Đánh giá thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới trẻ em bại não bằng độc tố botulinum typ a ở bệnh viện quận huyện tại thành phố hồ chí minh

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đưa phương pháp “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não bằng độc tố Botulinum týp A” vào hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện Quận/huyện tại th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯƠNG TẤN TRUNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI Ở TRẺ EM BẠI NÃO BẰNG ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A Ở BỆNH VIỆN QUẬN/HUYỆN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2 TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 62.72.76.05

HÀ NỘI, 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯƠNG TẤN TRUNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI PHƯƠNG PHÁP

ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI Ở TRẺ EM BẠI NÃO BẰNG ĐỘC TỐ

BOTULINUM TÝP A Ở BỆNH VIỆN QUẬN/HUYỆN

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS BS ĐỖ VĂN DŨNG

HÀ NỘI, 2018

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Tế Công Cộng, Bệnh viện Quận 2, đã tạo điều kiện cho em trong suốt thời gian học tập và nghiên

cứu tại trường

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Trường Đại học Y Tế Công Cộng đã giúp đỡ em trong hơn 2 năm học tại trường cũng như trong quá trình hoàn

thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cám ơn PGS TS BS ĐỖ VĂN DŨNG – đã dành nhiều thời gian tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ

em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn của mình

Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các Nhân viên y tế của Bệnh viện Quận 2 đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi trong quá trình lấy số liệu phục vụ cho luận

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 2

MỤC LỤC 3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1

DANH MỤC HÌNH 3

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm liên quan 4

1.1.1 Bại não 4

1.1.2 Nguyên nhân 5

1.1.3 Các dạng lâm sàng ở chi dưới thường gặp 6

1.1.4 Phân loại co cứng cơ chi dưới theo Winter và điều trị [18] 7

1.1.5 Điều trị co cứng cơ chi dưới bằng tiêm độc tố Botulinum A trên thế giới 8

1.2 Thực trạng trong triển khai phương pháp điều trị: Nhân sự, dịch vụ y tế, điều hành - quản trị, cơ sở vật chất, thuốc và hệ thống thông tin 13

1.2.1 Điều hành, quản trị (pháp lý) 13

1.2.2 Cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.4 Công cụ thu thập số liệu 21

2.5 Biến số nghiên cứu 21

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 21

2.7 Vấn đề Đạo đức nghiên cứu trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não bằng độc tố Botulium týp A 23

3.1.1 Cơ sở pháp lý 23

3.1.2 Nguồn nhân lực y tế 24

3.1.3 Cơ sở vật chất 25

3.2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố Botulium tuýp A ở một số bệnh viêntại tuyến quận/huyện tại Tp Hồ chí Minh 27

3.2.1 Về cơ sở pháp lý 27

3.2.2 Đánh giá nguồn nhân lực 28

3.2.3 Đánh giá cơ sở vật chất – trang thiết bị y tế 32

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Mộ tả thực trạng triển khải phương pháp điều trị co cứng cơ chi dươi ở trẻ em bại não bằng độc tố Botulinum týp A 41

4.1.1 Cơ sở pháp lý 41

4.1.2 Nguồn nhân lực y tế 42

4.1.3 Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế 43

4.2.Một số yếu tố ảnh hưởng trong triển khai phương pháp điều trị 46

KẾT LUẬN 48

KHUYẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 51

Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm Mỹ Cộng hưởng từ

Điểm vận động đi vào Điểm vận động cuối trong cơ

Đo điện cơ

Đo điện não Độc tố Botulinum Độc tố Botulinum týp A Đơn vị

Phân loại chức năng vận động chung Khối lượng điện cơ động học

Lâm sàng Nguyên nhân Phản ứng đa động Phục hồi chức năng Tác dụng phụ Thần kinh trung ương Thang đo Ashworth cải tiến Thang điểm đo lường mục tiêu đạt được Thang điểm Tardieu cải tiến

Trường hợp Vật lý trị liệu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Cơ sở pháp lý có tại các bệnh viện 23

Bảng 3.2: Nguồn nhân lực có tại các khoa/phòng 24

Bảng 3.3: Cơ sở vật chất có tại các khoa/phòng 25

Bảng 3.4: Trang thiết bị tối thiểu tại các khoa lâm sàng 26

Bảng 3.5: Cơ sở pháp lý tại các bệnh viện Quận/Huyện Tp Hồ Chí Minh 27

Bảng 3.6: Nguồn nhân lực có tại các bệnh viện Quận/ Huyện Tp Hồ Chí Minh 28

Bảng 3.7: Cơ sở vật chất cần có tại các bênh viện Quận/ Huyện Tp Hồ Chí Minh 33 Bảng 3.8: Trang thiết bị cho phương pháp điều trị tại khoa Nhi ở 05 bệnh viện 35

Bảng 3.9: Trang thiết bị cho phương pháp điều trị tại khoa Sản ở 05 bệnh viện 36

Bảng 3.10: Trang thiết bị tại khoa Ngoại chấn thương ở 05 bệnh viện 37

Bảng 3.11: Trang thiết bị tại khoa Phục hồi chức năng ở 05 bệnh viện 38

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Dụng cụ chuẩn bị tiêm 38

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Co cứng cơ là tình trạng bất thường về trương lực cơ, thường theo sau tổn thương của hệ thần kinh trung ương Đặc điểm là trương lực cơ tăng lên khi đề kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não Các nghiên cứu chỉ ra được hiệu quả của phương pháp “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố Botulinum týp A” có

kế quả đáng kể Tuy nhiên, phương pháp điều trị này chỉ mới tập trung tâm ở các bệnh viện lớn và trung tâm chuyên khoa sâu Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đưa phương pháp “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não bằng độc tố Botulinum týp A” vào hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện Quận/huyện tại thành phố Hồ Chí Minh nhằm để tránh tập trung quá tải ở tuyến trung ương và giảm bớt tình trạng

vận chuyển bệnh nhi gây tốn kém chi phí và tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não bằng độc

tố Botulinum týp A ở bệnh viện tuyến Quận Huyện tại thành phố Hồ Chí Minh” với

2 mục tiêu sau đây:

1 Mô tả thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ

em bại não ở bệnh viện tuyến quận huyện tại thành phố Hồ Chí Minh

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não ở bệnh viện tuyến quận huyện tại thành phố Hồ Chí Minh

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính được thực hiện tại 05 bệnh viện quận/huyện: quận 2, 12, Gò Vấp, Thủ Đức, Bình Chánh tại Tp Hồ Chí Minh, thời gian từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 10 năm

2018

3 Kết quả nghiên cứu

Bệnh viện Quận 2 đủ các điều kiện để áp dụng phương pháp tiêm độc tố Botulinum týp A kết hợp tập vật lý trị liệu cho trẻ bại não co cứng cơ chi dưới Bệnh

viện quận Thủ Đức đã chuẩn bị tốt về mặt số lượng nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị và cần nhờ sự hỗ trợ về chuyên môn của phương pháp điều trị trẻ bại não co cứng cơ chi dưới bằng phương pháp tiêm độc tố Botulinum týp A kết hợp tập vật lý trị liệu từ các bệnh viện tuyến trên Các bệnh viện còn lại bao gồm bệnh viện quận

Gò Vấp, Quận 12 và huyện Bình Chánh vẫn cần được tập huấn, đào tạo về các kỹ thuật mới trong phương pháp điều trị co cừng cơ chi dưới ở trẻ bại não, nâng cao trình

độ chuyên môn để tiếp tục triển khai phương pháp điều trị này, nhằm góp phần hoàn thành công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng

4 Khuyến nghị

Nên áp dụng phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bạo não bằng tiêm độc tố Botulinum týp A và phối hợp tập phục hồi chức năng tại các tuyến bệnh viện quận huyện và các cơ sở y tế có chuyên khoa nhi và các tuyến y tế cơ sở

ĐẶT VẤN ĐỀ

Co cứng cơ là tình trạng bất thường về trương lực cơ, thường theo sau tổn thương của hệ thần kinh trung ương Đặc điểm là trương lực cơ tăng lên khi đề kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não [14], [27] Co cứng cơ gây ra tình trạng co thắt

cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm và thay đổi cơ sinh học về sau của cơ Nếu không điều trị, hậu quả làm tư thế bất thường của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tư thế biến dạng làm ảnh hưởng đến chức năng vận động và chất lượng sống, các biến chứng về thần kinh – cơ: đau, co thắt cơ, bán trật khớp Co cứng cơ có ba nhóm: co cứng cơ hai chi dưới, nửa người và tứ chi [19], [35], [11], [4]

Trên thế giới tần suất bệnh bại não vẫn chưa được biết rõ, tuy nhiên thường gặp nhiều nhất ở trẻ em từ 3 - 10 tuổi với tỉ lệ 2,5 - 4/1.000 trẻ nam và nữ, sinh sống tại Mỹ, chứng co cứng cơ được ước tính có nửa triệu người và hơn 12 triệu người ở trên toàn thế giới, trong đó 70 - 80% là bệnh bại não [20], [32] và được ước lượng chi phí tiêu tốn gần 2 - 8 tỉ USD/2002 [26], [27] Các nước phát triển tỉ lệ mắc bệnh bại não 1,8 – 2,3% tổng trẻ sinh sống

