnh tật và công tác quản lý bệnh THA chịu ảnh hưởng bởi các yếu CSSK, đó

là cơ cấu tổ chức và hoạt động của hệ thống y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở (gồm

y tế thôn bản, xã, phường, quận huyện, thị xã) là tuyến y tế trực tiếp gần dân

nhất đảm bảo mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ cơ bản với chi phí thấp nhất Ngoài việc đầu tư cho cơ sở vật chất thì việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cũng như đầu tư máy móc, trang thiết bị phục vụ cho việc KCB cần chú trọng[6]

1.5.2.3 Nhóm yếu tố về tài chính

Tại nhiều trung tâm đang thực hiện mô hình QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA Bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm, các chỉ định cận lâm sàng khác nhằm chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh cũng như kê đơn điều trị, chi phí thường được hưởng theo quy định bảo hiểm hiện hành Nguồn bệnh nhân được sử dụng thẻ BHYT - chi trả theo tỷ lệ hiện hành của luật bảo hiểm thường là những bệnh nhân tự nguyện, được chuyển tuyến từ tuyến dưới hoặc bệnh nặng, bệnh phối hợp Do đó việc thanh toán chi phí KCB cho các trường hợp này chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi các quy định và chính sách liên quan đến BHYT

1.5.2.4 Nhóm yếu tố thông tin

Nghiên cứu của Ngô Văn Kiệp năm 2017, tại Bệnh xá công an tỉnh Trà Vinh đưa ra kết quả trong số bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý 100% được lập sổ quản lý Nhưng 50% sổ quản lý không được ghi chép đầy đủ Hồ sơ

ở những trường hợp không tái khám không ghi chép thông tin, dữ liệu[57] Do đó việc xem xét đánh giá thực hiện QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA tại cơ sở y tế này cũng thiếu thông tin, khó khăn cho công tác quản lý Việc thông tin về các hoạt động quản lý điều trị như hẹn tái khám, nhắc nhở dùng thuốc cũng chưa được thực hiện đầy đủ

1.5.2.5 Các yếu tố về quản lý điều hành

Về tăng cường hiệu quả hoạt động QLĐT ngoại trú, việc tạo ra được một nhóm làm việc theo quy trình quản lý bệnh THA theo quy định của Bộ Y

tế là tiền đề quan trọng trong công tác quản lý bệnh[57]

Tại tỉnh Bắc Giang:

Từ năm 2011, Sở Y tế Bắc Giang đã tham mưu với UBND tỉnh đã phê duyệt Đề án quản lý điều trị ngoại trú có kiểm soát bệnh không lây nhiễm và mạn tính giai đoạn 2011-2020 nhằm quản lý tốt người mắc các bệnh không lây nhiễm Năm 2015, thực hiện Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2015 – 2025, UBND tỉnh đã ban hành kế hoạch số 1364/KH-UBND ngày 26/5/2015 để triển khai thực hiện chiến lược

1.6 Một số nghiên cứu về quản lý bệnh Tăng huyết áp

1.6.1 Trên thế giới

Bệnh nhân THA được QLĐT chủ yếu theo 3 mô hình: mô hình điều trị nội trú, ngoại trú và mô hình câu lạc bộ[13] Việc QLĐT bệnh nhân THA tại cộng đồng ở các nước phát triển nhằm kiểm soát HA mục tiêu và phòng ngừa các biến chứng của bệnh gây ra Các chương trình này dựa trên tiền đề dân số rằng nếu THA theo tuổi có thể giảm hoặc được ngăn ngừa, kết cục huyết áp cao bao gồm đột quỵ, suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối bị ảnh hưởng đáng

kể Ngoài việc điều trị lâm sàng và kiểm soát HA cao, các chương trình này kết hợp giảm yếu tố nguy cơ như: trọng lượng dư thừa; lượng natri ăn quá nhiều; giảm hoạt động thể chất; không đủ lượng trái cây, rau và kali; và lượng rượu dư thừa[54]

