Chúng tôi thực hiện nghiên cứu thừ nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng trên các bệnh nhân tuổi từ 10 trở lên, có thị lực (đã chỉnh kính) > 1/10, đến khám và điều trị tại Phòng khám Lé[r]
Trang 1NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIÈƯ TRỊ LÉ TRONG CÓ SONG THỊ DO
LIỆT C ơ TRỰC NGOÀI BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÌNH CHỈ
ThS BS Võ Thị Bảo Châu*; PGS TS Nguyễn Công Kiệt*
TÓM TẲT
Khảo sát kết quả của phương pháp chỉnh chi trong phẫu thuật lùi rút cơ điều trị lé trong có song thị do liệt cơ írực ngoài Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng trên 44 bệnh nhân được chẩn đoán lé tron® có sonơ thị do liệt cơ trực nơoài Các bệnh nhân này được ohẫu thuật bằng phương pháp chỉnh chi trong phẫu thuậl lùi rút cơ trực ngang tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh, số liệu được thu thập trước và sau mổ trong thời gian theo dõi trung b nh là 6 tháng
Kết quả: Trong thời gian theo dõi, kết quả thành cồng (độ song thị < 10 độ lăng kính (PD)) đạt được trên 40 bệnh nhân (90,9%) 4 trường hợp (9,1%) vẫn còn song thị > 10 PD Khồng ghi nhận bất cứ biến chứng nào trong và sau phẫu thuật Chỉ có 1 trường hợp tái phát, chiếm ti lệ 2,3%
Kết ĩuận: Phương pháp chỉnh chỉ trong phẫu thuật lùi rút cơ là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả cao để điều trị lé trong có song thị do liệt cơ trực ngoài
* Từ khóa: Song thị; Lé; Liẹt cơ írực ngoài; Phương pháp chỉnh chỉ
Efficacy o f treatm ent o f esotropia with diplopia due to lateral rectus palsy by resection rectus surgery
Summary
To review the outcome of using the adjustable recession rectus resection surgery to treat esotropia with diplopia due to lateral rectus palsy
Methods: a nonconlrolled clinical trial study was conducted on 44 patients who were diagnosed esotropia with diplopia due to lateral rectus palsy The patients were operated through recession resection rectus surgery at Hochiminh City Eye Hospital Data were collected before and after 6 months surgery
Result: In 40 (90,9%) patients, postoperative alignment was within 10 prism diopters (PĐ) of orthophoria Only 9,1% of patients remained diplopia more than 10PD No complication was noted Recurrent rate was 2.3%
Conclusion: Adjustable recession resection rectus surgery is a safe and effective method to treat esotropia with diplopia due to lateral rectus palsy
* Key words: Esotropia; Diplopia; Lateral rectus palsy; Resection rectus surgery
I.ĐẶ TVẤ N Đ
Dây thần kinh sọ VI, còn được gọi là thần kinh vận nhãn ngoài, chi phối cho cơ trực ngoài của mắt và giúp mắt liếc ngoài Trong số 12 dây thần kinh sọ, dây thần kinh VI có đường đi trong khoang dưới nhện dài nhất Điều này đẫn đến tính đễ tổn thương của đây thần kinh này trước các nguyên nhân chấn thương gây căng dãn hoặc chèn ép do xuất huyết, u hay tăng áp lực nội sọ, cũng như những nguyên nhân bệnh lý ảnh hưởng trực tiếp đến thần kinh và các cơ quan lân cận (như bênh lý mạch máu, viêm nhiễm) [8] Ngoài ra, những ảnh hường thoảng qua, nhẹ, và khó có thể t m biết nguyên nhân cũng ảnh hưởng 8 30% trường hợp liệt thần kinh VI [3].VÌ những lý do trên, Hệt dây thần kinh VI ĩà dạng liệt thần kinh vận nhãn thường gặp nhất
và liến quan đến nhiều đạng tổn thương nhất [8 ,24j
v ề lâm sàng, liệt đây thần kinh VI biểu hiện bằng triệu chứng Hệt cơ ữực ngoài cùng bên, dẫn đến mắt tổn thương hạn chế liếc ngoài, lé trong và song thị ngang [3] (h nh 1) Điều này làm ảnh hưởng nặng đến thị giác hai mắt, gây khó khăn trong sinh hoạt, lao động của người bệnh Bên cạnh đó, hiện tượng lé trong cũng
là một tíở ngại lớn về mặt thẩm mỹ cỏa bệnh nhân Lé trong do liệt cơ trực ngoài được đánh giá là loại lé phức tạp, rất khó điều trị về chỉnh thị bằng phương pháp lùi rút cơ cổ điển [10, 18]
* Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2H nh i Mắt trái lé trong do Hệt cơ trực ngoài , Thòi gian gần đây, việc sừ dụng quai chỉ có thể điều chinh kết hợp trên phương pháp lùi rát cơ kinh điển
đã được nhiều tác giả trên thế giới báo cáo kết quả thành công khá cao trên phương điện ch nh lé và loại bỏ hiện tượng song thị cho bệnh nhân Ưu điểm vượt trội của phương pháp này là có thể giúp chỉnh sửa lại những trường hợp thặng chỉnh hay thiểu chỉnh sau phẫu thuật một cách đễ dàng trong thời gian hậu phẫu sớm Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sừ đụng phương pháp chỉnh chỉ trong phẫu thuật điều trị ỉé vẫn còn khá hạn ché và chỉ có một số ít nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này [1, 2], Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm t m hiểu sâu thêm về các ưu, nhược điểm của việc sử dụng phương pháp chỉnh chỉ trong điều trị lé trong có song thị do liệt cơ trực ngoài Thông qua việc khảo sát độ song thị trước và sau
mổ cùng các biến chứng của phẫu íhuật, nghiên cứu được thực hiện sẽ góp phần giúp đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn của phương pháp điều trị này
II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ử u
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu thừ nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng trên các bệnh nhân tuổi từ 10 trở lên, có thị lực (đã chỉnh kính) > 1/10, đến khám và điều trị tại Phòng khám Lé, Bệnh viện Mắt Thành phố
Hồ Chí Minh từ 1/2012 đến tháng 8/2013, được chẩn đoán lé trong có song thị do Hệt cơ trực ngoài với hiện tượng song thị đã ổn định sau thời gian tối thiểu là 6 tháng và bệnh nhân phải hợp tác tốt để có thể đo độ song thị bằng kính Mađdox và chỉnh chỉ dưới tiến tr nh gây tê bằng thuốc nhỏ Bên cạnh đó, chúng tôi loại ra khỏi mẫu nghiên cứu những đối tượng bị liệt thần kinh VI do nguyên nhân tiến triển chưa được loại trừ (u, viêm nhiễm tiến triển, do thuốc); những trường hợp liệt các thần kinh vận nhãn khác kèm theo (thần kinh m , IV); và những bệnh nhân hạn chế vận động của cơ trực ngoài đo các nguyên nhân sau: bệnh nhãn giáp, bệnh nhược cơ, co quắp phản xạ nh n gần, ngắt đột ngột năng lực duy tr hợp thị mạnh trên bệnh nhân lé trong bẩm sinh, vỡ thành hốc mắt, viêm cơ trực rigoài
_
Cỡmâu n —" 5
p dụng công thức tính cỡ mẫu 1 tỷ lệ với p 0,92 (tỷ lệ thành công của phẫu thuật trong nghiên cứu của Eino) [9], tính được n = 28,3 bệnh nhân, làm tròn 29 bệnh nhân
Tất cả bệnh nhấn đều được khám trước và sau phẫu thuật bởi cùng một người, một phẫu thuật viên phẫu Ehuật Bệnh sử về song thị và nguyên nhân Hệt VI được khai thác kỹ Khám trưởc mổ đánh giá độ song thị (PD: độ lăng kínhPrism Dioptre), mức độ iiệt cơ trực ngoài (gồm 4 độ: 1, 2, 3, 4) và độ co rút thứ phát của cơ trực trong mắt bệnh (gồm 4 độ: 0, +1, +2, +3)
Kỹ thuật mổ: Phẫu thuật được tiến hành làm 2 th :
Th 1: th phẫu thuật chính: tiến hành vào đầu giờ buổi sáng dưới tác dụng của thuốc gây tê hậu cầu tác đụng ngắn (hỗn hợp gồm 23 ml Lidocaine 2% pha với 150 đơn vị Hyaluroniđase bơm dưới bao Tenon) Phẫu thuật viên íhực hiện rút cơ trực ngoài, lùi cơ trực trong theo như tính toán ban đầu Nơ chỉ (h nh 2) được đặt trên cơ trực ngoài nếu phải lồi cơ trực trong > 6 mm; trong các trường hợp còn lại, chúng tôi đặt nơ chỉ điều chỉnh trên cơ trực trong
Trang 3H nh 2 Nơ chỉ điêu chỉiuĩ
^ Th 2: th chinh chỉ: tiến hành vào buổi chiều, sau th 1 ít nhất 6 giờ, để thuốc tê hết tác dụng, giứp cơ trở
về trạng thái hoạt động b nh thường Sau khi tiến hành khám lại t nh trạng song thị của bệnh nhân, phau thuật viên sẽ tháo nơ chỉ, thay đổi vị trí cơ ứng với độ song thị, cụ thể: rút chỉ lên để cơ tiến đến gần chân cơ cũ hoặc thả thêm chỉ để cơ lùi xa khỏi chân cơ cũ và sẽ thắt nốt chỉ vĩnh viễn khi bệnh nhân nh n chập h nh (h nh 3) dưới tác dụng của thuốc tê nhỏ: Dicaine 0,5%
