Nghiên cứu tỷ lệ, sự phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL, Carbapennemase tại bệnh viện 103 giai đoạn 2010 - 2013

Việc theo dõi mức độ kháng thuốc của VK gây bệnh, đặc biệt VK sinh ESBL và carbapenemase rất cần thiết trong đỉều trị, góp phần tích cực hạn chế sự lan truyền vi khuẩn đa đề kháng.. Phươ[r]

NGHIÊN c ứ u TỶ LỆ, s ự PHÂN BÓ VÀ MỨC Đ ộ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG ENTEROBACTERIACEAE SINH ESBL, CARBAPENEMASE

TẠI BỆNH VIỆN 103 GIAI ĐOẠN 2010 - 2013

Ths Hà Thị Thu Vân*; BS Nguyễn Lê Vân*; BS Nguyễn Văn An*

H ưởng đẫn: PGS,TS Nguyễn Thái S n*

T Ồ M T Ẳ T

Hiện nay t nh h nh kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn (VK) gây bệnh đã trờ thành vấn đề nghiêm trọng của Ngành Y tế và của toàn xã hội Trong môi trường bệnh viện, các VK sinh ESBL (extendeđ­spectrum beta lactamase), carbapenemase kháng đồng thời nhiều kháng sinh đang lây lan rất nhanh, gây nhiều khó khăn cho điều trị Theo dõi tỷ lệ,

sự phân bố và mức độ kháng thuốc của VK này rất cần thiết V vậy, chúng tôi tiến hành đề tài vói mục tiêu: Xác định tỷ lệ, phân bố và mức độ kháng thuốc kháng sinh của một sẩ chàng VK sinh ESBL, carbap n mas phân lập tại Bệnh viện 103 Quân y giai đoạn 2010 - 2013

Đối tưọtig, phương pháp:

Các chủng trực khuẩn Gram âm gây bệnh được phân lập tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2010 đến 12/2013

Lấy bệnh phẩm, nhuộm soi, nuôi cấy, phân lập, xác định loài VK và kháng sinh đồ theo hướng dẫn của WHO Xác định

VK sinh ESBL theo kỹ thuật Etest Xác định VK sinh carbapenemase theo nguyên lý Hodge (hướng dẫn cùa CLSĨ) Kết quả:

­ Tỳ lệ, sựphân bố các vi khuẩn Gram âm sinh ESBL, carbap n mas phân lập được:

95/357 (26,6%) chủng VK thuộc nhóm Ent robact riac a có ESBL (+) Trong đó, cao nhất là E coli (65,3%), sau

đó đến E a rog n s (15,8%) Bệnh phẩm có tỉ lệ phân lập được VK sinh ESBL cao nhất là nước tiểu, dịch sinh dục (32,4%), tiểp theo là dịch vếĩ thương, vểĩ mổ (27%) Tỷ lệ VK sinh ESBL cao ở khoa hồi sức (34,0%), khoa ngoại (32,8%), khoa truyền nhiễm (25,0%), íỷ lệ này thấp hơn ở khoa nội (15,7%)

Có 6 chủng sinh carbapenemase đã được phân lập (5 chủng E coli và 1 chùng s marc sc n)

- Mức độ kháng kháng sinh của VK sinh ESBL, carbap n mas

VK sinh ESBL có tỷ lệ kháng đồng thời nhiều kháng sinh cao hơn rõ rệt so với VK không sinh ESBL Kiều kháng đồng thòi > 10 kháng sinh là đặc trưng của VK sinh ESBL Các chủng sinh carbapenemase kháng gần như hoàn toàn với kháng sinh hiện có

*Từ khóa: Chùng Ent robact riac a&; Vi khuẩn sinh ESBL; Phân bố; Tỷ lệ

Study of the proportion , distribution and antibiotic resistance level of bacteria producing

E S B L, carbap n m as in 103 H ospital (p riod 201 0 -2013)

Summary

Currently, the situation of antibiotic­resistant bacteria has become a serious problem in the health sector and society

as a whole In the hospital environment, the bacteria producing ESBL (extended­spectrum beta­lactamase), carbapenemase that multiple antibiotic resistance is spreading rapidly causing many difficulties for treatment Monitoring the proportion, distribution and drug­resistant level of that bacteria is essential