Bằng chứng cho thấy rằng giám sát HA tại nhà cải thiện tỷ lệ kiểm soát THA lâu dài Hơn nữa, nó là rộng rãi có sẵn, tương đối rẻ tiền, và cũng được chấp nhận bởi bệnh nhân Do đó, hướng dẫn hiện tại khuyến cáo theo dõi

HA tại nhà như là một phương pháp thiết yếu để đánh giá hầu như tất cả bệnh nhân chưa được QLĐT THA[50] Tỉ lệ được QLĐT tại cộng đồng, đạt 25 – 65,1%[31]

Theo một nghiên cứu tại Đông Bắc Trung Quốc, tỷ lệ THA ở những người tham gia là cao tới 63,3%, chỉ có 8,4% được kiểm soát tốt về HA Hầu

hết người dân (98,1%) không được tham gia chương trình điều trị mạn tính[37] Các đối tượng có BHYT được quản lý THA hiệu quả hơn các nhóm đối tượng khác[55]

Vào tháng 5 năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã thông qua Kế hoạch Hành động Toàn cầu về Phòng ngừa và Kiểm soát các bệnh không lây nhiễm trong giai đoạn 2013–2020 Mục tiêu chính bao gồm giảm 25% nguy

cơ tử vong sớm do bệnh tim mạch, tiểu đường hoặc các bệnh đường hô hấp mãn tính Để đạt được mục tiêu tổng thể này, một số mục tiêu riêng lẻ cho các yếu tố nguy cơ được thiết lập nhưng không giới hạn, ít nhất giảm 10% trong việc sử dụng rượu có hại và giảm 25% mức độ phổ biến, hoặc hạn chế tăng tỷ

lệ THA, tùy theo hoàn cảnh quốc gia[58]

Tăng huyết áp ảnh hưởng đến 30% người lớn ở Anh và hầu hết được quản lý trong chăm sóc sức khỏe ban đầu Rủi ro do các nguy cơ tim mạch tăng lên với HA cao, và điều trị THA giúp giảm chi phí so với không điều trị Vì vậy, kiểm soát HA vẫn là một chỉ số quan trọng của Khung Chất lượng

ở Anh[42] Nghiên cứu đưa ra: mức độ kiểm soát HA cao hiệu quả hơn với việc quản lý THA bởi y tá

Theo nghiên cứu Kiểm soát THA bằng thuốc ở 20 quốc gia thì tỷ

lệ THA chuẩn hóa theo tuổi giữa các quốc gia: đối với những người từ 35 đến

49 tuổi, dao động từ khoảng 12% đến khoảng 30% ; đối với những người từ

35 đến 84 tuổi, nó dao động từ 20% ở Bangladesh tới hơn 40% ở Đức, Liên bang Nga và Thổ Nhĩ Kỳ Tỷ lệ được chuẩn hóa theo tuổi của các cá nhân THA có điều kiện được chẩn đoán, điều trị hoặc kiểm soát cao nhất ở Hoa Kỳ: đối với những người từ 35 đến 49 tuổi, tương ứng là 84%, 77% và 56%[36]

Tăng cường quản lý THA do đó vẫn là một mục tiêu của toàn cầu về y

tế công cộng, nhưng làm thế nào để đạt được tốt nhất kiểm soát THA rộng vẫn không chắc chắn Nghiên cứu của Heinz bổ sung kiến thức về các phương pháp tiếp cận tiềm năng để quản lý huyết áp[ 3 ] Nghiên cứu cho thấy, trong nhóm bệnh nhân THA có nguy cơ cao bị phì đại thất trái ở Đức, 68% bệnh

nhân được kiểm soát HA sau đợt điều trị nội trú chuyên sâu trong khi 45% bệnh nhân ngoại trú được kiểm soát HA sau khi theo dõi trung bình trong 52 ngày.

