Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa lâm sàng bệnh viện phổi đồng tháp năm 2018

Từ những lý do trên chúng tôi nhận thấy cần tiến hành nghiên cứu “ hực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bện án tại khoa lâm sàng Bệnh viện ph i ồng háp nă 2018” nh m đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜN ĐẠ ỌC TẾ C N CỘN

NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢN ƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN PHỔ ĐỒN T ÁP NĂM 2018

LUẬN VĂN T ẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜN ĐẠ ỌC TẾ C N CỘN

NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢN ƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN PHỔ ĐỒN T ÁP NĂM 2018

LUẬN VĂN T ẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

N ƯỜI ƯỚNG DẪN KHOA HỌC TIẾN SĨ: NGUYỄN THỊ M N ĐỨC

HÀ NỘI, NĂM 2018

LỜI CẢM ƠN

Sau 2 năm học tập, giờ đây khi luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý bệnh viện được hoàn thành, thật sự tâm trạng tôi rất vui và hạnh phúc, để đạt được kết quả này tôi đã được sự giúp đỡ từ nhiều người, tận đáy lòng tôi xin chân thành cám ơn đến:

Các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành học tập và đã cung cấp cho tôi có được kiến thức để hoàn thành luận văn

Giáo viên hướng dẫn TS NguyễnThị Minh Đức, người Thầy đã nhiệt tình hướng dẫn cho tôi từ xác định vấn đề đến xây dựng đề cương, cung cấp thông tin liên quan đến đề tài nghiên cứu, đã giúp tôi hoàn thành luận văn này

Giáo viên hỗ trợ Ths Hứa Thanh Thủy, người Thầy, người hỗ trợ đầy nhiệt huyết đã hướng dẫn cho tôi chọn vấn đề nghiên cứu, xây dựng đề cương, chia sẻ và cung cấp thông tin đã giúp tôi hoàn thành luận văn này

Ban giám đốc, lãnh đạo phòng Điều Dưỡng, các bạn cộng sự phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin, điều dưỡng các khoa Bệnh Viện Phổi Đồng Tháp nơi tôi đang công tác và tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ, cung cấp số liệu, góp ý, và tham gia vào nghiên cứu này

Cám ơn gia đình tôi, anh chị và các em đã ủng hộ, khuyến khích, tạo điều kiện giúp tôi tham gia khóa học này, là nguồn động viên cho tôi trong suốt quá trình học tập và phấn đấu

Các bạn bè thân hữu đã động viên khuyến khích tôi trên con đường học tập Tôi xin được chia sẽ với các đồng nghiệp

Một lần nữa tôi xin trân trọng cám ơn!

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT V DANH MỤC CÁC BẢNG VI

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 KHÁI NIỆM, VAI TRÒ VÀ CẤU TRÚC THÀNH PHẦN HỒ SƠ BỆNH ÁN 4 1.1.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án 4

1.1.2 Vai trò của hồ sơ bệnh án 4

1.1.3 Cấu trúc của hồ sơ bệnh án 5

1.2 CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN 6

1.3 QUY TRÌNH GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN 7

1.3.1 Trách nhiệm trong ghi chép hồ sơ bệnh án 7

1.3.2 Quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án 8

1.5 THÔNG TIN VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 18

1.5.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện 18

1.5.2 Một số văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA ở cấp bệnh viện 19 1.6 KHUNG LÝ THUYẾT 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 21

2.4 CỠ MẪU 21

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 21

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 22

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 22

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 22

2.5.2 Nghiên cứu định tính 23

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, PH N T CH VÀ X L SỐ LIỆU 24

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.6.3 Phương pháp ph n t ch v l số liệu 25

2.7 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 26

2.7.1 Thời gian HSBA được lập 26

2.7.2 Hình thức chung của HSBA 26

2.7.3 Ghi chép đúng quy định các mục trong HSBA và các phiếu bên trong HSBA 26 2.7.4 ánh giá t ng đi chung chất lượng ghi chép HSBA 28

2.8 CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH 28

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHI N CỨU 30

3.1 PHẦN TH NG TIN CHUNG 30

3.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 31

3.2.1 Thời gian hồ sơ bệnh án được lập 31

3.2.2 Thực trạng hình thức chung của hồ sơ bệnh án 31

3.2.3 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung của hồ sơ bệnh án 32

3.2.5 Thực trạng ghi chép phần t ng kết bệnh án 36

3.2.6 Phần ghi chép nội dung các phiếu bên tr ng hồ sơ bệnh án 37

3.2.7 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 38

3.3 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HSBA TẠI HOA L M SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐT 38

3.3.1 Các số yếu tố thuộc về yếu tố cá nh n 39

3.3.2 Các yếu tố thuộc về bệnh viện ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 42 3.3.3 Các yếu tố hác ảnh hưởng đến quá trình ghi chép HSBA 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ HSBA NỘI TRÚ 5 KHOA LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 48

4.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI

KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 50

4.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 50

4.2.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 52

4.2.3 Phần t ng kết bệnh án 53

4.2.4 Phần bên trong hồ sơ bệnh án 54

4.2.5 T ng đi đánh giá chất lượng ghi chép HSBA 54

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HSBA TẠI KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 55

4.3.1 Công tác quản lý, ki m tra giám sát việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án 55 4.3.2 Công tác đ tạo, tập huấn về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án 58

4.3.3 rình độ chuyên môn và ý thức cá nhân của nhân viên y tế trong việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án 59

4.3.4 Yếu tố khối lượng công việc, quá tải bệnh viện 60

4.3.5 Bi u mẫu hồ sơ bệnh án 61

4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 63

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 66

PHỤ LỤC 77

PHỤ LỤC 1: PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN 77

PHỤ LỤC 2: PHỎNG VẤN S U L NH ĐẠO PH NG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP 93

PHỤ LỤC 3: PHỎNG VẤN S U L NH ĐẠO HOA LÂM SÀNG 95

PHỤ LỤC 4: PHỎNG VẤN S U ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG HOA L M SÀNG 97

PHỤ LỤC 5: PHỎNG VẤN SÂU BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ KHOA LÂM SÀNG 99

PHỤ LỤC 6: PHỎNG VẤN S U ĐIỀU DƯỠNG VIÊN KHOA LÂM SÀNG 101

DAN MỤC CÁC BẢN

Bảng 3 1 Phân bố HSBA theo khoa lâm sàng n=302 30

Bảng 3 2 Phân bố thông tin HSBA tại các khoa lâm sàng n=302 30

Bảng 3 3 Thời gian lập hồ sơ bệnh án (n=302) 31

Bảng 3 4 Hình thức lập hồ sơ bệnh án (n=302) 31

Bảng 3 5 T lệ ghi ch p đúng quy định phần hành chính của hồ sơ bệnh án tại bệnh viện (n=302) 32

Bảng 3 6 T lệ ghi ch p đúng phần quản lý người bệnh (n = 302) 33

Bảng 3 7 T lệ ghi ch p đúng phần chẩn đoán n=302 33

Bảng 3 8 T lệ ghi ch p đúng phần tình trạng ra viện (n = 302) 34

Bảng 3 9 T lệ đạt phần ghi ch p phần bệnh án (n = 302) 35

Bảng 3 10 T lệ ghi ch p đúng phần tổng kết bệnh án (n = 302) 36

Bảng 3 11 T lệ ghi ch p nội dung và các phiếu bên trong HSBA n = 302 37

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 T lệ ghi ch p đạt phần thông tin chung của HSBA n=302 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố tổng đạt về thực trạng ghi ch p HSBA 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phương tiện quan trọng trong để trao đổi thông tin điều trị giữa bác sỹ và điều dưỡng, cũng là công cụ để quản lý bệnh nhân ngoại trú ho c nội trú tại bệnh viện Thông qua HSBA người ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh, cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng trình độ của nhân viên y tế nói riêng và bệnh viện nói chung Bên cạnh đó,

hồ sơ bệnh án cũng giúp cung cấp dữ liệu cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, phục vụ công tác thống kê và báo báo y tế [7], [32] Do đó, hồ sơ bệnh án luôn được các bệnh viện lưu trữ trong thời gian dài là 10 năm Để công tác lưu trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án được thuận lợi và đảm bảo tính pháp lý, đòi hỏi mỗi nhân viên y

tế khi tham gia thực hiện công tác ghi chép bắt buộc phải nắm được và thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế

Để chấn chỉnh công tác sử dụng các biểu mẫu ghi chép hồ sơ bệnh án, cũng như đảm bảo hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, chính xác và đạt yêu cầu Bộ Y tế đã ban hành quy định về biểu mẫu hồ sơ theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 [8], [10] Tuy nhiên, tình hình ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ, chính xác qua một số nghiên cứu t lệ đạt vẫn chưa cao Nghiên cứu tác giả Ph ng Văn Nhẫn năm 2015 cho thấy chỉ có 26,2% HSBA đạt yêu cầu [20], Mai Thị Ngọc Lan nghiên cứu năm 2016 ghi nhận 59,5% HSBA ghi đạt toàn bộ [17]

Bệnh viện Phổi Đồng Tháp là bệnh viện hạng III, bệnh nhân được điều trị dài ngày, già, suy kiệt, sử dụng nhiều loại thuốc, nhiều kháng sinh nên chi phí điều trị cao, việc ghi chép hồ sơ bệnh án luôn được Ban Giám đốc và lãnh đạo khoa phòng quan tâm Ban Giám đốc đã ban hành các quy định thực hiện ở cấp bệnh viện

có liên quan đến hồ sơ bệnh án, bao gồm quy định về thời gian bình bệnh án, mỗi khoa, phòng phải bình bệnh án mỗi tháng ít nhất 03 bệnh án, vào ngày thứ tư hàng tuần, thành lập tổ giám sát hồ sơ bệnh án có bảo hiểm y tế (BHYT)

Tuy nhiên, qua kết quả kiểm tra và kết quả bình bệnh án hàng tháng cho thấy việc hiện ghi chép hồ sơ bệnh án còn nhiều thiếu sót như: phần hành chính còn trống nhiều mục thiếu thông tin về tiền sử bệnh, mô tả diễn biến bệnh chưa ph hợp

với chẩn đoán và chỉ định cận lâm sàng, mã bệnh chưa đúng với chẩn đoán, điều dưỡng nhận định tình trạng người bệnh, chưa đủ thông tin so với tình trạng bệnh, chữ viết của bác sỹ điều dưỡng khó đọc, thiếu thông tin hành chính, thông tin giữa các phiếu trong HSBA không thống nhất [6], dẫn đến việc phát nhầm thuốc cho bệnh nhân ho c truyền dịch không đúng tốc độ ghi trong y lệnh,… từ đó gây ảnh hưởng đến sự an toàn bệnh nhân M t khác những thiếu sót trên cũng dẫn đến BHXH từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh nhân có thẻ BHYT n m điều trị tại bệnh viện Phổi Nếu tiếp tục tình trạng này sẽ gây nhiều khó khăn cho bệnh viện trong bối cảnh số lượng hồ sơ bệnh án có thẻ BHYT ngày càng tăng do tác động của chính sách BHYT toàn dân và bệnh viện đang trong lộ trình thực hiện tự chủ theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ [26]

Từ những lý do trên chúng tôi nhận thấy cần tiến hành nghiên cứu “ hực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bện án tại khoa lâm sàng Bệnh viện ph i ồng háp nă 2018” nh m đánh giá được mức độ đúng về việc

thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án và các yếu tố ảnh, từ đó góp phần bảo đảm an toàn người bệnh và giảm các thiếu sót và hạn chế việc xuất toán BHYT tại bệnh viện Phổi Đồng Tháp

MỤC T ÊU N ÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng Bệnh viện Phổi Đồng Tháp năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng Bệnh viện Phổi Đồng Tháp

Chương 1 TỔN QUAN TÀ L ỆU 1.1 Khái niệm, vai trò và cấu trúc thành phần hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật và là chứng từ tài chính, cũng là tài liệu pháp lý HSBA phải được lập b ng giấy ho c bản điện tử và phải được ghi rõ đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh, chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá, họ tên người bệnh viết chữ in hoa có đánh dấu [7],[32] HSBA người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập đúng quy định Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết Người bệnh không thuộc cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh

n ng phải được hội chẩn theo quy chế, khi thăm khám cho người bệnh phải thân trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng người bệnh [7]

HSBA còn là công cụ để quản lý bệnh nhân điều trị ngoại trú ho c nội trú tại bệnh viện Việc ghi chép hồ sơ bệnh án là phải được ghi chép chính xác, khoa học, khách quan và khẩn trương đảm bảo cho việc điều trị, kê đơn thuốc, chăm sóc, theo dõi, quản lý bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh Hồ sơ bệnh án được lưu trữ ít nhất 10 năm đối với bệnh án nội trú, ngoại trú; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm [7],[21]

1.1.2 Vai trò của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án có vai trò đ c biệt quan trọng tại các bệnh viện, cung cấp thông tin là phương tiện giúp cho thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi, chăm sóc, cũng được xem là công cụ để quản lý bệnh nhân, giúp cho người điều dưỡng lập kế hoạch phối hợp điều trị và chăm sóc; đồng thời cũng là tài liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, phục vụ công tác thông kê và báo cáo y tế [7],[21],[33]

Thông qua HSBA người ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh, cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng trình độ của nhân viên

y tế nói riêng và bệnh viện nói chung HSBA còn là b ng chứng pháp lý và là chứng

từ tài chính để thanh toán trong quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh là cơ sở

để cải tiến chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, là nguồn cung cấp số liệu thống

kê để đánh giá chất lượng và hiệu quả công tác khám bệnh, chữa bệnh

Một số nhân viên y tế chưa thấy được vai trò và tầm quan trong của HSBA nên trong việc ghi chép của điều dưỡng còn mang tính đối phó, ghi những thông tin không có giá trị, chưa ph hợp với bác sỹ, thực hiện chăm sóc cho người bệnh không kịp thời sau khi nhận định mà tập trung ghi vào một thời điểm nhất định trong ngày, dẫn đến chất lượng nội dung ghi ch p chưa đảm bảo đúng quy định Để chấn chỉnh công tác sử dụng các biểu mẫu ghi chép hồ sơ, phiếu chăm sóc Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp đã có công văn số 805/SYT-NVY ngày 28 tháng 4 năm 2016 về việc hướng dẫn ghi ch p hồ sơ điều dưỡng [22] Qua đó cho thấy tầm quan trọng của HSBA Do đó, HSBA cần phải được ghi đầy đủ và theo đúng quy định [7],[8]

1.1.3 Cấu trúc của hồ sơ bệnh án

Theo quy định hiện hành của Bộ Y tế, mẫu HSBA có 24 loại theo từng chuyên khoa, tuy nhiên cấu trúc đều chia thành 2 phần [8]:

* Phần hành chính gồm:

- Những thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại để liên hệ

- Những thông tin liên quan đến thống kê, lưu trữ HSBA, số vào viện, mã số y

tế, mã số lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ngày ra viện, chẩn đoán, mã ICD

- Thông tin từ tuyến trước: giấy giới thiệu, giấy chuyển viện, giấy hẹn, BHYT

- Những thông tin liên quan đến viện phí: phiếu công khai thanh toán viện phí, vật tư y tế tiêu hao, các hóa đơn tài chính,…

* Phần chuyên môn:

- Các cận lâm sàng (CLS): Chẩn đoán hình ảnh, huyết học, sinh hóa, vi sinh, giải phẫu bệnh, đo điện tim, X-quang, đo chức năng hô hấp (CNHH), nội soi, sinh thiết, giải phẫu bệnh…

- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)

- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc

- Biên bản hội chẩn

- Sơ kết 15 ngày điều trị

- Phiếu lãnh phát máu, phiếu theo dõi truyền máu, truyền dịch

- Giấy cam đoan nếu có)

- Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có)

1.2 Các nội dung đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án

Từ các thuật ngữ, khái niệm về chất lượng HSBA được đề cập đến trong Luật số 40/2009/QH12 - Cục quản lý Khám chữa bệnh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng đánh giá chất lượng ghi chép HSBA theo quy định Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 về ban hành công tác điều dưỡng; quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 ban hành biểu mẫu hồ sơ, bệnh án; và quyết định số 1895/QĐ-BYT ngày

