Quản lý, phối hợp chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của cơ sở y tế và gia đình ở huyện lạc dương, tỉnh lâm đồng năm 2018

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính được triển khai tại huyện Lạc Dương, Lâm Đồng năm 2018 với mục tiêu: 1 mô tả hoạt động quản lý, chăm sóc người bệnh tâm thần p

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Khái quát về bệnh tâm thần phân liệt 4

1.1.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt 4

1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt 4

1.1.3 Lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt 6

1.1.4 Chẩn đoán và điều trị bệnh tâm thần phân liệt 8

1.1.5 Tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt 10

1.2 Hệ thống chăm sóc người bệnh tâm thần 11

1.2.1 Trên thế giới 11

1.2.2 Mô hình quản lý và điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng 13

1.3 Công tác triển khai chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng 18

1.4 Công tác chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt củacoơ sở y tế và gia đình tại cộng đồng 19

1.4.1 Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của cơ sở y tế tại cộng đồng 19

1.4.2 Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của người chăm sóc chính tại cộng đồng 20

1.6 Một số nghiên cứu về việc quản lý và chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng 23

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài 23

1.6.2 Nghiên cứu trong nước 26

1.7 Giới thiệu tóm tắt công tác quản lý, điều trị và chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt trên địa bàn nghiên cứu 27

1.8 Khung lý thuyết 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Thiết kế nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu 31

2.4.1 Cỡ mẫu định lượng 31

2.4.2 Cỡ mẫu định tính 31

2.5 Phương pháp chọn mẫu 32

2.5.1 Định lượng 32

2.5.2 Định tính 32

2.6 Các biến số, chủ đề nghiên cứu 32

2.6.1 Biến số định lượng 32

2.6.2 Chủ đề định tính 33

2.7 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 33

2.7.1 Cấu phần định lượng 33

2.7.2 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin định tính 34

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 35

2.9 Các khái niệm 35

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng 37

3.1.1 Quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt của cơ sở y tế 45

3.1.2 Quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng 37

3.2 Sự phối hợp trong quản lý, chăm sóc giữa cơ sở y tế và gia đình cho bệnh nhân tâm thần phân liệt 51

3.2.1 Tư vấn tâm lý, kiến thức và kỹ năng chăm sóc cho người chăm sóc chính bệnh nhân tâm thần phân liệt 51

3.2.2 Tư vấn, động viên người bệnh tâm thần phân liệt tham gia hoạt động xã hội 53

3.2.3 Giám sát người bệnh tâm thần phân liệt tại nhà 54

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng 60

4.2 Quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại của gia đình, người chăm sóc chính 55

4.3 Sự phối hợp trong quản lý, chăm sóc giữa cơ sở y tế và gia đình cho bệnh nhântâm thần phân liệt. 63

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 65

KẾT LUẬN 66

5.1 Hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng 66

5.2 Sự phối hợp trong quản lý, chăm sóc giữa cơ sở y tế và gia đình cho bệnh nhân tâm thần phân liệt. 66

KHUYẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

Phụ lục 1: Phiếu phỏng vấn người chăm sóc chính 72

Phụ lục 2: Phỏng vấn sâu cán bộ y tế huyện/xã 77

Phụ lục 3: Thảo luận nhóm 83

Phụ lục 4: Mẫu ghi chép thảo luận nhóm 85

Phụ lục 5: Phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án 86

Phụ lục 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt theo tcyttg năm 1992 87

Phục lục 7: Biến số về quản lý chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của người chăm sóc chính 89

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

NCSCNBTTPL Người chăm sóc chính người bệnh tâm thần phân liệt

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

WHO World Health Oganization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Thông tin chung về người chăm sóc chính 37 Bảng 3.2: Thực hành chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại nhà của người chăm sóc chính (N=51) 39 Bảng 3.3: Thuốc điều trị người bệnh tâm thần phân liệt uống 41 Bảng 3.4 Số lần dùng thuốc của người bệnh TTPL trongngày 42 Bảng 3.5 Tiếp cận thông tin về bệnh TTPL và chăm sóc người bệnh TTPL của người chăm sóc chính 43 Bảng 3.6: Nhu cầu biết thêm thông tin về bệnh TTPL và chăm sóc người bệnh TTPL của người chăm sóc chính 43 Bảng 3.7: Nhu cầu hỗ trợ của NCSC cho CSNBTTPL tại nhà 53

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mối quan hệ của người chăm sóc chính với bệnh nhân 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố hoạt động hỗ trợ của người chăm sóc chính cho người bệnh tâm thần phân liệt tại nhà (N=51) 40

Biểu đồ 3.3: Phân bố NCSC quản lý thuốc và theo dõi bệnh nhân uống thuốc 40

Biểu đồ 3.4: Phân bố thông tin NCSC muốn nhận được (n=48) 44

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân TTPL có thẻ bảo hiểm y tế 51

Biểu đồ 3.6: Phân bố NCSC được cán bộ Y tế địa phương tư vấn/hướng dẫn chăm sóc người bệnh TTPL tại nhà 51

Biểu đồ 3.7: Đánh giá của NCSC về hoạt động phát thuốc của trạm và công tác chăm sóc NB TTPL ở địa phương 52

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần nặng chưa rõ nguyên nhân và có xu hướng tiến triển mạn tính, bệnh dần dần gây sa sút các mặt hoạt động tâm thần làm cho NB không thể hòa nhập với cuộc sống gia đình, cũng như xã hội[35] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), bệnh tâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,3% –1% dân số, thường gặp ở tuổi trẻ từ 15-35[35] Ở Việt Nam, bệnh TTPL chiếm 0,6% dân số[25]

Mô hình chăm sóc người bệnh tâm thần dựa vào cộng đồng được coi là một giải pháp tốt, là xu hướng mà thế giới đang đi theo Mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần được nhân rộng từ tuyến trung ương, tuyến tỉnh, đến các trung tâm Y tế dự phòng quận, huyện và trạm Y tế xã, phường, thị trấn Việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt ngày nay chủ yếu là dựa vào cộng đồng nghĩa là người bệnh không cần phải nằm trong bệnh viện lâu dài mà có thể sinh hoạt bình thường tại gia đình và xã hội nhưng phải được tái khám định kỳ và dùng thuốc duy trì theo hướng dẫn của thầy thuốc Vì vậy vai trò của ngành y tế và gia đình đối với NBTTPL rất quan trọng trong quản lý và phối hợp chăm sóc người bệnh TTPL

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính được triển khai tại huyện Lạc Dương, Lâm Đồng năm 2018 với mục tiêu: (1) mô tả hoạt động quản

lý, chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt (NBTTPL) và (2) mô tả sự phối hợp trong quản lý, chăm sóc giữa cơ sở y tế và gia đình cho NBTTPL đang điều trị tại cộng đồng Với phương pháp toàn bộ, đã có 51 NCSC NBTTPL được chọn vào nghiên cứu, điều tra viên đã phỏng vấn trực tiếp NCSC sử dụng mẫu phiếu có cấu trúc Bên cạnh đó, đã có 2 cuộc thảo luận nhóm và 11 cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện với người cung cấp thông tin chính Kết quả: 94,1% NB được đưa đi khám và lĩnh thuốc, tỷ lệ người bệnh uống thuốc theo đúng chỉ dẫn là 92,2%; tỷ lệ NCSC giúp NB vệ sinh cá nhân hàng ngày là 86,3%; tỷ lệ NCSC giúp NBTTPL lao động hòa nhập cộng đồng là 78,4%, đặc biệt tỷ lệ giúp NB sinh hoạt xã hội hòa nhập cộng đồng là 52,9% Công tác quản lý chương trình của cán bộ Y tế còn nhiều bất cập Sự phối hợp chăm sóc NBTTPL giữa cơ sở Y tế và gia đình tương đối tốt Nghiên cứu cũng đưa ra một số khuyến nghị nhằm góp phần tăng cường chất lượng

CSNBTTPL tại nhà như sau:(1) Phát hiện và điều trị sớm bệnh TTPL trong cộng đồng, (2) Tăng cường giáo dục sức khỏe tâm thần cho cộng đồng, (3) Tăng cường đội ngũ cộng tác viên (y tế thôn bản), (4) Theo dõi, tư vấn, điều trị tâm lý cho gia đình người bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần nặng và thường gặp nhất trong các rối loạn tâm thần Bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính, dẫn đến rối loạn nặng nề về tư duy, hành vi, cảm xúc, trí tuệ, làm giảm hoặc mất khả năng thích nghi, lao động, sáng tạo, gây ra những tổn thất lớn về kinh tế

và xã hội [1], [37]

Tâm thần phân liệt là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới,

tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0, 3 – 1,5% dân số[14] Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) hiện nay trên thế giới đang có khoảng 45 triệu người mắc bệnh tâm thần phân liệt và mỗi năm có khoảng 1 triệu người tự sát vì tâm thần phân liệt[1]

Theo bộ lao động thương binh xã hội năm 2011 tại Việt Nam hiện nay đang có khoảng hơn 200.000 người bệnh tâm thần phân liệt Trong khi đó, cả nước chỉ có khoảng 100.000 người bệnh đang được chăm sóc và phục hồi chức năng tại 26 cơ

