Thực trạng thực hiện qui chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế trong khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực ninh hòa, năm 2019

Thuốc - “Thuốc là chất hoặc hỗn hợp các chất dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể bao gồm thuốc thành phẩm, nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ QUANG LỆNH

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NINH HÒA NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ: 62.72.76.05

Hà Nội - 2019

Hà Nội - 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ QUANG LỆNH

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NINH HÒA NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ THÚY NGA

Hà Nội - 2019

Hà Nội - 2019

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến tới vợ và các con tôi, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Trân trọng cảm ơn!

Khánh Hòa, ngày 10 tháng 9 năm 2019 Học viên: Lê Quang Lệnh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU DỒ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm liên quan 4

1.1.1 Thuốc 4

1.1.2 Đơn thuốc 5

1.1.3 Kê đơn thuốc 5

1.1.4 Kê đơn thuốc an toàn 6

1.2 Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 7

1.2.1 Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc 7

1.2.2 Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 8

1.2.3 Nội dung của một đơn thuốc 8

1.2.4 Điều kiện của người kê đơn 9

1.2.5 Quy định về ghi đơn thuốc 9

1.2.6 Một số nguyên tắc khi kê đơn 10

1.2.7 Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc 11

1.3 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc 13

1.3.1 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới 13

1.3.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam 16

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác kê đơn thuốc 18

1.4.1 Yếu tố thuộc về bác sĩ 18

1.4.2 Yếu tố thuộc về Bệnh viện 19

1.4.3 Người bệnh 20

1.4.4 Công ty Dược 20

1.4.5 Cung ứng thuốc 21

1.4.6 Quy định và chính sách 22

1.5 Một số thuốc tân dược thanh toán có điều kiện thuộc phạm của Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Hòa 22

1.6 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 23

1.7 Khung lý thuyết 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Nghiên cứu định lượng 26

2.2.2 Nghiên cứu định tính 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 26

2.2.1 Thời gian 26

2.2.2 Địa điểm 27

2.3 Thiết kế: 27

2.4 Cỡ mẫu: 27

2.4.1 Nghiên cứu định lượng: 27

2.4.2 Nghiên cứu định tính: 27

2.5 Phương pháp chọn mẫu: 27

2.6 Phương pháp thu thập số liệu: 28

2.6.1 Thu thập số liệu định lượng 28

2.6.2 Thu thập số liệu định tính 30

2.7 Các biến số nghiên cứu: 31

2.7.1 Biến nghiên cứu định lượng 31

2.7.2 Biến nghiên cứu định tính 31

2.7.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ lục 8) 32

2.8 Phương pháp phân tích số liệu: 32

2.8.1 Số liệu định lượng 32

2.8.2 Số liệu định tính 32

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Thông tin chung về kê đơn thuốc 34

3.1.1 Thông tin hành chính, thể thức đơn thuốc 34

3.1.2 Thông tin về sự phù hợp chẩn đoán và điều trị 34

3.1.3 Thông tin về an toàn, tương tác thuốc 35

3.1.4 Thông tin về sử dụng thuốc hợp lý 37

3.1.5 Thông tin về sử dụng thuốc chỉ định có điều kiện thanh toán 37

3.1.6 Đánh giá chung về hoạt động kê đơn thuốc 38

3.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc tại Bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa 40

3.2.1 Số thuốc được kê trong đơn 40

3.2.2 Số lượng thuốc trung bình trong đơn 41

3.2.3 Số ngày điều trị theo đơn bảo hiểm y tế ngoại trú 41

3.2.4 Thuốc sử dụng có điều kiện thanh toán 43

3.2.5 Thuốc kháng sinh trong đơn ngoại trú 43

3.2.6 Số ngày sử dụng kháng sinh trong đơn ngoại trú 44

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế kê đơn 45

3.3.1 Yếu tố thuộc về bác sĩ 45

3.3.2 Yếu tố thuộc về bệnh viện 46

3.3.3 Yếu tố thuộc về người bệnh 47

3.3.4 Yếu tố thuộc về công ty Dược 48

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa 50

4.2 Một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa 52

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn 54

4.3.1 Yếu tố thuộc về bác sĩ 54

4.3.2 Các yếu tố thuộc về Bệnh viện 56

4.3.3 Người bệnh 57

4.3.4 Công ty Dược 57

4.4 Hạn chế của đề tài: 58

KẾT LUẬN 59

KHUYẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

PHỤ LỤC 64

PHỤ LỤC 1: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN 64

PHỤ LỤC 2: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO KHOA KHÁM 65

PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO KHOA DƯỢC 66

PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN BÁC SĨ KHOA KHÁM BỆNH 67

PHỤ LỤC 5: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 68

PHỤ LỤC 6: MỘT SỐ QUY ĐỊNH CHÍNH SÁCH LIÊN QUAN ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ KÊ ĐƠN THUỐC 70

PHỤ LỤC 7: BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU 75

PHỤ LỤC 8: CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 81

PHỤ LỤC 9: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 84

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc 29

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tương tác theo WHO 32

Bảng 3.1 Thông tin hành chính và thể thức đơn thuốc (n=400) ……… 34

Bảng 3.2 Thông tin về sự phù hợp chẩn đoán và điều trị (n=400) 34

Bảng 3.3 Thông tin về sử dụng thuốc hợp lý (n=400) 37

Bảng 3.4 Đánh giá chung về hoạt động kê đơn thuốc 38

Bảng 3.5 Phân bố số thuốc được kê trong đơn (n=400) 40

Bảng 3.6 Số lượng thuốc trung bình trong đơn (n=400) 41

Bảng 3.7 Số ngày điều trị bệnh cấp tính theo đơn bảo hiểm y tế (n=400) 42

Bảng 3.8 Số ngày điều trị bệnh mạn tính theo đơn bảo hiểm y tế (n=400) 42

Bảng 3.9 Phân bố thuốc sử dụng có điều kiện thanh toán (n=125) 43

Bảng 3.10 Phân bố thuốc kháng sinh trong đơn ngoại trú 43

Bảng 3.12 Phân bố số ngày sử dụng kháng sinh trong đơn (n=119) 44

DANH MỤC BIỂU DỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc 36

Biểu đồ 3.2 Phân loại mức độ tương tác thuốc 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ chỉ định đúng thuốc có điều kiện thanh toán 38

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đơn điều trị bệnh cấp tính, mạn tính 43

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Khung lý thuyết 26

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Mục tiêu: Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và

phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm

y tế ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019

Đối tượng: Nghiên cứu 400 đơn thuốc BHYT điều trị ngoại trú trong 4 tháng

đầu năm 2019 Thực hiện phỏng vấn sâu có chủ đích lãnh đạo và thảo luận nhóm với các bác sĩ khoa Khám bệnh

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu

định lượng và định tính

Kết quả: Về thể thức đạt 98,5% tuân thủ tốt, về kê đơn an toàn đạt 94,75% và

sử dụng thuốc có điều kiện chỉ định đạt 84% Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong kê đơn

là 29,75%, kê đơn 1 hoặc 2 kháng sinh, không có phối hợp 3 hoặc 4 kháng sinh Số thuốc trung bình trong một đơn là 3,7 ± 1,24 loại thuốc Số lượng thuốc trung bình

trong đơn là 84,64 ± 34,93 viên Ngày điều trị trung bình bệnh cấp tính là 7,24 ± 2,14

ngày và bệnh mạn tính là 20,64 ± 5,80 ngày Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc chung là 5,25%, trong đó tương tác mức 1 chiếm 57,14%, mức 2 là 33,34% và mức

