Thực trạng tuân thủ điều trị methadone và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị tại trung tâm phòng, chống HIVAIDS tỉnh ninh bình năm 2018

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân tại cơ sở điều trị này là 64,6%, số ngày bỏ liều trung bình của những người không TTĐT là 3,2 ngày/đối tượng.

NGUYỄN THỊ NƯƠNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ METHADONE VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS TỈNH NINH BÌNH

NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI , 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ NƯƠNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ METHADONE VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS TỈNH NINH BÌNH

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều

sự giúp đỡ của các đơn vị, các thầy cô giáo, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đỗ Văn Dung, Ths

Lê Bảo Châu, hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo Trường Đại học Y tế công cộng đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin trân trọng cảm ơn Giám đốc và cán bộ, công chức Văn phòng Sở Y tế - nơi tôi đang công tác đã ủng hộ nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ làm việc tại Phòng khám chuyên khoa và điều trị nghiện chất, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS Ninh Bình đã tạo thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại thực địa, đặc biệt là tư vấn viên Trần Thị Thúy Duy đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong việc thu thập số liệu tại cơ sở điều trị

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, chia sẻ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn luôn giúp đỡ, động viên để tôi có thể hoàn thành tốt quá trình học tập và nghiên cứu

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Nương

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Các khái niệm 4

1.2 Tuân thủ điều trị Methadone 8

1.3 Thực trạng sử dụng CDTP và điều trị nghiện CDTP bằng Methadone 9

1.4 Tổng quan nghiên cứu về tuân thủ điều trị Methadone 13

1.5 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị Methadone trong một số nghiên cứu 22

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.6 Nhập liệu và phân tích số liệu 31

2.7 Biến số nghiên cứu 31

2.8 Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 32

2.9 Đạo đức nghiên cứu 33

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Thông tin chung về bệnh nhân điều trị Methadone tham gia nghiên cứu 35

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 37

3.3 Mô tả thực trạng các yếu tố liên quan 38

3.3.1 Yếu tố thuộc về cá nhân của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 38

3.3.2 Mô tả thực trạng các yếu tố thuộc về gia đình, cộng đồng 46

3.3.3 Các yếu tố thuộc về cơ sở điều trị Methadone 48

3.4 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 53

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Thông tin chung về bệnh nhân tham gia nghiên cứu 61

4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone 62

4.3 Thực trạng các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 63

4.4 Một số yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị 70

4.5 Điểm mạnh của nghiên cứu 75

4.6 Hạn chế của nghiên cứu 75

4.7 Ý nghĩa/tính ứng dụng của nghiên cứu 76

KẾT LUẬN 77

1 Thực trạng tuân thủ điều trị 77

2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 77

KHUYẾN NGHỊ 79

1 Đối với bệnh nhân 79

2 Đối với cơ sở điều trị 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 80

CGN Chất gây nghiện

COWS: Thang điểm đánh giá mức độ hội chứng cai

CSĐT: Cơ sở điều trị

CSYT: Cơ sở y tế

DALYs: Những năm sống khỏe mạnh bị mất

ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu

TT PC AIDS: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS

UNODC: Cơ quan Kiểm soát ma túy và tội phạm của Liên Hợp quốc WHO: Tổ chức Y tế thế giới

VAS: Visual Analog Scale (Thang đo mức độ)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Kết quả điều trị Methadone tại CSĐT tại TT PC HIV/AIDS ……… 28

Bảng 3 1: Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nhân khẩu học 35

Bảng 3 2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú, người sống cùng và mức thu nhập 36

Bảng 3 3: Thực trạng bỏ liều điều trị trong 3 tháng qua 37

Bảng 3 4: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng mắc một số bệnh 38

Bảng 3 5: Phân bố bệnh nhân theo thời gian tham gia chương trình, liều điều trị Methadone và tác dụng phụ của bệnh nhân trong 3 tháng qua 39

Bảng 3 6: Thực trạng sử dụng CDTP trước khi tham gia chương trình điều trị MMT 40 Bảng 3 7: Tiền sử sử dụng chung BKT, quá liều và tiền án tiền sự 41

Bảng 3 8: Tỷ lệ sử dụng các CDTP trong 3 tháng qua 41

Bảng 3 9: Tỷ lệ và tấn suất sử dụng rượu bia, thuốc lá 03 tháng qua 42

Bảng 3 10: Kiến thức của bệnh nhân về chương trình MMT 43

Bảng 3 11: Thực trạng kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị 45

Bảng 3 12: Phân bố bệnh nhân theo đối tượng và đặc điểm hỗ trợ 47

Bảng 3 13: Khoảng cách và phương tiện đi lại đến CSĐT 48

Bảng 3 14: Mức độ hài lòng về các quy trình chuyên môn, quy định của bệnh nhân 49