Theo một nghiên cứu tại Trung Quốc, đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến việc tuân thủ thuốc ở bệnh nhân THA sống ở Tân Cương thì việc quản lý cộng đồng đóng một vai trò đáng kể trong việc cải thiện hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân THA Không giống như các yếu tố quyết định kinh

tế xã hội và bệnh tật có thể khó thay đổi, việc cung cấp thường xuyên các hướng dẫn về thuốc và các dịch vụ được cải thiện ở cấp cộng đồng có thể có khả năng làm giảm sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA Cần tăng cường đào tạo chất lượng chuyên môn cho các CBYT và hướng dẫn chế độ dùng thuốc thường xuyên để cải thiện lòng tin từ phía bệnh nhân[53] Tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân điều trị ngoại trú THA Trung Quốc đã tăng so với khảo sát dịch tễ học năm 2002 BMI, mắc nhiều bệnh, tỷ lệ điều trị phối hợp thấp hơn, tuân thủ kém là những lý do chính khiến tỷ lệ kiểm soát HA thấp hơn[56]

Nhận thấy sự quan trọng của duy trì HA mục tiêu để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong do tim mạch, một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện để đánh giá các yếu tố có sự ảnh hưởng đến HA ở 74 người THA (22 nam, 52 nữ, tuổi trung bình 61,1 +/- 8,8 tuổi) tham dự phòng khám ngoại trú của một phòng khám y tế của chính phủ tại Thung lũng Klang (Malaisya) Cho thấy ba phần tư đối tượng có kiểm soát THA không đạt yêu cầu và liên quan đến thức

ăn và thói quen ăn uống bao gồm chế độ ăn nhiều muối, tiêu thụ cà phê và uống sữa không đủ là không đạt yêu cầu Cần phải thực hiện chương trình can thiệp dinh dưỡng để đạt được sự kiểm soát THA tốt giữa các đối tượng[51]

1.6.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Lan cho biết 50% số người THA được QLĐT tại cơ sở y tế ở Việt Nam đã tuân thủ thuốc của họ[46] Một nghiên cứu của khác của Nguyễn Thị Phương Lan và cộng sự cho thấy trong

712 đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân tham dự điều trị ngoại trú THA tại Trung tâm Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên năm 2013 thì có 66% không đạt được HA mục tiêu của họ tại thời điểm khảo sát, trong khi 70% có bệnh đi kèm và 11% có tiền sử đột quỵ[45]

Giai đoạn 2011-2015, hoạt động khám sàng lọc và quản lý bệnh nhân THA được triển khai trên địa bàn 1.179 xã/phường trong toàn quốc Nhờ đó, hơn 2 triệu người từ 40 tuổi trở lên đã được khám sàng lọc (phát hiện THA trên 365.000 người mắc THA, trong đó có khoảng gần 182.000 người lần đầu tiên được phát hiện THA chiếm 49,8%) Bệnh nhân THA được phát hiện sau sàng lọc đều được tư vấn quản lý tại các cơ sở y tế Tuy nhiên, hoạt động phòng chống bệnh THA chưa đạt được chỉ tiêu đề ra là 50% người dân hiểu đúng về bệnh THA và các biện pháp phòng, chống bệnh THA[22]

Theo nghiên cứu Nguyễn Hoài Thanh Tâm về việc sử dụng thuốc điều trị THA ngoại trú tại Trung tâm Đa khoa Đồng Nai, trong 9891 bệnh nhân ngoại trú THA của tháng 3 năm 2014, bệnh nhân nữ chiếm đa số với 61.71 % Nhóm tuổi mắc bệnh ở cả 2 giới là trên 50 tuổi, với tần suất mắc các bệnh kèm theo tương đối nhiều Vì vậy đa số bệnh nhân được chỉ định phối hợp thuốc trong điều trị(86.2%), có 13.8 % bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn trị liệu Trong đó, lượng bệnh nhân sử dụng kết hợp trên 3 nhóm thuốc cũng chiếm tỷ

lệ cao, 54.7 % so với lượng bệnh dùng phối hợp thuốc Điều này cho thấy việc kiểm soát huyết áp là một vấn đề khó khăn, nhất là khi càng nhiều nhóm thuốc phối hợp thì càng gặp nhiều vấn đề bất lợi về tuân thủ điều trị và tác dụng phụ tương tác giữa các nhóm[14]