Therefore, we conducted this study with the aim: Monitoring the proportion, distribution and antibiotic resistance level of bacteria producing ESBL, carbapenemase in Hospital 103 from 2010 to 2013

Subject and methods:

The strains of pathogenic Gram­negative bacilli were isolated at the Department of Microbiology, 103 Hospital in the period from 01/2010 to 12/2013

*Học viện Quân y

Taking swabs, Gram stained, cultured isolates, species identification and antimicrobial susceptibility of bacteria according to WHO guidelines Detected ESBL bacteria by Etest Identify bacteria producing carbapenemase follow Hodge principle (CLSI guidelines)

Results:

­ Ratio and th distribution o f bact ria Ent robact riac a ESBL, carbap n mas isolat d:

There were 95/367 (26.6%) strains of ESBL isolated Of the seminarians ESBL, the highest is E COỈỈ (65.3%), followed by E a rog n s (15.8%) The specimens with highest ESBL isolated rate is urine, genital fluid (32.4%), wound and incision fluid (27%) The rste of ESBL bacteria is high in the care unit (34.0%), Surgery (32.8%), infectious diseases department (25.0%) and the least is in theilntemalmMedicine department

­ There were 6 strains of carbanpenemase isolated (5 strains of E coli and 1 strains marc sc n)

The Ent robact riac a ESBL has relatively higher multi­antibiotic resistant rate than non­ESBL bacteria The circumstance of 10 concurrent antibiotic resistance becomes typical of ESBL bacteria The strains of carbapenemase appear to resist nearly to almost antibiotics nowadays

* Key words: Bact ria Ent robact riac a ; Bacteria producing ESBL Distribution; Proportion

I ĐẶTVẤNĐẺ

Hiện nay t nh h nh kháng thuốc kháng sinh của VK gấy bệnh đã trở thành vấn đề nghiêm trọng của Ngành Y tế và của toàn xã hội Với sự tiến bộ của y học, nhiều kháng sinh mới được đưa vào sử dụng trên ỉâm sàng, tuy nhiên, các VK lại sinh enzyme P­ lactamase phổ rộng (ESBL: extended­spectrum beta lactamase), carbapenemase đẫn đến đề kháng với các kháng sinh mới

Nhiễm trùng do VK sinh ESBL, carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm viện của BN, đặc biệt, tỷ lệ tử vong cao ở trường hợp nhiễm trùng huyết do VK kháng nhiều thuốc kháng sinh Việc theo dõi mức độ kháng thuốc của VK gây bệnh, đặc biệt VK sinh ESBL và carbapenemase rất cần thiết trong đỉều trị, góp phần tích cực hạn chế sự lan truyền vi khuẩn đa đề kháng V vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:

­ Xác định tỷ lệ, sự phân bốcảc chủng Ent robact riac a sinh ESB L, carbap n mas phân lập tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2013

- Xác định mức độ kháng thuốc kháng sinh của m ột số chủng Ent robact riac a sinh E SB L phân lập được

II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đổi tượng nghiên cứu

Các chùng trực khuẩn Gram âm gây bệnh được phân lập tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y Ỉ03 trong thòi gian tự 01/2010 đến 12/2013, có chỉ định nuôi cấy, định danh và lạm kháng sinh đồ

2.2 Phương pháp nghiên cửu

­ Nghiên cứu mồ tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

­ Lấy bệnh phẩm, nhuộm soi, nuôi cấy, phân lập, xác định loài VK và kháng sinh đồ theo hượng dẫn của WHO

­ Xác định VK sinh ESBL theo kỹ thuật hai khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trên thạch theo nguyên lý Kirby­Bauer và hướng dẫn của CLSI và Etest