Bảng 3 15: Mức độ hài lòng về CBYT 51

Bảng 3 16: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học - xã hội và TTĐT 54

Bảng 3 17: Mối liên quan giữa mắc HIV, viêm gan B, C và TTĐT 54

Bảng 3 18: Mô tả mối liên quan giữa liều điều trị, hội chứng cai và TTĐT 55

Bảng 3 19: Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng CDTP và TTĐT 55

Bảng 3 20: Mối liên quan giữa sử dụng heroin và rượu bia với TTĐT 56

Bảng 3 21: Mối liên quan với kiến thức về chương trình MMT, TTĐT Methadone 57

Bảng 3 22: Mối liên quan giữa hỗ trợ kinh tế và TTĐT Methadone 57

Bảng 3 23: Mối liên quan giữa bạn bè NCMT và TTĐT Methadone 58

Bảng 3 24: Mối liên quan giữa khoảng cách tới CSĐT và TTĐT 59

Bảng 3 25: Mối liên quan giữa hài lòng về dịch vụ điều trị và TTĐT 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3 1: Tỷ lệ TTĐT Methadone của bệnh nhân trong 3 tháng qua 37

Biểu 3 2: So sánh tỷ lệ TTĐT giữa các nhóm bệnh nhân điều trị theo thời gian 38

Biểu 3 3: Phân bố bệnh nhân theo kiến thức chung về chương trình 44

Biểu 3 4: Phân bố bệnh nhân theo kiến thức về TTĐT 45

Biểu 3 5: Tỷ lệ đạt về kiến thức về chương trình MMT và TTĐT Methadone 46

Biểu 3 6: Tỷ lệ hài lòng chung về quy định của CSĐT 50

Biểu 3 7: Tỷ lệ hài lòng chung về CBYT tại TT PC HIV/AIDS 51

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone đem lại nhiều lợi ích đối với bệnh nhân nghiện, gia đình của họ và cộng đồng Tuy nhiên, để tối đa hóa hiệu quả điều trị thì việc tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết Phòng khám chuyên khoa và điều trị nghiện chất tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Ninh Bình đang quản lý điều trị 215 bệnh nhân nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone Trong năm

2017, tỷ lệ bệnh nhân tiếp tục sử dụng heroin trong vòng 6 tháng điều trị ở mức cao, tỷ

lệ bỏ liều điều trị tăng lên Kể từ khi có sự thay đổi về dịch vụ từ miễn phí sang thu phí chưa có nghiên cứu tìm hiểu vấn đề tuân thủ điều trị Methadone tại cơ sở điều trị này

Nghiên cứu này nhằm mô tả thực trạng tuân thủ điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11/2017- 9/2018 bằng phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích, sử dụng phương pháp định lượng kết hợp định tính Nghiên cứu đã hồi cứu bệnh án của 164 bệnh nhân đã duy trì điều trị từ 3 tháng trở lên và phỏng vấn bằng bộ câu hỏi bán cấu trúc, bên cạnh đó, cũng tiến hành phỏng vấn sâu 06 bệnh nhân và 05 cán bộ y tế tại cơ sở điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân tại cơ sở điều trị này là 64,6%, số ngày bỏ liều trung bình của những người không TTĐT là 3,2 ngày/đối tượng Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân gồm: Thu nhập trung bình hàng tháng, tiền sử điều trị cai nghiện, sử dụng rượu bia trong 3 tháng qua, tình trạng nhiễm HIV, liều điều trị duy trì, tiền sử sử dụng chung bơm kim tiêm, sự hỗ trợ kinh tế đối với bệnh nhân, sự kì thị, phân biệt đối xử của gia đình và thái độ, trách nhiệm của cán bộ y tế

Nghiên cứu đưa ra khuyến nghị: Cơ sở điều trị cần tăng cường cung cấp thông tin về tác hại, hậu quả của sử dụng rượu bia trong quá trình điều trị Methadone cho bệnh nhân đa ng điều trị tại cơ sở

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tệ nạn ma tuý là hiểm họa lớn cho toàn xã hội, gây tác hại cho sức khoẻ, làm suy thoái nòi giống, phẩm giá con người, phá hoại hạnh phúc gia đình, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến trật tự, an toàn xã hội và an ninh quốc gia [16] Nghiện ma túy nói chung và nghiện chất dạng thuốc phiện nói riêng gây ra những tác hại nghiêm trọng đối với sức khỏe Hầu hết người nghiện bị suy sụp sức khoẻ, giảm trí nhớ, rối nhiễu tâm thần, mất hoặc giảm khả năng lao động và nguy hiểm nhất là mắc các bệnh truyền nhiễm đặc biệt là HIV/AIDS [17]