Việt Nam ước tính tỉ lệ mắc bại não 1,8% chiếm 31,7% trẻ khuyết tật, co cứng

cơ 70%, bé trai/gái là 1,35/1 Năm 2000, khoa Phục hồi chức năng – Vật lý trị liệu – bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh (1997-1999) đã nhận 1.366 trẻ có bất thường về cơ xương khớp, trong đó “tật về tay chân” có 781 trẻ, chiếm 75,2%, được điều trị tập vật lý trị liệu sớm và có kết quả phục hồi tốt trên 90% [5] Năm

2004, bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh (2002 – 2003) có 2.441 trẻ bại não, trong đó điều trị 208 trẻ thuốc uống và tập vật lý trị liệu, có kết quả thành công rất ít (39 trẻ), chiếm 18,8% [12] Điều tra dân số nước ta năm 2009 có 85 triệu dân,

dự tính đến 2.049 là 111 triệu dân, tỉ lệ tăng thêm 26,6% - 30,3%, với trẻ dưới 15 tuổi gần 17,8% [3] Báo cáo năm 2013, ước tính trẻ mắc bệnh bại não là 2/1.000 trẻ sinh sống ở khu vực phía Bắc, chiếm 30 - 40% tổng số khuyết tật [2], [6], [7]

Trước đây, điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não có nhiều phương pháp: Điều trị nội khoa uống thuốc dãn cơ toàn thân hoặc tiêm tủy sống, tập vật lý trị liệu kéo dãn nhóm cơ co cứng, tuy nhiên, thuốc điều trị nội khoa có tác dụng dãn cơ toàn thân,

gây buồn ngủ, phải sử dụng thuốc mỗi ngày và liên tục trong thời gian dài, bất tiện trong điều trị vật lý trị liệu là bệnh nhi phải tập ở tại cơ sở y tế bằng các trợ cụ và tập liên tục trong thời gian dài nhưng đạt hiệu quả không cao (ngày chỉ tập 2-3 lần do bệnh tập trung đông) Điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc được chỉ định cho co cứng cơ hai chi dưới nặng, 2-7 tuổi, cải thiện co cứng cơ 75-85%, giảm đau 70%, rẻ tiền nhưng cuộc mổ ở vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn, tiêu tiểu không tự chủ Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ định cho co cứng cơ trầm trọng, 8-10 tuổi, kéo dài gân-cơ làm yếu sức cơ vì chiều dài cơ ngắn thêm [10], [28], các nghiên cứu chỉ ra được hiệu quả của phương pháp “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố Botulinum týp A” đáng kể

Tuy nhiên, các phương pháp điều trị này chỉ mới tập trung tâm ở các bệnh viện lớn và trung tâm chuyên khoa sâu, trong khi đó bệnh này ở tuyến quận huyện chỉ tập trung uống thuốc giãn cơ và tập vật lý trị liệu, kết quả tác dụng cải thiện ít hiệu quả hơn, thời gian điều trị kéo dài Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đưa thực hiện phương pháp “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não bằng độc tố Botulinum týp A” vào hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện Quận/huyện tại thành phố Hồ Chí Minh nhằm để tránh tập trung quá tải ở tuyến trung ương và giảm bớt tình trạng vận chuyển

bệnh nhi gây tốn kém chi phí và tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não bằng độc tố Botulinum týp A ở bệnh viện tuyến quận/huyện tại thành phố Hồ Chí Minh”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não ở bệnh viện tuyến quận huyện tại thành phố Hồ Chí Minh

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não ở bệnh viện tuyến quận huyện tại thành phố Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan

1.1.1 Bại não

Bại não là thuật ngữ chỉ một loại các hội chứng tổn thương mạn tính ảnh hưởng đến sự kiểm soát các vận động và tư thế, các tổn thương hệ vận động này không tiến triển thêm do tổn thương đến hệ thống thần kinh trung ương đang phát triển có thể do các yếu tố nguy cơ xuất hiện ở giai đoạn trước sinh, trong sinh, sau sinh và đến 5 tuổi

Các triệu chứng có thể nhẹ hoặc rất nặng ở các trẻ tùy theo tổn thương não nhưng ở một trẻ nhất định thì triệu chứng không nặng thêm khi trẻ phát triển Hay nói cách khác, bại não là một bệnh tỉnh, nghĩa là các tổn thương định hình và không tiến triển xấu hơn, định nghĩa này rất quan trọng để phân biệt bại não với các tình trạng khác tổn thương não hoạt động, do đó triệu chứng tâm thần vận động sẽ ngày càng nặng hơn

Rất nhiều trẻ bị bại não thường kèm theo các tình trạng bệnh khác đòi hỏi phải điều trị cùng lúc, các bệnh này gồm chậm phát triển tâm thần, rối loạn chức năng vận động, động kinh, các vấn đề khác về thính giác, thị giác và ngôn ngữ… Bại não là một trong những rối loạn thần kinh học hay gặp nhất ở trẻ em và thường xuất hiện trong những năm đầu của cuộc đời Bệnh biểu hiện đa dạng điển hình với nhiều dấu hiệu và triệu chứng bao gồm giảm sự điều phối cơ, yếu cơ, co cứng cơ, khó khăn trong vấn đề nuôi ăn và tổn thương về nhận thức Bại não là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn tật về thể chất trong giai đoạn tuổi thơ, tổn thương chức năng vận động tổng quát và bất thường trương lực cơ là các đặc điểm xác định của bại não

Co cứng cơ là một thể lâm sàng phổ biến gây tàn tật cho trẻ bị bại não Điều trị co cứng cơ bằng độc tố Botulinum A ở trẻ bại não được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1993 Độc tố Botulinum gây ra sự yếu cơ khu trú có kiểm soát cùng với giảm sự

co cứng cơ Giải thích về mặt nhân văn thì khó khăn vì thiếu những đánh giá đáng tin cậy tình trạng co cứng cơ và những thách thức về đánh giá các thay đổi có ý nghĩa về chức năng ở trẻ khuyết tật [19]

Trên thế giới có nhiều tác giả đã nghiên cứu điều trị bệnh lý co cứng cơ cho trẻ bại não trong đó bao hàm xây dựng những điều kiện cơ bản để triển khai phương pháp điều trị bệnh và có sự đồng thuận của các cơ quan chức năng và chuyên môn

Năm 1968, bác sĩ Alan Scott (Mỹ) nghiên cứu thực nghiệm độc tố Botulinum

A trên con khỉ, năm 1973 đã ứng dụng độc tố này trên con người [23]

Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng độc tố Botulinum A và báo cáo sử dụng điều trị các trường hợp co cứng cơ ở người lớn và cả trẻ em [30]

Được sự đồng thuận của hội đồng khoa học tại bệnh viện, các ban ngành quản

lý trong bệnh viện, có sự phối hợp chặc chẻ giữa các chuyên khoa có liên quan trong điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não, bao gồm các chuyên khoa như: chấn thương chỉnh hình, nhi khoa, sản khoa, nội thần kinh, phục hồi chức năng, tâm lý y học, âm ngữ trị liệu Trong đó về mặt nhân sự có các chuyên gia: Bác sĩ phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình; Bác sĩ chuyên gia nhi khoa, bác sĩ sản, bác sĩ chuyên gia nội thần kinh nhi khoa, bác sĩ chuyên gia phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, chuyên gia tâm lý nhi khoa, chuyên gia âm ngữ trị liệu, khoa khám tâm thần và vận động ở trẻ, khám đánh giá phát hiện tình trạng ban đầu bệnh lý co cứng cơ

Co cứng cơ là một thể lâm sàng phổ biến gây tàn tật cho trẻ bị bại não Điều trị co cứng cơ bằng độc tố Botulinum A ở trẻ bại não được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1993 Độc tố Botulinum gây ra sự yếu cơ khu trú có kiểm soát cùng với giảm sự

co cứng cơ Giải thích về mặt nhân văn thì khó khăn vì thiếu những đánh giá đáng tin cậy tình trạng co cứng cơ và những thách thức về đánh giá các thay đổi có ý nghĩa về chức năng ở trẻ khuyết tật [19]

Tại Việt Nam, đã có nhiều tác giả nào nghiên cứu phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não bằng tiêm độc tố Botulinum týp A phối hợp tập phục hồi chức năng và phương pháp điều trị lâm sàng này chỉ khu trú tại chỉ một ít bệnh viện lớn và trung tâm chuyên khoa sâu

1.1.2 Nguyên nhân

Trong 70% trường hợp bại não do những bất thường xảy ra trước sinh làm ảnh hưởng đến quá trình phát triển bình thường của não Theo báo cáo năm 2003 của Hội

Sản - Phụ khoa của Hoa Kỳ và Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ, thiếu oxy trong quá trình sinh đẻ chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ 10% trong bại não Mặc dù trong nhiều trường hợp người ta chưa thể xác định được căn nguyên nhưng các nguyên nhân được biết của bại não gồm [4], [15]

Nhóm trước sinh: Nhiễm trùng trong thai kỳ, nhiễm độc thai nghén nặng, thai

phụ bị bệnh tim, tiểu đường, các bệnh lý chuyển hóa khác, các bệnh máu chủ yếu bất đồng nhóm máu mẹ và con, thiếu oxy não bào thai, mẹ mang thai bị chấn thương, bị

phẫu thuật

Nhóm trong sinh:Chuyển dạ kéo dài, sinh non:[31], cân nặng lúc sinh thấp

hơn 1.500 gram:[16], [31], các nguyên nhân gây ngạt trong lúc chuyển dạ và sinh đẻ,

sang chấn trong sản khoa:

Nhóm sau sinh:Chấn thương vùng đầu sau sinh, nhóm U não, bệnh bại não

mắc phải, xuất huyết não – màng não, vàng da nhân, các bất thường bẩm sinh khác,

thiếu oxy não

Không rõ nguyên nhân:Một số trẻ bị bại não nhưng chưa thấy nguyên nhân

Ở Việt Nam, nguyên nhân trước sinh và trong sinh chiếm 70% trẻ em bại não chủ yếu là do ngạt, sinh non và có can thiệp sản khoa Bệnh viêm não, xuất huyết não-màng não chiếm khoảng 80% trẻ bại não trong nhóm sau sinh

1.1.3 Các dạng lâm sàng ở chi dưới thường gặp

- Khớp háng gấp: có thể gấp gối do co cứng cơ thắt lưng-chậu, thẳng đùi, cơ lược

- Đùi co cứng gấp - khép: do co cứng cơ khép dài - ngắn - lớn và cơ thon

- Gối duỗi cứng: do co cứng cơ tứ đầu đùi bao gồm: cơ thẳng đùi, cơ rộng trong, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa

- Gối co cứng gấp: thường gặp cơ Hamstrings co cứng trầm trọng

- Bàn chân xoay trong: các ngón gấp do co cứng cơ tam đầu cẳng chân (cơ bụng chân) cơ dép, cơ chày sau, cơ gấp ngón cái dài và cơ gấp các ngón chân

- Bàn chân xoay ngoài: làm biến dạng gối vẹo trong, bàn chân xoay hoặc xoay sấp do co cứng cơ mác dài kèm bàn chân bẹt, yếu cơ tam đầu cẳng chân, bất tương hợp cẳng chân về chiều dài, yếu các cơ dang đùi đối diện

1.1.4 Phân loại co cứng cơ chi dưới theo Winter và điều trị [18]

+ Type 1: Yếu cơ chày trước (rất hiếm gặp)

+ Type 2: Co cứng cơ tam đầu (75%) (cổ - bàn chân)

+ Type 3: Co cứng cơ tam đầu, các cơ ụ ngồi-cẳng chân, cơ thẳng đùi (gối) + Type 4: Co cứng các cơ gấp háng và cơ khép háng (háng)

- Co cứng cơ chi dưới týp 1: do yếu cơ chày trước, rất hiếm gặp

- Co cứng cơ chi dưới týp 2:thường gặp 75%, bắt đầu biết đi từ 15 -20 tháng,

đi bằng mũi bàn chân, đi với bàn chân bẹt và nghiêng ngoài, ít gặp biến dạng xoay, ngắn chân trung bình 1cm khi đến tuổi trưởng thành với đo chiều dài tương đối Trước

4 tuổi, vận động cơ có bất thường, nhưng chưa rõ ràng Từ 4 - 7 tuổi, gối duỗi - cứng, đùi co cứng - khép, tùy tổn thương nào nổi bật Khi 7 tuổi: nhón gót suốt chu kỳ đi, gối gập quá mức khi bàn chân vừa chạm đất, giai đoạn đi nhấc chân tốt, giai đoạn đi chống chân đất không vững Sau 7 tuổi, chiếm 25%, nhón gót do co cứng cơ tam đầu, thì phẫu thuật kéo dài gân cơ (mỗi 1cm kéo dài, thì mất gần 50% lực cơ).Bàn chân vẹo trong ban đầu sẽ trở thành nhón gót (qua phân tích đo điện cơ động) [1] Bàn chân vẹo trong và nhón gót mềm, nắn được do sự tăng hoạt động của gân cơ chày sau, nếu rất nặng có thể phẫu thuật chuyển nửa gân chày sau qua gân mác ngắn Bàn chân vẹo ngoài và nhón gót mềm, nắn được do sự tăng hoạt động của gân cơ chày

trước, nếu rất nặng phẫu thuật chuyển nửa gân chày trước qua gân mác ngắn

- Co cứng cơ chi dưới týp 3:hiếm gặp, bắt đầu biết đi từ 18 – 24 tháng, đi nhón

gót kèm theo các bất thường về xoay trục Khi trước 7 tuổi, (điều trị nhón gót như týp 2)các cơ ụ ngồi - cẳng chân co cứng, gấp gối trên 15º ở chân kia khi bàn chân bắt đầu chạm đất, co rút gấp gối không nắn được trên 10º nên chỉ định phẫu thuật kéo dài gân Cơ thẳng đùi: co cứng và co rút, mũi chân quét đất, gấp gối dưới 50º ở giai đoạn

đi nhấc chân có thể chuyển vào gân cơ thon Các biến dạng trục xoay: góc của bước chân, gồm xoay trong hơn 10º, xoay ngoài hơn 20º và gấp gối dưới 50º khi đi nhấc chân thì phẫu thuật chỉnh trục xương Cắt nơi bám tận của cơ thẳng đùi: chọn lọc nơi nối gân, cắt và giải phóng lên cao, khâu các cơ rộng trong, rộng ngoài, chuyển gân

cơ thon làm tăng khả năng gấp gối ở giai đoạn đi nhấc chân Khi 7 tuổi: co cứng các

cơ ụ ngồi - cẳng chân và cơ thẳng đùi, tăng độ gối gấp khi bắt đầu chạm chân đất và

sẽ gia tăng khi đến thời điểm chống trụ chân, co sớm ở giai đoạn nhấc chân và kéo

dài đến giai đoạn chống chân

- Co cứng cơ chi dưới týp 4: hiếm gặp, bắt đầu đi từ lúc 2 - 3 tuổi kèm với

khung tập đi, co cứng các cơ khép và gấp hángtạo ra hàng đầu với đối xứng hai bên, thường có biến dạng xoay trục xương, đôi khi chênh lệch chiều dài chân đáng kể (X quang 2 chân tư thế thẳng) Trước 7 tuổi, các cơ khép có chỉ định cắt gân nếu dang dưới 20º, háng khép khi chân bắt đầu chạm đất, chỉ định cắt cơ thắt lưng - chậu nếu gấp hơn 20º vàgấp hơn 10º khi duỗi đùi tối đa ở giai đoạn đứng chống trụ chân Khi

7 tuổi, hạn chế mức duỗi háng khi đứng trụ chân, không vững ở giai đoạn đứng chống trụ chân và nhấc chân diễn ra nhanh Các biến dạng xoay, khung chậu xoay hơn 15º

- 20º, chân xoay trong hơn 20º và chân xoay ngoài dưới 15ºkhi khám thì có chỉ định phẫu thuật cắt xương chỉnh trục xoay.Chênh lệch chiều dài hai chân, nếu dài hơn 2,5

- 3cm thì hàn sụn tăng trưởng làm giảm lại còn 1cm, hoặc phẫu thuật nhiều lần và đi

với khung lâu dài

1.1.5 Điều trị co cứng cơ chi dưới bằng tiêm độc tố Botulinum A trên thế giới

Năm 2011, Adel A.A Alhusaini và cộng sự [13] nghiên cứu điều trị ở trẻ BN bằng tiêm BoNT-A, có sự tăng nhẹ đáng kể về tầm vận động của cổ chân sau khi tiêm BoNT-A và giảm ít, đáng kể lực xoắn cần có để đi được bằng cả lòng bàn và gấp lưng bàn chân 50, không có sự khác biệt về co cứng cơ được phát hiện sau khi tiêm BoNT-

A Dù có bất kỳ tác dụng lên các đáp ứng qua trung gian thần kinh, nhưng sự vận động theo ý muốn của cơ bụng chân và cơ dép vẫn tiếp tục mang lại sự kháng đáng

kể đối với vận động thụ động của cổ chân Kết quả gợi ý cần có thêm các tiếp cận điều trị hỗ trợ cho tác dụng của tiêm BoNT-A khi điều trị trẻ bại não bị co cứng cơ bụng chân Trong đó đã xây dựng mô hình những điều kiện cơ bản sẵn có để điều trị cho bệnh lý này như sau: Được sự đồng thuận của hội đồng khoa học tại bệnh viện, các ban ngành quản lý trong bệnh viện và Bộ Y tế, về mặt chuyên môn có sự phối hợp chặc chẻ giữa các chuyên khoa có liên quan trong điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não, bao gồm các chuyên khoa như: chấn thương chỉnh hình, nhi khoa, sản khoa, nội thần kinh, phục hồi chức năng, tâm lý y học, âm ngữ trị liệu Trong đó về mặt nhân

sự có các chuyên gia: 01 bác sĩ phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình; 02 bác sĩ

chuyên gia nhi khoa, 02 bác sĩ sản, 01 bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh nhi khoa, 02 bác sĩ chuyên gia phục hồi chức năng, 03 kỹ thuật viên vật lý trị liệu, 02 chuyên gia tâm lý nhi khoa, 03 chuyên gia âm ngữ trị liệu