Thực tế quản lý bệnh nhân THA tại nước ta đến nay vẫn chưa phát huy được vai trò của hệ thống quản lý dự phòng đối với bệnh THA tại cộng đồng Các nghiên cứu tại Vệt Nam cũng đã đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng đến QLĐT THA mà chưa phân tích rõ sự ảnh hưởng của các nhóm yếu tố này đến hoạt động QLĐT

1.7 Khung lý thuyết

Tuân thủ điều trị (Tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ thay đổi lối sống)

- Chỉ số huyết áp mục tiêu

- Đánh giá biến chứng của bệnh

- Hài lòng, TTĐT

Tài chính

CSVC,TTB, Thuốc

Thông tin

QL điều hành:

việc thực hiện các văn bản quy định, xây dựng ban hành và áp dụng các QT tại

TT

Lập và cập nhật

hồ sơ QLĐT

ĐT theo phác đồ Khám định kỳ

Tư vấn Nhân lực

Yếu tố cung cấp

dịch vụ

Yếu tố cá nhân

Yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị THA

Quản lý điều trị ngoại trú THA

Khung lý thuyết dựa trên tổng quan và mô hình hệ thống y tế của WHO có điều chỉnh Mục tiêu của hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA là đạt được kết quả điều trị tốt với mức độ đạt HA mục tiêu cao, dự phòng được các biến chứng Hoạt động QLĐT ngoại trú bao gồm các yếu tố: lập và cập nhật hồ sơ QLĐT, điều trị theo phác đồ, khám định kỳ và tư vấn Và nhóm yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động QLĐT bao gồm hai nhóm: một là từ chính phía cá nhân bệnh nhân (Kiến thức và tuân thủ điều trị) và từ phía cung cấp dịch vụ (Nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, quản lý thông tin, quản lý điều hành, tài chính)

Tuy nhiên trong nghiên cứu này nhân lực và thời gian có hạn nên chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA tại trung tâm và mô tả nhóm yếu tố có ảnh hưởng đến hoạt động QLĐT ngoại trú THA từ phía cung cấp dịch vụ

1.8 Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu

TTYT huyện Hiệp Hòa được thành lập trên cơ sở hợp nhất Bệnh viện Đa khoa huyện, Trung tâm Dân số- Kế hoạch hóa gia đình và Trung tâm Y tế huyện

với biên chế 200 giường bệnh, 18 khoa, phòng từ ngày 01/01/2019

Biên chế của Trung tâm hiện có là 218 viên chức, trong đó 135 CBVC là

nữ chiếm 61,9% Về trình độ chuyên môn: Tỷ lệ bác sỹ có trình độ sau đại học 25/55, trong đó có 02 bác sỹ CKII; dược sỹ CKI: 03, dược sỹ có trình độ đại học 4/14, cử nhân điều dưỡng và KTV đại học 11 cán bộ

Là Trung tâm Y tế tuyến huyện hạng II, với số lượt khám mỗi ngày tại Trung tâm từ 800-1000 lượt, số bệnh nhân điều trị nội trú 300-350 lượt/ngày Trung tâm đã chú trọng cải tạo cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị, nâng cao chất lượng dịch vụ, thu hút được đối tượng nhân dân trong địa bàn huyện và các huyện lân cận

TTYT huyện Hiệp Hòa đã triển khai QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA từ tháng 7 năm 2007, với số bệnh nhân quản lý ban đầu 688 bệnh nhân Trung tâm triển khai đầy đủ các hoạt động về khám, quản lý điều trị bệnh tăng huyết