Trên thế giới, ước tính có 275 triệu người tương đương với 5,6% dân số trưởng thành (từ 15-64 tuổi) sử dụng ma túy vào năm 2016 [55] Tính đến 2015, có 35,1 triệu người sử dụng chất dạng thuốc phiện [54] Tại Việt Nam, tính đến năm

2014, có trên 204.000 người nghiện ma túy có hồ sơ quản lý, trong đó 72% sử dụng heroin [19] Ninh Bình là một tỉnh có tình hình ma túy diễn biến phức tạp, số lượng người sử dụng ma túy tiếp tục tăng và khó kiểm soát, loại ma túy sử dụng ngày càng

đa dạng Tính đến năm 2017, toàn tỉnh có 2.408 người nghiện có hồ sơ quản lý [6]

Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone là phương pháp đem lại nhiều lợi ích về sức khỏe, kinh tế và an ninh trật tự xã hội; giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng [26] Để tối đa hóa hiệu quả can thiệp trong điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone thì việc TTĐT lâu dài đối với bệnh nhân mang tính chất bắt buộc [35] Việc không tuân thủ điều trị có thể làm tăng nguy cơ bị các hội chứng cai nghiện, tái nghiện và sử dụng ma túy quá liều do mất khả năng chịu đựng [56] Tại Việt Nam, chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone đã được triển khai từ 2008, đến nay đã mở rộng tại 63/63 tỉnh thành phố với 294 cơ sở điều trị, 185 cơ sở cấp phát thuốc và điều trị cho 51.979 bệnh nhân (số liệu tính đến tháng 6/2017)

Ninh Bình nằm trong số 20 tỉnh đầu tiên trong cả nước triển khai chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone vào năm 2012 Cơ sở điều trị Methadone thuộc Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS là cơ sở đầu tiên được thành lập tại tỉnh vào tháng 9/2012 - hiện nay là phòng khám chuyên khoa HIV/AIDS và điều trị nghiện chất, điều trị cho bệnh nhân tại Thành phố Ninh Bình

và các huyện lân cận Hiện nay, cơ sở điều trị này đang quản lý 215 bệnh nhân Theo số liệu báo cáo chương trình năm 2017, tỷ lệ bệnh nhân tiếp tục sử dụng Heroin trong vòng 6 tháng điều trị ở mức trên 30%, cao hơn so với kết quả nghiên cứu tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ bỏ liều điều trị trong các tháng gần đây tăng lên, dao động ở mức 31-39% bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân bỏ liều không rõ lý do tiếp tục tăng lên [3] Bên cạnh đó, kể từ khi triển khai chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone đến nay đã có sự thay đổi về chính sách chi trả dịch vụ từ miễn phí hoàn toàn sang đồng chi trả Tuy nhiên, tại Ninh Bình chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu vấn đề này

Xuất phát từ thực tiễn tại địa phương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình năm 2018” nhằm tìm hiểu

thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone, từ đó, đề xuất những giải pháp khả thi để cải thiện/nâng cao tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình cũng như các cơ sở điều trị khác trên địa bàn tỉnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân đang điều trị tại Phòng khám chuyên khoa và điều trị nghiện chất, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân đang điều trị tại Phòng khám chuyên khoa và điều trị nghiện chất, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm

1.1.1 Chất gây nghiện (CGN) là chất hóa học sau khi được hấp thu sẽ làm

thay đổi chức năng thực thể và tâm lý của người sử dụng [27]

1.1.2 Ma túy là CGN bất hợp pháp bao gồm: chất dạng thuốc phiện (thuốc

phiện, morphine, heroin, ), cocain, ATS, cần sa, [27]

1.1.3 Chất dạng thuốc phiện

Chất dạng thuốc phiện (CDTP) (opiate, opioid) là tên gọi chung cho nhiều

chất như thuốc phiện, morphine, heroin, methadone, buprenophine, codein, pethidine, fentanyle, … có biểu hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não [27]

CDTP như thuốc phiện, morphin, heroin là những CGN mạnh (gây khoái cảm

mạnh); thời gian tác dụng nhanh nên người bệnh nhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương; thời gian bán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai Vì vậy, người nghiện CDTP (đặc biệt heroin) luôn dao động giữa tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn họ đến những hành vi nguy hại cho bản thân và những người khác [26]

Thuốc phiện là nước ép của cây thuốc phiện được cô lại [27]

