Thực hiện thu chi tài chính và một số thuận lợi khó khăn tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh đăk lăk giai đoạn 2016 2018

Căn cứ theo nghị định 43/2006/NĐ-CP [17] quy định về “quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập” và thô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 62.72.76.05

HÀ NỘI, 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN QUỲNH ANH

HÀ NỘI, 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CBVC Cán bộ viên chức CMNV Chuyên môn nghiệp vụ

DVYT Dịch vụ y tế HĐTX Hoạt động thường xuyên

KQHĐTC Kết quả hoạt động tài chính MPVP Một phần viện phí

NSNN Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PHCN Phục hồi chức năng

TCBV Tài chính bệnh viện TCTC Tự chủ tài chính TSCĐ Tài sản cố định

YHCT Y học cổ truyền

MỤC LỤC

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC BIỀU ĐỒ, HÌNH vi

TÓM TẮT LUẬN VĂN viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Phân loại bệnh viện, tài chính bệnh viện 4

1.1.1 Phân loại bệnh viện 4

1.1.2 Tài chính bệnh viện 4

1.2 Các chính sách liên quan đến tài chính bệnh viện 5

1.3 Tự chủ tài chính trong bệnh viện 9

1.3.1 Tự chủ tài chính trong bệnh viện 9

1.3.2 Một số nghiên cứu đánh giá về ảnh hưởng của tự chủ tài chính đến công tác quản lý thu chi bệnh viện 9

1.4 Công tác quản lý thu chi tại bệnh viện 15

1.4.1 Thực trạng thu tại bệnh viện 15

1.4.2 Thực trạng chi tại bệnh viện 18

1.5 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu 19

1.6 Khung lý thuyết 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp chọn mẫu 22

2.5 Phương pháp thu thập số liệu: 23

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng 23

2.5.2 Thu thập số liệu định tính 23

2.6 Các biến số nghiên cứu: 24

2.6.1 Nghiên cứu định lượng 24

2.6.2 Nghiên cứu định tính 24

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 25

2.7.1 Các khái niệm về chỉ số 25

2.7.2 Một số chỉ số đánh giá 26

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 27

2.8.1 Nghiên cứu định lượng 27

2.8.2 Nghiên cứu định tính 27

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 27

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 29

3.1 Kết quả hoạt động của bệnh viện giai đoạn 2016-2018 29

3.2 Thực trạng thu chi tài chính tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 33

3.2.1 Thực trạng nguồn thu tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 33

3.2.2 Thực trạng chi tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 43

3.2.3 Đánh giá kết quả cân đối thu chi tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk

giai đoạn 2016-2018 51

3.3 Một số khó khăn, thuận lợi trong hoạt động thu chi tài chính tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 58

3.3.1 Một số thuận lợi của bệnh viện trong hoạt động thu chi tài chính 58

3.3.2 Một số khó khăn của bệnh viện trong hoạt động thu chi tài chính 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Kết quả hoạt động của bệnh viện 69

4.2 Thực trạng thu chi tài chính tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 70

4.2.1 Thực trạng nguồn thu tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 70

4.2.2 Thực trạng chi tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 73

4.2.3 Đánh giá kết quả cân đối thu chi tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 75

4.3 Một số khó khăn, thuận lợi trong hoạt động thu chi tài chính tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 77

4.3.1 Một số thuận lợi trong hoạt động thu chi tài chính 77

4.3.2 Một số khó khăn trong hoạt động thu chi tài chính 78

KẾT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

PHỤ LỤC 89

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Nhân lực của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 29 Bảng 3.2 Kết quả hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018 30 Bảng 3.3 Cơ cấu và sự biến động nguồn thu của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-2018 (đơn vị: triệu đồng) 34 Bảng 3.4 Tổng hợp nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk theo các quý, giai đoạn 2016-2018 (đơn vị: triệu đồng) 37 Bảng 3.5 Bình quân các nguồn thu/giường bệnh kế hoạch/thực kê qua các năm 2016-

2018 tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk (đơn vị: triệu đồng) 38 Bảng 3.6 Cơ cấu các mục thu từ nguồn thu viện phí, BHYT tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-2018 (đơn vị: triệu đồng) 40 Bảng 3.7 Phân tích sự biến động chi qua các năm của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-2018 (đơn vị: triệu đồng) 44 Bảng 3.8 Tổng hợp các mục chi của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk theo các quý, giai đoạn 2016-2018 46 Bảng 3.9 Bình quân các khoản chi trên mỗi giường bệnh thực kê của bệnh viện Y học

cổ truyền tỉnh Đắk Lắk trong giai đoạn 2016-2018 (đơn vị: triệu đồng) 49 Bảng 3.10 Phân tích kết quả hoạt động tài chính của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-2018 (đơn vị: triệu đồng) 51 Bảng 3.11 Các chỉ số đánh giá tính hợp lý của nguồn thu viện phí của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-2018 54 Bảng 3.12 Một số chỉ số đánh giá tiết kiệm chi của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-2018 55

Bảng 3.13 Một số chỉ số đánh giá tính hợp lý của các mục chi và đánh góa kết quả hoạt động tài chính của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-2018 56

DANH MỤC BIỀU ĐỒ, HÌNH

Biểu đồ 3.1 Cơ cấu thu của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn

2016-2018 33 Biểu đồ 3.2 Cơ cấu chi của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2016-

2018 43 Hình 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu ………21

LỜI CÁM ƠN

Đã 2 năm kể từ ngày Khai giảng lớp Chuyên khoa II Tổ chức quản lý y tế khóa

4 Tây Nguyên, giờ đây khi cuốn luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II Tổ chức quản lý

y tế đã được hoàn thành, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, các thầy, cô giáo trường Đại học Y tế Công Cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp

đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Với tất cả tình cảm sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới giáo viên hướng dẫn: TS Nguyễn Quỳnh Anh, người Cô đầy nhiệt huyết đã tận tâm giúp đỡ tôi từ khi xác định vấn đề nghiên cứu, viết đề cương, thu thập và phân tích số liệu và hoàn thành luận văn này

Bên cạnh đó, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới:

UBND tỉnh, Ban giám đốc Sở Y tế Đắk Lắk cùng Bệnh viện Y học cổ truyền nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện và hỗ trợ kinh phí cho tôi tham gia khóa học

Ban lãnh đạo Viện, Trung tâm đào tạo thuộc Viện vệ sinh dịch tễ Tây Nguyên

đã tạo điều kiện cho tôi được tham dự khoá học này

Xin cảm ơn gia đình, Bố Mẹ, Vợ và hai con, các anh em, bạn bè đã khuyến khích, động viên giúp đỡ tôi trên con đường học tập và tất cả bạn bè lớp Chuyên khoa

II Tổ chức quản lý y tế khóa 4 Tây Nguyên đã cùng nhau học tập, chia sẻ kinh nghiệm trong suốt 2 năm qua

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Trịnh Đăng Anh

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Nghiên cứu “Thực trạng thu chi tài chính và một số thuận lợi khó khăn tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016-2018” được thực hiện từ tháng 01 đến tháng 08 năm 2019 nhằm: 1) Mô tả thực trạng hoạt động thu chi tài chính tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016 – 2018; 2) Phân tích một số thuận lợi và khó khăn trong hoạt động thu chi tài chính tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016 – 2018 Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang có kết hợp phương

pháp nghiên cứu định lượng và định tính Kết quả nghiên cứu cho thấy, tổng thu của

bệnh viện có xu hướng tăng trong giai đoạn 2016 - 2018, trong đó thu sự nghiệp

chiếm khoảng 70-80% tổng nguồn thu của bệnh viện mỗi năm Nguồn thu từ viện phí

và BHYT chiếm tỷ trọng cao trong tổng thu sự nghiệp của bệnh viện, chiếm khoảng

97-99% Tổng chi của bệnh viện có xu hướng giảm trong giai đoạn 2016 - 2018

Chi thường xuyên là nhóm chi chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi của bệnh viện, chiếm hơn 90%, trong khi đó chi sửa chữa lớn, mua sắm tài sản cố định chỉ chiếm một tỷ lệ khá thấp, dao động từ 4-7% tổng chi mỗi năm Nhóm chi thanh toán cá nhân

và chi chuyên môn nghiệp vụ là hai nhóm chi chính trong chi thường xuyên tại bệnh

viện Chênh lệch thu chi của bệnh viện có xu hướng tăng với tổng số tiền chênh

lệch lần lượt là 1.387,2 triệu đồng, 7.841,9 triệu đồng và 7.394,8 triệu đồng tương

