Đánh giá quy trình phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện phục hồi chức năng – điều trị bệnh nghề nghiệp thành phố hồ chí minh năm 2018

LÊ THỊ HẠ QUYÊN ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP, THÀNH PHỐ HỒ CH

LÊ THỊ HẠ QUYÊN

ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH

Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Hà Nội, 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ HẠ QUYÊN

ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH

Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HỒ THỊ HIỀN

Hà Nội, 2018

Sau hai năm học tập, giờ đây cuốn luận văn tốt nghiệp đang được hoàn thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập

PGS.TS Hồ Thị Hiền, người thầy với đầy nhiệt huyết đã hướng dẫn tôi từ xác định vấn đề nghiên cứu đến khi viết luận văn để tôi hoàn thành luận văn này

Lãnh đạo, bác sĩ, Điều dưỡng, kỹ thuật viên, bệnh nhân của Viện Tim và bệnh viện Phục Hồi Chức Năng – Điều Trị Bệnh Nghề Nghiệp, đặc biệt là những anh chị em trong nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia vào nghiên cứu

Các bạn bè, đồng nghiệp đã khuyến khích tôi trên con đường học tập và tất cả bạn bè đồng khóa cao học Quản lý bệnh viện 09 – Hồ Chí Minh đã cùng nhau học tập, chia sẻ kinh nghiệm trong suốt hai năm qua

Cuối cùng, với kết quả trong nghiên cứu này, tác giả mong muốn lãnh vực phục hồi chức năng, lãnh vực Tim mạch của TP HCM và cả nước có thêm một bước tiến ban đầu để tiếp cận với các kỹ thuật PHCN mới của các nước tiên tiến, đồng thời các bệnh nhân tim mạch sau phẫu thuật cũng được cung cấp các dịch vụ kỹ thuật có thể nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho họ

TP Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2018

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT V DANH MỤC BẢNG VI

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Phục hồi chức năng tim mạch 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Mục tiêu 4

1.1.3 Nhóm PHCN 4

1.2 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành 5

1.2.1 Khái niệm 5

1.2.2 Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu mạch vành 6

1.3 Lượng giá chức năng tim mạch hô hấp gắng sức bằng hệ thống CPX 6

1.3.1 Các chống chỉ định của CPX 6

1.3.2 Tính an toàn khi thực hiện bài tập CPX 7

1.4 Lượng giá khả năng gắng sức bằng nhiệm pháp đi bộ 6 phút 7

1.5 Lưu lượng oxy đỉnh (Peak O2) 8

1.6 Đương lượng chuyển hóa (chỉ số MET) 9

1.6.1 Khái niệm 9

1.6.2 Chỉ số MET và việc hướng nghiệp cho bệnh nhân 9

1.7 Chất lượng cuộc sống 9

1.7.1 Khái niệm chất lượng cuộc sống 9

1.7.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị mạch vành 10

1.8 Phân suất tống suất của thất trái (LVEF) 10

1.9 Quy trình PHCN tim mạch tại Việt Nam 11

1.9.1 Quy trình cũ 11

1.9.2 Quy trình 12

1.10 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 14

1.11 Khung lý thuyết 17

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chí lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chí loại trừ 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4.1 Cỡ mẫu 19

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 19

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.5.1 Số liệu định lượng 20

2.5.2 Số liệu định tính 23

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 24

2.7 Biến số nghiên cứu 25

2.8 Sai số và khống chế sai số 25

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Kết quả PHCN tim mạch 28

3.2.1 Khoảng cách đi bộ 6 phút 28

3.2.2 Peak O2 29

3.2.3 Chỉ số MET 31

3.2.4 Điểm chất lượng cuộc sống 33

3.3 Qui trình PHCN tim mạch 34

3.3.1 Qui trình PHCN tim mạch và sức khỏe của bệnh nhân 34

3.3.2 Một số yếu tố thuận lợi trong thực hiện qui trình 35

3.3.3 Một số khó khăn trong thực hiện qui trình 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Kết quả PHCN tim mạch 50

4.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến qui trình PHCN 54

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 60

5.1 Kết quả PHCN tim mạch 60

5.2 Các thuận lợi, khó khăn ảnh hưởng đến quy trình 60

CHƯƠNG 6 KHUYẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

PHỤ LỤC 66

Phụ lục 1 Hướng dẫn phỏng vấn sâu bệnh nhân 66

Phụ lục 2 Hướng dẫn phỏng vấn sâu thân nhân bệnh nhân 68

Phụ lục 3 Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ lãnh đạo 70

Phụ lục 4 Hướng dẫn phỏng vấn sâu Bác sĩ tim mạch, điều dưỡng 73

Phụ lục 5 Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán BS VLTL 76

Phụ lục 6 Hướng dẫn phỏng vấn sâu Điều Dưỡng 79

Phụ lục 7 Hướng dẫn phỏng vấn sâu Kỹ thuật viên VLTL 82

Phụ lục 10 Biến số - định nghĩa biến 93

Phụ lục 11: Phiếu thu thập số liệu 103

Phụ lục 12: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút chuẩn hóa theo khuyến cáo của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ 105

Phụ lục 13: Thang điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống HRQOL scale (Heart 109

Phụ lục 14 : Mẫu báo cáo các thông số 115

Phụ lục 15: Hình ảnh hệ thống CPX 116

Phụ lục 16 Bảng kiểm kỹ thuật đo CPX cho bệnh nhân 117

Phụ lục 17 Bảng kiểm kỹ thuật tập VLTL cho bệnh nhân tim mạch 120

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Exercise Testing)

tim mạch HRQOL Scale (Heart Related Quality Of Life)

dioxide out put)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá chỉ định của test đi bộ 6 phút [6][21] 8 Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu 27 Bảng 3.2: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần 28 Bảng 3.3: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 50% 29 Bảng 3.4: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 31% - 49% 29 Bảng 3.5: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần 30 Bảng 3.6: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 50% 30 Bảng 3.7: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 31% - 49% 30 Bảng 3.8: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần 31 Bảng 3.9: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 50% 32 Bảng 3.10: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 31% - 49% 32 Bảng 3.11: Sự thay đổi điểm chất lƣợng cuộc sống lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần 33 Bảng 3.12: Sự thay đổi điểm chất lƣợng cuộc sống lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF >= 50% 33 Bảng 3.13: Sự thay đổi điểm chất lƣợng cuộc sống lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tuần ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 31% - 49% 34

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tại Việt Nam, hầu hết các trung tâm và bệnh viện có can thiệp tim mạch bằng phẫu thuật đều áp dụng hình thức điều trị là sau khi phẫu thuật, không có điều trị PHCN cho BN Hậu quả là, sau phẫu thuật BN tuy có tránh bị biến chứng nhồi máu cơ tim nhưng không được hồi phục sức khỏe, khả năng làm việc Do đó, chất lượng sống sẽ suy giảm và giảm khả năng tái hòa nhập cộng đồng Các vấn đề này

sẽ được giải quyết nếu sau khi phẫu thuật BN được điều trị PHCN tim mạch

Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng – Điều Trị Bệnh Nghề Nghiệp (PHCN

- ĐTBNN) TP.HCM là bệnh viện tuyến cuối về PHCN, Viện Tim TP.HCM là tuyến cuối về bệnh lý tim mạch Do đó, hai đơn vị cùng phối hợp để áp dụng quy trình PHCN tim mạch cho nhóm BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành nhằm tăng cường tính tiếp cận với nền y học hiện đại của các quốc gia tiên tiến và cung cấp các dịch vụ cần thiết và tốt nhất cho BN và tạo tiền đề cho sự phát triển chuyên môn của cả hai đơn vị Trên thế giới, quy trình phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch cho người bệnh sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia

Nghiên cứu “ Đánh giá quy trình PHCN tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM năm 2018” được thực hiện nhằm:

1 Mô tả kết quả PHCN tim mạch ở các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp TP.HCM năm 2018

2 Phân tích một số thuận lợi, khó khăn ảnh hưởng đến quy trình PHCN cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện trên

Nghiên cứu sử dụng phương pháp can thiệp trước và sau điều trị, định lượng kết hợp định tính Có 50 người bệnh sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành được nghiên cứu tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM từ tháng 01/3/2018 đến 15/07/2018

Số liệu định lượng được thu thập trên nhóm nghiên cứu này Ngoài ra, số liệu định tính dựa trên phỏng vấn sâu 20 người gồm: 7 cán bộ y tế, 8 bệnh nhân và 5 thân nhân người bệnh

Kết quả nghiên cứu chính như sau:

Kết quả định lượng dựa vào 4 chỉ số: test đi bộ 6 phút, MET, Peak O2, HRQOL (chất lượng cuộc sống liên quan đến tim mạch)

- Khoảng cách đi bộ 6 phút: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu và sau 6 tuần là 87,04 mét (p<0,001)

- Peak O2: Sự thay đổi Peak O2 lúc bắt đầu và sau 6 tuần là 86,2 ml/min (p<0,001)

- MET: Sự thay đổi chỉ số MET lúc bắt đầu và sau 6 tuần là 0,93 (p<0,001)

- HRQOL (chất lượng cuộc sống liên quan đến tim mạch): điểm chất lượng cuộc sống lúc bắt đầu và sau 6 tuần điều trị là 8,10 (p<0,001)

Qui trình PHCN tim mạch tại BV nghiên cứu được thực hiện tốt Người bệnh tuân thủ điều trị, cảm nhận được sức khỏe tốt hơn, vết mổ giảm đau, ngủ ngon Các bác sĩ đánh giá qui trình PHCN có nhiều ưu điểm về hiệu quả điều trị

Thuận lợi và khó khăn khi thực hiện quy trình

Các yếu tố thuận lợi như sự nhiệt tình cung cấp dịch vụ của cán bộ y tế, đồng thời, sự hỗ trợ của gia đình và các tổ chức ban ngành

Nghiên cứu cũng đã chỉ ra nhiều khó khăn cho việc thực hiện qui trình PHCN tim mạch sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành:

Thứ nhất, về hệ thống y tế: thiếu kết nối, phối hợp giữa hai bệnh viện

Thiếu hỗ trợ của bảo hiểm y tế cho hệ thống điều trị PHCN

Thứ hai, về yếu tố từ phía cán bộ y tế bao gồm: ngại thực hiện qui trình, chưa biết rõ cách vận hành máy móc phức tạp, bác sĩ điều dưỡng tim mạch còn thiếu kiến thức về PHCN Về thông tin dịch vụ: gần như toàn bộ bệnh nhân và người nhà bệnh nhân không biết về PHCN tim mạch sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Thứ ba, yếu tố từ phía bệnh nhân: chưa nhận thức được tầm quan trọng của PHCN sau phẫu thuật, còn quan điểm cho rằng PHCN sau phẫu thuật là chưa cần thiết, chưa có kinh phí điều trị, điều trị theo qui trình còn dài, muốn về nhà ngay sau khi phẫu thuật

Nhằm áp dụng quy trình PHCN tim mạch mới một cách thường quy cho BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành một cách tốt nhất ở các cơ sở y tế có phẫu thuật tim chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị sau :

1 Về phía hai bệnh viện: Cần có tập huấn và cung cấp thông tin cho cán

bộ bệnh viện (bác sĩ phẫu thuật, điều dưỡng người điều trị chăm sóc bệnh nhân) có thông tin về PHCN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, kĩ năng và nội dung tư vấn PHCN, các dịch vụ có thể cung cấp cho BN về PHCN để có thể tư vấn, giới thiệu dịch vụ cho bệnh nhân Các bác sĩ và điều dưỡng PHCN cần được tập huấn về qui trình, đặc biệt là cách sử dụng máy CPX

2 Tăng cường sự hợp tác giữa các trung tâm phẫu thuật tim mạch và các trung tâm PHCN để việc PHCN tim mạch được thực hiện một cách tốt nhất Tăng cường và vận động các chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế để giảm chi trả bảo hiểm về PHCN cho bệnh nhân

3 Tăng cường tư vấn cho bệnh nhân về qui trình, hiệu quả của qui trình PHCN tim mạch sau phẫu thuật để bệnh nhân tiếp cận dịch vụ Tư vấn cho thân nhân

là cần thiết để giúp BN phục hồi chức năng kể cả sau khi xuất viện Bệnh nhân cần được tư vấn tại viện tim bởi BS tim mạch, điều dưỡng tim mạch hoặc cán bộ y tế tham gia vào qui trình PHCN

Kết quả nghiên cứu, cần công bố rộng rãi trong các hội nghị, hội thảo để nhiều nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sĩ biết rằng PHCN tim mạch đã đƣợc Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo trong Guideline thuộc nhóm 1, chứng cứ A Cũng nhƣ thông tin cho các bệnh nhân đƣợc biết đến lợi ích của PHCN tim mạch Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho việc áp dụng quy trình PHCN tim mạch có đƣợc bằng chứng để nhân rộng, đồng thời cải tiến quy trình thuận lợi hơn, chỉ ra đƣợc các khó khăn và đề ra giải pháp khắc phục các khó khăn này khi thực hiện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới; là nguyên nhân của 1/3 các trường hợp tử vong Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2015 có 7 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 31% tỉ lệ tử vong chung Trong số tử vong này, khoảng 7,4 triệu người tử vong do bệnh mạch vành và 6,7 triệu người tử vong do tai biến mạch máu não Trong đó các quốc gia đang phát triển chiếm 80% các trường hợp [19]

Các bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành nghiêm trọng có thể đưa đến nhồi máu

cơ tim, đe dọa tử vong Các trường hợp đó cần phải đặt stent, tuy nhiên có những trường hợp không thể đặt stent thì phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành Đây là một phẫu thuật lớn, chuyên sâu, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của bệnh nhân sau này Trên thế giới, quy trình phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch mới cho nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia Trong hướng dẫn điều trị của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ - AHA (American Heart Association) việc PHCN tim mạch cho nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật được đưa vào khuyến cáo nhóm I, chứng cứ A (khuyến cáo có tính bắt buộc, có chứng cứ mạnh mẽ) [15]

Tại Việt Nam, hầu hết các trung tâm và bệnh viện có can thiệp tim mạch bằng phẫu thuật đều áp dụng hình thức điều trị là sau khi phẫu thuật, không có điều trị PHCN cho BN Hậu quả là, sau phẫu thuật BN tuy có tránh bị biến chứng nhồi máu

cơ tim nhưng không được hồi phục sức khỏe, khả năng làm việc Do đó, chất lượng sống sẽ suy giảm và giảm khả năng tái hòa nhập cộng đồng Các vấn đề này sẽ được giải quyết nếu sau khi phẫu thuật BN được điều trị PHCN tim mạch [12]

Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng – Điều Trị Bệnh Nghề Nghiệp (PHCN - ĐTBNN) TP.HCM là bệnh viện tuyến cuối về PHCN, Viện Tim TP.HCM là tuyến cuối về bệnh lý tim mạch Do đó, hai đơn vị cùng phối hợp để áp dụng quy trình PHCN tim mạch cho nhóm BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành nhằm tăng cường tính tiếp cận với nền y học hiện đại của các quốc gia tiên tiến và cung cấp các dịch vụ cần thiết và tốt nhất cho BN và tạo tiền đề cho sự phát triển chuyên môn của

cả hai đơn vị Riêng tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM, hàng năm bệnh viện tiếp nhận trên 100 trường hợp BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành và bệnh viện mới được trang bị hệ thống CPX (Cardio-pulmonary Exercise testing) là hệ thống đánh giá chức năng tim mạch và hô hấp gắng sức Hệ thống này có thể cung cấp 32 số

liệu để đánh giá chính xác về chức năng hô hấp và tuần hoàn của BN tạo tiền đề cho việc nghiên cứu và áp dụng quy trình PHCN tim mạch cho BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Theo quy trình mới về PHCN Tim mạch đƣợc áp dụng tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM từ năm 2018: các BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành sẽ đƣợc nằm điều trị tại Viện Tim TP.HCM trong 2 tuần: các BN sẽ đƣợc bác sĩ của Viện Tim tập huấn 6 buổi lý thuyết về các phần cơ bản có liên quan đến kiến thức về bệnh lý mạch vành; đƣợc các bác sĩ chuyên về dinh dƣỡng của Viện Tim tƣ vấn về dinh dƣỡng cho BN tim mạch sau phẫu thuật Sau 2 tuần BN đƣợc xuất viện từ Viện Tim

và chuyển qua bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM Tại đây, BN đƣợc đánh giá chức năng tim mạch – hô hấp bằng hệ thống CPX, đƣợc thực hiện test đi bộ 6 phút, đƣợc đánh giá chất lƣợng cuộc sống bằng thang điểm (HRQOL) và đƣợc tập VLTL tim mạch chuyên biệt trong 6 tuần và đánh giá lại các chỉ số đo chức năng Thông tin về PHCN tim mạch trên các BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên thế giới và tại Việt Nam chƣa tìm thấy công trình nghiên cứu nào về chủ đề này đƣợc công bố

Trên thế giới hiện nay đã áp dụng PHCN tim mạch cho các BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành một cách phổ biến Bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM

đi đầu trong việc áp dụng quy trình PHCN cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Kết quả quy trình PHCN này sẽ nhƣ thế nào? Có những thuận lợi và khó khăn gì khi thực hiện quy trình PHCN tim mạch?

Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá quy trình

PHCN tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch tại bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM năm 2018” Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho việc áp dụng quy

trình PHCN tim mạch có đƣợc bằng chứng để nhân rộng, đồng thời cải tiến quy

trình thuận lợi hơn, chỉ ra được các khó khăn và tìm giải pháp khắc phục các khó khăn này khi thực hiện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kết quả PHCN tim mạch ở các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp TP.HCM năm 2018

2 Phân tích một số thuận lợi, khó khăn ảnh hưởng đến quy trình PHCN ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện trên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phục hồi chức năng tim mạch

1.1.2 Mục tiêu

Mục tiêu trước mắt

Phục hồi về chức năng sinh lý để BN có thể bắt đầu lại các hoạt động thông thường, giáo dục cho BN và gia đình về quá trình bệnh và nâng đỡ về mặt tâm lý trong suốt quá trình phục hồi sớm của bệnh

Mục tiêu lâu dài

Xác định và điều trị các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến quá trình bệnh, hướng dẫn và cũng cố lại các hành vi sức khỏe có tác dụng cải thiện tiên lượng bệnh, cải thiện tình trạng thể chất và tạo thuận lợi cho quá trình quay trở lại làm việc và các hoạt động hướng nghiệp

Vận động sớm và thời gian nằm viện ngắn là tiêu chuẩn chăm sóc cho BN điều trị mạch vành

1.1.3 Nhóm PHCN

Nhóm PHCN tim mạch thường có 3 thành viên: Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên vật lý trị liệu Mỗi thành viên có một vai trò khác nhau nhưng luôn có mối liên hệ với nhau, hỗ trợ nhau trong công tác của nhóm

Vai trò của bác sĩ: nhóm trưởng

− Chịu trách nhiệm về điều trị

− Làm công tác truyền thông giáo dục sức khỏe

− Chỉ định chế độ dinh dưỡng, lao động và tập luyện

− Tư vấn tâm lý cho bệnh nhân

− Tư vấn hướng nghiệp

Vai trò của Kỹ thuật viên vật lý trị liệu

Vai trò của điều dưỡng

− Thực hiện công tác chăm sóc toàn diện

− Thực hiện y lệnh điều trị, chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi

− Giúp đỡ bệnh nhân xoay trở, tập luyện trong giai đoạn đầu

1.2 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

1.2.1 Khái niệm

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, còn được gọi là phẫu thuật ghép động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu thông thường hoặc phẫu thuật bắc cầu, là một thủ thuật phẫu thuật phục hồi dòng máu bình thường đến động mạch vành bị tắc nghẽn Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là phương pháp hữu hiệu nhất để điều trị các trường hợp hẹp nặng động mạch vành, giúp cải thiện đáng kể lượng máu cung cấp cho cơ tim và chấm dứt các triệu chứng đau ngực

Phẫu thuật viên sẽ dùng một đoạn ống ghép bằng tĩnh mạch hoặc động mạch nối phía sau đoạn động mạch vành bị hẹp Có thể lấy tĩnh mạch hiển ở chân, động mạch quay từ cổ tay, động mạch vú trong bên trong thành ngực để làm đoạn mạch ghép Hệ thống mạch máu ở chân và tay rất phong phú có thể đáp ứng đầy đủ hoạt động của tay hoặc chân Sau phẫu thuật lấy đoạn mạch máu, tay và chân có thể bị sưng phù và có cảm giác khó chịu Những triệu chứng này sẽ nhanh chóng cải thiện trong thời gian ngắn

Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, cơ tim sẽ được cung cấp máu đầy đủ và các triệu chứng đau ngực, nặng ngực nhanh chóng biến mất, bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái hơn nhiều

1.2.2 Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu mạch vành

- Phẫu thuật bắc cầu mạch vành có thể:

- Chấm dứt các cơn đau ngực và cảm giác hụt hơi – nặng ngực

- Giảm thiểu nguy cơ nhồi máu cơ tim

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Giúp BN có thể sống lâu hơn với trái tim khỏe mạnh hơn

1.3 Lượng giá chức năng tim mạch hô hấp gắng sức bằng hệ thống CPX

Các thông số được sử dụng trong quá trình thực hiện test của CPX dựa vào 3 chỉ số chính như sau:

− Trạng thái lâm sàng của bệnh nhân khi tập luyện (cảm giác hụt hơi, chóng mặt, đau ngực, thang điểm Borg)

− Đáp ứng huyết động học (nhịp tim, huyết áp)

− Thay đổi điện tim diễn ra trong quá trình thực hiện test (tần số, ST và thay đổi của sóng T) và giai đoạn phục hồi

1.3.1 Các chống chỉ định của CPX

Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association), chống chỉ định của CPX như sau:

− Nhồi máu cơ tim cấp ( 3- 5 ngày)