19 tháng 9 năm 1997 ban hành Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế [10],[8],[7] thông tin HSBA phải ghi đảm bảo đúng nguyên tắt: ghi ch p đúng quy định mỗi đề mục đạt tiêu chuẩn đánh giá phải có nội dung đạt trên 70% so với số nội dung khảo sát Ghi kịp thời ngay sau khi theo dõi, chăm sóc ho c xử trí cho người bệnh, ghi chép chính xác, không ghi trùng l p lại, ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu, thông tin về người bệnh chính xác và khách quan, nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời, ghi đầy đủ diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng Một HSBA được xem

là đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo những nội dung sau:

- Thời gian lập hồ sơ bệnh án: HSBA được lập kịp thời

- Về hình thức: HSBA phải đảm bảo sạch sẽ, không rách nát; chữ viết dễ đọc, rõ ràng, không tẩy xoá

- Tuân thủ quy định ghi chép các cột mục, các phiếu chỉ định trong HSBA + Làm đúng theo biểu mẫu HSBA

+ Ghi đầy đủ các cột mục trong hồ sơ bệnh án: phần thông tin chung và phần bệnh án, tổng kết bệnh án và các phiếu chỉ định

+ Khi thực hiện khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn phải ghi ch p đầy đủ các triệu chứng khi thăm khám, khai thác tiền sử bệnh, cho y lệnh cận lâm sàng

Như vậy, ghi chép HSBA ảnh hưởng lớn, trực tiếp đến chất lượng HSBA Việc ghi ch p HSBA được thực hiện bởi cả bác sỹ và điều dưỡng theo quy trình làm HSBA được mô tả ở phần sau, mục 1.3)

1.3 Quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án

1.3.1 Trách nhiệm trong ghi chép hồ sơ bệnh án

* Nhiệm vụ của bác sỹ trưởng khoa

Thăm khám lại người bệnh nội trú tại khoa điều trị định kỳ tuần 2 lần và bệnh theo dõi trong khoa hàng ngày, kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định phải ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên

* Nhiệm vụ của bác sỹ điều trị

Làm bệnh án cho người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú Người bệnh cấp cứu phải làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết Người bệnh không thuộc tình trạng cấp cứu hoàn chỉnh HSBA trước 36 giờ

Phải ghi đầy đủ các cột mục trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không bôi xóa,

họ và tên người bệnh phải được ghi chữ in hoa Chỉ định thuốc hàng ngày, ghi tên thuốc phải rõ ràng đúng danh pháp, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, kháng sinh phải được đánh số thứ tự theo dõi Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định: ghi đủ chế độ điều trị, phân cấp chăm sóc, chỉ định mới vào HSBA, chế độ dinh dưỡng Bác sỹ điều trị phải có nhiện vụ hoàn chỉnh HSBA trước khi bàn giao

* Nhiệm vụ của điều dưỡng hành chính khoa

Sắp xếp và dán HSBA, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của HSBA Bệnh

án phải có bìa, gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:

- Các giấy tờ hành chính, tài liệu, giấy chuyển tuyến của tuyến dưới (nếu có), các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp theo thứ tự trước dưới, sau trên, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, giấy cam đoan, các tờ điều trị, phiếu chăm sóc phải có đánh số trang, số giường, buồng dán theo thứ tự thời gian: Họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp

lai để quản lý hồ sơ Toàn bộ hồ sơ được đ t trong bìa cứng, bên ngoài có in số giường, số buồng

* Nhiệm vụ của điều dưỡng chăm sóc điều trị

Giữ gìn, quản lý mọi hồ sơ bệnh án, để vào kệ ho c tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy Hết giờ phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng trực Học viên thực tập muốn xem HSBA phải được sự đồng ý của điều dưỡng trưởng tua trực, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại hông để người bệnh, người nhà xem HSBA

1.3.2 Quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án

hi BN được n m điều trị tại khoa ổn, hàng ngày được phân công chăm sóc thì ĐD phải thực hiện y lệnh kịp thời và phải thể hiện công việc của ĐD trên phiếu chăm sóc ĐD hàng ngày và cho đến khi BN ổn, khỏi ra viện Trong quá trình theo dõi chăm sóc thì ĐD được phân công phụ trách phải hoàn chỉnh HSBA và sau đó bàn giao HSBA lại cho ĐDT ho c người được phân công quản lý HSBA

(1) Bác sỹ điều trị: khám, ghi nhận xét tình trạng người bệnh; chỉ định xét

nghiệm và y lệnh bổ sung nếu cần; chỉ định xét nghiệm và y lệnh ngày kế tiếp theo, trước 11 giờ 30 phút hàng ngày Nếu có người bệnh mới nhập khoa, bác sỹ khám trong thời gian 30 phút

(2) Thực hiện xét nghiệm, y lệnh điều trị v chă sóc: Lấy mẫu theo chỉ định

ngày trước và bổ sung), gửi mẫu xét nghiệm trước 11 giờ 30 phút, có sổ giao nhận bệnh phẩm theo mẫu Thực hiện y lệnh đã cho và y lệnh bổ sung; sao chép y lệnh vào sổ thuốc (biểu mẫu theo quy định); thực hiện chăm sóc, theo dõi và ghi ch p đầy đủ vào phiếu chăm sóc

3 iều dưỡng nhóm nhận kết quả xét nghiệm, theo dõi diễn biến người bệnh, báo bác sỹ điều trị/ bác sỹ trực: Tập hợp kết quả xét nghiệm trình bác sỹ điều

trị/ trực xem; theo dõi diễn biến người bệnh theo y lệnh, báo bác sỹ xử trí (nếu cần)

(4) Bác sỹ điều trị xem kết quả xét nghiệm, tình trạng người bệnh và x trí (nếu cần): Khi kết quả xét nghiệm về, bác sỹ phải xem xét kết quả xét nghiệm và

tình trạng người bệnh, xử trí nếu cần thiết, ghi rõ thời gian, ký và ghi rõ họ tên Sau

y lệnh, xử trí; và dán kết quả xét nghiệm, ghi đầy đủ ngày, giờ thực hiện vào hồ sơ bệnh án

5 B n gia người bệnh nặng, cần theo dõi: 15 giờ 30 phút đến 16 giờ 30

phút hàng ngày, bác sỹ điều trị/trực khám lại bệnh nhân n ng cần theo dõi và bàn giao cho bác sỹ trực, ghi bàn giao vào sổ trực (theo mẫu) Điều dưỡng bàn giao người bệnh, thuốc, xét nghiệm, các y lệnh còn lại cho điều dưỡng trực/ca sau theo

sổ bàn giao thuốc và trong HSBA những chăm sóc, theo dõi,… phiếu chăm sóc, phiếu chức năng sống, phiếu ICU)

điều trị theo Quy chế khám bệnh, kê đơn - Quy chế bệnh

viện và phải được ghi ch p đầy đủ vào tờ điều trị (theo

mẫu quy định) theo thứ tự thời gian và dán vào HSBA

Điều

dưỡng

(2) Ghi chép việc thực hiện y lệnh điều trị và chăm sóc

vào Bảng theo dõi chăm sóc NB đối với Khoa HSCC ho c

vào Sổ tổng hợp thuốc và Phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi

đối với các khoa khác (theo mẫu quy định)

Điều

dưỡng

(3) Ký nhận kết quả XN vào Sổ trả kết quả CLS và trình

BS xem kết quả XN (ghi nhận kết quả bất thường)

- Ghi đầy đủ kết quả theo dõi NB vào bảng theo dõi chăm

sóc NB đối với Khoa HSCC ho c vào Phiếu theo dõi chức

năng sống, phiếu chăm sóc đối với các khoa khác

- Dán kết quả XN vào bệnh án sau khi bác sỹ xem xong

Bác sỹ

trực/

Điều

dưỡng

(4) Bác sỹ sẽ xem kết quả XN phải ghi ngày, giờ xem và

ký tên vào tờ kết quả XN và xử trí ngay các trường hợp cấp cứu và ghi HSBA đầy đủ

Điều dưỡng thực hiện y lệnh bổ sung, ghi vào HSBA đầy

(5) Cuối giờ trực, bác sỹ trực khám lại các NB n ng và

ghi bàn giao NB cần theo dõi vào Sổ thường trực (sổ theo quy định)