ứng cho các năm 2016, 2017, 2018 Tuy nhiên, tổng số tiền trích lập quỹ của bệnh

viện có xu hướng giảm, đặc biệt trích quỹ khen thưởng, phúc lợi và quỹ tiền

thưởng/tiền lương tăng thêm do phải dành tỷ trọng lớn để trích lập quỹ cải cách tiền lương Nguồn thu viện phí và các mục chi của bệnh viện trong giai đoạn 2016-2018 được đánh giá là khá hợp lý Tuy nhiên kết quả hoạt động tài chính của bệnh viện còn chưa tốt do tỷ suất trích lập các quỹ trên tổng thu sự nghiệp và bình quân trích các quỹ trên mỗi giường bệnh có xu hướng giảm trong giai đoạn 2016-2018

Nghiên cứu tập trung tìm hiểu một số thuận lợi cũng như khó khăn của bệnh

viện trong hoạt động thu chi tài chính Theo đó, một số yếu tố thuận lợi được phân

tích bao gồm: (1) Quy định về tự chủ bệnh viện, (2) Hoàn thiện các quy định, quy chế chi tiêu tài chính tại bệnh viện, (3) Sự quản lý, lãnh đạo của bệnh viện Bên cạnh đó,

bệnh viện cũng phải đối mặt với không ít khó khăn trong hoạt động thu chi tài chính

bao gồm: (1) Việc cân đối các nguồn thu chi của bệnh viện, (2) Thiếu các văn bản hướng dẫn chi tiết, đồng bộ trong thanh toán tài chính bệnh viện và (3) Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý nói chung và kế toán nói riêng còn chưa tốt và (4) Nhân lực còn thiếu cả về số lượng và chất lượng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tài chính bệnh viện (TCBV) giữ vai trò vô cùng quan trọng đối với hoạt động của bệnh viện TCBV với hai chức năng chính, bao gồm huy động các nguồn tài chính

y tế một cách thích hợp cũng như quản lý, phân bổ nguồn tài chính bệnh viện Chính

vì vậy, TCBV là một trong những công cụ quản lý bệnh viện nhằm khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ y tế (DVYT), phát triển kỹ thuật y tế cũng như bảo vệ người bệnh và gia đình tránh khỏi rủi ro do phải chi trả chi phí y tế lớn Đây chính là đặc điểm tạo sự khác biệt giữa TCBV và tài chính doanh nghiệp và TCBV tư hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận TCBV yêu cầu các bệnh viện trong hoạt động thu sự nghiệp phải tăng thu một cách hợp lý, đồng thời phấn đấu tiết kiệm chi để tăng chênh lêch thu chi từ đó tăng thu nhập ngoài lương cho cán bộ viên chức (CBVC) bệnh viện [6]

Bệnh viện Y học cổ truyền (YHCT) tỉnh Đắk Lắk, là bệnh viện hạng 2 chuyên khoa về YHCT và phục hồi chức năng (PHCN) trực thuộc Sở y tế tỉnh Đắk Lắk Bệnh viện có 220 giường bệnh, 12 khoa phòng, với 164 cán bộ viên chức Trong những năm gần đây yêu cầu khám chữa bệnh (KCB) của nhân dân ngày một tăng cả về quy

mô và chất lượng đã đặt ra cho bệnh viện YHCT Đắk Lắk nói riêng và hệ thống y tế nói chung những thách thức và khó khăn rất lớn, liên quan đến cơ sở vật chất, trang thiết bị (TTB) phục vụ chẩn đoán và điều trị, cơ chế tài chính trong thanh toán lương

thưởng cho CBVC tại bệnh viện, Nguyên nhân của những khó khăn nêu trên chính

là cơ chế tài chính hiện hành chưa phù hợp Trong bối cảnh đó, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP được ban hành ngày 25 tháng 4 năm 2006 của Chính phủ“quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế

và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập Ngày 15 tháng 10 năm 2012, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 58/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị y tế công lập Trong giai đoạn 2012 – 2018, bệnh viện đã thực hiện

tự chủ 35% tiền lương, năm 2019 tự chủ 85% tiền lương và theo tiến trình tự chủ trong Nghị quyết của Hội đồng nhân dân tỉnh Đắk Lắk thì bệnh viện sẽ thực hiện tự chủ hoàn toàn 100% vào năm 2020 Với việc tự chủ hoàn toàn về tài chính, bệnh viện

phải tự cân đối thu, chi để đảm bảo các hoạt động và phát triển đơn vị Do đó, nhu cầu cấp thiết đặt ra lúc này là phải đánh giá đúng thực trạng thu chi tài chính của bệnh viện cũng như hiểu rõ những khó khăn, thuận lợi ảnh hưởng đến thu chi tài chính tại

bệnh viện Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng thu chi tài chính và

một số thuận lợi khó khăn tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2018”

2016-MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thu chi tài chính tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016 - 2018

2 Phân tích một số thuận lợi và khó khăn trong thu chi tài chính tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2016 - 2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phân loại bệnh viện, tài chính bệnh viện

1.1.1 Phân loại bệnh viện

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Căn cứ theo nghị định 43/2006/NĐ-CP [17] quy định về “quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị

sự nghiệp công lập” và thông tư 71/2006/TT-BTC của Bộ Tài chính (hướng dẫn Nghị định 43/2006/NĐ-CP) đã quy định, bệnh viện công lập được phân loại thành 3 nhóm: 1) Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên; 2) Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên, phần còn lại được ngân sách nhà nước cấp và 3) Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp, đơn vị không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ.“Nghị định 85/2012/NĐ-CP quy định cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, theo đó, bệnh viện công lập được phân loại lại thành 4 nhóm: 1) Tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư; 2) Tự bảo đảm chi thường xuyên; 3) Tự bảo đảm một phần chi thường xuyên

và 4) Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên [18]

1.1.2 Tài chính bệnh viện

TCBV giữ vai trò vô cùng quan trọng đối với hoạt động của bệnh viện TCBV với hai chức năng chính, bao gồm huy động các nguồn tài chính y tế một cách thích hợp cũng như quản lý, phân bổ nguồn tài chính bệnh viện [6] Chính vì vậy, TCBV

là một trong những công cụ quản lý bệnh viện nhằm khuyến khích nâng cao chất lượng DVYT, phát triển kỹ thuật y tế cũng như bảo vệ người bệnh và gia đình tránh khỏi rủi ro do phải chi trả chi phí y tế lớn Đây chính là đặc điểm tạo sự khác biệt giữa TCBV và tài chính doanh nghiệp và TCBV tư hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận TCBV yêu cầu các bệnh viện trong hoạt động thu sự nghiệp phải tăng thu một cách

hợp lý, đồng thời phấn đấu tiết kiệm chi để tăng chênh lêch thu chi từ đó tăng thu nhập ngoài lương cho cán bộ viên chức (CBVC) bệnh viện [6]

1.2 Các chính sách liên quan đến tài chính bệnh viện

Năm 1986, Nhà nước bắt đầu sự nghiệp đổi mới chuyển từ cơ chế kinh tế kế hoạch hóa tập trung kém hiệu quả sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa [28].“Đến năm 1989 Việt Nam đã bắt đầu từng bước thực hiện xã hội hóa (XHH), xóa bỏ dần cơ chế bao cấp trong y tế, bước đầu thu một phần viện phí (MPVP) Khi đó quyết định 45/QĐ-HĐBT ngày 24/4/1989 [37] cho phép thu viện phí theo hình thức thu viện phí bình quân theo ngày điều trị nội trú với mức thu rất thấp Đến năm 1992 hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) bắt đầu được hình thành Trong giai đoạn 1990 – 1994, nguồn thu viện phí tuy còn thấp nhưng đã đóng góp một phần vào nguồn thu cho ngành y tế, chỉ bằng trên dưới 10% ngân sách nhà nước (NSNN) cấp cho công tác KCB.”Mặc dù, NSNN cấp cho ngành y tế hàng năm vẫn tăng về số tuyệt đối, song chưa đáp ứng được nhu cầu chi của ngành y tế Do đó, năm 1994, Nghị định 95/1994/NĐ-CP [14] (bổ sung, sửa đổi thay thế quyết định số 45/QĐ-HĐBT ngày 24/4/1989) đã được ban hành về thu MPVP nhằm tăng thêm kinh phí đảm bảo chất lượng KCB cho nhân dân Vào thời điểm đó, giá thu MPVP không tính khấu hao tài sản cố định (TSCĐ), đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng và trang thiết bị, chi phí thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo nghiên cứu khoa học, mới chỉ là một phần chi phí cho việc KCB, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất xét nghiệm, phim Xquang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB

Bên cạnh quy định chế độ thu MPVP, Nghị định 95 [14] cũng quy định cơ chế phân phối quỹ tiền thưởng cho nhân viên y tế (NVYT) từ nguồn thu viện phí Ngoài quỹ tiền lương, phụ cấp do NSNN cấp, Nghị định 95 quy định các bệnh viện được trích 30% trên số viện phí thu được để lập quỹ thưởng cải thiện thu nhập cho NVYT [14] Nhờ vào nội dung này của nghị định 95 mà thu nhập cho NVYT được cải thiện phần nào Tuy nhiên theo thời gian, quy định này đã bộc lộ một số bất cập Đó là việc trích quỹ chỉ dựa trên số thu viện phí, chính vì vậy mà các bệnh viện mới chỉ chú trọng cung cấp nhiều dịch vụ y tế để làm tăng tổng số thu viện phí, ít quan tâm đến

tiết kiệm chi phí, đến hiệu quả hoạt động tài chính Nghị định 95 có thể phù hợp với tình hình lúc đó, giúp kích thích cơ sở y tế nỗ lực trong việc cung cấp dịch vụ y tế, tuy nhiên, khó có thể phù hợp trong dài hạn, khi mà bên cạnh số lượng, chúng ta dần quan tâm đến chất lượng, hiệu quả, do vậy mà đòi hỏi Nhà nước phải có cơ chế tài chính mới phù hợp hơn thay thế cho cơ chế phân phối thu nhập quy định tại Nghị định 95

Liên quan đến chính sách thu một phần viện phí, hàng loạt các văn bản quy phạm pháp luật khác đã được ban hành, bao gồm:“Nghị định 33/1995/NĐ-CP ngày 23/5/1995 (Nghị định 33) [20] của Chính phủ về việc sửa đổi khoản 1 điều 6 của Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 về thu MPVP, Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của BYT, Bộ Tài chính, Bộ Lao động-thương binh và xã hội, Ban vật giá chính phủ (Thông tư 14) hướng dẫn thực hiện việc thu MPVP [13], Thông tư liên bộ

số 03/2006/TTLB-BYT-BTC-BLĐTB & XH ngày 26/01/2006 (Thông tư 03) bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB”[24] Hàng loạt các nghị định, thông tư liên bộ được ban hành cho thấy việc thu một phần viện phí được quan tâm và Nhà nước nỗ lực điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế

Nối tiếp, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16 tháng

01 năm 2002 về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (Nghị định 10) [15] Nghị định 10 ra đời nhằm“huy động các nguồn lực xã hội đầu tư cho một số ngành trong đó có y tế,”nghị định quy định các bệnh viện được vay tín dụng ngân hàng hoặc Quỹ hỗ trợ phát triển để mở rộng và nâng cao chất lượng KCB Nghị định

10 mới chỉ chú trọng đến khía cạnh tự chủ tài chính (TCTC) cho các bệnh viện, chưa chú trọng đến quyền tự chủ trong thực hiện nhiệm vụ và tự chủ về biên chế, tổ chức,

do vậy mà bệnh viện dù muốn đổi mới cơ chế hoạt động cũng không đơn giản do chưa có đầy đủ hành lang pháp lý, dẫn đến việc thay đổi cơ chế tự chủ tài chính cũng khó mà thực hiện được

Ngày 14/08/2005,“Chính phủ đã ban hành nghị quyết số 05/2005/NQ-CP về việc đẩy mạnh xã hội hóa (XHH) các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục, thể thao [16] Riêng trong lĩnh vực y tế, nghị quyết chủ trương phát triển, nâng cao

chất lượng và đa dạng hóa các loại hình BHYT, đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân Phương thức chi trả cũng được từng bước chuyển đổi, trước đây, phương thức chi trả áp dụng chính thông qua việc cấp kinh phí hoạt động thường xuyên (HĐTX) cho các cơ sở KCB, sau này chuyển đổi sang cấp trực tiếp cho đối tượng sử dụng DVYT thông qua hình thức BHYT.”Nghị quyết cũng đề cập đến việc khuyến khích bệnh viện công lập hoạt động theo cơ chế cung ứng dịch vụ, tăng tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN

Đến ngày 25 tháng 4 năm 2006 Chính phủ ban hành Nghị định số

43/2006/NĐ-CP (Nghị định 43) [17] quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập thay thế cho Nghị định 10 Mục tiêu của Nghị định 43 nhằm“trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp”trong nhiều khía cạnh bao gồm tổ chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính Nghị định 43 hướng tới tạo hành lang pháp lý để các bệnh viện hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động Bên cạnh

đó, nghị định cũng chú trọng việc“XHH trong cung cấp dịch vụ cho xã hội, huy động

sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ NSNN [17] Với nội dung của nghị định 43, để tăng nguồn thu, các bệnh viện sẽ tăng cung cấp dịch vụ, thực hiện chỉ tiêu chuyên môn sẽ tăng bằng cách nâng cao chất lượng dịch vụ, đa dạng hoá loại hình cung cấp DVYT”[17] Năm 2012, Chính phủ ban hành thêm Nghị định 85/2012/NĐ-CP quy định cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Theo đó, nghị định đã phân rõ nội dung tự chủ tài chính đối với từng nhóm đơn vị sự nghiệp công như: tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư, tự bảo đảm chi thường xuyên,

tự bảo đảm một phần chi thường xuyên và Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên [18]

Năm 2015, chính phủ ban hành thêm Nghị định 16/2015/NĐ-CP [19] quy định

cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập bao gồm các đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế Theo đó, nghị định đề cập đến cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công bao gồm các nội dung tự chủ về thực hiện nhiệm vụ (tự chủ trong xây dựng kế hoạch và tự chủ về tổ chức thực hiện nhiệm vụ), tự chủ về tổ chức bộ máy, tự chủ về nhân sự, hội đồng quản lý, tự chủ về tài chính, lập, chấp hành dự toán thu, chi Bên cạnh đó, nghị định còn nhấn mạnh đến lộ trình tính đủ giá, phí dịch vụ sự nghiệp công bao gồm đến năm 2016 tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, đến năm 2018 tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý Đến năm 2020 tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định Để thực hiện được nội dung của nghị định 16, các bệnh viện cần có năng lực hạch toán chi phí, quản lý thu chi, cân đối và trích lập các quỹ ở mức nhất định [19] Năm 2017, Hội đồng nhân dân tỉnh Đắk Lắk ban hành Nghị quyết số 33/2017/NQ-HĐND ngày 11/10/2017 về việc quy định giá các dịch vụ KCB không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT trong các cơ sở KCB của nhà nước trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk [10]

Năm 2018, Bộ Y tế ban hành“Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018

về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp”[33], và“Thông tư số 37/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 về quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế trong các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp” [32] Đến ngày 5/7/2019, Bộ y tế tiếp tục ban hành“Thông tư số 13/2019/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp”[34] Tất cả các thông tư nêu trên đều thể hiện nỗ lực của Bộ Y tế trong việc tạo hành lang

pháp lý cho các bệnh viện trong việc thực hiện nội dung tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ khám chữa bệnh của nghị định 16/2015/NĐ-CP

1.3 Tự chủ tài chính trong bệnh viện

1.3.1 Tự chủ tài chính trong bệnh viện

TCTC đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới.“Từ kinh nghiệm cải cách

y tế của các nước, World Bank đã tổng kết đánh giá và nhận định rằng chính phủ các nước trao quyền tự chủ cho các cơ sở cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh là hướng đi đúng và có hiệu quả với điều kiện hệ thống y tế các nước đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc ít ra cơ quan BHYT phải đủ mạnh để kiểm soát được chất lượng và chi phí KCB của bên cung cấp dịch vụ; cơ quan quản lý đã xây dựng được các quy trình lâm sàng hoặc các hướng dẫn điều trị có khả năng giúp cải tiến chất lượng dịch vụ và giảm chi phí bằng cách hạn chế các dịch vụ không cần thiết Tuy nhiên nếu các bệnh viện chưa thực hiện đầy đủ 3 điều kiện nêu trên thì việc giao quyền tự chủ quá lớn như quyết định lâm sàng, xác định giá thuốc, giá thu dịch vụ sẽ dẫn đến hậu quả là chi phí vẫn tiếp tục leo thang và chất lượng dịch vụ KCB vẫn khó kiểm soát

