Thực trạng tuân thủ quy trình kỹ thuật liên quan tới an toàn phẫu thuật cho bệnh nhân tại khoa ngoại chung bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec times city hà nội năm 2018

Thực trạng tuân thủ bảng kiểm an toàn phẫu thuật và bảng kiểm bàn giao chuẩn bị người bệnh trước mổ của điều dưỡng khoa Ngoại và khu phẫu thuật, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times Ci

-000 -

TRẦN ANH CƯỜNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH KỸ THUẬT LIÊN QUAN TỚI AN TOÀN PHẪU THUẬT CHO BỆNH NHÂN TẠI KHOA NGOẠI CHUNG - BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES – CITY HÀ NỘI

NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ

CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

-000 -

TRẦN ANH CƯỜNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH KỸ THUẬT LIÊN QUAN TỚI AN TOÀN PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA NGOẠI CHUNG - BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES – CITY HÀ NỘI

Ths Dương Kim Tuấn, trường Đại học Y tế công cộng,

những người thày đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thiện luận văn này

Ban giám hiệu cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng,

đã góp nhiều công sức trong đào tạo giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cám ơn đến các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin bày tỏ lời cám ơn chân thành sâu sắc đến tập thể cán bộ nhân viên Ban Giám đốc bệnh viện viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City, các khoa ngoại chung cũng như lãnh đạo các khoa phòng, các anh chị em điều dưỡng trưởng, kỹ thuật viên trưởng và quý đồng nghiệp tại bệnh viện luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn gia đình và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên động viên, quan tâm tới tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận Xin chân thành cảm ơn!

Trần Anh Cường

Mục lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DAN MỰC BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm 4

1.1.1 Khái niệm về an toàn người bệnh 4

1.1.2 Khái niệm về an toàn trong phẫu thuật 4

Cách định danh người bệnh đảm bảo an toàn phẫu thuật 6

1.1.3 Mười mục tiêu an toàn phẫu thuật theo khuyến cáo của WHO 6

1.2 Nguyên nhân và phân loại sự cố, sai sót liên quan đến phẫu thuật 7

1.2.1 Phân loại sự cố, sai sót liên quan đến phẫu thuật 7

1.2.2 Nguyên nhân của các sự cố y khoa sai sót liên quan đến phẫu thuật 8

1.2.3 Một số tình huống thường gặp trong thực tế 9

1.3 Các bước, biện pháp thực hiện đảm bảo an toàn người bệnh trong phẫu thuật 9 1.3.1 Tại Khoa lâm sàng 9

1.3.2 Tại phòng mổ 9

1.3.3 Đánh dấu vị trí phẫu thuật 11

1.3.3.1 Cách thức đánh dấu vị trí phẫu thuật 11

1.3.3.2 Trong trường hợp người bệnh có nhiều hơn một phẫu thuật được thực hiện liên tiếp trong ca mổ: 12

1.3.3.3 Việc đánh dấu vị trí phẫu thuật cần được thực hiện bởi bác sỹ phẫu thuật/ điều trị chính 12

1.3.3.4 Người bệnh/ người giám hộ phải được tham gia vào quá trình đánh dấu 12

1.3.3.5 Các trường hợp bắt buộc phải đánh dấu 12

1.4 Thực trạng sai sót xảy ra trong phẫu thuật trên Thế giới và Việt nam và các biện pháp đảm bảo an toàn phẫu thuật 12

1.4.1 Thực trạng sai sót xảy ra trong phẫu thuật trên Thế giới và Việt nam 12

1.4.2 Biện pháp thực hiện an toàn phẫu thuật 15

1.5 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City 17

1.6 Khung lý thuyết 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng 22

2.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.3 Địa điểm nghiên cứu: 22

2.4 Thiết kế nghiên cứu: 22

2.5 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 22

2.5.1 Cỡ mẫu ……… 22

2.5.2 Phương pháp chọn mẫu: 23

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.6.1 Thu thập thông tin định lượng: 23

2.7 Các biến số nghiên cứu 24

2.7.1 Biến số nghiên cứu định lượng 24

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 25

2.8.1 Nghiên cứu định lượng 25

2.8.2 Nghiên Cứu định tính 25

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Thực trạng thực hiện an toàn phẫu thuật tại bệnh viện 28

3.3 Một số yêu tố ảnh hưởng đến thực trạng thực hiện an toàn phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City 36

3.3.1 Hệ thống văn bản pháp luật, quy chế, chính sách của đơn vị 36

3.3.2 Các yếu tố về nhân sự 38

3.3.3 Các yếu tố về cơ sở vật chất hạ tầng, trang thiết bị 40

Chương 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 42

4.2 Thực trạng thực hiện an toàn phẫu thuật tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 43

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến an toàn người bệnh tại Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 53

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 58

KẾT LUẬN 59

5.1 Thực trạng tuân thủ bảng kiểm an toàn phẫu thuật và bảng kiểm bàn giao chuẩn bị người bệnh trước mổ của điều dưỡng khoa Ngoại và khu phẫu thuật, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City năm 2018 Error! Bookmark not defined 5.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện an toàn phẫu thuật tại khoa ngoại chung và khu phẫu thuật bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City năm 2018……… 59

5.2.1 Các yếu tố thuận lợi Error! Bookmark not defined 5.2.2 Các yếu tố khó khăn Error! Bookmark not defined KHUYẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

Phụ lục 1: Danh mục biên số 61

Phụ lục 2: BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT 67

Phụ lục 3: BẢNG KIỂM CHUẨN BỊ VÀ BÀN GIAO NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT 69

Phụ lục 4: PHIẾU KIỂM GẠC VÀ DỤNG CỤ PHẪU THUẬT 71

Phụ lục 5 HƯỚNG DẪN PHIẾU PHỎNG VẤN SÂU 72

Phụ lục 6 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM 74

vi AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

BK ATPT Bảng Kiểm an toàn phẫu thuật

JCI Join conmmission on Accreditation of Heathcare Organization

( Cơ quan đánh giá chất lượng bệnh viện ) HIV Human immunodeficiency virus infection

ICU Intensive care unit – Khoa hồi sức tích cực

PET/CT Positron Emission Tomography/ Computed Tomography

WHO World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Sự cố y khoa trong phẫu thuật tại Bang Minnesota- Mỹ [21] 13

Bảng 1 2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh Việt Nam [14] 14

Bảng 3 1 Thông tin của người bệnh (n=169) 27

Bảng 3 2 Đánh giá việc tuân thủ thực hiện bảng kiểm chuẩn bị người bệnh trước mổ và bảng kiểm an toàn phẫu thuật 28

Bảng 3 3 Định danh người Bệnh 28

Bảng 3 4 Xác nhận vùng phẫu thuật 29

Bảng 3 5 Đánh dấu vùng phẫu thuật 29

Bảng 3 6 Kiểm tra tiền sử dị ứng của người bệnh 30

Bảng 3 7 Xác nhận thiết bị y tế đặc biệt và dụng cụ cấy ghép đã sẵn sàng 30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Đánh giá công tác chuẩn bị trước mổ của Điều dưỡng thông qua bảng kiểm bàn giao người bệnh 31 Biểu đồ 3 2 Đánh giá công tác chuẩn bị trước mổ thông qua bảng kiểm bàn giao người bệnh 32 Biểu đồ 3 3 Đánh giá tình trạng người bệnh và công tác chuẩn bị trước khi gây

mê thông qua bảng kiểm an toàn phẫu thuật 33 Biểu đồ 3 4 Đánh giá công tác đảm bảo an toàn phẫu thuật, tình trạng người bệnh, trang thiết bị, dụng cụ trước khi rạch da thông qua bảng kiểm ATPT 34 Biểu đồ 3 5 Đánh giá công tác kiểm tra trước khi người bệnh rời phòng phẫu thuật thông qua bảng kiểm ATTP 35