áp như chẩn đoán, kê đơn thuốc, theo dõi huyết áp lâu dài cho bệnh nhân

Bảng 1.3 Tình hình bệnh nhân Tăng huyết áp giai đoạn 2016- 2018 tại

Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

HSBA của bệnh nhân THA mới được QLĐT tại TTYT huyện Hiệp Hòa

từ 01/01/2018 đến 31/12/2018

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

Đối tượng nghiên cứu định tính gồm 2 nhóm: nhóm cán bộ y tế và nhóm bệnh nhân Nhóm cán bộ y tế gồm:

- Nhóm cán bộ quản lý : đại diện lãnh đạo Trung tâm, trưởng các khoa, phòng phụ trách công tác quản lý bệnh nhân THA

- Nhóm cán bộ y tế trực tiếp QLĐT THA: Cán bộ y tế tại phòng khám ngoại trú THA, TTYT huyện Hiệp Hòa

Nhóm bệnh nhân gồm: BN THA mới được QLĐT tại TTYT huyện Hiệp Hòa từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 và tiếp tục được quản lý điều trị tại TT tại thời điểm thu thập số liệu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 đến tháng 6 năm 2019 tại TTYT huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính Cấu phần nghiên cứu định lượng nhằm đáp ứng mục tiêu 1 Nghiên cứu định tính được tiến hành sau nghiên cứu định lượng, nhằm bổ sung kết quả định lượng và đáp ứng mục tiêu 2

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Chọn toàn bộ bệnh án của bệnh nhân THA được QLĐT mới năm 2018 tại Phòng khám HA - TĐ, TTYT huyện Hiệp Hòa Tổng số hồ sơ bệnh án là 1036 đã được nghiên cứu

2.4.2 Nghiên cứu định tính

Mẫu nghiên cứu định tính bao gồm:

- Đối với nhà quản lý: đại diện Ban Giám đốc, đại diện lãnh đạo phòng Kế hoạch nghiệp vụ và khoa Khám bệnh

- Đối với CBYT tại phòng khám ngoại trú THA: Chọn 04 người trực tiếp khám chữa bệnh THA Bao gồm: 02 bác sỹ, 02 điều dưỡng

- Đối với bệnh nhân đang được QLĐT THA ngoại trú: Chọn 10 người tái khám thường xuyên và 10 người tái khám không thường xuyên để phỏng vấn sâu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng

Thông tin liên quan đến QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp thu thập

từ HSBA, sổ theo dõi quản lý, các báo cáo về công tác QLĐT THA… Mẫu tổng hợp thông tin về bệnh nhân, về tình trạng bệnh THA, thông tin điều trị của bệnh nhân hồi cứu từ HSBA được sử dụng để thu thập số liệu (Phụ lục 3)

Thông tin về nguồn lực được thu thập thông qua quan sát, kiểm đếm Bảng kiểm nguồn lực phục vụ QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA được sử dụng để thu thập thông tin về nguồn lực (Phụ lục 4)

2.5.2 Thu thập thông tin định tính

Ngoài mục đích bổ sung, giải thích cho kết quả định lượng, nghiên cứu định tính còn chủ yếu nhằm đạt được mục tiêu nghiên cứu thứ 2 Sau khi phân tích số liệu định lượng tiến hành thu thập thông tin định tính

Thông tin định tính được thu thập thông qua PVS đối tượng nghiên cứu Mỗi cuộc PVS kéo dài từ 30 đến 45 phút Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu CBYT (Phụ lục 5, 6 và 7) được sử dụng để PVS CBYT

Với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân: PVS được thực hiện tại Trung tâm đối với những bệnh nhân đến khám ngoại trú Thời gian phỏng vấn sâu bệnh nhân kéo dài khoảng 30 đến 45 phút Tất cả các cuộc PVS được ghi âm sau khi được sự đồng ý của đối tượng phỏng vấn Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu bệnh nhân (Phụ lục 8) được sử dụng để PVS bệnh nhân