Năm 2011, Ozlem Balbaloglu và cộng sự [16] nghiên cứu điều trị nhiều mức

độ trẻ BN bằng tiêm BoNT-A và tập phục hồi chức năng với mục tiêu nghiên cứu là

đo lường hiệu quả nhiều mức độ của tiêm BoNT-A ở chi dưới và PHCN co cứng cơ

và xác định hiệu quả về chức năng trên trẻ BN điều trị ngoại trú Nhóm được điều trị ngoại trú gồm có 16 trẻ BN bị co cứng cơ (trong đó có 09 trường hợp co cứng cơ một tay, một chân và 07 trường hợp co cứng cơ hai chân), tuổi từ 3 - 8 tuổi, có thể đi với hoặc không cần điều trị trợ giúp (GMFCS I-III) được chọn vào nghiên cứu Tiêm BoNT-A trên 23 chi và tập phục hồi chức năng toàn diện Khoảng cách đi được và tốc độ đi (đánh giá bước đi 6 phút), cho thấy cải thiện đáng kể sau điều trị Tương tự, thang điểm đánh giá qua quan sát phân tích dáng đi tăng đáng kể (quay video) Các cải thiện về chiều dài cơ, co cứng cơ và tính chọn lọc đều được ghi nhận Kết luận,

co cứng cơ giảm sau tiêm BoNT-A trên trẻ bại não và phối hợp tập phục hồi chức năng toàn diện, giúp cải thiện chức năng vận động tốt Đặc biệt là tại khoa phục hồi chức năng là trung tâm chuyên khoa sâu, gồm đầy đủ các phòng tập về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng vận động, phòng tập cơ xương khớp, phong tập về thủy trị liệu, phòng tập ngôn ngữ trị liệu

Năm 2011, Rod S Barret [17] nghiên cứu tiêm BoNT-A trên trẻ BN bị co cứng

cơ cũng đưa ra nhận định sau: Cần có các nghiên cứu lâu dài về đáp ứng cơ học liên quan cấu trúc và thần kinh của cơ đối với BoNT-A và các biến chứng đối với chức năng vận động trên bại não gây co cứng Các phát triển mô hình cơ xương và kích thích mới có thể chứng minh thành quả trong liên kết đáp ứng giữa co gân với chức năng dáng đi trong BN gây co cứng cơ

Năm 2011, Susan J Keam và cộng sự [25] nghiên cứu sử dụng BoNT-A (Dysport®) nhận xét rằng: BoNT-A chẹn sự phóng thích acetylcholine tại các khớp nối thần kinh-cơ gây liệt thần kinh tạm thời Thuốc được dùng điều trị nhiều bệnh nội khoa, bao gồm loạn trương lực cơ và co cứng cơ khu trú Tiêm BoNT-A trong cơ hiệu quả trong cải thiện tàn tật về chức năng trên người lớn bị co mí mắt trong một nghiên

cứu so sánh placebo theo dõi 16 tuần và trên người lớn bị liệt nửa mặt Tương tự, tiêm bắp BoNT-A có hiệu quả cải thiện các triệu chứng của rối loạn trương lực cơ trên người lớn, co cứng cơ khu trú ở người lớn bị co cứng cơ chi trên sau đột quỵ và

co cứng bàn chân ngựa còn động trên trẻ bại não trong các nghiên cứu so sánh placebo theo dõi 20 tuần Tuy nhiên, trong các nghiên cứu 12 tuần so sánh placebo trên người lớn bị co cứng cơ ở chi dưới (biến dạng bàn chân ngựa sau đột quỵ và co cứng cơ khép ở hông đi kèm đa xơ cứng) thì tiêm bắp BoNT-A có hiệu quả hạn chế Các dữ liệu dài hạn hiện có cho thấy điều trị BoNT-A có hiệu quả trên nhiều chu kỳ điều trị

ở bệnh nhân có rối loạn trương lực cơ và co cứng cơ Nói chung dung nạp tốt trên bệnh nhân bị rối loạn trương lực cơ hay co cứng cơ khu trú Hầu hết có tác dụng phụ

từ nhẹ, vừa và thoáng qua Nghiên cứu này đã chỉ ra sự cần thiết có những phương

án hỗ trợ khi có tác dụng phụ, tại khoa ngoại chấn thương cần phải được chuẩn bị đầy

đủ nguồn thuốc, nguồn nhân lực khi có những trường hợp biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị

Năm 2013, Bao-lin Guo và cộng sự [24] sử dụng tiêm BoNT-A để điều trị lâm sàng các chứng đau mãn tính BoNT-A được biết đến như là một liệu pháp điều trị cho tình trạng thần kinh-cơ như rối loạn trương lực cơ và co cứng cơ Tuy nhiên, các ứng dụng lâm sàng cho thấy BoNT-A đã tiếp tục mở rộng Tác dụng giảm đau của nó được sử dụng trong thực hành lâm sàng với kết quả khả quan BoNT-A giúp giảm đi cơn đau mãn tính Nó cũng tóm tắt các tác dụng điều trị lâm sàng của BoNT-A trong các loại đau mãn tính khác nhau và triển vọng tiềm năng của nó BoNT-A đã được chứng minh gây yếu cơ có chọn lọc trong đau cơ và phá vỡ chu kỳ co thắt nhờ đó hỗ trợ giảm đau kéo dài và cho phép các bệnh nhi thực hiện các bài tập vật lý trị liệu là nền tảng cho việc phục hồi lâu dài (Ishikawa và cộng sự, 2000) Nhiều nghiên cứu cho thấy BoNT-A có hướng đi mới để giảm bớt cơn đau mãn tính Năm 2010, Delaram và cộng sự, báo cáo hai trường hợp đau cân cơ nằm trong hội chứng đau từng vùng phức tạp được điều trị bằng tiêm liều 20 đơn vị/kg BoNT-A tại mỗi điểm kích hoạt và có hiệu quả đáng kể [24]

Năm 2013, Jessica Warnink Kavelaars và cộng sự [34] tiêm BoNT-A vào trong cơ bằng cách đặt kim vào bắp cơ ở chi dưới với gây mê toàn thân là một điều trị được thiết lập và là tiêu chuẩn chăm sóc trong quản lý co cứng cơ ở trẻ bại não

Ozlem Balbaloglu và cộng sự [16] nghiên cứu điều trị nhiều mức độ trẻ BN bằng tiêm BoNT-A và tập phục hồi chức năng với mục tiêu nghiên cứu là đo lường hiệu quả nhiều mức độ của tiêm BoNT-A ở chi dưới và PHCN co cứng cơ và xác định hiệu quả về chức năng trên trẻ BN điều trị ngoại trú Nhóm được điều trị ngoại trú gồm có 16 trẻ BN bị co cứng cơ (trong đó có 09 trường hợp co cứng cơ một tay, một chân và 07 trường hợp co cứng cơ hai chân), tuổi từ 3 - 8 tuổi, có thể đi với hoặc không cần điều trị trợ giúp (GMFCS I-III) được chọn vào nghiên cứu Tiêm BoNT-

A trên 23 chi và tập phục hồi chức năng toàn diện Khoảng cách đi được và tốc độ đi (đánh giá bước đi 6 phút), cho thấy cải thiện đáng kể sau điều trị Tương tự, thang điểm đánh giá qua quan sát phân tích dáng đi tăng đáng kể (quay video), tác giả đã chỉ ra việc quan trọng xây dựng tốt cơ sở vật chất, nhân sự của trung tâm phục hồi chức năng vật lý trị liệu như: phòng tập vận động trị liệu các khớp, phòng tập thủy trị liệu, phòng tập ngôn ngữ trị liệu

Năm 2011, Rod S Barret [17] nghiên cứu tiêm BoNT-A trên trẻ BN bị co cứng

cơ cũng đưa ra nhận định sau: Cần có các nghiên cứu lâu dài về đáp ứng cơ học liên quan cấu trúc và thần kinh của cơ đối với BoNT-A và các biến chứng đối với chức năng vận động trên bại não gây co cứng Các phát triển mô hình cơ xương và kích thích mới có thể chứng minh thành quả trong liên kết đáp ứng giữa co gân với chức năng dáng đi trong BN gây co cứng cơ Năm 2011, Susan J Keam và cộng sự [25] nghiên cứu sử dụng BoNT-A (Dysport®) nhận xét rằng: BoNT-A chẹn sự phóng thích acetylcholine tại các khớp nối thần kinh-cơ gây liệt thần kinh tạm thời Thuốc được dùng điều trị nhiều bệnh nội khoa, bao gồm loạn trương lực cơ và co cứng cơ khu trú Tiêm BoNT-A trong cơ hiệu quả trong cải thiện tàn tật về chức năng trên người lớn bị co mí mắt trong một nghiên cứu so sánh placebo theo dõi 16 tuần và trên người lớn bị liệt nửa mặt Tương tự, tiêm bắp BoNT-A có hiệu quả cải thiện các triệu chứng của rối loạn trương lực cơ trên người lớn, co cứng cơ khu trú ở người lớn bị

co cứng cơ chi trên sau đột quỵ và co cứng bàn chân ngựa còn động trên trẻ bại não

trong các nghiên cứu so sánh placebo theo dõi 20 tuần Tuy nhiên, trong các nghiên cứu 12 tuần so sánh placebo trên người lớn bị co cứng cơ ở chi dưới (biến dạng bàn chân ngựa sau đột quỵ và co cứng cơ khép ở hông đi kèm đa xơ cứng) thì tiêm bắp BoNT-A có hiệu quả hạn chế Các dữ liệu dài hạn hiện có cho thấy điều trị BoNT-A

có hiệu quả trên nhiều chu kỳ điều trị ở bệnh nhân có rối loạn trương lực cơ và co cứng cơ Nói chung dung nạp tốt trên bệnh nhân bị rối loạn trương lực cơ hay co cứng

cơ khu trú Hầu hết có tác dụng phụ từ nhẹ, vừa và thoáng qua Năm 2013, Bao-lin Guo và cộng sự [24] sử dụng tiêm BoNT-A để điều trị lâm sàng các chứng đau mãn tính Đau mãn tính là một loại đau kéo dài theo thời gian và đi kèm với những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị Điều trị thất bại là phổ biến và bệnh nhân đi từ bác

sĩ này để bác sĩ khác để tìm kiếm một chương trình chăm sóc hiệu quả Vì vậy, có một nhu cầu cấp thiết cần tác dụng lâu dài và phương pháp điều trị hiệu quả để làm giảm triệu chứng đối với các hình thức đa dạng của đau mãn tính