Điều dưỡng ghi bàn giao NB, thuốc vào Sổ bàn giao thuốc và trên phiếu chăm sóc những thuốc, y lệnh còn lại trong ngày cho ca trực sau

Sơ đồ 1.1 Quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án.( ha hả L hông tư 07/2011/

-B ; Quy chế -B Q số 1895/1997/Q B ‟ Q 4069/Q B bi u ẫu HS-BA)

Khám, chỉ định xét nghiệm, cho

y lệnh hàng ngày

Thực hiện xét nghiệm, y

lệnh điều trị

và chăm sóc

Nhận kết quả

xét nghiệm, theo dõi tình

hình NB, báo bác sỹ điều trị/trực

Xem kết quả xét nghiệm,

xử trí nếu cần

Bàn giao

NB cần theo dõi, Bàn giao thuốc

1.4 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới

MH Instefjord và cộng sự (2014) nghiên cứu đánh giá ghi ch p của 21 hồ

sơ bệnh án nhập viện tâm thần b ng công cụ N-catch để kiểm tra cấu trúc hồ sơ, ghi nhận nhập viện, kế hoạch chăm sóc, báo cáo tiến độ và kết quả, ghi chú về việc xuất viện và thông tin về các chi tiết cá nhân của bệnh nhân với điểm mỗi phần từ 0 đến

3 điểm cho thấy mục số lượng và tiến độ đạt điểm thấp nhất (86% hồ sơ không được đánh giá số lượng và tiến độ thường xuyên), các hạng mục thông tin cá nhân của bệnh nhân và số lượng của cấu trúc hồ sơ' có điểm cao nhất tương ứng lần lượt

là 100% và 71% Chất lượng của các văn bản điều dưỡng b ng điện tử b ng văn bản trong chăm sóc điều dưỡng tâm thần cần được cải tiến để đảm bảo tính liên tục và

an toàn của bệnh nhân [31]

Khadijeh Heidarizadeh và cộng sự (2017) qua nghiên cứu ảnh hưởng của ghi HSBA điện tử đến chất lượng ghi chép HSBA của điều dưỡng cho thấy r ng trước và sau can thiệp, mức độ thích ứng của báo cáo với các tiêu chuẩn b ng văn bản tương ứng là 21,8% và 71,3%, và ghi nhận đầy đủ nhất là tình trạng y khoa (58%) và (100% ) T lệ ghi chép HSBA tồi tệ nhất trước khi can thiệp, thay đổi cấp tính là 99,1 và các quá trình điều dưỡng là 78 và sau đó, tình trạng thuốc nhập vào, xuất ra và giáo dục bệnh nhân 100 ; trong khi cơ cấu báo cáo điều dưỡng được xem xét trong tất cả các trường hợp (100%) Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về chất lượng báo cáo trước và sau khi sử dụng hệ thống phân loại chăm sóc lâm sàng p <0,001 Do các thông số cần thiết để ghi lại báo cáo chuẩn tồn tại trong báo cáo điện tử, từ một điểm, điều dưỡng được nhắc nhở ghi lại các phần cần thiết và từ điểm khác, hệ thống không cho ph p người sử dụng đóng

nó trừ khi các thông số cần thiết được ghi lại Do đó, chất lượng bản ghi của báo cáo HSBA điện tử được cải thiện [30]

Nancy Stimpfel (2007) nghiên cứu về chất lượng ghi ch p HSBA đã chỉ ra HSBA thiếu những mục quan trọng như: không ghi tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thiếu thông tin về tiêm phòng, không ghi các bệnh mãn tính, không ghi

những thuốc người bệnh sử dụng gần đây, chữ viết cẩu thả Tác giả đã khẳng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao, theo dõi quá trình điều trị, lập kế hoạch chăm sóc liên tục cho người bệnh [32]

Nghiên cứu của Shannon M.Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự (2008) tại Mỹ qua đánh giá chất lượng HSBA từ 219 bệnh viện được chọn ngẫu nhiên 607 người bệnh, cho ta thấy có tới 23,6% ghi chép thiếu phần tiền sử bệnh, 64,6% không mô tả tình trạng bệnh và 57,8% không chẩn đoán phân biệt Nghiên cứu cũng cho thấy người bệnh được điều trị ở các bệnh viện có chất lượng HSBA càng cao thì t lệ tử vong tại viện càng thấp [29]

Bài báo của tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm

2007 nghiên cứu về chất lượng ghi ch p HSBA đã chỉ ra HSBA thiếu những mục quan trọng như: hông ghi tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thiếu thông tin về tiêm phòng, không ghi các bệnh mãn tính, chữ viết cẩu thả Tác giả đã khẳng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế, theo dõi quá trình điều trị, lập kế hoạch chăm sóc liên tục cho người bệnh [32]

1.4.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cũng đã có khá nhiều nghiên cứu về thực trạng ghi chép hồ

sơ bệnh án của cán bộ y tế trong bệnh viện:

Tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2011) thực hiện nghiên cứu về ghi chép của 186 HSBA điều trị nội trú đã ra viện qu I năm 2011 của khối ngoại tại BVĐ tỉnh Hưng Yên cho thấy t lệ sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối ngoại như sau: 12,4 HSBA đạt chất lượng, đạt các mục trong HSBA T lệ ghi đúng và đủ các mục trong phần hành chính đạt thấp 33,3% Cao nhất là các tiểu mục: có làm đủ CLS cần thiết để chẩn đoán bệnh đúng theo danh mục bệnh tật (98,4%) Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA gồm: tuổi của NVYT, trình độ chuyên môn, nhận thức, ý thức, thâm niên công tác [25] Nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với cỡ mẫu nghiên cứu định lượng

là toàn bộ bệnh nhân nội trú đã ra viện tháng 4 năm 2012 của các bệnh u màng não,

u biểu mô thần kinh và tụ máu ngoài màng cứng tại khoa phẫu thuật thần kinh (gồm

mục đạt < 80% T lệ HSBA nhóm chấn thương đạt cao hơn nhóm bệnh lý Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lắp, đ c biệt phần hành chính Như vậy việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lắp là cần thiết và đ c biệt lưu các mục trong HSBA đạt t lệ < 80%, Tuy nhiện nghiên cứu này chỉ mới thực hiện tại khoa Phẫu thuật thần kinh nên chưa đại diện hết các khoa lâm sàng trong bệnh viện [15] Tác giả Dương Văn Lâm nghiên cứu can thiệp tại 4 khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương với cỡ mẫu 350 HSBA cho t lệ HSBA ghi

ch p đủ các mục trong phần hành chính đạt 45,7 %, t lệ ghi đủ địa chỉ, nghề nghiệp của người bệnh chiếm 67,4 %, t lệ bác sĩ khoa khám sau 03 ngày điều trị chiếm 75,4 %, t lệ HSBA chữ viết rõ ràng dễ đọc chiếm 67,7 %, t lệ HSBA dán đúng thứ tự theo quy định chiếm 73,1 %, nghiên cứu cũng chỉ ra chất lượng HSBA phụ thuộc rất nhiều vào nhân viên y tế trực tiếp tham gia vào ghi ch p HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ chuyên môn, ý thức của bác sỹ, điều dưỡng viên, công tác tập huấn, kiểm tra giám sát của lãnh đạo bệnh viện và phòng chức năng, thi đua khen thưởng là những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA [16]

Tác giả Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự 2012 đã cho thấy việc ghi chép các kỹ thuật thủ thuật của điều dưỡng vào phiếu chăm sóc đạt (46,4 %); can thiệp giáo dục sức khỏe, vệ sinh, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, tâm l chỉ có (20,3 %), nhưng đây lại là chức năng chủ yếu và chủ động của điều dưỡng Ghi diễn biến bệnh kịp thời vào phiếu chăm sóc 46,4 , đủ các diễn biến (43,5 %) Nguyên nhân dẫn đến điều dưỡng không ghi các thông tin này là do bác sỹ ít khi đọc diễn biến ở phiếu chăm sóc [24] Theo khoản 3 Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 và Quyết định số 4069/2001/QĐ - BYT ngày 28/9/2001 do Bộ Y tế ban hành, HSBA có khá nhiều mẫu, phiếu thuộc phần trách nhiệm của điều dưỡng, bao gồm các phiếu công khai thuốc, phiếu sao chép thực hiện y lệnh thuốc, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu truyền dịch/máu,… với nhiều loại phiếu khác, cộng thêm với quá tải người bệnh, một điều dưỡng phải chăm sóc nhiều người bệnh thì không thể nào ghi đủ các mục trong HSBA, đó cũng là một số trong những nguyên nhân dẫn đến chất lượng HSBA [8], [21]