Sau mổ, bệnh nhân được đánh giá lại sau 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng Các điểm chính cần ghi nhận khi tái khám bệnh nhân là: độ song thị và sự thay đổi vị trí của mắt sau phẫu thuật Ngoài ra, các biến chứng ưong và sau phẫu thuật, cần được lưu ý gồm: phản xạ vagál, thũng củng mạc, tụt cơ vận nhãn, xuất huyét sau phân thuật, nhiễm trùng, phản ứng chỉ, u hạt viêm, bọng đưói kết mạc và thiếu máu bán phầĩi trước
Kết quả được xác định bằng độ song thị đo được tại các thời điểm tái khám sau mổ và phân loại thành 2 giá trị như sau: Thành công: khi độ song thị < 10PD, bệnh nhân có thể tự chập h nh bằng tư thế quay đầu nhẹ sang bên (h nh 4)
Traớc phẫu thuật Mắt trái lé trong, song thị Sau phẫu thuật Mắt trái chỉnh thị, hết song thị
H nh 4 Kểt quả thành công của phẫu thuật Thất bại: độ song thị > 10PD, bệnh nhân không có cách nào giúp tự chập h nh hoặc phải quay đầu nhiều mới có thể chập h nh; hiện tượng song thị này có thể tồn tại từ ngay sau mo hoặc xuất hiện tu sau mổ 1 tháng
và vẫn duy tr đến thời điểm sau mổ 3 tháng
Bên cạnh đó, bệnh nhân được xác định “tái phát” khi độ song thị > 10PD xuất hiện vào thời điểm sau mổ
3 tháng hoặc sau đó
Các số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata, xử lý bằng Stata 10 và trinh bày qua các bảng biểu Các biên sô định Ịượng được trinh bày dưới dạng trung b nh ± độ lệch chuẩn nếu phân phối b nh thường hoạc trang vị (khoảng tứ phân vị) nếu phân phối không b nh thường Các biến sổ định tính được tiĩnh bàỷ đươỉ
H n h 3 Thao tác chỉnh chỉ
Trang 4dạng tần số n và tỉ lệ % Chúng tôi so sánh trung b nh của hai nhóm bằng phép kiểm ttest nếu phân phối
b nh thường hoặc Wilcoxon nếu phân phối không b nh thường, so sánh tỉ ỉệ của 2 nhóm trở ỉên bằng phép kiêm chi b nh phương hoặc Fisher exact test; sử dụng hệ số tương quan Pearson, Spearman để khảo sát tương quan Các kiêm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
m K ẾT QUẢ
Nghiên cứu được thực hiện trên 44 bệnh nhân, gồm 29 nam và 15 nữ với độ tuổi từ 12 70 Kết quả nghiên cứu được tóm tắt trong các bảng biểu dưới đây:
3.1 Đặc đỉểm của đổi tượng nghiên cứu
Bảng 1 Nguyên nhấn gây liệt VI
Trong các nguyên nhân gây liệt VI ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, nguyên nhân chấn thương đầu 'chiếm ưu thế với tỉ ỉệ 43,2% Đứng thứ hai là nhóm bệnh nhân không t m ra nguyên nhân gây bệnh với tỉ ỉệ 34% Kể đển là nhóm bệnh nguyên viêm nhiễm (11,4%) và u nội sọ (9,2%) Ngoài ra, có 1 bẹnh nhân bị liệt thân kinh VI do rò động tĩnh mạch cảnh xoang hang, chiếm tỉ lệ thấp nhất (2,3%)
Bảng 2 Các đặc điểm lâm sàng
Hoạt trường cơ trực ngoài
31,8
27,3 9,1
Độ co rút cơ trưc trong
20,5
11,4
22,7
45,4 PD: độ lăng kính (Prism Dioptr )
Trang 53.2 Đặc điểm của quá tr nh phẫu thuật
Bảng 3 Đặc điểm của quá tr nh phẫu thuật
Cơ được đặt nơ chỉ điều chỉnh
Mức độ khó chịu khi mổ (điểm VAS Visual Analogue Scale)
Trong mẫu nghiên cứu, 34 bệnh nhân (77,3%) được chỉnh chỉ trên cơ lùi, cao hơn hẳn so với số bệnh nhân được chỉnh chỉ trên cơ rút (22,7%) (p < 0,001) Bên cạnh đó, 27 trường hợp, ( 61,4%) cần được điều chỉnh nơ chỉ ở th 2 của phẫu thuật Sự khác biệt về tỉ lệ này giữa 2 nhóm bệnh nhân được chỉnh chỉnh trên
cơ lùi và cơ rút không có ý nghĩa thống kê (x2test, p = 0,5)
vềmứcđộ khóchịu trong mổ của bệnh nhân, khôngcótrường hợp nàobịđau nhiều(VAS > 7điểm) Hầu hết trưcmg hợp chỉ khó chịu nhẹ (VAS < 3 điểm), chiếm tỉ lệ 88,6% 5 bệnh nhân còn lại (11,4%) có VAS nằm trong khoảng từ 4 7 điểm, thể hiện mức độ đau trung b nh, có khả năng chịu đựng Điểm VAS trang b nh của nhóm chỉnh chỉ trên cơ lùi và cơ rút khác nhau không có ý nghĩa thống kế (ttest, p = 0,2) 3.3 Kết quả phẫu thuật