Tại Việt nam, một số bệnh viện bắt đầu thực hiện tự chủ tài chính từ năm 2002 theo hướng dẫn tại Nghị định 10/2002/NĐ-CP (ban hành ngày 16/01/2002) về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu Tuy nhiên, do nghị định 10 mới chỉ chú trọng đến khía cạnh tự chủ tài chính cho các bệnh viện, chưa chú trọng đến quyền

tự chủ trong thực hiện nhiệm vụ và tự chủ về biên chế, tổ chức vì, do vậy mà bệnh viện dù muốn đổi mới cơ chế hoạt động cũng không đơn giản do chưa có đầy đủ hành lang pháp lý, dẫn đến việc thay đổi cơ chế tự chủ tài chính cũng khó mà thực hiện được Đến năm 2007, toàn bộ bệnh viện công lập đã triển khai thực hiện tự chủ tài chính theo nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ, ban hành ngày 25/04/2006

1.3.2 Một số nghiên cứu đánh giá về ảnh hưởng của tự chủ tài chính đến công tác quản lý thu chi bệnh viện

Nghiên cứu trên thế giới

Những tác động mà quá trình tự chủ tài chính đến công tác quản lý thu chi bệnh viện đã bắt đầu được nghiên cứu từ những năm 1998 tại trường đại học y tế công cộng Havard Các số liệu định lượng, định tính liên quan đến tự chủ bệnh viện đã được thu thập tại một số nước đang phát triển bao gồm Ấn Độ, Indonesia, Ghana, Zimbabwe, Kenya [41] Những tiêu chí được sử dụng để đánh giá kết quả tự chủ bệnh viện là hiệu quả, công bằng, chất lượng khám chữa bệnh và độ tin tưởng của cộng đồng Tại thời điểm nghiên cứu, Bang Andhra Pradesh Ấn Độ thay vì trao quyền tự chủ cho từng bệnh viện, bang này đã thực hiện trao quyền tự chủ cho bệnh viện bằng cách xây dựng một tổ chức độc lập thay thế cho Bộ Y tế trong quản lý bệnh viện, tuy nhiên vẫn nằm dưới sự quản lý của chính phủ bang Đặc điểm của mô hình này là mặc dù bệnh viện được cho phép tự quyết về tài chính, quản lý ở một mức độ nhất định tuy nhiên không đáng kể Việc áp dụng cơ chế tự chủ này cũng đã khiến các bệnh viện áp dụng một số hình thức để tăng thu như thu viện phí, quyên góp, sổ xố,

và nhận các hỗ trợ từ bên ngoài Một số kết quả tích cực mà cơ chế tự chủ mang đến

là giảm thời gian bảo trì và sửa chữa trang thiết bị y tế, tăng đầu tư trang thiết bị; cải thiện cơ sở hạ tầng điện, nước Thông qua các thông tin phản hồi từ người bệnh thì chất lượng khám chữa bệnh cũng đã được cải thiện Tuy nhiên, bên cạnh một số ưu điểm nêu trên,“mô hình tự chủ bệnh viện này vẫn còn một hạn chế là chế độ khuyến khích về lương cho nhân viên không thay đổi so với cơ chế cũ do bệnh viện vẫn không

có quyền tự chủ về nhân lực.”

Trong nghiên cứu đã được thực hiện tại 2 bệnh viện Princess Raya và Al Karak tại Jordan trong năm 2000-2001 cho thấy những những hiệu quả tích cực của việc tăng quyền tự chủ cho bệnh viện được thể hiện trên nhiều phương diện trong đó có

sự cải thiện rõ rệt trên quản lý và tự chủ kinh tế [40] Do được tự chủ kinh tế nên bệnh viện đã cân đối được tài chính từ đó nâng cao hiệu quả hoạt động Và dựa trên những kinh nghiệm này, Bộ Y tế Jordan cũng đã đề ra chính sách về quyền tự chủ tài chính bệnh viện cho 23 bệnh viện công của nước này

Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về thu - chi tài chính đã được thực hiện tại một

số bệnh viện Năm 2012, Ninh Tiên Hoàng đã thực hiện nghiên cứu “đánh giá thực trạng hoạt động tài chính của bệnh viện đa khoa huyện Cư Kuin và bệnh viện huyện Krông Ana thuộc tỉnh Đăklăk giai đoạn 2010 – 2012”, sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính qua phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm kết hợp với hồi cứu số liệu thứ cấp từ sổ sách, báo cáo, thống kê Kết quả nghiên cứu cho thấy,“tổng thu của

2 bệnh viện đều có xu hướng tăng Cụ thể, nguồn thu từ NSNN cấp của bệnh viện Cư Kuin chiếm tỷ trọng từ 30% - 37,1%, bệnh viện Krông Ana chiếm tỷ trọng từ 27,6%

- 36,4% Tổng chi thường xuyên của bệnh viện Cư Kuin tăng từ 15.641 triệu đồng năm 2010 lên 22.116 triệu đồng năm 2012 và bệnh viện Krông Ana tăng từ 13.086 triệu đồng năm 2010 lên 18.338 triệu đồng năm 2012 Trích lập quỹ và thu nhập tăng thêm của 2 bệnh viện tăng Nghiên cứu cũng thực hiện phân tích một số yếu tố thuận lợi, khó khăn trong hoạt động tài chính của bệnh viện” Kết quả chỉ ra rằng, do có các chính sách ưu tiên phân bổ NSNN cho các vùng khó khăn, đặc biệt là các bệnh viện tuyến huyện nên phần nào đáp ứng được kinh phí thường xuyên chi trả cho các hoạt động chuyên môn và con người Bên cạnh đó, việc ngân sách phân bổ theo giường bệnh và số dân không phù hợp với thực tế hoạt động của đơn vị, chưa góp phần khuyến khích việc tăng hiệu quả kỹ thuật [8]

Trong nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Thị Nhạn năm 2017 về “đánh giá hiệu quả hoạt động thu chi tài chính tại Trung tâm dịch vụ y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa giai đoạn 2014-2016” cho thấy: tổng thu tăng cao qua các năm, từ 42,026 triệu đồng năm 2014 lên 93,380 triệu đồng năm 2016, trong đó thu từ viện phí chiếm tỷ trọng trên 95%, thu từ BHYT có tỷ trọng thấp, nhưng tăng dần hàng năm Tổng chi tăng trong giai đoạn 2014-2016, trong đó chi cho chuyên môn nghiệp vụ chiếm tỷ trọng lớn nhất, kế đến là chi cho thanh toán cá nhân, nhóm chi mua sắm sửa chữa tài sản có tỷ trọng thấp nhất Chênh lệch thu chi của bệnh viện tăng qua mỗi năm Nguyên nhân được cho là do trung tâm thực hiện tự chủ về mặt quản lý, đa dạng

về các hình thức cung cấp dịch vụ khám và điều trị bệnh nội trú theo yêu cầu, phát triển thêm một số dịch vụ hỗ trợ đi kèm như dịch vụ xét nghiệm, dịch vụ vận chuyển

Năng qua nghiên cứu của Trần Ngọc Anh, tuy nhiên có đôi chút khác biệt về cơ cấu nguồn thu tài chính Cụ thể, tại bệnh viện, tuy tỷ trọng nguồn thu từ NSNN giảm dần hàng năm nhưng vẫn chiếm tỷ trọng cao và tỷ trọng thu từ BHYT tăng dần hàng năm, chiếm tỷ trọng lớn nhất trong cơ cấu nguồn thu [1]

Bên cạnh những nghiên cứu đơn thuần là mô tả về thực trạng tài chính bệnh viện, có khá nhiều các nghiên cứu khác tập trung phân tích về sự thay đổi nguồn thu chi tài chính bệnh viện sau khi thực hiện tự chủ tài chính Trong báo cáo về “tình hình thực hiện nghị định số 43/2006/NĐ-CP của ngành y tế giai đoạn 2006-2010” [35], số liệu chỉ ra rằng sau khi thực hiện tự chủ tài chính, hầu hết các chỉ số về KCB đều tăng, năng suất và chất lượng chuyên môn ngày càng tăng nhờ việc các bệnh viện đã đồng thời triển khai nhiều giải pháp để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, hạn chế tình trạng quá tải bệnh viện, giảm dần tình trạng nằm ghép Hàng loạt các giải pháp

