Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng trên bệnh nhân ghép thận đang điều trị ngoại trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ LIÊN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU CHO NGƯỜI BỆNH ĐẶT ỐNG THÔNG TIỂU CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA CẤ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ LIÊN

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU CHO NGƯỜI BỆNH ĐẶT ỐNG THÔNG TIỂU CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA CẤP CỨU, KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU

TỐ ẢNH HƯỞNG, NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60.72.07.01

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ LIÊN

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU CHO NGƯỜI BỆNH ĐẶT ỐNG THÔNG TIỂU CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA CẤP CỨU, KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc tới Tiến sĩ – Bác sĩ Trần Văn Giang, giảng viên bộ môn Truyền Nhiễm trường Đại học Y Hà Nội và Thạc sĩ Phạm Phương Liên, giảng viên trường Đại học Y tế Công cộng– những người thầy tận tình dìu dắt hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện

đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo trường Đại học Y tế Công cộng, tập thể giáo viên nhà trường, các anh/chị quản lý thư viện đã tạo môi trường học tập chuyên nghiệp và tích cực, tận tình giảng dạy cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban lãnh đạo bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, lãnh đạo khoa Cấp cứu, lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực, lãnh đạo Phòng Điều dưỡng, lãnh đạo khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và tập thể nhân viên của bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ và nhiệt tình tham gia nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể học viên lớp Cao học Quản lý bệnh viện Khóa IX đã luôn sát cánh, cùng chia sẻ kinh nghiệm và góp ý cho tôi hoàn thiện luận văn tốt hơn

Từ đáy lòng mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bố mẹ và người bạn đời thân yêu, cảm ơn những người bạn thân thiết là nguồn động viên to lớn, khích lệ để tôi có thể chuyên tâm học tập và nghiên cứu

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Lê Thị Liên

i

MỤC LỤC

1.1.Các khái niệm 4

1.2 Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện và các yếu tố nguy cơ 4

1.2.1.Tác nhân gây NKTN 4

1.2.2.Các đường lây truyền dẫn đến NKTN 4

1.2.3.Các yếu tố nguy cơ gây NKTN 6

1.3 Các biện pháp phòng ngừa NKTN 7

1.4.Vai trò của điều dưỡng trong việc phòng ngừa NKTN 10

1.5 Một số nghiên cứu về vấn đề kiến thức, thực hành điều dưỡng phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu 12

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 12

1.5.2.Một số nghiên cứu tại Việt Nam 13

1.6.Thông tin về bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 14

KHUNG LÝ THUYẾT 17 CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 18

2.1.2 Nghiên cứu định tính: 18

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 18

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: 19

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 19

2.5 Phương pháp thu thập số liệu: 19

2.5.1 Thu thập số liệu nghiên cứu định lượng: 19

2.5.2 Thu thập số liệu định tính: 22

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 22

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 24

2.8 Hạn chế của nghiên cứu 24

2.8.1 Hạn chế 24

2.8.2.Cách khắc phục 24

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về NKTN 27

3.2.1 Kiến thức về tác nhân, đường lây truyền và yếu tố nguy cơ 27

3.2.2 Kiến thức về dụng cụ, ống thông tiểu 28

3.2.3 Kiến thức về chỉ định đặt và loại bỏ ống thông tiểu lưu 28

3.2.4 Kiến thức về thực hành đặt ống thông tiểu 29

3.2.5 Kiến thức về chăm sóc ống thông tiểu 30

3.2.6 Thực trạng kiến thức chung của điều dưỡng về phòng ngừa NKTN 31

3.3 Thực hành của đối tượng nghiên cứu 32

3.3.1 Thực hành đúng chỉ định đặt ống thông tiểu 32

iii

3.3.2 Thực hành tuân thủ vệ sinh tay 32

3.3.3 Thực hành đặt ống thông tiểu 33

3.3.4 Thực hành chăm sóc ống thông tiểu 33

3.3.5 Tỉ lệ điểm thực hành đạt yêu cầu 34

3.4 Thông tin về môi trường làm việc của điều dưỡng 35

3.4.1 Thông tin về đào tạo phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu 35

3.4.2 Thông tin về công tác kiểm tra, giám sát phòng ngừa NKTN 36

3.4.3 Số lượng người bệnh một điều dưỡng chăm sóc trong ca làm việc 37

3.4.4.Thông tin về sự phối hợp với BS: 38

3.4.5.Thông tin về trang thiết bị, dụng cụ tại khoa 39

3.5 Một số yếu tố liên quan đến phòng ngừa NKTN 40

3.5.1 Liên quan đến kiến thức phòng ngừa NKTN 40

3.5.2 Liên quan đến thực hành phòng ngừa NKTN 41

3.5.3 Liên quan giữa kiến thức và thực hành phòng ngừa NKTN 45

CHƯƠNG 4BÀN LUẬN 46 CHƯƠNG 5KẾT LUẬN 55 KHUYẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 PHỤ LỤC 60 PHỤ LỤC 1: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 60

PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH CHĂM SÓC ỐNG THÔNG TIỂU61

PHỤ LỤC 3: PHIẾU ĐIỀU TRA KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG NGỪA

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT LƯU ỐNG THÔNG TIỂU

CỦA ĐIỀU DƯỠNG 64

PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO KHOA KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN 73

PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU TRƯỞNG PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG 74

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM QUẢN LÝ ĐIỀU DƯỠNG 75

PHỤ LỤC 7: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM ĐIỀU DƯỠNG 77

PHỤ LỤC 8 Biến số nghiên cứu 78

v

MỤC LỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Kiến thức về tác nhân, đường lây truyền và yếu tố nguy cơ 27

Bảng 3.3 Kiến thức về dụng cụ, ống thông tiểu 28

Bảng 3.4 Kiến thức về chỉ định đặt và loại bỏ ống thông tiểu lưu 28

Bảng 3.5 Kiến thức về thực hành đặt ống thông tiểu 29

Bảng 3 6 Kiến thức về chăm sóc ống thông tiểu 30

Bảng 3.7 Tỉ lệ thực hành đúng chỉ định đặt ống thông tiểu 32

Bảng 3.8 Tỉ lệ tuân thủ thực hành vệ sinh tay 32

Bảng 3.9 Tỉ lệ thực hành đặt ống thông tiểu 33

Bảng 3.10 Tỉ lệ thực hành chăm sóc ống thông tiểu 33

Bảng 3.11 Thông tin về đào tạo phòng ngừa NKTN 35

Bảng 3.12 Thông tin về công tác kiểm tra, giám sát phòng ngừa NKTN 36

Bảng 3.13 Số lượng người bệnh điều dưỡng chăm sóc trong một ca làm việc 38

Bảng 3.14 Thông tin về trang thiết bị, dụng cụ tại khoa 39

Bảng 3.15 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với kiến thức phòng ngừa NKTN 40

Bảng 3.16 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với thực hành phòng ngừa NKTN 41

Bảng 3.17 Liên quan giữa yếu tố kiểm tra, giám sát với thực hành phòng ngừa NKTN 42

Bảng 3.18 Liên quan giữa yếu tố trang thiết bị, dụng cụ với thực hành phòng ngừa NKTN 43

Bảng 3.19 Liên quan giữa số lượng người bệnh điều dưỡng chăm sóc với thực hành phòng ngừa NKTN 44