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Theo Tổ chức Y tế thế giới -WHO, trên toàn thế giới có trên 230 triệu người bệnh được thực hiện phẫu thuật và khoảng 1 triệu người bệnh tử vong mỗi năm, trong

số đó có tới 500.000 người bệnh có thể được cứu sống nếu thực hiện tốt các biện pháp

dự phòng an toàn trong phẫu thuật Đối với các nước đang phát triển nguy cơ này thậm chí còn cao hơn và WHO cảnh báo cần tập trung các biện pháp tích cực để hạn chế nguy cơ này Hậu quả của các sự cố liên quan đến an toàn phẫu thuật (ATPT) không chỉ ảnh hưởng tính mạng mà còn gây những hậu quả khác như tăng chi phí điều trị và thời gian nằm viện kéo dài Hiện nay các nghiên cứu về ATPT tại Việt Nam còn tương đối ít Đối với Bệnh Viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Times City Hà Nội thì chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về ATPT dù bảng kiểm ATPT đã được đưa và áp dụng từ lâu

Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ quy trình kỹ thuật liên quan tới ATPT cho bệnh nhân khoa Ngoại chung - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City Hà Nội năm 2018”.Trên đối tượng là 170 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại chung Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City từ tháng 4-8/2018 bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa định lượng và định tính

Kết quả cho thấy tỷ lệ thực hiện bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước mổ, bảng kiểm ATPT là 100%, tỷ lệ thực hiện bảng kiểm đếm gạc là 99,4%, tỷ

lệ sai sót trong bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh là 4,14% trong đó chủ yếu là không điền phòng mổ Sai sót trong việc thực hiện bảng kiểm ATPT là 2,37% trong đó chủ yếu là không ghi tiên lượng số lượng máu mất vào bảng kiểm dù bác sĩ

đa thông báo và ghi vào hồ sơ bệnh án Tỷ lệ sai sót trong thực hiện bảng kiểm đếm gạc là 2,37% Một số yếu tố thuận lợi khi thực hiện an toàn phẫu thuật tại Bệnh viện Vinmec là cơ chế chính sách, văn bản đầy đủ, cơ chế khuyến khích động viên kịp thời nhân viên trong việc thực hiện ATPT Lãnh đạo bệnh viện có quyết tâm cao nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện trong đó có ATPT Nhận thức của nhân viên về phải thực ATPT là rất tốt Nhân viên thường xuyên được đào tạo và tập huấn lại về

chất lượng bệnh viện cũng như thực hiện ATPT Cơ sở vật chất của bệnh viện khang trang, đầy đủ các trang thiết bị đảm bảo thực hiện an toàn trong phẫu thuật Các khó khăn là quan điểm của nhân viên về ATNB cũng như ATPT vẫn chưa đồng nhất Nhân viên thường xuyên thay đổi nên phải thường xuyên đào tạo tập huấn

Từ đó đưa một số khuyến nghị như sau: Đối với bệnh viện, khoa phòng cần tăng cường giám sát việc thực hiện quy trình kỹ thuật đảm bảo ATNB thường xuyên đào tạo và tập huấn lại cho NVYT về quy trình kỹ thuật, đưa ra bộ hướng dẫn thực hiện quy trình chuẩn, nâng cao ý thức của bản thân về ATNB

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), ATNB trong phẫu thuật (ATPT) là thuật ngữ chỉ việc chăm sóc và điều trị người bệnh ngoại khoa, liên quan trước, trong và sau phẫu thuật được an toàn và không có biến chứng, tai biến (sự cố y khoa) do NVYT gây nên Sự cố y khoa liên quan ATPT có thể gây các mức độ từ chưa ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh cho đến gây thương tổn tàn tật vĩnh viễn, thậm chí tử vong do vậy ATPT luôn luôn là tâm điểm của hoạt động cải thiện chất lượng trong chăm sóc sức khoẻ Theo WHO, trên toàn thế giới có trên 230 triệu người bệnh được thực hiện phẫu thuật và khoảng 1 triệu người bệnh tử vong mỗi năm, trong số đó có tới 500.000 người bệnh có thể được cứu sống nếu thực hiện tốt các biện pháp dự phòng an toàn trong phẫu thuật Đối với các nước đang phát triển nguy cơ này thậm chí còn cao hơn

và WHO cảnh báo cần tập trung các biện pháp tích cực để hạn chế nguy cơ này [15]

Hậu quả của các sự cố liên quan đến an toàn phẫu thuật (ATPT) không chỉ ảnh hưởng tính mạng mà còn gây những hậu quả khác như tăng chi phí điều trị và thời gian nằm viện kéo dài Ví dụ tại Anh tổn thất 800.000 bảng anh mỗi năm; Mỹ 19,5

tỷ USD và Châu Âu từ 13 đến 24 tỷ Euro [16] Tổ chức Y tế thế giới cũng dự báo các nước đang phát triển không tránh khỏi những con số biết nói trên, thậm chí là còn có thể cao hơn hẳn Dữ liệu được tổng hợp từ các công trình nghiên cứu về sai sót – sự

cố y khoa cũng như tai biến điều trị tính trên tổng số người bệnh nhập viện tại các bệnh viện thuộc các nước phát triển cho thấy tỉ lệ tai biến 3,2% -16,6 % trong đó các

sự cố là có thể ngăn ngừa được là trên 50% [17] Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo

và đề xuất chương trình “Phẫu thuật an toàn” nhằm mục đích cứu người bệnh tránh khỏi các tai biến và biến chứng, giảm số ca tử vong liên quan đến phẫu thuật Chương trình phẫu thuật an toàn, được sự tham vấn của các chuyên gia về phẫu thuật, gây mê, điều dưỡng và các chuyên gia đã đề ra các những mục tiêu cơ bản của ATPT và đưa vào bảng kiểm “Surgical Safety Check-list” Bảng kiểm sẽ giúp cho việc tăng cường thực hành an toàn và thúc đẩy quá trình trao đổi thông tin giữa các thành viên trong một nhóm phẫu thuật và trong phạm vi các nguyên tắc về thực hành lâm sàng

Đã có một số các nghiên cứu về ATNB được thực hiện tại Việt Nam như đánh

giá thực trạng chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật tại khoa phẫu thuật- gây mê hồi sức bệnh viện quân y 354 năm 2015 cho thấy Chuẩn bị trước mổ chưa thực sự đầy đủ, Chưa vệ sinh toàn thân hay tại chỗ 58%, chưa thụt tháo 66,7%, chưa băng vô trùng để xác định vùng mổ 84,7% Chưa thực hiện ký nhận giữa người đưa

và người nhận bệnh nhân 48%[8] Đánh giá hiệu quả quy trình kiểm soát ATPT trước trong và sau mổ tiêu hóa, Thiếu sót chủ yếu gặp là chưa đánh rửa vết mổ và băng vô trùng 18 người bệnh hiếm tỷ lệ 9%, chưa tháo bỏ răng giả gặp 4 người bệnh chiếm

tỷ lệ 5,8%, 2 trường hợp phát hiện sót gạc đã được mở kiểm tra kịp thời ngay trước khi đóng bụng [14]

Bệnh viện đa khoa quốc tế tại thủ đô Hà Nội - Vinmec Times City xây dựng khoa Ngoại tổng hợp cung cấp dịch vụ chuyên nghiệp và toàn diện trong lĩnh vực điều trị ngoại khoa cho người lớn và trẻ em Khoa phát triển với đội ngũ bác sĩ, phẫu thuật viên, gây mê hồi sức cùng điều dưỡng giàu kinh nghiệm và chuyên môn, tận tâm Bên cạnh đó, bệnh viện cũng đầu tư hệ thống phòng mổ hiện đại, đáp ứng đầy

đủ các nhu cầu phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp Bệnh viện cũng đã triển khai các biện pháp đồng bộ trong ATPT những năm qua, theo số lượng thống kê của phòng quản lý chất lượng bệnh viện năm 2017 thì tỉ lệ tuân thủ “Bảng kiểm chuẩn bị người bệnh trước mổ” trung bình cả năm chỉ đạt được 90%, tỉ lệ tuân thủ “Bảng kiểm an toàn phẫu thuật” đạt 98% Mà theo yêu cầu của Bệnh viện để đạt chứng chỉ JCI thì tỉ

lệ các chỉ số này phải đạt 100% Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu đánh giá tình hình

về ATPT cũng như hiệu quả của chương trình ATPT tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City ATNB và chất lượng chăm sóc ngoại khoa luôn là mục tiêu hàng