đã được triển khai, ví dụ như: nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị để rút ngắn thời gian điều trị; nâng cấp cơ sở vật chất để tăng số giường bệnh, tinh giản khâu hành chính, mở rộng buồng bệnh; tăng cường giáo dục y đức Cùng với đó, hầu hết bệnh viện đều phát triển về quy mô, quản lý và sử dụng có hiệu quả cơ sở vật chất, nguồn nhân lực để tăng số lượng các dịch vụ cung ứng cho xã hội Nguồn thu sự nghiệp của các bệnh viện nhờ đó đã tăng đáng kể sau khi thực hiện tự chủ tài chính Bên cạnh các nguồn thu từ NSNN, BHYT và nguồn thu từ viện phí theo quy định, các đơn vị còn chủ động trong việc xây dựng giá thu của các dịch vụ phụ trợ nhằm tạo thêm nguồn thu để bổ sung kinh phí hoạt động thường xuyên Chỉ tính riêng các bệnh viện trực thuộc BYT, năm 2011 tổng nguồn thu sự nghiệp tăng gấp đôi so với năm 2006 Tại các bệnh viện trực thuộc BYT, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong thu thường xuyên có xu hướng tăng (từ 70,2% năm 2006 tăng lên 84% năm 2011) trong khi nguồn NSNN cấp có xu hướng giảm dần (từ 29,8% giảm xuống chỉ còn 16% năm 2011) [35] Một số các nghiên cứu, báo cáo kết quả thực hiện tự chủ tài chính đều đưa ra nhận định thực hiện tự chủ tài chính giúp các đơn vị chủ động hơn trong việc

sử dụng các nguồn tài chính, chủ động điều tiết các khoản chi hợp lý và hiệu quả hơn [22, 27, 28] Trước khi thực hiện tự chủ tài chính, cơ sở vật chất và trang thiết bị đặc biệt là trang thiết bị phục vụ cho việc khám chữa bệnh xuống cấp, không đồng bộ,

đến khi thực hiện tự chủ tài chính, việc huy động vốn để đầu tư nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị của các đơn vị được tăng cường Tính đến năm 2010, các bệnh viện trực thuộc BYT đã huy động vốn được khoảng 700 tỷ đồng để đầu tư trang thiết

bị Cùng với cơ sở hạ tầng, thu nhập của NVYT được cải thiện rõ rệt Cơ chế trả lương và thu nhập tăng thêm đã chú ý đến hiệu suất công việc và trình độ năng lực cán bộ, không còn cơ chế chi trả bình quân như trước, từ đó khuyến khích người lao động thực hiện tốt nhiệm vụ của mình [35] Như vậy, có thể nói rằng việc thực hiện

tự chủ tài chính làm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ về chất lượng, giá cả và phong cách phục vụ người bệnh Nguyên nhân có thể thấy là do, các bệnh viện phải phấn đấu tăng hiệu quả hoạt động và tìm cách thu hút thêm bệnh nhân, đặc biệt là các đối tượng có khả năng chi trả cao Cơ chế tự chủ cũng thúc đẩy việc đổi mới tư duy quản lý tài chính, phương thức hoạt động cũng như văn hóa ứng xử với người bệnh, tạo sự hài lòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Bên cạnh những mặt tích cực, quá trình thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện cũng đã xuất hiện một số khía cạnh không tích cực như: tăng nguy cơ lạm dụng dịch vụ hoặc cắt giảm quá mức các dịch vụ Việc tăng nguy cơ lạm dụng dịch vụ xảy ra với các dịch vụ xét nghiệm, siêu âm, Xquang và trang thiết bị kỹ thuật cao đặc biệt là dịch vụ từ các trang thiết bị đầu tư bằng nguồn vốn huy động, nguồn xã hội hoá Khi lạm dụng dịch vụ sẽ dẫn đến tăng chi phí điều trị, từ đó làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ của người bệnh Việc thực hiện tiết kiệm chi có thể dẫn đến hiện tượng các bệnh viện cắt giảm chi quá mức (tiết kiệm chi không hợp lý) làm ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ [35] Năm 2009,“Viện Chiến lược và chính sách y tế phối hợp với Vụ Kế hoạch tài chính BYT đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình hình thực hiện Nghị định 43 trong hệ thống bệnh viện công lập [35] về các mặt: Thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính Các số liệu hoạt động của 18 bệnh viện (bao gồm 7 bệnh viện tuyến Trung ương, 5 bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố và 6 bệnh viện tuyến quận/ huyện) trong giai đoạn 2005-2008”đã được thu thập dựa trên biểu mẫu được thiết kế sẵn, phỏng vấn sâu cán bộ y tế, thảo luận nhóm cũng như phân tích bệnh án Nghiên cứu cho thấy, dưới tác động của cơ chế tự chủ, phần lớn các bệnh viện đều tăng cường

trong hoạt động chuyên môn của bệnh viện Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra những thay đổi mang tính tích cực khác trong hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện khi so sánh giữa hai năm 2008 và 2005 Cụ thể, xét riêng cho các bệnh viện Trung ương, công suất sử dụng giường bệnh đã tăng thêm 17%, tổng số lượt nhập viện tăng từ 1,2 đến 1,4 lần.“Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc thực hiện tự chủ đã tạo điều kiện cho các bệnh viện chủ động hơn về tài chính và tổng thu của các bệnh viện tăng nhanh qua các năm Cụ thể, tổng thu của bệnh viện tuyến Trung ương năm

2008 tăng gần 3 lần so với năm 2005, trong đó mức tăng chủ yếu đến từ nguồn thu

sự nghiệp.”Điều này đã dẫn đến sự thay đổi cơ cấu nguồn thu của các bệnh viện theo giảm tỷ trọng nguồn thu từ NSNN cấp cho hoạt động thường xuyên, tăng tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp (chiếm 72% ở bệnh viện tuyến Trung ương) Bên cạnh đó cơ cấu chi của bệnh viện cũng đã có những thay đổi nhất định, bao gồm: tăng chi cho con người tăng (tăng 1,9 lần ở bệnh viện Trung ương khi so sánh giữa hai năm 2008

và 2005), tăng tỷ trọng chi thuốc trong tổng chi chuyên môn nghiệp vụ, giảm chi duy

tu bảo dưỡng Việc thực hiện tự chủ cũng được đánh giá là góp phần cải thiện đời sống của nhân viên y tế khi tăng thu nhập của NVYT [35] Bên cạnh đó, trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện năm 2010 của tác giả Phan Hiếu Nghĩa với tiêu đề “Bước đầu đánh giá tác động của thực hiện tự chủ tài chính đến hiệu quả, chất lượng cung ứng dịch vụ tại Bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2007-2009” cũng cho kết quả khá tương đồng [11] Trong nghiên cứu này, tác giả đã thực hiện hồi cứu số liệu về hoạt động của bệnh viện trong 3 năm từ 2007-2009 cũng như thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu đối với các cán bộ y tế Theo kết quả nghiên cứu thì tại bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự, tỷ trọng thu từ NSNN trong tổng nguồn thu đã giảm từ 37% năm 2007 xuống còn 32% năm 2009 trong khi nguồn thu sự nghiệp trong năm 2009 tăng 1,7 lần so với năm 2007 Tác giả kết luận, dưới tác động của tự chủ tài chính, nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện ngày càng tăng và chiếm tỷ trọng cao trong tổng nguồn thu và góp phần cải thiện thu nhập của NVYT Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Toàn được thực hiện trong năm 2010 Đây cũng là nghiên cứu cắt ngang mô tả, sử dụng hồi cứu

số liệu thứ cấp kết hợp phỏng vấn sâu để đánh giá thực trạng tài chính tại Bệnh viện

đa khoa quận Hải Châu, thành phố Đà Nẵng trong 3 năm (2007- 2009) [36] Nghiên cứu cho thấy, hai nhóm chi chính tại bệnh viện bao gồm chi cho con người và chi chuyên môn Bệnh viện đã thực hiện tốt việc kiểm soát các khoản chi phí hành chính, vật tư, tuy nhiên vẫn còn gặp khó khăn trong việc cân đối thu - chi và lợi nhuận còn thấp Bên cạnh những đánh giá mang tính tích cực thì vẫn còn một số ý kiến trái chiều

về tác động của việc thực hiện tự chủ tài chính Nhóm nghiên cứu chính sách phát triển của Ngân hàng thế giới đã công bố kết quả của một nghiên cứu gần đây của họ

về ảnh hưởng của tự chủ tài chính tại Việt Nam vào tháng 7 năm 2012 [43] Theo như kết quả đánh giá từ nghiên cứu này, tại Việt Nam, việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã dẫn đến số lượng bệnh nhân bao gồm cả nội trú và ngoại trú tăng nhẹ Bên cạnh đó, nghiên cứu cho thấy mặc dù cấu trúc chi không thay đổi cũng như tổng chi phí không tăng tuy nhiên chi phí từ tiền túi của bệnh nhân và chi phí cho một ca bệnh tăng trong khi không có sự cải thiện về chất lượng khám chữa bệnh cũng như mức độ nguồn lực được sử dụng

