Nghiên cứu sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mắc mới điều trị theo phác đồ 1 tại trung tâm y tế thành phố châu đốc tỉnh an giang năm 2017, 2018 và một số yếu tố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MẮC MỚI ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ 1 TAI TR

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MẮC MỚI ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ 1 TAI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ CHÂU ĐỐC, TỈNH AN GIANG NĂM 2017, 2018

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: YTCC: 60.72.03.01

NĂM 2018 PHẠM THỊ THÙY LINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MẮC MỚI ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ 1 TAI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ CHÂU ĐỐC, TỈNH AN GIANG NĂM 2017, 2018

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, trước hết em xin trân trọng cảm

ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Quản Lý Đào Tạo Sau Đại Học và quý Thầy – Cô Trường Đại Học Y Tế Công Cộng đã tận tình giảng dạy, cung cấp kiến thức quý báu và hướng dẫn em trong suốt 02 năm học vừa qua

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, em xin trân trọng cám ơn Tiến

sĩ Nguyễn Bình Hòa và Tiến sĩ Bùi Thị Tú Quyên đã tận tình hướng dẫn, hỗ trợ, giúp

đỡ truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, giúp em hoàn thành luận văn này

Em gửi lời cám ơn chân thành đến quý thầy cô ở các bộ môn, các anh chị đồng nghiệp, các bạn học viên lớp Cao Học Y Tế Công Cộng K20 Đồng Tháp khóa học

2016 -2018 đã có những đóng góp quý báu giúp em trong hai năm học tập

Em cũng xin gửi lời cám ơn đến trường Cao Đẳng Y Tế Đồng Tháp, Trung Tâm

Y Tế thành phố Châu Đốc, bệnh nhân, gia đình người bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi trong việc điều tra, phỏng vấn giúp em thu thập được những thông tin chính xác, trung thực và hữu ích để hoàn thành luận văn

Cuối cùng với những kết quả trong nghiên cứu này tôi xin chia sẽ với tất cả các bạn đồng nghiệp có nhu cầu cần đến

Học viên

Phạm Thị Thùy Linh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

TÓM TẮT LUẬN VĂN vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan chung về bệnh lao 4

Khái niệm 4

Bệnh Lao 4

1.2 Quy định của Bộ Y tế về quản lý và theo dõi bệnh nhân điều trị lao phổi mắc mới theo phác đồ 1 4

1.2.1 Nguyên tắc quản lý điều trị bệnh nhân lao 4

1.2.2 Quản lý điều trị người bệnh lao 5

1.2.3 Theo dõi điều trị bệnh lao 6

1.2.4 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao 6

1.3 Diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng và các vấn đề bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị 7

1.3.1 Diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân lao điều trị lao theo phác đồ 1 7 1.3.2 Các vấn đề bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị (ADR của thuốc) 9

1.4 Các nghiên cứu về những yếu tố ảnh hưởng/ liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao 11

1.4.1 Đồng nhiễm Lao và HIV 11

1.4.2 Bệnh đái tháo đường và bệnh lao 13

1.4.3 Nghiện rượu và bệnh lao 15

1.4.4 Một số yếu tố khác 16

1.5 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu 19

1.6 Nghiên cứu “Thực hành cảnh giác dược trong điều trị Lao tại Trung tâm y tế

thành phố Châu Đốc – An Giang” 20

KHUNG LÝ THUYẾT……… 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.4.1 Cấu phần định lượng 24

2.4.2 Cấu phần định tính 25

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng 25

2.5.2 Thu thập số liệu định tính 27

2.6 Biến số nghiên cứu 29

2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng 29

2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 29

2.7 Các khái niệm tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 29

- Chỉ số khối của cơ thể (BMI) 30

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 30

2.8.1 Số liệu định lượng 30

2.8.2 Thông tin định tính 31

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 33

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33

3.2 Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao 36

3.2.1 Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân lao qua các thời điểm 36

3.2.2 Diễn tiến cận lâm sàng của bệnh nhân lao qua các thời điểm đánh giá 41

3.2.3 Các bất thường về sức khỏe trên lâm sàng của bệnh nhân lao 44

3.3 Một số yếu tố liên quan với tình trạng bất thường về sức khoẻ của bệnh nhân lao

điều trị phác đồ 1 49

3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến bất thường về sức khỏe trên lâm sàng với một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao 49

3.3.2 Sự thay đổi một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Diễn tiến sức khỏe trên lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao 60

4.2 Một số yếu tố liên quan 62

4.2.1 Các yếu tố liên quan đến các bất thường về sức khỏe trên lâm sàng 62

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến các bất thường về sức khỏe trên cận lâm sàng 65

4.3 Một số hạn chế của nghiên cứu 68

KẾT LUẬN……… 69

KHUYẾN NGHỊ……… 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 72

PHỤ LỤC 1……… 75

PHỤ LỤC 2……… 76

PHỤ LỤC 3……… 80

PHỤ LỤC 4……… 85

PHỤ LỤC 5……… 92

PHỤ LỤC 6……… 93

PHỤ LỤC 7……… 95

PHỤ LỤC 8……… 96

PHỤ LỤC 9……… 97

PHỤ LỤC 10……… 102

PHỤ LỤC 11………104

(Directly Observed Treatment Short) Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh lao kháng đa thuốc (multi drud resitant tuberculosis) Phòng chống lao

Thành phố Châu Đốc Trung Tâm Y tế Trạm Y tế

Ủy Ban Nhân Dân

kỹ thuật ứng dụng sinh học phân tửcho phép xác định vi khuẩn lao ở mức độ ít với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Tổ Chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Thông tin chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (N=122) 33

Bảng 3.2: Một số đặc điểm của người bệnh (N=122) 34

Bảng 3.3: Hành vi sử dụng rượu bia, thuốc lá và ma túy tại thời điểm bắt đầu điều trị (N=122) 35

Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện trên người bệnh ở các thời điểm đánh giá T0, T8 và T20 (N=122) 36

Bảng 3.5: Thời điểm suy giảm (đỡ) của các triệu chứng của bệnh 38

Bảng 3.6: Thời điểm kết thúc của các triệu chứng của bệnh 39

Bảng 3.7: Thông số sinh hóa máu về acid uric, transaminase và creatinine 41

Bảng 3.8: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ men AST, ALT, GGT tăng qua các thời điểm (N=122) 42

Bảng 3.9: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có creatinine huyết thanh và acid uric tăng qua các thời điểm (N=122) 44

Bảng 3.10: Phân bố các bất thường sức khỏe trên lâm sàng (N=122) 44

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa các bất thường về sức khỏe trên lâm sàng với một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao 50

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa các bất thường về sức khỏe trên lâm sàng với BMI và tiền sử mắc bệnh khác của bệnh nhân 51

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa hành vi uống rượu và bất thường về sức khỏe trong điều trị của bệnh nhân lao (N=122) 52

Bảng 3.14: Sự thay đổi của nồng độ AST qua các thời điểm T0, T8, T20 53

Bảng 3.15: Sự thay đổi của nồng độ ALT qua các thời điểm T0, T8, T20 54

Bảng 3.16: Sự thay đổi của nồng độ GGT qua các thời điểm T0, T8, T20 55

Bảng 3.17: Sự thay đổi của Creatinine qua các thời điểm T0, T8, T20 56

Bảng 3.18: Sự thay đổi của Acid Uric qua các thời điểm T0, T8, T20 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Tiền sử bệnh tật và dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu ở thời điểm đăng

ký điều trị (N=122) 34 Biểu đồ 3 2 Cân nặng trung bình của bệnh nhân tại 03 mốc thời gian tuần 0, tuần 8 và tuần 20 41 Biểu đồ 3.3: Nồng độ men AST, ALT, GGT tại các thời điểm tuần 0, tuần 8 và tuần 20 42 Biểu đồ 3.4: Nồng độ Creatinine và acid uric tại các thời điểm tuần 0, tuần 8 và tuần 20 43 Biểu đồ 3 5: Phân bố các bệnh nhân có bất thường về sức khoẻ trên lâm sàng trong 20 tuần điều trị (N=122) 44 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các bất thường sức khỏe trên lâm sàng của bệnh nhân lao (n=48) 46 Biểu đồ 3.7: Mức độ các bất thường sức khỏe trên lâm sàng của bệnh nhân lao trong nghiên cứu (n=48) 47 Biểu đồ 3.8: Thời điểm xuất hiện các bất thường về sức khỏe trên lâm sàng (n=48) 48

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Luận văn “Nghiên cứu sự thay đổi một số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mắc mới điều trị theo phác đồ 1 tai trung tâm y tế thành phố châu đốc, tỉnh an giang năm 2017, 2018 và một số yếu tố liên quan”, được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu dọc kết hợp với định tính, với các mục tiêu mô tả một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mắc mới điều trị theo phác đồ 1,

và phân tích một số yếu tố liên quan đến biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi điều trị theo phác đồ 1 Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 08/2017 đến tháng 10/2018 trên các đối tượng nghiên cứu là 122 bệnh nhân mắc lao phổi mới sau khi được khám phát hiện và được thu dung điều trị tại tổ lao của 07 Trạm Y tế phường xã trên địa bàn thành phố Châu Đốc Thông tin được thu thập qua tiến cứu kết hợp hồi cứu hồ sơ ở các thời điểm tuần 0 (bắt đầu điều trị), tuần