Quyết định số 1215/QĐ-TTG của Thủ tướng Chính phủ[22]: Phê duyệt Đề

án trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho người tâm thần, người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng giai đoạn 2011-2020 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của gia

đình và ngành Y tế trong vấn đề chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần Chính vì thế, các mô hình chăm sóc người bệnh tâm thần dựa vào cộng đồng được coi là một giải pháp tốt, là xu hướng mà thế giới đang đi theo

Mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần được nhân rộng từ tuyến trung ương, tuyến tỉnh, đến các trung tâm Y tế dự phòng quận, huyện và trạm Y tế xã, phường, thị trấn Với phần lớn người bệnh tâm thần đang được quản lý tại gia đình và được theo dõi quản lý theo sổ tại trạm y tế xã, phường

Việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt ngày nay chủ yếu là dựa vào cộng đồng nghĩa là người bệnh không cần phải nằm trong bệnh viện lâu dài mà có thể sinh hoạt bình thường tại gia đình và xã hội nhưng phải được tái khám định kỳ và dùng thuốc duy trì theo hướng dẫn của thầy thuốc

Đây là cơ hội tốt để NBTTPL được tái hoà nhập cộng đồng, vì vậy vai trò của ngành y tế và gia đình đối với NBTTPL rất quan trọng trong quản lý và phối hợp chăm sóc người bệnh Trong mô hình này, thuốc được quản lý tại gia đình và NCSC

sẽ cho NB uống thuốc hàng ngày Trong gia đình, NCSC phải xác định việc CSNBTTPL không chỉ có thuốc mà cần được CS toàn diện, đặc biệt là về tâm lý để phục hồi chức năng tâm lý xã hội, phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường để thông báo cho cán bộ y tế (CBYT), nhờ đó kịp thời ngăn ngừa tái phát hoặc diễn biến những cơn bùng phát cấp tính[49]

Huyện Lạc Dương nói riêng và tỉnh Lâm Đồng nói chung là một huyện miền núi thuộc Nam Tây Nguyên chiếm đa số là người dân tộc thiểu số Từ năm 2004 đến nay, chương trình Chăm sóc sức khỏe Tâm thần cộng đồng (CSSKTTCĐ) đã được triển khai hoạt động tại 6 xã/thị trấn Tuy vậy, tình trạng bệnh của NBTTPL điều trị tại nhà cải thiện không đáng kể, còn NB bỏ thuốc và không đến tái khám định kỳ Việc tiến hành nghiên cứu về quản lý và phối hợp chăm sóc NBTTPL của

cơ sở Y tế và gia đình tại huyện là cần thiết và mang lại những thông tin thực tế và phù hợp cho việc tại cộng đồng, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Quản lý, phối hợp chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của cơ sở y tế và gia đình ở huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng năm 2018.”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng năm 2018

2 Mô tả sự phối hợp trong quản lý, chăm sóc giữa cơ sở y tế và gia đình cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng năm

2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt

Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, bệnh khiến cho người bệnh dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở lên khô lạnh, khả năng làm việc và học tập ngày càng sút kém, có những hành vi và ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu, cảm xúc nghèo nàn [2], [21], [25]

Người mắc bệnh TTPL có biểu hiện bằng những ý nghĩ sai lệch, dị kỳ, không phù hợp với thực tế, người khác không thể giải thích cho bệnh nhân hiểu được các ý nghĩ đó là sai Người bệnh nói năng linh tinh, câu nói vô nghĩa không thích hợp với hoàn cảnh, hay cười nói một mình, có ảo giác Cuộc sống của người bệnh dường như gói gọn trong thế giới riêng, không hòa hợp với cuộc sống của mọi người xung quanh [7], [34]

1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt

Trong nghiên cứu dịch tễ học các rối loạn tâm thần nói chung và bệnh TTPL nói riêng, Tổ chức y tế Thế giới (WHO) luôn đóng vai trò quan trọng, đề xuất chủ trương nghiên cứu dịch tễ học, huy động nguồn lực để tiến hành nghiên cứu quốc

tế, đặc biệt là bệnh tâm thần phân liệt Trong những năm 1960, WHO tiến hành nghiên cứu trên qui mô quốc tế về bệnh tâm thần phân liệt tại 9 trung tâm với 35.132.000 người dân ở 9 nước Tổng số có 1.202 BNTTPL thuộc lứa tuổi từ 15 đến 54 chiếm tỷ lệ 0,48% – 0,96% dân số; tỷ lệ mắc điểm là 0,25 -0,3% dân số; tỷ

lệ mới mắc là 0,17 – 0,57% dân số; xác suất mắc bệnh là 0,36 – 1,87% dân số[35] Tiếp cận bệnh căn của bệnh TTPL là vấn đề rất phức tạp Hiện nay mới phân tích được các yếu tố dịch tễ cho phép dự kiến các trường hợp có nguy cơ cao (tuổi khởi phát, giới, thể lâm sàng, tình trạng hôn nhân, di truyền…)

Về giới tính theo nghiên cứu của R.Bland và cộng sự [46] tại Canada cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh TTPL ở nam là 2,1%, ở nữ là 1,7%

Từ những năm 1964 đến nay, Việt Nam đã có trên 50 công trình điều tra cơ bản về bệnh tâm thần Tuyệt đại đa số các công trình tiến hành điều tra đồng thời từ

2 – 10 loại bệnh tâm thần khác nhau, trong đó có bệnh TTPL Các điều tra đã được tiến hành trên nhiều vùng miền trên khắp cả nước [18], [19] Các điều tra dịch tễ lâm sàng bệnh TTPL có thể phân thành 3 dạng theo cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chuẩn đoán

Dạng thứ nhất: Điều tra tại các xã, phường với 300 -500 dân Các nghiên cứu

thường tổ chức bàn khám tâm thần sau khi thông báo cho người dân về mục đích điều tra Các nghiên cứu này thường dựa vào số người dân đến khám và chữa bệnh tại các đợt điểu tra Kết quả các nghiên cứu dạng này cho tỷ lệ bệnh TTPL là: 0,15% - 0,23% dân số[18], [19]

Dạng thứ hai: Gồm các nghiên cứu tại xã, phường với khoảng 4.000 – 10.000

dân, dựa vào điều tra từng hộ gia đình Bao gồm: Đều tra Handicap tâm thần của Trần Văn Cường và CS ở xã Hòa Bình năm 1981, điều tra các bệnh tâm thần ở Khoái Cầu năm 1981 của Nguyễn Văn Siêm và CS, điều tra Handicap tâm thần ở 4

xã , phường Hà Nội năm 1981 của Lã Thị Bưởi và CS, điều tra một số bệnh tâm thần ở Tân Mai năm 1985 của Nguyễn Thị Mai và CS, điều tra của Nguyễn Thị Mai

và CS năm 1987 về các bệnh nhân tâm thần ở phường Lê Đại Hành – Hà Nội Các công trình loại này cho biết tỷ lệ mắc bệnh TTPL là 0,3% – 0,37% dân số Hạn chế loại này là chỉ có 80% -90% dân số được điều tra theo báo cáo Vì nhận thức không đúng hoặc mặc cảm về bệnh TTPL, gia đình có xu hướng không khai sự thật, BN tâm thần lại phủ định bệnh, không chịu đi khám nên trong 10% - 20% dân số không được điều tra này có thể có một số không ít người bị bệnh bị TTPL[18], [19]

Dạng thứ ba: Gồm các điều tra tại các xã, phường với dân số 4.500 – 12.000 Loại

nghiên cứu này tiến hành trên từng hộ làm điều tra dân số, điểm tên từng người để phỏng vấn phát hiện bệnh BN Dùng các câu hỏi có tính đến mặc cảm dấu bệnh của gia đình bệnh nhân (nhất là các trường hợp bị bệnh trong quá khứ nay đã ổn định) Tham khảo sổ đăng kí khám bệnh, nằm viện của các cơ sở tâm thần địa phương Cách này đòi hỏi nhiều thời gian, nhân lực nhưng phát hiện được cả những bệnh nhân nhẹ hoặc các bệnh nhân ổn định, cho phép thu nhập các thông tin để phân tích cặn kẽ hơn Bệnh tâm thần ở xã Cao Dương năm 1972 của Đào Đình Huy Nguyễn Văn Trí và CS, điều tra cơ bản bệnh tâm thần ở Nghĩa Bình năm 1981 – 1985 Điều

tra các bệnh tâm thần ở xã Lam Sơn, xã Bắc Sơn và phường Lê Đại Hành (Hải Phòng) năm 1985 của Nguyễn Duy Hòa và CS Điều tra của Nguyễn Văn Trí và CS