Trên đây là một số ví dụ về các nghiên cứu đánh giá tài chính y tế bệnh viện tại Việt Nam Phần lớn các nghiên cứu là các nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp định lượng và định tính Những nghiên cứu này được thực hiện trên nhiều cấp độ, từ phạm

vi toàn quốc đến qui mô từng bệnh viện riêng biệt, từ mô tả hoạt động thu chi đơn thuần đến phân tích, đánh giá những thay đổi trong cơ cấu tài chính dưới tác động của chính sách cũng như tìm hiểu khó khăn thuận lợi trong quá trình quản lý thu chi đối với từng cơ sở y tế

1.4 Công tác quản lý thu chi tại bệnh viện

1.4.1 Thực trạng thu tại bệnh viện

Các nguồn cấp tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập hiện nay bao gồm: ngân sách nhà nước (NSNN) và các nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp của bệnh viện (từ quỹ bảo BHYT, viện phí trực tiếp của người bệnh và thu từ hoạt động dịch vụ) Dưới tác động của các cơ chế, chính sách tài chính y tế hiện hành mà dẫn đến sự thay đổi rõ rệt về cơ cấu của các nguồn thu tại bệnh viện trong những năm gần đây Theo

đó, phụ thuộc vào mức độ tự chủ tài chính của bệnh viện mà theo đó cơ cấu về các nguồn thu cũng có sự khác biệt

v Ngân sách nhà nước

Dựa trên xếp hạng bệnh viện cũng như quy mô giường bệnh của từng bệnh viện

mà nguồn NSNN được phân bổ sẽ có sự khác biệt [21] Đây là hình thức phân bổ NSNN đã được áp dụng từ rất lâu và hiện vẫn đang tiếp tục được thực hiện Với hình thức phân bổ kinh phí mang tính chất bình quân và chỉ dựa vào các chỉ số mang tính hành chính mà không xem xét dựa trên các chỉ số hoạt động của bệnh viện đã dẫn khá nhiều bất cập Thứ nhất, không tạo được sự công bằng trong phân bổ kinh phí giữa bệnh viện đồng hạng và cùng quy mô khi một bệnh viện có hoạt động tốt, thu hút đông người bệnh và bệnh viện có hoạt động yếu, ít bệnh nhân Thứ hai, dễ dẫn đến hệ quả là bệnh viện không chú trọng phát triển chuyên môn nghiệp vụ mà quan tâm đến việc tăng số giường bệnh Tuy nhiên, từ năm 2003, tài chính Y tế Việt Nam

đã có một thay đổi mang tính bước ngoặt đó là thay vì cấp trực tiếp tất cả NSNN cho bệnh viện, nhà nước đã thực hiện chuyển một phần ngân sách sang hỗ trợ trực tiếp cho người bệnh như mua thẻ BHYT, Do nguồn NSNN cấp cho bệnh viện có xu hướng tiếp tục giảm trong thời gian tới nên nguồn thu sự nghiệp dự báo sẽ là nguồn thu chính của các bệnh viện [28] Mục đích của nguồn NSNN cấp cho các bệnh viện

có sự khác biệt dựa trên mức độ tự chủ tài chính của từng bệnh viện Tuy nhiên, mục đích chính của nguồn ngân sách này hiện nay là để dùng chi cho lương, hỗ trợ bệnh viện đầu tư phát triển và có thể dùng chi một phần chi thường xuyên vì đối với các bệnh viện có khả năng tự chủ tài chính cao thì kinh phí cho các hoạt động thường xuyên đến từ nguồn thu sự nghiệp [23]

v Nguồn thu từ bảo hiểm y tế

Tỷ lệ đóng góp từ quỹ BHYT trong tổng chi y tế năm 2005 là 7,9% và tỷ lệ này

đã tăng lên là 17,6% năm 2008 Năm 2007, tỷ lệ chi của BHXH cho các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế công lập là 38,2% (tương ứng với 9.945.762 triệu đồng) trong tổng ngân sách chi cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công lập cùng năm [39] Tổng số thẻ BHYT được cấp cho người nghèo trong năm 2008 theo Nghị định 63 là 15,8 triệu

thẻ, chiếm hơn 40% tổng thẻ BHYT và tăng gấp 3 lần so với năm 2005 Bên cạnh đó, trong năm 2008, kinh phí cấp cho khám chữa bệnh trẻ em theo Nghị định 36/2005/NĐ-CP là 1.053 tỷ (tăng từ 890,1 tỷ năm 2005) và tỷ lệ trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí đã lên tới 66% [7, 42]

v Viện phí trực tiếp

Các văn bản nhà nước qui định chính sách thu một phần viện phí tại Việt Nam bao gồm Quyết định số 45/HĐBT, Nghị định 95/CP, và Nghị định 33/CP Hiện nay, thu viện phí đã và đang dần trở thành nguồn thu chính của các bệnh viện công Theo kết quả đánh giá được thực hiện năm 2007 tại 731 bệnh viện thì thu viện phí chiếm tới 59,4% tổng thu của bệnh viện, so với năm 2006, tỷ lệ này đã tăng 26,5% Dựa trên một đánh giá khác của Vụ Kế hoạch-Tài chính, Bộ Y tế thì đối với các bệnh viện tuyến Trung ương, nguồn thu viện phí năm 2007 đã tăng gần 2,5 lần so với năm 2000, còn đối với các bệnh viện thuộc tuyến địa phương, nguồn thu này tăng thấp hơn (1,3 lần) Kế hoạch thu viện phí được các bệnh viện chủ động xây dựng dựa trên qui mô bệnh viện (số giường bệnh kế hoạch) cũng như căn cứ theo nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trong khu vực Hai văn bản nhà nước qui định cách tính giá viện phí bao gồm Thông tư 14/TTLB và Thông tư 03/2006/TTLT BYT BTC BLĐTB&XH tuy nhiên, theo đánh giá, giá viện phí hiện hành vẫn còn chưa được tính đủ và phương thức thanh toán viện phí theo phí dịch vụ chưa khuyến khích cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có hiệu quả Như đã được bàn luận ở phần trên, hiện nay, nguồn NSNN cấp có xu hướng giảm dần thì thu viện phí dần trở thành cấu phần tất yếu trong việc duy trì, đảm bảo nguồn tài chính của mỗi bệnh viện

v Thu từ hoạt động dịch vụ

Nguồn thu hoạt động dịch vụ bao gồm thu từ các hoạt động dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu và thu từ các hoạt động dịch vụ khác như căng tin, nhà ăn bệnh viện, Đây được xem là các dịch vụ được bệnh cung cấp dựa trên nhu cầu của bệnh nhân hay chính người nhà bệnh nhân Đối với nguồn thu này, kế hoạch thu sẽ được bệnh viện chủ động xây dựng căn cứ vào nhu cầu của người bệnh và khả năng đáp

định bởi chính bệnh viện dựa trên quá trình cân đối được thu, chi và có tích lũy [3, 17] Nguồn thu hoạt động dịch vụ được đánh giá khá quan trọng giúp bệnh viện tăng quỹ cho đầu tư phát triển cũng như cải thiện thu nhập cho nhân viên y tế bệnh viện Tuy nhiên chúng ta cũng cần phải có những cơ chế kiểm soát việc ra chỉ định và sử dụng dịch vụ y tế nhằm ổn định tỷ lệ tự chi tiền túi của người dân khi thực hiện thu phí theo dịch vụ [28]

1.4.2 Thực trạng chi tại bệnh viện

Các mục chi chính của bệnh viện bao gồm chi thường xuyên (chi thanh toán

cá nhân, chi dịch vụ công cộng thuê mướn, chi chuyên môn và chi khác), chi hoạt động dịch vụ và cuối cùng là chi sửa chữa lớn, mua sắm tài sản cố định Với tình hình thực tế hiện này là chi phí cho các nguyên vật liệu khám chữa bệnh ngày càng gia tăng đã dẫn đến việc thay đổi cơ cấu chi của các bệnh theo hướng tăng tỷ trọng chi phí cho chuyên môn nghiệp vụ trong khi tỷ trọng chi thanh toán cá nhân giảm xuống [21, 28] Trước năm 2018, các cơ sở y tế công lập thực hiện tính hao mòn tài sản cố định theo Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC do đó chi phí khấu hao tài sản cố định không có trong danh mục chi thường xuyên Và đây được xem là một trong những điểm khác biệt khi so sánh giữa bệnh viện công lập và ngoài công lập tại Việt Nam [14] Tuy nhiên, năm 2018, Bộ tài chính đã ban hành Thông tư 45/2018/TT-BTC về hướng dẫn chế độ quản lý, tính hao mòn, khấu hao tài sản cố định cho các đơn vị sự nghiệp