− Cơn đau thắt ngực không ổn định

− Rối loạn nhịp không kiểm soát được có biểu hiện lâm sàng hoặc rối loạn huyết động học

− Ngất

− Viêm nội tâm mạc cấp

− Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp

− Hẹp động mạch chủ nặng có biểu hiện triệu chứng

− Suy tim không kiểm soát được

− Thuyên tắc mạch phổi hoặc nhồi máu phổi cấp tính

− Thuyên tắc mạch của chi dưới

− Nghi ngờ phình động mạch bóc tách

− Hen phế quản không kiểm soát được

− Các khiếm khuyết về tinh thần làm BN không có khả năng hợp tác

1.3.2 Tính an toàn khi thực hiện bài tập CPX

Việc thực hiện bài tập trên hệ thống CPX đã được thực hiện rộng rãi từ nhiều năm nay để giúp cho việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý mạch vành Tần suất xảy ra các biến chứng khi thực hiện bài tập theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) năm 2002 là 0,04% hoặc 1/2500 lần thực hiện test.[21]

Tần suất xảy ra tai biến khi thực hiện bài tập là rất thấp Theo số liệu của Bộ

tế - Lao Động và Phúc Lợi Nhật Bản tần suất tai biến khi thực hiện bài tập CPX năm 2001 là 0,006% - 0,021%.[2]

1.4 Lượng giá khả năng gắng sức bằng nhiệm pháp đi bộ 6 phút

Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ [7] đã khuyến cáo áp dụng nghiệm pháp đi bộ

6 phút trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của BN Test

đi bộ 6 phút có một số ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn, dung nạp tốt, phản ánh tốt hơn hoạt động thường ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác

Chỉ định hàng đầu của test đi bộ 6 phút là đánh giá sự cải thiện về triệu chứng sau điều trị ở những BN có bệnh lý tim mạch, hô hấp mức độ trung bình đến nặng Ngoài ra test có thể ứng dụng đánh giá khả năng hoạt động thể lực tại một thời điểm, cũng như dự báo khả năng mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu dịch tễ học

Test đi bộ 6 phút được coi như một thăm dò bổ sung cho thăm dò gắng sức tim phổi Có sự tương quan chặt chẽ giữa quãng đường đi được trong 6 phút so với lưu lượng đỉnh tiêu thụ oxy trong thăm dò gắng sức tim phổi Trong một số trường hợp quãng đường đi được trong test đi b ộ 6 phút phản ánh tốt hơn khả năng hoạt

động thể lực hàng ngày so với chỉ số lưu lượng oxy tiêu thụ đỉnh đo được trong test gắng sức tim phổi Sự cải thiện về quãng đường đi được trong 6 phút sau can thiệp điều trị tương quan với sự cải thiện chủ quan mức độ khó thở của BN Đồng thời test đi bộ 6 phút có mối tương quan tốt hơn với thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống Một ưu điểm khác là khả năng lặp lại test đi bộ 6 phút dễ dàng hơn so với test đo lưu lượng đỉnh

Bảng 1.1 Đánh giá chỉ định của test đi bộ 6 phút [6][21]

Đánh gia hiệu quả phương pháp điều

trị

Sau phẫu thuật ghép phôi hoặc cắt phôi Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi Phục hồi chức năng tim mạch hô hấp Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tăng áp phổi Suy tim

Đánh giá triệu chứng cơ năng tại một thời điểm

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xơ phổi Suy tim Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh nhân cao tuổi

− Các lưu lượng thở ra tối đa ở các quãng của dung tích sống: FEV 0.2-1,2 (thông số này ít dùng); FEV 25-75% là lưu lượng từ vị trí 25% đến vị trí 75% của VC đã thở ra, thông số này rất nhạy, biểu hiện rối loạn thông khí tắt nghẽn giai đoạn đầu khi các lưu lượng trên còn bình thường

− Lưu lượng thở ra đỉnh PEF (Peak expiratory flow): lưu lượng tức thì nhất đạt được trong một hơi thở ra mạnh, bình thường không quá 0,5 lít

− Lưu lượng tối đa tại một số điểm xác định của FVC, thông dụng nhất là MEF (Maximal expiratory flow) ở điểm còn lại 75%, 50% và 25% của FVC ký hiệu là MEF75, MEF50 và MEF25

− Các lưu lượng tối đa tức thời trên cũng được sử dụng để đánh giá gián tiếp thông khí tắt nghẽn, tức sự trở ngại đường dẫn khí

1.6 Đương lượng chuyển hóa (chỉ số MET)

1.6.1 Khái niệm

Đương lượng chuyển hóa (MET) là một đơn vị tính cá thể ở trạng thái nghỉ Đây là lượng oxy đòi hỏi nghỉ MET = 3,5ml O2/Kg/phút sự hấp thu oxy cơ bản của một để duy trì sự sống ở trạng thái nghỉ

1.6.2 Chỉ số MET và việc hướng nghiệp cho bệnh nhân

− Việc đánh giá khả năng quay trở lại công việc của người bệnh nên được Bác sĩ xem xét, kết hợp giữa tình trạng lâm sàng của người bệnh và tính chất của công việc Dựa trên chỉ số MET mà người bệnh có được khi đo trên hệ thống CPX, bác sĩ sẽ tư vấn công việc phù hợp với tình trạng sức khỏe của BN

− Những BN ở mức công bằng chuyển hóa cho công việc (MET)>7 METs

mà không có bất kỳ một sự giới hạn hay xuất hiện triệu chứng bất thường nào thì có thể trở lại với hầu hết các công việc, ngoại trừ những công việc thuộc công nghiệp nặng

− Những bệnh nhân ở mức cân bằng chuyển hóa cho công việc > 5 METs nhưng <7 METs, có thể tiếp tục làm những công việc ngồi 01 chỗ (ví dụ: công chức) và hầu hết những việc lặt vặt trong gia đình

− Trái lại những BN chỉ ở mức cân bằng chuyển hóa cho công việc từ 3 – 4 METs có thể không thích hợp để quay trở lại làm việc

1.7 Chất lượng cuộc sống

1.7.1 Khái niệm chất lượng cuộc sống

Chất lượng cuộc sống là một thuật ngữ được sử dụng để đánh giá chung nhất

về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với các cá nhân và trên phạm vi toàn xã hội cũng như đánh giá về mức độ sự sảng khoái, hài lòng (well-being) hoàn toàn về thể chất, tâm thần và xã hội Chất lượng cuộc sống là thước đo về phúc lợi vật chất

và giá trị tinh thần Trong thời đại ngày nay, việc không ngừng nâng cao chất lượng cuộc sống cho con người là một nỗ lực của các nhà nước (Chính phủ), xã hội và cả cộng đồng quốc tế

1.7.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị mạch vành

BN bị bệnh mạch vành ổn định đa phần thường hay có đau thắt ngực Đau thắt ngực là dấu hiệu quan trọng để vừa tiên đoán tử vong do bệnh tim mạch, tỷ lệ phải nhập viện và đồng thời cũng ảnh hưởng một phần lớn tới chất lượng cuộc sống

có liên quan đến sức khỏe của nhóm BN này Do đó, để đạt được hiệu quả chăm sóc tối đa, mục tiêu điều trị nên bao gồm cả việc ngăn chặn những biến cố lâm sàng và cải thiện chất lượng cuộc sống Những BN bị bệnh động mạch vành ổn định thường được tiên lượng là có khả năng sống sót cao, việc này khiến cho chất lượng cuộc sống càng trở nên quan trọng