Tác giả Nguyễn Thị Minh Tâm 2012 đã đánh giá việc ghi chép hồ sơ của điều dưỡng ở nhiều nơi chưa được thực hiện tốt vì một phần do áp lực công việc, nhưng nguyên nhân chính lại là do nhận thức của điều dưỡng cho r ng ghi chép không quan trọng, lại mất nhiều thời gian trong khi còn có nhiều việc trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng hơn Đây thực sự là những nhận thức sai lầm, thực tế cho thấy ghi chép hồ sơ điều dưỡng tốt không những đánh giá đúng tình trạng của người bệnh, xác định đúng những việc ưu tiên cần thực hiện cho người bệnh mà còn giúp công tác bàn giao người bệnh giữa các nhóm chăm sóc hiệu quả hơn Vì không một ai có thể nhớ hết những điều có liên quan đến người bệnh Nên ghi chép hồ sơ tốt, chính là góp phần thúc đẩy quá trình chăm sóc người bệnh được tốt hơn [23]

Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Mận (2013) [18] và năm 2014 tác giả Phạm Thị So Em (2014) [13] cho thấy nhận thức của nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, công tác kiểm tra, giám sát, công tác bình bệnh án, quá tải công việc, biểu mẫu HSBA có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Đỗ Văn Nguyên (2013) qua nghiên cứu 177 HSBA tại BVĐ huyện Đắkmil cho thấy chỉ có 9 % HSBA đạt loại khá tốt, 85,91 % trung bình, 5,17 % yếu Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA gồm thiếu sự quan tâm kiểm tra, đôn đốc, giám sát của lãnh đạo, các phòng chức năng và chưa thường xuyên, liên tục; trình độ cán bộ không đồng đều; công tác bình bệnh án, phiếu chăm sóc mang tính hình thức; chưa

có chế tài khen thưởng, xử phạt trong việc nâng cao chất lượng ghi chép HSBA; mẫu HSBA còn quá phức tạp; áp lực công việc, nhân lực thiếu Qua can thiệp cho thấy hiệu quả, khả thi, phù hợp và ít tốn kém thông qua các giải pháp sau: (1) lập bệnh án mẫu; (2) mở lớp tập huấn cho bác sỹ và điều dưỡng có liên quan về ghi chép HSBA; (3) tổ chức định kỳ bình bệnh án, phiếu chăm sóc tại khoa; (4) Xây dựng và triển khai thực hiện kế hoạch giám sát công tác ghi ch p HSBA; 5 đưa tiêu chí sai sót HSBA vào thi đua khen thưởng [19]

Ph ng Văn Nhẫn (2015) nghiên cứu tiến hành kiểm tra chất lượng 324 HSBA Khoa Nội trú đã ra viện năm 2014 tại 02 khoa lâm sàng theo phiếu kiểm tra HSBA, kết quả cho thấy chỉ có 26,2 HSBA đạt yêu cầu, phần thông tin chung đạt

bên trong hồ sơ bệnh án đạt 36,4 Trong đó tiểu mục có số điểm cao nhất là bác

sỹ ký tên sau khi thăm khám/ra y lệnh (100 %) và tiểu mục có số điểm thấp nhất là không có HSBA nào được đóng dấu giáp lai HSBA không được đóng giáp lại là 0%) [20]

Mai Thị Ngọc Lan (2016) nghiên cứu 341 hồ sơ bệnh án nội trú tại BVĐ thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long cho thấy 59,5 HSBA ghi đạt toàn bộ, trong đó: cấu phần thông tin chung đạt cao nhất với 82 %, cấu phần bệnh án đạt 46,9 %, cấu phần nội dung bên trong HSBA chỉ đạt 30,5 %, cấu phần tổng kết bệnh án đạt 81,2

% Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA gồm: Yếu tố cá nhân (nhận thức tầm quan trọng HSBA của nhân viên y tế, ý thức trách nhiệm và trình độ chuyên môn, kiến thức của nhân viên y tế), yếu tố thúc đẩy (công tác kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, công tác bình bệnh án chưa thực hiện đúng kế hoạch, chưa tập huấn, hướng dẫn công tác HSBA, chưa có chế tài xử lý vi phạm quy chế HSBA), yếu tố hạn chế lượng bệnh thường xuyên quá tải, nguồn nhân lực ít, phần hành chính trong biểu mẫu HSBA còn chồng chéo, ghi chép ẩu, bỏ sót) [17]

Các đề tài trên nghiên cứu về lĩnh vực ghi ch p HSBA, nhưng chỉ triển khai tại một số khoa nên chưa đại diện hết các khoa lâm sàng của bệnh viện Các nghiên cứu này cũng mới chỉ ra những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA Đây là l do cần có thêm các nghiên cứu về chất lượng ghi chép HSBA

nh m thu thập thêm các b ng chứng khoa học để nâng cao chất lượng HSBA thông qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ Y tế

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án

1.4.3.1 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

* Nhận thức và ý thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA

Một số nghiên cứu chỉ ra r ng nhận thức của NVYT về tầm quan trọng của HSBA có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Do nhận thức của NVYT trong việc ghi ch p HSBA chưa đầy đủ và chưa hiểu hết tầm quan trọng của HSBA nên việc ghi ch p HSBA không đúng dẫn đến sai quy chế, quy định mà không biết

ho c không hay [13], [15], [18], [20], [23]

Ý thức của các NVYT về trách nhiệm trong việc ghi ch p HSBA chưa đạt, chính điều này đã làm việc ghi chép HSBA không cẩn thận dẫn đến sai sót [16] [20]

* rình độ chuyên môn và kiến thức của nhân viên y tế

Trình độ chuyên môn của NVYT có ảnh hưởng đến chất lượng HSBA Đối với điều dưỡng, các phiếu thuộc phần trách nhiệm thì chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án còn phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và kiến thức của điều dưỡng viên [16], [20]

* Thâm niên công tác

Thâm niên công tác của NVYT chịu trách nhiệm ghi ch p HSBA cũng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng HSBA

1.4.3.2 Yếu tố thuộc về bệnh viện

* Công tác chỉ đạo, ki m tra, giám sát

Việc chỉ đạo, quan tâm kiểm tra, giám sát, đôn đốc nhắc nhở của Ban Giám đốc bệnh viện đối với công tác ghi chép HSBA, cho thấy hiệu quả trong việc nâng cao chất lượng HSBA thông qua việc kịp thời chỉnh sửa các sai sót (nếu có) và rút kinh nghiệm gắn liền với hoạt động chuyên môn hàng ngày mà ở đây chính là việc ghi chép HSBA của bệnh nhân và cần thực hiện kiểm tra, giám sát thường xuyên

hơn ở cấp độ khoa, cũng như cấp bệnh viện sẽ góp phần đẩy mạnh ghi chép hồ sơ

bệnh án tốt hơn [20], [15]

* Tri n hai v ban h nh các văn bản quy định thực hiện HSBA

Việc triển khai kịp thời các văn bản quy định của cấp trên về ghi chép HSBA đến các khoa phòng và NVYT đóng vai trò quan trong trong việc ghi chép HSBA đầy đủ và đúng theo quy định [20]

* Bình bệnh án

Công tác bình bệnh án cũng có liên quan tới chất lượng ghi chép HSBA Nhưng thực tế, công tác bình bệnh án tại các bệnh viện vẫn còn rất nhiều hạn chế, đôi khi có thường xuyên bình bệnh án nhưng chưa đi phân tích sâu ho c làm chưa thường xuyên [20]