đầu của Bệnh viện vì vậy chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ quy trình kỹ thuật liên quan tới an toàn phẫu thuật cho người bệnh khoa Ngoại chung - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City Hà Nội năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả tuân thủ quy trình kỹ thuật liên quan tới an toàn phẫu thuật cho người bệnh khoa Ngoại chung - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City Hà Nội năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình kỹ thuật liên quan tới an toàn phẫu thuật cho người bệnh khoa Ngoại chung, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City Hà Nội năm 2018.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm về an toàn người bệnh

An toàn người bệnh (ATNB) là sự phòng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người bệnh trong quá trình điều trị và chăm sóc [14] ATNB là một chuyên ngành trong lĩnh vực y tế, áp dụng các phương pháp an toàn nhằm hướng đến mục đích xây dựng một hệ thống cung ứng dịch vụ y tế đáng tin cậy [21] ATNB còn là một thuộc tính của ngành y tế, nó tối thiểu hóa các sự cố và tối đa hóa sự phục hồi từ các sự cố ATNB ngày nay được xem là một môn học trong khoa học quản lý và là nền tảng của chất lượng chăm sóc thành công của vấn đề này đòi hỏi sự cam kết của cá nhân và của mọi người Người bệnh luôn mong đợi và kỳ vọng được chẩn đoán bệnh sớm, chính xác, chăm sóc và điều trị một cách an toàn, khi đi thăm khám và điều trị tại các

cơ sở y tế có chất lượng với các dịch vụ mà họ nhận được Sức khỏe và tính mạng họ hoàn toàn tin tưởng ở thầy thuốc và NVYT ATNB - ATPT là một nguyên tắc y tế mới, các báo cáo phân tích về công tác phòng ngừa nguy cơ mất an toàn cho thấy có nhiều sự kiện bất lợi xảy ra cho người bệnh trong CSSK Tần suất và cường độ các

sự kiện bất lợi cho người bệnh không được quan tâm cho đến những năm 1990, khi nhiều quốc gia báo cáo số lượng đáng kinh ngạc của người bệnh bị tổn thương và tử vong bởi sai sót y tế Thừa nhận rằng trong CSSK cứ chăm sóc 10 người bệnh thì có

1 sai sót y tế ảnh hưởng đến người bệnh [15]

1.1.2 Khái niệm về an toàn trong phẫu thuật

Sai sót:

Là triển khai sai kế hoạch không đúng mục đích và thất bại kế hoạch đề ra trước đó hoặc cũng có thể do đưa ra mục đích, kế hoạch sai, sai sót cũng được phân loại như sau, bao gồm sai sót chủ động: là sai sót xảy ra trong quá trình trực tiếp chăm sóc người bệnh, sai sót tiềm ẩn liên quan đến các yếu tố của môi trường chăm sóc tạo điều kiện thuận lợi cho sai sót chủ động dễ xảy ra

Sự cố

Là các tai biến, biến chứng xảy ra ngoài ý muốn gây hậu quả cho việc điều trị

Tai biến/biến chứng

Xảy ra không mong muốn để tăng tỷ lệ mắc để lại hậu quả kéo dài và tử vong,

có tần suất cao trên người bệnh có phẫu thuật và theo nhiều tác giả loại sự cố này chiếm trên 50% so với loại sự cố khác:

- Những sai sót liên quan đến các thủ tục hành chính như: Sai người bệnh, sai

vị trí phẫu thuật, sai cơ quan nội tạng…

- Sai sót trong phẫu thuật: Phẫu thuật viên có thể mổ sai hoặc phạm các sai sót khác

- Sai sót trong gây mê: Đánh giá, tiên lượng sai tình trạng người bệnh, sử dụng thuốc mê quá liều

- Biến chứng của ca phẫu thuật: chảy máu, tổn thương các cơ quan khác

- Nhiễm trùng bệnh viện

- Nhầm nhóm máu

An toàn phẫu thuật

An toàn phẫu thuật là sự phòng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người bệnh trong quá trình phẫu thuật ATPT là một trong những yếu tố cơ bản và khó khăn nhất trong an toàn người bệnh của tổ chức y tế thế giới, phẫu thuật là một kỹ thuật y

tế được thực hiện với mục đích để chẩn đoán bệnh điều trị, chỉnh hình, ghép tạng, giảm đau … được tiến hành phổ biến trong chăm sóc người bệnh ATPT có nghĩa là không để sai sót xảy ra Tuy nhiên, trong quá trình tiến hành phẫu thuật sai sót và sự

cố có thể xảy ra Mọi biến cố có thể xảy ra ngay trước cuộc mổ như phản ứng thuốc

mê, thuốc tê… cho đến thời gian về sau, thậm chí hàng năm sau khi người bệnh đã ra viện Những rủi ro xảy ra trong quá trình phẫu thuật điều để lại những hậu quả nặng

nề phẫu thuật thường làm mất mát hay di chứng làm thay đổi một phần hình dáng cơ thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc phẫu thuật, làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, người bệnh giảm thu nhập, tăng tỷ lệ mắc và tử vong, những đau đớn, ảnh hưởng tâm lý người bệnh phải gánh chịu cũng như những vấn đề kiện cáo và pháp luật

Cách định danh người bệnh đảm bảo an toàn phẫu thuật

Một trong những nguyên nhân rủi ro sai sót trong quá trình cung cấp dịch vụ

đó là xác định đúng người bệnh, tuy không mất nhiều thời gian nhưng có thể cứu cả mạng người, xác đinh sai người bệnh là một vấn nạn

Việc nhận diện Sử dụng ít nhất hai yếu tố nhận dạng người bệnh, không được phép sử dụng số phòng và số giường hay vị trí của người

Thông tin để nhận dạng: Họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ, trong trường hợp người bệnh có sự trùng lặp, nghi ngờ trùng lập hoặc sai lệnh thông tin về họ tên

và ngày tháng năm sinh bắt buộc phải sử dụng thêm mã của người bệnh, số điện thoại xác định tính duy nhất và định danh người bệnh Sử dụng các câu hỏi mở để người bệnh tự nói đưa ra các thông tin, không hỏi các câu hỏi đóng và người bệnh trả lời đúng hoặc sai Thời điển định danh NVYT nói chung phải xác định đúng người bệnh qua các thông số trên trước khi:

- Thực hiện can thiệp ngoại khoa, các thủ thuật gây mê, an thần tĩnh mạch

- Truyền máu và các chế phẩm của máu

- Tiếp đón và bàn giao người bệnh

Trường hợp người bệnh hôn mê: người nhà phải xác định nhân thân cho họ Nếu một người bệnh hôn mê được đưa đến bệnh viện bởi công an hoặc đơn vị dịch vụ cấp cứu và không có một chứng cứ nào về tên, tuổi để nhận diện, phải đặt cho người bệnh một cái tên tạm thời và số hồ sơ Tiếp nhận một người bệnh hôn mê khó xác định nhân thân không phải là việc hiếm gặp, cần đưa vấn đề này vào qui định và buộc mọi người phải tuân thủ qui định một cách nhất quán

1.1.3 Mười mục tiêu an toàn phẫu thuật theo khuyến cáo của WHO

Để khắc phục sự cố liên quan ATPT, WHO đã đưa ra nhiều các cuộc họp chuyên

đề lấy ý kiến các chuyên gia và thống nhất những nội dung quan trọng để khắc phục

sự cố liên quan ATPT Dựa trên các kết quả Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra mười mục tiêu chính trong việc thực hiện an toàn phẫu thuật:

1) Phẫu thuật đúng người bệnh, đúng vùng mổ

2) Khi làm giảm đau, sử dụng các phương tiện phù hợp tránh gây tổn hại cho người bệnh

3) Đánh giá và chuẩn bị đối phó hiệu quả với nguy cơ tắc đường thở và chức năng hô hấp

4) Đánh giá và chuẩn bị tốt để xử lý nguy cơ mất máu

5) Tránh sử dụng đồ, thuốc ở người có nguy cơ dị ứng

6) Áp dụng tối đa các phương pháp giảm thiểu nguy cơ nhiễn khuẩn ngoại khoa

7) Tránh để quên gạc hay dụng cụ mổ trong vùng mổ

8) Kiểm tra đối chiếu kĩ bệnh phẩm phẫu thuật

9) Thông báo kết quả và trao đổi thông tin đến người tổ chức thực hiện ATPT 10) Các bệnh viện và hệ thống y tế thành lập bộ phận có nhiệm vụ thường xuyên theo dõi số lượng và kết quả phẫu thuật