Trong vài năm qua, đã đạt được một thành công tốt với dẫn xuất của một chất độc thần kinh Nó đã được chứng minh rằng dẫn xuất của chất độc này có thể ngăn chặn việc phóng thích của chất dẫn truyền thần kinh và trung gian đau BoNT-A được biết đến như là một liệu pháp điều trị cho tình trạng thần kinh - cơ như rối loạn trương lực cơ và co cứng cơ Tuy nhiên, các ứng dụng lâm sàng cho thấy BoNT-A đã tiếp tục mở rộng Tác dụng giảm đau của nó được sử dụng trong thực hành lâm sàng với kết quả khả quan BoNT-A giúp giảm đi cơn đau mãn tính Nó cũng tóm tắt các tác dụng điều trị lâm sàng của BoNT-A trong các loại đau mãn tính khác nhau và triển vọng tiềm năng của nó BoNT-A đã được chứng minh gây yếu cơ có chọn lọc trong đau cơ và phá vỡ chu kỳ co thắt nhờ đó hỗ trợ giảm đau kéo dài và cho phép các bệnh nhi thực hiện các bài tập vật lý trị liệu là nền tảng cho việc phục hồi lâu dài (Ishikawa

và cộng sự, 2000) Nhiều nghiên cứu cho thấy BoNT-A có hướng đi mới để giảm bớt cơn đau mãn tính Năm 2010, Delaram và cộng sự, báo cáo hai trường hợp đau cân

cơ nằm trong hội chứng đau từng vùng phức tạp được điều trị bằng tiêm liều 20 đơn vị/kg BoNT-A tại mỗi điểm kích hoạt và có hiệu quả đáng kể [24] Năm 2013, Jessica Warnink Kavelaars và cộng sự [34] tiêm BoNT-A vào trong cơ bằng cách đặt kim vào bắp cơ ở chi dưới với gây mê toàn thân là một điều trị được thiết lập và là tiêu

chuẩn chăm sóc trong quản lý co cứng cơ ở trẻ bại não Vị trí đặt kim tối ưu là rất cần thiết Tiêm và kiểm tra kỹ thuật được sử dụng trong các nghiên cứu trước đây thì không đầy đủ và có những thiếu sót về phương pháp luận Và đã đưa ra quy trình tiêm vào trong cơ làm kéo dãn và thư giãn cơ co cứng đối với từng vị trí tiêm bắp ở chi dưới trong điều trị BoNT-A dưới gây mê toàn thân ở trẻ BN thể co cứng cơ, trong

đó bao gồm kỹ thuật tiêm kết hợp với kỹ thuật xác định kim bằng kích thích điện để xác định độ chính xác cơ Trẻ BN thể co cứng cơ từ 4 -18 tuổi, nhận điều trị tiêm BoNT-A dưới gây mê toàn thân để cải thiện chức năng vận động, được chọn từ các khoa phục hồi chức năng Nhi khoa - Trung tâm y tế Đại học VU, Amsterdam, Hà Lan Phương pháp gồm một hướng dẫn chi tiết về đặt kim trong cơ kiểm tra bằng kéo dãn thụ động và thư giãn cơ co cứng đã được phát triển riêng cho từng cơ, chỉ rõ vị trí tiêm của cơ: khép ngắn, cơ khép dài, cơ thon, cơ bán màng, cơ bán gân, cơ nhị đầu đùi, cơ thẳng đùi, cơ bụng chân trong và ngoài, cơ dép Hướng dẫn này được kiểm chứng bằng kích thích điện Chi tiết kỹ thuật: Kim stimuplex 25 mm hoặc 50 mm và một kích thích điện Stimuplex-HNS-12 sẽ được sử dụng BoNT-A được tiêm vào cơ

dự kiến sẽ mang lại hiệu quả lớn nhất về các hoạt động Quy trình nên được mô tả chi tiết và kiểm tra để xác định độ chính xác Quy trình cụ thể và được thẩm định rất cần thiết để có thể giải thích kết quả của các nghiên cứu điều trị BoNT-A

1.2 Thực trạng trong triển khai phương pháp điều trị: Nhân sự, dịch vụ y tế, điều hành - quản trị, cơ sở vật chất, thuốc và hệ thống thông tin

1.2.1 Điều hành, quản trị (pháp lý)

Bộ y tế cho phép thực hiện dựa trên quyết định 3154-QĐ-BYT năm 2014 và Thông tư 35 năm 2016 của Bộ Y tế về thanh toán mức bảo hiểm cho các danh mục

kỹ thuật [8] Được đồng ý của Sở Y tế về các danh mục kỹ thuật triển khai thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2016.Có thể chọn khoa Ngoại chấn thương của các bệnh viện quận chịu trách nhiệm chung trong các vấn đề chuyên môn cũng như triển khai phương pháp điều trị bệnh lý co cứng cơ do bại não ở trẻ em bằng tiêm độc

tố Botulinum týp A và qui trình điều trị phối hợp cụ thể giữa các khoa phòng liên quan đến

Chẩn đoán:

Hỏi bệnh: Hỏi cha mẹ, người nuôi dưỡng về tiền sử mang thai, sinh đẻ của mẹ

và bệnh tật sau sinh của trẻ Hỏi cân nặng lúc sinh và cân nặng hiện tại theo dõi sự phát triển của trẻ để phát hiện những bất thường trong lúc trẻ biết lật, trườn, bò, đi, đứng [33], [29]

Khám và lượng giá chức năng: lâm sàng thể co cứng do bại não, tăng tương lực cơ ở các mức độ khác nhau, có thể khu trú nửa người, hai chi dưới hoặc tứ chi, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ bệnh lý (Babinsky, Hoffmann), Tồn tại các phản xạ nguyên thủy mức độ tủy sống, thân não, não giữa, vỏ não sau 6 tháng tuổi, giảm vận động chủ động, có các mẫu vận động bất thường: mẫu gập ở tay, mẫu duỗi ở chân, vận động khối, đo chiều dài chi để xác định sự biến dạng, sự căng phồng, đau, teo và yếu cơ, bất tương xứng cẳng chân - chiều dài, tình trạng nhiễm trùng, mức

độ vận động, co cứng cơ, trương lực cơ có thể tăng - giảm

Đánh giá tổng trạng: khám toàn diện về lâm sàng và tiền sử dị ứng với thuốc, các bệnh về máu, rối loạn đông máu, nhiễm trùng tiềm ẩn, cảm cúm, viêm hô hấp hay nhiễm trùng da tại chỗ, nếu có nhiễm trùng thì hoãn lại, cho điều trị hết tình trạng nhiễm trùng và hẹn khám, có thể điều trị khi ổn định tình trạng viêm nhiễm

Cận lâm sàng (các xét nghiệm hỗ trợ):

Điện não đồ: hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hóa [1] Siêu âm xuyên thóp: để tìm các tổn thương khu trú, như chảy máu não, giãn não thất [9] Chụp X quang cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cho giá trị thông tin tổn thương ở não X quang để chẩn đoán loại trừ các biến dạng xương bẩm sinh, sự cốt hóa lạc chỗ, gãy, trật, cứng khớp Xét nghiệm sinh hóa, di truyền tùy theo hướng chẩn đoán trên lâm sàng Phân tích cử động trong ba chiều không gian để đánh giá đúng mức tình trạng khép đùi, gấp gối, duỗi – gấp cổ chân [15], [22]

Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán bại não thể co cứng:

- Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương + Tăng trương lực cơ ở các chi bị tổn thương Giảm vận động riêng biệt tại từng khớp Dấu hiệu tổn thương thần kinh hệ tháp Tăng phản xạ gân xương ớ các chi bị tổn thương Có các phản xạ nguyên thủy ở trẻ > 6 tháng tuổi và phản xạ bệnh

lý Có thể có rối loạn điều hòa cảm giác Có thể bị liệt các dây thần kinh sọ não Các dấu hiệu khác: rung giật bàn chân, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh

Qui trình tiêm thuốc điều trị:

Theo từng cơ, nhóm cơ của các hội chứng bệnh lý, tiến trình tiêm thuốc được

thực hiện trên lâm sàng như sau: Sát trùng da ngay tại vùng tiêm lần 1 betadine và lần 2 alcool 900 Khám sờ cơ (dùng ngón I và ngón II của tay) xác định tìm vị trí cơ Đưa kim xuyên qua da vào cơ ngay giữa phần lớn nhất của bắp cơ, (tùy vị trí cơ, độ sâu từ 0,5-3 cm), kiểm tra đặt kim đúng chỗ trên cơ, có sử dụng máy điện cơ kích thích để xác định đúng cơ Kéo hút ống tiêm xem có máu không (nếu có máu không bơm thuốc) Bơm tiêm chậm rãi cho thuốc vào trong cơ theo liều tính trước Sau tiêm dùng gòn chậm máu nơi tiêm và cho bệnh nhi được nghỉ ngơi, theo dõi trong 24 giờ, khi ổn định cho về phòng và có thể xuất viện.Tác dụng phụ chủ yếu xảy ra trong 2 tuần đầu sau khi tiêm BoNT-A, thường gặp nhất là yếu cơ tại chỗ sau tiêm (có thể yếu mềm cơ quá mức thoáng qua), trương lực cơ ở các khớp sẽ giảm (cổ chân, gối, háng), ít gặp yếu cơ toàn thân (tác dụng không mong muốn), đau và lạnh chi tại nơi tiêm Tác dụng phụ được ghi vào phiếu theo dõi do người nuôi dưỡng cung cấp và bác sĩ điều trị thực hiện (qua số điện thoại, địa chỉ, Email)

- Tham gia của các khoa/phòng của trong mỗi bệnh viện quận/huyện:

Khoa Sản, khoa Nhi, khoa Gây mê hồi sức, khoa Nội Thần kinh, khoa Ngoại Chỉnh hình, khoa Phục hồi chức năng, khoa Tâm lý Y học

Nhân sự có sự phối hợp thực hiện tốt giữa các khoa phòng: với nhiều

chuyên khoa tham gia bàn bạc chi tiết cho từng đứa trẻ bại não gồm các bác sĩ ngoại chấn thương, bác sĩ nội thần kinh,bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ hoặc chuyên gia phục hồi chức năng - vật lý trị liệu, bảo hiểm y tế, trung tâm hoạt động xã hội cùng với gia đình trẻ là cần thiết để đạt được mục tiêu Các biện pháp điều trị hỗ trợ phối hợp như tập phục hồi chức năng nội trú và ngoại trú, chương trình dịch vụ đưa nhân viên y tế chăm sóc tận nhà cho các bệnh nhân có hoàn cảnh đặc biệt hay các bệnh nhân yêu cầu về y tế, tạo ra kết quả điều trị rất tốt

- Theo dõi đánh giá và tổng hợp hồ sơ do bác sĩ trực tiếp thực hiện (phối hợp

nhịp nhàng giữa các bác sĩ chuyên khoa Ngoại Chấn thương, điều dưỡng, bác sĩ hoặc

chuyên gia phục hồi chức năng, bác sĩ nội thần kinh, bác sĩ Nhi khoa) và cả đánh giá

từ người nuôi dưỡng trẻ BN

- Tập Phục hồi chức năng sau tiêm BoNT-A do các bác sĩ phục hồi chức năng hỗ trợ tích cức và cụ thể trên từng bệnh nhi

- Tiêu chí đánh giá chung theo thang đo Ashworth cải tiến và GMFCSdo

nhóm bác sĩ Ngoại Chấn thương, bác sĩ Nội thần kinh, bác sĩ phục hồi chức năng qua các khâuKhám và đánh giá lại tầm vận động của các khớp; Video chứng minh trước sau điều trị; Thang đo lường đau và chức năng tại các thời điểm tái khám theo hẹn; Đánh giá so sánh trước - sau tiêm, đo lại các góc kẹt; Phân tích dáng đi, đứng và tư thế ngồi

1.2.2 Cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế

- Bao gồm các khoa phòng của các chuyên khoa liên quan được phối hợp đồng

bộ

Vật liệu và dụng cụ chủ yếu: được chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ để tiêm

BoNT-A Dung dịch chuẩn bị pha loãng để tiêm bằng nước muối sinh lý 0,9%; thuốc BoNT-A: 300 – 500 đơn vị/1lọ; Ống tiêm 1 ml, 3 ml, kim tiêm, kích cỡ dài từ 25, 27mm; Alcool, bông gòn vô trùng, găng tay; Máy kích thích điện cơ; Kim tiêm điện

cơ, kích cỡ dài 25, 37, 50, 100mm kích thích; Thuốc botulinum toxin tuýp A:

BoNT-A ở dạng bột khô, 1 lọ chứa 300, 500 đơn vị, sử dụng tiêm trong bắp cơ Bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh từ +2o đến +8o, hạn sử dụng từ 24 tháng Dung dịch sau khi

pha sử dụng ngay BoNT-A bị bất hoạt bởi dung dịch hypochloride

Bệnh viện quận 12 được thành lập theo quyết định số 28/2007/QĐ-UBND

ngày 23/02/2007 của UBND Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện tọa lạc tại cửa ngõ Tây Bắc của Thành phố diện tích đất là 16.678,4 m2, diện tích sử dụng là 5.906

m2, với qui mô thiết kế ban đầu là 100 giường, đến nay đang thực hiện chỉ tiêu 150 giường bệnh Với chức năng chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn Quận 12 Tính đến thời điểm hiện tại bệnh viện gồm 4 phòng chức năng, 10 khoa và các đội tổ chuyên môn

Bệnh viện Quận Thủ Đứcngày 12 tháng 11 năm 2014 bệnh viện quận Thủ Đức

được Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh xếp hạng I theo tiêu chuẩn của Bộ Y

tế Là bệnh viện tuyến quận/huyện đầu tiên xếp hạng I trong cả nước Đội ngũ nhân

sự bệnh viện hơn 1.400 người, trong đó trình độ chuyên môn đại học và sau đại học

là 548 người với 11 phòng và 38 khoa tương đương một bệnh viện đầu ngành Bệnh viện xây dựng kế hoạch nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng nhiều giải pháp, chăm sóc liên tục và toàn diện cho người bệnh, lấy người bệnh làm trung tâm; xây dựng các quy trình chuẩn, phác đồ chuẩn; duy trì đường dây nóng, phản hồi ý kiến cho người bệnh và người nhà người bệnh, bảo vệ quyền lợi của người bệnh; xây dựng và áp dụng tiêu chuẩn quản lý chất lượng phù hợp đối với bệnh viện, tăng cường cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện, tăng cường rèn luyện y đức, kỹ năng giao tiếp cho đội ngũ cán bộ viên chức; phát triển y dược học cổ truyền; nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ viên chức

Bệnh viện quận Gò Vấp được thành lập tháng 8 năm 1978 trên cơ sở của An

dưỡng viện toạ lạc tại số 212, Lê Đức Thọ, Phường 15, quận Gò Vấp Thời gian đầu bệnh viện chỉ có 50 giường bệnh, 3 Bác sĩ, 2 Dược sĩ, 10 Y tá Đến 1979 bệnh viện

có 70 giường bệnh, 5 Bác sĩ, 2 Dược sĩ, 20 Y tá, 23 nhân viên khác.Ngày 18 tháng

11 năm 1988, UBND thành phố Hồ Chí Minh có quyết định số 241/QĐ-UBND thành lập Trung tâm Y Sức khoẻ Gò Vấp, trong đó có Bệnh viện quận Gò Vấp trực thuộc.Ngày 23 tháng 02 năm 2007, UBND thành phố Hồ Chí Minh ban hành quyết định số 30/2007/QĐ-UBND thành lập Bệnh viện quận Gò Vấp trực thuộc UBND quận Gò Vấp Chỉ tiêu 140 giường bệnh, với 170 nhân viên (gồm 119 biên chế và 51 Hợp đồng), gồm 40 Bác sĩ, 1 Dược sĩ sau đại học.Sau nhiều năm hình thành, phát triển, trải qua các giai đoạn sát nhập, tách ra, bệnh viện luôn nỗ lực hoàn thành tốt nhiệm vụ chính trị do Đảng và nhà nước giao phó trong việc chăm sóc, phòng ngừa bệnh, khám bệnh và chữa bệnh cho người dân trên địa bàn quận và khu vực lân cận Hiện tại bệnh viện có tất cả 15 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng, 4 phòng chức năng với 7 chức năng nhiệm vụ chung là cấp cứu- khám bệnh- chữa bệnh, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế y tế

Bệnh viện huyện Bình Chánh được xây dựng trên tổng diện tích khu đất hơn 3

ha Vị trí thuộc khu trung tâm hành chính huyện Bình Chánh, tại thị trấn Tân Trúc Khối nhà chính gồm 01 tầng hầm, 01 tầng trệt, 05 tầng lầu và 01 tầng mái che, trong

đó có khu khám bệnh đa khoa; Khu điều trị ngoại trú, điều trị nội trú, khu kỹ thuật nghiệp vụ, khu cận lâm sàng - thăm dò chức năng, khu hành chính; Khu kiểm soát nhiễm khuẩn, khu nội soi, khoa thận nhân tạo, khoa xét nghiệm, khoa ung bướu, khoa giải phẫu bệnh, khoa sản- phẫu thuật đặc biệt, săn sóc đặc biệt sơ sinh nặng, khoa vật

lý trị liệu- phục hồi chức năng, phẫu thuật gây mê hồi sức, cấp cứu Bệnh viện huyện Bình Chánh là một trong những bệnh viện mới được khởi công xây dựng và đưa vào hoạt động vào năm 2016 Tính đến thời điểm hiện tại bệnh viện gồm có 13 khoa, 05 phòng chức năng