8 (kết thức giai đoạn tấn công), tuần 20 (gần kết thúc giai đoạn duy trì) Các kỹ thuật phân tích thống kê mô tả, tỷ số chênh và mô hình hồi qui tuyến tính đa biến với tiếp cận GEE được sử dụng với phần mềm STATA 13.0 Cấu phần định tính được xây dựng để bổ sung cho phần định lượng, các thông tin định tính được thu thập thông qua các cuộc phỏng vấn sâu

Kết quả cho thấy khi thu dung điều trị bệnh nhân thường gặp các triệu chứng chính như ho khạc đờm, sốt, khó thở, mệt mỏi kém ăn Sau 20 tuần điều trị, chỉ còn

04 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 3,5%, vẫn còn biểu hiện của triệu chứng bệnh Nghiên cứu ghi nhận 48 biểu hiện bất thường về sức khỏe của bệnh nhân lao trên lâm sàng, (46 bệnh nhân), có 33 trường hợp mức độ nhẹ, mức độ trung bình có 13 trường hợp và 02 trường hợp nặng

Những bệnh nhân nghèo, bệnh nhân có thể trạng gày hay những bệnh nhân uống rượu có nguy cơ gặp các vấn đề về sức khỏe cao hơn những bệnh nhân khác Nồng độ AST, ALT, GGT trong huyết thanh của bệnh nhân tăng dần theo thời gian điều trị của bệnh nhân khi đã cân nhắc các yếu tố tuổi, giới, kinh tế gia đình, bệnh mắc kèm… như các yếu tố nhiễu Nồng độ creatinine, acid uric cũng tăng dần theo thời gian điều trị của bệnh nhân Từ kết quả trên cho thấy, cần kiểm tra sức khỏe toàn diện của bệnh nhân

lao phổi mắc mới bằng các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết khi bắt đầu tham gia điều trị, tập trung kiểm soát các yếu tố có thể làm gia tăng các vấn đề về sức khỏe của bệnh nhân nhƣ tiền sử bệnh gan, cũng nhƣ các bệnh mãn tính khác Chú ý theo dõi và đánh giá các vấn đề về sức khỏe đối với bệnh nhân có dùng rƣợu bia tại thời điểm bắt đầu điều trị, bệnh nhân gày hay hoàn cảnh kinh tế nghèo, từ đó gia tăng các biện pháp tƣ vấn và can thiệp kịp thời trong quá trình điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong năm 2016 có khoảng 10,4 triệu người mắc bệnh lao, trong đó 90% là người lớn, 65% là nam giới, 10% số trường hợp mắc được phát hiện là những người sống với HIV Bệnh lao chính là nguyên nhân thứ chín gây tử vong trên toàn thế giới [34]

Cũng theo báo cáo của WHO, Việt Nam nằm trong số 20 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất toàn cầu Năm 2016, tổng số trường hợp bệnh lao được phát hiện lên đến 106.527, trong đó số cas lao mới và tái phát là 102.097, số người mắc lao phổi chiếm đến 81% [34] Số liệu từ chương trình Chống lao quốc gia cho thấy, mặc dù, là một trong những chương trình thành công nhất về kết quả điều trị, với tỷ lệ điều trị thành công các ca bệnh lao AFB dương tính mới liên tục đạt trên 90% từ năm 1998 Tuy nhiên, mỗi năm chúng ta phải chứng kiến gần 14.000 người chết do bệnh lao Đây

là con số không nhỏ mặc dù sự chẩn đoán và điều trị lao không còn khó khăn như trước

đây[18]

Thành phố Châu Đốc - tỉnh An Giang, công tác điều trị lao đã và đang được thực hiện đều đặn tại Trung Tâm Y tế TP và các Trạm Y tế phường xã trong suốt những năm vừa qua Năm 2016, 2017 toàn thành phố Châu Đốc tiếp nhận 634 trường hợp thu dung điều trị lao, trong đó lao mới là 453 cas, chiếm 71,45% [5]

Trong khi bệnh nhân điều trị lao tái phát và lao kháng thuốc nhận được sự hỗ trợ

từ chương trình chống lao quốc gia để thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng miễn phí nhằm tầm soát và xử trí kịp thời những biến chứng cũng như những tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị, thì bệnh nhân lao mới điều trị theo phác

đồ 1 lại không được hưởng những quy định trên

Thêm vào đó, có những trường hợp bệnh nhân điều trị lao mới xuất hiện những yếu tố nguy cơ làm suy giảm sức khỏe, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, như nghiện rượu, suy kiệt, tuổi cao, tiền sử mắc các bệnh mãn tính như HIV, suy gan, suy thận Liên tục trong 02 năm 2016, 2017 tỷ lệ bệnh nhân lao mới bỏ trị tại thành phố Châu Đốc tăng từ 3% lên 5%, tăng kỷ lục trong mười năm trở lại đây [5] Để có thông

tin về tình hình sức khỏe bệnh nhân lao, chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “Nghiên cứu

sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mắc mới điều trị theo phác đồ 1 tại Trung Tâm Y tế thành phố Châu Đốc năm 2017, 2018 và một số yếu tố liên quan” Nghiên cứu nhằm đánh giá các vấn đề sức khỏe của bệnh

nhân gặp phải trong quá trình điều trị trên lâm sàng bao gồm các triệu chứng bệnh, các bất thường về sức khỏe phát sinh trong quá trình điều trị (kể các tác dụng không mong muốn của thuốc), cũng như một số các xét nghiệm cận lâm sàng thường gặp theo quy định của Bộ Y Tế, từ đó có biện pháp kiểm tra và phát hiện sớm các biểu hiện suy giảm của sức khỏe của bệnh nhân, duy trì tình trạng ổn định về sức khỏe của người bệnh, nhằm giảm thiểu tình trạng bỏ trị hoặc điều trị thất bại của bệnh nhân lao trong chương trình

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi điều trị theo phác đồ 1

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi điều trị theo phác đồ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan chung về bệnh lao

Khái niệm

Bệnh Lao là một bệnh truyền nhiễm, do vi khuẩn lao (Mycobacterium –

tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số trường hợp bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [16]

Chẩn đoán và điều trị lao

Chẩn đoán lao phổi dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng, toàn thân bệnh nhân có sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở Khi khám thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ) Về cận lâm sàng: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, nếu có thể làm xét nghiệm Xpert MTB/RIF ngoài ra còn nuôi cấy vi khuẩn lao, chụp Xquang phổi thường quy thấy hình ảnh tổn thương [16]

Có tổng cộng 05 hướng dẫn điều trị cho các đối tượng bệnh nhân lao khác nhau Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi chỉ đề cập đến phác đồ 1, dành cho bệnh nhân lao mới gồm 1A và 1B

Phác đồ 1A- 2RHZE(S)/4RHE dành cho giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm

4 loại thuốc dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R (Rifampicin), H (Isoniazid), Z (Pyrazinamyd) và E (Ethambutol) dùng hàng ngày Phác

đồ 1A được chỉ định cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

Phác đồ 1B: 2RHZE/4RH, chỉ định cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em

[16]

1.2 Quy định của Bộ Y tế về quản lý và theo dõi bệnh nhân điều trị lao theo phác đồ 1

1.2.1 Nguyên tắc quản lý điều trị bệnh nhân lao

Việc quản lý điều trị bệnh nhân lao trong toàn quốc theo nguyên tắc chung của chương trình phòng chống Lao quốc gia (NTP) Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia

điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định Phác đồ điều trị chuẩn được sử dụng thống nhất trong toàn quốc Bệnh nhân lao cần phải được điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán, việc điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp, đó là kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định Thuốc điều trị lao có chất lượng, miễn phí là do chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp đầy đủ và đều đặn[16]

1.2.2 Quản lý điều trị người bệnh lao

Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký quản lý điều trị ngay càng sớm càng tốt tại một đơn vị chống lao tuyến huyện và tương đương Cán bộ

Tổ chống lao sẽ đăng ký người bệnh vào sổ đăng ký điều trị, lập thẻ người bệnh, lập phiếu điều trị có kiểm soát để theo dõi (mỗi người bệnh sẽ có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị có kiểm soát), đồng thời cán bộ chống lao huyện tư vấn cho người bệnh kiến thức cơ bản về điều trị lao Sau khi đăng ký quản lý điều trị tại Tổ chống lao người bệnh sẽ được chuyển về xã điều trị, tại trạm y tế xã

Bệnh nhân được chuyển về xã được đăng ký người bệnh vào sổ Quản lý điều trị bệnh lao (dùng cho tuyến xã và đơn vị tương đương) Cán bộ chống lao xã (giám sát viên 1: GSV1) thực hiện điều trị cho người bệnh: nhận thuốc hàng tháng từ tuyến huyện và cấp phát cho người bệnh 7-10 ngày/lần, ghi chép phiếu điều trị có kiểm soát, mỗi lần cấp phát thuốc là một lần giám sát, khám, tư vấn cho người bệnh Bên cạnh giám sát viên 1 còn có người giám sát hỗ trợ (giám sát viên 2: GSV2), đây có thể

là cộng tác viên tuyến xã như: nhân viên Y tế thôn bản, hội viên các hội, tình nguyện viên hoặc là người thân người bệnh, việc lựa chọn người giám sát hỗ trợ (GSV2) làm sao cho phù hợp nhất với từng cá thể người bệnh, có cam kết tham gia với đầy đủ thông tin của 3 bên: CBYT - Người bệnh - GSV2