1.2 Nguyên nhân và phân loại sự cố, sai sót liên quan đến phẫu thuật

1.2.1 Phân loại sự cố, sai sót liên quan đến phẫu thuật

Ủy ban liên hơp quốc tế về an toàn người bệnh thống kê cho thấy trong tất cả các sự cố thì có tới 65% là các sự cố sảy ra trong quá trình trao đổi thông Sự sai lạc trong trao đỏi thông tin thường dẫn đến giữa các NVYT với nhau, và giữa NVYT với người bệnh thường dẫn đến xác định sai người bệnh [15]

❖ Sự cố sai sót gần như sắp xảy ra

Do điều kiện cơ sở vật chất không đảm bảo không đảm bảo, sự cố xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến người bệnh, do may mắn và phản ứng kịp thời của NVYT

❖ Sự cố xảy ra nhưng không nguy hại đến người bệnh:

Sự cố tác động đến người bệnh nhưng không nguy hại như quên thuốc, không đúng liều, được theo dõi giám sát chặt chẽ đề phòng nguy hại xảy ra

❖ Sự cố nguy hại đến người bệnh

Người bệnh bị thương tổn tạm thời đau đớn, hoặc cần phải điều trị hay can thiệp phẫu thuật, nặng thêm là mất một phần cơ thể

❖ Tử vong:

Hậu quả sự cố làm dẫn đến tử vong

1.2.2 Nguyên nhân của các sự cố y khoa sai sót liên quan đến phẫu thuật

Theo định nghĩa của WHO “Sức khỏe là trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không chỉ là không mắc bệnh hoặc ốm yếu [25]

Chăm sóc sức khỏe là các dịch vụ mà cá nhân và cộng đồng nhận được để nâng cao, duy trì, giám sát hoặc phục hồi sức khỏe

Bằng cách nhận biết tồn tại không thể chấp nhận được do phẫu thuật gây ra cho người bệnh, WHO đã vận động thành công cho mục tiêu giảm thiểu biến cố bất lợi trong phẫu thuật Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sai sót liên quan đến phẫu thuật nhầm người bệnh, sai vị trí … sai quy trình là do quy trình và kiểm tra không đầy đủ trong thủ thuật chăm sóc trước phẫu thuật

Theo một số quan điểm trước đây thì lỗi con người do cá nhân như quên, không cẩn thận, cẩu thả và các cá nhân phải chịu hoàn toàn trách nhiêm khi lỗi xảy ra Tuy nhiên hiện nay người ta cho rằng các yếu tố hệ thống, quy trình quy định, vận hành, trang thiết bị tác động đến cả cả nguyên nhân việc cá nhân gây lỗi cũng như hậu quả cuối cùng trên người bệnh với các tiếp cận và thay đổi về văn hóa an toàn có thể phân loại nguyên nhân và các lỗi gây mất an toàn thành các nhóm: Do tổ chức, do hoàn cảnh, do nhóm thiếu sự phối hợp đồng bộ trong quá trình thực hiện phẫu thuật nhất

là nhóm gây mê và phẫu thuật viên, do cá nhân, do tính chất công việc và do người bệnh

Những nguyên nhân chính dẫn đến sai sót, sự cố mất an toàn trong phẫu thuật

1 Bất cẩn thiếu quan tâm

2 Nhân viên không chuyên nghiệp chưa được đào tạo thuần thục, thiếu kinh nghiệm

3 Tuổi và sức khỏe của nhóm phẫu thuật, phối hợp của nhóm không ăn ý gắn kết, thời gian phẫu thuật kéo dài

4 Nhân viên bị áp lực công việc, làm việc quá sức, căng thẳng

5 Y lệnh miệng sai, ghi chép không đúng nhầm lẫn

6 Sai chẩn đoán

7 Định danh người bệnh sai thông tin

8 Công tác điều hành, quy trình quy định, văn hóa làm việc không tốt, mức

độ an toàn của môi trường

9 Tình trạng bệnh lý, bất thường về giải phẫu các bệnh lý kèm theo

10 Bất đồng ngôn ngữ văn hóa vùng miền

11 Người bệnh không hợp tác, rối loạn ý thức

1.2.3 Một số tình huống thường gặp trong thực tế

1 Chẩn đoán chưa chính xác, kế hoạch điều trị chưa phù hợp chưa cập nhật thay đổi phù hợp

2 Chỉ định hoặc lựa chọn phương pháp phẫu thuật chưa phù hợp

3 Công tác chuẩn bị trước mổ chưa tốt không khai thác tiền sử dị ứng, dị ứng thuốc

4 Trình độ, tay nghề của các bác sĩ phẫu thuật và gây mê

5 Thiếu trách nhiệm, cẩu thả, xác định người bệnh sai, không tuân thủ đánh dấu vị trí mổ, máy móc, phương tiện không đầy đủ

1.3 Các bước, biện pháp thực hiện đảm bảo an toàn người bệnh trong phẫu

thuật

1.3.1 Tại Khoa lâm sàng

1) Điều dưỡng chăm sóc chuẩn bị người bệnh trước mổ tiếp nhận và chuẩn bị người

bệnh theo bảng kiểm “ Bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật”

2) Phẫu thuật viên đánh dấu vị trí bằng bút không xóa trước khi đưa người bệnh đi

mổ

1.3.2 Tại phòng phẫu thuật

1.3.2.1 Trước khi gây mê/gây tê, chuẩn bị trong phòng phẫu thuật(Sign in):

Điều dưỡng phụ mê/ điều dưỡng thực hiện thủ thuật xác nhận với người bệnh các thông tin sau:

• Danh tính bằng họ tên, ngày tháng năm sinh và PID (nếu cần)

• Vị trí và phương pháp phẫu thuật

• Cam kết đồng ý phẫu thuật, đồng ý gây mê, đồng ý truyền máu đã ký Trường hợp tình trạng người bệnh không cho phép hoặc người bệnh là trẻ em, việc xác nhận sẽ được thực hiện với bác sỹ gây mê

Điều dưỡng phụ mê/ điều dưỡng thực hiện thủ thuật xác nhận với bác sỹ gây mê/ bác

sỹ thực hiện thủ thuật các thông tin sau:

• Vị trí phẫu thuật đã được đánh dấu (nếu áp dụng)

• Dự trù máu và các chế phẩm máu (nếu có)

• Kế hoạch phẫu thuật và kế hoạch gây mê

• Tiền sử dị ứng (nếu có)

1.3.2.2 Trước khi bắt đầu phẫu thuật (Time Out)

- Toàn bộ kíp phẫu thuật dừng tay và không di chuyển, điều dưỡng chạy ngoài/ điều dưỡng phụ mê /điều dưỡng thực hiện thủ thuật làm “Giám sát viên” khẳng định lại thông tin của người bệnh đọc to từng nội dung trong bảng kiểm, yêu cầu các thành viên tham gia phẫu thuật xác nhận bằng lời nói và điền thông tin vào vị trí thích hợp trong bảng kiểm

- Các thành viên kíp mổ tự giới thiệu tên và nhiệm vụ cụ thể trong ca phẫu thuật

- Xác định danh tính người bệnh bằng họ tên, ngày tháng năm sinh, PID (nếu cần) và kiểm tra lại thông tin ở vòng đeo tay của người bệnh

- Xác định vị trí phẫu thuật được đánh dấu và nhìn rõ

- Xác định người bệnh được đặt đúng tư thế

- Bác sỹ Phẫu thuật chính nói to các thông tin sau:

• Khẳng định lại chẩn đoán, vị trí và phương pháp phẫu thuật

• Những bước chính hoặc bất thường, phương án dự phòng

• Thời gian dự kiến của ca phẫu thuật (ghi thời gian)

• Tiên lượng số lượng máu mất (ghi số lượng)

- Bác sỹ gây mê nói to các thông tin sau:

• Xác nhận kháng sinh dự phòng có được thực hiện trong vòng 60 phút

• Các vấn đề đặc biệt của người bệnh cần lưu ý

- Điều dưỡng dụng cụ nói to các thông tin sau:

• Xác nhận đầy đủ phương tiện, dụng cụ

• Xác nhận tình trạng vô khuẩn của dụng cụ

• Xác nhận tình trạng dị ứng của người bệnh

• Xác nhận thiết bị y tế đặc biệt, dụng cụ cấy ghép đã sẵn sàng (nếu có)

• Các vấn đề về dụng cụ hoặc thiết bị cần chú ý

• Xác nhận hình ảnh phục vụ phẫu thuật đã được hiển thị (nếu có)

- Trường hợp người bệnh có trên hai phẫu thuật và thành viên của kíp phẫu thuật thay đổi, hoặc chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở (có thay đổi vị trí người bệnh dẫn đến khả năng nhầm vị trí mổ) thì cần thực hiện lại quy trình “time – out” Với những

ca phẫu thuật chuyển từ nội soi sang mổ mở mà kíp mổ, tư thế người bệnh, vị trí mổ, đánh dấu vị trí phẫu thuật đều không thay đổi thì không cần thực hiện quy trình “time – out” mới

- Trong trường hợp người bệnh có trên hai phẫu thuật tại hai vị trí khác nhau, cần thay đổi thực hiện quy trình “time - out” mới

1.3.2.3 Trước khi rời phòng phẫu thuật (Sign out):

Điều dưỡng gây mê/điều dưỡng chạy ngoài/điều dưỡng thực hiện nói to các thông tin sau:

- Tên phương pháp phẫu thuật, Nếu trong quá trình thực hiện, phương pháp phẫu thuật xác nhận hoàn tất việc đếm kim, gạc, dụng cụ phẫu thuật (nếu có), nhãn bệnh

phẩm có tên người bệnh (nếu có)

- Các vấn đề về dụng cụ cần giải quyết (nếu có) Bác sỹ Phẫu thuật chính, bác sỹ gây

mê nói to những lưu ý về hồi tỉnh và chăm sóc sau mổ

- Điều dưỡng hoàn thiện bảng kiểm, ký tên và lưu hồ sơ

1.3.3 Đánh dấu vị trí phẫu thuật

1.3.3.1 Cách thức đánh dấu vị trí phẫu:

Dùng bút không xóa để vẽ một đường thẳng “—” lên vị trí phẫu thuật Đây là

ký hiệu duy nhất áp dụng trên toàn viện để đánh dấu vị trí phẫu thuật (trừ trường hợp đặc biệt theo hướng dẫn tại mục 2 trong quy định này) Tuyệt đối không được dùng chữ “X” để đánh dấu vị trí vết mổ

1.3.3.2 Trong trường hợp người bệnh có nhiều hơn một phẫu thuật được thực hiện

liên tiếp trong ca mổ:

Dùng ký hiệu đường thẳng “—” để đánh dấu vết mổ tại vị trí phẫu thuật, nhưng

có thêm ký hiệu chữ cái đầu tiên của tên phẫu thuật thực hiện cạnh ký hiệu vết mổ đã đánh dấu Ví dụ: Khi người bệnh được phẫu thuật thay khớp háng (trái) và khoan giảm áp khớp háng (phải) trong cùng ca mổ thì viết tắt “TKH” và “KGA” cạnh đường thẳng đánh dấu vết mổ của bên phẫu thuật tương ứng

1.3.3.3 Việc đánh dấu vị trí phẫu thuật cần được thực hiện bởi bác sỹ phẫu thuật/

điều trị chính

Tại khoa phòng nội trú hoặc phòng đón tiếp tại khu mổ trước khi Sign in (thời điểm bàn giao giữa điều dưỡng phòng mổ/gây mê và khoa nội trú)

1.3.3.4 Người bệnh/ người giám hộ phải được tham gia vào quá trình đánh dấu

Bác sỹ giải thích mục đích của việc đánh dấu, nếu người bệnh/ người giám hộ

từ chối việc đánh dấu Bác sỹ ghi thông tin từ chối và mô tả rõ vị trí phẫu thuật vào

hồ sơ bệnh án, đồng thời dán băng dính trắng ở vị trí phẫu thuật

1.3.3.5 Các trường hợp bắt buộc phải đánh dấu

1) Phẫu thuật tạng đôi, bên trái hoặc bên phải

2) Phẫu thuật có nhiều cấu trúc như ngón tay, ngón chân

3) Phẫu thuật cột sống cần đánh dấu trên phim

4) Phẫu thuật/ nhổ răng: Đánh dấu trên phim hoặc trên sơ đồ răng trong phiếu khám/

bệnh án Đánh dấu

1.4 Thực trạng sai sót xảy ra trong phẫu thuật trên Thế giới và Việt nam và

các biện pháp đảm bảo an toàn phẫu thuật

1.4.1 Thực trạng sai sót xảy ra trong phẫu thuật trên Thế giới và Việt nam

1.4.1.1 Trên thế giới

Theo WHO thì cứ 25 người trên thế giới sẽ có 1 người phải thực hiện phẫu thuật

Có khoảng 230 triệu phẫu thuật diễn ra hàng năm trên thế tới, tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật là từ 3% -16% và tỷ lệ tử vong từ 0,4% - 0,8% [15]

Các bệnh lý cần phải thực hiện phẫu thuật ngày càng nhiều do tăng bệnh lý tim

mạch, tai nạn thương tích, bệnh lý ung thư, tuổi thọ tăng cao dẫn đến gia tăng khả năng xảy ra sự cố hoặc sai sót liên quan đến phẫu thuật

Theo báo cáo của Bộ Y tế Anh trong suốt 4 năm qua đã có 762 người bệnh tử vong vì lỗi của phẫu thuật viên, Trong đó có 322 người bệnh tử vong do để quên dụng

cụ, 214 ca thiệt mạng vì cắt nhầm các tạng Ngoài ra lỗi khác 73 tai nạn do đưa nhầm thức ăn vào phổi người bệnh, 58 người bệnh qua đời do cấy ghép nhầm tạng và nhiều tai nạn, sự cố khác chưa được báo cáo [15]

Bộ Y Tế Đài Loan đã báo động 5 ca ghép tạng từ một người hiến nhiễm HIV năm

2011, nguyên nhân sai sót do trung tâm điều phối ghép tạng nhầm dữ liệu của người bệnh chết não với một người bệnh khác

Tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện JCI ( Join Conmmission on Accreditation

of Heathcare Organization) sáng lập tổ chức theo dõi WSS (Wrong Site Surgery - Phẫu thuật sai vị trí) là 1/27.686 người nhập viện, hoặc 1/112,994 trường hợp phẫu thuật

Dịch vụ y tế là lĩnh vực nhiều rủi ro, theo các nhà nghiên cứu Y học Mỹ lĩnh vực Y khoa là lĩnh vực nhiều rủi ro nhất đối với khách hàng và người bệnh, tỷ lệ tử vong liên quan đến chăm sóc không an toàn ít nhất 44.000 - 98.000 tử vong trong bệnh viện liên quan đến sự cố y khoa hàng năm trong các bệnh viện ở Mỹ, cao hơn tử vong

do tai nạn giao thông, Ung thư vú, AIDS Kết quả nghiên cứu của viện Y học Mỹ (Instintute of Medicine) cũng như một số các nước phát triển Úc, Anh, Canada…về

sự cố y khoa cho thấy: Tại Mỹ năm 1992 sự cố xảy ra là 787, chiếm 5,4%, tại Úc năm

1992 có 2352 sự cố là 2353, chiếm 16,6%, Tại Anh năm 2000 có 199 sự cố, chiếm 11,7% [15] Ngoài ra, sự cố y khoa liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện cũng được các chuyên gia WHO công bố hàng năm Có 5 -15% người bệnh nội trú bị nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ này tại các khoa điều trị tích cực từ 9 -37% Theo ước tính của CDC năm 2002 tại Mỹ có 1,7 triệu người bị nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó 417,946 người bệnh NKBV tại các khoa hồi sức tích cực (24,6%) [15]

Bảng 1 1 Sự cố y khoa trong phẫu thuật tại Bang Minnesota- Mỹ [21]