­ Xác định VK sinh carbapenemase theo nguyên lý Hodge và hướng đẫn của CLSI

3.1 Ti lệ, sự phân bố của m ột số chủng Ent robact rỉac a sinh enzym ESBL, carbapenem ase phân lập được

3.1.1 Tỷ iệ V K Ent robact riac a sinh ESBL phân lập được

Bảng ỉ Các VK sinh ESBL chủ yếu trong họ Ent robact riac a

ra KẾT QUẢ NGHIÊNcứ u

Phân lập VK sinh ESBL cao nhất ở E colỉ, sau đó đến E a rog n s Nh n chung, số lượng các chủng sinh ESBL tăng theo từng năm, đặc biệt ở E coli năm 2010 phân lập được 9 chủng, đến năm 2103 là 25 chủng Các nghiên cửu tại nhiều bệnh viện lớn khác như Bạch Mai hay Chợ Rầy, Nhi đồng 1 cũng cho thấy tỷ lệ VK sinh ESBL đang ngày càng gia tăng [1, 3] Xu hướng này cảnh báo Ent robact rỉaca sinh ESBL sẽ là thách thức lớn trong điều trị nhiễm trùng vào những năm tới

Bảng 2 Tỷ iệ sinh ESBL theo từng loài VK

E coỉi 'J N 31,0 12 31 38,7 16 46 34,8 25 63 39,7 62 169 36,7

E a rog n s 2 12 16,7 4 16 25,0 * 14 35,7 4 M 23,5 15 59 25,4

Kl bsi lla spp 1 3 1/3 2 9 2/9 2 11 18,2 3 18 16,7 8 41 19,5 Citrobact r 1 5 1/5 0 2 0/2 2 4 1/2 2 12 25,0 5 23 21,7 VKkhác 0 5 0 0 22 0 3 28 10,7 2 10 10 5 65 7,8 (n: sổ chửng VK sinh ESBL; n: sổ chủng VK thừ nghiệm)

Xét về khả năng sinh ESBL của từng loài VK, E coli là loài có khả năng sinh ESBL cao nhất (36,7%), sau đó đến E a rog n s (25,4%), các loài khác có khả năng sinh ESBL thấp hơn Theo nhiều tác giả, VK có

tỳ lệ sinh ESBL cao là jRT.pn umonia , E coli [1,3] Tuy nhiên, tùy vào mô h nh bệnh tật ở mỗi bệnh viện,

sẽ phân lập được những ioài VK chiếm ưu thế khác nhau

3.1.2 Phân bố VK sinh ESBL theo bệnh phẩm

Bảng 3 Tỷ lệ VK sinh ESBL theo bệnh phẩm

Nước tiểu ­ địch sinh dục ỉ 08 35 32,4

(n: sổ VK phân lập được)

Bệnh phẩm phân lập được nhiều VK sinh ESBL nhất là nước tiểu ­ địch sinh dục (32,4%), sau đó đến các loại dịch vết thương, vết mổ (27,0%), đờm (26,1%) tiếp đến là máu (21,2%) Các loại dịch vô khuẩn (dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng tim.,.), đờm số lượng sinh ESBL phân lập được ít hơn

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, VK sinh ESBL tập trang chù yếu ở bệnh phẩm như nước tiểu, đờm, ờ BN phải điều trị kháng sinh dài ngày [1j

3.1.3 Tỷ lệ VK sinh ESBL theo các khoa lâm sàng

Bảng 4 Tỷ lệ VK sinh ESBL theo các khoa lâm sàng

(X2= 10,45; p = 0,015) n: sổ vi khuẩn phân lập được

Tỷ lệ gặp VK sinh ESBL cao ở khoa hồi sức (34,0%), khoa ngoại 32,8%, khoa truyền nhiễm (25,0%)

Tỷ lệ này thap'hom ở các khoa nội (15,7%)

Kết quả nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy vi khuẩ VK sinh ESBL thườỉig gặp ở các khoa có BN nặng, có can thiệp thủ thuật và dụng cụ xâm lấn (đặt catheter lĩnh mạch), thở máy phẫu thuật, BN phải nằm viện lâu ngày, sử dụng kháng sinh kéo dài [1, 2]