Bệnh viện Quận 2từ một bệnh viện được thành lập, xây dựng mới vào năm

2008 với quy mô ban đầu chỉ 60 giường; năm 2010 bệnh viện Quận 2 đã được nâng lên quy mô 150 giường; năm 2012, bệnh viện Quận 2 đã làm chủ được 600 kỹ thuật

y khoa; năm 2013, các y bác sĩ tại bệnh viện tiếp tục nâng tay nghề, làm chủ 650 kỹ thuật y khoa Do vậy nhiều ca bệnh đòi hỏi các kỹ thuật khó đã không phải chuyển viện tuyến trên mà được các y bác sĩ có thể thực hiện ngay tại bệnh viện Trung bình mỗi năm bệnh viện thực hiện khám chữa bệnh cho khoảng 450.000 lượt người Đến nay, bệnh viện Quận 2 đã phát triển gồm 8 phòng, 26 khoa với hơn 600 cán bộ công nhân viên chức, 420 giường nội trú, trong đó có 150 giường khoa vệ tinh ung bướu, công suất sử dụng giường đạt 97%, thực hiện được 15.015 danh mục kỹ thuật trên 17.174 danh mục kỹ thuật các loại chiếm 87,5% Bệnh viện luôn đặt sự an toàn của bệnh nhân là ưu tiên số 1, bệnh viện cung cấp các dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân theo quy trình hết sức nghiêm ngặt, hạn chế tối đa các sự cố, rủi ro gây tai biến, biến chứng cho bệnh nhân, chống lạm dụng thuốc, xét nghiệm gây tốn kém không cần thiết Bên cạnh việc nâng cao kỹ thuật khám, chữa bệnh, bệnh viện cũng rất chú trọng đến đầu tư các phương tiện, trang bị kỹ thuật tiên tiến để phục vụ việc khám, chữa bệnh Nâng cao trình độ cho đội ngũ y bác sĩ, nguyên tắc làm việc, thái độ ứng xử cho các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý của bệnh viện qua các lớp tập huấn Bệnh viện Quận 2 đã triển khai Bệnh viện có 7 chức năng nhiệm vụ gồm: Cấp cứu –

khám bệnh – chữa bệnh, phòng bệnh, đào tạo cán bộ y tế, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn và kỹ thuật, nghiên cứu khoa học về y học, hợp tác quốc tế và quản lý kinh tế y tế

Bệnh viện Quận 2 là một trong những bệnh viện của thành phố nhận được sự

hỗ trợ về chuyên môn của các bệnh viện tuyến trên, khoa ngoại chấn thương chỉnh hình chịu trách nhiệm về chuyên môn cùng phối hợp với khoa Nội thần kinh, khoa phục hồi chức năng và các khoa liên quan khác tham gia điều trị và chăm sóc chotrẻ

em bại não

Tài chính:

Được bảo hiểm y tế chi trả 100% cho trẻ bại não dưới 6 tuổi và chi trả 50%

7-15 tuổi, trẻ trên 7-15 tuổi tự chi trả Mặt khác, các nguồn tài trợ ngoài bảo hiểm y tế trong vận động hỗ trợ từ các Hội từ thiện trong và ngoài nước

Hệ thống thông tin:

Lên kế hoạch phối hợp tư vấn cho các bà mẹ trước và trong tuổi sinh đẻ từ các phòng khám sản phụ khoa, khoa nhi, các buổi tập huất phát hiện sớm các trường hợp bại não từ nhỏ để có thái độ xử trí thích hợp (do các chuyên gia về điều trị bại não)

Thuốc:

- Giá thành caonhưng phù hợp với điều trị bệnh

- Bào chế chuẩn theo tiêu chuẩn quốc tế

- Được chấp thuận bởi Bộ y tế Việt Nam và Bảo hiểm y tế

- Được Sở y tế chấp thuận cho triển khai tại địa phương

- Được các thầy thuốc, chuyên gia điều trị chỉ định

Khung lý thuyết:

MÔ TẢ THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

TRẺ BẠI NÃO CO CỨNG CƠ CHI DUỚI BẰNG TIÊM ĐỘC TỐ

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đại diện lãnh đạo bệnh viện, cán bộ quản lý, trưởng/ phó khoa, phòng chức năng, cán bộ, nhân viên y tế trong bệnh viện, hồ sơ, sổ sách tại 05 bệnh viện quận/huyện: quận 2, 12, Gò Vấp, Thủ Đức, Bình Chánh tại Tp Hồ Chí Minh, thời gian từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 10 năm 2018

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh viện tuyến Quận/ huyện

- Ban giám đốc, Trưởng/phó Phòng, trưởng/phó Khoa

- Nhân viên y tế gồm điều dưỡng, bác sĩ

- Chuyên gia/cố vấn bệnh viện,

- Hồ sơ và sổ sách liên quan nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Cán bộ quản lý, nhân viên y tế vắng mặt tại thời điểm diễn ra nghiên cứu và

từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứumô tả cắt ngang

Nghiên cứu định lượng: Hồi cứu số liệu thứ cấp nhằm thu thập các thông tin Nghiên cứu định tính: Tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tại

từng bệnh viện:Phỏng vấn sâu đối với từng giám đốc/phó giảm đốc của 5 bệnh viện; Phỏng vấn sâu Trưởng/phó các Khoa: Khoa ngoại chấn thương, Ngoại tổng Quát, Khoa Phục hồi Chức năng, Hồi sức tích cực chống độc, khoa Gây mê hồi sức Phỏng vấn sâu với Trưởng/phó phòng chức năng: phòng Điều dưỡng trưởng, Kế hoạch tổng hợp và Tài chính kế toán.Thảo luận nhóm các cán bộ lãnh đạo bệnh viện và trưởng

khoa/phòng, các điều dưỡng trưởng có liên quan tại các khoa của mỗi bệnh viện 2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu định lượng: tiến hành hồi cứu lại số liệu thứ cấp thu thập các

biến số định lượng

Thu thập số liệu định tính:Điều hành các cuộc thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu

là tác giả nghiên cứu hoặc điều tra viên và có sự hỗ trợ của một thư ký, nội dung cuộc

thảo luận được ghi âm để phân tích số liệu, phỏng vấn sâu được thư ký ghi biên bản 2.4 Công cụ thu thập số liệu

Bảng hướng dẫn phỏng vấn bán cấu trúc soạn sẵn cho từng đối tượng nghiên cứu, nhật ký nghiên cứu của nghiên cứu viên ghi chép lại Công cụ hỗ trợ: Máy ghi

âm, bút, giấy ghi chép.Bảng ghi chú tổng hợp sau mỗi buổi nghiên cứu

2.5 Biến số nghiên cứu

Giấy phép sử dụng thuốc BoNT-A: biến số nhị giá, gồm 2 giá trị có, không Đồng thuận bệnh viện được thực hiện: biến số nhị giá, gồm 2 giá trị có, không, bao gồm các khoa:Ngoại chấn thương; Sản; Nhi; phục hồi chức năng; nôi thần kinh; tâm lý lâm sàng; gây mê hồi sức; phòng công tác xã hội; phòng điều dưỡng; phòng bảo hiểm y tế; phòng trang thiết bị vật tư y tế

Nguồn nhân lực là biến số định lượng, được thống kê theo số lượng nhân viên thực hiện phương pháp tại các khoa phòng ngoại chấn thương, sản/sơ sinh, nhi, phục hồi chức năng, điều dưỡng, vật lý trị liệu, chẩn đóan hình ảnh, tâm lý lâm sàng, nội thần kinh, công tác xã hội, dược, gây mê hồi sức, dinh dưỡng, phòng công tác xã hội-bảo hiểm y tế, trang thiết bị y tế

Cơ sở vật chất là biến số định lượng, được thống kê theo số phòng và diện tích từng phòng thuộc các khoa ngoại chấn thương, sản, nhi, phục hồi chức năng, nội thần kinh, tâm lý lâm sàng, gây mê hồi sức, phòng công tác xã hội, phòng điều dưỡng, phòng bảo hiểm y tế, phòng trang thiết bị vật tư y tế

2.6 Xử lý và phân tích số liệu

Nghiên cứu định tính: Nội dung nhật ký nghiên cứu, các file ghi âm từ các

buổi phỏng vấn và thảo luận nhóm được giải băng và đánh số mã hóa Các dữ liệu sẽ được mã hóa và xử lý, phân tích theo chủ đề

Nghiên cứu định lượng: thống kê theo số lượng

2.7 Vấn đề Đạo đức nghiên cứu trong nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được Hội đồng duyệt đề cươngduyệt cho phép thực hiện, được chấp thuận và thông qua Hội đồng Đạo đức của Đại học Y tế Công Cộng

Chấp thuận cho phép của ban lãnh đạo các bệnh viện quận/huyện nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích, nội dung nghiên cứu và sự đồng ý tham gia của đối tượng nghiên cứu Mọi thông tin đối tượng cung cấp được bảo mật và hoàn toàn phục vụ cho mục đích của nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não bằng độc tố Botulium týp A