Để sót gạc và dụng cụ 31 37,0

Phẫu thuật nhầm bộ phận cơ thể 27 32,0

Phẫu thuật nhầm người bệnh 0 0,0

Tử trong và ngay phẫu thuật 0 0,0

1.4.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt nam liên tiếp những năm gần đây cũng đã để xảy ra những sai sót trong phẫu thuật từ việc quên gạc trong ổ bụng của một cô giáo hay mổ đẻ cắt nhầm vào niệu quản mà báo chí chú ý Đến năm 2010, bệnh viện đa khoa Kontum mổ kết hợp xương nẹp vít cho một người bệnh hơn một năm sau quay lại rút nẹp vít phát hiện sót một mũi khoan từ lần mổ trước trong đùi người bệnh BVĐK Cần Thơ “lỡ tay” cắt cả 2 quả trong khi chỉ định cắt 1 quả ngày 6/12/2011 Trường hợp cháu bé Trần Anh Đ, 21 tháng tuổi bị cắt nhầm vào bàng quang khi phẫu thuật thoát vị bẹn năm 2012 tại BV thành phố Cam Ranh, tỉnh Khánh Hòa BVĐK Bắc Cạn để quên 1 chiếc panh trong bụng từ năm 1998, đến 12/2016 mới phát hiện ra Năm 2016 Bệnh viện Việt Đức mổ nhầm chân phải cho người bệnh đánh lẽ phải mổ chân trái Bệnh viện 115 Nghệ an phẫu thuật sau mổ cẳng tay bên phải thì phải băng bó cả hai bên do trong phẫu thuật mổ nhầm tay Bệnh viện Trung ương quân đội theo báo cáo thành công và thất bại trong 3 năm từ (2014- 2016) trung bình có 9 ca thất bại /năm, rất nhiều các bệnh viện khác không thông báo Bệnh viên tư nhân Trí Đức năm 2016 sự

cố làm 2 người bệnh tử vong cùng lúc khi mới chuẩn bị khởi mê khiến cho Bộ Y tế phải vào cuộc tìm hiểu nguyên nhân khắc phục Ngay bệnh viện Việt Đức, trung tâm lớn về ngoại khoa cả nước năm 2016 đã xảy ra sự cố phẫu thuật nhầm chân đã dẫn đến những sự e ngại cho người bệnh

Bảng 1 2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh Việt Nam [14]

Nguyễn Thanh Hà và cộng sự (6 bệnh viện phía

Nam)

Nguyễn Việt Hùng(36 bệnh viện phía Bắc) 2006 7,8

Trần Hữu Luyện Giám sát NKVM của 1000

người bệnh có phẫu thuật tại BVTW Huế

Lê Thị Anh Thư Giám sát VPBV liên quan thở

máy của 170 người bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy

Đảm bảo bảng kiểm an toàn phẫu thuật (BK ATPT) được sử dụng đúng, đầy đủ trong tất cả các phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn liên quan đến chẩn đoán, điều trị bệnh thông qua việc cắt bỏ, điều chỉnh hoặc cấy ghép thiết bị điều trị/chẩn đoán Thống nhất nhắc nhở NVYT kíp mổ thực hiện đầy đủ các bước

Thực hiện bàn giao người bệnh theo tiêu chí:

Xác định đúng người bệnh

Bảng kiểm ATPT: là bộ bảng kiểm giúp công tác chuẩn bị trước, trong, sau phẫu thuật được thực hiện đầy đủ và nghiêm túc, đảm bảo tối đa sự an toàn của người bệnh[18]

Kíp tham gia thực hiện BK ATPT là nhóm NVYT trực tiếp tham gia quá trình thực hiện phẫu thuật bao gồm:

* Phẫu thuật viên chính và phụ mổ

* Bác sỹ gây mê và Kỹ thuật viên/Điều dưỡng phụ mê

* Điều dưỡng dụng cụ và chạy ngoài

* BK ATPT được sử dụng cho tất cả các phẫu thuật thực hiện trong phòng mổ Nội

dung bảng kiểm theo Phụ lục 1

* Trong quá trình thực hiện bảng kiểm, nếu có bất kì vấn đề gì xảy ra, toàn bộ kíp phẫu thuật phải dừng lại để tìm hướng giải quyết Nếu xét thấy có nguy cơ không an toàn, bác sỹ thực hiện phẫu thuật ra quyết định dừng phẫu thuật và mô tả chi tiết vấn

đề vào hồ sơ bệnh án

* Bác sỹ phụ trách ca phẫu thuật chỉ đạo kíp tham gia thực hiện bảng kiểm và chịu trách nhiệm đảm bảo BK ATPT được thực hiện đầy đủ, nghiêm túc

* BK ATPT được lưu trong hồ sơ bệnh án

* Tất cả các chuyên gia, bác sỹ, nhân viên được mời tham gia phẫu thuật phải được Bác sỹ phẫu thuật Bác sỹ gây mê hướng dẫn và tuân thủ việc thực hiện BK ATPT[18]

* Chỉ bỏ qua mục Sign in (Trước khi gây mê/gây tê) và Time Out (Trước khi bắt đầu phẫu thuật ) trong trường hợp tối khẩn cấp (đe dọa tính mạng người bệnh)[18]

* Đối với đánh dấu vị trí phẫu thuật, Bác sỹ phẫu thuật chính (người tham gia vào toàn bộ và ở lại với người bệnh suốt quá trình phẫu thuật) hoặc Bác sỹ làm thủ thuật phải trực tiếp tham gia đánh dấu Việc đánh dấu vị trí phẫu thuật chỉ được bỏ qua trong trường hợp tối khẩn cấp (đe dọa tính mạng người bệnh)[18]

Bảng kiểm ATPT đã được áp dụng trên thế giới và cho kết quả khả quan qua nhiều số liệu báo cáo liên quan dưới đây:

Theo báo cáo của WHO trên thế giới thử nghiệm ở 8 Bệnh viện: 7688 người bệnh (3733 trước và 3955 sau thực hiện bảng kiểm ) từ tháng 7/ 2007 đến tháng 9/2008 giảm tỷ lệ biến chứng từ 11% đến 7% (giảm 36%), tỷ lệ tử vong nội trú giảm từ 1,5% đến 0,8% (giảm gần 50%) [15]

Nghiên cứu tiến hành áp dụng BK ATPT tại 6 bệnh viện ở Hà Lan (Netherland) qua 3760 trường hợp trước và 3820 sau áp dụng BK ATPT Biến chứng giảm từ 27,3% đến 16,7%, tử vong tại Bệnh viện giảm từ 1,5% đến 0,8% Trong khi đó kết quả ở 5 Bệnh viện kiểm chứng không thay đổi [15]

Nghiên cứu khác của tác giả Armndo C.Crriostomo, với 44.359 phẫu thuật trong thời gian từ 2/2009 – 12/2009 tại 102 phòng mổ thuộc 40 Bệnh viện ở Philippin Kết quả là từ 24% đến 100% số ca phẫu thuật có sử dụng BK ATPT, những bệnh viện có

tỷ lệ sử dụng bảng bảng kiểm thấp có tỷ lệ biến chứng là 0,38- 2,3% và tỷ lệ tử vong cao hơn [15]

Kết quả thu được sau 12 tháng triển khai ATPT toàn diện tại khoa phẫu thuật, bệnh viện Johps Hopkins, Baltimore Hoa Kỳ năm 2011 là tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm từ 27,3% xuống còn 18,8 % [15]

1.4.2.2 Việt Nam

Được sự giúp đỡ của WHO, Việt Nam bước đầu đã áp dụng thử nghiệm bảng kiểm ATPT tại một số bệnh viện lớn

Bệnh viện Việt Đức và một số bệnh viện khác đã tiến hành áp dụng thử từ năm

2010 theo khuyến cáo của WHO có những đánh giá tích cực, bảng kiểm phù hợp, đơn giản và dễ thực hiện, tạo điều kiện cho phẫu thuật an toàn và hiệu quả [15]

Bộ Y Tế đề ra (Thông tư số 19/2013/TT - BYT về triển khai các biện pháp bảo đảm ATNB và nhân viên y tế) nhằm triển khai ATPT [2] Do vậy mọi NVYT tại các

cơ sở y tế cần biết và thực hiện nghiêm túc

Hiện nay tại Việt Nam mới chỉ có một số nghiên cứu về ATNB trong phẫu thuật cũng như việc tuân thủ BK ATNB trong phẫu thuật