ở Bình Định năm 1985 Trần Bá Mạc và CS điều tra ở Hà Nam Ninh năm 1986[12] Quản lý BNTTPL tại xã Phượng Dực của Trần Văn Cường Bùi Đức Trình và CS điều tra ở 1 xã tỉnh Bắc Thái năm 1990[27] Điều tra bệnh TTPL ở Bình Thuận (phúc tra năm 1992), ở Tự Nhiên năm 1994 và ở Tiên Kiên năm 1995 của Nguyễn Văn Siêm và CS[20] Bùi Thế Khanh điều tra tại Duyên Thái năm 1997[8] Các nghiên cứu loại này chẩn đoán theo các tiêu chuẩn ICD Kết quả cho tỷ lệ mắc chung của bệnh TTPL là 0,25% - 0,72% dân số Loại nghiên cứu này còn đề cập đến các chỉ số dịch tể học khác của bệnh TTPL như: Tỷ lệ mắc điểm: 0,47% - 0,53% dân số; tỷ lệ mới mắc: 0,029% - 0,056% dân số Nguy cơ mắc TTPL là khoảng 1,25% - 1,44% dân số[18], [19]

Các số liệu của dạng nghiên cứu thứ 3 tương tự như các số liệu của các nước khác trên thế giới Ngoài ra các nghiên cứu còn có các phân tích về tuổi, giới, thể di truyền, thể lâm sàng, thuyên giảm và tái phát, các yếu tố ảnh hưởng tới tiến triển và tiên lượng bệnh Tại các địa điểm nghiên cứu loại này, BN tâm thần được tổ chức chăm sóc cấp thuốc tại xã, theo dõi và đánh giá thường qui

Nghiên cứu trong cơ sở y tế cho thấy trong số BN tâm thần điều trị nội trú

tỷ lệ BNTTPL chiếm 14,1% – 61,2%[24] Tại các cơ sở chuyên khoa có tới 80% - 90% số BN nằm viện là BNTTPL và 70% - 80% số BN đến khám là BNTTPL[19]

Theo tác giả Nguyễn Việt [29], TTPL chủ yếu là bệnh ở tuổi trẻ, đa số các trường hợp phát bệnh từ 15 – 25 tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Viết Thiêm[24] cho thấy lứa tuổi thường gặp của bệnh nhân TTPL là 16 đến 35 chiếm 65,9%

Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau [4], [30] cho thấy tỷ lệ mắc TTPL ở nam và nữ là tương đương nhau Tuy nhiên một số nghiên cứu lại cho thấy

xu hướng nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn so với nữ giới

1.1.3 Lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt

Triệu chứng lâm sàng

Các rối loạn phân liệt có đặc điểm chung là sự rối loạn cơ bản và đặc trưng về

tư duy, tri giác và cảm xúc không thích hợp hay cùn mòn, ý thức của bệnh nhân còn

rõ ràng và năng lực trí tuệ còn được duy trì mặc dù có một số thiếu sót về nhận thức

có thể xuất hiện trong quá trình tiến triển[26]

- Tính thiếu hòa hợp và tự kỷ:

Thiếu hòa hợp: thể hiện sự thiếu thống nhất giữa các hoạt động tâm thần của

người bệnh cũng như giữa người bệnh và môi trường chung quanh Sự thiếu hòa hợp thường được thể hiện rõ nhất giữa tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong

Tự kỷ: người bệnh dần tách rời khỏi thực tại, ngày càng thu mình vào thế giới

nội tâm Họ vô cớ bỏ nghề nghiệp đang làm, bỏ học tập, ít chịu tiếp xúc với người thân, không quan tâm đến ngoại cảnh, có những ý nghĩ, hành vi, lời nói mà chỉ riêng họ hiểu được

- Giảm sút thế năng tâm thần:

Được biểu hiện rõ rệt nhất ở giai đoạn di chứng của bệnh Khác với trạng thái sa sút tâm thần gặp trong các bệnh lý tổn thương thực thể não, giảm sút thế năng tâm thần trong bệnh TTPL không có các rối loạn nặng về trí nhớ, trí năng mà liên quan chủ yếu đến sự giảm sút hoạt động trong các lĩnh vực như học tập và công tác, quan hệ xã hội và chăm sóc bản thân[26]

- Các rối loạn tƣ duy:

Rối loạn hình thức tư duy: thể hiện rõ nhất qua ngôn ngữ nói và viết của

người bệnh Thường gặp là tư duy nghèo nàn, ngắt quãng, không liên quan, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói một mình hoặc không nói

Rối loạn nội dung tư duy: Về nội dung tư duy, bênh nhân thường có các

hoang tưởng bị người khác hoặc một lực lượng tôn giáo, siêu nhiên thần bí nào đó theo dõi, kiểm tra và làm hại bệnh nhân Các hoang tưởng kỳ quái như có khả năng điều khiển thời tiết, liên lạc với người ngoài hành tinh…Các hoang tưởng kỳ quái này có giá trị cao trong chẩn đoán xác định bệnh TTPL[26]

- Các rối loạn tri giác:

Người bệnh thường có ảo giác, thường gặp nhất là ảo thanh Tiếng nói có thể của người quen hay xa lạ xuất hiện trong đầu, trong tai, trong bụng bệnh nhân…với nội dung chửi bới, đe dọa, ra mệnh lệnh, bàn tán, phê bình ý nghĩ, hành vi của bệnh

nhân Các ảo thanh mệnh lệnh có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân và những người chung quanh[26]

- Các rối loạn hành vi tác phong:

Bệnh nhân TTPL thường tỏ ra chậm chạp, trì trệ, thờ ơ với mọi việc, ăn mặc lôi thôi, có hành vi kì dị, có các cơn xung động đập phá, tấn công người khác, gây thương tích cho bản thân hoặc tự sát[26]

1.1.4 Chẩn đoán và điều trị bệnh tâm thần phân liệt

1.1.4.1 Chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt

- Chuẩn đoán dựa trên Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt theo

TCYTTG năm 1992 (Phụ lục 7)

Hiện nay, theo quan điểm ICD10, việc chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt dựa vào sự ưu tiên của các triệu chứng dương tính Các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt được xếp vào 9 nhóm theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống, đó là:

- Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, tư duy bị đánh cắp và tư duy phát thanh

- Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng

- Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của người bệnh hoặc thảo luận với nhau về người bệnh, hoặc các ảo thanh xuất hiện từ bộ phận nào đó của cơ thể (ảo thanh giả)

- Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không có được

- Ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào

- Tư duy gián đoạn hay thêm lời khi nói dẫn đến tư duy không liên quan, bịa lời khi nói

- Tác phong căng trương lực: kích động hay sững sờ, giữ nguyên tư thế

- Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp đưa đến cách ly xã hội, giảm sút hiệu xuất lao động Các triệu chứng trên không do thuốc an thần kinh gây nên

- Biến đổi nhân cách toàn diện như mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác (giảm sút thế năng tâm thần), thái độ mãi mê suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội (tính tự kỷ)

Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán theo ICD10:

- Có ít nhất một triệu chứng rõ nét (từ 1 - 4), nếu không rõ phải 2 trở lên Những nhóm sau phải cần nhiều triệu chứng hoặc ít nhất phải có 2 triệu chứng trở lên

- Các triệu chứng phải kéo dài ít nhất một tháng Không chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt khi có các triệu chứng rối loạn khí sắc (hội chứng hoặc triệu chứng) điển hình, trừ khi các triệu chứng phân liệt xuất hiện trước

- Không chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt khi đã có những bệnh não rõ rệt, bệnh nhân nghiện ma túy, rượu, chấn thương sọ não, chậm phát triển tâm thần hoặc rối loạn tâm thần do nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc do bệnh cơ thể gây nên

1.1.4.2 Điều trị bệnh tâm thần phân liệt

Hiện nay phần lớn bệnh nhân điều trị tại gia đình và cộng đồng (98%), chỉ có

số ít điều trị tại bệnh viện khi bệnh trầm trọng hoặc đợt cấp tính của bệnh

Điều trị bệnh tâm thần phân liệt ở cộng đồng bao gồm: (1) Phục hồi chức năng tâm lý xã hội; (2) Phục hồi chức năng nghề nghiệp, lao động liệu pháp và (3) Liệu pháp hóa dược

Liệu pháp tâm lý: Cán bộ y tế cần giải thích cho gia đình hiểu được bệnh

TTPL, xác định cần điều trị duy trì lâu dài, giúp bệnh nhân và người nhà yên tâm tin tưởng vào điều trị, tránh mặc cảm, kỳ thị Uống thuốc đều và biết tác dụng phụ của thuốc Các liệu pháp tâm lý gồm: Trị liệu gia đình; trị liệu nhóm; trị liệu cá nhân…

Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng: Hướng dẫn người bệnh tham gia

các lao động đơn giản, vệ sinh cá nhân, các chức năng sinh hoạt, giao tiếp xã hội, lao động nghề nghiệp giúp phục hồi chức năng đã mất, dần đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống và hoà nhập với cộng đồng

Liệu pháp hóa dược: Sử dụng các thuốc hướng thần điều trị lâu ngày, thuốc

chủ yếu tác động vào hệ thần kinh trung ương và có nhiều nguy cơ tác dụng phụ Vì vậy cần tuân thủ nguyên tắc cơ bản sau:

- Dùng phương pháp đơn trị liệu (một loại thuốc) Chọn thuốc phải phù hợp với triệu chứng lâm sàng, điều trị triệu chứng

- Chọn liều thích hợp cho từng cá thể: Trẻ em, người già phải bắt đầu liều thấp, sau đó tăng dần đến liều hữu hiệu và duy trì liều trung bình trong điều trị ở cộng đồng