35 30 25
20 15
10
5
0
Trước mổ Sau mổ 1ngày Sau mổ 1 Sau mổ 3 Sau mổ 6
B o g tH ( )
Biểu đồ 1 Thay đổi độ song thị theo thời gian
Sử đụng ttest so sánh từng cặp, chứng tôi xác định được:
Độ song thị ở các thời điềm trước mổ và sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Độ song thị ở các thời điểm sau mổ lngày và sau mổ 1 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02)
Trang 6 Độ song thị ở các thời điểm sau mổ 1 tháng, sau mổ 3 tháng và sau mổ 6 tháng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p lần lượt ỉà 0,09 và 0,2)
Sự thay đổi vị trí mắt sau phẫu thuật trên từng bệnh nhân có giá trị trung b nh 2,5 ± 6,7 PD Hầu hết bệnh nhân thay đổi vể hướng thiểu chỉnh (tức độ lé trong tại thòi điểm 1 ngày sau mổ thấp hơn tại thời điểm sau
mổ 6 tháng), chỉ có 3 trường hợp thay đổi theo hướng thặng chỉnh (nghĩa là độ lé trong tại thời điểm ì ngày sau mổ cao hơn tại thời điểm sau mổ 6 tháng)
Dựa trên giá trị độ song thị tại các thời điểm sau mổ, chúng tôi phân loại kết quả thu được thành 2 nhóm: thành công và thất bại, đồng thời xác định tỉ lệ song thị tái phát (cách phân loại trong mục ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU) và ti nh bày kểt quả thu được trong biểu đồ 2 dưới đây:
TỶ LỆ TÁI PHÁT CỦA PHẪU
THUẬT
2%
KHÔNG TÁI PHÁT TÁI PHÁT 98%
Biểu đồ 2 Kêt quả phẫu thuật
4 trường hợp (9,1%) vẫn còn song thị > 10PD, được xác định tại thời điểm sau mổ 1 tháng và không cải thiện cho đến 3 tháng sau mổ Đây cũng chính là tỷ lệ thất bại của phương pháp chỉnh chỉ trên phẫu thuật lùi rút cơ trực nhăm điều trị ỉiệt cơ trực ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát song thị trong nghiên cứu là 2,3%
v ề mặt biển chứng, không có trường hợp nào gặp phải các biến chứng trong quá tr nh phẫu thuật hay trong khoảng thòi gian theo đổi sầu phẫu thuật
Bảng 4 Biến chứng phẫu thuật
Trang 7r v BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm của đếỉ tượng nghiên cứu
Trong các nguyên nhân gấy liệt VI trên, nguyên nhân chấn thương chiếm ưu thế với tỉ lệ 34%, tương tự các nghiên cửu khác tại Việt Nam và cao hơn hẳn so với t nh h nh chung trên thế giới Điều này phản ánh
t nh trạng tai nạn giao thơng đường bộ cao cũng như ý thức giữ an tồn kém trong sinh hoạt và lao động của dân số Việt Nam Các tác giả giải thích tính dễ tổn thương cùa thần kinh VI sau chấn thương dựa trên đặc điểm giải phẫu học của nĩ Đoạn đường đi dài và ngoằn ngoèo của thần kinh VI từ nhân trung ương đến cơ trực ngồi cĩ 3 chỗ gập gĩc rất nhạy cảm với chấn thương [22] Ngồi ra, các nghiên cứu về giải phẫu gần đây đã phát hiện dây thần kinh VI thực sự đi trong một ống thứ phát trong lịng kênh Dorello cấu trúc này
cố định chặt thần kinh, khiến nĩ khơng thể di động linh hoạt theo sự chuyển động của thân não Từ phát hiện này, các nhà khoa học đưa ra giả thuyết rằng đấy là nguyên nhân chính đẫn đến tần suất tổn thưong cao của thần kinh VI sau chấn thương đầu [7, 19, 25]
Bên cạnh chấn thương, trong nghiên cứu của chúng tơi, nhĩm bệnh nhân khơng t m ra nguyên nhân gây bệnh cũng chiếm tỉ lệ cao (15 trường hợp = 34%) Con số này lại một lần nữa chứng minh tính dễ tổn thương
do độ dài và đặc điểm ngoằn ngoèo của thần kinh V I Tuy nhiên, trong thực trạng y tế tại Việt Nam, ngồi lý
do điều kiện chẩn đốn cịn hạn chế, khơng hiếm bệnh nhân khơng hề để ý đến t nh trạng sức khỏe của m nh Điều này khiến bệnh nhân đến khám muộn, khi các triệu chứng gợi ý bệnh nguyên khơng cịn rõ ràng Chúng tơi nghĩ cĩ thể các yếu tố trên cùng tác động dẫn đến nhĩm bệnh nhân liệt thần kinh VI chưa rõ nguyên nhân trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ cao