3 là 9,52% Không có tương tác thuốc mức 4

Một số bác sĩ chưa tuân thủ tốt quy chế kê đơn thuốc, chưa quan tâm cập nhật thông tin thuốc Bệnh viện chưa có các biện pháp chế tài đủ mạnh đối với sai phạm trong kê đơn Kiến thức về sử dụng thuốc của người dân còn bị hạn chế, sử dụng thuốc theo thói quen Công tác đấu thầu và cung ứng thuốc chưa đáp ứng đầy đủ theo nhu cầu lâm sàng

Kết luận: Bệnh viện đã triển khai thực hiện tốt quy chế kê đơn Một số bác sĩ

chưa quan tâm đúng mức về tuân thủ quy chế kê đơn Việc đấu thầu và cung ứng thuốc còn chưa đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng Người bệnh còn thiếu kiến thức

về thuốc và sử dụng thuốc theo thói quen

Khuyến nghị:

- Sở y tế phải có biện pháp chế tài đủ mạnh đối với các công ty cung ứng thuốc không đúng hợp đồng

- Bệnh viện phải có biện pháp chế tài đối với các bác sĩ tuân thủ chưa tốt quy chế kê đơn Trang bị phần mềm cảnh báo tương tác thuốc

- Bác sĩ phải tuân thủ quy chế kê đơn thuốc, thường xuyên cập nhật kiến thức, thông tin thuốc để kê đơn thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả Tư vấn cho người bệnh về thuốc và cách dùng thuốc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc không an toàn (AT), không hợp lý (HL) đã và đang gây tác động không nhỏ lên nền y tế thế giới nói chung và y tế Việt Nam nói riêng không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến kinh tế, sức lao động, thời gian và sức khỏe người bệnh, mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị, tạo áp lực lên kinh tế xã hội [20]

Sử dụng thuốc AT, HL, hiệu quả, kinh tế là một trong những chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam, trong đó vai trò của người thầy thuốc là hết sức quan trọng Việc quyết định dùng thuốc gì, dùng như thế nào để đạt hiệu quả điều trị cao,

AT cho người bệnh, tiết kiệm chi phí tùy thuộc nhiều vào người thầy thuốc

Kê đơn của bác sỹ là một trong những hoạt động đóng vai trò quan trọng góp phần vào việc đảm bảo sử dụng thuốc AT, HL Kê đơn thuốc (KĐT) là một mắt xích quan trọng trong chu trình sử dụng thuốc ở các bệnh viện nói chung và ở Bệnh viện

đa khoa khu vực Ninh Hòa nói riêng Chính vì vậy Bộ Y tế đã có những quy định chặt chẽ trong quản lý hoạt động kê đơn của bác sĩ Đặc biệt đối với hoạt động kê đơn bảo hiểm y tế (BHYT) ngoại trú vốn bị hạn chế hơn so với kê đơn ngoại trú thông thường do chịu áp lực của hạn mức giá trị tiền thuốc đối với một đơn thuốc ngoại trú

và hạn chế do danh mục thuốc BHYT chi trả Do đó, việc giám sát quản lý, sử dụng thuốc chặt chẽ là ưu tiên hàng đầu trong KĐT điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 05/2016/TT-BYT về quy chế KĐT điều trị ngoại trú [31]

Vấn đề đặt ra hiện nay là phải làm thế nào để chọn được thuốc AT, phù hợp đáp ứng yêu cầu chữa trị bệnh và khả năng chi trả của người dân, của quỹ BHYT Do đó việc sử dụng thuốc HL, AT, hiệu quả và kinh tế là một trong những nhiệm vụ quan trọng bậc nhất của ngành Y tế Để đạt được mục tiêu này yêu cầu có sự tham gia tích cực của ba thành phần cơ bản trực tiếp là bác sĩ điều trị, dược sĩ và người bệnh Trong thời gian gần đây, việc KĐT không đúng quy định, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn không phải thuốc thiết yếu, lạm dụng vitamin, kháng sinh vẫn còn khá phổ biến và là vấn đề khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị, đặc biệt là

cơ sở y tế tư nhân Mặt khác, việc buông lỏng quản lý các nhà thuốc, đại lý thuốc, việc bán thuốc không cần kê đơn, tự ý thay đổi thuốc trong đơn của người bán thuốc,

cùng với thói quen tự mua thuốc điều trị của người dân Điều này làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ tương tác thuốc, đề kháng thuốc kháng sinh và tăng nguy cơ xãy ra ADR Vì vậy, việc giám sát, quản lý mua bán và sử dụng thuốc chặt chẽ là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu trong việc kê đơn điều trị ngoại trú Một hành lang pháp lý đã được thiết lập với một hệ thống văn bản quy phạm pháp luật để bảo đảm công tác giám sát, quản lý và điều hành

Việc quy định trách nhiệm của người KĐT và nghiêm cấm trục lợi từ việc lợi dụng KĐT, Quốc hội đã ban hành Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06/04/2016 [25] Bộ Y tế cũng đã ban hành các văn bản quy phạm và các hướng dẫn khá đầy đủ

về trách nhiệm của hội đồng thuốc, hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện, ban hành các Quyết định, Thông tư hướng dẫn việc KĐT trong điều trị ngoại trú Mới đây nhất là Thông tư số 52/2017/QĐ-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng

Bộ Y tế Quy định về đơn thuốc và việc KĐT hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú và Thông tư số 18/2018/TT-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y

tế về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 52/2017/TT-BYT

Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa thường xuyên có các hoạt động giám sát nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc AT, HL Do đó việc thực hiện quy chế KĐT ngày càng được thực hiện nghiêm túc, thường xuyên Riêng với Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm tiến hành phân tích, đánh giá thực trạng thực hiện quy chế KĐT BHYT trong khám và điều trị ngoại trú Xuất phát từ những lý do trên, tác giả chọn nghiên cứu đề

tài: “Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế trong khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019” Qua đó đưa ra

một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực hiện quy chế KĐT,

sử dụng thuốc HL, AT, hiệu quả

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú cho người bệnh có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan

1.1.1 Thuốc

- “Thuốc là chất hoặc hỗn hợp các chất dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể bao gồm thuốc thành phẩm, nguyên liệu làm thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, trừ thực phẩm

chức năng” [25]

- Thuốc kê đơn là thuốc nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khoẻ; khi cấp phát, bán lẻ, sử dụng phải theo đơn thuốc và được quy định trong danh mục nhóm thuốc kê đơn; không được quảng cáo cho công chúng dưới mọi hình thức [25]

- Thuốc không kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán và sử dụng không cần đơn thuốc; được quảng cáo trên các phương tiện quảng cáo; trường hợp quảng cáo trên truyền thanh, truyền hình phải đáp ứng đủ các điều kiện sau đây: a) Có hoạt chất thuộc danh mục được phép quảng cáo trên truyền thanh, truyền hình do Bộ Y tế ban hành; b) Có số đăng ký tại Việt Nam đang còn hiệu lực [25]

- Thuốc đông y là thuốc từ dược liệu, được bào chế theo lý luận và phương pháp của y học cổ truyền của các nước phương Đông [25]

- Thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt bao gồm: Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc và thuốc phóng xạ [25]

- Thuốc gây nghiện là thuốc nếu sử dụng kéo dài có thể dẫn tới nghiện, được quy định tại Danh mục thuốc gây nghiện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phù hợp với các điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên [25]

- Thuốc hướng tâm thần là thuốc có tác dụng trên thần kinh trung ương, nếu sử dụng không đúng có khả năng lệ thuộc vào thuốc, được quy định tại Danh mục thuốc hướng tâm thần do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phù hợp với các điều ước quốc tế

mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên [25]