* hi đua hen thưởng

Vấn đề kiểm tra, giám sát ghi ch p HSBA thì Ban Giám đốc bệnh viện cũng cần có biện pháp chế tài nh m xử phạt những trường hợp thực hiện không đúng quy định ho c khen thưởng điển hình đối với các trường hợp thực hiện việc ghi ch p HSBA theo đúng quy định [16], [20] nh m nâng cao chất lượng ghi chép HSBA

* tạo, tập huấn về quy định làm HSBA

M t khác, công tác tập huấn, đào tạo về các quy định ghi chép HSBA là rất quan trọng Nếu một NVYT chuyên ghi ch p HSBA nhưng đã được tập huấn đào tạo qua thời gian dài nên nếu thiếu cập nhật những quy định mới về ghi chép HSBA vẫn có thể sẽ thực hiện không đúng các quy định mới hiện hành Tác giả Ph ng Văn Nhẫn (2015) cho thấy công tác đào tạo, tập huấn cho nhân viên Y tế về ghi chép hồ

sơ bệnh án còn hạn chế từ đó gây ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA [20]

* Tri n hai ghi chép HSBA điện t

Việc triển khai thực hiện ghi ch p HSBA điện tử đã được chứng minh làm tăng chất lượng của HSBA, giúp cho NVYT mà ở đây là bác sỹ ho c điều dưỡng dễ dàng nhập và phát hiện các sai sót ho c thiếu sót trong quá trình nhập HSBA của bệnh nhân [20],[30]

1.4.3.3 Yếu tố khác

* Biểu mẫu HSBA

Nhìn chung, biểu mẫu HSBA theo quy định của Bộ Y tế rất phức tạp, rườm

rà, có nhiều phần trùng lắp nhau làm cho công tác ghi chép tốn nhiều thời gian, gây thêm áp lực trong quá trình thực hiện chuyên môn, áp lực công việc nên dẫn đến tình trạng viết ẩu ho c viết tắt Dẫn đến chất lượng ghi ch p HSBA không đảm bảo [13],[20]

* Áp lực công việc

Hiện nay, đa số các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố đều bị tình trạng quá tải

do lượng bệnh nhân đến khám và điều trị rất đông Từ đó, tạo nên áp lực rất lớn đến NVYT, bắt buộc NVYT ghi ch p nhanh hơn, chữ viết cẩu thả khó xem hơn ho c bỏ

qua những phần không quan trọng trong HSBA của bệnh nhân làm cho HSBA của bệnh nhân không đầy đủ [20]

* Tham gia BHYT của bệnh nhân

Việc bệnh nhân có tham gia BHYT cũng có ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA của bệnh nhân [13] Đối với các bệnh nhân có tham gia BHYT thông thường việc ghi chép HSBA sẽ đầy đủ và đúng quy định hơn so với HSBA của bệnh nhân không tham gia BHYT Do nếu HSBA của bệnh nhân có tham gia BHYT nếu ghi không đầy đủ ho c không đúng quy định sẽ bị kiểm tra của BHXH đề nghị xuất toán

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

1.5.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện

Căn cứ theo Quyết định số 99/QĐ-UBND ngày 12 tháng 01 năm 2006 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp về việc thành lập Bệnh viện Phổi Đồng Tháp Tọa lạc tại tổ 3, ấp 4 xã Mỹ Thọ huyện Cao Lãnh [27] Bệnh viện Phổi Đồng Tháp được

đi vào hoạt động từ tháng 07 năm 2011, với quy mô là 100 giường, tiền thân là Khoa Lao Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp được tách ra thành Bệnh viện hạng III chuyên khoa Lao và bệnh Phổi đầu ngành của tỉnh Đồng Tháp Nhân sự một phần

từ Khoa Lao Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp và từ trạm Chống lao sáp nhập và nhận nhân viên mới

Chỉ tiêu hiện tại năm 2017 là: 120 giường kế hoạch, thực kê 191 giường, nhân lực là 158, biên chế 119; hợp đồng 39; trong đó có 14 bác sĩ, chuyên khoa cấp

II 02, chuyên khoa cấp I 03 và 11 bác sỹ; tổng số điều dưỡng, y sỹ, kỹ thuật viên là

91, dược sĩ là 9, còn lại là các chuyên ngành khác 44 [5] Trong đó trình độ sau đại học có 06, đại học 37, cao đẳng trung cấp 98, 17 nhân viên khác Trong đó có 16 khoa, phòng (5 phòng chức năng, 5 khoa lâm sàng và 6 khoa cận lâm sàng và lâm sàng không giường bệnh), gồm: Khoa Lao phổi (Nội A); Khoa Lao - HIV - Kháng thuốc (Nội B); Khoa Lao ngoài phổi (Nội C); Khoa Bệnh phổi (Nội D); Khoa Khám bệnh; Khoa Hồi sức cấp cứu; Khoa Xét nghiệm; Khoa Chẩn đoán hình ảnh; Khoa Dược - VTYT; Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn; hoa Dinh dưỡng; Phòng Điều

dưỡng; Phòng Kế hoạch tổng hợp; Phòng Tổ chức HCQT; Phòng Tài chính kế toán

và Phòng Chỉ đạo tuyến

Nhân viên y tế trong bệnh viện phải hiểu được r ng hồ sơ bệnh án là tài liệu rất quan trọng trong quá trình điều trị của bệnh nhân, tài liệu pháp lý và là b ng chứng, chứng từ tài chính vừa là tài liệu nghiên cứu khoa học, học tập Do vậy việc ghi chép hồ sơ bệnh án cũng được Ban Giám đốc và các khoa, phòng quan tâm Từ

đó Ban Giám đốc đã ban hành các qui định hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án thực hiện ở cấp bệnh viện dựa theo những tiêu chuẩn qui định của bộ y tế

1.5.2 Một số văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA ở cấp bệnh viện

Dựa trên quy chế bệnh viện, Chỉ thị số 05, Thông tư số 07 của Bộ Y tế, Chương trình số 527 của BYT ban hành [7], [11], [10], [9] Bệnh viện ban hành các văn bản liên quan tới ghi ch p HSBA, đ c biệt là HSBA nội trú nh m giúp cho nhân viên thực hiện đúng quy chế chuyên môn, đảm bảo an toàn cho người bệnh:

- Quyết định số 57/QĐ - BV ngày 10 tháng 01 năm 2014 của Bệnh viện Phổi về việc phân công nhiệm vụ các khoa/phòng trong buổi bình bệnh án của các khoa lâm sàng tại bệnh viện [2]

- Quyết định số 394/QĐ-BVP ngày 30 tháng 6 năm 2015 về việc Thành lập

tổ giám sát Hồ sơ bệnh án có bảo hiểm y tế [3]

- Công văn Quy định ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng ngày 17 tháng 01 năm

2013 của Bệnh viện Phổi về việc quy định ghi hồ sơ [1] Công văn Quy định về việc hướng dẫn nội dung ghi phiếu chăm sóc, phiếu thực hiện công khai thuốc và phân cấp chăm sóc ngày 25 tháng 5 năm 2016 của Bệnh viện Phổi [4]

1.6 Khung lý thuyết

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

Các yếu tố công tác quản lý

- Công tác chỉ đạo, kiểm

- Đào tạo, tập huấn;

- Thi đua, khen thương;

- Triển khai HSBA điện tử

+ Chữ viết dễ đọc;

+ HSBA sạch sẽ, + Không rách nát

Tuân thủ quy định các mục HSBA và các phiếu chỉ định

- Đúng mẫu HSBA

- Ghi đầy đủ, chính xác thông tin

ở các cột mục trong HSBA: thông tin chung và bệnh án, tổng kết bệnh án và các phiếu chỉ định

Các yếu tố nhân viên y tế

- Nhận thức và ý thức về tầm quan trọng của HSBA;

- Trình độ và chuyên môn;

- Thâm niên công tác

Chương 2

ĐỐ TƯỢN VÀ P ƯƠN P ÁP N ÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Hồ sơ bệnh án

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ bệnh án nội trú ra viện từ ngày 01/3/2018 đến 30/6/2018 được trả về Phòng kế hoạch tổng hợp và lưu tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Phổi Đồng Tháp

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ bệnh án đang n m điều trị chưa được ra viện, ho c xuất viện ngoài khoảng thời gian chọn như trên