Gần đây, phần lớn tác giả ỉựa chọn phương thức lùi rút cơ trực ngang khi bệnh nhân liệt trực ngồi khơng hồn tồn và di dời cơ trực đứng đến vị trí bám tận của cơ trực ngồi bị liệt nhằm cung cấp nguồn lực kéo mới cho cơ này nếu bệnh nhân được chẩn đốn là liệt cơ trực ngồi hồn tồn Tuy nhiên, phương pháp di dời cơ đặt phẫu thuật viên trước thử thách về tăng nguy cơ xảy ra biến chửng thiếu máu bán phần trước, đặc biệt nếu phải lùi cơ trực trong do hiện tượng co rút cơ đối vận thứ phát kèm theo Khơng những thế, nhiều tác giả đã báo cáo từ 6 30% bệnh nhân liệt thần kinh VI xuất hiện triệu chứng lé đứng và/hoặc lé xốy mới sau khi được tiến hành di dời cơ trực trên và trực dưới đến chỗ bám cùa cơ trực ngồi Khơng giống hiện tượng lé/song thị ngang ban đầu, loại lé kèm song thị đứng hoặc xốy hậu quả này rất khĩ điều trị về chỉnh thị [13, 20] Trên cơ sở e ngại những biến chửng nặng nề và khĩ trị của phương pháp di dời cơ, chúng tơi khơng loại trừ những bệnh nhân liệt cơ trực ngồi hồn tồn trong mẫu nghiên cứu Do đĩ, trong nghiên cứu này, bên cạnh những bệnh nhân liệt cơ trực ngồi khơng hồn tồn với hoạt trường cơ trực ngồi lần lượt là
1, 2, 3 chiếm tỉ lệ xấp xỉ nhau (khi so sánh từng cặp đều đạt được kết quả p>0,05), 4 bệnh nhân liệt cơ trực ngồi hồn tồn với hoạt trường đạt mức 4 (9,1%)
Nghiên cứu của chúng tơi thực hiện trên những bệnh nhân liệt cơ trực ngồi đã ổn định trong thời gian dài, ít nhất 6 tháng Do đĩ, hiện tượng co rút cơ trực trong thứ phát xảy ra với tàn suất khá cao, Cụ the là,
9 bệnh nhân (20,5%), khơng thể hiện sự co rút cơ trực trong thứ phát Trong 35 bệnh nhân cịn lại, số trường hợp cĩ độ co rút cơ trực trong bằng +3 chiếm tỉ lệ cao nhất (43,4%); tiếp đến là độ co rút cơ trực trong bằng +2 (22,7%) và thấp nhất (11,4%) của nhĩm chỉ co rút nhẹ cơ trực trong với hoạt trường bằng +1
4.2 Đặc điểm của quá trình phẫu thuật
v ề phương diện phẫu thuật, nơ chỉ là một nốt chỉ tạm thời giúp điều chỉnh được vị trí cố định cơ ngay sau khi phẫu thuật Nơ chỉ cĩ thể được đặt trên bất cứ cơ vận nhãn nào, cĩ thể đặt trên cả cơ lùi và cơ rút [15] Tuy nhiên, theo nhận xét của đa số tác giả, việc tiến hành chỉnh chỉ trên cơ rút thường khiển bệnh nhấn khĩ chịu hơn [11] Bên cạnh đĩ, khi rút cơ, phẫu thuật viên thường phải rút nhiều hơn kế hoạch ban đầu sá đĩ đặt cơ ở vị trí cách chân cơ cũ một khoảng cách tương ứng để vừa cĩ thể rút thêm, vừa cĩ thể lùi xuống khi cân điều chỉnh ở th 2; điều này làm tăng hạn ché của cơ cùng như khả năng tụt cơ V vậy, việc đặt ch trên
cơ lùi được ưa chuộng hơn [15] Mặt khác, các tác giả cịn đưa ra nhận định: “trong quá tr nh chỉnh chỉ trên
cơ lùi, việc kéo cơ lên phía trước đễ đàng hơn nhiều so với thao tác thả lịng chỉ để đẩy cơ lùi ỉại phía sau”
Trang 8[26] Kết quả nghiên cứu của Jeong Ho Yi [27], Nguyễn Thị Xuân Hồng [1] và thực tế lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng minh điều này là chính xác, đặc biệt trong những trường hợp phải lùi
cơ trực trong trên 6 mm V các lý do trên, chúng tôi ưu tiên lựa chọn chỉnh chỉ trên cơ ỉùi (cơ trực trong) nếu khoảng cách lùi không quá 6 mm; trong những trường hợp còn lại, nơ chỉ sẽ được đặt trên cơ rút Điều này giải thích cho hiện tượng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được đặt nơ chỉ trên cơ lùi cao hơn hẳn so người được chỉnh chỉ trên cơ rút (77,3% so với 22,7% bảng 3)
^ Trong nghiên cứu này, 27 trường hợp (61,4%) cần được điều chỉnh ỉại vị trí cơ ở th 2 của phẫu thuật Đa