- “Thực phẩm chức năng là thực phẩm dùng để hỗ trợ chức năng của cơ thể con người, tạo cho cơ thể tình trạng thoải mái, tăng sức đề kháng, giảm bớt nguy cơ mắc bệnh, bao gồm thực phẩm bổ sung, thực phẩm bảo vệ sức khoẻ, thực phẩm dinh dưỡng y học” [24]

- Dược chất (còn gọi là hoạt chất) là chất hoặc hỗn hợp các chất có hoạt tính điều trị được sử dụng trong sản xuất thuốc [25]

- Biệt dược là thuốc có tên thương mại do cơ sở sản xuất thuốc đặt ra, khác với tên gốc hoặc tên chung quốc tế [25]

1.1.2 Đơn thuốc

“Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung 1à đơn thuốc” [25]

Đơn thuốc là những y lệnh, chỉ định sử dụng thuốc cho người bệnh của người thầy thuốc nhằm giúp họ có được những thứ thuốc điều trị theo đúng phác đồ

Đơn thuốc là tổng hợp tất cả các loại thuốc cần phải sử dụng trong đợt điều trị,

kể cả thuốc phải bán theo đơn và những thuốc tự mua không cần kê đơn

1.1.3 Kê đơn thuốc

Kê đơn thuốc là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp [38] Để thực hành KĐT tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị HL gồm các bước dưới đây [7], [8], [9], [13], [14], [15]:

+ Xác định bệnh lý

+ Xác định mục tiêu điều trị

+ Xác định tính phù hợp riêng cho người bệnh

+ Kê đơn thuốc

+ Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

+ Theo dõi và điều trị

Kê đơn thuốc HL thông qua việc kê những thuốc hiệu quả AT cho người bệnh không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh tại các cơ sở

y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị Trái lại, nếu kê đơn không HL sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe [38]

Việc KĐT không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về KĐT và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng [38] Theo WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:

+ Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có)

+ Ngày, tháng kê đơn

+ Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc

+ Dạng thuốc, tổng lượng thuốc

+ Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo

+ Tên, tuổi, địa chỉ của người bệnh

+ Chữ ký của người kê đơn

Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu như: hiệu quả chữa bệnh cao, AT trong điều trị và tiết kiệm [38]

1.1.4 Kê đơn thuốc an toàn

Để lựa chọn thuốc AT, hiệu quả nhất, phù hợp với hoàn cảnh của người bệnh nhất, đầy đủ và chính xác các nội dung nhất, người thầy thuốc cần: Lựa chọn thuốc nào phù hợp nhất với bệnh sau khi đã được chẩn đoán xác định, tình trạng bệnh tật, chức năng các cơ quan, cơ địa, với đường dùng, với dược động học, thời gian dùng, với thuốc đang dùng và với điều kiện kinh tế hiện có của người bệnh, nhưng ít phản ứng có hại nhất [25]

“Người bệnh phải nhận được thuốc với liều thích hợp với biểu hiện lâm sàng và đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh trong một khoảng thời gian thích hợp với chi phí ít tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng Sử dụng thuốc HL là cấu

phần quan trọng cuối cùng trong chuỗi cung ứng” [28], [30], [31]

Hiện nay, “trên thế giới có khoảng hơn 50% các loại thuốc được phân phối, hoặc bán không phù hợp, trong khi 50% người bệnh không được kê đơn một cách chính xác Hơn nữa, 1/3 dân số thế giới không được tiếp cận với thuốc thiết yếu”

“Việc tiếp cận với các loại thuốc thiết yếu và với liều lượng không đúng dẫn đến người bệnh tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em, các bệnh mãn tính như cao huyết áp, tiểu đường, động kinh và rối loại tâm thần Sử dụng không phù hợp hoặc sử dụng quá liều các loại thuốc dẫn đến lãng phí nguồn lực thông qua các khoản thanh toán bằng tiền túi của người bệnh” Ngoài ra, việc lạm dụng sử dụng thuốc tiêm dẫn đến tăng nguy cơ sử dụng kim tiêm không tiệt trùng và tạo cơ hội cho các bệnh truyền nhiễm lây qua đường máu như: HIV, viêm gan B,C, Giang mai,… “Do vậy việc sử dụng thuốc AT, HL hay không phải phụ thuộc rất nhiều vào hành vi của người

kê đơn và nói cách khác phụ thuốc rất lớn vào nhà cung ứng các dịch vụ y tế” [16], [21], [35], [36]

1.2 Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

1.2.1 Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc

Hiện nay việc người bệnh tự ý mua thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng liều, không theo hướng dẫn của thầy thuốc, đặc biệt là sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid,

an thần, gây ngủ diễn ra khá phổ biến Điều này đã gây ra tình trạng lạm dụng thuốc, gây kháng thuốc, lãng phí dẫn đến những tác hại cho sức khỏe của nhân dân, gây khó khăn cho công tác điều trị Chính vì vậy, việc KĐT an toàn, HL trở thành nhiệm vụ cấp bách của toàn ngành y tế nói chung và công tác dược bệnh viện nói riêng Để hạn chế tình trạng tự ý KĐT tự ý, gây mất AT, Bộ Y tế đã ban hành tạm thời Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số 488/QĐ – BYT ra ngày 03/04/1995 [6] Quy chế này nhằm mục đích:

+ Góp phần bảo đảm việc dùng thuốc AT, HL và đạt hiệu quả phòng và chữa bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh tự dùng một số thuốc cần phải có chỉ định của bác sĩ, dẫn đến những tác hại cho sức khỏe

+ Xác định trách nhiệm của bác sĩ trong việc khám bệnh, kê đơn và trách nhiệm của dược sỹ trong việc cung ứng thuốc

+ Chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa HL, thực hiện các công ước và thông lệ quốc tế về kê đơn và cung ứng thuốc cho người tiêu dùng

Sau một thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn tạm thời Với sự xuất hiện nhiều loại thuốc mới đa dạng, phong phú Thì nảy ra tình trạng các

tập đoàn, công ty, hãng dược phẩm trích lợi nhuận “hoa hồng” cho bác sĩ để bác sĩ kê thuốc cho Điều này đã tác động không nhỏ đến việc kê đơn của bác sĩ và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng đã khó khăn nay càng trở nên khó khăn hơn Chính vì vậy, Bộ Y tế đã chính thức ban hành Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn lần đầu tiên kèm theo quyết định số 1847/2003/QĐ – BYT ngày 28/05/2003 nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng thuốc trong giai đoạn này Sau một thời gian thực hiện, Quy chế này cho thấy có nhiều điều chưa phù hợp, đặc biệt là việc quản lý nhóm thuốc Opioids Theo hướng dẫn của WHO thì cần phải tiến tới cân bằng trong chính sách quốc gia về kiểm soát Opioids, nghĩa là làm sao phải đảm bảo sự sẵn có Opioids dùng cho mục đích y tế

1.2.2 Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

“Đơn thuốc là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn” [6], [7], [8], [13], [14], [15] Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc Đơn thuốc là chỉ định của người thầy thuốc đối với người bệnh nhằm giúp họ

có được những thuốc theo đúng phác đồ điều trị

“Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể tự mua” Đó là một “y lệnh” hướng dẫn cho người bệnh cần uống, bôi, thoa, phun, dán hay tiêm truyền “Đơn thuốc liệt kê tên thuốc, số lượng, liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời điểm dùng thuốc” Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, AT trong điều trị

và tiết kiệm [13], [14], [15]

1.2.3 Nội dung của một đơn thuốc

Trên thế giới mỗi quốc gia có qui định riêng về việc KĐT nhằm phù hợp với điều kiện của đất nước mình Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau [34]