Heroin là chế phẩm của morphine (bán tổng hợp), tồn tại dưới dạng bột trắng

hoặc hạt mầu trắng, mầu be hoặc hồng, sử dụng: tiêm tĩnh mạch, hút, hít [27]

1.1.4 Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như

các CDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua đường uống (Methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống) Tác dụng khoảng 30 phút sau khi uống

và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 3-4 giờ Thời gian đạt nồng độ ổn định

trong máu khoảng 3-5 ngày sau mỗi lần thay đổi liều điều trị [26]

Methadone được dùng để điều trị thay thế nghiện CDTP nhằm ngăn chặn tình trạng “thèm nhớ” CDTP vốn là yếu tố chính dẫn tới tái sử dụng các chất này, ngăn các tác dụng của CDTP khi nó được đưa vào cơ thể (không có cảm giác “phê” nếu sử dụng CDTP), kiềm chế các triệu chứng cai CDTP trong khoảng 23-36 tiếng

và không gây “phê” khi sử dụng Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng [26]

1.1.5 Nghiện CDTP

Người nghiện CDTP là người sử dụng lặp đi lặp lại nhiều lần CDTP với liều lượng ngày càng tăng, dẫn đến trạng thái nhiễm độc chu kỳ, mạn tính, bị lệ thuộc về thể chất và tâm thần vào chất đó Các đặc điểm chẩn đoán nghiện CDTP: Có 3 trở lên trong 6 nhóm triệu chứng lâm sàng sau trong vòng 1 năm trở lại đây: thèm muốn mãnh liệt phải dùng CDTP, mất khả năng kiểm soát dùng CDTP, khi giảm hay ngừng sử dụng CDTP xuất hiện hội chứng cai, có hiện tượng tăng dung nạp CDTP, sao nhãng những nhiệm vụ và thích thú khác, luôn tìm kỳ được CDTP [27]

1.1.6 Hội chứng cai

Hội chứng cai là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất ma tuý đang sử dụng ở những người nghiện ma tuý Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma tuý đang sử dụng [26] Thang đánh giá mức độ của hội chứng cai dựa trên quy định của Bộ Y tế dựa trên các biểu hiện lâm sàng bao gồm: nhẹ, trung bình, trung bình nặng và nặng (Cụ thể tại Phụ lục 8)

1.1.7 Các quy định về điều trị nghiện CDTP bằng Methadone

1.1.7.1 Các giai đoạn trong quá trình điều trị

Mỗi bệnh nhân tham gia chương trình đều trải qua 03 giai đoạn của quá trình điều trị Giai đoạn dò liều thường là 02 tuần đầu điều trị, giai đoạn điều chỉnh liều

từ tuần thứ 3 của quá trình điều trị và có thể kéo dài từ 1 đến 3 tháng và giai đoạn điều trị duy trì là khi đạt được liều mà người bệnh được sử dụng liều có hiệu quả tối

ưu duy trì trong ít nhất 4 tuần liên tục và không tái sử dụng CDTP trong ít nhất 4 tuần liên tục thì được xác định là giai đoạn duy trì [26]

1.1.7.2 Quy định về khám lâm sàng và xét nghiệm

Khám lâm sàng nhằm xác định được tình trạng và mức độ lệ thuộc CDTP của người bệnh, các bệnh lý kèm theo, các yếu tố tâm lý, xã hội ảnh hưởng đến quá trình điều trị, các vấn đề cấp bách về sức khỏe và tâm lý, xã hội của người bệnh cần phải giải quyết Các nội dung thăm khám cụ thể như sau: Đánh giá sức khỏe toàn trạng: Thăm khám toàn diện, đặc biệt các bệnh lý: viêm gan, suy gan, lao và bệnh phổi, HIV/AIDS, bệnh tim mạch, tình trạng dinh dưỡng và tình trạng thai nghén Đánh giá sức khỏe tâm thần: Hoang tưởng, ảo giác, kích động, trầm cảm, ý tưởng

và hành vi tự sát, tự huỷ hoại cơ thể, các rối loạn ý thức, đặc biệt là tình trạng lú lẫn Đánh giá những dấu hiệu liên quan đến sử dụng ma túy: Các vết tiêm chích, viêm

da, áp xe, tắc mạch, viêm nội tâm mạc bán cấp, dấu hiệu suy tim, loạn nhịp tim.; các biểu hiện nhiễm độc hệ thần kinh trung ương: ngủ gà, đi loạng choạng, nói ngọng, tái xanh, nôn, vã mồ hôi; các dấu hiệu của nhiễm độc hoặc hội chứng cai liên quan đến sử dụng các CDTP Các rối loạn cơ thể liên quan đến sử dụng rượu và các CGN khác Đối với xét nghiệm, ngoài các xét nghiệm thường quy như công thức máu, xét nghiệm men gan: ALT (SGPT), AST (SGOT); xét nghiệm nước tiểu tìm CDTP bằng test nhanh; bệnh nhân cần thực hiện các xét nghiệm cần thiết khác: xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV (khi người bệnh tự nguyện), xét nghiệm chẩn đoán nhiễm

viêm gan B, C (nếu có điều kiện) và một số xét nghiệm chuyên khoa khi có chỉ

định: chẩn đoán lao, các bệnh tim mạch, chẩn đoán có thai [26]