Cán bộ chống lao tuyến xã tư vấn cách giám sát hỗ trợ điều trị, kiến thức cơ bản

về bệnh lao, hình thức và tần suất trao đổi thông tin giám sát cho GSV2, việc tư vấn

này có thể được thực hiện thêm trong các chuyến vãng gia thăm người bệnh, GSV2 có thể được thay đổi trong quá trình điều trị nếu thấy không phù hợp CBYT xã thực hiện vãng gia thăm người bệnh theo xác suất, có trọng tâm, trọng điểm, ưu tiên thăm những người bệnh tiên lượng khả năng tuân thủ điều trị kém

Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị hai ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị một tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại điều trị

Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các

hồ sơ người bệnh theo quy định Nơi nhận người bệnh phải có phản hồi tiếp nhận cho

cơ sở chuyển ngay sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp, có phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị cho nơi chuyển[16]

1.2.3 Theo dõi điều trị bệnh lao

Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi, kiểm soát việc dùng thuốc Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được làm xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần để đánh giá trình trạng âm hóa đờm Với phác đồ điều trị lao 6 tháng, xét nghiệm đờm được thực hiện vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6

Với phác đồ I (bao gồm cả phác đồ IA và phác đồ IB), khi xét nghiệm đờm ở cuối tháng thứ 2 mà AFB (+) bệnh nhân chuyển giai đoạn điều trị duy trì, làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ở cuối tháng thứ 3 Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB(+), cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert MTB/RIF (hoặc nuôi cấy và KSĐ).[16]

1.2.4 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao

Kết quả điều trị đối với Lao phổi AFB(+) được chia thành các nhóm: [15, 16]

- Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính

Tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó

- Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không

có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính

- Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ

tháng thứ năm trở đi hoặc người bệnh có kết quả xác định chủng vi khuẩn kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào

- Tử vong: Người bệnh lao tử vongvì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị

- Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục từ 2 tháng trong quá trình điều trị

- Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi tiếp

nhận, (nhưng không có phản hồi kết quả điều trị) Nếu không có phản hồi tiếp nhận coi như người bệnh bỏ trị Các trường hợp có phản hồi kết quả điều trị sẽ được đánh giá kết quả điều trị theo kết quả phản hồi

- Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào

đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác)

Đối với người bệnh lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi: Kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi Người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị được đánh giá là thất bại

1.3 Diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng và các vấn đề bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị

1.3.1 Diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân lao điều trị lao theo phác đồ 1

Berhanu Elfu Feleke và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thuần tập nhằm đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân lao điều trị theo phác đồ 1 Theo đó, đáp ứng lâm sàng có nghĩa là đáp ứng với lượng thuốc có thể được phát hiện và đánh giá cao bởi sự thay đổi về các dấu hiệu và triệu chứng Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá thời gian để đáp ứng lâm sàng, mật độ tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và các yếu tố quyết định đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân lao (TB) Kết quả cho thấy, trong tổng số 1608 bệnh nhân lao được đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ đáp ứng là 99,5% Mật độ tỷ lệ đáp ứng lâm sàng là 1429/38529 ngày người Một phần tư số bệnh nhân lao cho thấy đáp ứng lâm sàng vào ngày thứ 14, 25% ở ngày 21 và 75% vào ngày 31 Ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra, đáp ứng lâm sàng cao hơn ở bệnh nhân có nồng độ hemoglobin cao hơn;

tăng nồng độ hemoglobin của bệnh nhân lao lên 1 g / dl làm tăng đáp ứng lâm sàng thêm 2,35 lần (AOR 2) 35 [KTC 95% 2,18–2,54]) Bệnh nhân nữ có đáp ứng lâm sàng cao hơn so với bệnh nhân nam (AOR 0,87 [KTC 95% 0,79–0,97]) Bổ sung vi chất dinh dưỡng trong DOTS làm tăng đáp ứng lâm sàng thêm 9,71 lần cao hơn (AOR 9,71 [95% CI 8,28–11,38]) [23]

Trong nghiên cứu của Hanxiquin và các cộng sự tiến hành trên 354 bệnh nhân được điều trị phác đồ chống lao hàng đầu (2HREZS/6HRE) theo khuyến cáo của WHO Các đánh giá lâm sàng và xét nghiệm được thực hiện mỗi tháng một lần Trong

số 354 người tham gia, thì có 262 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 74,0% có acid uric máu tăng cao, 230 trong tổng số 354 người chiếm tỷ lệ 65%, có men transaminase tăng Ngoài ra

có 22 người bệnh (chiếm tỷ lệ 6,2%) có creatinin huyết vượt ngưỡng bình thường

Nghiên cứu của Lê Trọng Chiểu và các cộng sự tiến hành trên 62 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) điều trị nội trú tại khoa Lao bệnh viện Phong Điền cho thấy, số trường hợp ho giảm sau 1 tháng điều trị là 43 trường hợp chiếm tỷ lệ 69,3% và sau 2 tháng điều trị tấn công số trường hợp ho giảm nhiều còn 3 trường hợp, chiếm tỷ lệ 95,1% Triệu chứng sốt giảm nhanh trong tháng đầu, giảm 98,1% và 100% sau 2 tháng điều trị Triệu chứng ran ở phổi thuyên giảm 70,9% trong tháng đầu tiên và 87,1% sau

2 tháng điều trị tấn công Tỷ lệ giảm mức độ AFB sau 1 tháng điều trị có 48 trường hợp âm tính chiếm tỷ lệ 77,4%; trong đó nhóm AFB (3+) giảm nhiều nhất 94,7%, nhóm AFB (2+) giảm 88,8% và nhóm AFB (1+) giảm 68,7% Sau 2 tháng điều trị, nhóm AFB (2+) và AFB (3+) giảm 100%, nhóm AFB (1+) giảm 94,1%, sau 2 tháng điều trị kết quả âm tính AFB đạt 93,6% [11]

Bành Đức Lâm và Lê Thị Luyến tiến hành nghiên cứu tiến cứu, so sánh tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước và sau giai đoạn điều trị tấn công, trên 101 bệnh nhân lao phổi AFB (+) điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên Trong

101 bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị các triệu chứng hay gặp nhất là sốt (90,1%), đau ngực (91,09%) Sau điều trị tấn công, triệu chứng sốt và ho ra máu hết hoàn toàn Ho khan giảm ít nhất, có 16 bệnh nhân vẫn còn triệu chứng

ho khan Sau khi kết thúc giai đoạn điều trị tấn công tỷ lệ bệnh nhân tăng cân sau

khi kết thúc giai đoạn tấn công chiếm 92,08%, mức độ tăng cân trung bình 1,99±0,79; tỷ lệ bệnh nhân kết quả AFB(-) chiếm 93,07% [10]

Nghiên cứu của Hoàng Như Dũng và các cộng sự đánh giá sự thay đổi các thông số sinh hóa máu vào các tuần 0, 8 và 20 của bệnh nhân điều trị lao lần lượt là Acid uric (5,00 ± 2,12; 8,94 ± 3,20 và 6,05 ± 1,63 mg/100ml), AST (32,24 ± 11,37, 38,56 ± 37,79 và 32,50 ± 11,87 U/l); ALT (31,05 ± 12,3, 39,78 ± 40,93 và 32,21 ± 16,46 U/l); Creatinine (0,87 ± 0,20, 0,96 ± ,0,19 và 0,90 ± ,0,10 mg/100ml) và Mức lọc cầu thận (75,89 ± 25,64, 69,58 ± 22,91 và 73,33 ± 20,32 ml/phút Các thông số sinh hóa gia tăng có ý nghĩa thống kê vào tuần 8 của điều trị: acid uric (P<0,0001), AST (P<0,05), ALT (P <0,01)

1.3.2 Các vấn đề bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị (ADR của thuốc)

Tác dụng không mong muốn của thuốc, là một trong những yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của bệnh nhân lao Nghiên cứu của Yee và các cộng sự được tiến hành năm 2003 cho thấy, Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng lao có thể gây

ra những phản ứng đáng kể cũng như ảnh hưởng đến quá trình tuân thủ điều trị của người bệnh Trong số 430 bệnh nhân được điều trị từ năm 1990 đến năm 1999, tỷ lệ mắc các tác dụng không mong muốn chủ yếu là 1,48 trên 100 người-tháng tiếp xúc Theo đó, có ba mươi bảy bệnh nhân trong nghiên cứu xuất hiện các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, 9 người trong số họ trải qua một phản ứng bất lợi lớn thứ hai, với tổng số 46 sự kiện Trong số 46 trường hợp bất lợi nghiêm trọng, có 20 trường hợp nhập viện, trong thời gian trung bình là 16 ngày Một bệnh nhân phải nhập viện hai lần vì phản ứng có hại của thuốc Ngoài ra, có 29 trong số 37 bệnh nhân trên đã thực hiện tổng cộng 91 lần khám tại các phòng khám, và các bác sĩ khám lao đã thực hiện thêm 30 lần thăm tại nhà cho 8 bệnh nhân này Tổng thời gian điều trị là 380 (SD: 209) ngày đối với những bệnh nhân có tác dụng không muốn nghiêm trọng, so với 228 (SD: 111) ngày đối với phần còn lại (p <0,001) Nghiên cứu chỉ ra rằng, tác dụng bất lợi của thuốc kháng lao xuất hiện khá phổ biến trong quá trình điều trị Điều này làm kéo dài thời gian điều trị của người bệnh, kể cả thời gian nằm viện, và tăng tỷ lệ bệnh nhân lao điều trị thất bại, thậm chí tử vong [20]