2.1.2 Cán bộ y tế

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Cán bộ y tế: Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp; Lãnh đạo khoa lâm sàng; bác sỹ, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng viên tham gia công tác chuyên môn tại khoa lâm sàng

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng (cán bộ y tế cán bộ quản l , bác sỹ, điều dưỡng không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/01/2018 đến 30/8/2018

- Địa điểm: Các khoa lâm sàng (gồm: Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Nội A, Nội B, Nội C và Nội D), Bệnh viện Phổi Đồng Tháp

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định tính và định lượng

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

2

1 /2 2

Trong đó:

n : Là số đối tượng tham gia nghiên cứu

 : Mức nghĩa thống kê; với  = 0,05

Z: là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95 thì hệ số Z1/2 = 1,96

p : T lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đúng, p = 0,26 (theo nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn năm 2015 tiến hành nghiên cứu tại đa khoa Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu ) [20]

d : Sai số cho phép, chọn d = 0,05

n = 1,962 x 0,262x (1-0,262)

0,052 Thay vào công thức trên ta được n = 297 HSBA

Cộng hao hụt mẫu, thực tế nghiên cứu trên n = 302 hồ sơ bệnh án

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

- Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp: 01 đối tượng

- Lãnh đạo các khoa lâm sàng: 02 01 lãnh đạo khoa HSCC và 01 lãnh đạo khoa của 1 trong 4 khoa Nội A, Nội B, Nội C và Nội D)

- Bác sỹ điều trị: 02 01 BS khoa HSCC và 01 BS của 1 trong 4 khoa Nội

A, Nội B, Nội C và Nội D)

- Điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng: 05 điều dưỡng trưởng của 5 khoa

- Điều dưỡng viên: 04 02 ĐDV khoa HSCC và 02 ĐDV của Khoa Nội) Tổng cộng cỡ mẫu nghiên cứu định tính: 14 người

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Sử dụng phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống theo các bước như sau:

- Bước 1: Thống kê toàn bộ các hồ sơ bệnh án nội trú đã ra viện từ ngày 01/3/2018 đến ngày 30/6/2018 với tổng số là 1.254 hồ sơ ra viện và trả về phòng kế hoạch từ 5 khoa lâm sàng bệnh viện Phổi Theo phương pháp chọn cỡ mẫu đã tính toán là 302 HSBA, thì khoảng cách mẫu (1.254/302 = 4,15) Vây khoảng cách mẫu được chọn k = 4

- Bước 2: Bốc thăm số đầu tiên được lựa chọn n m trong khoảng từ 1 - k

Đó là HSBA đầu tiên được chọn trong 302 HSBA cần thu thập ết quả được số 1

- Bước 3: Chọn bệnh án đầu tiên có số thứ tự 01 các bệnh án tiếp theo là số thứ tự thứ 05 đến khi đủ 302 bệnh án

2.5.2 Nghiên cứu định tính

Trong phỏng vấn sâu (PVS) sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích nh m thuận tiện cho nghiên cứu viên dễ dàng tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu được thông tin hữu ích, gồm 14 cuộc phỏng vấn sâu 14 người) với các tiêu chí như sau:

- Lãnh đạo phòng HTH: 01 đại diện lãnh đạo phòng, là người nắm rõ được thực trạng, nguyên nhân và hậu quả của việc ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh viện,

- Lãnh đạo các khoa lâm sàng: lãnh đạo các khoa lâm sàng là người hiểu rõ

về thực trạng, những khó khăn, thuận lợi trong quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án của CBYT trong khoa Do các đ c điểm về chuyên môn, nhân sự của bốn khoa Nội A, Nội B, Nội C và Nội D là tương tự nhau, chọn đại diện 1 lãnh đạo trong số các lãnh đạo 4 khoa này; riêng khoa HSCC có đ c điểm khác biệt, chọn 1 lãnh đạo của khoa HSCC để tiến hành PVS Tổng số 02 cuộc PVS

- Điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng: là người hàng ngày theo dõi giám sát việc ghi ch p HSBA của điều dưỡng viên và tất cả những HSBA được ra viện trong ngày, điều dưỡng trưởng là người kiểm tra HSBA hoàn chỉnh để trả về phòng

kế hoạch tổng hợp đúng quy định và cũng là người nắm rõ những quy định HSBA của khoa: chọn 05 ĐDT của 5 khoa để tiến hành PVS

- Bác sỹ điều trị: là người thường xuyên trực tiếp khám bệnh và ra y lệnh hàng ngày ở tại khoa, điều dưỡng biết, thấy được những khó khăn trong việc ghi

ch p HSBA trong khoa Do tính chất đ c th là bệnh viện chuyên khoa về bệnh Phổi và Lao nên các đ c điểm chuyên môn của các khoa đều là khoa trại tương tự nhau, chọn 01 BS điều trị tại khoa lâm sàng trong 4 khoa: nội A, Nội B, Nội C và Nội D; khoa HSCC là khoa có lượng bệnh nhân vào viện với tình trạng bệnh có tính chất n ng và cấp cứu đồng thời lượng bệnh dao động thường xuyên trong ngày, việc ghi hồ sơ bệnh án tại khoa HSCC thì bác sỹ, điều dưỡng tại khoa hiểu rõ những khó

khăn trong quá trình ghi ch p HSBA có khác so với khoa lâm sàng, chọn 01 BS điều trị tại khoa để PVS

- Chọn mẫu có chủ đích 02 điều dưỡng hoa HSCC để tiến hành PVS, khoa HSCC có tính đ c th là bệnh n ng nhiều và lượng bệnh vào khoa và chuyển khoa dao động hàng ngày, việc làm hàng ngày thực hiện theo ca - kíp của điều dưỡng, việc ghi ch p HSBA của ĐD tại khoa HSCC thì ĐD tại đây hiểu, thấy được khó khăn và thuận lợi trong việc ghi ch p HSBA Tính chất và đ c th của 05 khoa lâm sàng, thì khoa Nội A, nội B, Nội C, Nội D có tính chất chuyên môn tương tự nhau đều là bệnh ở trại, công việc điều dưỡng thực hiện tại khoa cũng tương tự như nhau, lượng bệnh vào khoa mỗi ngày tương đối hơn khoa HSCC, chọn mẫu có chủ đích 02 điều dưỡng khoa LS trong số điều dưỡng của 4 khoa: Nội A, Bội B, Nội C, Nội D được chọn là 02 cuộc phỏng vấn sâu

2.6 Phương pháp thu thập, ph n t ch và lý số liệu

2.6.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu định lượng: Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ được xây dựng dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế về biểu mẫu hồ sơ, bệnh án theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT và Quy chế bệnh viện theo quyết định số 1895/QĐ-BYT [8], [7] Thông tin HSBA phải ghi đảm bảo đúng nguyên tắt: mỗi đề mục đạt có tiêu

chuẩn đánh giá phải có nội dung đạt trên 70% so với số nội dung khảo sát Ghi kịp

thời ngay sau khi theo dõi, chăm sóc ho c xử trí cho người bệnh, ghi chép chính xác, không ghi trùng l p lại; hi thăm khám cho người bệnh phải thận trọng, tỉ mỉ, toàn diện Người bệnh n ng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế như bệnh

hồ bệnh án phải hoàn chỉnh trước 36 giờ với bệnh cấp cứu Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu Thông tư số 07/2011/TT-BYT [10]: Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan, nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh, Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng Phiếu kiểm HSBA gồm 83 tiểu mục ở phụ lục 1 gồm 04 phần Các

bảng đánh giá được tiến hành thử nghiệm trên 20 mẫu nghiên cứu, điều chỉnh cho phù hợp trước khi tiến hành thu thập số liệu chính thức

Nghiên cứu định tính: Xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn sâu dành cho từng đối tượng: lãnh đạo Phòng HTH; lãnh đạo hoa Lâm sàng; bác sĩ điều trị; điều dưỡng trưởng và điều dưỡng viên khoa Lâm sàng tại bệnh viện (phụ lục 2-6)

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu

* Định lượng: Được thu thập qua nhóm điều tra viên bao gồm học viên và

5 thành viên trong Tổ Kiểm tra HSBA của bệnh viện (là những người có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA của bệnh viện) Các thành viên trong tổ điều tra đều được giải thích rõ về mục tiêu của nghiên cứu và được tập huấn về cách thu thập số liệu b ng phiếu kiểm tra HSBA (theo phụ lục 1) nên có thể làm việc độc lập Trong trường hợp g p HSBA khó đánh giá, HSBA đó được thảo luận chung và mời cố vấn đưa ra kiến