1 Tên, tuổi, địa chỉ của người bệnh (với trẻ em dưới 6 tuổi phải ghi bằng số tháng tuổi và ghi thêm tên bố hoặc mẹ)

2 Ngày, tháng kê đơn

3 Tên gốc của thuốc, hàm lượng

4 Dạng thuốc, tổng lượng thuốc

5 Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo

6 Tên, địa chỉ của người kê đơn

7 Chữ ký của người kê đơn

1.2.4 Điều kiện của người kê đơn

Theo Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định về KĐT và việc KĐT hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú qui định của người

kê đơn như sau [2], [14], [15]:

- Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh

- Y sỹ có chứng chỉ hành nghề và có đăng ký nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 quy định tại thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Bác sỹ, y sỹ tại trạm y tế xã được phép KĐT đối với các bệnh ở các chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa khoa được quyết định trong phạm vi chuyên môn của trạm y tế xã và của bác sỹ, y sỹ

- Trong trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập viện, người KĐT của bất cứ chuyên khoa nào (kể cả y học cổ truyền) đều được KĐT để xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của bệnh cấp cứu

1.2.5 Quy định về ghi đơn thuốc

Theo điều 6 Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định về KĐT và việc KĐT hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú qui định về ghi đơn thuốc như sau [15]:

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh

2 Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh [13], [14] , [15]

4 Kê đơn thuốc theo quy định như sau [13], [14] , [15], [25]:

a) Thuốc có một hoạt chất

- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là

A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

1.2.6 Một số nguyên tắc khi kê đơn

Việc KĐT phải thực hiện đúng quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây [13], [14] , [15]:

+ Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc

+ Đúng mẫu đơn quy định

+ Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất

+ Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc + Chọn thuốc HL cho người bệnh cụ thể, HL về giá và hiệu quả

+ Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

+ Liều hợp lý

+ Chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc + Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần

+ Thận trọng với các phản ứng phụ, phản ứng có hại của thuốc

1.2.7 Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc

1.2.7.1 Sử dụng thuốc hợp lý

- Theo WHO: Sử dụng thuốc HL đòi hỏi “người bệnh được dùng thuốc thích

hợp với nhu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân, trong một thời gian đủ thời gian và với chi phí thâp nhất cho họ và cộng đồng của họ” [20]

- Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 Bộ Y tế: Sử dụng thuốc HL

là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [12]

1.2.7.2 Sử dụng thuốc không hợp lý

Sử dụng thuốc không HL là KĐT không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú y đến sự tương tác của thuốc trong đơn Cấp phát thuốc nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5 đúng (đúng thuốc, đúng người, đúng liều, đúng lúc, đúng cách) Sử dụng thuốc không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoãng cách giữa các lần dùng thuốc, pha chế, tương tác thuốc, các phản ứng có hại, tương tácgiữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn, hay thuốc không

có tác dụng [12]

1.2.7.3 Nguyên nhân của việc sử dụng thuốc không hợp lý

Theo WHO nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sử dụng thuốc không HL bao gồm thiếu kiến thức, kỹ năng và thông tin độc lập, tính sẵn có hạn chế của thuốc, làm việc quá sức đối với nhân viên y tế, sự tương tác của các loại thuốc và động cơ lợi nhuận

từ việc bán thuốc [20], [34]

- Các chính sách cốt lõi để thúc đẩy sử dụng thuốc HL bao gồm [11],[23], [25]: + Thành lập một cơ quan quản lý quốc gia đa ngành để phối hợp các chính sách

sử dụng thuốc

+ Hướng dẫn lâm sàng (hướng dẫn điều trị chuẩn, theo chính sách kê đơn) + Lựa chọn sử dụng danh mục thuốc thiết yếu dựa trên hướng dẫn lâm sàng quốc gia

+ Thành lập hội đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện

+ Tăng cường chất lượng đào tạo tại các trường đại học dược

+ Tiếp tục cấp giấy phép cho các dịch vụ giáo dục y tế

+ Kiểm tra, kiểm soát và phản hồi các thông tin

+ Các thông tin độc lập về thuốc

+ Tăng cường nâng cao nhận thức về thuốc cho cộng đồng

+ Tránh khuyến khích tài chính đồi bại

+ Ban hành các quy chế thích hợp đảm bảo sử dụng thuốc AT, HL

+ Chính phủ phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc thiết yếu và nhân viên y tế có trình độ thích hợp [3]

+ Số thuốc trung bình trong một đơn;

+ Tỷ lệ phần trăm các thuốc được kê tên genegic hoặc tên quốc tế (INN); + Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn có kê thuốc tiêm;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn có kê vitamin;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu do bộ

y tế ban hành

(2) Các chỉ số chăm sóc người bệnh:

+ Thời gian khám bệnh trung bình;

+ Thời gian phát thuốc trung bình;

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng;

+ Hiểu biết của người bệnh về liều lượng;

(3) Các chí số cơ sở:

+ Sự sẵn có của thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sỹ kê đơn; + Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;

+ Sự sẵn có của các thuốc chủ yế;

(4) Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh điều trị không dùng thuốc;

+ Chi phí cho thuốc trung bình mỗi đơn;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho Vitamin;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

+ Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp nhận được thông tin khách quan

1.3 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc

1.3.1 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới

Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ, duy trì và phục hồi sức khỏe của người dân Do đó việc sử dụng thuốc AT, HL là một vấn đề vô cùng quan trọng không phải của một quốc gia nào mà nó là vấn đề của toàn thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới cho thấy các sai sót thường gặp phải khi sử dụng thuốc không HL thường là kê quá nhiều loại thuốc cho một người bệnh, lạm dụng thuốc tiêm trong khi nếu sử dụng các công thức thuốc uống sẽ HL và tránh được nhiều tai biến hơn, sử dụng thuốc kháng sinh không HL như kê đơn không đủ liều dùng, không đủ thời gian hay sử dụng thuốc kháng sinh khi không bị nhiễm khuẩn gây hiện tượng kháng thuốc,

kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, người bệnh tự điều trị hay điều trị không theo hướng dẫn là những trường hợp không HL thường gặp khi sử dụng thuốc [17], [19]

Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không HL đã và đang là vấn đề đáng quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nên kinh tế và xã hội Hiện tượng KĐT không phù hợp với chẩn đoán, lạm dụng kháng sinh còn rất phổ biến [31]

“Trong những năm gần đây, nhu cầu về thuốc trên thế giới có sự gia tăng mạnh

mẽ Sự gia tăng nhu cầu dùng thuốc và sử dụng các loại thuốc mới với công nghệ bào chế tiên tiến đã và đang phát triển cùng sự gia tăng của dân số và tuổi thọ trung bình của con người” “Có thể nhìn thấy sự khác nhau giữa các nước phát triển và đang phát triển trong việc sử dụng thuốc là chưa có sự đồng đều và vẫn còn tồn tại là việc KĐT chưa HL, không AT, phối hợp thuốc không HL, không đúng liều lượng, sử dụng dạng thuốc không phù hợp vẫn còn diễn ra, người bệnh không tuân thủ theo các chỉ định của bác sĩ”… [31]

Nghiên cứu Remesh và cộng sự (2013) “tại các khoa Phẫu thuật, Chỉnh hình, Tai Mũi Họng, Mắt, Nội và Nhi của một bệnh viện ở Ấn Độ cho thấy số thuốc trung bình được kê đơn cho 1 người bệnh là: 4,1 ± 2,9, số kháng sinh trung bình được kê đơn cho một người bệnh 1,5 ± 0,89, kháng sinh chiếm 36,8% số thuốc được kê đơn,

tỷ lệ người bệnh được kê đơn kháng sinh là 46%, kháng sinh được sử dụng nhiều nhất

thuộc nhóm Beta-lactam (60,2%), có 60% kháng sinh được dùng theo đường tiêm”