Nhóm nghiên cứu của Amit R Dedun, Ghanshyam B Borisagar, Rajesh N Solanki đã tiến hành sàng lọc 974 bệnh nhân điều trị lao theo phác đồ 1 Qua đó, ghi nhận 72 trường hợp, chiếm tỷ lệ 7,79% phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc kháng lao hàng thứ nhất Trong 72 trường hợp trên, có chín bệnh nhân phải ngưng hoàn toàn việc điều trị, trong khi 2 bệnh nhân khác phải gián đoạn điều trị do các phản ứng bất lợi nghiêm trọng từ thuốc kháng lao và hầu hết bệnh nhân (61 người) xuất hiện ADR của thuốc nhưng được quản lý và chỉ định dùng thuốc hỗ trợ kịp thời vẫn tiếp tục duy trì điều trị lao đến hết phác đồ Tuy nhiên, trong số 72 bệnh nhân xuất hiện tác dụng không mong muốn của thuốc này, có 16 bệnh nhân điều trị thất bại, chiếm tỷ lệ 22,22% (16/72) Nghiên cứu đưa ra kết luận, ADR của thuốc chính là yếu

tố khiến bệnh nhân điều lao điều trị thất bại hoặc phải ngưng điều trị [22]

Đối với ADR của thuốc chống lao hàng thứ nhất, trong năm 2016, Trung tâm DI

& ADR Quốc Gia và Trung tâm DI & ADR khu vực thành phố Hồ Chí Minh đã tiếp nhận và xử lý 10.977 báo cáo ADR (đạt 119,7 báo cáo/01 triệu dân, tăng 18,5% so với cùng kỳ năm 2015 (9266 báo cáo) Tổng số thuốc nghi ngờ và được báo cáo nhiều nhất

là 11.290 (1,2 thuốc/01 báo cáo) Các thuốc nghi ngờ gây ADR được báo cáo thuộc 03 nhóm chính: kháng sinh (cefotaxim, ceftriaxone, cefazidim, ciprofloxacin, cefuroxime, amoxicillin/acid clavuclanic, levofloxacin), các thuốc điều trị lao (rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid) và nhóm thuốc giảm đau, chống viêm (diclofenac) Theo đó, nhóm thuốc điều trị lao xếp hàng thứ hai, trong tổng số các thuốc được báo cáo ADR nhiều nhất, chỉ sau nhóm kháng sinh betalactam, với tổng số 718 báo cáo, chiếm tỷ lệ 7,65% [6]

Luận văn của Trần Văn Ý về đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu

tố liên quan ở bệnh nhân lao được quản lý tại các trạm y tế huyện Phú Mỹ tỉnh Bình Định năm 2017, cũng cho kết quả tương tự, người bệnh không mắc tác dụng phụ của thuốc chống lao hàng thứ nhất tuân thủ điều trị cao gấp 0,4 lần người bệnh mắc các tác dụng phụ của thuốc (p=0,02, OR=0,4)[7]

1.4 Các nghiên cứu về những yếu tố ảnh hưởng/ liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao

1.4.1 Đồng nhiễm Lao và HIV

Năm 2016, (WHO) ước tính trên toàn thế giới có khoảng 1,3 triệu trường hợp nhiễm lao tử vong ở những người có HIV dương tính (giảm từ 1,7 triệu so với năm 2000) Tỷ

lệ bệnh nhân lao biết tình trạng nhiễm HIV của mình tăng gấp đôi trong khoảng thời gian từ năm 2007 đến năm 2010 (từ 16% lên 34%) Có thể thấy, đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong hợp tác để kiểm soát bệnh lao và HIV Tuy nhiên, mặc dù có khuyến cáo nên bắt đầu điều trị ARV ở tất cả các bệnh nhân lao phổi nhiễm HIV, chỉ có 215.773 trong số 473.613 (46%) được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút [39] Để làm rõ tác động của điều trị ARV trên tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đã được tiến hành giữa các bệnh nhân nhiễm HIV mắc bệnh lao từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2004 đã được tiến hành tại bởi Moore David tại Thái Lan Theo đó, bệnh nhân được phân loại thành nhóm bệnh nhân đồng nhiễm HIV/lao có điều trị ARV và nhóm không Đối tượng nghiên cứu được theo dõi đến tháng 4/2005 Kết quả: Tổng cộng 1003 bệnh nhân HIV được xác định; 411 ở nhóm có điều trị và 592 ở nhóm không Trung bình CD4 là 53 (20-129) tế bào/mm3

Tỷ lệ sống sót sau 1, 2 và 3 năm sau khi chẩn đoán lao là 96,1%, 94,0% và 87,7% đối với nhóm có điều trị ARV và 44,4%, 19,2% và 9,3% đối với nhóm điều trị không điều trị ( p<0,001) Mô hình nguy cơ Cox cho thấy điều trị ARV thì nguy cơ tử vong thấp hơn; các bệnh nhân mắc lao dạ dày ruột và lao đa kháng có tỷ lệ tử vong cao hơn (p<0,05) Trong số những bệnh nhân lao nhóm có điều trị ARV, bệnh nhân trì hoãn điều trị sau 6 tháng sau khi chẩn đoán có tỷ lệ tử vong cao hơn những người bắt đầu điều trị <6 tháng sau khi chẩn đoán (OR=2,6; khoảng tin cậy 95%: 1,1; 6,1) Có thể thấy, đối với bệnh nhân đồng nhiễm lao HIV, điều trị ARV sẽ kéo dài thời gian sống của người bệnh[21]

Tuy nhiên, việc duy trì đồng thời 02 liệu pháp điều trị ARV và kháng lao trên bệnh nhân đồng nhiễm vẫn tiềm ẩn những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của bệnh nhân Có thể thấy, sự trầm trọng hơn các triệu chứng và tổn thương lao sau

điều trị bằng thuốc kháng lao (phản ứng nghịch) trước đây đã được mô tả là một sự xuất hiện hiếm gặp Để xác định tỷ lệ phản ứng nghịch của bệnh nhân đồng nhiễm HIV – lao được điều trị bằng liệu pháp kháng lao và sau đó là liệu pháp phối hợp ARV, Mashahiro Narita và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiền cứu gồm 33 bệnh nhân lao dương tính HIV được điều trị bằng liệu pháp chống lao và điều trị kháng retrovirus (Nhóm 1) so với 55 bệnh nhân lao, HIV(-) được điều trị bằng liệu pháp chống lao (nhóm 2) và 28 bệnh nhân HIV dương tính với lao, nhưng không dùng thuốc kháng retrovirus (nhóm 3) Trong nhóm 1 bệnh nhân, các phản ứng nghịch có liên quan đến thời gian bắt đầu điều trị ARV nhiều hơn là thời gian bắt đầu điều trị chống lao (trung bình thời gian xuất hiện phản ứng nghịch ở nhóm 1 là 15 ± 11 ngày so với nhóm 02 là

109 ± 72 ngày) và xảy ra nhiều hơn nhiều (12 trong số 33 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 36%)

so với nhóm 2 (1 trong số 55 người bệnh, tỷ lệ: 2%) (p <0,001) hoặc nhóm 3 (2 trong

số 28, tỷ lệ 7%) (p = 0,013) Phần lớn những bệnh nhân có phản ứng nghịch ở nhóm 1, kết quả xét nghiện lao qua da của họ chuyển từ âm tính sang dương tính mạnh sau khi điều trị ARV [31] Có thể thấy, giữa bệnh lao và nhiễm HIV có một mối liên quan đặc biệt Hai bệnh này tương tác qua lại vòng xoắn bệnh lý dẫn đến hậu quả là cuộc đời của những bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV càng ngắn lại HIV tấn công phá huỷ lympho TCD4 dẫn đến cơ thể suy giảm sức chống lại sự phát triển của vi khuẩn lao làm cho bệnh lao tăng tốc phát triển, rút ngắn thời gian chuyển từ nhiễm lao sang bệnh Người nhiễm HIV có nguy cơ bị bệnh lao gấp từ 10 đến 30 lần người không nhiễm và từ nhiễm lao chuyển thành bệnh lao là 10% cho 1 năm Khả năng mắc bệnh lao của người nhiễm HIV là 50%, ở người có HIV bệnh lao thường tiến triển nhanh và lan tràn [39]

Nghiên cứu điều trị ARV các tác giả Vũ Đức Phan và Lê Ngọc Hưng thực hiện nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng lao phổi AFB (+) có HIV (+) tại Bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh Quảng Ninh Nghiên cứu tiến hành với 2 nhóm bệnh nhân gồm nhóm 1:

63 bệnh lao phổi mới AFB (+)/HIV (+), nhóm 2: 45 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+)/HIV (-) Kết quả cho thấy, xét nghiệm đờm: mức độ AFB 1 (+) ở bệnh nhân lao/HIV (+) chiếm tỷ lệ cao nhất (46%), tiếp đến là AFB 3 (+) 38,1% Tuy nhiên, Xquang phổi cho thấy bệnh nhân lao và HIV (+) gặp nhiều tổn thương dạng nốt

(90,5%), tổn thương độ III cũng thường gặp và các tổn thương này gặp nhiều hơn nhóm lao/HIV (-) Hồng cầu máu ngoại vi giảm nhiều, với giá trị trung bình của bạch cầu, bạch cầu lympo giảm so với nhóm lao/HIV (-) Phản ứng Mantoux có tỷ lệ âm tính 59%, đường kính trung bình của phản ứng Mantoux ở bệnh nhân lao/HIV (+) giảm

rõ so với nhóm lao/HIV (-), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [13]

Năm 2012, nhóm tác giả Đỗ Quyết và cộng sự tiến hành nghiên cứu tương tự trên 45 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) đồng nhiễm HIV/AIDS, trong đó 24 bệnh nhân có TCD4 < 200 tế bào/mm3 máu và 21 bệnh nhân có TCD4 ≥ 200 tế bào/mm3 máu thấy Với các bệnh nhân có TCD4<200 tế bào/mm3 máu: các triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên Xquang phổi gặp tỷ lệ nhiều hơn hẳn so với các bệnh nhân có TCD4≥ 200 tế bào/mm3 máu, tỷ lệ AFB(+) trong đờm ở hai nhóm là như nhau Sau 2 tháng điều trị lao phổi bằng H.R.Z.E, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có TCD4<200 tế bào/mm3 máu cải thiện ít hơn nhóm có TCD4>200

tế bào/mm3 máu, nhất là AFB(+) trong đờm còn cao hơn (12,5% so với 9,5%)[14]

1.4.2 Bệnh đái tháo đường và bệnh lao

Nhóm nghiên cứu tại Hàn Quốc đã xác định tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ở bệnh nhân lao phổi và xem xét ảnh hưởng của bệnh này đối với kết quả điều trị bệnh lao Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân ≥ 30 tuổi được chẩn đoán và điều trị lao phổi từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2012 tại bệnh viện Severance, ở Seoul, Hàn Quốc Kết quả cho thấy, tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ trong bệnh nhân lao phổi là 24,2% (252/1044) và 11,6% (1700/14.655) trong nhóm không mắc lao ĐTĐ, giới tính nam là các yếu tố nguy cơ đáng kể ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh nhân vẫn còn xét nghiệm AFB đờm dương tính sau 02 tháng điều trị tấn công Đồng thời, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ĐTĐ là yếu tố duy nhất liên quan đến tỷ lệ bệnh nhân mắc lao mới điều trị thất bại (CI 95%: 1,03–2,70, p=0,04) Nghiên cứu đưa ra kết luận, tỷ lệ bệnh nhân lao mắc ĐTĐ cao hơn hẳn so với tỷ lệ mắc ĐTĐ trung bình của dân số Hàn Quốc Mặt khác, ĐTĐ ngăn cản quá trình chuyển hóa đàm cho nên ảnh hưởng xấu đến kết cục điều trị Do đó, cần phát hiện và quản lý tình trạng ĐTĐ của bệnh nhân lao phổi [27]

Thêm vào đó, nghiên cứu của ManoJ và các cộng sự được tiến hành tại Khoa

Hô hấp, Học viện Khoa học Y khoa miền Bắc Kerala kết hợp với trung tâm DOTS trong thời gian một năm từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015 Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lao đều được sàng lọc bệnh ĐTĐ bằng xét nghiệm Glucose máu khi đói Kết quả cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở bệnh nhân lao là 19,6% cao hơn quần thể chung Có thể thấy, việc kiểm tra, sàng lọc định kỳ bệnh ĐTĐ cần được tăng cường trong cộng đồng và đặc biệt đối với bệnh nhân lao nhằm hạn chế thấp nhất những tai biến mà bệnh nhân lao có thể gặp phải trong quá trình điều trị [26]

ĐTĐ được biết như là yếu tố thuận lợi trong sự phát triển lao phổi Tần suất lao phổi trong bệnh nhân ĐTĐ được báo cáo cao gấp 2- 4 lần so với người không mắc ĐTĐ Gần đây, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận ĐTĐ làm thay đổi hình thái lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi cũng như là kết quả điều trị của lao phổi

Tác giả Phan Thanh Dũng và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 68 bệnh nhân lao có xét nghiệm vi khuẩn lao (+), trong đó có 44 bệnh nhân lao phổi và 24 bệnh nhân lao phổi có ĐTĐ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, trị số CRP và tỉ lệ AFB (-) giữa 2 nhóm Các bệnh nhân lao phổi/ ĐTĐ có CRP: (C - REACTIVE PROTEIN) tăng cao hơn (trung vị: 55 mg/d) so với bệnh nhân bị lao phổi đơn thuần (trung vị: 36 mg/d)

Tỉ lệ AFB (-) cao hơn ở bệnh nhân lao phổi có ĐTĐ (42% so với 16%) (p=0,02) Bệnh nhân lao phổi/ ĐTĐ có tỉ lệ tổn thương thùy trên phổi trên phim X quang thấp (29%)

so với bệnh nhân bị lao phổi đơn thuần (62%) Tỉ lệ có hang lao ở bệnh nhân lao phổi/ ĐTĐ cao hơn (21%) so với bệnh nhân lao đơn thuần (3%) Kết quả cũng cho thấy, bệnh nhân lao phổi kèm ĐTĐ có các đặc điểm: sốt, CRP cao, tổn thương phổi thùy giữa dưới, thời gian sạch vi khuẩn lao chậm so với bệnh nhân bị lao phổi đơn thuần [1]

Thêm vào đó, kết quả nghiên cứu của Trịnh Thị Thùy Dương có 107 bệnh nhân (38,1%) AFB (-), và có 174 bệnh nhân (61,9%) AFB dương tính, trong đó mức độ dương tính 1(+) chiếm ưu thế với 105 trường hợp (60,3%) Mặt khác nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải năm 2002 cho thấy, trong 154 trường hợp lao phổi ĐTĐ, lao phổi AFB (+) chiếm tỉ lệ 86,4% [11] Các nghiên cứu trên đều chỉ ra rằng đồng nhiễm lao

phổi và ĐTĐ type 2 làm tăng tỷ lệ dương tính của xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm

AFB[2]

1.4.3 Nghiện rượu và bệnh lao

Nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc sử dụng rượu nặng khiến cho một hệ

thống miễn dịch bị suy giảm, và làm tăng tính nhạy cảm của một người nhiễm lao cũng như các kích hoạt thể vi khuẩn lao tiềm ẩn [35]

Hơn 90% vi khuẩn lao M tuberculosis dạng hít thường bị phá hủy bởi các đại thực bào Nếu các macrophage phế nang không thể giết chết M tuberculosis, vi khuẩn sẽ nhân lên trong các đại thực bào, và trong phổi Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự tồn tại trong tế bào và tăng trưởng của M tuberculosis trong các đại thực bào của con người tăng lên khi tiếp xúc với rượu Ngoài ra rượu làm giảm sự kích hoạt các tế bào T đặc hiệu kháng nguyên bằng cách ức chế khả năng biểu hiện kháng nguyên mycobacteria của lympho bào lên các tế bào đại thực bào[24] làm giảm đáp ứng đại thực bào đối với các chất bổ trợ hệ thống miễn dịch (ví dụ, cytokine, bao gồm interleukin-6 (IL-6), IL-1β, TNF-α, và IL-8) và để ngăn ngừa tác động bảo vệ tác động bởi các cytokine[29] Tiếp xúc với cồn mãn tính có thể làm giảm khả năng sản xuất ra các tế bào cytokine,

nó trực tiếp ức chế sự phát triển của vi khuẩn và đóng một vai trò quan trọng trong truyền thông, kích hoạt, tăng sinh và di cư của tế bào, cũng như điều chỉnh các cơ chế viêm và chữa bệnh [29]

Một nghiên cứu về lạm dụng rượu và lao ở Hoa Kỳ được tiến hành trong số những người từ 15 tuổi trở lên Nhóm nghiên cứu sử dụng dữ liệu báo cáo cho Hệ thống giám sát lao phổi quốc gia từ năm 1997 đến năm 2012 Nghiên cứu sử dụng phân tích hồi quy tỷ lệ Cox để kiểm tra mối quan hệ giữa sử dụng rượu quá mức và tỷ lệ chuyển đổi từ dương tính sang âm trong các kết quả nuôi cấy đờm Kết quả cho thấy, việc sử dụng quá mức rượu đã được ghi nhận cho 31-207 trường hợp, chiếm 15,1% trong số 207-307 bệnh nhân Việc sử dụng quá nhiều rượu dẫn đến sự âm hóa đờm bị giảm, nguy cơ tử vong trong điều trị tăng lên so với người không sử dụng nhiều rượu [38]