- Thận trọng khi điều trị bệnh nhân nữ có thai nghén trong 3 tháng đầu để phòng tránh ảnh hưởng thai nhi

- Thận trọng khi dùng thuốc đối với bệnh nhân bị các bệnh nội khoa nặng: suy tim, suy gan, suy thận, tổn thương hệ thần kinh trung ương

- Kết hợp thuốc, thường liệu pháp được ưu tiên trong điều trị bênh TTPL là đơn trị liệu bằng thuốc an thần kinh (ATK), nhưng trên thực tế có nhiều đơn thuốc vẫn thường kết hợp 2 hay 3 thuốc ATK với nhau trong điều trị bệnh TTPL Cũng có thể kết hợp với thuốc chống trầm cảm hoặc choáng điện (EC)

- Phải theo dõi chặt chẽ hiệu quả điều trị và theo dõi sát mạch, huyết áp sau khi dùng thuốc đặc biệt dùng thuốc lần đầu tiên đối với bệnh nhân

- Phải cảnh giác với biến chứng nặng và nguy hiểm có thể xảy ra: dị ứng, viêm gan nhiễm độc, mất bạch cầu, rối loạn vận động muộn, hội chứng ngoại tháp, loạn nhịp tim, tụt HA tư thế, tắc ruột do liệt v.v.v Đặc biệt hội chứng ATK ác tính (tăng thân nhiệt trên 400

C sau 3-7 ngày dùng thuốc; da nhợt nhạt vã mồ hôi kèm theo rối loạn huyết áp (HA), tim mạch, hô hấp; hội chứng ngoại tháp nặng nề biểu

hiện cứng cơ kết hợp với rối loạn vận động)[7]

1.1.5 Tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt

Tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt qua các giai đoạn báo trước, giai đoạn toàn phát và giai đoạn di chứng[7]

Giai đoạn báo trước: Người bệnh ngày càng giảm sút khả năng học tập và

công tác, đầu óc mù mờ khó suy nghĩ, cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú trước đây Một số bệnh nhân biểu hiện trạng thái giống suy nhược thần kinh, đau đầu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn chồn lo lắng, dễ nổi nóng, dễ bùng nổ

Giai đoạn toàn phát: Các triệu chứng khởi đầu nặng dần lên đồng thời các

triệu chứng loạn thần rầm rộ bao gồm các triệu chứng dương tính (ảo giác, hoang tưởng), các triệu chứng âm tính (thiếu hoà hợp) Tuỳ theo triệu chứng nào nổi bật lên hàng đầu và thời gian kéo dài trong giai đoạn kịch phát người ta chia ra các thể bệnh khác nhau

Giai đoạn di chứng: Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác mất

đi hoặc mờ nhạt, chỉ còn các triệu chứng âm tính nổi bật lên như cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, hoạt động kém, bị động trong cuộc sống, kém chăm sóc bản thân, một số bệnh nhân sống lang thang[21]

Dấu hiệu tái phát: Khi tái phát bệnh, bệnh nhân thường có biểu hiện căng thẳng ngày một tang, có những lo lắng viễn vông không thể thư giãn, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi Bệnh nhân cũng dễ kích thích cáu gắt hoặc hoảng sợ không có lý do Bệnh nhân thu mình, từ chối giao tiếp, ăn uống và thờ ơ với mọi người và bản thân, không tự giao tiếp[25]

1.2 Hệ thống chăm sóc người bệnh tâm thần

1.2.1 Trên thế giới

Từ những năm 1960 trở lại đây, các hoạt động CSSKTT có những chuyển biến quan trọng, không tập trung xây dựng các bệnh viện cỡ lớn mà chỉ xây dựng một số cỡ vừa và nhỏ, chuyển dần NB về cộng đồng Nhiều mô hình CSSKTTCĐ được áp dụng: hệ thống Dispansaire (Liên Xô cũ) bao gồm công tác chuẩn đoán, điều trị tại cơ sở ban ngày, thống kê lập hồ sơ theo dõi tại xã, phường; Ở Pháp, Mỹ và một số nước Châu Âu tổ chức điều trị nội trú và CSSKTT theo cơ sở[15], [16], [52]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), chăm sóc ban đầu cho sức khỏe tâm thần là một bộ phận cần thiết cho bất cứ hệ thống sức khỏe nào Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả thiết thực, chăm sóc sức khỏe tâm thần cần được bổ sung nhiều cấp

độ chăm sóc Chăm sóc ban đầu cho sức khỏe tâm thần đã được xác định trong mô

hình tháp "Tổ chức dịch vụ cho sự phối hợp các dịch vụ sức khỏe tâm thần của

TCYTTG" Mô hình dựa vào nguyên lý rằng: Không có một loại dịch vụ nào duy nhất phù hợp, đáp ứng được mọi nhu cầu sức khỏe tâm thần cho toàn thể nhân dân,

nhấn mạnh khía cạnh CS, khía cạnh nào được yêu cầu cho mỗi cấp độ dịch vụ[9]

Tự chăm sóc được đặt ở đáy của hình tháp "Tổ chức dịch vụ cho sự phối hợp

các dịch vụ sức khỏe tâm thần của TCYTTG", muốn nói rằng sự chăm sóc không

cần sự tham gia của chuyên gia tâm thần (chuyên môn) Ở tất cả cấp độ của hệ thống, tự CS là cần thiết và xảy ra đồng thời với những dịch vụ khác Điều này được phản ánh bởi 3 chiều của hình tháp Ở mỗi cấp độ cao hơn của hình tháp, cá nhân NB càng trở lên tự lập hơn với sự giúp đỡ của chuyên môn Như vậy, tự CS liên tục hiện diện ở mọi cấp độ, điều này sẽ cải thiện và khuyến khích hồi phục SKTT tốt hơn Hầu hết những NBTT được khuyến khích để tự xử trí và quản lý những vấn đề SK tâm thần của chính họ hoặc với sự giúp đỡ, hỗ trợ từ gia đình và bạn bè[15][44] Theo nghiên cứu năm 2008 của Ling-Ling Yeh tại Đài Loan thì có đến 90% NBTTPL được CS tại gia đình, do đó gia đình đóng một vai trò quan trọng trong đời sống hàng ngày của NB[51]

Hình 1 Mô hình tháp tổ chức dịch vụ cho sự phối hợp của cá dịch vụ sức

khỏe tâm thần

Tự CS là nền móng của mô hình tháp "Tổ chức dịch vụ cho sự phối hợp các

dịch vụ sức khỏe tâm thần của TCYTTG", mà tất cả các CS khác dựa vào Người

bệnh tự CS là một cách hiệu quả nhất, giúp NB sớm hòa nhập, thân thiện với cộng đồng khi mô hình tự chăm sóc có được sự hỗ trợ bởi chương trình khuyến khích Y

tế rộng rãi toàn dân và những dịch vụ Y tế chính thức Tự CS nên được tạo điều kiện thông qua các cấp độ trong mô hình tháp dịch vụ của TCYTTG[9]

1.2.2 Mô hình quản lý và điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng

Mạng lưới chăm sóc và bảo vệ sức khỏe tâm thần tại Việt Nam

Tại Việt Nam hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần là một hệ thống được chia thành 4 tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện, xã với hai loại hình dịch vụ chính là điều trị tại bệnh viện và điều trị dựa vào cộng đồng[16]

Biểu đồ 1.1: Mạng lưới chăm sóc và bảo vệ sức khỏe tâm thần tại Việt Nam

(Nguồn: Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1)

Ngày 10/10/1998, Thủ tướng Chính phủ ký bổ sung Dự án Bảo vệ sức khỏe Tâm thần cộng đồng (BVSKTT) vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội – bệnh dịch nguy hiểm HIV & AIDS, nay thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia về y tế[23] Một trong những mục tiêu chính của chương trình là cải thiện sức khỏe tâm thần bằng cách tăng cường chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng Khía cạnh quan trọng của chương trình là phát hiện, điều trị và tái hòa nhập cộng đồng Phần lớn các huyện đã có bàn khám bệnh tâm thần, các trạm y

tế cơ sở có cán bộ phụ trách chương trình CSSKTTCĐ, có thể tổ chức khám và cấp phát thuốc ở tuyến trạm, người bệnh TTPL được quản lý, điều trị và cấp phát thuốc miễn phí[11]

Chức năng, nhiệm vụ của từng thành phần trong Mạng lưới chăm sóc và bảo vệ sức khỏe tâm thần tại Việt Nam

Tuyến Trung Ƣơng (BVTTTW1 và BVTTTW2)

- Thực hiện các nhiệm vụ theo sự chỉ đạo và phân công của Bộ Y Tế

b/ Đào tạo cán bộ: Đào tạo lại và đào tạo nâng cao trình độ cho cán bộ viên chức trong bệnh viện, cán bộ trong hệ thống mạng lưới chuyên khoa

c/ Nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học về lĩnh vực tâm thần để phục hồi khám chữa bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng và đào tạo

- Chủ trì và tham gia công trình nghiên cứu khoa học các cấp

d/ Chỉ đạo tuyến trước về chuyên môn kỹ thuật:

- Là cơ quan tham mưu giúp bộ trưởng Bộ y tế về tổ chức hệ thống mạng lưới

và chiến lược phát triển chuyên khoa tâm thần, mô hình quản lý bệnh nhân tâm thần khu vực trong cả nước, phía Nam đối với BVTTTW2

- Phối hợp với các cơ quan trong và ngoài ngành y tế để thực hiện truyền thông và giáo dục sức khỏe tâm thần và phòng chống bệnh tâm thần trong cộng đồng

- Tham gia phòng chống, khắc phục thiên tai do thảm họa

e/ Hợp tác Quốc tế:

f/ Quản lý bệnh viện:

Tuyến tỉnh (BVTT tỉnh, Khoa TT thuộc BVĐK tỉnh, Trung tâm PCBXH tỉnh)

a/ Khám chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên địa bàn tỉnh

- Trực tiếp khám, cấp cứu, điều trị cho người bệnh tâm thần vượt quá khả năng tuyến huyện, thành phố và các tỉnh lân cận

- Khám và giám định sức khoẻ tâm thần, tham gia giám định pháp y tâm thần khi có trưng cầu của các cơ quan luật pháp

- Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự chỉ đạo và phân công của Sở y tế b/ Đào tạo, tập huấn

- Tham gia đào tạo cán bộ y tế về chuyên ngành tâm thần cho các huyện, thành trên địa bàn tỉnh

- Đào tạo lại và đào tạo nâng cao trình độ cho cán bộ, viên chức trong bệnh viện, cán bộ trong hệ thống màng lưới chuyên khoa

c/ Nghiên cứu khoa học:

- Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học về lĩnh vực tâm thần để phục

vụ khám chữa bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng và đào tạo

d/ Chỉ đạo tuyến trước về chuyên môn kỹ thuật:

- Là cơ quan tham mưu giúp Sở y tế về tổ chức hệ thống mạng lưới và chiến lược phát triển chuyên khoa tâm thần, mô hình quản lý bệnh nhân tâm thần trong toàn tỉnh

- Trực tiếp chỉ đạo chuyên khoa cho các huyện, thành phố trên địa bàn tỉnh

- Chuyển giao và hỗ trợ kỹ thuật quản lý chuyên ngành tâm thần cho tuyến dưới

- Theo dõi, giám sát các hoạt động chuyên ngành tâm thần của các huyện, thành phố trên địa bàn tỉnh

- Tổ chức triển khai Dự án chương trình Quốc gia Bảo vệ sức khỏe tâm thần cho xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh

- Phối hợp với các cơ quan, ban ngành trong tỉnh để thực hiện truyền thông và giáo dục sức khoẻ tâm thần và phòng chống bệnh tâm thần trong cộng đồng

- Tham gia phòng chống, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm hoạ

e/Phối hợp với các ban ngành có liên quan

- Có kế hoạch giám sát các trạm y tế trên địa bàn 1 quý/ 1 lần

- Có kế hoạch truyền thông trên địa bàn, quản lý và trình giám đốc trung tâm phân bổ các chỉ tiêu thực hiện nhiệm vụ CSSKTT cộng đồng tới các xã

- Thực hiện bảo quản thuốc, lưu trữ hồ sơ sổ sách quản lý bệnh nhân tại đơn vị đúng quy định

- Tổ chức phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần tại cộng đồng thông qua các bài giảng các điều đã được tập huấn Bao gồm cả thể dục biện pháp, vật lý trị liệu, phục hồi tinh thần

- Tiến hành làm các test tâm lý, tạo điều kiện cho bệnh nhân gần gũi với cộng đồng, nhất là gia đình, phục hồi kinh thế xã hội thông qua việc tư vấn giúp họ có việc làm phù hợp, huấn luyện, đào tạo để họ tham gia các hoạt động văn hóa xã hội

- Thực hiện các hoạt động tuyên truyền, giáo dục về sức khỏe tâm thần

- Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo chuyên môn theo quy định

- Tổ chức phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần tại cộng đồng thông qua các bài giảng các điều đã được tập huấn tại huyện, tỉnh Bao gồm cả thể dục biện pháp, vật lý trị liệu, phục hồi tinh thần

- Lập danh sách người bệnh theo biểu mẫu

- Khám, kiểm tra thực tế người bệnh tại cộng đồng khi cần thiết

- Hướng dẫn người bệnh thực hành các động tác có lợi cho bản thân

- Phối hợp với cán bộ lao động thương binh xã hội cấp xã, tạo điều kiện tốt nhất cho người bệnh về tái hòa nhập

- Có lịch cụ thể đến gia đình những bệnh nhân nặng để kiểm tra, đánh giá kết quả điều trị

1.3 Công tác triển khai chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng

Công tác triển khai chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng gồm 2 mục chính là công tác tổ chức và công tác chuyên môn:

Công tác tổ chức: Duy trì mạng lưới bảo vệ sức khoẻ tâm thần từ huyện đến

xã Tăng cường phối kết hợp chặt chẽ với các ban, ngành, đoàn thể, cộng đồng và

xã hội để chương trình hoạt động tốt

Công tác chuyên môn

- Chẩn đoán và điều trị: Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị kịp thời

nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bệnh lý, tránh tình trạng bệnh tái diễn kéo dài dẫn tới mãn tính, đồng thời tiến hành phục hồi chức năng cho bệnh nhân Lồng ghép khám chữa bệnh nhân tâm thần với các bệnh khác tại các trạm y tế

xã, bệnh viện huyện

- Công tác dự phòng: Tăng cường phòng bệnh bằng cách tuyên truyền giáo

dục cộng đồng về những nguy cơ gây ra bệnh tâm thần phân liệt

- Công tác giáo dục truyền thông: Tăng cường tuyên truyền nâng cao nhận

thức của người dân, các tầng lớp và nhóm đối tượng dễ mắc các bệnh tâm thần Cải thiện nhận biết về sức khỏe tâm thần, bệnh tâm thần, cách phòng chống, phát hiện

bệnh lý, chữa trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho các bệnh nhân tâm thần

Tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng bằng nhiều hình thức: Phát thanh trên đài truyền thanh huyện, xã, cấp phát tờ rơi, áp phích, sách nhỏ Tuyên truyền tại cộng đồng: nói chuyện, trao đổi trực tiếp, tập huấn

- Công tác giám sát: Giám sát và kiểm tra chặt chẽ các hoạt động của chương

trình, tăng cường công tác dự báo dịch viêm não hàng năm, ngăn chặn kịp thời và duy trì tốt thường kỳ công tác thống kê báo cáo Hướng dẫn cho cán bộ trạm y tế xã, cộng tác viên y tế, gia đình bệnh nhân biết cách chăm sóc và quản lý bệnh nhân lâu dài tại nhà Khắc phục thành kiến và cách giải quyết sai (mặc cảm dấu hiệu bệnh,

mê tín dị đoan, bỏ rơi, ngược đãi bệnh nhân)

Công tác tập huấn: Tông tác tập huấn:bộ trạm y tế xã, cộng tác viên y tế, gia

đình bệnh nhân biết cách chăm sóc và quản lý bệnh nhân lâu dài tại nhà Khắc phục

thành kiế

1.4 Công tác chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của cơ sở Y tế và gia đình tại cộng đồng

1.4.1 Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của cơ sở y tế tại cộng đồng

Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của Y tế cơ sở gầm những nội dung sau[25], [32] :

- Thăm khám định kỳ cho người bệnh TTPL: hàng tháng, người bệnh cần phải gặp cán bộ y tế chuyên khoa ít nhất một lần để điều chỉnh lượng thuốc tâm thần của người bệnh ngay cả khi người bệnh rất tốt Cần phải yêu cầu người bệnh hoặc gia đình đưa người bệnh tới gặp thầy thuốc chuyên khoa ngay khi:

+ Có biểu hiện tái phát như mất ngủ, rối loạn hành vi, hoang tưởng, ảo giác, kích động, tự sát…

+ Có biểu hiện tác dụng phụ của thuốc như: rối loạn vận động do thuốc, ngấm thuốc (chậm c

hạp, chảy nước dãi, bất động, run, nói khó), đứng ngồi không yên và kèm theo sốt cao không do nhiễm trùng…

- Cấp thuốc và giám sát sử dụng thuốc của người bệnh:

+ Trạm Y tế cơ sở quản lý cấp phát thuốc tâm thần cho gia đình người bệnh đúng lịch quy định

+ Trạm Y tế cơ sở hướng dẫn gia đình cho người bệnh uống thuốc theo chỉ dẫn trong đơn của thầy thuốc chuyên khoa (lưu ý thuốc phải vào tận bụng người bệnh vì nhiều người bệnh giấu thuốc không uống) Hướng dẫn uống thuốc gồm có: loại thuốc, số lần dùng thuốc, thời gian dùng thuốc, tần suất, liều dùng, cách uống, xử trí khi gặp tác dụng phụ

+ Trạm Y tế cơ sở kịp thời báo cáo cho tuyến tỉnh/huyện biết khi người bệnh không chịu uống thuốc để có thay đổi điều trị thích hợp