Vì vậy, việc đánh giá chất lượng cuộc sống cần được coi là một thước đo cần thiết cho ảnh hưởng của bệnh lý, không chỉ liên quan chủ yếu đến việc phục hồi chức năng thể chất cho người bệnh mà còn cả sức khỏe tâm lý và chức năng xã hội

Tư tưởng bi quan về bệnh ở BN cũng như việc thiếu vắng sự ủng hộ trong xã hội, cùng với trầm cảm hoặc stress kéo dài là những yếu tố luôn cần được xem xét khi đánh giá chất lượng cuộc sống Tóm lại, chất lượng cuộc sống ở BN bị bệnh mạch vành cần được xem như là một nhân tố thiết yếu để đánh giá và theo dõi về sau, và nhân tố này cũng cần được cân nhắc trong quá trình lựa chọn chiến lược điều trị hay

là một đích đến của việc quản lý bệnh mạch vành ổn định

1.8 Phân suất tống suất của thất trái (LVEF)

Phân suất tống máu là chỉ số dùng để đo lường tỷ lệ phần trăm máu được bơm ra khỏi tim trong mỗi nhịp đập Với mỗi buồng tâm thất sẽ có những chỉ số riêng:

− Phân suất tống máu thất trái (LVEF): cho biết tỷ lệ lượng máu được bơm ra khỏi tâm thất trái (buồng tim phía dưới, bên trái) trong mỗi nhát bóp

− Phân suất tống máu thất phải (RVEF): cho biết tỷ lệ lượng máu được bơm

ra khỏi buồng thất phải (buồng tim phía dưới, bên phải) đến phổi trong mỗi nhát bóp

− Khi nói đến phân suất tống máu thường để chỉ phân suất tống máu thất trái

Công thức tính tống máu – chỉ số đánh giá chức năng tim

Ý nghĩa của chỉ số phân suất tống máu

Một trái tim khỏe mạnh có chỉ số EF từ 50 – 70%, khi đó khả năng bơm máu của tim ở mức lý tưởng để cung cấp máu đáp ứng với nhu cầu của cơ thể Dựa vào

sự thay đổi của chỉ số phân suất tống máu, bác sỹ có thể đánh giá chức năng tim và chẩn đoán một số bệnh tim mạch

− EF dưới 31-49%: tim không còn khả năng bơm máu một cách hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của cơ thể và có thể báo hiệu nguy cơ suy tim

− EF dưới 30%: Cho thấy một nguy cơ rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng, thậm chí gây ngừng tim đột ngột

1.9 Quy trình PHCN tim mạch tại Việt Nam

1.9.1 Quy trình cũ

Hiện nay, tại thành phố Hồ Chí Minh có nhiều trung tâm, bệnh viện có thể thực hiện phẫu thuật tim hở trên các bệnh nhân tim mạch, đặc biệt là phẫu thuật bắc cầu mạch vành cho nhóm BN bị thiếu máu cơ tim mà không thể đặt stent Tại hai đơn vị lớn của TP.HCM ở lãnh vực này là Viện Tim TP.HCM và khoa phẫu thuật tim mạch của bệnh viện Chợ Rẫy, các BN có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành được tập như sau:

− Tập vật lý trị liệu một ngày trước mổ và một ngày sau mổ

− Sau đó nằm theo dõi khoảng từ 7 đến 10 ngày BN sẽ được xuất viện

− Tái khám mỗi 4 đến 6 tuần để theo dõi tình trạng bệnh chứ chưa được chỉ định điều trị PHCN tim mạch đặc hiệu

Không những chỉ ở TP HCM mà cả các trung tâm tim mạch lớn ở Hà Nội, Huế, Đà Nẵng cũng có tình trạng tương tự

Quyết định số 54/ QĐ – BYT ngày 06 tháng 01 năm 2014 về việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành PHCN gồm 145 quy trình kỹ

thuật PHCN [1] vẫn chưa có quy trình PHCN tim mạch và hô hấp cho BN sau phẫu thuật tim

Theo hướng dẫn điều trị của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, AHA (American Heart Association), chỉ định PHCN tim mạch đã được đưa vào khuyến cáo nhóm 1, mức độ A [14] Tuy nhiên, tại Việt Nam do chưa đủ điều kiện về máy móc thiết bị

đo lường chính xác chức năng hô hấp – tuần hoàn của BN trước và sau mổ nên khuyến cáo này đến nay vẫn chưa được thực hiện

Từ tháng 04/2017 bệnh viện PHCN – ĐTBNN đã được trang bị một hệ thống đánh giá chức năng hô hấp tuần hoàn gắng sức (Cardiopulmonary Exercise Testing) Với hệ thống này có thể đánh giá được chính xác chức năng hô hấp tuần hoàn của BN trước và sau phẫu thuật, tạo tiền đề để có thể áp dụng quy trình PHCN tim mạch cho nhóm BN sau phẫu thuật tim hở

1.9.2 Quy trình

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành sẽ được tập và theo dõi theo các bước sau:

− Bước 1: Sau phẫu thuật sẽ tiếp tục nằm ở Viện tim 2 tuần

− Bước 2: chuyển sang bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM để lượng giá chức năng hô hấp tim mạch bằng hệ thống tim mạch CPX Dựa vào kết quả đo CPX sẽ lên chương trình điều trị PHCN tim mạch trong 6 tuần

− Bước 3: Tập PHCN tim mạch 6 tuần, đánh giá lại bằng hệ thống CPX (MET, Peak O2), Test đi bộ 6 phút, HRQOL

− Bước 4: Ra viện và hướng dẫn chế độ tập luyện tại nhà trước khi cho bệnh nhân xuất viện

* Các thuận lợi và khó khăn ảnh hưởng đến thực hiện quy trình PHCN tim mạch

Tần số người bệnh phẫu thuật sửa chữa van tim hay can thiệp động mạch vành tại Viện Tim cao

Chi phí tập luyện hoàn toàn miễn phí do nghiên cứu tài trợ

Khó khăn

Viện Tim là trung tâm tim mạch hang đầu của khu vực phía nam Bệnh nhân của Viện Tim phân bố đều khắp ở tất cả các tỉnh thành, một số nơi có vị địa lý xa trung tâm thành phố Chi phí đi lại tương đối cao cho một số bệnh nhân ở xa

Trình độ hiểu biết, dân trí có sự thay đổi khác nhau theo vùng miền, do đó sự hiểu rõ các lợi ích của chương trình phục hồi chức năng tim mạch có sự thay đổi, do

đó sự đồng ý tham gia nghiên cứu cũng phụ thuộc vào sự hiểu biết, quan tâm của những đối tượng khác nhau

Chi phí điều trị cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành thường rất cao so với thu nhập trung bình một người do đó đa phần bệnh nhân đều cần hưởng bảo hiểm để giảm tổng chi phí điều trị

Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bệnh nhân phải nằm viện hai tuần Nếu tiếp tục điều trị phục hồi chức năng tim mạch sáu tuần Thời gian điều trị sẽ kéo dài Đây cũng chính là trở ngại khi thuyết phục bệnh nhân tiếp tục vào chương trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Mặc dù lợi ích của PHCN tim mạch đã được chứng minh, tuy nhiên sự tham gia PHCN tim mạch chiếm tỷ lệ chưa cao Các nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã cho thấy tỷ lệ trung bình khoảng 30% ở Canada, Hoa Kỳ và Vương quốc Anh và khoảng 50% ở phần còn lại của châu Âu Sự khác biệt về tỉ lệ này do bởi các chính sách y tế và hệ thống điều phối khác nhau giữa các quốc gia [8]