Bảng 3.20 Liên quan giữa kiến thức và thực hành phòng ngừa NKTN 45

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Tỉ lệ đạt về kiến thức của điều dưỡng 31 Biểu đồ 2: Tỉ lệ đạt thực hành của điều dưỡng 35 Biểu đồ 3: Tỉ lệ điều dưỡng phối hợp với bác sỹ trong việc rút ống thông tiểu lưu 38

vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất Nhiễm khuẩn tiết niệu sẽ dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, làm tăng tình trạng nặng lên của bệnh, kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ tử vong và làm tăng chi phí y tế Việc thực hiện chăm sóc của điều dưỡng trên người bệnh có đặt ống thông tiểu rất cất thiết trong việc phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Kiến thức, thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu trên người bệnh đặt thông tiểu của điều dưỡng khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương và một

số yếu tố ảnh hưởng năm 2018“ từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2018 với hai mục tiêu: MT1 mô tả kiến thức, thực hành về phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu cho người bệnh đặt ống thông tiểu của điều dưỡng tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương, năm 2018 MT2 phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu cho người bệnh đặt ống thông tiểu của điều dưỡng Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, thiết kế nghiên cứu định lượng song song với nghiên cứu định tính Nghiên cứu được tiến hành tại 4 đơn nguyên Cấp cứu và Hồi sức tích cực có người bệnh đặt thông tiểu, với 94 điều dưỡng được phát vấn tìm hiểu kiến thức và được quan sát thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu Có 2 cuộc phỏng vấn sau và

2 buổi thảo luận nhóm được tiến hành Kết quả cho thấy tỉ lệ kiến thức đúng và thực hành đúng trong phòng ngừa NKTN của điều dưỡng lần lượt là 29% và 64% Một

số nội dung kiến thức có tỉ lệ trả lời đúng thấp: chỉ định đặt thông tiểu ngắn ngày (14,9%), xử lý của điều dưỡng khi đặt nhầm ống thông tiểu vào vị trí âm đạo ở NB

nữ (2,1%), dung dịch vệ sinh vùng xung quanh niệu đạo (20,2%), không thay thế định kỳ hoặc thường xuyên ống thông tiểu (17%) Một số nội dung thực hành có tỉ

lệ thực hành đúng thấp: Sử dụng dung dịch bôi trơn một lần (13,8%), tháo nước tiểu tránh chạm vào van xả và sát khuẩn lại đầu van xả (22,3%) Các yếu tố ảnh hưởng

có ý nghĩa thống kê đến kiến thức của điều dưỡng: thâm niên công tác, trình độ chuyên môn Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thực hành của điều dưỡng: giám sát chăm sóc ống thông tiểu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Preventon: Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện đang là một vấn đề lớn về sức khỏe trên toàn thế giới Đây là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện mà tại thời điểm nhập viện hoặc trước đó không có yếu tố nhiễm khuẩn hoặc ủ bệnh và vi khuẩn xuất hiện sau 48 giờ nhập viện được coi là NKBV [5] Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), mỗi năm có 7,1 triệu ca NKBV xảy ra và đây là nguyên nhân làm nặng lên

và gia tăng tỉ lệ tử vong đối với những người bệnh nằm điều trị tại bệnh viện [17] Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (thường được gọi là nhiễm khuẩn tiết niệu – NKTN) trên người bệnh (NB) nằm viện là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp liên quan đến chăm sóc y tế Theo các nghiên cứu có tới 25%-40% NB nhập viện phải đặt ống thông tiểu ít nhất một lần, thời gian lưu ống thông từ vài giờ đến nhiều ngày [25] Tỉ lệ NKTN chiếm khoảng 25% số NB mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), đây là loại nhiễm khuẩn lớn thứ hai, chỉ sau viêm phổi liên quan đến thở máy trong

số các ca mắc NKBV Trong đó, có tới 70%- 80% các trường hợp NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu dẫn lưu bàng quang[3] [23] [28] Riêng đối với các khoa điều trị bệnh nhân nặng, tỉ lệ NKTN 30%-40% tổng số NB điều trị tại khoa Mặc dù NKTN có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với các nhiễm khuẩn khác nhưng là nguy cơ cao dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, làm gia tăng nguy cơ tử vong, tăng tình trạng nặng lên của bệnh, tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [22] [18] [27] Tỉ lệ NKTN khác nhau ở các nước Tại Mỹ, NKTN chiếm 2,4% trên tổng số NB nằm viện và 40% trong tổng số các ca NKBV [14] Tại Việt Nam, chưa có con số thống

kê cụ thể tỉ lệ NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu trên phạm vi toàn quốc Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu, như của tác giả Nguyễn Công Thành (2013) khảo sát 46 người bệnh đặt thông tiểu lưu tại bệnh viện Tim mạch An Giang, tỉ lệ NKTN

là 15,2% [12] Trong nghiên cứu của tác giả Bành Thị Quỳnh Nga (2016) trên 120 sản phụ có đặt ống thông tiểu lưu, tỉ lệ NKTN là 5,83% [10] Việc giám sát phát hiện sớm và ngăn ngừa NKTN liên quan đến ống thông tiểu rất quan trọng đối với các nhà lâm sàng Chính vì vậy, chủ động phòng ngừa NKTN là việc làm cần thiết

Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn cho người bệnh, điều dưỡng là người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh và là người thực hiện các quy trình chuyên môn liên quan đến chăm sóc Do đó, điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc phòng tránh nhiễm khuẩn bệnh viện [31] Điều dưỡng chính

là người trực tiếp thực hiện các biện pháp phòng ngừa và giữ cho NB tránh được nhiễm trùng Chính vì vậy, kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn của điều dưỡng trong việc sử dụng ống thông tiểu cần phải đúng và thực hành của họ cần tuân theo các hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn nói chung và trên NB đặt thông tiểu nói riêng

Bên cạnh những nỗ lực, chương trình, chính sách, hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn được thiết lập trong hệ thống y tế, trên thực tế vẫn còn những ca nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu xảy ra Việc nghiên cứu về kiến thức, thực hành của điều dưỡng và các yếu tố liên quan trong công tác phòng ngừa NKTN liên quan đến ống thông tiểu nhằm mục đích cung cấp dữ liệu cho lãnh đạo bệnh viện về thực trạng kiến thức, thực hành của điều dưỡng Qua đó, xác định các vấn đề còn tồn tại trong kiến thức, thực hành của điều dưỡng, góp phần đưa ra các chương trình về đào tạo, tập huấn nâng cao kiến thức, thực hành của điều dưỡng về phòng ngừa NKTN liên quan đến ống thông tiểu Bổ sung các hướng dẫn, quy định, biện pháp giám sát, kiểm tra phù hợp để cải thiện thực hành trong chăm sóc NB tại bệnh viện Việc này sẽ góp phần quan trọng trong việc giảm tỉ lệ NKTN, giảm nguy

cơ tử vong, nặng lên của bệnh, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện của NB

Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kiến thức, thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu cho người bệnh đặt ống thông tiểu của điều dưỡng tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và một số yếu tố ảnh hưởng, năm 2018” nhằm tạo cơ sở cần thiết giúp xây dựng kế hoạch hành động phù hợp cho hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu nói riêng, nâng cao chất

lượng điều trị và gia tăng sự an toàn, hài lòng người bệnh

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức, thực hành về phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu cho người bệnh đặt ống thông tiểu của điều dưỡng tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương, năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thứcthực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu cho người bệnh đặt ống thông tiểu của điều dưỡng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm

Nhiễm khuẩn bệnh viện: là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người

bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện [6]

Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là tình trạng vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu của