[33]

Theo Tổ chức y tế thế giới có 50% thuốc được cấp phát, phân phối hoặc bán không phù hợp, trong khi có tới 50% người bệnh sử dụng thuốc không HL [20] Đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển tối đa chỉ có 40% người bệnh trong khu vực công

và 30% người bệnh trong khu vực tư nhân được điều trị theo hướng dẫn điều trị chuẩn [24] Một nghiên cứu gần đây về tác hại việc sử dụng thuốc không HL tại Mỹ cho thấy sử dụng thuốc không HL là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của

Mỹ và ước tính hàng năm đất nước này phải chi từ 30 đến 130 tỷ USD do tác hại của việc sử dụng thuốc không HL gây ra [38]

Kết quả nghiên cứu từ Indonesia đã chứng minh rằng 46% người bệnh ở độ tuổi dưới năm nhận được muối bù nước đường uống (ORS) để điều trị tiêu chảy trong khi 73% số người bệnh này cùng được dùng kháng sinh đường uống Trong số các người

bệnh tuổi từ hơn năm năm, 36% nhận được Oresol, 91% được dùng kháng sinh theo đường uống và 25% người bệnh tiêm kháng sinh [37]

Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu còn cho thấy có tới 90% thuốc tiêm là không cần thiết, bởi vì hoàn toàn có thể sử dụng thuốc theo đường khác HL và phòng tránh được nhiều guy cơ Một số quốc gia tỷ lệ này chiếm khá cao trên 60% bao gồm các nước Indonesia (1988), Pakistan, Uzbekistan và Ghana Đặc biệt tình trạng sử dụng thuốc tiêm gặp nhiều ở các nước có thu nhập thấp, vì vậy gây ra một nguy cơ không nhỏ cho các bệnh lây qua tiêm truyền như viêm gan B,viêm gan C, bệnh HIV Trong một cuộc khảo sát ở Zaire, 2 tuổi đã nhận được trung bình 24 mũi tiêm ở Moldova,

có tới 50% người bệnh viêm gan B được tiêm không AT, 39 -75% dân số được tiêm

ít nhất 1 lần mỗi năm [37]

Trung Quốc: Một nghiên cứu so sánh việc sử dụng kháng sinh trong 35 quốc

gia cho thấy tỷ lệ chung cho việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng đường hô hấp trên trong năm 1997 là lên tới 97% [38]

Pakistan: Tại Pakistan, số thuốc trung bình trong mỗi đơn thuốc là 3,5, với

kháng sinh chiếm 76% đơn thuốc điều tra được Trong đó 74% kháng sinh được dùng bằng đường tiêm Tần suất số đơn thuốc sử dụng kháng sinh với trẻ em 0 – 1 tuổi là 72% và tần số này là 84% đối với trẻ em từ 1 – 14 tuổi [38]

Tình trạng sử dụng kháng sinh không HL không chỉ xảy ra ở các nước có thu nhập thấp hoặc trung bình mà xảy ra trên toàn thế giới Ngay tại các nước Châu Âu, với cùng một hồ sơ bệnh tương tự, một số quốc gia đang sử dụng kháng sinh gấp 3 lần kháng sinh theo đầu người so với nước khác và chỉ có 70% người bệnh viêm phổi nhận được một loại kháng sinh thích hợp, khoảng một nữa trong các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên và tiêu chảy là do virus xong vẫn nhận được một loại kháng sinh không thích hợp [38]

Việc sử dụng thuốc kháng sinh quá nhiều và lạm dụng thuốc đã gây ra tình trạng kháng thuốc kháng sinh trên toàn cầu, đó là một thách thức đặc biệt nghiêm trọng ở tất cả các nước các cấp độ kinh tế, là kết quả chủ yếu của việc kê đơn và sử dụng kháng sinh không HL

Ước tính có khoảng 28 quốc gia xuất hiện, hiện tượng kháng thuốc trong điều trị lao với tỷ lệ kháng thuốc từ 2% đến 40% các trường hợp.Kháng penicillin chiếm

từ 5% đến 98% trong điều trị bệnh lậu và tỷ lệ này là 12% đến 55% đối với viêm phổi

và viêm não do vi khuẩn

Ở Bangladesh, kháng ampicillin trong điều trị tiêu chảy shigellosis được ước

tính là hơn 90% Ngoài ra, sức đề kháng với điều trị bằng acid nalidixic tăng từ dưới 10% vào năm 1987 lên trên 90% vào năm 1992 Một nghiên cứu về thuốc kháng sinh

sử dụng tại 13 quốc gia 1992-1996 đã tiết lộ rằng kháng sinh được quy định một cách sai lầm cho khoảng 30% các trường hợp URTI (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên) Gần đây, các nghiên cứu ở các nước có thu nhập thấp, trung bình và thu nhập cao cho thấy kháng sinh được quy định một cách sai lầm trong 50% đến gần 100% các trường hợp URTI Ở những nơi khác, một nghiên cứu lớn ở Mỹ (JAMA 1997) phát hiện ra rằng 51% người bệnh bị cảm lạnh và URTI được nhận thuốc kháng sinh và ước tính rằng hơn 20% của tất cả các đơn thuốc kháng sinh là vô dụng trên lâm sàng Theo một điều tra về sử dụng thuốc HL của tổ chức y tế thế giới năm 1999 thực hiện tại 9 quốc gia khác nhau đã chỉ ra rằng tỷ lệ kê đơn phù hợp với hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) của các nước thành viên thuộc WHO chỉ chiếm từ 25% đến 59 % so với hướng dẫn điều trị chuẩn Đây cũng chính là một trong những nguyên nhân làm cho tình hình kháng thuốc ngày càng trở nên trầm trọng [37]

1.3.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam

Kê đơn và sử dụng thuốc ở nước ta cũng không nằm ngoài xu thế chung của thế giới Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không HL, lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc trong một đơn “Tình trạng này đã và đang làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho chính người bệnh” [20]

Khảo sát 80.175 đơn thuốc điều trị ngoại trú được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 cho thấy số đơn thuốc sử dụng từ 1 – 5 thuốc chiếm 89,93%, số đơn

sử dụng 6 – 10 thuốc chiếm 10,5%, số đơn sử dụng từ 11 – 15 thuốc chỉ chiếm 0,02%;

tỷ lệ đơn kê kháng sinh cho người bệnh ngoại trú bệnh viện là 29% Trong đó, một

số khoa của bệnh viện kê đơn với tỷ lệ cao: Khoa Răng – Hàm – Mặt (92,78%) khoa

sản (76,97%); khoa da liễu (51.92%) Sự kết hợp kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai tương đối phổ biến chiếm tỷ lệ (37,06%) trong đó chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh chiếm (94,2%) Kháng sinh được kê đơn ngoại trú tại bệnh viên Bạch Mai phần lớn

sử dụng theo đường uống (88,32%) [27] Tỷ lệ kháng sinh sử dụng theo đường tiêm hoặc đường truyền tĩnh mạch chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,76%), còn lại là đường khác [20]

Nghiên cứu tại bệnh viện nội tiết trung ương cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,4 thuốc Tỷ lệ đơn kê kháng sinh chỉ chiếm 2,8%, tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm ở mức cao lên đến 40,3% [32] Tại bệnh viện phụ sản Ninh Bình số người bệnh điều trị bệnh ngoại trú lên đến 88,5% trong khi đó kê đơn dựa trên kháng sinh