* Định tính: 14 cuộc PVS do học viên tiến hành trực tiếp Các cuộc phỏng

vấn đều được ghi chép/ghi âm sau khi có sự đồng ý của đối tượng tham gia nghiên cứu Nội dung PVS được dùng riêng cho từng đối tượng (phụ lục 2 - 6 PVS được thực hiện tại phòng riêng, ngay sau giờ làm việc ho c ra trực để đảm bảo yên tĩnh

và không bị gián đoạn nh m thu được thông tin khách quan nhất Một cuộc PVS kéo dài từ 30 - 60 phút

2.6.3 Phương pháp phân tích v lý số liệu

- Số liệu định lượng: Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra HSBA được làm sạch và nhập vào máy tính b ng phần mềm EpiData 3.1, sau đó số liệu được phân tích b ng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng phương pháp thống kê mô

tả b ng tần số và t lệ (%)

- Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập, được xử lý theo phương pháp gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong kết quả và bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1 Thời gian HSBA được lập

Được đánh giá bời 1 tiểu mục theo quy chế quản l , lưu trữ HSBA [7], [8] Gồm 2 giá trị: “Đạt”: Tổng thời gian lập hồ sơ bệnh án ≤ 36 giờ Tổng thời gian lập

hồ sơ bệnh án > 36 giờ “ hông đạt” theo quy định quy chế làm HSBA: HSBA đối với người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có

đủ các xét nghiệm cần thiết Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ

2.7.2 Hình thức chung của HSBA

Là biến tổng hợp của ba biến: Chữ viết trong HSBA sạch đẹp và HSBA còn

nguyên vẹn Gồm 2 giá trị: “Đạt” khi cả ba biến số: Chữ viết trong HSBA; HSBA

sạch đẹp; Tính nguyên vẹn của HSBA đều đạt

“ hông đạt” khi có ít nhất một trong ba biến số: Chữ viết trong HSBA; HSBA sạch đẹp; Tính nguyên vẹn của HSBA không đạt

2.7.3 Ghi chép đúng quy định các mục trong HSBA v các phiếu bên trong HSBA

Ghi ch p đúng quy định là mỗi nội dung phải được ghi chính xác, trung thực,

khách quan, không tẩy xoá, không viết tắt tuỳ tiện (mỗi đề mục đạt với tiêu chuẩn đánh giá phải có nội dung đạt trên 70% so số nội dung khảo sát)[13]

Ghi chép thông tin chung (p1): Gồm có 4 đề mục

(A) Phần hành chính: Có 11 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Quy chế bệnh viện, quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, Thông tư số 07/2011/TT-BYT) [7],[8],[10] được 1 điểm, tổng điểm tối đa là 11 điểm Việc ghi chép phần thông tin chung được đánh giá đạt khi tổng điểm ≥ 8 điểm, không đạt khi tổn điểm < 8 Tiêu chuẩn đánh giá, đạt 73% số nội dung khảo sát [13]

(B) Phần quản l người bệnh: Có 8 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định được 1 điểm, tổng điểm tối đa là 8 điểm, đánh giá đạt khi tổng điểm ≥ 6 điểm, không đạt có điểm < 6 tiêu chuẩn đánh giá, đạt 75% số nội dung khảo sát [13]

(C) Phần chẩn đoán: Có 6 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc

1 điểm; tổng điểm tối đa là 6 điểm, đánh giá đạt khi tổng điểm ≥ 5 điểm, không đạt

có điểm < 5

(D) Phần ra viện: Có 7 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc 1 điểm; tổng điểm tối đa là 7 điểm, đánh giá đạt khi tổng điểm ≥ 6 điểm, không đạt có điểm < 6

Đánh giá chung việc ghi chép phần thông tin chung (p1):

Đạt khi tổng điểm là ≥ 23/32 điểm

hông đạt khi có tổng điểm < 23/32 điểm

Ghi chép phần bệnh án p2

A Phần l do vào viện: có 1 tiểu mục; Gồm có “đạt” ghi đầy đủ hay không đầy đủ lý do vào viện của bệnh nhân và “không đạt” ghi không đầy đủ, không ghi ho c chữ xấu không đọc đƣợc

(B) Phần thăm hỏi bệnh: Có 4 tiểu mục; mỗi tiều mục viết đúng quy định đƣợc 1 điểm; tổng điểm tối đa 4 điểm, “không đạt” có điểm < 3: “Đạt”: khi có tổng điểm ≥ 3

(C) Phần khám bệnh: Có 4 tiểu mục mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc 1 điểm; tổng điểm tối đa 4 điểm, “không đạt” có điểm < 3: “Đạt”: khi có tổng điểm ≥ 3

(D) Phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị: Có 4 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định đƣợc 1 điểm; tổng điểm tối đa 4 điểm, “không đạt” có điểm < 3:

ánh giá ạt về phần ghi chép bệnh án của HSBA tổng 17 đi m

Đạt khi tổng điểm là ≥ 12 điểm ,

hông đạt khi có tổng điểm < 12

Phần tổng kết bệnh án p3

Có 8 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định được 1 điểm; tổng điểm tối

đa 8 điểm, “không đạt” có điểm < 8: “Đạt”: khi có tổng điểm ≥ 8

Phần ghi chép thông tin các phiếu bên trong HSBA p4

Có 21 tiểu mục; mỗi tiểu mục viết đúng quy định được 1 điểm; tổng điểm tối đa 21 điểm, “không đạt” có điểm < 17: “Đạt”: khi có tổng điểm ≥ 17

2.7.4 ánh giá tổng đi m chung chất lượng ghi chép HSBA

Đánh giá ghi ch p đạt chất lượng dựa trên điểm của các phần (tổng 6 điểm)

- Thời gian lập hồ sơ bệnh án

- Hình thức chung của HSBA

- Ghi chép thông tin chung của HSBA

- Ghi chép phần bệnh án

- Ghi ch p tổng kết bệnh án

- Ghi ch p các phiếu bên trong HSBA

Tiêu chuẩn đánh giá đạt chất lượng hi đi m các phần của tiêu chuẩn đánh giá phải có nội dung đạt trên 75% số nội dung khảo sát [13]:

ạt tiêu chuẩn hi đạt ≥ 5/6 đi m

Chưa đạt tiêu chuẩn hi đạt < 5/6 đi m

2.8 Chủ đề nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định tính được thực hiện với chủ đề như sau:

(1) Thực trạng ghi chép HSBA

(2) Yếu tố liên quan đến thực trạng ghi chép HSBA

+ Các yếu tố thuộc về nhân viên y tế (nhận thức, ý thức, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của nhân viên y tế)

+ Các yếu tố thuộc về bệnh viện (Việc chỉ đạo, kiểm tra, giám sát của Ban Giám đốc, triển khai và ban hành các văn bản quy định về HSBA, công tác bình bệnh án, công tác đào tạo tập huấn về quy định làm HSBA, công tác thu đua khen thưởng trong vấn đề ghi chép HSBA)

+ Các yếu tố khác (biểu mẫu HSBA rườm rà, phức tạp; áp lực trong công

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu phù hợp được Ban Giám đốc Bệnh viện ủng hộ

Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự hợp tác, chấp thuận của đối tượng nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua b ng văn bản (theo Quyết định số 322/2018/YTCC-HD3)

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi và báo cáo cho Ban Giám đốc và cán

bộ, viên chức của Bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng như một b ng chứng để làm cơ sở cho các giải pháp nh m nâng cao chất lượng HSBA từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện

Chương 3 KẾT QUẢ N ÊN CỨU 3.1 Phần thông tin chung

Qua khảo sát 302 HSBA trên tổng số 1.254 HSBA từ ngày 01/3/2018 đến 30/6/2018 được lưu tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại 5 khoa lâm sàng của bệnh viện Phổi được ra viện, số lượng HSBA được điều trị tại các khoa theo bảng như sau:

Bảng 3 1 Ph n bố SBA theo khoa l m sàng (n=302)