Từ lâu đã có bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa việc sử dụng rượu và nguy cơ mắc bệnh lao Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào xác định mối liên quan giữa mức độ sử dụng rượu bia với bệnh nhân lao Do đó, một nghiên cứu dựa trên một tổng quan tài liệu có hệ thống, nhóm nghiên cứu của Knut và các cộng sự đã thống kê

3 nghiên cứu đoàn hệ và 18 nghiên cứu trường hợp Các nghiên cứu này được phân loại thêm theo định nghĩa phơi nhiễm, loại bệnh lao được sử dụng làm kết quả nghiên cứu và các yếu tố gây nhiễu được kiểm soát Mục tiêu của nghiên cứu này là xem xét một cách có hệ thống các bằng chứng có sẵn về mối liên quan giữa sử dụng rượu và nguy cơ mắc bệnh lao Kết quả cho thấy rằng uống rượu từ thấp đến trung bình không liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh lao Tuy nhiên, dường như có sự gia tăng rủi ro đáng kể ở những người uống hơn 40 g rượu mỗi ngày và / hoặc bị rối loạn sử dụng rượu OR: 2,94 (95% CI 1,89 - 4,59)

Nghiên cứu của tác giả Phạm Hồng Thanh, đánh giá thực trạng tình hình mắc lao và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đang điều trị lao tại thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang, năm 2012-2013, được tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả có phân tích, với cỡ mẫu 400 bệnh nhân, tại 13 phường, xã thuộc thành phố Long Xuyên,

An Giang Từ tháng 04/2013 đến tháng 04/2014, cho thấy việc sử dụng rượu bia trong nhóm bệnh nhân mắc lao làm tăng khả năng không tuân thủ điều trị lao bao gồm cả bỏ trị và tăng nguy cơ thất bại trong điều trị[17]

1.4.4 Một số yếu tố khác

Nghiên cứu trên thế giới

Một nghiên cứu hồi cứu để xác định các nguy cơ của bệnh nhân và nhà cung cấp

có liên quan đến việc bỏ được điều trị bệnh lao tại Nam Phi lại cho các kết quả khác Trong 1164 trường hợp được theo dõi và phỏng vấn, yếu tố nguy cơ đáng kể có liên quan đến tình trạng bỏ điều trị bao gồm thái độ của người chăm sóc sức khoẻ kém (OR:2.1, 95%, CI:1.1-4.4, thay đổi cư trú trong thời gian điều trị lao (OR: 2.0, 95%, CI:1.1-3.7) Ngoài ra còn có các yếu tố như không có bằng cấp chính thức (OR 2,3, 95%, CI:1.2-4.2), cảm thấy xấu hổ khi bị lao (OR: 2.0, 95% , CI:1.3-3.0), không được

tư vấn đầy đủ (OR 1.9, 95%, 1.2-2.8), uống rượu bất kỳ khi điều trị lao (OR 1.9, 95%, 1.2-3.0) [19]

Nhóm nghiên cứu Atif M và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 336 bệnh nhân (236 nam và 100 nữ) được chẩn đoán lao phổi mới tại phòng khám ngực của Bệnh viện Đa khoa Penang từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 2 năm 201 Bên cạnh các yếu tố nguy cơ đối với kết quả điều trị thất bại là quốc tịch nước ngoài, nam giới và không biết chữ Thì các yếu tố làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh lao bao gồm nghiện rượu và người cao tuổi [28]

Một bệnh nhân điều trị lao tuân thủ kém có nguy cơ làm thời gian lây nhiễm kéo dài hơn, bệnh có nguy cơ tái phát và có thể dẫn đến thất bại điều trị cũng như thúc đẩy

sự xuất hiện của lao kháng thuốc Một nghiên cứu của Multure và các cộng sự đã được tiến hành tại Kenya, trên các trường hợp bệnh nhân nhiễm lao không được điều trị và kiểm soát cũng như những người đã hoàn tất điều trị, từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 3 năm 2008 Kết quả cho thấy, trong số 945 người nghiên cứu có 22,7% (215) và 20,4% (193) đã bỏ điều trị trong tháng thứ nhất và thứ hai (giai đoạn tấn công), có 16,7% cho rằng họ không biết gì về việc phải tuân thủ điều trị, Nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích đa biến, kết quả cho thấy, kiến thức không đầy đủ về bệnh lao, sử dụng thuốc đông

y, thu nhập thấp, nghiện rượu, đồng nhiễm HIV/AIDS và nam giới được liên kết độc lập có nguy cơ bỏ trị cao hơn hẳn nhóm còn lại với P,0,05 [19]

Hanxiquin và các cộng sự trong nghiên cứu “Các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nhiễm kết hợp với các phản ứng bất lợi của thuốc ở những bệnh nhân lao tại Trung Quốc đã cho thấy, Trọng lượng cơ thể thấp BMI<18,5 làm tăng nguy cơ xuất hiện ADR của thuốc kháng lao Theo đó, nhóm nghiên cứu của ông nhận thấy, WHO khuyến nghị 01 phác đồ chuẩn được dùng cho tất cả các bệnh nhân điều trị lao theo phác đồ 1, bất kể trọng lượng cơ thể của họ Điều này dẫn đến nồng độ thuốc huyết thanh cao hơn ở những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp dẫn đến ADR cao hơn so với bệnh nhân

có trọng lượng cơ thể cao hơn Do đó, kết quả nghiên cứu của Hanxiquin nhấn mạnh thực tế rằng trọng lượng cơ thể nên được xem xét trong việc tính toán liều hiệu quả của

chế độ chống lao để giảm tỷ lệ mắc ADR, làm gia tăng tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công của bệnh nhân lao trong chương trình.[36]

Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được Hà Văn Như và các cộng sự thực hiện từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2013 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Bắc Giang Đối tượng nghiên cứu là 151 bệnh nhân lao phổi đang được quản lý điều trị tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện trong thời gian nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân biết đủ các nguyên tắc điều trị chiếm 11,6% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đủ các nguyên tắc điều trị là 36, 4% Những yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị gồm: bệnh nhân trên 60 tuổi (OR= 2,7; p<0,05); bệnh nhân người dân tộc thiểu số (OR=5,3; p<0,05); bệnh nhân không sống cùng vợ/chồng (OR=2,5; p<0,05); bệnh nhân thuộc diện nghèo hoặc cận nghèo (OR=4,5; p<0,05) và bệnh nhân có tác dụng phụ của (OR=2,4; p<0,05) Nhóm tác giả đã đưa ra khuyến nghị giáo dục truyền thông giúp bệnh nhân tăng cường hiểu biết về nguyên tắc điều trị lao, đặc biệt là nguyên tắc dùng thuốc đều đặn Đối tượng ưu tiên là những người trên 60 tuổi , người dân tộc thiểu số, người không sống cùng vợ/chồng và những bệnh nhân nghèo và cận nghèo Đồng thời, công tác giám sát điều trị cần được duy trì

và tăng cường để giáo dục bệnh nhân và phát hiện kịp thời phản ứng phụ của thuốc [7]

Cũng trong năm 2013, luận văn của tác giả Đào Thị Chinh cũng có những kết quả tương tự Đó là, có mối liên quan giữa tuân thủ điều trị của người bệnh và trình độ học vấn (OR=0,5 và p<0,05) Tỷ lệ không tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công ở nhóm người bệnh có học vấn dưới THPT cao hơn nhóm người bệnh có học vấn trên THPT Đồng thời việc tuân thủ điều trị cũng có liên quan với sự quan tâm, giám sát và giúp đỡ của cán bộ y tế Có sự quan tâm, giám sát và giúp đỡ của cán bộ y tế thì bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, so với không có sự quan tâm giám sát của cán bộ y tế (p<0,01) Đồng thời, nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng có sự liên quan giữa việc tuân thủ điều trị

và động viên giám sát của người thân Những người bệnh không có được sự động viên nhắc nhở của người thân thì có tỷ lệ tuân thủ thấp hơn so với nhóm còn lại (p<0,05).[4]

Tác giả Phạm Hồng Thanh và cộng sự tiến hành nghiên cứu đề tài đánh giá thực trạng tình hình mắc lao và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đang điều trị lao tại thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang, năm 2012-2013 được tiến hành từ tháng 09 năm 2012 đến tháng 8 năm 2013 trên 200 bệnh nhân Bệnh nhân lao đang được quản lý, điều trị lao tại trung tâm Y tế TPLX, tỉnh An Giang Nghiên cứu đã chỉ rabệnh nhân là lao động chính trong gia đình, hoàn cảnh kinh tế nghèo và BMI <18,5 có tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn nhóm còn lại với P<0,005 [17]

1.5 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu

Về tổ chức mạng lưới, ở tuyến thành phố có 01 tổ lao trực thuộc khoa Kiểm

Soát Bệnh Tật và HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc, bao gồm 04 cán

bộ khám, thu dung và quản lý bệnh nhân lao, trong đó có 02 bác sĩ Ngoài ra còn có 01 cán bộ làm công tác xét nghiệm trực thuộc khoa xét nghiệm và 01 cán bộ dược làm công tác cấp phát thuốc Tổ lao còn phối hợp bệnh viện Nhật Tân, bệnh viện Đa Khoa Khu vực Tỉnh trong công tác phát hiện và chẩn đoán bệnh lao.Tại tuyến phường, xã,

mỗi trạm Y tế có 01 cán bộ chuyên trách thực hiện công tác phòng chống lao[5]