đồ chỉ chiếm 2% có nghĩa là 86,5% là kê đơn dựa vào kinh nghiệm tỷ lệ đơn dùng kháng sinh theo đường tiêm lên đến 76,2% [20]

Kết quả thu được từ nghiên cứu của Ngô Thị Phương Thúy năm 2014 tại bệnh viện phụ sản trung ương kết quả thu được số đơn ngoại trú kê kháng sinh đối với đơn

tự nguyện 75,25% và 77,25% đối với đơn BHYT [30] Đơn kê thuốc tiêm chiếm tỷ

lệ nhỏ 2,25%; đơn kê vitamin và khoáng chất là 23,75% đối với đơn thuốc tự nguyện

và tỷ lệ này là 11,25% đối với đơn BHYT [15] Một nghiên cứu khác tại bệnh xá quân dân y kết hợp trường sĩ quan lục quân II năm 2013 cho thấy số đơn kê kháng sinh chiếm 55,25%; kê vitamin và khoáng chất là 74%; đơn kê thuốc tiêm chiếm tỷ lệ khá cao 74% [17]

Bệnh viện trung ương quân đội 108 kết quả thu được khi tiến hành nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn kê kháng sinh BHYT chiếm 32,5%, đối với đơn khám dịch vụ tỷ

lệ này là 26%; đơn kê vitamin, khoáng chất là 30,5% đối với đơn BHYT và 41,25% đối với đơn tự nguyện [18]

Nước ta là một trong những nước thuận lợi cho sự phát triển của mầm bệnh đặc biệt nhận thấy bệnh truyền nhiễm chiếm một tỷ lệ lớn trong cơ cấu bệnh tật chính vì vậy việc kê đơn và sử dụng thuốc HL có vai trò đặc biệt quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân

Tác giả Lương Vũ Bảo (2016) với nghiên cứu về thực trạng KĐT tại Bệnh viện

Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang “Kết quả khảo sát trên 400 đơn thuốc tác giả đã nhận định

thực trạng KĐT đúng quy chế: tất cả đơn thuốc điều ghi đúng theo mẫu của Bộ Y tế,

Có 16,25% đơn thuốc ghi không đủ các mục in trong đơn thuốc; 26,25% ghi không

đủ địa chỉ người người bệnh; 25,25% đơn thuốc không ghi đủ hàm lượng, số lượng liều dùng, cách dùng của mỗi loại thuốc; 33,33% đơn thuốc gây nghiện không ghi đúng theo quy chế; 48,05% đơn thuốc kê không đúng với 10 quy định trong KĐT của

Bộ Y tế” Nghiên cứu này đã cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác KĐT như: “Trình độ chuyên môn của CBYT, tập huấn KĐT, áp lực công việc, đấu thầu thuốc và phác đồ thay đổi theo từng năm, cung ứng và thông tin về thuốc không kịp thời” [3]

Tác giả Lê Thị Bé (2015), nghiên cứu tại tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long vào năm 2015 cho được kết quả: “Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc điều trị ngọai trú là 3.6 thuốc (thấp nhất: 01 thuốc - cao nhất: 09 thuốc): Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung 47.27 %, Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kết hợp 2 KS cho người bệnh ngoại trú không cao (5.45%), Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng các loại Vitamin- khoáng chất tương đối cao (36.14%)” [22]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác kê đơn thuốc

1.4.1 Yếu tố thuộc về bác sĩ

Bác sĩ là người ra quyết định sử dụng thuốc, nếu bác sĩ không nắm vững các nguyên tắc cơ bản trong phối hợp sử dụng thuốc dựa vào cơ chế tác dụng, tính chất dược lý, tác dụng của thuốc… có thể dẫn đến việc kết hợp thuốc có những tương tác bất lợi, ức chế lẫn nhau, ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh, không đem lại hiệu quả điều trị mà gây lãng phí tiền của Do đó, mỗi bác sĩ phải thường xuyên cập nhật kiến thức, nắm vững nguyên tắc phối hợp thuốc, nắm vững các cặp tương tác thuốc thông dụng, nghiên cứu kỹ lưỡng thuốc mới khi nắm vững các tác dụng của thuốc, tương tác thuốc mới ứng dụng vào điều trị Phải áp dụng cho phù hợp trên từng người bệnh để đảm bảo chắc chắn AT, hiệu quả nhất khi sử dụng thuốc về phía bệnh viện cần phải có các biện pháp hữu hiệu để phát hiện nhanh các tình huống phối hợp thuốc không HL, không AT và thông báo cho toàn thể các bác sĩ trong toàn bệnh viện biết, thậm chí thông báo cho các đơn vị bạn, tuyến dưới hoặc toàn ngành các phản ứng có hại của thuốc, để tránh tối đa các trường hợp tương tự xảy ra

Một trong những yếu tố tác động không kém quan trọng khác đưa đến sai sót trong việc KĐT là do sức ép từ phía người bệnh: đó là thói quen thích dùng thuốc, càng nhiều thuốc trong đơn thì càng mạnh và sẽ nhanh khỏi bệnh, đó là thói quen và suy nghĩ không đúng, cần phải kiên trì giải thích, làm rõ cho người bệnh hiểu và từ

bỏ dần thói quen và suy nghĩ đó Người bệnh đi khám nhiều lần khai thật nhiều bệnh

để mong nhận được nhiều thuốc hoặc đè nghị bác sĩ kê thêm thuốc này thuốc kia để nhận được càng nhiều thuốc càng tốt [20]

Ngoài ra, do tác động tiếp thị của các trình dược viên hoặc chiết khấu từ sản

phẩm của các công ty dược… đã ảnh hưởng đến việc kê đơn của các bác sĩ

1.4.2 Yếu tố thuộc về Bệnh viện

Bệnh viện chưa xây dựng hoặc chưa xây dựng đủ phác đồ điều trị và hàng năm không tiến hành cập nhật, bổ sung hoặc cập nhật chưa đầy đủ, đặc biệt là cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, đó là cơ sở pháp lý thực hiện Luật Khám chữa bệnh và điều kiện để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Điều quan trọng hơn là hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện, thiếu sự

tổ chức kiểm tra, giám sát việc tuân thủ phác đồ điều trị một cách thường xuyên thành

nề nếp Phác đồ điều trị phải được cung cấp đầy đủ cho các khoa lâm sàng nhưng mức độ phổ biến, triển khai thực hiện sẽ khác nhau nếu thiếu sự kiểm tra, giám sát,

đó là khâu thực hiện công tác quản lý rất quan trọng

Việc thực hiện cung ứng thuốc tốt, đáp ứng nhu cầu sử dụng của các khoa lâm sàng nhưng cũng có khi không đáp ứng đầy đủ, kịp thời vì nhiều lý do khác nhau, buộc phải yêu cầu người bệnh tự mua thuốc, bác sĩ phải thay đổi phác đồ điều trị Ngoài ra việc cung ứng những sản phẩm với hàm lượng không phù hợp cũng gây khó khăn không nhỏ cho bác sĩ

Một số công việc như tập huấn, cập nhật kiến thức cho các bác sĩ về thuốc mới

và cách sử dụng khi chỉ định cho người bệnh là việc làm thường xuyên, là trách nhiệm của Hội đồng Thuốc và Điều trị, nhưng đôi khi và ở đâu đó được xem là của bộ phận Dược lâm sàng nên chưa được tổ chức thực hiện tích cực có nề nếp và hoặc cho là do chưa có Dược sĩ lâm sàng nên chưa triển khai thực hiện [20]