3.1.4.VK Enterobacterìaceae sinh carbapenemase phân lập được

Bảng 5 Các VK Ent robact riac a sinh carbapenemase phân lập được

Loài VK phân ỉập đượcSỐ VK carbapenemaseSố VK kháng Sổ VK sinh carbapenemase

Các chủng sinh carbapenemase hiểm gặp hơn chủng sinh ESBL và còn ít được nghiên cứu, các chủng này mới được chú ý vài năm gần đây Đây là những VK nguy hiểm, v chúng kháng lại với hầu hết kháng sinh,

kê cả kháng sinh được ưu tiên sử dụng để điều trị VK sinh ESBL

Các VK này chủ yếu phân lập được từ bệnh phẩm là máu, nước tiểu, các loại dịch vết thương, vết mổ, đờm­dịch rửa phế quản Các chủng sinh carbapenemase phân lập được trong thời gian nghiên cứu đã kháng lại với hâu hêt kháng sinh hiện có, trừ 2 chủng E coli phân lập từ nước tiểu còn nhạy với fosfomycin Trong tương lai, khi các chủng VK này gia tăng sẽ là vấn đề nan giải cùa Ngành y

3.2 Mức độ kháng kháng sinh của VK sinh ESBL và carbapenemase phân lập được

3.2.1 Mức độ kháng kháng sinh của E colỉ

* So sánh mức độ kháng kháng sinh của các chủng E coỉi sinh và không sinh ESBL

120

100

80

60

40

20 ­

0 ­

~w

26.

ẠMC AN ATM CAZ CIP CRO CTX CXM DO FEP IMP LEV

&E5BL(­) ESBL(+)

kháng sinh

Biểu đồ 1 So sánh mức độ kháng thuốc củaE coli sinh và không sinh ESBL

N: sổ chùng kháng kháng sinh

(AMC: Amoxicilin + Clavuỉanic', AN: Amikacin; ATM: Aztr onam; CAZ: C ftazidim

CEP: Ciprofioxacin ; CRO: C ftriaxon ; CTX: C fotaxim ; CXM: C furoxim ;

DO: Doxycyclin ; FEP: C f pim ; IMP: Imip n m; LEV: L vofloxacin )

Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng sinh ESBL cao hơn rõ rệt so với chủng không sinh ESBL, các chủng không sinh ESBL kháng kháng sinh ở mức < 40%, trong khi các chủng sinh ESBL đa số kháng > 80% với kháng sinh Kết quả này phù hợp với c nghiên cứu đã công bố về tính kháng thuốc của các chủng VK sinh ỊESBL cả trong và ngoài nước [1, 3]

* Kiểu đa kháng kháng sinh của E coỉi

Biểu đồ 2 Kiểu đa kháng kháng sinh của E coli ESBL (+)

Tỷ lệ E coỉỉ sinh ESBL kháng đa kháng sinh cao hơn hẳn so với các E coỉỉ không sinh ESBL

Kiểu kháng đồng thòi nhiều kháng sinh (kháng > 8 kháng sinh) là đặc trưng của E coli sinh ESBL Kháng ít hơn 5 kháng sinh thường là loại không sinh ESBL E coli sinh ESBL kháng 6 ­ 7 kháng sinh đến

8 ­ 9 kháng sinh giảm dần do chúng chuyển sang kháng > 10 kháng sinh từ năm 2010 ­ 2013

Nghiên cứu này cho thấy đặc trưng của E colỉ sinh ESBL giai đoạn 2010 ­ 2013 là kháng > 10 kháng sinh khi thử nghiệm kháng sinh đồ với kháng sinh thuộc phân nhóm khác nhau Cũng nghiên cứu tại Bệnh viện 103 trước năm, các chủng sinh ESBL kháng 8 kháng sinh là đặc trưng và tăng dần về tỷ lệ trong các trực khuẩn Gram âm phân lập được [4] Nghiên cứu này theo dõi tù năm 2010 ­ 2013 thấy tỷ lệ VK Ent robact riac a sinh ESBL kháng 6 ­ 8 kháng sinh đang giảm dần, còn tỷ lệ kháng > 1 0 kháng sinh đang tăng đần Điều này có thể giải thích, các chủng VK sinh ESBL gần đây đã gia tăng mức độ kháng thuốc, nên

tỷ lệ các chủng kháng 6 ­ 8 kháng sinh đang địch chuyển sang tỷ lệ kháng 10 kháng s nh Các chủng Ent robact riac a không sinh ESBL chủ yếu kháng < 4 ­ 5 kháng sinh V vậy, các chủng VK kháng > 10 kháng sinh là đặc trưng của chủng sinh ESBL và là chỉ thị nhận dạng khi ỉàm kháng sinh đồ (p<0,01) 3.2.2 Mức độ kháng kháng sinh của E aerogenes