1.1.7.3 Quy định về tư vấn điều trị

Người nghiện CDTP khi tham gia chương trình điều trị Methadone cần phải trải qua quá trình tư vấn, mỗi giai đoạn điều trị có mục tiêu tư vấn khác nhau

Ở giai đoạn chuẩn bị trước điều trị, bệnh nhân được tham gia tư vấn, giáo

dục nhóm nhằm đánh giá tiền sử sử dụng ma túy, các vấn đề liên quan đến pháp

luật, tài chính và các vấn đề tâm lý xã hội khác, tìm hiểu động cơ tham gia điều trị,

mức độ cam kết và sẵn sàng tham gia điều trị, mục đích và mong đợi khi tham gia điều trị, cung cấp kiến thức cơ bản về điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc methadone: tác dụng của điều trị bằng methadone, quy trình điều trị, tác dụng không mong muốn, ưu và nhược điểm; các quy định khác có liên quan, cung cấp các thông điệp, tư vấn về giảm nguy cơ; cung cấp các phương tiện giảm nguy cơ như tài liệu, bơm kim tiêm (BKT), bao cao su; chuẩn bị cho điều trị, giới thiệu chuyển gửi các dịch vụ dự phòng, chăm sóc điều trị HIV/AIDS và dịch vụ xã hội khác Tần suất tư vấn là 01 lần tư vấn cá nhân và 01 lần giáo dục nhóm

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân chủ yếu được tư vấn cá nhân nhằm cung cấp thông tin về các tác dụng của methadone, tác dụng không mong muốn và cách

xử trí thông thường, các biểu hiện thiếu thuốc, quá liều, nguy cơ sử dụng đồng thời các chất ma túy khác, một số tương tác thuốc đặc biệt là thuốc kháng vi rút HIV (ARV); tư vấn về tuân thủ điều trị (TTĐT), dự phòng tái nghiện và các biện pháp giảm tác hại khác như sử dụng bao cao su, BKT sạch Đồng thời, được hướng dẫn những kỹ năng cần thiết để xây dựng lối sống lành mạnh và tham gia vào các hoạt động xã hội, tránh xa các mối quan hệ có nguy cơ cao dễ dẫn đến sử dụng ma túy: quản lý thời gian, tránh căng thẳng, kiềm chế sự nóng giận, giải quyết các vấn đề khó khăn về tâm lý cá nhân và đề ra mục tiêu phấn đấu…; tư vấn về những vấn đề liên quan đến: y tế, tâm lý-xã hội, việc làm Tần suất tư vấn như sau: Tuần đầu tiên điều trị: tư vấn cá nhân về TTĐT 2 lần Tuần thứ 2 đến tuần thứ 4: mỗi tuần 1 lần

Từ tháng thứ hai đến tháng thứ 6: 1 tháng 1 lần Từ tháng thứ 7 trở đi: tùy thuộc tình hình thực tế của bệnh nhân để tiến hành tư vấn nhưng ít nhất là 3 tháng 1 lần Khi giảm liều và tiến tới kết thúc điều trị, bệnh nhân được đánh giá mức độ phục hồi chức năng tâm lý, xã hội và điều kiện để giảm liều, hỗ trợ trong lập kế hoạch và thực hiện việc giảm liều tiến tới ngừng điều trị, giúp đỡ phát hiện sớm các biểu hiện thiếu thuốc, nguy cơ tái sử dụng các chất ma túy khác và dự phòng tái nghiện, hỗ trợ về mặt y tế, tâm lý và xã hội và hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi để quay lại điều trị ổn định bằng methadone với những trường hợp gặp khó khăn trong việc giảm liều và kết thúc điều trị Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân vẫn có thể được tiếp tục tư vấn và hỗ trợ ít nhất 06 tháng sau đó; có thể quay lại tham gia điều

trị trong vòng 2 năm kể từ khi kết thúc điều trị nếu họ thèm nhớ mãnh liệt hoặc có nguy cơ tái nghiện; có thể quay lại điều trị bất cứ thời điểm nào nếu họ tái nghiện [26]