NB và có thể gây bệnh có hoặc không có triệu chứng lâm sàng [3]

Đặt ống thông tiểu: Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo, được lưu

lại và nối với túi dẫn lưu Bao cao su hoặc ống thông thẳng không có bóng chèn (sử dụng để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống thông trên mu đều không được tính là ống thông tiểu trừ ống thông đang sử dụng [3]

Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt ống thông tiểu: Là nhiễm khuẩn đường

tiết niệu xảy ra sau khi thực hành đặt ống thông tiểu cho NB [3]

1.2 Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện và các yếu tố

nguy cơ

1.2.1 Tác nhân gây NKTN

Căn nguyên gây NKTN gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nhưng vi khuẩn

có vai trò quan trọng nhất, trong đó chủ yếu là do vi khuẩn gram âm Các nghiên cứu trong và ngoài nước về căn nguyên gây NKTN đều khẳng định vai trò chủ yếu

của trực khuẩn đường ruột E.coli Nhóm vi khuẩn này chiếm tỉ lệ 60% - 70% căn

nguyên Nhóm vi khuẩn thường gặp tiếp theo là các tụ cầu khuẩn Gram dương

Staphylococcus như S aureus và S saprophyticus chiếm 15% - 25%, P.aeruginosa

chiếm tỉ lệ 10%-15% Ngoài ra, nấm gây bệnh cũng là một tác nhân đáng lưu ý [29] [16] Các vi sinh vật (VSV) này xâm nhập vào đường tiểu và gây NKTN chủ yếu liên quan đến đặt ống thông tiểu không vô khuẩn hoặc chăm sóc ống thông tiểu không đúng kỹ thuật

1.2.2 Các đường lây truyền dẫn đến NKTN [3] [21]

Có 3 con đường dẫn đến NKTN trên NB có đặt ống thông tiểu:

5

- Tiếp xúc trực tiếp: Là con đường chủ yếu nhất Các vi khuẩn gây ô nhiễm dụng cụ

y tế (nhất là ống thông tiểu), bàn tay NVYT, dung dịch bôi trơn hoặc theo ống thông tiểu trong quá trình chăm sóc ống thông tiểu để nước tiểu trào ngược dẫn đến NKTN ngược dòng (Asending Urinary Tract Infection) Tỉ lệ NB mắc NKTN theo đường này chiếm tới 90% số ca mắc NKTN trong bệnh viện

- Theo đường máu: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu xâm nhập vào đường tiết niệu gây NKTN Tỉ lệ mắc NKTN theo đường máu thường thấp nhưng bệnh cảnh lâm sàng các trường hợp này thường nặng, tỉ lệ tử vong cao do hậu quả của nhiễm khuẩn máu

- Theo đường bạch huyết: Nhiễm khuẩn từ các khu vực xung quanh bàng quang theo đường bạch mạch lan đến đường tiết niệu Các vi khuẩn từ cơ quan sinh dục, trực tràng theo đường bạch huyết có thể gây NKTN ở NB nằm lâu, chăm sóc dẫn lưu không tốt

Hình 1: Đường xâm nhập từ bên ngoài của vi sinh vật gây NKTN [3]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây NKTN

- Các yếu tố nguy cơ gây NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu và dẫn lưu ống thông tiểu:

+ Tắc nghẽn ứ đọng nước tiểu: Đây là nguy cơ thường gặp do dẫn lưu không triệt để hoặc đường dẫn lưu b ị tắc nghẽn giúp cho các VSV có thời gian phát triển nhân lên tại niệu đạo, bàng quang gây NKTN

+ Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu: Đây là một nguy cơ thường gặp khi chăm sóc không đúng nhất là ở những NB sau mổ Ví dụ trong trường hợp điều dưỡng đặt túi đựng nước tiểu lên cáng khi đẩy NB di chuyển từ phòng mổ về hoặc đi làm các xét nghiệm ở ngoài nơi nằm điều trị của NB

+ Thời gian đặt ống thông tiểu kéo dài: Thời gian đặt ống thông tiểu tỉ lệ thuận với tỉ lệ NKTN trên NB

+ Hệ thống dẫn lưu bị hở: Do các mối nối bị hở hoặc tuột ra trong quá trình chăm sóc dẫn đến hệ thống dẫn lưu không kín, một chiều, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng

+ Chất liệu ống thông tiểu, điều kiện vô khuẩn, bảo quản không bảo đảm có thể dẫn tới NKTN bệnh viện

- Các yếu tố nguy cơ từ NB và nhân viên y tế

+ NB già yếu, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường…

+ NB có đặt dẫn lưu nước tiểu dài ngày, nằm lâu do liệt, chấn thương cột sống…

+ NB có đặt thông tiểu mắc nhiễm khuẩn khu vực lân cận

- Các yếu tố nguy cơ từ thực hành của nhân viên y tế:

Kỹ thuật đặt ống thông tiểu không vô khuẩn: NVYT không thực hiện vô khuẩn tốt khi đặt và chăm sóc ống thông tiểu (vệ sinh tay, mang găng, quy trình không vô khuẩn…) VSV có thể xâm nhập vào đường tiết niệu qua bàn tay của NVYT, dụng

cụ, dung dịch bôi trơn bị nhiễm khuẩn [29]

NB khác nhau Năm 2009, Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đã xuất bản các hướng dẫn phòng ngừa NKTN liên quan đến ống thông tiểu Các hướng dẫn này đều được dựa trên cơ sở bằng chứng để phòng ngừa các NKTN liên quan đến ống thông tiểu [21] Tại Việt Nam, các biện pháp phòng ngừa NKTN được mô tả trong “Hướng dẫn phòng ngừa NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu trong các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh“ theo quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế [3]

Nội dung của hướng dẫn phòng ngừa NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu bao gồm:

1 Sử dụng ống thông tiểu phù hợp

A Chỉ đặt ống thông tiểu khi có chỉ định và loại bỏ ống thông tiểu sớm nhất có thể

- Giảm thiểu tối đa việc sử dụng và thời gian lưu ống thông tiểu ở mọi NB, đặc biệt

ở những NB có nguy cơ cao mắc NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu như phụ

nữ, người cao tuổi và NB suy giảm miễn dịch

- Tránh sử dụng ống thông tiểu để thay thế cho các biện pháp chăm sóc của điều dưỡng với những NB tiểu tiện không tự chủ

- Chỉ sử dụng ống thông tiểu ở NB phẫu thuật khi có chỉ định, không sử dụng thường quy cho mọi NB phẫu thuật

- Ở NB phẫu thuật có chỉ định đặt ống thông tiểu, loại bỏ ống thông tiểu sớm nhất

có thể, tốt nhất là loại bỏ ống thông tiểu trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

Chỉ lưu ống thông tiểu sau phẫu thuật khi có chỉ định phù hợp

B Xem xét thay thế ống thông tiểu bằng ống thông không hoặc ít xâm lấn ở những đối tượng NB sau:

- NB nam không có bí tiểu hoặc tắc bàng quang: Sử dụng ống thông dùng ngoài thay cho ống thông niệu đạo

- NB có tổn thương tủy sống, bệnh nhi thoát vị tủy sống hoặc mắc hội chứng bàng quang thần kinh: Sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng thay cho ống thông niệu đạo

- NB rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu: Sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng thay cho ống thông niệu đạo hoặc đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu

2 Lưu ý khi đặt ống thông tiểu

- Chỉ những nhân viên đã được tập huấn mới được thực hiện thủ thuật đặt ống thông tiểu