Nghiên cứu của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times – City Hà Nội ngay

từ khi mới thành lập, trên lộ trình tiến tới và đạt chuẩn JCI đã đặt mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm, an toàn là trên hết nhằm ngăn chặt các sự cố liên quan đến phẫu thuật sai, sai vị trí, sai người bệnh và được áp dụng đồng bộ các khu vực có phẫu thuật và thủ thuật Việc định danh người bệnh trước phẫu thuật khi đón tiếp, nhận vào khoa chuẩn bị trước mổ tại khoa lâm sàng tới phòng mổ, nhân viên 2 khoa bàn giao thực trạng người bệnh, hồ sơ bệnh án … thông qua Bảng kiểm bàn giao trước mổ Khi đưa vào phòng mổ điều dưỡng sẽ sử dụng BK ATPT

1.5 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc tập đoàn Vingroup được khai trương ngày 7/1/2012 Bệnh viện đầu tiên trong chuỗi hệ thống Y tế Vinmec được đưa vào vận hành với quy mô 600 giường,

32 chuyên khoa cùng 3 trung tâm hỗ trợ chuyên ngành và công nghệ cao được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại, nhiều thành tựu nổi bật Đây là bệnh viện đa khoa đầu tiên tại Việt Nam đạt “Tiêu chuẩn quốc tế về chất lượng y tế và an toàn cho người bệnh JCI” Năm 2015, sau 3 năm xây dựng và phát triển đã được Bộ Y tế trao tặng bằng khen vì đã có nhiều thành tích trong công tác khám chữa bệnh

Năm 2016, bệnh viện Vinmec Times City được trao tặng danh hiệu “bệnh viện tiến bộ nhất” trong lĩnh vực “thực hiện an toàn người bệnh”

Trải qua 6 năm hoạt động, Bệnh viện cũng quy tụ đội ngũ bác sỹ và chuyên gia y tế đầu ngành, có trình độ chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm của Việt Nam và quốc tế, mục tiêu trở thành bệnh viện dẫn đầu cả về chuyên môn và công nghệ tại Việt Nam, đồng thời đạt tiêu chuẩn cao nhất về quản lý chất lượng và ATNB trên thế giới

Tổng số cán bộ nhân viên là 1286 nhân viên Trong đó, tổng số bác sỹ toàn thời gian và bán thời gian là 395, số lượng dược sỹ là 47, tổng số điều dưỡng làm toàn thời gian và bán thời gian là 463 Số liệu thống kê hàng năm cho thấy số lượt khám bệnh và điều trị nội trú có xu hướng tăng lên, số lượt khám bệnh tăng 19,01%,

số điều trị nội trú tăng 14,8 %, số ngày điều trị nội trú tăng 19,35% , số người bệnh điều trị ngoại trú tăng 19,36% so với năm 2016

Bên cạnh đó, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City xây dựng quy trình điều dưỡng theo chuẩn quốc tế với đội ngũ chuyên nghiệp với trình độ và kinh nghiệm làm việc trong môi trường cao cấp Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City sở hữu hệ thống máy móc hiện đại và đồng bộ với số lần nội soi tăng 13,53% ,

số lần siêu âm tăng 28,94%, số ca mổ tăng 25 % so với năm 2016

❖ Giới thiệu khoa ngoại chung và khu phẫu thuật

Khoa ngoại tổng hợp cung cấp dịch vụ chuyên nghiệp và toàn diện trong lĩnh vực điều trị ngoại khoa cho người lớn và trẻ em với đội phát triển với đội ngũ nhân viên y tế giàu kinh nghiệm và chuyên môn, tận tâm Bên cạnh đó, bệnh viện cũng đầu

tư hệ thống phòng mổ hiện đại, đáp ứng đầy đủ các nhu cầu phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp

Khoa Ngoại tổng hợp gồm 4 đơn nguyên:

1) Chấn thương chỉnh hình

2) Ngoại tiêu hóa

3) Ngoại tiết niệu

4) Phẫu thuật tạo hình - thẩm mỹ

❖ Giới thiệu Khu Phẫu thuật

Khu phẫu thuật gồm có:

- 1 phòng mổ của KARL STORZ (Đức) có thiết bị hội chẩn quốc tế

- 5 phòng mổ với các trang thiết bị hiện đại nhất ở Việt Nam hiện nay đáp ứng các yêu cầu phẫu thuật tim, chấn thương chỉnh hình, ngoại tiêu hóa - tiết niệu - nhi - sản khoa - thẩm mỹ

- 6 phòng mổ công nghệ cao (dự kiến hoạt động quý III/2017): Phòng mổ Hybrid, ghép tạng, phẫu thuật robot, phẫu thuật thần kinh

- Hệ thống Telemedicine sẽ được đầu tư trên toàn hệ thống Trong đó, Vinmec Times City được đầu tư hoàn chỉnh kết nối các phòng mổ, cathlab, ICU … giúp hội chẩn, trao đổi chuyên môn trong nội bộ Hệ thống y tế Vinmec và các chuyên gia trong & ngoài nước

❖ Các biện pháp đảm bảo an toàn người bệnh đang được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec

Thực hiện công văn chỉ đạo của Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec nghiên túc rà soát và thực hiện

Các biện pháp bảo đảm ATPT theo quy định tại Điều 7, Thông tư số 19/2013/TT- BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Tham khảo hướng dẫn bảo đảm ATPT theo tài liệu đào tạo liên tục ban hành kèm theo Quyết định số 56/BYT- K2ĐT ngày 16/5/2014 của Bộ Y tế

Triển khai thực hiện các tiêu trí quy định về ATPT được quy định trong Bộ tiêu chí đánh giá lượng bệnh viện, ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ- BYT ngày 3/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Bên cạnh việc đưa vào áp dụng BK ATPT, chúng tôi đã áp dụng bảng kiểm “ Chuẩn

bị và bàn giao người bệnh trước mổ “ phụ lục 2

Bác sỹ hoàn thành các thủ tục cần thiết theo yêu cầu trước khi người bệnh được chuyển đi thực hiện phẫu thuật ( cam kết phẫu thuật, cam kết truyền máu, cam kết gây mê, biên bản hội chẩn, đánh dấu vết mổ …)

Điều dưỡng chuẩn bị người bệnh và các thủ tục hành chính theo yêu cầu của dịch vụ

( thông tin hành chính, chuẩn bị trước phẫu thuật, …)

- Quy định vê an toàn và đánh dấu vị trí Phẫu thuật

- Bảng kiêm chuẩn

bị người bệnh trước Phẫu thuật

- Bảng kiêm an toàn phẫu thuật

Quy định, chế tài khen thưởng, xử phạt của bệnh viện

- Thuốc thiết bị máy gây mê, kháng sinh dự phòng

- Dụng cụ, vật tư tiêu hao

- Đào tạo, tập huấn

- Giám sát

THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH

QUY TRÌNH, QUY ĐỊNH

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

AN TOÀN TRONG PHẪU THUẬT

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Nghiên cứu định lượng:

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các ca bệnh có chỉ định mổ có chuẩn bị và không chuẩn bị tại Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

❖ Tiểu chuẩn loại trừ:

- Các ca phẫu thuật tại các chuyên khoa khác ngoại sản, ngoại nhi, ngoại tim mạch…

- Các thủ thuật nội soi chẩn đoán, can thiệp tim mạch, tiểu phẫu

2.1.2 Nghiên cứu định tính:

- Lãnh đạo Bệnh viện, Khoa, phòng Quản lý chất lượng, Quản trị rủi do

- NVYT theo chức danh

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04 đến tháng 08 năm 2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Ngoại chung, phòng mổ Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

Hà Nội

2.4 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

2.5 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu: Phần mềm tính cỡ mẫu Sample Size 2.0 được sử dụng để hỗ trợ quá trình tính toán cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh 1 tỷ lệ được sử dụng

2

)1()

2/1

(

d

p p

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z1-α/2: Hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%, Z=1,96)

α: Mức ý nghĩa thống kê

p: Tỷ lệ tỷ lệ tuân thủ bảng kiểm theo đánh giá sơ bộ của phòng quản lý chất lượng là (89%)

d: Sai số chấp nhận được của ước lượng (0,05)

Thay các giá trị vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu, cỡ mẫu tối thiểu n= 151, ước lượng tỷ lệ từ chối tham gia nghiên cứu là 10%, vậy cỡ mẫu cần thu thập n=170 (người bệnh )