số y vãn trên thế giới đều thống nhất tỉ ỉệ cần chỉnh chỉ khi sử dụng các mũi chỉ có thể điều chỉnh kinh điển (gồm nơ chỉ và mũi chỉ traọt) thường nằm trong khoảng từ 39 50% trên người lớn, có thể tăng đến 67% ở trẻ em [4, 5,16, 17, 23] Mặc dù sử dụng cùng kỹ thuật nơ chỉ, nhưng tỉ lệ chỉnh chi của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác Nguyên nhân của sự khác biệt này là chúng tôi quyét định chỉnh vị trí cơ cho đến khi bệnh nhân nh n hoàn toàn chập h nh ở tư thể nguyên phát trong khi hầu hết phẫu thuật viên sẽ đừng điều chỉnh nếu đạt được tiêu chuẩn “thành công”, thường ỉà độ song thị dưới 10 PD [5] Một nguyên nhân khả dĩ khác có thể là v mẫu dân số lé trong do liệt thần kinh VI trong nghiên cứu của chúng tôi có có kết quả khó đoán hơn, khó đạt được chỉnh thị khi phẫu thuật theo tính toán kinh điển
Dựa trên thang điểm thị giác VAS, chúng tôi xác định cảm giác đau chủ quan trong lúc phẫu thuật của bệnh nhân Phân lớn các phẫu thuật viên nước ngoài thực hiện th phẫu thuật chính dưới gây mê nội khí quản
và sẽ chỉnh chỉ khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn Điều này giúp phẫu thuật viên đánh gia được vị trí của mắt dưới gây mê một yếu tố quan trọng giúp lên kế hoạch trong một số trường hợp Bên cạnh đó, với gây mê toàn thân, phâu thuật có thê được tiên hành thoải mái hơn đo không phậi lo ngại về sự khó chịu của bệnh nhân trong mổ và khoảng thời gian giữa 2 th phẫu thuật có thể rút ngắn đấng kể đo không cần chờ thuốc tê mât tác dụng như trong trường hợp gây tê hậu nhãn cầu [12, 16] Do điều kiện phẫu thuật có hạn, chúng tôi chỉ có the tiên hành phâu thuật th 1 dưới gây tê hậu nhãn cầu bằng phức hợp Liđocain và Hyaluronidase Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào trong mẫu nghiên cứu than phiền về sự khó chịu xảy ra trong th ỉ này
kể cả đối với bệnh nhân trẻ nhất (Ỉ2 tuổi)
4.3 K ết quả phẫu th u ật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự thay đổi vị trí mắt sau phẫu thuật trên từng bệnh nhân có giá trị trung
b nh 2,5 ± 6,7 PD Hầu hết bệnh nhân thay đổi về hưống thiểu chỉnh (tức độ lé trong tại thời điểm 1 ngay sau
mổ Ehâp hơn tại thời điểm sau mổ 6 tháng), 3 trường hợp thay đổi theo hướng thặng ch nh (nghĩa là độ lé trong giậm dần trong khoảng thời gian 6 tháng theo dõi) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nihalani [16] và Rosenbaum [21] Hiện tượng này được Mohan giải thích bằng di chuyển chỗ bám về phía trước của các sợi cơ được lùi do hiện tượng co rút của bao tenon sau phẫu thuật [14]
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiến cứu đều đạt được độ song thị sau mổ 1 ngày < 10 PD Tuy nhiên khi được tái khám sau mổ 1 tháng, 4 trường hợp, (9,1%) có độ song íhị > 10 PD và không cải thiện cho đen 3 tháng sau mổ Đây cũng là tỉ lệ thất bại của phương pháp chỉnh chỉ trên phẫu thuật lùi nít cơ trực nhằm điều trị Hệt cơ trực ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 2) Chúng tôi đã tiến hành ữiồ lại trên 4 trường hợp thất bại này bằng phương pháp rút thêm cơ trực ngoài với mức độ can thiệp cơ tính theo độ song thị tồn
dư sau lần mổ đầu và thu được kết quả sau:
2 bẹnh nhan sau lan mo thứ 2 vãn không chỉnh thị, độ song thị > 10 PD và phải sử dụng tư thể đầu quay sang bên nhiều để khắc phục 2 trường hợp này có bệnh cảnh không tương đong Bệnh nhân thứ nhất tiệt thần kinh VI sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông vói thời gian tồn tại lé 12 thang, độ song thị tnrớc
mô 35 PD Trường hợp còn lại có thời gian tồn tại lé 156 tháng và chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh, độ song thị trước mổ 16 PD 2 bệnh nhân này có đặc điểm chung là cùng phải chỉnh chí ỉ thi 2 và mức
độ đau khi mổ xêp oại trung b nh (VAS = 6 điểm) Mặc dù không có đủ bằng chứng kết luận nguyễn nhân thât bại trên 2 trường hợp này, chúng tôi nghi rằng phải chăng yếu tố tâm lý khi mổ của bệnh íihârt góp phần khiên kết quả không được như mong đợi
Trang 91 bệnh nhân đạt được kết quả chỉnh thị hoàn toàn, độ song thị đo bằng kính Maddox là 0 PD sau mổ lại, nhưng vẫn không thể chập hai h nh ảnh của hai mắt với nhau Đây là bệnh nhân nam, 23 tuổi, liệt thần kinh