- Vệ sinh tay ngay trước và sau khi đặt ống thông tiểu hoặc khi thực hiện bất kỳ thao tác nào có tiếp xúc với thiết bị hoặc vị trí đặt ống thông tiểu

- Sử dụng các dụng cụ, thiết bị đặt ống thông tiểu đã được tiệt khuẩn: Găng tay, ga che phủ, miếng bọt biển thấm dịch, túi đựng chất bôi trơn dùng một lần, hóa chất sát khuẩn hoặc dung dịch làm sạch vùng da quanh niệu đạo vô khuẩn

- Cố định ống thông tiểu ngay sau khi đặt (cố định mặt trong đùi ở vị trí thấp hơn bàng quang) để tránh di lệch ống và kéo giãn niệu đạo

- Sử dụng ống thông tiểu có đường kính nhỏ nhất có thể với khả năng dẫn lưu tốt để giảm thiểu chấn thương niệu đạo và cổ bàng quang

- Nếu sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng, duy trì khoảng cách đều đặn giữa các chu

kỳ làm đầy và đẩy nước tiểu ra ngoài bàng quang để tránh tình trạng bàng quang căng quá mức

9

- Bảo đảm đầu ống thông tiểu được bôi trơn để phòng ngừa tổn thương niệu đạo

- Khi di chuyển NB phải kẹp (khóa) đường dẫn nước tiểu để tránh trào ngược từ túi chứa nước tiểu vào bàng quang NB

- Không đặt lại ống thông tiểu đã sử dụng khi thực hiện thủ thuật không thành công

- Nếu đặt nhầm ống thông tiểu vào vị trí âm đạo ở NB nữ, giữ nguyên vị trí ống thông tiểu đã đặt cho tới khi ống thông tiểu mới được đặt vào niệu đạo

- Xem xét sử dụng máy siêu âm bàng quang xách tay ở NB có đặt ống thông tiểu ngắt quãng để đánh giá lượng nước tiểu và giảm thiểu nguy cơ đặt ống thông tiểu không cần thiết Nếu sử dụng máy quét siêu âm, phải có chỉ định sử dụng rõ ràng, nhân viên sử dụng máy được đào tạo, thiết bị được làm sạch và khử khuẩn sau sử dụng cho mỗi NB

3 Chăm sóc vô khuẩn NB có đặt ống thông tiểu

- Đặt túi dẫn lưu luôn thấp hơn so với bàng quang, giữ ống thông và túi lưu nước tiểu không bị gấp, xoắn vặn để duy trì luồng nước tiểu thông suốt Không để túi dẫn lưu chạm sàn nhà

- Loại bỏ thường xuyên nước tiểu trong túi dẫn lưu, sử dụng túi lưu nước tiểu dùng riêng cho mỗi NB, tránh làm văng bắn và không để van kết nối tiếp xúc với túi dẫn lưu không vô khuẩn

3.3 Mang găng khi thực hiện bất kỳ thao tác nào có động chạm tới ống thông tiểu hoặc túi lưu nước tiểu

3.4 Không sử dụng kháng sinh toàn thân để phòng ngừa NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu trừ khi có chỉ định lâm sàng (Ví dụ: NB có vi khuẩn niệu khi loại bỏ ống thông tiểu sau phẫu thuật tiết niệu)

3.5 Không làm sạch vùng xung quanh niệu đạo bằng dung dịch khử khuẩn để phòng ngừa NKTN khi đang lưu ống thông tiểu, chỉ dùng hóa chất làm sạch thông thường

3.6 Không thay thế định kỳ hoặc thường xuyên ống thông tiểu

4 Lựa chọn chất liệu ống thông tiểu Sử dụng ống thông tiểu được tẩm kháng sinh như Minocycline, Rifampicin hoặc Nitrofurazone có thể làm giảm tỉ lệ mang vi khuẩn niệu ở NB đặt ống thông tiểu Tuy nhiên, hiệu quả làm giảm NKTN của các loại ống thông tiểu này chưa được chứng minh trên lâm sàng Chỉ khuyến cáo sử dụng ống thông tiểu có tẩm kháng sinh nếu tỉ lệ NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu không giảm sau khi triển khai chiến lược can thiệp toàn diện để làm giảm NKTN

5 Lấy mẫu bệnh phẩm nước tiểu

- Nếu lấy lượng nhỏ nước tiểu để làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc phân tích: Lấy nước tiểu qua cổng lấy mẫu bằng bơm tiêm vô khuẩn sau khi đã làm sạch cổng lấy mẫu nước tiểu bằng hóa chất khử khuẩn

- Nếu lấy lượng lớn nước tiểu để làm các xét nghiệm phân tích đặc biệt: Sử dụng kỹ thuật vô khuẩn để lấy nước tiểu từ túi lưu nước tiểu

6 Giám sát đặt thông tiểu

- Giám sát mức độ tuân thủ của NVYT đối với việc thực hiện quy trình hướng dẫn phòng ngừa NKTN

+ Giám sát quy trình chuẩn bị dụng cụ phương tiện

+ Giám sát quy trình đặt ống thông tiểu

+ Giám sát quy trình chăm sóc NB

- Giám sát tổng thể: Chỉ định, kỹ thuật, chăm sóc

- Giám sát định kỳ hoặc khi xuất hiện ca bệnh hoặc dịch NKTN với tỉ lệ tăng bất thường Sử dụng bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN chuẩn của Bộ Y tế để xác định ca bệnh Phản hồi kết quả giám sát cho Lãnh đạo bệnh viện, Hội đồng KSNK và khoa nơi thực hiện giám sát

1.4 Vai trò của điều dưỡng trong việc phòng ngừa NKTN

11

Theo Điều 2, khoản 1, Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn công tác điều

dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện" đã giải thích từ ngữ "Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi

người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận

động, vệ sinh cá nhân, ngủ nghỉ; chăm sóc tâm lý, hỗ trợ điều trị và tránh các nguy

cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh"[4]

Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rõ vai trò của người điều dưỡng trong công tác phòng ngừa và kiểm soát các bệnh lây nhiễm trong cơ sở khám chữa bệnh, qua đó góp phần làm giảm tỉ lệ mắc NKTN nói riêng của như NKBV nói chung, giảm chi phí điều trị và gia tăng uy tín cho cơ sở khám chữa bệnh [31]

Điều dưỡng là người có mặt trong tất cả các khâu của quá trình khám bệnh, chữa bệnh, phòng chống dịch bệnh [31] Điều dưỡng là thành viên quan trọng trong nhóm NVYT thực hành các biện pháp phòng ngừa, bảo vệ NB khỏi các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện Các biện pháp phòng ngừa bao gồm: thực hành vệ sinh tay, thực hành các kỹ thuật vô khuẩn trong chăm sóc, loại bỏ các thiết bị xâm lấn khi không cần thiết, thực hành làm sạch và khử trùng các trang thiết bị dụng cụ

y tế, sử dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung trong chăm sóc NB, giáo dụng người bệnh về KSNK và phòng ngừa bệnh tật

Trong chăm sóc người bệnh có dẫn lưu ống thông tiểu, điều dưỡng là người đặt ống thông tiểu, đồng thời cũng là người chăm sóc đồng thời là người rút dẫn lưu thông tiểu khi không cần thiết Việc thực hành đúng theo quy định các hướng dẫn phòng ngừa NKTN là một biện pháp làm giảm đáng kể tình trạng NKTN trên những người nằm viện có đặt ống thông tiểu