1.2 Tuân thủ điều trị Methadone

1.2.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Một số tài liệu của Bộ Y tế có đưa ra định nghĩa về TTĐT, tuy nhiên, tùy vào mục đích của tài liệu mà khái niệm được nêu ra rộng hẹp khác nhau Trong Quyết định 3140/QĐ-BYT có nêu: TTĐT là người bệnh phải uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát của CBYT để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn [26] Tài liệu tập huấn tư vấn viên điều trị Methadone lại nêu ra khái niệm TTĐT rộng hơn, bao gồm cả việc tuân thủ các quy định về chuyên môn khác: TTĐT là việc hàng ngày đến phòng khám và điều trị Methadone để được uống thuốc đúng liều, đúng giờ mỗi ngày trong suốt quá trình điều trị bằng MMT Đến đúng lịch hẹn để bác sĩ khám, tư vấn, xét nghiệm và một số lịch hẹn khác [30] [26] Trong nghiên cứu này,

TTĐT được hiểu là uống thuốc hàng ngày (tức là không bỏ uống thuốc ngày nào)

với liều lượng theo đúng chỉ định của bác sỹ điều trị

1.2.2 Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị Methadone

TTĐT Methadone nhằm đảm bảo nồng độ huyết tương được duy trì và tránh hội chứng cai, khóa tác dụng của heroin TTĐT Methadone là yếu tố đóng vai trò

vô cùng quan trọng giúp người bệnh ngừng sử dụng CDTP và góp phần chủ yếu vào sự thành công của chương trình điều trị Nếu không uống thuốc Methadone hàng ngày sẽ làm nồng độ Methadone trong huyết tương không được duy trì, tác động dung nạp chéo với heroin giảm, làm giảm tác dụng của điều trị duy trì trong giảm tác động “phê” của đồng sử dụng heroin, đồng nghĩa với việc xuất hiện hội chứng cai, thèm nhớ heroin, tăng nguy cơ tái sử dụng heroin và tái nghiện [28]

1.2.3 Hỗ trợ tuân thủ điều trị

TTĐT đối với bệnh nhân điều trị Methadone là việc khó khăn do bệnh nhân phải đến cơ sở điều trị (CSĐT) để uống thuốc hàng ngày Do vậy, việc hỗ trợ TTĐT đòi hỏi sự tham gia của nhiều bên liên quan

Cán bộ y tế (CBYT) bao gồm: bác sĩ, dược sĩ, y tá, tư vấn viên, nhân viên hỗ trợ điều trị đóng vai trò quan trọng trong hỗ trợ TTĐT CBYT tư vấn cho người bệnh và gia đình, hướng dẫn người bệnh và gia đình biết cách xử trí tác dụng không mong muốn và các diễn biến bất thường trong quá trình điều trị; phối hợp với gia

đình, cộng đồng và các tổ chức xã hội động viên, giúp đỡ người bệnh TTĐT [22]

1.2.4 Xử trí uống lại Methadone khi bỏ trị

Theo quy định, mỗi ngày bệnh nhân phải đến cơ sở điều trị (CSĐT) để uống thuốc 01 lần, nếu bệnh nhân bỏ uống thuốc thì xử trí như sau:

- Bỏ uống thuốc 01 đến 03 ngày: Không thay đổi liều methadone đang điều trị

- Bỏ uống thuốc 04 đến 05 ngày: Đánh giá lại sự dung nạp thuốc của người bệnh Cho 1/2 liều methadone bệnh nhân vẫn uống trước khi dừng điều trị đồng thời khám lại và cho liều methadone thích hợp

- Bỏ uống thuốc trên 5 ngày (từ ngày thứ 6 trở đi): Khởi liều lại từ đầu

- Bỏ uống thuốc trên 30 ngày (phải rời khỏi chương trình): muốn điều trị lại

thì phải làm hồ sơ mới [26]

1.3 Thực trạng sử dụng CDTP và điều trị nghiện CDTP bằng Methadone

1.3.1 Trên thế giới

1.3.1.1 Thực trạng sử dụng CDTP và hậu quả

Theo báo cáo của Cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm của Liên hợp quốc (UNODC), trên toàn thế giới ước tính có 275 triệu người tương đương với 5,6% dân số trưởng thành (từ 15-64 tuổi) trên toàn cầu sử dụng ma túy bất hợp pháp