VI mắt trái do dò động tĩnh mạch cảnhxoang hang Bệnh nhân đến phẫu thuật với triệu chứng song thị đã kéo dài 36 tháng Chúng tôi cho rằng trong trường hợp này, thời gian 2 mắt lệch nhau tồn tại lâu có thể dẫn đến hiện tượng trung hòa tại trung tâm hoàng điểm; do đó, dù đã cố gắng kéo mắt về chỉnh thị, bệnh nhân vin không thể chập được h nh từ 2 mắt với nhau
Trường hợp thất bại cuối cùng hết song thị sau lần mổ thứ 2 này
Có một điều đáng lưu ý ở nghiên cứu này là cả 4 trường hợp Hệt cơ trực ngoài hoàn toàn (có hoạt ứường
cơ trực ngoài là 4) được chúng tôi phẫu thuật đều đạt kết quả thành công tuyệt đối, bệnh nhân rất hài lòng v hoàn toàn chỉnh thị và không còn cảm giác song thị ở hướng nh n thẳng tại thời điểm sau mổ 6 tháng Kết quả này cho thấy phương pháp lùi trực trong rút trực ngoài kết hợp nơ chỉ vẫn có hiệu quả tốt trên những bệnh nhân liệt cơ trực ngoài hoàn toàn Do vậy, chúng tôi cho rằng trong những trường hợp này, nếu e ngại biến chứng của phương pháp di dời cơ (cụ thể là thiếu máu bán phần trước và lé đứng hay lé xoáy hậu quả sau phẫu thuật), phẫu íhuật viên vẫn có thể lựa chọn phương pháp chỉ can thiệp trên cơ trực ngang kinh điển
1 trường hợp (2,3%) đạt kết quả hoàn toàn chỉnh thị và không hề có song thị ngay sau mổ cũng như tại lần tái khám sau mổ 1 tháng Tuy nhiên, vào thời điểm sau mổ 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện song thị đồng danh trở lại với mức độ 25 PD 6 tháng sau mổ, độ song thị tăng đến 30 PD và vẫn đang theo dõi, chưa mổ lại trường họp này v độ song thị vẫn còn thay đổi theo thời gian Trường hợp này được xác định'là song thị tái phát sau mổ Như vậy, tỉ lệ tái phát của phương pháp chỉnh chỉ trong nghiên cứu của chóng tôi là 2,3% (biểu đồ 3)
Như đã thể hiện trong bảng 4, phương pháp chỉnh chỉ được thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng minh tính an toàn cao như đa số các nghiên cứu khác khi không có trường hợp nào xảy ra biến chứng trong hay sau mổ v ề mặt lý thuyết, bất cứ biến chứng nào cùa phẫu thuật chinh lé đều có thể xuất hiện khi mổ bằng phương pháp chỉnh chỉ Không những thế, những trường hợp sử dụng mũi chỉ điều chỉnh còn tăng nguy cơ xảy ra phản ứng vagal, quá tr nh viếm sau mổ cũng như khả năng tụt cơ vận nhãn [16] Trên thực tế nghiên cứu của chúng tôi, các thiết bị theo dõi sinh hiệu không báo cáo trưòng họp nào bị giảm nhịp tim hay huyết áp khi mổ cả Ngoại trừ cảm giác đau nhẹ và hơi căng tức khi chúng tôi tiến hành kéo cơ, không bệnh nhân nào than phiền về cảm giác chóng mặt, buồn nôn, toát mồ hôi hay thay đổi thân nhiệt Điều này được giái thích bằng sự cẩn thận trong thao tác phẫu thuật viên cũng như sự chuẩn bị tâm lý tốt của bệnh nhân khi mổ Ngoài ra, khi sử dụng chỉ Vicryl 60 để cột nơ chỉ, chúng tôi nhận thấy rằng lực bền cũng như
độ trơn của chỉ là phò hợp giúp việc chỉnh chỉ được tiến hành thuận lợi mà lại không dẫn đển bất cứ trường hợp tụt chỉ nào Bên cạnh đó, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cũng không xuất hiện u hạt viêm hay t nh trạng sung huyết mắt kéo đài trên 3 tháng
V KẾT LUẬN
Phương pháp chỉnh chỉ trong phẫu thuật lùi rứt cơ là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả cao để điều ứị lé trong có song thị do liệt cơ trực ngoài Phương pháp này khá đơn giản và không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền nên có thể được ứng dụng rộng rãi tại các cơ sờ chuyên khoa mắt có điều trị ié Nếu có thể hạn chế được nhược điểm về mặt thòi gian phẫu thuật, chúng tôi tin rằng đây thực sự là phương pháp phẫu thuật tối ưu giúp giải quyết hiệu quả hiện tượng song thị của bệnh nhân
TÀ I LĨỆ U THAM KHẢO
1 Nguyễn Thị Xuân Hồng, Hà Huy Tiến, và Đoàn Trọng Hậu (2007) "Điều trị lác có song thị bằng phương pháp