Ngày nay, với những quy định nghiêm ngặt trong chăm sóc toàn diện, trong đảm bảo an toàn người bệnh và ngăn ngừa NKBV, chúng ta ngày càng thấy rõ tầm quan trọng của công tác quản lý, tạo mọi điều kiện làm việc tốt nhất cho điều dưỡng của các nhà quản lý, sẽ góp phần đưa công tác điều dưỡng lên tầm cao mới Điều này sẽ góp phần làm giảm chi phí, giảm tỉ lệ sai sót trong y khoa và quan trọng hơn,

là bảo đảm một môi trường bệnh viện an toàn, không lây nhiễm, gia tăng uy tín của các cơ sở khám chữa bệnh

1.5 Một số nghiên cứu về vấn đề kiến thức, thực hành điều dưỡng phòng

ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới đã tiến hành nhiều đề tài nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên người bệnh đặt thông tiểu nói riêng Vai trò của thực hành điều dưỡng là rất quan trọng trong công tác chăm sóc người bệnh Chính vì vậy, kiến thức và thực hành điều dưỡng đặc biệt trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện là những chủ đề rất được quan tâm nghiên cứu

Tại Rwanda (2017), tác giả Mukakamanzi Jacqueline đã khảo sát 53 điều dưỡng làm việc tại đơn vị Hồi sức tích cực về kiến thức, thực hành phòng ngừa NKTN Có tới 64,52% điều dưỡng được hỏi có kiến thức về phòng ngừa NKTN chưa đạt Tỉ lệ thực hành tốt đạt 79,9% Không có mối liên quan giữa yếu tố cá nhân với kiến thức

và thực hành trong nghiên cứu này [30]

Tại Pakistan, tác giả Muslim Shah và cộng sự (2017) đã khảo sát 70 điều dưỡng về kiến thức và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông tiểu Kết quả cho giá trị trung bình của điểm kiến thức đạt 66%, độ lệch chuẩn là 25,3% Giá trị trung bình của điểm thực hành đạt 56,43%, độ lệch chuẩn là 14,94% Kết quả cho thấy điều dưỡng có kiến thức kém và thực hành về kiểm soát nhiễm khuẩn chưa tốt, cần được đào tạo lại và đào tạo cập nhật về kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông tiểu [32]

Tại Ai Cập, tác giả Hany Eskander và cộng sự nghiên cứu 77 điều dưỡng làm việc tại khoa Hồi sức tích cực về kiến thức và thực hành phòng ngừa chuẩn Kết quả cho thấy có đến hai phần ba (63,6%) điều dưỡng có điểm kiến thức chưa đạt yêu cầu Kết quả có 57,1% điều dưỡng thực hành về phòng ngừa chuẩn đạt yêu cầu Có mối liên quan giữa điểm kiến thức với tuổi, số năm kinh nghiệm Khuyến nghị được đưa ra trong nghiên cứu là cần cập nhật kiến thức thông qua các chương trình đào tạo lại cho điều dưỡng, nhấn mạnh tầm quan trọng vào đào tạo dựa vào

13

bằng chứng Đặc biệt nhóm đối tượng điều dưỡng mới làm việc tại khoa Hồi sức tích cực cần được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn và phòng ngừa chuẩn [26] Tại Iran (2013), tác giả Negar Taleschian – Tabrizi và cộng sự đã khảo sát 109 người bệnh có đặt ống thông tiểu cho thấy tỉ lệ thực hành thấp nhất là vệ sinh tay trước khi tháo nước tiểu ở túi dẫn lưu (49,52%) Thiếu các trang thiết bị như hệ thống dẫn lưu kín, 66,35% số ca đặt thông tiểu sử dụng dung dịch bôi trơn dùng nhiều lần Có 27,63% người bệnh đặt lưu ống thông tiểu được gia đình làm vệ sinh

bộ phận sinh dục và vùng da xung quanh ống thông tiểu [24]

1.5.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tác giả Võ Văn Tân và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu “Liên quan giữa kiến thức và hành vi của điều dưỡng về kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện“ tại bệnh viện Tiền Giang năm 2010 Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang thông qua phỏng vấn 200 điều dưỡng Nội và Ngoại khoa; quan sát các cơ hội rửa tay, quy trình rửa tay, quy trình tiêm tĩnh mạch và quy trình thông tiểu liên quan đến kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện Kết quả kiến thức của điều dưỡng về kiểm soát NKBV đạt 78,7%; hành vi về kiểm soát NKBV đạt 87,8% Kết quả về kỹ năng thực hành của điều dưỡng như tuân thủ rửa tay (56,7%), thực hiện đúng quy trình rửa tay thường quy (5%), các thao tác vô khuẩn trong tiêm tĩnh mạch (9,1%) và thông tiểu liên quan đến nguyên tắc vô trùng (10,6%) Kết quả nghiên cứu còn cho thấy mối liên quan tích cực và có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức và thực hành của điều dưỡng trong kiểm soát NKBV [15]

Tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, tác giả Nguyễn Thanh Loan và cộng sự (2014) đã nghiên cứu 80 điều dưỡng về kiến thức và thực hành của điều dưỡng về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả tỉ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ là 60%, tỉ lệ điều dưỡng có thực hành đúng về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ là 63,8% Nghiên cứu không thấy mối liên quan giữa kiến thức và thực hành Tuy nhiên, kết quả cho thấy có mối liên quan giữa trình độ chuyên môn với kiến thức về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (p=0,005) Đồng thời nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan giữa số lượng người bệnh điều

dưỡng chăm sóc trung bình trong 1 ngày với thực hành về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (p=0,009) [11]

Tại bệnh viện Việt Đức năm 2012, tác giả Ngô Thị Huyền đã tiến hành nghiên cứu “Kiến thức, thái độ, thực hành thay băng vết thương của điều dưỡng, kỹ thuật viên và tìm hiểu một số yếu tố liên quan tại các khoa lâm sàng bệnh viện Việt Đức năm 2012“ Cỡ mẫu là 162 điều dưỡng được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Các điều dưỡng được quan sát kín khi thực hiện quy trình thay băng sử dụng bảng kiểm thiết kế sẵn Kết quả không có bước nào điều dưỡng tuân thủ 100%, tỉ lệ thực hành không đúng quy trình là 61,1% [13]

Tác giả Trương Thị Kim Duyên đã thực hiện đề tài “Kiến thức, thực hành về chăm sóc phòng ngừa viêm phổi thở máy của điều dưỡng và một số yếu tố liên quan tại các khoa hồi sức, bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017“ Nghiên cứu được thiết

kế mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính Kết quả cho thấy tỉ lệ kiến thức đúng là 52,2%, thực hành đúng trong chăm sóc phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy là 62,1% Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ kiến thức đúng và thực hành đúng: trình độ của ĐD thấp, sự quá tải trong công việc, đào tạo

ít hơn 2 lần/năm Kết quả đã cho thấy tầm quan trọng của đẩy mạnh đào tạo, nâng cao nhận thức, kỹ năng về các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy [8]

Tác giả Bành Thị Quỳnh Nga thực hiện đề tài “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016“ Kết quả cho thấy tỉ lệ NKTN là 5,38% gồm hai loại

vi khuẩn là E.coli (85,7%) và Psedomonas aeruginosa (14,3%) Có 25,8% lượt quy

trình chưa được tuân thủ các bước Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ tuân thủ quy trình đặt ống thông tiểu của điều dưỡng vào thời điểm giờ hành chính ngày làm việc và ngoài giờ hành chính, ngày lễ, ngày nghỉ [10]