Các sự đa dạng về mặt xã hội, tâm lý, y tế và nhân khẩu học khác nhau có tác động đến việc tham gia PHCN tim mạch Những yếu tố này bao gồm tuổi tác, giới tính, chủng tộc, khuyến cáo của bác sĩ, niềm tin của bệnh nhân về bệnh tật, kỳ vọng của bệnh nhân về PHCN tim, sự cảm nhận hiệu quả, tâm trạng và cách đối phó đương đầu bệnh tật của từng người bệnh

Sự khác biệt về giới tính được tìm thấy có tác động đến sự tham gia PHCN tim mạch, phụ nữ có tỷ lệ tham gia kém hơn nam giới Các rào cản đối với sự tham gia của nữ giới bao gồm thiếu nguồn lực tài chính, khó khăn về giao thông và thiếu

sự hỗ trợ xã hội hoặc tình cảm [9]

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng dân số chủng tộc và dân tộc thiểu số có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao hơn và các yếu tố nguy cơ liên quan nhưng có sự tham gia hạn chế vào các chương trình PHCN tim do thiếu khả năng tiếp cận với các trang web chương trình, thiếu bảo hiểm và tỷ lệ giới thiệu bệnh nhân thấp [10]

1.10 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Tác giả Jelinek và cộng sự công bố công trình nghiên cứu năm 2013: hiệu quả của PHCN tim mạch sau chương trình 6 tuần ở nhóm BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành và nhóm BN thông mạch vành qua da Nghiên cứu này khảo sát 38 BN (22 BN thông mạch vành qua da và BN mổ phẫu thuật bắc cầu mạch vành Kết quả

đo test đi bộ 6 phút (6MWT), lưu lượng oxy đỉnh (Peak O2) kết quả là có sự thay đổi theo chiều hướng tốt lên của nhóm sau phẫu thuật mạch vành tốt hơn so với nhóm thông tim qua da là 61 mét so với 41 mét Nồng độ oxy đỉnh ( tính bằng đơn vị mml/kg/ phút) so với nhóm thông tim qua da có cải thiện hơn là 1.0 so với 0,7 (mml/kg/ phút) [16]

Tác giả Patrick D Savage và cộng sự nghiên cứu năm 2015 trên tổng số 576 bệnh nhân gồm 125 bệnh nhân phẫu thuật thay van tim, 57 BN vừa thay van tim vừa phẫu thuật bắc cầu mạch vành và 394 BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành, trong

số này có 3 thực hiện hết chương trình PHCN tim mạch Kết quả là lưu lượng oxy đỉnh tiêu thụ gia tăng 19,5% Sự gia tăng lưu lượng đỉnh oxy tiêu thụ sau chương trình PHCN ở cả 3 nhóm Trong nhóm BN phẫu thuật thay van tim tỉ lệ phần trăm cải thiện lưu lượng đỉnh là ngang nhau ở cả 3 dạng thay van (19,2% thay van 2 lá, 24,4% thay van động mạch chủ và 21,9% thay cả van 2 lá và van động mạch chủ) [20]

Năm 2016 tác giả Joanna Wojtkowska và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên ở

BN sau mổ bắc cầu mạch vành Tác giả đánh giá khả năng vận động của BN bằng

test đi bộ 6 phút sau 12 tháng phẫu thuật Kết quả là khoảng cách đi bộ tăng 48m [25]

Năm 2004 tác giả J Müller-Nordhorn và cộng sự nghiên cứu đánh giá sự thay đổi về chất lượng cuộc sống của BN tim mạch (HRQOL) sau khi phục hồi chức năng tim mạch Trong nghiên cứu 2441 BN được nhập viện nội trú vào trung tâm PHCN tim sau các bệnh lý mạch vành HRQOL được đánh giá với bảng câu hỏi SF-36 tại thời điểm ban đầu cũng như 6 và 12 tháng sau khi xuất viện HRQOL cải thiện đáng kể ở BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) nhưng không cải thiện ở BN sau nhồi máu cơ tim [17]

Năm 2013, tác giả Dennis Humen nghiên cứu về lợi ích tài chính khi đầu tư vào chương trình PHCN tim mạch Bắt đầu với việc xem xét các kết quả từ 47 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 10,794 bệnh nhân đã trải qua đợt PHCN tim mạch Phân tích này được dự đoán trong hai năm theo dõi Nhóm nghiên cứu đã giả định một kịch bản trong đó các chương trình PHCN tim mạch cung cấp cho tất cả 3.500 bệnh nhân bị các biến cố tim hàng năm ở tây nam Ontario Sau đó, họ phân tích dữ liệu Kết quả cho thấy chi phí cho 3.500 bệnh nhân tham gia chương trình PHCN tim mạch toàn diện trong hai năm sẽ là khoảng $ 5,4 triệu

Nếu cùng một dân số này không được quản lý trong một chương trình PHCN tim mạch, chi phí điều trị ước tính do các biến chứng tim mạch và số lần nhập viện (nhiều kết quả là tử vong) sẽ lớn hơn 5,8 triệu đô la

Đó là một khoản tiết kiệm chi phí gần 400.000 đô la do PHCN tim mạch – Tiết kiệm được khoảng bảy phần trăm trong hai năm Cho thấy rằng: "Phục hồi chức năng tim mạch không chỉ ngăn ngừa các biến chứng tim mạch mà còn có ý nghĩa về mặt tài chính”

Chưa thấy tìm thấy đề tài nghiên cứu trong nước nào về PHCN tim mạch cho nhóm BN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, chỉ có 1 đề tài đánh giá kết quả Test đi

bộ 6 phút ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn Lipid máu trước và sau điều trị kiểm soát mục tiêu của các tác giả Trần Anh Vinh, Phan Thị Hồng Gấm, bệnh viện Quân

Y 121 từ tháng 6/2014 – 12/2015 Đề tài này nghiên cứu trên

38 BN tuổi duới 60 với giá trị trung bình 6MWT trước điều trị là 493 ± 71,2 và sau điều trị kiểm soát mục tiêu là 523 ± 80,6.[4]

Ngoài ra, chưa tìm thấy một đề tài nghiên cứu trong nước nào nghiên cứu về:

” Kết quả PHCN tim mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành và các yếu tố ảnh hưởng đến quy trình điều trị” được công bố trong nước

1.11 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng theo 3 phần chính dựa trên tổng quan tài liệu

về các thuận lợi, khó khăn và qui trình phục hồi chức năng tim mạch, các chỉ

số đánh giá kết quả PHCN tim mạch

Khung lý thuyết về các thuận lợi khó khăn ảnh hưởng đến quy trình

phục hồi chức năng tim mạch

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bên liên quan: Đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

− Cán bộ y tế đã được đào tạo về PHCN tim mạch, làm việc trực tiếp trong lĩnh vực này trên 2 năm

2.1.2 Tiêu chí loại trừ

− Bệnh nhân không đủ 18 tuổi

− Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối khi thực hiện test đi bộ 6 phút

và bài tập máy đo CPX

− Thuộc nhóm có nguy cơ cao khi thực hiện bài tập trên máy CPX

− Những bệnh nhân có thể trạng quá yếu không thể thực hiện bài tập

− Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành từ 01/03/2018 đến 15/07/2018