+ Trạm Y tế cơ sở giám sát định kỳ tại gia đình người bệnh 2-3 lần/tháng

Do vậy, CBYT cơ sở đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ chăm sóc và điều trị người bệnh TTPL tại cộng đồng Mối quan hệ giữa CBYT với những người chăm sóc người bệnh và gia đình người bệnh trong chương trình CSSKTTCĐ là rất cần thiết, một khi họ không trang bị những thông tin cần thiết cho người bệnh

và gia đình người bệnh TTPL tại cộng đồng thì công tác chăm sóc và điều trị trở nên vô cùng khó khăn Bên cạnh đó, CBYT cơ sở có nhiệm vụ kết hợp với các ban, ngành, đoàn thể xã hội tại địa phương giúp người bệnh TTPL tham gia PHCN

xã hội và tái hòa nhập cộng đồng [32]

1.4.2 Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của người chăm sóc chính tại cộng đồng

Chăm sóc củangười chăm sóc chính, của gia đình đối với bệnh nhân tâm thần phân liệt là rất quan trọng[9], [13], [32] Bệnh tâm thần phân liệt không phải một bệnh do ma quỷ gây ra mà là một bệnh lý của não, có những biến đổi sinh học rất phức tạp, chịu tác động rất mạnh của môi trường tâm lý xã hội không thuận lợi Người bệnh tâm thần phân liệt có nhiều rối loạn hành vi, cảm xúc và ý nghĩa bất thường nhiều khi gây thiệt thòi không chỉ cho riêng người bệnh mà còn cho cả gia đình và xã hội, chính vì vậy mọi người trong đó có cả gia đình và cộng đồng phải hợp lực với nhân viên chăm sóc sức khỏe tâm thầm để:

- Phát hiện được sớm người bệnh ngay từ khi bệnh còn mới biểu hiện thô sơ,

để sớm đưa người bệnh đến với các cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần

- Người bệnh với sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng cần nhận được sự giúp

đỡ về điều trị sớm, tích cực, có hiệu quả để nhanh chóng trở về với cộng đồng tái hòa nhập xã hội

- Về phía gia đình: Cần hỗ trợ phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường để đưa

người bệnh tới cơ sở y tế điều trị sớm[5], [25], [32]

+ Không được hành hạ, ngược đãi, khinh miệt đối với người bệnh tâm thần + Đưa người bệnh đi khám và lĩnh thuốc theo định kỳ tại trạm Y tế xã, thị trấn + Khi người bệnh được cấp phát thuốc cần phải đôn đốc, kiểm tra, quản lý thuốc, sao cho họ uống đúng giờ, đều đặn, đủ liều lượng

+ NCSC tuyệt đối không được tự ý cắt thuốc hoặc điều chỉnh liều lượng thuốc bác sĩ đã kê đơn

+ Hướng dẫn cho NB làm các công việc đơn giản như tắm giặt, vệ sinh cá nhân, gấp chăn màn, quét nhà, dọn dẹp nhà cửa

+ Khi bệnh trở nên xấu đi, người bệnh xuất hiện các dấu hiệu như kích động, đập phá, không ăn uống, không nói năng thì phải đưa ngay đến các cơ sở y tế để

có hướng điều trị kịp thời

+ Khi người bệnh bị kích động, thường có những ý định không bình thường như tự gây thương tích cho bản thân hay tấn công, dọa nạt những người xung quanh Các thành viên trong gia đình phải thật sự thông cảm với bệnh của người bệnh, luôn quan tâm chăm sóc, giúp đỡ họ, có tình cảm thương yêu nhẹ nhàng, thái

độ ân cần, giúp người bệnh tự phục vụ sinh hoạt cá nhân, tạo các công việc làm phù hợp và đưa người bệnh dần dần hoà nhập với cuộc sống cộng đồng

+ Sự tuân thủ điều trị của người bệnh có tác động rất lớn tới sự tiến triển trong quá trình điều trị và PHCN tái hòa nhập cộng đồng NCSC là những người phải có kiến thức cơ bản nhất về bệnh TTPL, người bệnh TTPL cần phải đi khám bệnh, uống thuốc đều theo hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa, cần phải biết những dấu hiệu thay đổi sớm để thông báo cho CBYT cơ sở, nhờ đó mà ngăn ngừa kịp thời tái phát hoặc diễn biến những cơn bùng phát cấp tính Các hoạt động quan tâm

chăm sóc của những người thân trong gia đình của người bệnh TTPL sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh phục hồi các chức năng sinh hoạt và tái hoà nhập với cộng đồng[49]

1.5 Sự phối hợp trong quản lý cũng như trong chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của cơ sở y tế và gia đình tại cộng đồng

- Sự phối hợp trong quản lý người bệnh TTPL của cơ sở y tế và gia đình là quản lý về thuốc, về con người (NBTTPL)

+ Sự quản lý của cơ sở Y tế là quản lý chương trình CSSKTT tại cộng đồng, quản lý gián tiếp người bệnh TTPL dựa trên hồ sơ, bệnh án lưu tại các trạm Y tế xã, thị trấn Cán bộ Y tế phải thường xuyên giám sát tại gia đình người bệnh ít nhất 1-2

lần/ tháng Để từ đó chủ động trong công tác thăm khám, tuyên truyền tận nhà[25]

Để việc điều trị cho người bệnh tâm thần tại cộng đồng đạt hiệu quả, ngoài sự tâm huyết, nêu cao tinh thần trách nhiệm của đội ngũ y tế tuyến cơ sở, đòi hỏi phải

có sự phối hợp chặt chẽ, kiên trì, nỗ lực của gia đình với các trạm y tế

Để việc điều trị ựể việc điều trị cho người bệnh tâm thần tại cộng đồng đạt hiệu quả, ngoài sự tâm huyết, nê có cán bc điều trị cho người bệnh tâm thần tại cộng đồng đạt hiệu quả, ngoài sự tâm huyết, nêu cao tinh thần trách nhiệm của đội ngũ y

tế tuyến cơ sở, đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ, kiên trì, khi ngưy tu trị cho người bệnh bhi ngưy g[5], [25], [32]

+ Tư vấn cho NCSC, gia đình người bệnh lợi ích của việc tham gia các lớp tập huấn về chăm sóc bệnh nhân TTPL do các bác sỹ chuyên khoa tâm thần phụ trách, để giúp họ biết các triệu chứng chính của bệnh TTPL, ghi chép các biểu hiện của bệnh nhân và báo cáo đều đặn với bác sỹ

Ngoài ra, cán bộ Y tế phải hướng dẫn cho NCSC NBTTPL tại nhà như thế nào và trách nhiệm của gia đình và cộng đồng đối với bệnh nhân TTPL ra sao? Đó

là những vấn đề hết sức quan trọng trong công tác phục hồi chức năng tâm lý, xã hội và nghề nghiệp với bệnh TTPL

- Trước hết phải giải thích cho gia đình, cho bệnh nhân hiểu thế nào là bệnh TTPL

- Chấp nhận, quan tâm và giúp đỡ bệnh nhân bị bệnh TTPL

- Giải thích tại sao phải uống thuốc, uống thuốc như thế nào

- Giải thích tại sao phải quản lý thuốc chặt chẽ,

- Hướng dẫn cho họ biết các tác dụng phụ của thuốc

- Giúp cho gia đình biết cách ứng xử với những biểu hiện bất thường của bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân biết tự chăm sóc, tắm giặt, vệ sinh cá nhân, dạy cho bệnh nhân làm một việc mới đơn giản và cùng làm với bệnh nhân, khích lệ bệnh nhân, giúp đỡ khi họ khó khăn

- Khuyến khích người bệnh TTPL tham gia các hoạt động xã hội, tham gia hoạt động thể thao, văn hóa tín ngưỡng tại địa phương

Gặp gỡ trao đổi trò chuyện với gia đình bệnh nhân, cùng với họ giải quyết các khó khăn của bệnh của người bệnh, các mâu thuẫn (nếu có) giữa các thành viên trong gia đình Giải thích, động viên gia đình để họ thông cảm, bao dung người bệnh

Liên hệ với các tổ chức xã hội giúp những người bệnh và gia đình có nhiều khó khăn

Sinh hoạt nhóm người nhà bệnh nhân tâm thần phân liệt để họ trao đổi về cách chăm sóc người bệnh phù hợp với hoàn cảnh riêng của mình, để giúp chia sẻ và cùng giải quyết

+ Hỗ trợ về mặt vật chất, tinh thần từ phía các cơ quan đoàn thể, các tổ chức hoạt động xã hội

1.6 Một số nghiên cứu về việc quản lý và chăm sóc người bệnh tâm thần phân

liệt tại cộng đồng

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài

Phần lớn người bệnh điều trị ngoại trú tại gia đình, thì việc chăm sóc cho người bệnh TTPL thường là một gánh nặng cho gia đình Gánh nặng có thể được định nghĩa là tác động tiêu cực của người chăm sóc trong khi chăm sóc cho người bệnh Các yếu tố liên quan đến gánh nặng trên người chăm sóc được chia thành các nhóm: 1) Các yếu tố cá nhân của người chăm sóc bao gồm: tuổi tác, giới tính, trình

độ học vấn, thu nhập, tình trạng sức khỏe, và dành thời gian mỗi ngày cho người

bệnh, kiến thức về bệnh TTPL; 2) Các yếu tố của người bệnh bao gồm: tuổi, các triệu chứng lâm sàng, và khuyết tật trong cuộc sống hàng ngày; 3) Các yếu tố môi trường bao gồm: dịch vụ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ xã hội[37]