1.6 Thông tin về bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương là tuyến cuối về khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng về các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Bệnh viện có trụ sở chính tại 78 Đường Giải Phóng – Đống Đa – Hà Nội và cơ sở 2 tại Xã Kim Chung – Huyện Đông

15

Anh – TP Hà Nội Cơ cấu tổ chức gồm 22 khoa/phòng và 02 trung tâm, bao gồm: 09 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng, và 07 phòng chức năng; 02 Trung tâm: Trung tâm Đào tạo & Chỉ đạo tuyến, Trung tâm phòng chống dịch và tư vấn tiêm chủng Bệnh viện có tổng số 484 cán bộ viên chức và hợp đồng lao động Theo báo cáo thống kê năm 2016, tổng số NB đến khám tại bệnh viện là 123.894 người, tổng số

NB nhập viện nội trú là 13.902 người

Khoa Cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực tiền thân là khoa Cấp cứu – Điều trị tích cực được thành lập từ khi thành lập Viện các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới quốc gia năm 2006 nay là bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, tách thành hai khoa độc lập từ 2011

Khoa Cấp cứu là khoa lâm sàng, có chức năng tiếp nhận khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc toàn diện bệnh nhân cấp cứu nặng có chức năng sống đe dọa cần thiết phải hỗ trợ bằng các thiết bị kỹ thuật y tế đặc biệt thuộc lĩnh vực các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới [1] Khoa Cấp cứu có hai đơn nguyên là khoa Cấp cứu

cơ sở Giải Phóng gồm 23 giường điều trị và khoa Cấp cứu cơ sở Kim Chung với 37 giường điều trị Tổng số nhân lực tại khoa năm 2017 là 62 người, trong đó điều dưỡng là 51 người

Khoa Hồi sức tích cực là khoa lâm sàng có nhiệm vụ tiếp tục điều trị và chăm sóc tích cực những người bệnh từ các khoa lâm sàng trong bệnh viện chuyển đến Hiện tại khoa có hai đơn nguyên là khoa Hồi sức tích cực cơ sở Giải Phóng với

21 giường điều trị và khoa Hồi sức tích cực cơ sở Kim Chung với 33 giường điều trị Tổng số nhân lực tại khoa năm 2017 là 58 người, trong đó điều dưỡng là 47 người [2]

Trong hầu hết các bệnh viện, khu vực khoa Cấp cứu, Hồi sức luôn là khu vực nguy cơ của NKBV, vì tình trạng người bệnh nặng, phải thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn, tần suất các vi khuẩn đa kháng cũng cao hơn các khu vực khác trong bệnh viện Những người bệnh nhập khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đều là những trường hợp nặng, tình trạng nguy kịch, đòi hỏi sự can thiệp điều trị kịp thời và sự chăm sóc, theo dõi tích cực Trung bình, tổng số người bệnh vào cấp cứu và điều trị tại hai khoa là 30-40 người bệnh/ngày

Trong đó tổng số người bệnh đặt mới hoặc thay thế ống thông tiểu khoảng 5-10 trường hợp/ngày Hầu hết những người bệnh nằm điều trị tại hai khoa này đều được đặt thông tiểu, nên luôn thường trực nguy cơ mắc NKTN liên quan đến ống thông tiểu.

- Chỉ định đặt ống thông tiểu

- Đặt và chăm sóc ống thông tiểu

Thực hành:

- Chỉ định đặt ống thông tiểu

- Tuân thủ vệ sinh tay

- Kỹ thuật đặt vô khuẩn

- Chăm sóc vô khuẩn NB có lưu ống thông tiểu

- Lưạ chọn chất liệu ống thông tiểu

- Ghi nhận trong hồ sơ

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH

YẾU TỐ TẠO ĐIỀU KIỆN

YẾU TỐ TĂNG CƯỜNG

YẾU TỐ CẢN TRỞ

YẾU TỐ

CÁ NHÂN

- Tính sẵn có của trang thiết bị

- Sự tiếp cận trang thiết bị

- Qui trình Kiểm tra, giám sát

- Đào tạo, tập huấn

- Số lượng NB điều dưỡng chăm sóc

- Phương tiện thiếu/không phù hợp

- Giám sát chưa tốt

- KSNK

- NVYT có được đào tạo liên tục/ thường xuyên

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Điều dưỡng đang công tác tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Trực tiếp chăm sóc người bệnh có đặt ống thông tiểu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Điều dưỡng đang trong thời gian học việc, thử việc, đang trong thời gian nghỉ sinh con, nghỉ ốm…

 Điều dưỡng từ chối tham gia nghiên cứu

+ Khoa Cấp cứu (tại cơ sở 1 và cơ sở 2 của bệnh viện)

+ Khoa Hồi sức tích cực (tại cơ sở 1 và cơ sở 2 của bệnh viện)

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, thiết kế nghiên cứu định lượng song song với nghiên cứu định tính

19

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:

Toàn bộ ĐD tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực, bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đạt tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu, có chăm sóc người bệnh có đặt lưu ống thông tiểu Tổng số ĐD ở các khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực được chọn

là 94 người Mỗi điều dưỡng sẽ được quan sát 01 lần thực hành các biện pháp phòng ngừa NKTN trên người bệnh

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

 Phỏng vấn sâu: chọn mẫu chủ đích 02 đối tượng

+ Lãnh đạo khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn: 01 người

+ Lãnh đạo Phòng Điều dưỡng: 01 người

 Thảo luận nhóm: 02 nhóm Mỗi nhóm 04 người

+ Nhóm 01: nhóm quản lý điều dưỡng gồm 4 người Chọn chủ đích 2 điều dưỡng trưởng và 02 điều dưỡng phụ trách tại khoa Cấp cứu cơ sở 1, 2 và khoa Hồi sức tích cực cơ sở 1, 2

+ Nhóm 02: nhóm điều dưỡng chăm sóc người bệnh gồm 4 điều dưỡng có tham gia trực tiếp vào công tác chăm sóc người bệnh Chọn ngẫu nhiên bằng cách bốc thăm mỗi đơn nguyên 01 điều dưỡng

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

2.5.1 Thu thập số liệu nghiên cứu định lượng:

Phương pháp: quan sát và phát vấn theo bộ câu hỏi được xây dựng trước

Công cụ: quan sát thực hành phòng ngừa NKTN thông qua bảng kiểm quan sát (phụ lục 2) Phát vấn thông qua bộ câu hỏi được xây dựng trước (phụ lục 3) Bảng kiểm quan sát và bộ câu hỏi được thiết kế sẵn theo tài liệu “Hướng dẫn phòng ngừa NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh“ ban hành theo Quyết định số: 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế Nhóm điều tra viên (ĐTV) quan sát ĐD thực hành đặt thông tiểu và thực hành phòng ngừa NKTN gồm nghiên cứu viên chính và 04 người là điều dưỡng trưởng của khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, nhân viên phòng điều dưỡng, nhân viên

khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn là những người thường tham gia nghiên cứu khoa học,

có kiến thức và kỹ năng về điều tra ĐTV được tập huấn lý thuyết 01 buổi, thực hành 01 buổi về phương pháp thu thập số liệu Các bảng kiểm và bộ câu hỏi đã được điều tra thử và chỉnh sửa hợp lý theo thực tế tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Danh sách điều dưỡng trực tiếp thực hiện chăm sóc người bệnh đặt ống thông tiểu được điều dưỡng trưởng lập nên Mỗi ĐD được quan sát có 01 mã số nghiên cứu