− Địa điểm: Tại khoa PHCN – VLTL, BV PHCN – ĐTBNN TP HCM

2.3 Thiết kế nghiên cứu

− Nghiên cứu can thiệp đánh giá trước sau

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 01 bác sỹ trực tiếp khám và chỉ định PHCN điều trị cho bệnh nhân

 02 bác sĩ chuyến BN từ bộ phận Phẫu thuật tim mạch sang PHCN

 1 cán bộ quản lý chương trình (BS Trưởng khoa PHCN - VLTL)

− Chọn 7 cán bộ y tế và bệnh nhân tham gia vào phỏng vấn sâu bao gồm:

 01 bác sỹ trực tiếp khám và chỉ định PHCN điều trị bệnh nhân

 02 bác sĩ chuyến BN từ bộ phận phẫu thuật tim mạch sang PHCN

 01 lãnh đạo khoa PHCN - VLTL vì họ là người nắm được toàn bộ tình hình chung về quản lý điều trị PHCN bệnh nhân sau phẫu thuật mạch vành tại khoa PHCN - VLTL

 02 điều dưỡng viên trực tiếp chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

o 01 kỹ thuật viên VLTL tham gia tập luyện cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

− Chọn 08 bệnh nhân: có cả nam và nữ, thuộc các nhóm tuổi: 18 – 39, 40-59,

− Nhân trắc học: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, nghề nghiệp

− Bệnh cảnh lâm sàng: phân độ NYHA lúc xuất viện, loại thuốc đang uống, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, bệnh phổi mạn tính

− Kết quả xét nghiệm (gần nhất trước lúc xuất viện): hemoglobin, natri máu, kali máu, creatinin máu, đường huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, LDL-c, HDL-c, triglyceride

− Huyết áp và tần số tim lúc xuất viện

− Các BN được đo ECG và siêu âm tim vào ngày trước xuất viện, ghi nhận

− Kết quả ECG: tần số tim, dạng rối loạn nhịp (nếu có)

− Phân suất tống máu thất trái: được đo đạc bởi cùng một bác sĩ siêu âm

có kinh nghiệm, thực hiện trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm và 2 buồng từ mỏm (phương pháp Simpson’s biplanes), tính luôn cả cơ nhú vào thể tích thất trái Ở BN có rung nhĩ, kết quả là giá trị trung bình của 5 chu

kỳ tim

− Trước xuất viện 1 ngày, bệnh nhân sẽ được thực hiện test đi bộ 6 phút

để ghi nhận quãng đường BN đi được (tính bằng mét): theo đúng quy trình chuẩn hóa được khuyến cáo bởi Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (xin xem phụ lục 14)

− Sau phẫu thuật 2 đến 4 tuần, BN sẽ được lượng giá bằng hệ thống lượng giá chức năng tim mạch và hô hấp gắng sức (nếu không có chống chỉ định) và ghi nhận các thông số sau:

 Chỉ số MET

 Nhịp tim ở thời điểm ngưỡng hô hấp kỵ khí

 Công vận động ở thời điểm trước ngưỡng hô hấp kỵ khí 1phút

 Bảng điểm chất lượng cuộc sống bằng thang điểm HRQOL Scale (Health – Related Quality of Life Scale) (xin xem phụ lục 15)

Nhóm nghiên cứu (nhóm tham gia quy trình mới)

Gồm các BN đồng ý tham gia chương trình PHCN tim mạch trong 6 tuần

Nhóm BN này sẽ được nhóm đa chuyên môn theo dõi

o Điều trị thường quy sau phẫu thuật

o Giáo dục sức khỏe, thay đổi lối sống, chế độ ăn

o Vật lý trị liệu: thực hiện theo kết quả của hệ thống lượng giá tim mạch hô hấp để cho chương trình tập luyện phù hợp với từng BN riêng biệt (phụ lục)

o Hoạt động trị liệu

o Tư vấn về tâm lý và hướng nghiệp

Các BN không theo đủ thời gian điều trị 6 tuần hoặc bỏ tập luyện trên 6 buổi trong 6 tuần sẽ được loại khỏi nhóm nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu

Quy trình Phục hồi chức năng tim mạch (quy trình mới) cụ thể gồm

o Các điều cần biết trước và sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

o Theo dõi sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

o Cách luyện tập vận động an toàn và hiệu quả

o Cách thư giãn và đối phó với streess

o Dinh dưỡng sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

b/ Tập vật lý trị liệu

o Vật lý trị liệu được thiết kế bao gồm 30 buổi trong 6 tuần (mỗi tuần 5 buổi), mỗi buổi có thời gian trung bình từ 20 – 30 phút

c/ Tham vấn dinh dưỡng

 Mỗi bệnh nhân được khám dinh dưỡng và tính chỉ số BMI

 BMI= cân nặng(kg)/Chiều cao2 (m2)

 Người bệnh được chẩn đoán là suy dinh dưỡng khi BMI chẩn đoán là dưới 5 hoặc dư cân với BMI > 23 (theo tiêu chuẩn của

Tổ chức Y tế thế giới đối với người Châu Á) Những BN này sẽ được tham vấn dinh dưỡng tại Viện Tim

d/ Hướng nghiệp

Dựa vào chỉ số MET đo được khi lượng giá tim mạch hô hấp bằng hệ thống tCPX (lần 2) bác sĩ sẽ tư vấn về nghề nghiệp của BN khi họ tái hòa nhập xã hội

Đánh giá kết quả

Hệ thống CPX sẽ đo được 32 chỉ số để đánh giá về chất lượng tim mạch và

hô hấp của BN Để đánh giá về PHCN tim mạch chúng tôi chỉ chọn 4 chỉ số (2 chỉ

số từ kết quả của đo CPX là Peak O2 và MET cùng với 2 kết quả đo được từ test đi

bộ 6 phút và thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống)

Sau 6 tuần nhóm nghiên cứu sẽ được làm lại ECG, siêu âm tim đánh giá phân suất tống máu thất trái bởi cùng một bác sĩ với cùng phương pháp như trên Lượng giá lại chức năng bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút và bằng hệ thống lượng giá tim mạch hô hấp CPX Đánh giá bảng điểm chất lượng cuộc sống HRQOL Scale (Health – Related Quality of Life Scale) lần 2

Đánh giá kết quả dựa vào nghiệm pháp đi bộ 6 phút

− Đáp ứng với chương trình PHCN tim mạch: quãng đường BN đi được ở MWT lần 2 so với lần 1 là > 43,17m [24]

− Không đáp ứng với chương trình PHCN tim mạch: quãng đường BN đi được ở 6 MWT lần 2 so với lần 1 là nhỏ hơn hoặc bằng 43,17m

Đánh giá kết quả dựa vào MET

− Đáp ứng với chương trình PHCN tim mạch: kết quả MET đo được lần 2

so với lần 1 là ≥ 0.1 [24]

− Không đáp ứng với chương trình PHCN tim mạch: kết quả MET đo được lần 2 so với lần 1 là ˂ 0.1 [24]

Đánh giá kết quả dựa vào HRQOL

− Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được dựa vào bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống dành cho bệnh nhân bị bệnh tim mạch HRQOL (Heart Related Quality Of Life) Bảng gồm có 15 câu hỏi (xin xem phụ lục số 13 ) mỗi câu trả lời sẽ được cho từ 1 đến 5 điểm Tổng số điểm cao nhất sẽ là 75 điểm