AN ATM CAZ CRO CTX CIP DO FEp IMP 10/

ESBL{­) ESBL{+)

kháng sinh Biểu đồ 4 Mức độ kháng thuốc của E a rog n s sinh và không sinh ESBL

VK E a rog n s sinh ESBL có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh, trừ imipenem

IV KẾT LUẬN

Qua khảo sát 357 chủng Ent robact rìac a phân lập tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2010 đến 12/2013, chúng tôi rứt ra một số kết luận sau

4.1 Tỷ lệ, sự phân bổ của các ch ng Enterobacíeriaceae sinh ESBL, carbapenemase phân lập được

­ VK có tỷ lệ sinh ESBL cao nhất là E coỉì (36,7%), sau đó là E a rog n s (25,4%)

­ Bệnh phẩm phân lập được nhiều VK sinh ESBL nhất là nước tiểu ­dịch sinh dục (32,4%) sau đó đến dịch vết thương ­ vết mổ (21%), đờm (26,1%)

­ Khoa phân lập được VK sinh ESBL cao là hồi sức (34,0%), các khoa ngoại (32,8%)

­ Có 6 chủng Ent robact rìac a sinh carbapenemase, trong đó, E coli (5 chủng) và S rratia (1 chủng) 4.2 Mức độ kh Dg kháng sinh của một sế chủng trực khuẩn Gram âm phân lập được

­ Các chủng VK sinh ESBL kháng kháng sinh cao hơn các chủng không sinh p­iactamase phổ rộng và kháng hàu hết vói kháng sinh hiện có (trừ imipenem)

­ Các chủng sinh p­lactamase phổ rộng thường kháng > 10 kháng s nh

­ Các chủng không sinh ESBL thường kháng < 4 ­ 5 kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Thị Ngọc Anh (2011), Nghiên cứu khả năng sinh b ta- lactamas phổ rộng và tính kháng kháng sinh của một số trực khuẩn Gram âm phân lập được tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2007 đến năm 2010, Luận vãn Thạc sỹ

Y học, Học viện Quân Y

2 Trần Đỗ Hùng, Phạm Đức Thọ (2013), “Nghiên cứu một số trực khuẩn Gram âm sính men Beta­lactamase phổ

mở rộng phân lập tại bệnh viện đa khoa thành phố cần Thơ” Y học thực hành (864) ­ số 3/2003

3 VỖ Thị Chi Mai, Ngô Thị Quỳnh Hoa, Huỳnh Công Lý và c s (2010), “Trực khuẩn đường ruột tiết beta ­ lactamase phổ rộng (ESBL) gây nhiễm khuẩn và chiếm cư đường một phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP.HCMỈ4(2)tr685

4 Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Vãn Việt, Lê Thu Hồng, Hà Thị Thu Vân (2010), “Nghiên cứu đặc điểm kháng

376(2), tr.245 ~25ỉ

5 Araie Marie Queenan, Karen Bush (2007), “Carbapenemases: the Versatile S­Lactamases” ClinMicrobiol R v 20(3), pp: 440­458

6 CLSI (2013), P rformanc Standards for Antimicrobial Susc ptibility T sting; Twenty­ Third Infomational Supplement, 30(1), pp: 53 ­ 57

7 Comican M.G., Marshall S.A and Jones R.N (1996), “Detection of Extended spectrum Beta­Lactamase (ESBL)­producing strains by the Etest ESBL screen”, J Clin Microbiol, 34(B), pp: 1880­1884

8 David M.Iivermore <2012), “Current Epidemiology and Growing Resistance of Gram­Negative Pathogens” Kor an J Int rn M d ,27, pp: 128­142

9 Valđẹp te J et ai (2003), Basic laboratory proc dur s in clinical bact riology, WHO Second edition