Trong một nghiên cứu của Caqueo – Urizar A (2006) về việc chăm sóc người bệnh TTPL cho biết các yếu tố tuổi của NCSC có liên quan đến việc chăm sóc cho người bệnh TTPL, tuổi càng lớn thì gánh nặng chăm sóc càng cao; bên cạnh đó là những khó khăn do yếu tố nghề nghiệp, trình độ học vấn của NCSC[40]

Ngoài ra, người bệnh TTPL luôn có nguy cơ tái phát trong quá trình điều trị

và phục hồi nên người bệnh TTPL thường xuyên nhập viện và thường cần chăm sóc lâu dài và điều trị để giảm các tác động tiêu cực Do đó, gia đình là người chăm sóc người bệnh TTPL quan trọng nhất, cũng là nhóm chịu gánh nặng nhiều nhất khi chăm sóc người bệnh TTPL

Trong một nghiên cứu tại Đài Loan cho biết khi NCSC được hỗ trợ từ các thành viên khác trong gia đình và xã hội thì chất lượng chăm sóc tốt hơn Tương tự như vậy, những hỗ trợ từ phía xã hội bao gồm hỗ trợ về kinh tế, tinh thần và chăm sóc bệnh nhân giúp cho chất lượng chăm sóc người bệnh tốt hơn[42]

Roick C và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tại Đức và Anh nhằm tìm ra

sự khác biệt về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tâm thần ở hai quốc gia này và kết quả cho biết nhu cầu của người bệnh TTPL ở Đức được đáp ứng cao hơn ở Anh (bao gồm điều kiện sống cơ bản và các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ) Sự hỗ trợ của các dịch vụ này đã giúp người bệnh có sức khoẻ tốt hơn, từ đó giảm bớt gánh nặng cho gia đình [41]

Như vậy, bệnh TTPL không chỉ ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh,

mà còn ảnh hưởng đến những người xung quanh trong gia đình và toàn xã hội, đặc biệt là những người chăm sóc trong gia đình

Trong nghiên cứu của Hou SY và cộng sự tiến hành năm 2008 tại Đài Loan cũng cho thấy rằng những NCSC cho bệnh nhân TTPL đều phải chịu gánh nặng chăm sóc (GNCS) từ mức độ trung bình trở lên Nghiên cứu chỉ ra tình trạng sức khỏe về tinh thần và thể chất của CNSC ảnh hưởng tới mức độ gánh nặng Cảm nhận về tình trạng sức khỏe bản thân càng không tốt thì GNCS càng cao[42]

Người chăm sóc chính (NCSC) trong gia đình là người quan trọng nhất, là người trực tiếp quan tâm, chăm sóc người bệnh TTPL Khoảng 60 đến 85% của những người tàn tật hoặc bị suy giảm được chăm sóc bởi NCSC[39] NCSC thường giúp đỡ người bệnh trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày của họ như, tắm rửa, ăn uống, nấu ăn, mặc quần áo, dùng thuốc và kiểm tra Tuy nhiên, khi thời gian chăm sóc kéo dài, đặc biệt là đối với những người bệnh TTPL, NCSC có thể xuất hiện những gánh nặng tiêu cực không chỉ cho mình mà còn cho người bệnh, các thành viên khác trong gia đình và hệ thống chăm sóc sức khỏe Đối với những NCSC, gánh nặng ảnh hưởng tiêu cực đến họ là: tình trạng thể chất, tình cảm và kinh tế Hơn nữa, chất lượng của cuộc sống của họ ảnh hưởng đến việc chăm sóc, ngược đãi hoặc có hành vi bạo lực đối với các người bệnh, có thể gây ra tái phát bệnh Gánh nặng chăm sóc cũng gây ra xung đột và vấn đề tài chính trong gia đình

và hệ thống chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, những tác động này có thể là khác nhau giữa những người chăm sóc và liên quan đến nhiều yếu tố như: tuổi, giới, trình độ học vấn, kinh tế gia đình…[14]

NCSC thường là người thân, với người bệnh TTPL nặng thì vai trò của NCSC là rất quan trọng Khi mà người bệnh không thực hiện được việc chăm sóc cá nhân và cần sự hỗ trợ liên tục trong cuộc sống hàng ngày Nhiệm vụ chăm sóc người bệnh hàng ngày cũng là gánh nặng lớn cho NCSC Vần đề tài chính trong và ngoài gia đình, hạn chế thời gian rảnh rỗi của bản thân, tương lai của người bệnh đều là mối lo ngại của người chăm sóc Một khía cạnh khác trong gánh nặng cho NCSC là sự hạn chế tham gia các hoạt động xã hội do sự kỳ thị về bệnh tâm thần vẫn còn thường xuyên trong nhiều gia đình, sự phân biệt đối xử của cộng đồng đối với người bệnh TTPL cũng như gia đình có người bị TTPL Mức độ gánh nặng chăm sóc đối với người bệnh TTPL thay đổi và chịu ảnh hưởng bởi bản chất của các triệu chứng của người bệnh, nhận thức và sự hiểu biết, niềm tin và hành vi của người chăm sóc[13]

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến kiến thức của người chăm sóc chính người bệnh tâm thần phân liệt tại Đài Loan do Ling-Ling Yeh & cộng sự thực hiện tại Đài Loan năm 2008 Đây là một nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên 177

người chăm sóc chính NBTTPL Kết quả cho thấy: Giúp cho NB tái hòa nhập cộng đồng bằng tham gia lao động 83,3% Tỷ lệ NCSC cần hỗ trợ về thực hành CS là 65,5%; cần hỗ trợ về kinh tế là 76,8%

Ngoài ra, NC đã đưa ra một số khuyến nghị để nâng cao chất lượng CS và năng lực của NCSC để CSNBTTPL như cần phải tư vấn thêm cho NCSC về kiến thức, thực hành CS, đặc biệt là hướng dẫn các nội dung về PHCN hòa nhập cộng đồng[50]

1.6.2 Nghiên cứu trong nước

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thanh Hải (2007) về Đánh giá tình hình quản lý điều trị người bệnh tâm thần phân liệt dựa vào cộng đồng tại thị trấn Vĩnh

An, Vĩnh Cửu, Đồng Nai năm 2007 Cho kết quả tỷ lệ người bệnh uống thuốc đều

là 75%, vẫn còn 20,4% người bệnh uống thuốc không đều và 4,06% người bệnh bỏ trị[16]

Nghiên cứu Đinh Quốc Khánh & cộng sự (2010) về Kiến thức - thái độ - thực hành của người chăm sóc chính người bệnh tâm thần phân liệt tại nhà và một số yếu

tố liên quan ở huyện Bình Xuyên, Vĩnh Phúc, năm 2010 Kết quả nghiên cứu cho thấy NCSC chỉ biết đến việc cho người bệnh uống thuốc đều và đúng theo chỉ dẫn (91%); cho người bệnh ăn uống hàng ngày (89%); đưa người bệnh đi khám và lĩnh thuốc định kỳ (87%) Tỷ lệ người bệnh được đưa đi khám và lĩnh thuốc là 91%; uống thuốc theo đúng chỉ dẫn là 90%; tỷ lệ giúp người bệnh vệ sinh cá nhân hàng ngày là 67%[9]

Trong một nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Phú (2009) tại Nghệ An nhằm đánh giá kết quả quản lý bệnh Tâm thần phân liệt từ chương trình mục tiêu quốc gia Chăm sóc sức khoẻ Tâm thần trên địa bàn tỉnh Nghệ An cho biết tỷ lệ mắc bệnh TTPL trên địa bàn tỉnh là 0,34% Số NB TTPL được quản lý điều trị từ Dự án Quốc gia CSSKTT là 2346 NB, chiếm tỷ lệ 22% Trong nghiên cứu này, số 18,79% xã, phường có triển khai chương trình mục tiêu quốc gia về CSSKTT Tỷ lệ NB tâm thần phân liệt có hành vi nguy hại lạ 4,13% và tỷ lệ NB tái phát bệnh thường xuyên

là 5,97% So với bình quân cả nước, số cán bộ y tế (CBYT) làm việc trong chuyên ngành TT trên 100.000 dân ở Nghệ An rất thấp[17]

Nghiên cứu Hồ Xuân (2001), Đánh giá hiệu quả hoạt động chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại xã Phú Lâm, huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh từ tháng 02 năm 2001 đến tháng 07 năm 2001 Kết quả cho thấy sau khi chương trình CSSKTT được triển khai tại xã thì tỷ lệ NBTTPL được đưa đi khám là 74,5%, uống thuốc đều là 84,3%; tỷ lệ NBTTPL được làm vệ sinh cá nhân là 74,5%, tham gia lao động hòa nhập cộng đồng là 47,1%, tham gia sinh hoạt xã hội là 43,1%[33]

Nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành của NCSC người bệnh TTPL do Đinh Thị Tuyết thực hiện tại 3 xã Đa Tốn, Phù Đổng, Dương Xá huyện Gia Lâm thành phố Hà Nội từ tháng 11 năm 2004 đến tháng 02 năm 2005 Kết quả cho thấy nghề nghiệp chủ yếu NCSC làm ruộng, chiếm 66%; nguồn thông tin NCSC nhận được chủ yếu từ CBYT; Nghiên cứu cũng đưa ra một số khuyến nghị như tăng cường công tác TTGDSK về cách quản lý và chăm sóc cho người bệnh TTPL; tập huấn các kỹ năng chăm sóc; nâng cao trình độ chuyên môn cho CBYT phụ trách chương trình CSSKTT tuyến xã[28]

1.7 Giới thiệu tóm tắt công tác quản lý, điều trị và chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt trên địa bàn nghiên cứu

Lạc Dương là một huyện miền núi thuộc tỉnh Lâm Đồng nằm phía Nam Tây Nguyên chiếm đa số là người dân tộc thiểu số, hiện có khoảng trên 26 ngàn dân, có

6 xã/thị trấn Người đồng bào dân tộc thiểu số chiếm > 75% Trong những năm qua,

hệ thống Y tế các cấp được củng cố, trên địa bàn huyện có 1 trung tâm y tế, 1 phân trạm và 6 trạm y tế xã/thị trấn, về cơ bản đảm bảo nhu cầu khám chữa bệnh cho người dân Các trạm Y tế xã/thị trấn đã chú trọng đến công tác Truyền thông – Giáo dục sức khỏe (TT- GDSK), các chương trình Y tế Quốc gia được thực hiện tốt[10] Trung tâm Y tế Lạc Dương được thành lập từ năm 1993 theo Quyết định số: 614/QĐ-UB, ngày 08/11/1988 của UBND tỉnh Lâm Đồng Mô hình tổ chức bộ máy được thực hiện theo Thông tư liên tịch số 03/TTLT-BYT-BNV, ngày 25/4/2008 của

Bộ Y tế và Bộ Nội vụ Bộ máy tổ chức bao gồm: Ban giám đốc, 04 Phòng chức năng, 06 khoa Lâm sàng và 01 khoa Cận lâm sàng, 02 đội (Đội YTDP, Đội BVSKBMTE-KHHGĐ) và 06 Trạm Y tế xã, Thị trấn Trung tâm Y tế huyện Lạc Dương có chức năng xây dựng kế hoạch và triển khai thực hiện các chương trình

mục tiêu y tế Quốc gia, công tác phòng chống dịch bệnh, phòng chống HIV/AIDS, các bệnh xã hội Triển khai các hoạt động vệ sinh môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm, vệ sinh lao động, y tế học đường, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, chăm sóc sức khỏe người lao động, khám chữa bệnh tại Trung tâm và tuyến xã[10], [11]

Từ năm 2004 đến nay, chương trình Chăm sóc sức khỏe Tâm thần cộng đồng (CSSKTTCĐ) đã được triển khai hoạt động tại 6 xã/thị trấn nhưng tình trạng bệnh của NBTTPL điều trị tại nhà cải thiện không đáng kể, không đến khám trong các tháng Theo báo cáo tháng 6/2017, số lượng người bệnh TTPL được phát hiện tăng qua các năm, hiện tại huyện có 52 người bệnh TTPL được quản lý và điều trị tại cộng đồng.Tuy nhiên, địa bàn rộng và nhiều đồi núi cũng làm cho hoạt động CSSKTTCĐ gặp nhiều khó khăn Các điều kiện về cơ sở vật chất, phương tiện khám chữa bệnh còn thiếu và thô sơ chưa đáp ứng được việc CSSK của người dân, giao thông đi lại khó khăn, khoảng cách các trạm Y tế đến một số khu dân cư trong

xã còn khá xa Nhận thức của người dân về bệnh TTPL vẫn còn một số hạn chế do một số quan niệm sai lầm về bệnh và điều trị Do đó việc điều trị người bệnh TTPL tại cộng đồng còn nhiều khó khăn[11]

Thực hiện công tác truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức người dân qua đó huy động cộng đồng tham gia nhằm thực hiện tốt nhiệm vụ chăm

lo bảo vệ sức khỏe nhân dân Là cơ quan chức năng đảm nhiệm công tác quản lý, điều hành và kiểm tra giám sát các hoạt động chuyên môn y tế dự phòng trên địa bàn huyện

Ngoài nâng cao chất lượng công tác chuyên môn, trung tâm Y tế luôn chú trọng và đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học nhằm tìm ra những bằng chứng đáng tin cậy phục vụ cho công tác lâm sàng Tuy nhiên, từ trước đến nay các đề tài nghiên cứu chỉ trú trọng các vấn đề về bệnh học vả các đặc điểm lâm sàng của người bệnh, các chủ đề về công tác quản lý của cán bộ cũng như người chăm sóc chính người bệnh TTPL chưa được quan tâm đúng mức

1.8 Khung lý thuyết

Hình 1.3: Khung lý thuyết về quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng

Quản lý, chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt của gia đình

(NCSC)

- Quản lý của người CSNBTTPL + Quản lý thuốc, quản lý NBTTPL

- Thực hành chăm sóc của người CSBNTTPL

+ Đưa NB đi khám và lĩnh thuốc + Cho NB uống đúng thuốc, liều dùng, tần suất sử dụng

+ Theo dõi uống thuốc hàng ngày của bệnh nhân

+ Hướng dẫn NB vệ sinh cá nhân, lao động hòa nhập cộng đồng, sinh hoạt xã hội HNCĐ

Sự phối hợp trong quản lý, chăm sóc giữa cơ sở Y tế và gia

- Giám sát người bệnh TTPL tại nhà

Quản lý, chăm sóc người

bệnh tâm thần phân liệt

của cơ sở Y tế

- Môi trường làm việc: Nơi làm việc,

trang thiết bị làm việc, môi trường

văn hóa (giao tiếp, khuyến khích, hỗ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người chăm sóc chính NBTTPL đang điều trị tại nhà trên địa bàn huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng

- Sổ sách báo cáo về chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần tại địa phương

- Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng

- Lãnh đạo Ủy ban nhân xã (Trưởng ban chỉ đạo thị trấn)

- Trưởng trạm y tế Thị trấn

- Cán bộ huyện, xã đang phụ trách chương trình CSSKTTCĐ trên địa bàn huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng

Tiêu chí lựa chọn

- Người chăm sóc chính NBTTPL tại nhà đáp ứng các tiêu chí sau:

+ Trực tiếp chăm sóc bệnh nhân TTPL + Trên 18 tuổi

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Cán bộ y tế và người cung cấp thông tin chính

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Trên địa bàn huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định tính

Cấu phần định lượng thu thập thông tin từ người chăm sóc chính bệnh nhân tâm thần phân liệt về việc chăm sóc bệnh nhân và sự phối hợp với cán bộ, cơ sở y tế trong chăm sóc người bệnh tại gia đình

Cấu phần định tính thực hiện sau định lượng, thu thập thông tin từ cán bộ y tế, cán bộ hỗ trợ xã hội của địa phương, người nhà bệnh nhân để tìm hiểu các thực

trạng quản lý bệnh nhân TTPL trong cộng đồng Ngoài ra để đánh giá được công tác quản lý của cán bộ y tế cũng được thu thập từ các sổ sách A8 củachương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần được lưu tại trạm Y tế xã/thị trấn, Biên bản giám sát, chỉ đạo tuyến cho tuyến dưới Số người bệnh được khai thác từ mẫu báo cáo theo từng quí của tuyến xã, Tổng hợp báo cáo 6 tháng đầu năm, báo cáo năm của TTYT huyện Lạc Dương

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu định lượng

Năm 2017, trên địa bàn huyện Lạc Dương tỉnh Lâm Đồng có tổng số 51 NBTTPL đang được quản lý và chăm sóc tại cộng đồng Danh sách người bệnh được quản lý bao gồm cả danh sách người chăm sóc chính Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu là toàn bộ người chăm sóc chính cho 51 ngừời bệnh TTPL, mỗi người bệnh sẽ chọn một người chăm sóc chính, vậy mẫu cho người chăm sóc chính là 51 người

2.4.2 Cỡ mẫu định tính

- Phỏng vấn sâu (PVS): Chọn có chủ đích người cung cấp thông tin chính cho 11

cuộc PVS

Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng

Lãnh đạo địa phương ở thị trấn/trưởng ban chăm sóc sức khỏe nhân dân): 01 cuộc (chọn thị trấn có số bệnh nhân nhiều nhất trong 6 xã/thị trấn)

Trưởng trạm y tế Thị trấn: 01 cuộc

Cán bộ huyện phụ trách chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần 01 cuộc Cán bộ y tế xã chuyên trách chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần: Mỗi xã phỏng vấn 1 cán bộ, tổng số có 06 cuộc

Cán bộ xã hội: 01 cuộc

Thảo luận nhóm (TLN): 02 cuộc TLN

- Chọn xã ĐaSar có số NBTTPL nhiều và điều trị ổn định tại trạm, từ đó chia

ra làm 2 nhóm để tổ chức 2 cuộc thảo luận nhóm

Nhóm thứ 1 là những NCSC có thực hành và phối hợp tốt về quản lý chăm sóc NBTTPL tại nhà của gia đình với cơ sở y tế