Đánh giá kết quả dựa vào Peak O2

− Đáp ứng với chương trình PHCN tim mạch: kết quả của số điểm khi đánh giá Peak O2 lần 2 >lần 1 [18]

− Không đáp ứng với chương trình PHCN tim mạch: kết quả của số điểm khi đánh giá Peak O2 lần 2 ≤ lần 1[18]

2.5.2 Số liệu định tính

Phỏng vấn sâu 7 cán bộ y tế, 08 bệnh nhân và 05 thân nhân người bệnh được chọn có chủ đích tham gia vào phỏng vấn sâu bán cấu trúc Các chủ đề định tính bao gồm:

− Tình hình thực hiện quy trình điều trị của BN PHCN sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

− Những khó khăn, thuận lợi ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình điều trị

− Những giải pháp để khắc phục tình trạng không tuân thủ Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm trọng tâm được trình bày ở phụ lục

3, phụ lục 4,5,6,7,8,9

Nghiên cứu viên trực tiếp là người phỏng vấn sâu

Thời gian phỏng vấn: mỗi người 45-60 phút Địa điểm phỏng vấn: tại phòng tập VLTL – Khoa PHCN - VLTL

Điều tra viên và nghiên cứu viên

− Điều tra viên là các kỹ thuật viên đang trực tiếp tập luyện cho người bệnh, được tập huấn kỹ về nội dung và yêu cầu của cuộc điều tra, các

kỹ năng tiếp cận và phỏng vấn để đảm bảo độ chính xác cao

− Nghiên cứu viên là người trực tiếp tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu các cán bộ y tế và bệnh nhân được chọn, có một thư ký thực hiện ghi chép nội dung cuộc phỏng vấn Nghiên cứu viên trực tiếp giám sát quá trình điều tra, giải quyết những khó khăn trong quá trình thu thập số liệu

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng: được nhập bằng phần mềm EpiData và phân tích bằng phần mềm SPSS 22 Các chỉ số đánh giá bằng cách so sánh trung bình trước và sau Các mối liên quan sẽ sử dụng phép kiểm định Khi bình phương

Số liệu định tính: phân tích theo chủ đề không sử dụng phần mềm

Số liệu thứ cấp: được kiểm tra từng bệnh nhân

− Tuân thủ quy trình điều trị: Tập luyện đều đặn 5 ngày trong 1 tuần

− Chưa tuân thủ quy trình điều trị: Vắng mặt từ 6 buổi trở lên trong 1 đợt điều trị (mỗi đợt điều trị là 6 tuần)

− Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về quy trình điều trị Thang điểm

− Hiểu biết tốt: Trả lời đúng, đủ các câu hỏi về nhận thức và hiểu biết bệnh thiếu máu cơ tim Trả lời đúng mỗi câu hỏi tính 1 điểm Hiểu biết tốt là đạt 10 điểm

− Hiểu biết chưa tốt: Thiếu hoặc sai hơn 2 Điểm từ 7 trở xuống là hiểu biết chưa tốt

2.7 Biến số nghiên cứu

− Nhóm biến số về thông tin nhân khẩu học của người bệnh: tuổi, giới, nghề nghiệp…

− Nhóm biến số về thông tin nhân khẩu học của cán bộ y tế: tuổi, giới, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác…

− Nhóm biến số về các tiêu chí đánh giá quy trình PHCN: MET, Peak VO2, test đi bộ 6 phút HRQOL

− Nhóm biến số định tính: sự hiểu biết của bệnh nhân, sự tuân thủ quy trình, chất lượng của dịch vụ y tế…

(Phần này xin xem phụ lục 11)

2.8 Sai số và khống chế sai số

Có sai số thông tin trong quá trình điều tra Để hạn chế sai số thông tin, chúng tôi tiến hành kiểm tra bộ câu hỏi tại khoa PHCN - VLTL trước khi tiến hành điều tra thu thập số liệu Điều tra thử 10 đối tượng được thực hiện

Bên cạnh đó tập huấn kỹ càng cho điều tra viên để họ có thể khai thác đúng thông tin theo mục tiêu của đề tài Những BN không đủ tuổi, BN có chống chỉ định tuyệt đối khi thực hiện test đi bộ 6 phút và bài tập máy đo CPX, thuộc nhóm có nguy cơ cao khi thực hiện bài tập trên máy CPX, BN có thể trạng quá yếu không thể thực hiện bài tập, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, người già lú lẫn, BN mắc bệnh tâm thần kèm theo sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

Để phỏng vấn đạt kết quả chính xác cao, chúng tôi giám sát thường xuyên quá trình thu thập số liệu Cụ thể: trong những ngày phỏng vấn đối tượng nghiên cứu chúng tôi đi cùng cán bộ điều tra để trực tiếp phỏng vấn BN hoặc lấy ngẫu nhiên 10% số phiếu đã phỏng vấn để đi kiểm tra lại thông tin và kịp thời giải quyết những vấn đề khó khăn trong phỏng vấn

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được điều tra viên giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia nghiên cứu Giấy chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu (quyết định số 179/2018/YTCC – HD3 ngày 02/04/2018) (Xin xem phụ lục 10)

Trong quá trình nghiên cứu đối tượng nghiên cứu nếu cần có thể được tư vấn

về độ dinh dưỡng và lối sống phù hợp với BN mắc bệnh thiếu máu cơ tim

Các thông tin thu được đảm bảo giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của bệnh viện PHCN – ĐTBNN TP.HCM và Viện Tim TP.HCM (biên bản họp hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp cơ sở lúc 10 giờ ngày 19/07/2017) và hội đồng đạo đức trường Đại học

Y tế công cộng đã thông qua thủ tục đạo đức theo quyết định số 179/2018/YTCC – HD3 ngày 02/04/2018)

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (giới tính, nhóm tuổi…) được trình bày trong bảng dưới đây

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Thông tin

Trong nghiên cứu này, có tổng số 50 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu với tỉ

lệ nam nữ tương tự nhau Chủ yếu bệnh nhân trên 40 tuổi, chiếm 92% Hoàn cảnh kinh tế của bệnh nhân trung bình và kém chiếm 88%

3.2 Kết quả PHCN tim mạch

Kết quả PHCN tim mạch của bệnh nhân trong nghiên cứu này dựa vào 04 chỉ

số test đi bộ 6 phút, MET, Peak O2, HRQOL (chất lượng cuộc sống liên quan đến tim mạch)

3.2.1 Khoảng cách đi bộ 6 phút

Chỉ số khoảng cách đi bộ 6 phút được trình bày theo giai đoạn: trước điều trị, sau 6 tuần điều trị và so sánh sự thay đổi khoảng cách đi bộ sau 6 phút ở hai thời điểm này Kết quả trình bày trong bảng dưới đây

Bảng 3.2: Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau

Khoảng cách đi bộ sau 6 tuần (m)

Sự thay đổi khoảng cách đi

bộ 6 phút lúc bắt đầu và sau

6 tuần

Khoảng tin

348,560 + 4,126

432,680 + 3,051 84,120 + 6,042 [-2,42;3,14] <0,001

So sánh theo phân độ tống suất của thất trái: LVEF

Sự thay đổi khoảng cách đi bộ sau 6 phút được so sánh theo phân độ tống suất của thất trái

Sự thay đổi khoảng cách này là 87,04m ở nhóm bệnh nhân LVEF ≥ 50% (Bảng 3.4) và 81,20m ở nhóm bệnh nhân LVEF 31-49% (Bảng 3.5)