mổ chỉnh chỉ" Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11, tr.6974
2 Nguyễn Chí Hưng (2007) "LiệÉdây thần kinh VI nghiên cứu bệnh học lâm sàng và điều trị" Luận án Tiển sĩ Y học
3 Lê Minh Thông (2013) "Bệnh học thần kinh Vĩ”.Bệnh học thần kinh nhãn khoa, NXB Y học TPHCM, tr.151173
Trang 104 Bishop F and R M Doran (2004) "Adjustable and nonadjustable strabismus surgery: a retrospective case matched study" Strabismus, 12(1), pp.311
5 Currie z I., T Shipman, and J p Burke (2003) "Surgical correction of largeangle exotropia in adults" Eye (Lond) 17(3), pp 3349
6 Dawson E., c Bentley, and J Lee (2001) "Adjustable squint surgery in children" Strabismus, 9(4), pp.2214
7 De Ridđer D (2012) "The abducens nerve and skull base surgery" World Neurosurg, 77(1), pp.534
8 Depper M H., c L Truwit, J N Dreisbach, et al (1993) "Isolated abducens nerve palsy: MR imaging findings” AJR Am J Roentgenol, 160(4), pp.83741
9 Eino D and s p Kraft (1997) "Postoperative drifts after adjustablesuture strabismus surgery” Can J Ophthalmol, 32(3), pp.1639
10 George N D (2003) "Adjustable sutures: who needs them?" Eye (Lond), 17(6), pp.6834
11 Khazaeni L M and N J Volpe (2006) "Adjustable medial rectus muscle resection in adult exotropia" J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 43(4), pp.2259
12 Luff A J., R J Morris, and A c Wainwright (1993) "Day case management in adjustable suture squint surgery" Eye (Lond), 7 ( Pt 5), pp.6946
13 Mehendale R A.f L R Dagị, c Wu, et al (2012) "Superior rectus transposition and medial rectus recession for Duane syndrome and sixth nerve palsy" Arch Ophthalmol, 130(2), pp 195201
14 Mohan K., J Ram, and A Sharma (1998) "Comparison between adjustable and nonadjustable hangback muscle recession for concomitant exotropia" Indian J Ophthalmoỉ, 46(1), pp.214
15 Morris R J and A J Luff (1992) "Adjustable sutures in squint surgery" Br J Ophthalmol, 76(9), pp 5602
16 Nihalani B R and D G Hunter (201Í) "Adjustable suture strabismus surgery" Eye (Lond), 25(10), pp 126276
17 Park Y c., B Y Chun, and J Y Kwon (2009) "Comparison of the stability of postoperative alignment in sensory exotropia: adjustable versus nonadjustable surgery", Korean J Ophthalmol, 23(4), pp.27780
18 RiordanEva p and J p Lee (1992) "Management of Vlth nerve palsyavoiding unnecessary surgery" Eye (Lond), 6 ( Pt 4), pp.38690
19 Romero F R., J G Ramos, F ChaddadNeto, et al (2009) "Microsurgical anatomy and injuries of the abducens nerve" Arq Neuropsiquiatr, 67(1), pp 96101
20 Rosenbaum A L (1991) "Adjustable vertical rectus muscle transposition surgery" Arch Ophthalmol 109 (10) pp.1346
21 Rosenbaum A L,, H s Metz, M Carfson, et al (1977) "Adjustable rectus muscle recession surgery A follow
up study” Arch Ophthalmol, 95(5), pp 81720
22 Salunke p., A Savardekar, and s Sura (2012) "Delayedonset bilateral abducens paresis after head trauma" Indian J Ophthalmol, 60(2), pp 14950
23 Saunders R A and J w O’Neil (1992) "Tying the knot Is it always necessary?’’ Arch Ophthalmol, 110(9), pp.131821
24 Tiffin P A., c J MacEwen, E A Craig, et al (1996) "Acquired palsy of the oculomotor, trochlear and abducens nerves” Eye (Lond), 10 ( Pt 3), pp.37784
25 Tubbs R s., V Radcliff, M M Shoja, et al (2012) "Dorello canal revisited: an observation that potentially explains the frequency of abducens nerve injury after head injury" Worid Neurosurg, 77(1), pp 11921
26 Vijayalakshmi p (1984) "A study on adjustable rectus muscle surgery" Indian J Ophthalmol, 32(6), pp 4913
27 Yi J H., S A Chung, Y H Chang, et al (2011) "Practical aspects and efficacy of intraoperative adjustment in concomitant horizontal strabismus surgery" J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 48(2), pp.859 ; quiz 90