2.5.2 Phương pháp chọn mẫu:

❖ Nghiên cứu định lượng:

Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên cho đủ số lượng : lựa chọn tất cả các ca phẫu thuật thường quy, cấp cứu, phẫu thuật trong ngày cho đến khi đủ

cỡ mẫu 170 bệnh nhân

❖ Nghiên cứu định tính: lựa chọn chủ đích các đối tượng đủ tiêu trí để phỏng

vấn sâu theo bộ câu hỏi soạn sẵn

- Giám đốc chuyên môn: 1

- Trưởng phòng QLCL: 1

- Phó giám đốc Điều dưỡng phụ trách QTRR: 1

- Điều dưỡng trưởng phòng mổ, gây mê: 2

- Phẫu Thuật Viên: Trưởng đơn nguyên, Ngoại tiêu hóa, Tiết Niệu, CTCH, LCK, Ghép Tạng: 6

- Bác sỹ gây mê: 1

- Nhóm Điều dưỡng: 2

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Thu thập thông tin định lượng:

Sử dụng bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật và BK ATPT bằng hình thức quan sát trực tiếp và gián tiếp bằng hồ sơ bệnh án

Ước lượng thời gian thu thập số liệu khoảng 45 phút/ca , 3ca/ngày (bao gồm cả những ca phẫu thuật theo kế hoạch, cấp cứu, phẫu thuật trong ngày )

Cách lấy mẫu: Lấy bất kỳ mẫu theo lịch phẫu thuật, cấp cứu và không chuẩn bị ngoài giờ hành chính

- Dùng bộ bảng kiêm các quy trình kỹ thuật để đánh giá thực trạng an toàn trong phẫu thuật và các yếu tố liên quan Số liệu được thu thập bằng phương pháp quan sát của điều tra viên

2.6.2 Thu thập thông tin định tính:

Mục đích của nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu sâu hơn một số kết quả nghiên cứu định lượng đồng thời tìm hiều về một số giải pháp nâng cao mức độ tuân thủ thực hiện Bảng kiêm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật

Sau khi tiến hành nghiên cứu định lượng, nghiên cứu viên xử lý sơ bộ kết quả và

có sự điều chỉnh nội dung hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm dựa trên kết quả nghiên cứu bước đầu của nghiên cứu định lượng

Phỏng vấn sâu: Dựa vào bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu, phỏng vấn 03 người là lãnh đạo Bệnh viện, Lãnh đạo Phòng Quản lý chất lượng, Phó giám đốc Điều dưỡng phụ trách QTRR và 09 người là Lãnh đạo khoa lâm sàng và 02 người đại diện nhóm Điều dưỡng khoa lâm sàng và phòng mổ

- Thời gian phỏng vấn sâu: 30- 45 phút / cuộc PVS

- Thời điểm: ngoài giờ hành chính

- Địa điểm: tại phòng làm việc của người được phỏng vấn

Bộ công cụ nghiên cứu dành cho định tính là mẫu phiếu hướng dẫn phỏng vấn (Phụ lục 4)

2.7 Các biến số nghiên cứu

2.7.1 Biến số nghiên cứu định lượng

Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định các nhóm biến số định lượng theo mục tiêu 1 của nghiên cứu bao gồm:

- Nhóm thông tin hành chính của người bệnh

- Nhóm biến số nội dung bàn giao giữa khoa lâm sàng và phòng mổ

- Nhóm biến số các hoạt động đảm bảo ATNB trước khi gây mê

- Nhóm biến số các hoạt động đảm bảo ATNB trước khi rạch da

- Nhóm biến số các hoạt động đảm bảo ATNB trước khi rời khỏi phòng phẫu thuật

2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

- Các quy định, quy trình liên quan đến ATPT

- Nhân lực tham gia vào mạng lưới đảm bảo ATPT

- Các nội dung đã triển khai khi tiếp nhận các báo cáo liên quan đến mất ATPT

- Những thuận lợi khi thực hiện ATPT

- Những khó khăn khi thực hiện ATPT

- Những kiến nghị đề xuất

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.8.1 Nghiên cứu định lượng

- Nhập số liệu bằng Epidata 3.1, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0

- Thống kê mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, tần số và tỷ lệ phần trăm

2.8.2 Nghiên cứu định tính

- Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa và phân tích theo chủ đề

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

- Đối tượng tham gia nghiên cứu phải được giải thích rõ ràng đầy đủ về mục đích, nội dung nghiên cứu, những bất lợi và lợi ích của đối tượng khi tham gia nghiên cứu Việc tham gia nghiên cứu của đối tượng là hoàn toàn tự nguyện

- Số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ mục đich nghiên cứu khoa học, không sao chép, không đê lộ thông tin của đối tượng

- Trong quá trình phỏng vấn các đối tượng có quyền từ chối bất cứ câu hỏi nào

mà họ không muốn trả lời, nghiên cứu cũng không gây một áp lực nào đòi hỏi hoặc cố gắng thuyêt phục đối tượng để lấy thông tin và họ có thể dừng cuộc phỏng vấn bất cứ khi nào họ muốn

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được hội đồng đạo đức của trường Đại học Y tế Công cộng thông qua

- Nội dung nghiên cứu phù hợp và được lãnh đạo Bệnh viện khoa Quốc tế

Vinmec Times City quan tâm và ủng hộ

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi và phổ biến cho ban giám đốc, các khoa/phòng trong bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho các giải pháp phòng ngừa sự cố đảm bảo ATNB cho người bệnh đến khám và chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu

Qua phân tích số liệu của 169 ca phẫu thuật được thực hiện tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City được kết quả như sau:

Bảng 3 1 Thông tin của người bệnh

Nhóm phẫu thuật (n=169)

Phẫu thuật chấn thương

Phẫu thuật tiêu hóa

Phẫu thuật Thận- tiết niệu

Phẫu thuật Tai mũi họng

Bảng 3.1 cho thấy trong 169 người bệnh của khoa ngoại chung Bệnh viện quốc

tế Vinmec Times City có thực hiện các phẫu thuật thì 58,6% là nam giới Độ tuổi trung bình là 36,71±21,7 người bệnh nhỏ tuổi nhất mới 1 tuổi và người bệnh lớn tuổi nhất là 88 tuổi, nhóm người bệnh từ 31-55 có tỷ lệ nhiều nhất 38,5% tiếp theo là nhóm

người bệnh dưới 18 tuồi (26,0%) và nhóm người bệnh trên 55 tuổi (24,9%), chiếm tỷ

lệ ít nhất là nhóm từ 18-30 tuồi (10,7%) Đa số phẫu thuật được thực hiện thường quy (có chuẩn bị) chiếm 82,2%, phẫu thuật trong ngày chiếm 10,1%; phẫu thuật cấp cứu chiểm tỷ lệ rất ít có 7,7% Nhóm phẫu thuật tai mũi họng và phẫu thuật thận-tiết niệu chiếm tỷ lệ lớn nhất lần lượt là 31,4% và 30,8%; tiếp đến là các phẫu thuật liên quan đến hệ tiêu hóa (13,6%) và các phẫu thuật chấn thương (13,0%), phẫu thuật thẩm mỹ chiếm 6,5% và các phẫu thuật khác là 4,7%

3.2 Thực trạng thực hiện an toàn phẫu thuật tại bệnh viện

Bảng 3 2 Đánh giá việc tuân thủ thực hiện bảng kiểm chuẩn bị người bệnh

trước mổ và bảng kiểm an toàn phẫu thuật

Thiếu thông tin/ Sai sót

Bảng kiểm chuẩn bị và bàn

Bảng kiểm an toàn phẫu thuật 169 100 0 0 4 2,37 Bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ 168 99,4 1 0,6 1 0,6

Bảng 3.2 cho thấy 100% các ca phẫu thuật được đánh giá ATNB thông qua việc thực hiện bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật và BK ATPT Đánh giá việc thực hiện bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật có 7 trường hợp (4,14%) bị thiếu các thông tin hoặc sai sót về thông tin BK ATPT có 4 trường hợp bị thiếu thông tin/ sai sót Có 168 trường hợp được hoàn thiện phiếu đếm gạc trong đó có 1 phiếu ghi sai giờ đếm gạc, 1 trường hợp không làm phiếu đếm gạc

Bảng 3 3 Định danh người bệnh