ít nhất một lần vào năm 2016 [55] Theo thống kê năm 2015, có 35,1 triệu người sử

dụng CDTP (17,1 triệu người sử dụng thuốc phiện và heroin) [53] Tại khu vực

châu Á, ma túy tiếp tục là điểm nóng so với tất cả các châu lục, trong đó, khu vực Trung Đông và Tây Nam Á có số lượng người sử dụng nhiều nhất; số người sử dụng CDTP tại khu vực là 12,9 triệu người, chiếm 36,5% của toàn cầu Trong những năm gần đây, số lượng CDTP tiêu thụ đang có xu hướng tăng, đặc biệt ở các

quốc gia láng giềng với Afganistan, trong đó phải kể đến Pakistan, Iran và các nước Trung Á [54]

Lệ thuộc hay nghiện CDTP là một trong những nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong sớm Hàng năm, có khoảng 1-3% người nghiện heroin tử vong

do không được điều trị, trong đó trên 50% tử vong do sử dụng heroin quá liều Tỷ lệ này cao hơn gấp 13 lần so với những người không sử dụng heroin có cùng độ tuổi

và giới tính [53] Theo báo cáo của UNODC, khoảng 12 triệu năm sống khỏe mạnh

bị mất đi tương đương với 70% gánh nặng bệnh tật toàn cầu do các rối loạn liên quan đến sử dụng ma túy là từ các CDTP [54] Bên cạnh đó, thách thức lớn nhất đối với người NCMT hiện nay là nhiễm HIV Ước tính có 11,8 triệu người NCMT trên toàn thế giới chiếm 0,25% dân số từ 15-64 tuổi Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này là 13,1% tương đương cứ 8 người có 1 người nhiễm HIV Theo tính toán, hiện

có khoảng 1,55 triệu người NCMT đang sống chung với HIV [52]

1.3.1.2 Tình hình điều trị CDTP bằng Methadone

Điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là một phương pháp điều trị nghiện CDTP đã được triển khai khá rộng rãi trên toàn thế giới Kể từ thành công trong việc sử dụng Methadone để điều trị lệ thuộc heroin và dùng chung BKT của hai nhà khoa học người Mỹ là Dole và Nyswander vào năm 1965, chương trình đã được nhiều quốc gia áp dụng như: Mỹ, Úc, Hà Lan, Ấn Độ, Thái Lan, Trung Quốc, [38] Hiện nay, có hơn 82 quốc gia trên thế giới đang áp dụng phương pháp điều trị thay thế CDTP bằng Methadone [33] Đã có ít nhất 580.000 bệnh nhân ở châu

Âu và 200.000 bệnh nhân tại châu Á được tham gia điều trị bằng phương pháp này [29]

Mỹ là nước đầu tiên áp dụng rộng rãi chương trình methadone Kết quả đầu tiên mà Mỹ đạt được là giảm được đáng kể tỷ lệ tội phạm liên quan đến mua bán, tàng trữ CDTP, ổn định trật tự xã hội Sau năm 1980, tỷ lệ lây nhiễm HIV, viêm gan B, C trong nhóm nghiện heroin giảm hẳn Hiện nay tại Mỹ có 750 Trung tâm Methadone điều trị cho trên 210.000 người nghiện heroin vào năm 2012 [36]

Ở Australia, điều trị nghiện heroin bằng methadone triển khai từ năm 1993, đến năm 2009 có 70% bệnh nhân nghiện CDTP được điều trị bằng Methadone [25] Tại khu vực châu Á, rất nhiều quốc gia đã triển khai chương trình Tuy nhiên, quy mô triển khai và hiệu quả chương trình ở các nước khá khác nhau Hồng Kông, Trung Quốc, Indonesia là những quốc gia triển khai từ khá sớm, chương trình ngày càng mở rộng và đạt được nhiều lợi ích Hồng Kông triển khai chương trình năm 1972 trong nỗ lực đối phó với tình trạng tội phạm có xu hướng gia tăng Đến năm 2012, có 20 phòng khám đưa vào hoạt động với hơn 9.000 người được điều trị Việc mở rộng chương trình đã có những ảnh hưởng đáng kể giúp giảm mức

độ hành vi phạm tội trên quốc đảo này và từ đó ngăn ngừa đại dịch HIV/AIDS [15] Trung Quốc khởi động chương trình năm 2004, đến năm 2008 đã có 500 phòng khám với 80.000 người được điều trị Indonesia bắt đầu chương trình năm 2003 và

có khoảng 1.300 người được điều trị vào năm 2012 Một số quốc gia cũng đã triển khai chương trình nhưng không đạt hiệu quả Thái Lan đưa chương trình điều trị nghiện CDTP bằng thuốc Methadone năm 1979 Tính đến 2012, có khoảng 4.000 - 10.000 người đang được điều trị Thái Lan là một nước không quan tâm mở rộng chương trình, do đó, tỷ lệ nhiễm HIV tiếp tục tăng trong nhóm nghiện chích ma túy (NCMT) [29] Myanmar đã triển khai thí điểm chương trình điều trị Methadone tại