Mã số này tương ứng với mã số phiếu khảo sát kiến thức và các yếu tố liên quan đến thực hành các biện pháp phòng ngừa NKTN của ĐD

Quá trình thu thập số liệu được thực hiện thông qua 2 bước:

Bước 1: Quan sát thực hành các biện pháp phòng ngừa NKTN của điều dưỡng

NCV thông báo với điều dưỡng trưởng, điều dưỡng phụ trách của 4 đơn nguyên Cấp cứu và Hồi sức tích cực về mục đích, thời gian nghiên cứu: trong thời gian từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2017, nhóm ĐTV quan sát điều dưỡng thực hành các biện pháp phòng ngừa NKTN tại khoa Thời điểm quan sát trùng vào thời điểm giám sát thực hiện các quy trình kỹ thuật chuyên môn của điều dưỡng trưởng và thời điểm nhân viên khoa KSNK đi giám sát vệ sinh tay Công việc giám sát quy trình chuyên môn và giám sát quy trình vệ sinh tay hiện nay được thực hiện hàng ngày tại hai khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực, bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương Do vậy, điều dưỡng không được biết đang được quan sát quy trình nào Sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, ĐTV tiến hành quan sát theo bảng kiểm về thực hành phòng ngừa NKTN

Thực hành phòng ngừa NKTN được quan sát và tích vào bảng kiểm (phụ lục 2) Bảng kiểm gồm 17 mục, chia thành 5 phần Tiêu chuẩn đánh giá thực hành đúng của ĐD bao gồm:

+ Thực hành đúng về chỉ định đặt ống thông tiểu: chỉ định đúng là chỉ định được quy định trong Quyết định 3916/ QĐ-BYT ngày 28/8/2017 về hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám, chữa bệnh, trong đó có hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt ống thông tiểu trong các cơ

+ Thực hành đặt ống thông tiểu: thực hiện đúng các mục từ 3.1 đến 3.4 trong phần đánh giá thực hành đặt ống thông tiểu (phụ lục 2)

+ Thực hành chăm sóc ống thông tiểu: thực hiện đúng các mục từ 4.1 đến 4.9 trong phần đánh giá thực hành chăm sóc ống thông tiểu (phụ lục 2)

+ Thực hành ghi hồ sơ về ngày rút ống thông tiểu: thực hành đúng phần ghi ngày rút ống thông tiểu

Bước 2: Khảo sát kiến thức và các yếu tố liên quan của điều dưỡng về phòng ngừa NKTN

Phát vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc gồm 5 phần Phần một: đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu bao gồm tuổi, giới, số năm kinh nghiệm, trình độ bằng cấp Phần hai: gồm các câu hỏi liên quan đến đào tạo, tập huấn Phần ba: gồm các câu hỏi liên quan đến tổ chức, quản lý Phần bốn: các câu hỏi liên quan đến phương tiện, dụng cụ Phần năm: kiến thức của điều dưỡng bao gồm các câu hỏi liên quan đến kiến thức về phòng ngừa NKTN

Sau thời gian kết thúc ca làm việc buổi sáng, ĐTV tập trung ĐD tại phòng giao ban

để phát vấn bộ câu hỏi Trong từng buổi thu thập số liệu, NCV thông báo mục đích của nghiên cứu và cách trả lời phiếu theo quy định trong phiếu hướng dẫn NCV phát “trang thông tin nghiên cứu“ Điều dưỡng sau khi đọc, nếu đồng ý tham gia

tích vào ô “đồng ý“ và tiếp tục phần trả lời vào phiếu tự điền Nếu điều dưỡng tích vào ô “không đồng ý“, NCV kết thúc phần phát vấn với điều dưỡng Trong quá trình điền phiếu, NCV phải kiểm soát không để cho ĐTNC trao đổi câu trả lời với nhau để tránh ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Khi các đối tượng nghiên cứu trả lời xong, NCV kiểm tra lại các thông tin xem đã đầy đủ và đúng cách chưa, nếu còn thiếu hay sai sót thì hướng dẫn ĐTNC bổ sung

2.5.2 Thu thập số liệu định tính:

Dựa vào bản hướng dẫn PVS, thảo luận nhóm, NCV tiến hành phỏng vấn

Các cuộc PVS và thảo luận nhóm này được ghi âm và ghi chép có biên bản phỏng vấn, biên bản thảo luận

Thời gian TLN: 30-60 phút/cuộc, ngoài giờ làm việc của ĐTNC

Thu thập số liệu định tính diễn ra song song với quá trình thu thập số liệu định lượng

Địa điểm: tại phòng làm việc của đối tượng được phỏng vấn hoặc phòng giao ban khoa

2.6 Xử lý và phân tích số liệu

2.6.1 Số liệu định lượng

Sau mỗi ngày điều tra, NCV chính kiểm tra và làm sạch các phiếu trả lời của ĐTNC Mọi thông tin được nhập liệu bằng phần mền Excel và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Áp dụng các phương pháp phân tích mô tả: tính tần số,

tỉ lệ % Để xác định các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng ngừa NKTN, sử dụng kiểm định khi bình phương (hoặc chính xác dùng kiểm định Fisher), khoảng tin cậy (95% CI)

2.6.2 Số liệu định tính

Số liệu định tính được gỡ băng và phân tích theo 03 nhóm chủ đề chính: nhóm các yếu tố thúc đẩy NVYT thực hành phòng ngừa NKTN; nhóm các yếu tố rào cản, hạn chế NVYT thực hành phòng ngừa NKTN và nhóm mong muốn của NVYT khi thực hiện phòng ngừa NKTN Với mỗi nhóm chủ đề chính, nghiên cứu viên chính căn cứ vào thông tin thu được để chia thành các nhóm nhỏ phù hợp và thuận lợi khi phân tích, tổng hợp thông tin định tính

23

2.6.3 Cách tính điểm

 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức phòng ngừa NKTN của ĐD

Kiến thức phòng ngừa NKTN của điều dưỡng được đánh giá dựa vào bộ câu hỏi phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (mục E, phụ lục 3), trong đó có 32 câu hỏi Mỗi câu hỏi đúng tương ứng với 1 điểm và câu hỏi sai tương ứng 0 điểm Tối đa tổng số điểm phần kiến thức là 32 điểm Kiến thức của ĐD được tính là đạt khi có tổng điểm từ 23 điểm trở lên (từ 70% số câu trả lời đúng)

 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành phòng ngừa NKTN của ĐD

Thực hành phòng ngừa NKTN được quan sát và tích vào bảng kiểm (phụ lục 2) Bảng kiểm gồm 17 mục, chia thành 5 phần Tiêu chuẩn đánh giá thực hành đúng của ĐD bao gồm:

+ Thực hành đúng về chỉ định đặt ống thông tiểu: Khi ĐTV quan sát NB được đặt thông tiểu đúng chỉ định được tính 1 điểm Tổng điểm phần này tối đa đạt 1 điểm

+ Thực hành về vệ sinh tay: nếu điều dưỡng thực hiện đúng 100% thời điểm và 100% các bước sát khuẩn tay/rửa tay thì được gọi là đạt và tính 1 điểm Tổng điểm phần này tối đa đạt 3 điểm