Về hoạt động phòng chống lao, tại tổ lao trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc,

công tác khám, chữa bệnh đăng ký và điều trị các trường hợp phát hiện lao phổi dương tính và những bệnh nhân lao khác được chẩn đoán từ các tuyến gửi về Phối hợp với tuyến tỉnh chẩn đoán và điều trị lao phổi không có vi khuẩn AFB(-) ở người có nhiễm HIV Thực hiện xét nghiệm đàm cho những người nghi lao và lao kháng thuốc trên địa bàn đảm bảo chất lượng Ngoài ra, cán bộ chống lao tuyến huyện còn có nhiệm vụ thực hiện quản lý chương trình chống lao tại thành phố, lập kế hoạch chi tiết và triển khai các kế hoạch chống lao Kiểm tra giám sát tuyến xã, phường và bệnh nhân Thực hiện ghi chép, báo cáo Đảm bảo việc quản lý, sử dụng thuốc chống lao theo chương trình chống lao trên địa bàn Phối hợp với các tổ chức ban ngành, đoàn thể thực hiện tuyên

truyền giáo dục sức khỏe phòng, chống bệnh lao trên địa bàn thành phố[5]

Tại Trạm Y tế phường, xã cán bộ chống lao có nhiệm vụ xác định người có

triệu chứng nghi lao để chuyển tới tuyến thành phố Giám sát việc điều trị ngoại trú có kiểm soát của bệnh nhân lao tại Trạm Y tế và tại nhà trong giai đoạn củng cố Khám

sàng lọc, theo dõi trẻ em và người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc biệt tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng thuốc Chuyển người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao khám sàng lọc bệnh lao Giám sát 100% thời gian đối với người bệnh lao kháng thuốc

và điều trị phác đồ II (phác đồ tái trị) Giáo dục sức khỏe cho người dân hiểu biết về bệnh lao và các tác nhân ảnh hưởng tới bệnh lao[5]

Kết quả hoạt động phòng chống lao tại thành phố Châu Đốc giai đoạn 2013-2017:

Số lượng bệnh nhân điều trị lao bao gồm cả hai thể AFB (+), và AFB (-) mới tăng đều qua từng năm, trung bình từ năm 2013 đến năm 2017 đạt 786 bệnh nhân, năm

2017 là 819 bệnh nhân Tỷ lệ mắc lao/100.000 dân trung bình năm năm là là 403 bệnh nhân/100.000 dân Bệnh nhân tử vong do lao các thể trung bình năm năm là 17 bệnh nhân, bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV là 18 người/năm Tỷ lệ điều trị thành công hàng năm duy trì ở mức 95% [5]

1.6 Nghiên cứu “Thực hành cảnh giác dược trong điều trị Lao tại Trung tâm y tế thành phố Châu Đốc – An Giang”

Đề tài Thực hành cảnh giác dược trong điều trị lao, do Trung tâm Y tế TPCĐ chủ trì Đề tài tiến hành từ tháng 08 năm 2017 nhằm đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao theo phác đồ 1 trên bệnh nhân điều trị tại các tổ lao ở trạm y

tế 7 phường xã, thuộc Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc tỉnh An Giang Tác dụng không mong muốn của thuốc được khảo sát trên lâm sàng và trên các thông số cận lâm sàng: acid uric máu, creatinin, AST, ALT, GGT Đồng thời, ghi nhận lại những can thiệp của bác sĩ trong quá trình điều trị để xử trí các ADR của thuốc mức độ trung bình

và nặng như: làm phản ứng Mastocyt giải mẫn cảm, can thiệp phác đồ điều trị, xử lý các triệu chứng, cũng như các chi phí phát sinh

KHUNG LÝ THUYẾT Yếu tố thuộc về bệnh nhân

-Tiền sử bệnh tật (nghiện rƣợu, nghiện ma túy, bệnh từng mắc)

-Tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình

-Bệnh mắc kèm (HIV, các bệnh khác)

-BMI/nghề nghiệp/trình độ học vấn/kinh tế hộ gia đình

Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

- Các diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân lao

- Các biến chứng, tác dụng phụ

- Các kết quả cận lâm sàng các giai đoạn

(cả kết quả xét nghiệm lao và các xét nghiệm về chức

năng để xem xét biến chứng điều trị)

*Yếu tố thuộc về thuốc:

-Tỷ lệ ADR của thuốc kháng lao

-Phác đồ điều trị dài ngày, dùng nhiều thuốc

* Yếu tố thuộc về chính sách/xã hội:

- Quy định của bảo hiểm y tế

- Thái độ của gia đình và xã hội

Trong phạm vi nghiên cứu, “Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân lao” bao gồm các diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân lao, các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc xuất hiện trong quá trình điều trị, và các kết quả cận lâm sàng tại 03 thời điểm tuần 0, tuần

8, tuần 20

Có 4 nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân lao Thứ nhất, những yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm tiền sử bệnh tật (nghiện rượu, nghiện ma túy, bệnh từng mắc), tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình, bệnh mắc kèm (HIV, các bệnh

khác) Ngoài ra, còn các yếu tố khác như: BMI, nghề nghiệp, trình độ học vấn, kinh tế

hộ gia đình Được nghiên cứu bằng phương pháp định lượng sử dụng bộ câu hỏi

Thứ hai, các yếu tố thuộc về thuốc như tỷ lệ ADR của từng thuốc kháng lao hàng thứ nhất, phác đồ điều trị bắt buộc bệnh nhân phải dùng thuốc dài ngày và dùng nhiều thuốc Hai nhóm yếu tố trên được tiến hành nghiên cứu bằng phương pháp nghiên cứu định lượng sử dụng bộ câu hỏi trong phụ lục 2,3,4

Nhóm yếu tố thuộc về cán bộ Y tế, bao gồm thực hành cán bộ Y tế, giám sát của

cán bộ Y tế tuyến huyện và nhóm Yếu tố thuộc về chính sách/xã hội, bao gồm quy

định của chương trình phòng chống lao, quy định của bảo hiểm y tế, và thái độ của người nhà, người chung sống với bệnh được tiếp cận bằng phương pháp nghiên cứu định tính, sử dụng bộ câu hỏi trong phụ lục 5,6,7

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

- Bệnh nhân lao phổi mắc mới đang điều trị theo phác đồ 1, được quản lý bởi tổ lao Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc

- Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân

Đối tượng trong nghiên cứu này cũng chính là các đối tượng trong nghiên cứu “Thực hành cảnh giác dược” do nghiên cứu viên và các cán bộ thuộc Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc thực hiện

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tuổi từ 18 trở lên

- Có thời gian đăng ký điều trị lao phổi mắc mới tại trung tâm y tế thành phố Châu Đốc từ tháng 08 đến tháng 12 năm 2017

- Có thời gian được quản lý điều trị ít nhất 6 tháng từ ngày đăng ký điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tử vong, bỏ trị do các nguyên nhân khác, không do tai biến trong điều trị (tai nạn, tự vẫn, bỏ địa phương)

- Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn

Đối tượng nghiên cứu định tính

- Bệnh nhân gặp các bất thường về sức khỏe trong quá trình điều trị

- Cán bộ phụ trách chương trình lao tại một số Trạm Y tế phường xã trên địa bàn thành phố Châu Đốc

- Cán bộ thuộc tổ lao tại TTYT TPCĐ

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các cán bộ phải có thời gian trực tiếp phụ trách chương trình phòng chống lao ít nhất 01 năm trở lên

- Bệnh nhân đã tham gia trong nghiên cứu định lượng

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các cán bộ không có mặt tại địa điểm trong thời gian nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2018 đến 10/2018

- Thời gian thu thập và hồi cứu số liệu: từ tháng 08/2017 đến tháng 10/2018, trong đó thời gian thu dung bệnh nhân là từ tháng 08 đến tháng 12/2017

Địa điểm nghiên cứu: 07 Trạm Y tế phường/ xã, thuộc địa bàn thành phố Châu Đốc

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc (longitudinal study), kết hợp với định tính

Cấu phần định lượng: Bệnh nhân được khai thác tiền sử bệnh, và tình trạng sức khỏe ở thời điểm bắt đầu điều trị Bệnh nhân cũng được làm các xét nghiệm cận lâm sàng tuần

0, khám lâm sàng trước khi bệnh nhân bắt đầu điều trị Trong quá trình điều trị bệnh nhân tiếp tục được theo dõi sức khỏe, diễn tiến điều trị trên lâm sàng hàng tuần cho đến khi kết thúc điều trị Riêng các xét nghiệm cận lâm sàng (AST, ALT, GGT, Acid uric máu và crearinin huyết) được thực hiện tại tuần 08 (kết thúc giai đoạn tấn công) và tuần 20 (gần kết thúc giai đoạn duy trì)

Cấu phần định tính: Được thực hiện sau cấu phần định lượng và giúp bổ sung, giải thích cho mục tiêu 2 của nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cấu phần định lượng