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1 Nhóm biến số thực trạng hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh THA

Thực trạng hoạt động QLĐT THA được chia thành 4 nhóm biến số chính (xem chi tiết trong Phụ lục 1):

- Thông tin về đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới tính, tình trạng tham gia BHYT, hoàn cảnh phát hiện bệnh

- Hoạt động lập và cập nhật hồ sơ QLĐT: Việc lập HSBA và cấp sổ theo dõi tại nhà, tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh nhân tham gia QLĐT

- Hoạt động khám toàn diện và xét nghiệm định kỳ: Tình trạng bệnh nhân được phân loại mức độ THA, thực hiện đánh giá, phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch, phân bố bệnh nhân theo mã ICD, thực trạng định kỳ xét nghiệm kiểm tra cho người bệnh THA, tình trạng tái khám của người bệnh

- Hoạt động điều trị: Thời gian được QLĐT, việc sử dụng thuốc, sử dụng phác đồ điều trị, sự thay đổi thuốc trong lần tái khám gần nhất, thực trạng người bệnh bị biến chứng, tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

- Hoạt động tư vấn, GDSK: Nội dung tư vấn, hình thức tư vấn, mức độ thường xuyên tư vấn của trung tâm đối với đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú THA

2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Dựa trên kết quả nghiên cứu định tính, một số yếu tố ảnh hưởng được chia ra theo các nhóm như sau (Chi tiết phụ lục 2):

- Nhóm yếu tố về nguồn nhân lực;

- Nhóm yếu tố về quản lý điều hành;

- Nhóm yếu tố về thông tin;

- Nhóm yếu tố tài chính

- Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc;

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

2.8 Đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y

tế công cộng (Quyết định số 70/2019/YTCC-HD3 ngày 02 /4 /2019) và đã được sự đồng ý của Ban lãnh đạo TTYT huyện Hiệp Hòa, cũng như các khoa, phòng có liên quan như: Khoa Khám bệnh, phòng KHNV Những quy định về đạo đức nghiên cứu được thực hiện nghiêm túc trong quá trình triển khai nghiên cứu

2.9 Sai số của nghiên cứu và biện pháp khác phục sai số

- Sai số ngẫu nhiên: Do các dữ liệu được tổng hợp chưa chính xác hoặc còn thiếu dẫn đến sai dữ liệu

- Sai số do mất số liệu: Xảy ra khi các số liệu thứ cấp được lưu trữ không đầy đủ dẫn đến mất số liệu

- Nghiên cứu hạn chế do ý kiến chủ quan của đối tượng hoặc kỹ năng phỏng vấn

- Sai số hệ thống do việc xác định tình trạng bệnh của CBYT chưa được chính xác, thông tin trong HSBA không đúng thực trạng của bệnh nhân

Để hạn chế sai số của nghiên cứu: Nghiên cứu viên kiểm soát số liệu, dữ liệu bị thiếu thông qua việc thu thập lại các báo cáo, số liệu để bổ sung lại

- Với những dữ liệu, số liệu nghi ngờ nghiên cứu viên làm rõ thông tin thông qua việc gặp những người chịu trách nhiệm tổng hợp báo cáo

- Bộ câu hỏi nghiên cứu được thiết kế ngắn gọn, sử dụng từ ngữ dễ hiểu để phù hợp với đối tượng nghiên cứu Bên cạnh đó, tập huấn kỹ năng phỏng vấn đối với nhóm điều tra viên Nghiên cứu viên trực tiếp giám sát phỏng vấn và thu thập

số liệu và kiểm tra lại tất cả các thông tin xem đã đầy đủ và đúng cách chưa, hướng dẫn bổ sung hoặc điều chỉnh ngay khi có thiếu hoặc sai sót