+ Thực hành đặt ống thông tiểu: thực hiện đúng các mục 3.1, 3.2, 3.3 trong phần đánh giá thực hành đặt ống thông tiểu mỗi bước đúng được tính 2 điểm Tổng điểm phần này tối đa đạt 7 điểm

+ Thực hành chăm sóc ống thông tiểu: thực hiện đúng các mục từ 4.1 đến 4.9 trong phần đánh giá thực hành chăm sóc ống thông tiểu được tính 1 điểm Tổng điểm phần này tối đa đạt 9 điểm

+ Thực hành ghi hồ sơ về ngày rút ống thông tiểu: thực hành đúng được tính 1 điểm Tổng điểm phần này tối đa đạt 1 điểm

Như vậy tổng điểm thực hành của điều dưỡng nếu thực hiện đạt tất cả các bước là

20 điểm Thực hành của điều dưỡng được tính là đạt khi có tổng số điểm các bước

từ 14 điểm trở lên (trên 70% các bước thực hành đúng)

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng và đầy đủ về mục đích, nội dung nghiên cứu, những bất lợi và lợi ích của đối tượng khi tham gia nghiên cứu Việc tham gia nghiên cứu của đối tượng là hoàn toàn tự nguyện

Số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học, không sao chép, không để lộ danh tính của đối tượng

Trong quá trình phỏng vấn các đối tượng có quyền từ chối bất cứ câu hỏi nào

mà họ không muốn trả lời, người nghiên cứu cũng không gây một áp lực nào đòi hỏi hoặc cố gắng thuyết phục đối tượng để lấy thông tin và họ có thể dừng cuộc phỏng vấn bất cứ khi nào họ muốn

Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua (công văn số 222/2018/YTCC-HD3)

Nội dung nghiên cứu phù hợp, được lãnh đạo bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương quan tâm và ủng hộ

Kết quả nghiên cứu được phản hồi và báo cáo cho lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa khi kết thúc nghiên cứu

2.8 Hạn chế của nghiên cứu

2.8.1 Hạn chế

Do nguồn lực về thời gian và nhân lực hạn chế nên nghiên cứu chỉ được thực hiện qua một điều tra cắt ngang nên kết quả nghiên cứu chỉ đánh giá được tại thời điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thu thập thông tin bằng phương pháp phát vấn nên không tránh khỏi những sai số do ĐTNC chọn nhầm các câu trả lời và sai số nhớ lại Việc thu thập thông tin thông qua bộ câu hỏi được thiết kế sẵn nên có thể gặp sai số do thái

độ hợp tác và tâm lý của ĐTNC

Khi quan sát thực hành thực hành chăm sóc ống thông tiểu gặp sai số khi ĐTNC có thể thấy nghiên cứu viên quan sát thì tuân thủ nghiêm ngặt hơn so với việc tuân thủ hàng ngày dẫn đến kết quả tốt nhiều hơn so với bình thường

2.8.2 Cách khắc phục

25

Để giảm sai số trong nghiên cứu, trước khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành thử nghiệm bộ câu hỏi để có những điều chỉnh về mặt ngôn ngữ trở nên rõ ràng, dễ hiểu hơn

Điều tra viên được lựa chọn là các nhân viên trong mạng lưới KSNK, điều dưỡng trưởng các khoa, những người có kinh nghiệm thu thập số liệu và nắm vững kiến thức và kỹ năng quan sát thực hành

Thời điểm quan sát thực hành là trùng vớithời điểm đi giám sát quy trình chuyên môn của điều dưỡng trưởng và trùng với thời điểm đi giám sát vệ sinh tay của nhân viên khoa KSNK, vì vậy giảm được sai số do ĐTNC không biết mình đang được giám sát quy trình nào

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 94 ĐD tại hai khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực với tuổi trung bình của ĐTNC là 28,7 ± 3,7 tuổi (23 – 38 tuổi) Một số đặc điểm cá nhân của ĐTNC được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu

27

Về trình độ chuyên môn: chiếm tỉ lệ lớn nhất là nhóm điều dưỡng có trình độ trung học (50%) và chỉ có 17% đối tượng nghiên cứu là có trình độ đại học Chưa có đối tượng nghiên cứu nào đạt trình độ sau đại học Trong tổng số 94 đối tượng nghiên cứu, có 66% điều dưỡng thuộc loại hình lao động hợp đồng

3.2 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về NKTN

3.2.1 Kiến thức về tác nhân, đường lây truyền và yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Kiến thức về tác nhân, đường lây truyền và yếu tố nguy cơ

Đúng

Số lượng (n)

Tỉ lệ ( %)

1 Đối tượng có nguy cơ mắc NKTN cao 92 97,9%

2 Mối liên quan giữa thời gian đặt ống thông tiểu

3 Căn nguyên chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu 88 93,6%

4 Con đường lây truyền NKTN chiếm tỉ lệ cao

nhất trong số ca mắc NKTN trong bệnh viện 82 87,2%

5 Yêu cầu khi điều dưỡng chăm sóc hệ thống dẫn

lưu nước tiểu để đảm bảo phòng ngừa nguy cơ

NKTN

6 Con đường xâm nhập của vi khuẩn gây NKTN 77 81,9%

7 Yếu tố nguy cơ gây NKTN từ thực hành của

8 Các vị trí vi khuẩn có thể xâm nhập trên hệ

9 Đường vào của vi khuẩn gây NKTN ở BN nằm

lâu, chăm sóc dẫn lưu nước tiểu không tốt 34 36,2%

10 Nguy cơ gây NKTN ở NB có đặt ống thông tiểu

nhất ở câu hỏi về loại vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất trong các căn nguyên gây

NKTN (26,6% )

3.2.2 Kiến thức về dụng cụ, ống thông tiểu

Bảng 3.3 Kiến thức về dụng cụ, ống thông tiểu

Đúng

Số lượng (n)

Tỉ lệ ( %)

1 Kích thước ống thông tiểu Foley sử dụng ở trẻ ≤

2 Kích thước ống thông tiểu để giảm thiểu chấn

3 Kích cỡ ống thông tiểu Foley sử dụng ở người lớn

là câu hỏi về kích thước ống thông tiểu Foley dành cho người lớn là nữ giới, tỉ lệ trả lời đúng chỉ đạt 54,3%

3.2.3 Kiến thức về chỉ định đặt và loại bỏ ống thông tiểu lưu:

Bảng 3.4 Kiến thức về chỉ định đặt và loại bỏ ống thông tiểu lưu

Đúng

Số lượng (n)

Tỉ lệ ( %)

1 Chỉ định đặt ống thông tiểu dài ngày (lưu ống

29

2 Thời gian loại bỏ ống thông tiểu tốt nhất đối với

người bệnh phẫu thuật có chỉ định đặt ống thông

3.2.4 Kiến thức về thực hành đặt ống thông tiểu

Bảng 3.5 Kiến thức về thực hành đặt ống thông tiểu

Đúng

Số lượng (n)

Tỉ lệ ( %)

1

2 Yêu cầu về NVYT khi thực hiện kỹ thuật đặt ống

3 Để giảm thiểu chấn thương đường niệu đạo, đầu

ống thông tiểu cần bôi trơn bằng dung dịch vô

khuẩn

5 Xử lý của điều dưỡng khi thực hiện thủ thuật đặt

6

Thời điểm vệ sinh tay khi đặt ống thông tiểu 65 69,1%

7 Yêu cầu về vô khuẩn của các dụng cụ, thiết bị

8 Xử lý của điều dưỡng khi đặt nhầm ống thông