Cỡ mẫu

Tổng số có 122 bệnh nhân có chẩn đoán mắc bệnh lao điều trị theo phác đồ 1 của Chương trình Chống lao Quốc gia, đăng ký điều trị tại Chương trình Chống Lao Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc từ tháng 8/2017 đến tháng 12/2017, đây là những bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu “Thực hành cảnh giác dược lao” của Trung tâm

Y tế thành phố Châu Đốc, tỉnh An Giang Nghiên cứu lấy toàn bộ các bệnh nhân này

Bảng 2.1 Tổng số bệnh nhân thu dung điều trị lao theo phác đồ 1 tại các xã/phường

trên thành phố Châu Đốc từ tháng 08 đến tháng 12 năm 2017

trong cả năm

Số bệnh nhân từ tháng 8 đến tháng 12

2.4.2 Cấu phần định tính

Tổng số có 13 người cung cấp thông tin chính được chọn có chủ đích trong đó

có 05 bệnh nhân gặp các bất thường về sức khỏe trong quá trình điều trị, 05 cán bộ thuộc tổ lao tại các Trạm Y tế phường xã trên địa bàn thành phố Châu Đốc, 03 cán bộ thuộc tổ lao tại TTYT TPCĐ

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng

Bước 1: Xây dựng thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ

Xây dựng bộ công cụ (phụ lục 2, phụ lục 3, phụ lục 4) dựa trên Hướng dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị và Dự Phòng Bệnh Lao”, ban hành kèm theo Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Công cụ nghiên cứu cũng được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu

Thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu: Khi bộ câu hỏi được xây dựng xong, nghiên cứu viên đã tiến hành điều tra thử 06 bệnh nhân/hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đang điều trị trong chương trình phòng chống lao tại các Trạm Y tế phường xã trên địa bàn thành phố Châu Đốc, (trừ phần cận lâm sàng) Sau thử nghiệm, bộ công cụ

đã được chỉnh sửa cho phù hợp trước khi tập huấn và tiến hành điều tra chính thức Các

hồ sơ bệnh án đã điều tra thử cũng được sao chép lại để đưa vào nghiên cứu chính thức

Bước 2: Tập huấn điều tra viên

Điều tra viên: gồm 07 người – là các bộ phụ trách chương trình phòng chống lao của tổ lao tại 07 Trạm Y tế phường xã, trên địa bàn thành phố Châu Đốc

Điều tra viên đã được tập huấn về mục đích cuộc điều tra, kỹ năng làm việc nhóm, kỹ năng phỏng vấn Các điều tra viên cũng đã có thời gian thực hành sao chép dữ liệu cũng như phỏng vấn dưới sự góp ý, hướng dẫn của nghiên cứu viên chính

Bước 3: Điều tra và giám sát

Thu thập số liệu thực địa

Giai đoạn 0 (bệnh nhân vào khám): Lấy số liệu thứ cấp

Số liệu cơ bản về thông tin hành chính của bệnh nhân, tình trạng sức khoẻ lúc khám, tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình, các kết quả xét nghiệm: Creatinin huyết, GGT, ALT, AST, acid uric máu, kết quả xét nghiệm AFB tại thời điểm bắt đầu điều trị Tất cả số liệu trên được thu thập từ số liệu thứ cấp của 128 bệnh nhân, tuy nhiên 03 bệnh nhân không còn ở địa phương và 03 tử vong do tai nạn nên không được đưa vào phân tích cuối cùng

Giai đoạn 8 tuần (bệnh nhân kết thúc giai đoạn tấn công): Lấy số liệu thứ cấp, kết hợp

sơ cấp thông qua khám, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

Các bất thường về sức khỏe trên lâm sàng: đau khớp, chóng mặt ù tai, dị ứng da, chán ăn buồn nôn rối loạn tiêu hóa, giảm thị lực được thu thập hàng tuần, tại các trạm

Y tế – (phụ lục 4) Các chỉ sốt xét nghiệm Creatinin huyết, GGT, ALT, AST, acid uric máu, creatinin huyết được thu thập tại phòng xét nghiệm Trung tâm Y tế (phụ lục 4) Kết quả xét nghiệm AFB cũng được ghi nhận

Đối với những bệnh nhân đã qua giai đoạn tuần 8 tại thời điểm tiến hành thu thập số liệu thì thu thập số liệu thứ cấp từ đề tài: “Thực hành cảnh giác dược trong điều trị lao” và bệnh án của người bệnh, đối với những bệnh nhân còn lại thì tiến hành theo dõi trực tiếp người bệnh

Giai đoạn 20 tuần (bệnh nhân gần hoàn thành giai đoạn duy trì): Thu thập các thông

tin tương tự như giai đoạn 8 tuần

Cũng tương tự giai đoạn tuần 8, đối với những bệnh nhân đã hoàn thành điều trị thì thu thập số liệu thứ cấp từ đề tài: “Thực hành cảnh giác dược trong điều trị lao” và bệnh án của người bệnh, đối với những bệnh nhân còn lại thì tiến hành theo dõi trực tiếp người bệnh

Giám sát: Giám sát viên 02 người, là bác sĩ công tác tại tổ lao, Trung tâm y tế thành

phố Châu Đốc, tỉnh An Giang Định kỳ ngày 25 hàng tháng giám sát viên tiến hành giám sát các thông tin thu thập của từng bệnh nhân Nếu thấy thiếu sót yêu cầu điều tra viên bổ sung, hoàn chỉnh Những thông tin còn thiếu hoặc sai sót đã được hồi cứu lại, hoặc trực tiếp gặp người bệnh trong những lần tái khám

2.5.2 Thu thập số liệu định tính

Sau khi đã thu thập xong số liệu định lượng cũng như đã phân tích số liệu định lượng, nghiên cứu viên chính đã xây dựng cấu phần định tính để bổ sung thông tin cho phần định lượng Các thông tin định tính được thu thập thông qua các cuộc phỏng vấn sâu Nghiên cứu viên chính đã thực hiện các cuộc phỏng vấn người cung cấp thông tin chính theo các Hướng dẫn phỏng vấn sâu (Phụ lục5,6,7) Mỗi cuộc phỏng vấn kéo dài khoảng 45 đến 60 phút và được thực hiện tại trạm y tế xã (đối với bệnh nhân) và tại cơ quan công tác (đối với cán bộ y tế)

Mỗi cuộc phỏng vấn sâu do 02 điều tra viên thực hiện, một người phỏng vấn (nghiên cứu viên chính) và một người ghi chép lại thông tin Nhóm nghiên cứu đã ghi

âm cuộc phỏng vấn sâu khi được sự cho phép của người cung cấp thông tin chính

Thăm khám và ghi nhận nhận các bất thường về sức khỏe hàng tuần

Thăm khám và ghi nhận nhận các bất thường về sức khỏe hàng tuần

-Các kết quả xét nghiệm: Creatinin huyết, GGT, ALT, AST, acid uric máu, kết quả xét nghiệm AFB

- Các bất thường

về sức khỏe trên lâm sàng

-Các kết quả xét nghiệm: Creatinin huyết, GGT, ALT, AST, acid uric máu, kết quả xét nghiệm AFB

Hình 2 1: Sơ đồ quá trình theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu định lượng

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng

Có 2 nhóm biến số chính (Chi tiết trong phụ lục 9)

Nhóm 1: Thông tin chung của bệnh nhân, bao gồm các biến về tuổi, giới, trình

độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế hộ gia đình, cân nặng, chiều cao, nơi cư trú, tiền sử bệnh tật, tiền sử mắc lao của gia đình, sử dụng ma túy, bệnh nhân đang điều trị bằng methadone, tiền sử dị ứng của bản thân, tiền sử dị ứng của gia đình, tác nhân gây dị ứng, bệnh mắc kèm, thuốc đang dùng, hút thuốc lá

Nhóm 2: Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm các biến về Tình trạng

hiện tại, kết quả xét nghiệm AFB đờm, Bệnh nhân có ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, mệt mỏi, khó thở, đau khớp, chán ăn buồn nôn, nôn, chóng mặt – ù tai, dị ứng

da, giảm thị lực, thời điểm xuất hiện, thời điểm kết thúc, xét nghiệm men gan AST, ALT, GGT, acid Uric máu và Creatinin huyết

2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Yếu tố thuộc về cán bộ Y tế: Thực trạng công tác khám, phát hiện và đánh giá các bất thường về sức khỏe của bệnh nhân lao điều trị theo phác đồ 1

Yếu tố thuộc về chính sách xã hội: Hỗ trợ của tuyến trên trong việc phát hiện và

xử trí các bất thường về sức khỏe của bệnh nhân Hợp tác của bệnh nhân (thái độ, kinh phí) Các chính sách như: Quy định của chương trình mục tiêu quốc gia, chính sách của bảo hiểm y tế

Yếu tố thuộc về bản thân người bệnh:Thực trạng và diễn tiến sức khỏe của bệnh nhân theo thời gian điều trị, các bất thường có thể xảy ra và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

2.7 Các khái niệm tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

- Sức khỏe của bệnh nhân lao trong nghiên cứu: bao gồm diễn tiến của những

triệu chứng bệnh như (sốt, ho, khó thở, sút cân…), các bất thường trên lâm sàng, (bao