Một vấn đề nữa là sự quan tâm của lãnh đạo góp phần rất lớn đến việc triển khai thực hiện công tác dược hiệu quả, có triển khai, có đốc thúc kiểm tra giám sát, có sơ kết tổng kết rút kinh nghiệm, có phê bình kiểm điểm, khen thưởng kịp thời, phân minh thì mới bảo đảm sự thành công

1.4.3 Người bệnh

Người bệnh luôn luôn mong muốn được sử dụng thuốc tốt, nhanh khỏi bệnh, đó

là mong muốn chính đáng, tuy nhiên tùy hoàn cảnh kinh tế, khả năng chi trả và nhận thức của từng đối tượng người bệnh khác nhau sẽ có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc khác nhau Người bệnh còn gặp khó khăn về kinh tế có thể được lựa chọn cho dùng các sản phẩm ít tiền hơn nhưng phải đảm bảo hiệu quả cho điều trị chứ không cần phải chạy theo thị trường, sở thích mà sử dụng các sản phẩm của các hãng nổi tiếng, có thương hiệu, các biệt dược khi yêu cầu về bệnh tật chưa cần đến vậy để tiết kiệm chi phí Người bệnh là người lao động tay chân, ít học, mù chữ, ít điều kiện tiếp cận hay người bệnh là người đi làm ăn xa đòi hỏi cần phải được tư vấn việc sử dụng thuốc một cách cặn kẽ và phải được hướng dẫn sử dụng những dụng cụ cấp phát như hộp chia thuốc, hộp nhắc uống thuốc trong một số trường hợp đặc biệt [20]

Người bệnh cần phải được giải thích cặn kẽ về những mong muốn, ý thích hoặc những hiểu biết, nhận thức chưa đúng về bệnh tật và phương thức điều trị, việc sử dụng thuốc cần thiết và phù hợp, AT và những sự lựa chọn HL, tối ưu theo tư vấn của thầy thuốc chứ không chỉ đơn thuần đáp ứng mọi yêu cầu, ý thích của người bệnh, đặc biệt những đối tượng có khả năng chi trả, có điều kiện kinh tế tốt

1.4.4 Công ty Dược

Sự tác động của các công ty dược lên vấn đề KĐT là có nhưng thật là khó xác định Tuy nhiên, có thể thấy một điều chác chắn là các công ty dược hiện nay đã thay đổi rất nhiều cách tác động vào các Bệnh viện Ngày nay, việc giới thiệu thuốc cho toàn thể các bác sĩ hiện không còn được sử dụng nhiều mà thay vào đó là hình thức tác động thông qua trung gian cá nhân: “Thông qua các cuộc tiếp xúc cá nhân, trình dược viên tìm cách đưa thuốc vào danh mục bệnh viện, rồi sau đó tác động lên việc

sử dụng thuốc của bác sĩ và chỉ tác động ở những khoa lâm sàng có thể sử dụng những sản phẩm cần giới thiệu” [20]

Đấu thầu tập trung là ưu điểm để thiết lập giá chung thống nhất quản lý trên diện rộng, nhưng đồng thời cũng là nhược điểm về mặt quản lý và lúc này các công

ty dược chỉ cần tập trung “tiếp thị diện hẹp” Mặt khác, đấu thầu tập trung thì ưu thế thuộc về những công ty, tập đoàn lớn và những công ty, tập đoàn này dễ dàng liên kết, có tiếng nói chung để phân chia thị trường và dễ dàng thao túng Khi mọi việc đã được sắp đặt thì việc tiếp thị đến người chỉ định sử dụng cũng không phải là khó khăn

vì thực sự không có cơ hội lựa chọn nhiều, đó là mặt trái của cơ chế thị trường và đấu thầu tập trung

1.4.5 Cung ứng thuốc

Hội đồng thuốc và điều trị chủ trì công tác dự trù thuốc sử dụng tại bệnh viện, tham mưu cho giám đốc phê duyệt, gửi danh mục về SYT đấu thầu tập trung Sau khi

có kết quả đấu thầu, tham mưu Giám đốc thương thảo ký kết hợp đồng với các công

ty trúng thầu Hàng tháng, hàng quý căn cứ số lượng sử dụng, làm dự trù mua sắm tham mưu cho giám đốc phê duyệt, gửi về các công ty cung ứng Nhập hàng về kho, phân bổ, cấp phát thuốc từ kho chính về kho lẻ nội trú, ngoại trú để trực tiếp cấp phát đến bộ phận sử dụng Đó là quy trình cung ứng, cấp phát thuốc hiện nay ở các cơ sở khám chữa bệnh công lập hiện nay

Những phát sinh vướng mắc từ một trong các khâu trên đều có thể gây ảnh hưởng đến việc điều trị nói chung cũng như việc kê đơn điều trị ngoại trú nói riêng Một thực trạng đáng buồn hiện nay là các công ty tham gia đấu thầu sẳn sàng làm mọi cách, bỏ giá thầu thấp… để được trúng thầu Sau đó, khi thị trường biến động hoặc vì lý do nào khác công ty cung ứng nhỏ giọt, thậm chí ngừng cung ứng gây khó khăn rất lớn cho các cơ sở điều trị Để xử lý tình trạng này mất thời gian nhiều mà các biện pháp chế tài không có hoặc quá yếu không đủ sức răn đe Mặt khác, công tác xét thầu dựa vào giá rẻ mà chưa đi sâu vào vấn đề chất lượng hoặc chỉ là hình thức nên các sản phẩm trúng thầu chưa đáp ứng được yêu cầu điều trị Những bất cập này cũng ảnh hưởng rất lớn đến việc dự trù nhập sau trúng thầu nên việc cung ứng cũng trắc trở theo

1.4.6 Quy định và chính sách

Các văn bản quy định, hướng dẫn việc sử dụng thuốc trong bệnh viện của Bộ Y

tế, Sở Y tế và triển khai thực hiện của Bệnh viện được cập nhật và triển khai kịp thời Các chính sách về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, các quy định về bình đơn thuốc và các biện pháp chế tài cũng góp phần tác động đến việc KĐT

Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa nhanh chóng cập nhật, triển khai các văn bản quy phạm pháp luật về công tác dược và kê đơn Cụ thể, xây dựng ngay kế hoạch

và triển khai thực hiện Thông tư số 52/2017/TT-BYT cũng như Thông tư số 18/2018/TT-BYT về sửa đổi bổ sung một số điều của TT 52/2017/TT-BYT đến tận mọi cán bộ viên chức trong toàn viện, và thường xuyên được nhắc lại ở các buổi giao ban toàn viện và các khoa lâm sàng tự phổ biến, học tập

Hội đồng thuốc và điều trị chỉ đạo các khoa lâm sàng chủ động xây dựng, cập nhật, bổ sung phác đồ điều trị liên quan đến chuyên khoa mình, thường xuyên hàng năm để trình Hội đồng khoa học kỹ thuật xét duyệt với sự thẩm định của Nghiệp vụ

y Sở Y tế, góp ý chỉnh sửa trình phê duyệt và triển khai thực hiện

Hội đồng Thuốc và điều trị chỉ đạo xây dựng bảng kiểm và triển khai giám sát việc thực hiện phác đồ điều trị, giám sát công tác KĐT, giám sát hồ sơ bệnh án, tổ chức bình bệnh án, bình đơn thuốc hàng tháng để học tập rút kinh nghiệm chung cho toàn viện Kết quả giám sát được thông báo công khai trong giao ban toàn viện và gửi đến các khoa lâm sàng để thực hiện

1.5 Một số thuốc tân dược thanh toán có điều kiện thuộc phạm của Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Hòa

- Glucosamin uống được BHYT thanh toán khi điều trị thoái hóa khớp gối mức

độ nhẹ và trung bình

- Trimetazidin uống được BHYT thanh toán điều trị triệu chứng ở người bệnh đau thắt ngực ổn định không được kiểm soát đầy đủ hoặc người bệnh không dung nạp với các liệu pháp điều trị khác