3.1.1 Cơ sở pháp lý

Bảng 3.1: Cơ sở pháp lý có tại các bệnh viện

Giấy phép sử dụng thuốc BoNA Phải có

Đồng thuận bệnh viện được phép thực hiện Phải có

Các khoa tham gia

Phòng trang thiết bị vật tư y tế Phải có

Dựa trên kết quả phỏng vấn sâu thảo luận nhóm ban giám đốc của các bệnh viện, nghiên cứu đã đưa ra được quy trình điều trị cho phương pháp và xây dựng các điều kiện cụ thể cho các bệnh viện để có thể triển khai phương pháp vào thực tế tại bệnh viện

Dựa trên quy trình điều trị đã được xây dựng tại nghiên cứu của Trương Tấn Trung (2016) Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố Botulium týp

A phối hợp tập phục hồi chức năng, Nghiên cứu đã tổ chức phỏng vấn sâu và thảo

luận nhóm để đưa ra điều kiện pháp lý cần có để có thể cho áp dụng triển khai phương pháp

“Bệnh viện hiện tại đáp ứng đủ các điều kiện pháp lý để triển khai”

(PVS-nam)

“Giấy phép sử dụng thuốc vì thuốc này phải nhập từ nước ngoài”

(PVS-nam)

3.1.2 Nguồn nhân lực y tế

Bảng 3.2: Nguồn nhân lực có tại các khoa/phòng

Ghi chú: Tiến sĩ: TS, Thạc sĩ: Ths, Chuyên khoa 1: C1, Chuyên khoa 2: C2, Bác sĩ:

B, Điều dưỡng: Đ, Kỹ thuật viên: KTV, Cử nhân: CN

Nguồn nhân lực phải được ưu tiên xây dựng, đội ngũ nhân viên y tế, cần phải được đào tạo chuyên sâu trước khi có thể thực hiện phương pháp mới Cần có sự hỗ trợ từ các bệnh viên tuyến trên trong công tác đào tạo đội ngũ y tế Bệnh viện phải đáp ứng được nguồn nhân lực có tại các khoa/phòng để triển khai phương pháp

“Nhân viên y tế hiện tại ở các khoa vẫn có thể đáp ứng nhu cầu nhân sự cho phương pháp điều trị, nhưng vẫn cần phải được đào tạo chuyên sâu về phương pháp điều trị có cứng cơ chi dưới bằng độc tố Botulinum týp A ở trẻ bại não”

(PVS-nam)

“Bệnh viện chúng tôi cần có sự hỗ trợ đào tạo từ bệnh viện tuyến trên”

(PVS-nữ)

3.1.3 Cơ sở vật chất

Bảng 3.3: Cơ sở vật chất có tại các khoa/phòng

Các phòng/khoa chuyên khoa Số phòng

Bảng3.4: Trangthiết bị tối thiểu tại các khoa lâm sàng

Các phòng/khoa chuyên khoa Giường bệnh Bàn khám

Các khoa/phòng được xây dựng đầy đủ theo tiêu chuẩn của bộ y tế, bệnh viện cần đáp ứng đủ các khoa/phòng chức năng để tạo điều kiện triển khai phương pháp điều trị Trên cơ sở cần có sự phối hợp giữa các chuyên khoa với nhau, tại bệnh viện cần phải đáp ứng được hệ thống cơ sở vật chất phòng khám/điều trị, các điều kiện vật chất cần thiết đảm bảo cho phương pháp được xây dựng ở bảng

“Bệnh viện hiện tại có thể đáp ứng những khoa/phòng chức năng”

(PVS - nam)

“Những khoa/phòng chưa đáp ứng đủ, có thể sẽ được kiện toàn”

(PVS – nam) Diện tích của các phòng khám và điều trị ở các khoa/phòng phải đáp ứng được mức tối thiểu, để sẵn sàng phục vụ bệnh nhân khi áp dụng phương pháp điều trị tại bệnh viện

“Khoa ngoại chấn thương cần có ít nhất 2 phòng khám có diện tích 40 m 2 để

có đáp ứng tốt nhất phục vụ bệnh nhân”

(PVS - nam)

3.2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến triển khai phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố Botulium tuýp A ở một số bệnh

viêntại tuyến quận/huyện tại Tp Hồ chí Minh

BV quận

Gò Vấp

BV huyện Bình Chánh

phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não bằng phương pháp tiêm độc

tố Botulium týp A phối hợp tập phục hồi chức năng

3.2.2 Đánh giá nguồn nhân lực

Kết quả nghiên cứu nhận thấy được tại các bệnh viện quận/huyện nguồn nhân lực sẵn sàng đáp ứng cho phương pháp điều trị là có đủ Ở bệnh viện Quận 12, Gò Vấp hiện chưa đáp ứng được nhân sự chuyên sau tâm lý lâm sàng

Nguồn nhân lực ở Khoa ngoại chấn thương ở các bệnh viện đáp ứng ở chuyên môn chuyên khoa I trở lên Bệnh viện Quận 2 có: 2 tiến sĩ, 1 thạc sĩ, 1 bác sĩ chuyên khóa I; Bệnh viện quận Thủ Đức có: 2 tiến sĩ, 1 bác sĩ chuyên khoa II; Bệnh viện quận Gò Vấp có: 2 tiến sĩ, 1 bác sĩ chuyên khoa I, bệnh viện Quận 12 có: 1 bác sĩ chuyên khoa II, 1 bác sĩ chuyên khoa I; Bệnh viện quận Bình chánh có: 1 bác sĩ chuyên khoa II, 1 bác sĩ chuyện khoa I

Bảng 3.6: Nguồn nhân lực tại các bệnh viện quận/huyện Tp.Hồ Chí Minh

Nguồn nhân lực

y tế

BV Quận 2

BV Quận 12

BV quận Thủ Đức

BV quận

Gò Vấp

BV huyện Bình Chánh

Trang thiết bị y tế 2 CN 2 CN 2 CN 2 CN 2 CN

Ghi chú: Tiến sĩ: TS, Thạc sĩ: Ths, Chuyên khoa 1: C1, Chuyên khoa 2: C2, Bác sĩ:

B, Điều dưỡng: Đ, Kỹ thuật viên: KTV, Cử nhân: CN

Khoa tâm lý lâm sàng:

Nhân sự chuyên ngành tâm lý tại các bệnh viện tại thời điểm nghiên cứu vẫn chưa đáp ứng đủ nhu cầu tham khám và điệu trị tâm lý của bệnh nhân Bệnh viện Quận 2 và Bệnh viện quận Thủ Đức là 2 trong số các bệnh viện khảo sát đã thành lập được chuyên khoa về tâm lý, có đầy đủ nhân sự có thể đáp ứng phối hợp trong quy trình điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não bằng độc tố Botulinum týp A

Chuyên gia tâm lý trình độ từ thạc sĩ trở lên trực vào các ngày khác nhau trong tuần để điều trị tâm lý cho người lớn Chuyên viên tâm lý trực vào các ngày trong tuần làm trị liệu cho trẻ em Nhân sự của khoa đảm bảo có thể đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân khi đến điều trị tâm lý

“Chúng tôi sẵn sàng nhận bệnh hỗ trợ tâm lý, cùng phối hợp trong điều trị”

Tại tất cả các bệnh viện được khảo sát hiện tại đã đáp ứng đủ số lượng bác sĩ

và điều dưỡng có thể trực tại khoa để phối hợp thực hiện quy trình Nhưng hiện tại các bác sĩ và điều dưỡng tại các bệnh viện vẫn còn chưa được tập huấn nhiều về điều trị này, nên vẫn chưa được đáp ứng

“Khoa nhi luôn phân công đầy đủ các y bác sĩ và điều dưỡng trực 24/24 để có thể theo dõi điều trị các bệnh nhân nội trú tại khoa Vì vậy, nhân sự của khoa đảm bảo sẵn sàng để hỗ trợ cho bệnh nhân nhi bị co cứng cơ chi dưới khi có tác dụng phụ

do điều trị bằng phương pháp tiêm độc tố Botulinum týp A”

(PVS – BV Quận)

“Hiện nay khoa đã làm nhiều việc chuyên môn khác Tuy nhiên chúng tôi sẵn sàng thực hiện điều trị, chỉ cần có thông báo từ ban giám đốc, từ phòng kế hoạch tổng hợp”

“Khoa cũng chưa thật sự biết nhiều về những vấn đề này Chúng tôi sẵn sàng làm nếu có buổi tập huấn chứ không tự triển khai được”

(PVS – BV Huyện)

“Về phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố Botulium týp A, chúng tôi chưa thật sự quan tâm, vì chúng tôi chưa có chuyên gia về vấn đề này như những bệnh viện khác”

(PVS – BV Huyện) Tính đến thời điểm tháng 6 năm 2018 số lượng nhân sự của khoa sản, bệnh viện Quận 2 bao gồm: 9 bác sĩ, 20 nữ hộ sinh, 1 điều dưỡng, 1 hộ lý Khoa có đầy đủ nhân sự từ bác sĩ, điều dưỡng tới hộ sinh để có thể thực hiện đầy đủ chức năng như khám thai trước sinh cho phụ nữ mang thai, đỡ đẻ và chăm sóc sức khỏe sau sinh cho

mẹ và trẻ Đảm bảo cho công tác phối hợp phát hiện sớm những trẻ có nguy cơ bị bại não trong quá trình trước, trong và sau sinh

Khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình:

Về phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới bằng cách tiêm độc tố Botulinum týp A cho trẻ bại não hiện nay được nghiên cứu và áp dụng điều trị bác sĩ Phó khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Quận 2 Điều trị phương