Tại Việt Nam, bảng giá dịch vụ y tế không có nhiều thay đổi trong khoảng thời gian khá dài, mức lương chi trả cho nhân viên y tế được đánh giá là thấp và chưa tương xứng với tính cường độ lao động cũng như những rủi ro nghề nghiệp mà họ phải gánh chịu, do đó không tạo được động lực làm việc hiệu quả cho nhân viên y tế

và gây nên hiệu ứng dịch chuyển nhân lực có chất lượng từ khu vực y tế công sang khu vực y tế tư nhân, từ tuyến dưới lên tuyến trên [21, 28] Tại các nước phát triển, mức chi cho con người ở mức rất cao, dao động từ 70-80% trong khi tại Việt Nam,

tỷ trọng chi cho con người trong tổng chi thường xuyên năm 2009 được báo cáo là 26,5%, mức chi này được đánh giá là tương đối thấp Tỷ trọng chi chuyên môn nghiệp

vụ trên tổng chi năm 2009 là 59,3% trong 6,8% thuộc về chi vật tư tiêu hao và 49,5% thuộc về chi thuốc Và theo báo cáo thì việc kiểm soát cung ứng và sử dụng thuốc vẫn còn gặp nhiều khó khăn Chi cho dịch vụ công cộng và chi sửa chữa lớn, mua tài sản cố định chỉ chiếm tỷ trọng thấp, lần lượt là 4,1% và 1,4% [28, 30]

1.5 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện YHCT Đắk Lắk được thành lập ngày 25/03/1982 theo quyết định số 122/QĐ-UB của ủy ban nhân dân tỉnh Đắk Lắk với số giường bệnh khởi đầu là 30 Đây là bệnh viện công lập trực thuộc Sở y tế Đắk Lắk với chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh YHCT và PHCN cho nhân dân các dân tộc tỉnh Đắk Lắk và các tỉnh lân cận Với 20 cán bộ viên chức (CBVC) và 6 khoa phòng từ lúc thành lập, nhờ phát triển tốt công tác điều trị YHCT và PHCN nên uy tín của bệnh viện ngày càng được biết đến, do đó đến năm 2003, bệnh viện xây dựng cơ sở mới 100 giường bệnh với tổng số 90 CBVC Chất lượng điều trị cũng như thái độ phục vụ luôn là nội dung mà bệnh viện quan tâm do vậy số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng đông, các mặt bệnh ngày càng đa dạng Xuất phát từ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày một tăng, bệnh viện đã tăng số giường bệnh lên 150, 200 và hiện tại là 220 giường bệnh với tổng số CBVC là 164, với 9 khoa bao gồm: Khoa Nội tổng hợp (50 giường bệnh và 18 CBVC), Khoa Ngoại tổng hợp (30 giường bệnh và 14 CBVC), Khoa Châm cứu dưỡng sinh (70 giường bệnh và 20 CBVC), Khoa Khám Bệnh đa khoa (19 CBVC), Khoa Lão khoa (70 giường bệnh và 24 CBVC), Khoa PHCN (20 CBVC), Khoa Dược vật tư y tế (15 CBVC), Khoa Kiểm soát nhiễn khuẩn (4 CBVC), Khoa Chẩn đoán hình ảnh-thăm dò chức năng-xét nghiệm (10 CBVC) và 04 phòng chức năng bao gồm: Phòng Tổ chức hành chính quản trị (10 CBVC), Phòng Tài chính

kế toán (9 CBVC), Phòng kế hoạch tổng hợp- công nghệ thông tin (05 CBVC), Phòng Điều dưỡng (02 CBVC) Bệnh viện Y học cổ truyền Đắk Lắk là đơn vị thuộc loại hình sự nghiệp tự đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên [17, 26] Công tác tự chủ một phần tài chính tại bệnh viện đã được thực hiện từ năm 2007 theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ Trong giai đoạn từ năm

2012 – 2018, bệnh đã thực hiện tự chủ 35% tiền lương, năm 2019 tự chủ 85% tiền

lương và theo tiến trình tự chủ trong Nghị quyết của HĐND tỉnh Đắk Lắk thì bệnh viện sẽ thực hiện tự chủ hoàn toàn 100% vào năm 2020

1.6 Khung lý thuyết

Dựa trên tổng quan các tài liệu, chúng tôi tiến hành xây dựng khung lý thuyết bao gồm hai cấu phần chính: hoạt động thu chi tài chính của bệnh viện và nhóm các yếu tố thuận lợi khó khăn đến hoạt động thu chi tài chính tại bệnh viện Hoạt động thu chi tài chính được mô tả theo 3 cấu phần: 1) Thực trạng thu (cơ cấu các nguồn thu, sự biến động các nguồn thu, bình quân các nguồn thu trên mỗi giường bệnh kế hoạch/thực kê); 2) Thực trạng các khoản chi (cơ cấu các mục chi, sự biến động chi, bình quân các khoản chi trên mỗi giường bệnh kế hoạch/thực kê) và 3) Cân đối thu chi (chênh lệch thu-chi, trích lập các quỹ, ) Các yếu tố thuận lợi đến hoạt động thu chi tài chính của bệnh viện được đưa vào phân tích bao gồm: quy định về tự chủ bệnh viện, hoàn thiện các quy định, quy chế chi tiêu tài chính tại bệnh viện, quản lý, lãnh đạo của bệnh viện Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng tìm hiểu những khó khăn trong hoạt động thu chi tài chính bao gồm: thiếu các văn bản hướng dẫn chi tiết, đồng bộ

liên quan đến tài chính bệnh viện, cân đối các nguồn thu chi của bệnh viện, ứng dụng

công nghệ thông tin trong công tác kế toán còn chưa tốt và nhân lực còn thiếu về cả

số lượng và chất lượng (Chi tiết xin xem hình 1.1)

Hình 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu

• Bình quân các nguồn thu/giường bệnh kế hoạch/thực kê

Thuận lợi

Qui định về tự chủ

bệnh viện

Hoạt động Thu-Chi tài chính của bệnh viện

Cân đối Thu – Chi

• Chênh lệch Thu – Chi

• Trích lập quỹ

• Đánh giá tính hợp lý của nguồn thu viện phí

• Đánh giá tiết kiệm chi

• Đánh giá tính hợp lý của các mục chi

Hoàn thiện các qui

Cân đối các nguồn

thu chi của bệnh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

- Các văn bản, quyết định, biên bản làm việc liên quan đến công tác quản lý tài

chính tại bệnh viện trong giai đoạn 2016-2018

2.1.2 Nghiên cứu định tính

Đối tượng phỏng vấn sâu bao gồm: đại diện ban giám đốc bệnh viện, lãnh đạo phòng/ban chức năng (Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng TC-KT, Khoa Dược vật tư y tế), cán bộ phòng TC-KT

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2019

- Địa điểm nghiên cứu: tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng

bằng hồi cứu số liệu thứ cấp và phương nghiên cứu định tính

2.4 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu định lượng

Các số liệu thứ cấp về thực trạng nhân sự, hoạt động chuyên môn nghiệp vụ cũng như hoạt động thu chi tài chính được thu thập từ tất cả các báo cáo tài chính, báo cáo tổng kết công tác hoạt động của bệnh viện, và các văn bản, quyết định, biên

bản làm việc liên quan đến công tác quản lý tài chính tại bệnh viện trong giai đoạn

2016-2018

Nghiên cứu định tính

Đối tượng phỏng vấn sâu được chọn có chủ đích, cố gắng đa dạng hóa vai trò, chức vụ của đối tượng để có thể có cái nhìn bao quát từ các góc nhìn khác nhau về những điểm thuận lợi, khó khăn trong công tác quản lý thu chi tại bệnh viện trên các khía cạnh: quy định về tự chủ bệnh viện, các quy định, quy chế chi tiêu tài chính tại bệnh viện, các văn bản hướng dẫn chi tiết, đồng bộ trong thanh toán tài chính bệnh viện, sự quản lý, lãnh đạo của bệnh viện, việc cân đối các nguồn thu chi của bệnh viện, nhân lực Trong nghiên cứu này, học viên thực hiện tất cả 05 cuộc phỏng vấn sâu, được thực hiện trên các đối tượng là 01 đại diện ban giám đốc bệnh viện, 03 lãnh đạo phòng/ban chức năng (Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng TC-KT, Khoa Dược vật tư

y tế), 01 cán bộ phòng TC-KT

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng

Hồi cứu số liệu thứ cấp về tình hình nhân sự, kết quả hoạt động chuyên môn nghiệp vụ, thu chi tài chính của bệnh viện trong các năm 2016 - 2018 thông qua các

biểu mẫu thu thập số liệu đã được thiết kế sẵn (Phụ lục 6-7) từ phòng tổ chức cán bộ,

phòng kế hoạch tổng hợp, phòng TC-KT bệnh viện qua báo cáo tổng kết hoạt động của bệnh viện, báo cáo tình hình nhân sự, báo cáo hoạt động tài chính hàng năm của bệnh viện, quyết định giao dự toán