- Alphachymotrypsin được chỉ định dùng trong điều trị phù nề sau chấn thương, phẫu thuật, bỏng [9]

- Rutin C: Chỉ định trong các chứng chảy máu do thiếu vitamin C, xơ cứng, tăng huyết áp, ban xuất huyết, chứng giãn tim mạch [1]

- Ginkgo biloba uống được BHYT thanh toán khi điều trị đau do viêm động mạch (đau thắt khi đi); rối loạn thị giác (bệnh võng mạc do tiểu đường); rối loạn thần kinh cảm giác do thiếu máu cục bộ; hội chứng Raynaud

1.6 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu

Thị xã Ninh Hòa nằm gần trung tâm tỉnh Khánh Hòa, có vị trí địa lý: Phía bắc giáp huyện Vạn Ninh; Phía đông giáp Biển Đông; Phía nam giáp thành phố Nha Trang, huyện Diên Khánh và huyện Khánh Vĩnh; Phía tây giáp huyện M'Đrắk, tỉnh Đắk Lắk Thị xã Ninh Hòa nằm tại ngã ba nơi giao nhau giữa quốc lộ 1 và quốc

lộ 26 đi Buôn Ma Thuột Trung tâm thị xã cách thành phố Nha Trang 33 km, cách thị trấn Vạn Giã (huyện Vạn Ninh) 27 km, cách Buôn Ma Thuột 151 km Thị xã Ninh Hòa có diện tích 1195,7 km², là thị xã có diện tích lớn nhất cả nước và có 240.620 nhân khẩu (năm 2018) Đây là đơn vị hành chính có diện tích lớn nhất Khánh Hoà Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa là bệnh viện đa khoa hạng II, trực thuộc

Sở Y tế Khánh Hòa Chỉ tiêu được giao 285 giường bệnh, trong đó 255 giường công lập và 30 giường tự chủ Thực kê: 342 giường Bệnh viện gồm: 04 Phòng chức năng;

04 Khoa Cận lâm sàng; 10 Khoa lâm sàng Về nhân lực: Tổng số CBVC: 292 người, trong đó: BSCK II: 01 người; Thạc sĩ: 07 người; BSCKI: 17 người; Bác sĩ: 16 người; Dược sĩ CK I: 02 người; Dược sĩ ĐH: 03 người; Cử nhân các loại: 32 người; Kỹ sư:

03 người; Cao đẳng 45 người; Trung học: 127 người; khác 39 người Năm 2018 bệnh viện đã hoàn thành chỉ tiêu khám chữa bệnh với 104.074 lượt khám kê đơn BHYT ngoại trú và năm 2017 là 125.584 lượt, đạt 104,21% và 112,34% chỉ tiêu kế hoạch được giao

Khoa Dược của bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa hoạt động theo Thông tư 22/2011/TT-BYT của Bộ Y tế Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc AT, HL

Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện được thành lập theo Quyết định số 59/QĐ- BVNH ngày 25/01/2019 của bệnh viện Hội đồng gồm có 19 thành viên, hội đồng có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc

và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện

Các khoa lâm sàng xây dựng phác đồ điều trị Trình qua Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt để áp dụng tại các khoa Hàng tháng bệnh viện có tổ chức giám sát bệnh

án, giám sát hoạt động KĐT về việc tuân thủ quy chế KĐT và việc sử dụng thuốc

AT, HL, tuân thủ phác đồ điều trị

1.7 Khung lý thuyết

* Các căn cứ để xây dựng khung lý thuyết:

- Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế, Quy định về đơn thuốc và KĐT hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú

- Các quyết định hướng dẫn sử dụng thuốc có điều kiện thanh toán;

- Các quy định về đấu thầu và cung ứng thuốc;

- Các chính sách về BHYT;

- Các báo cáo về hoạt động của bệnh viện

KHUNG LÝ THUYẾT

2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu 400 đơn thuốc được kê cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa trong số 49.145 đơn thuốc được lưu trữ tại phần mềm quản lý bệnh viện và khoa Dược trong 4 tháng đầu năm 2019

- Tiêu chí chọn mẫu đơn thuốc

Các đơn thuốc BHYT điều trị ngoại trú từ tháng 01 đến tháng 04 năm 2019 có hai thuốc điều trị trở lên

- Tiêu chí loại trừ:

Không nghiên cứu các đơn thuốc y học cổ truyền do các đơn thuốc này được thực hiện theo Thông tư số 01/2016/TT-BYT ngày 05 tháng 01 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn thuốc y học cổ truyền kết hợp với thuốc tân dược trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và được thay thế bởi Thông tư số 44/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ Y tế từ ngày 01/3/2019

2.2.2 Nghiên cứu định tính

Thực hiện phỏng vấn sâu có chủ đích lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các khoa Dược, khoa Khám bệnh và thảo luận nhóm với các bác sĩ khoa Khám bệnh Các đối tượng nghiên cứu định tính bao gồm: 01 lãnh đạo bệnh viện; 01 lãnh đạo khoa Khám bệnh; 01 lãnh đạo khoa Dược và 07 bác sĩ làm việc tại khoa Khám bệnh

- Tiêu chí lựa chọn: Là những người đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chí loại trừ: Người được chọn phỏng vấn không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không có mặt tại bệnh viện trong khoảng thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

2.2.1 Thời gian

Nghiên cứu tiến hành từ tháng 04/2019 đến tháng 8/2019

Thu thập số liệu đơn thuốc của bệnh nhân đến khám từ tháng 01-04/2019

Nghiên cứu định lượng nhằm đánh giá thực trạng thực hiện quy chế KĐT BHYT ngoại trú tại Bệnh viện ĐKKV Ninh Hòa bao gồm: việc tuân thủ quy định về phần hành chính, về sử dụng thuốc AT, HL, tương tác thuốc…

Kết quả nghiên cứu định tính đã được phiên giải kết hợp với một số kết quả của nghiên cứu định lượng để đáp ứng mục tiêu 1 của nghiên cứu Đồng thời nghiên cứu định tính cũng nhằm tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế KĐT trong bệnh viện để đáp ứng mục tiêu 2 của nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu:

2.4.1 Nghiên cứu định lượng:

Chọn 400 đơn thuốc trong 49.145 đơn thuốc lưu trữ trong máy tính và khoa Dược từ tháng 01-04/2019

2.4.2 Nghiên cứu định tính:

Phóng vấn sâu có chủ đích 03 lãnh đạo (01 Lãnh đạo bệnh viện, 01 lãnh đạo khoa Dược và 01 lãnh đạo khoa Khám bệnh) và thảo luận nhóm với 7 bác sĩ khoa Khám bệnh

2.5 Phương pháp chọn mẫu:

- Mẫu nghiên cứu định lượng được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống:

Từ 49.145 đơn thuốc khám chữa bệnh ngoại trú được lưu trữ trên máy tính, lập danh sách và đánh số thứ tự từ 01 đến 49.145, xác định hệ số k để chọn mẫu Hệ số k= 49.145/400 = 122,86 (chọn 122) Bốc thăm chọn một số ngẫu nhiên i, với 1 ≤ i ≤

122, được số 15 Sau đó ta chọn những đơn thuốc có các số thứ tự lần lượt là 15, 137,

259, 381, 503, cho đến khi số mẫu đủ 400 đơn thuốc và thời gian phù hợp theo tính toán ở trên

- Mẫu nghiên cứu định tính được chọn có chủ đích