2.5.2 Thu thập số liệu định tính

Phỏng vấn sâu được thực hiện với đại diện ban giám đốc bệnh viện, 03 lãnh đạo phòng/ban chức năng (Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng TC-KT, Khoa Dược vật tư y

tế), cán bộ phòng TC-KT bằng bộ công cụ hướng dẫn phỏng vấn sâu (Phụ lục 2-5)

với các nội dung liên quan đến thực trạng thu chi tài chính và các yếu tố khó khăn, thuận lợi tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk

Các cuộc phỏng vấn này được thực hiện vào thời gian thích hợp theo lịch hẹn tại phòng làm việc của người được phỏng vấn và có tiến hành ghi âm Mỗi cuộc phỏng vấn thực hiện trong vòng 30 phút – 1 tiếng và được thực hiện bởi điều tra viên là cựu học viên lớp Thạc sỹ Quản lý bệnh viện khóa 3 – Tây nguyên (đã qua đào tạo và có

kỹ năng phỏng vấn sâu tốt) để đảm bảo thông tin thu thập được khách quan

2.6 Các biến số nghiên cứu:

2.6.1 Nghiên cứu định lượng

Có tất cả 72 biến số định lượng chính được sử dụng trong nghiên cứu Trong đó các biến số được chia thành 4 nhóm:

1) Kết quả hoạt động chung của bệnh viện (23 biến số);

2) Thực trạng thu tại bệnh viện (16 biến số);

3) Thực trạng các khoản chi tại bệnh viện (17 biến số) và

4) Cân đối thu chi tại bệnh viện (16 biến số)

(Chi tiết các biến số được trình bày trong phụ lục 1)

2.6.2 Nghiên cứu định tính

Cấu phần nghiên cứu định tính được thiết kế nhằm tìm hiểu các thông tin bổ sung cho cấu phần nghiên cứu định lượng ở các nội dung về thực trạng thu chi tài chính tại bệnh viện như cơ cấu, xu hướng thay đổi của các nguồn thu/chi, đánh giá hoạt động cân đối thu chi

Bên cạnh đó, phần này tập trung khai thác một số điều kiện thuận lợi cũng như khó khăn trong hoạt động thu chi tài chính của bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk trong giai đoạn 2016-2018, bao gồm: quy định về tự chủ bệnh viện, các quy định, quy chế chi tiêu tài chính tại bệnh viện, sự quản lý, lãnh đạo của bệnh viện, cân đối các nguồn thu chi của bệnh viện, các văn bản hướng dẫn trong thanh toán tài chính bệnh viện và nhân lực của bệnh viện

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1 Các khái niệm về chỉ số

Hoạt động thu

• Bình quân tổng thu đối với mỗi giường bệnh kế hoạch = Tổng thu trong năm/số giường kế hoạch trong năm của bệnh viện

• Bình quân tổng thu trên mỗi giường bệnh thực kê = Tổng thu trong năm/Tổng

số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

• Bình quân ngân sách nhà nước cấp cho mỗi giường bệnh kế hoạch = Tổng số tiền ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên trong năm/Tổng số giường bệnh kế hoạch trong năm của bệnh viện

• Bình quân thu sự nghiệp trên mỗi giường bệnh thực kê = Tổng số tiền thu sự nghiệp trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

• Bình quân thu viện phí trên mỗi giường bệnh thực kê = Tổng số tiền thu viện phí/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

• Chênh lệch nguồn thu = (Tổng thu năm trước của bệnh viện) – (Tổng thu năm sau của bệnh viện)

• Tỷ trọng nguồn thu ngân sách nhà nước trong tổng nguồn thu = Tổng ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện mỗi năm/Tổng nguồn thu của bệnh viện trong năm tương ứng

• Tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong tổng nguồn thu = Tổng nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện mỗi năm/Tổng nguồn thu của bệnh viện trong năm tương ứng

• Tỷ trọng nguồn thu viện phí trong tổng thu sự nghiệp = Tổng thu viện phí của bệnh viện mỗi năm/Tổng nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện trong năm tương ứng

Hoạt động chi

• Bình quân chi phí đối với mỗi giường bệnh thực kê = Tổng chi của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

• Bình quân chi phí cho mỗi giường bệnh kế hoạch = Tổng chi của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện trong năm

• Bình quân chi thường xuyên đối với mỗi giường bệnh thực kê = Tổng chi thường xuyên của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

• Bình quân chi thanh toán cá nhân cho mỗi giường bệnh thực kê = Tổng chi thanh toán cá nhân của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

• Bình quân chi chuyên môn nghiệp vụ cho mỗi giường bệnh thực kê = Tổng

số chi cho chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

• Bình quân chi sửa chữa lớn cho mỗi giường bệnh thực kê = Tổng số tiền chi cho sữa chữa lớn của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện

Kết quả hoạt động tài chính

• Kết quả hoạt động tài chính là phần chênh lệch thu lớn hơn chi hàng năm (nếu

có)

2.7.2 Một số chỉ số đánh giá

Chỉ số được xem xét khi đánh giá tính hợp lý của nguồn thu viện phí

• Tỷ trọng thu viện phí thuốc/tổng viện phí = Tổng thu viện phí thuốc trong năm/Tổng thu viện phí trong năm

• Tỷ trọng thu vật tư y tế kỹ thuật cao/tổng viện phí = Tổng thu vật tư y tế kỹ thuật cao trong năm/Tổng thu viện phí trong năm

Một số chỉ số đánh giá tiết kiệm chi

• Bình quân chi sửa chữa lớn/giường bệnh thực kê/năm = Tổng chi sửa chữa lớn trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm tương ứng

• Tỷ trọng chi sửa chữa lớn/tổng chi phí = Tổng chi sửa chữa lớn trong năm/Tổng khoản chi trong năm

• Bình quân chi khác/giường bệnh thực kê/năm = Tổng các khoản chi khác trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm tương ứng

Chỉ số thường được xem xét khi đánh giá tính hợp lý của mục chi

• Tỷ trọng chi thanh toán cá nhân/tổng chi phí = Tổng chi cho thanh toán cá nhân/Tổng chi

• Tỷ trọng chi chuyên môn nghiệp vụ/tổng chi phí = Tổng chi chuyên môn nghiệp vụ/Tổng chi

Tiêu chí đánh giá kết quả hoạt động tài chính tốt là:

• Tăng chỉ số: Tỷ suất trích các quỹ/thu sự nghiệp (được tính = Tổng số tiền trích lập quỹ/Tổng thu sự nghiệp)

• Tăng chỉ số: Tỷ suất trích các quỹ/giường bệnh thực kê (được tính = Tổng số tiền trích lập quỹ/Tổng số giường bệnh thực kê tại bệnh viện)

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.8.1 Nghiên cứu định lượng

Quá trình nhập liệu và phân tích được thực hiện trên Excel

2.8.2 Nghiên cứu định tính

Số liệu được xử lý và phân tích theo các bước sau:

- Sắp xếp các bản ghi chép và băng phỏng vấn sâu

- Tiến hành gỡ băng

- Nhóm các thông tin theo từng nội dung nghiên cứu

- Thực hiện phân tích các phân nhóm thông tin theo nội dung nghiên cứu

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Nghiên cứu sử dụng số liệu hồi cứu từ sổ sách, báo cáo nên mức độ chính xác phụ thuộc vào độ chính xác của số liệu sẵn có

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt theo số 256/2019/YTCC-HD3 ngày 24/4/2019 Tất cả các đối tượng tham gia cung cấp thông tin đều được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để đối tượng tham gia tự nguyện và cung cấp các thông tin chính xác Đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia nghiên cứu Quá trình trích xuất và phân tích số liệu không kết nối với các thông tin cá nhân như tên, địa chỉ của đối tượng nghiên cứu, đảm bảo tính bảo mật, riêng tư của đối tượng nghiên cứu và tuân thủ quy định của Hội đồng đạo đức Tất cả các thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu của đề tài, không nhằm mục đích khác, không ảnh hưởng xấu đến các đối tượng tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Kết quả hoạt động của bệnh viện giai đoạn 2016-2018

Bảng 3.1 Nhân lực của bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk giai đoạn

164 (100)

(16,8)

25 (15,0)

29 (17,7)

(23,4)

40 (24,0)

38 (23,2)

(4) Tổng số kỹ thuật viên Người 12

(7,2)

12 (7,2)

12 (7,3)