6 điểm trên toàn quốc với 400 người tham gia Sự cam kết của quốc gia này chưa thực sự mạnh mẽ mặc dù 80% trong số 195.000 người NCMT nước này dương tính với HIV [29]

1.3.2 Tại Việt Nam

1.3.2.1 Thực trạng sử dụng CDTP và hậu quả

Do đặc điểm nước ta rất gần vùng "Tam giác vàng" nên chịu tác động trực

tiếp của tình hình tệ nạn ma tuý từ khu vực này Tại tam giác này, không chỉ tồn tại nhiều diện tích trồng cây có chất ma túy như thuốc phiện, cần sa, các cơ sở sản xuất điều chế bất hợp pháp các loại ma túy, mà còn là nơi vận chuyển heroin, thuốc phiện, cần sa và ma túy tổng hợp (ATS) đi các nước [24] Trong năm 2016, cả nước

đã bắt hơn 31.000 đối tượng tội phạm ma túy, thu giữ hơn 600kg heroin, 92 kg

thuốc phiện Theo nhận định của Bộ Công an, tình hình sử dụng ma túy có chiều hướng giảm nhưng vẫn đang diễn biến phức tạp Tính đến năm 2017, tổng số người nghiện ma túy có hồ sơ quản lý trên toàn quốc là 222.582 người,tăng 11.386 người

so với cuối năm 2016 Trong tổng số người có hồ sơ quản lý, 96% là nam giới, độ tuổi từ 16-30 chiếm 49% và từ 30 tuổi trở lên chiếm 50,9% Số người nghiện ma túy tổng hợp và các chất hướng thần tiếp tục gia tăng [32] Người nghiện ma túy xuất hiện ở 100% các tỉnh, thành phố, gần 90% quận, huyện và khoảng 70% số xã, phường, thị trấn trong cả nước Cả nước có 10 tỉnh, thành phố trọng điểm về tệ nạn

ma túy, trong đó có 3 tỉnh, thành phố có số người nghiện cao nhất là thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội và tỉnh Sơn La [19] Về con đường sử dụng, theo ước tính khoảng 85% người sử dụng theo đường tiêm chích Số lượng người tiêm chích là nữ chiếm khoảng 5% tổng số [9]

Nhiễm HIV là vấn đề nổi cộm nhất trong các vấn đề sức khỏe của nhóm NCMT tại Việt Nam Hiện nay, NCMT vẫn là 1 trong 2 nhóm đối tượng chính có tỷ

lệ lây nhiễm HIV cao tại nước ta Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2016, tỷ lệ nhiễm trong nhóm này là 9,3% (cao nhất trong các nhóm giám sát trọng điểm) [10] Bên cạnh đó, người NCMT cũng gặp một số vấn đề sức khỏe như: tử vong do sốc quá liều khoảng 1.600 người/năm, khoảng 50% người nghiện đã có các vấn đề về sức khỏe tâm thần và thể chất, 38% đã có tiền án hoặc tiền sự [28]

1.3.2.2 Tình hình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone

Việt Nam đã thực hiện thí điểm chương trình điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone từ năm 2008 tại Hải Phòng và TPHCM Sau một thời gian triển khai chương trình đã cho thấy những hiệu quả rõ rệt với chi phí tiết kiệm so với cai nghiện bắt buộc như: Tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng, việc sử dụng heroin và các hành vi nguy cơ lây truyền HIV giảm rõ rệt Việc sử dụng ma tuý trong số những người nghiện ma túy đã giảm từ 100% khi bắt đầu điều trị xuống 27,5% ở tháng thứ 3 và tiếp tục giảm còn 15,9% sau 24 tháng; giảm nguy cơ lây truyền các bệnh qua đường máu như HIV và viêm gan B, C; 4 trong tổng số 956 người bệnh điều trị methadone chuyển thành HIV dương tính sau 24 tháng điều trị methadone; giảm tội phạm liên quan đến ma túy; tỷ lệ người bệnh tự báo cáo có các

hành vi vi phạm pháp luật đã giảm từ 40,8% xuống 1,34% sau 24 tháng điều trị; mâu thuẫn với những thành viên trong gia đình và hàng xóm giảm từ 41% xuống còn 1% sau 1 năm; tỷ lệ người bệnh có việc làm trước điều trị là 64,04% và sau 24 tháng điều trị là 75,9%; điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm của WHO có sự cải thiện về mặt thể chất (81 so với 69); về mặt tinh thần (69 so với 56); và tình trạng xã hội (56 so với 50) Chi phí điều trị Methadone ước tính từ 10,000-15,000 VNĐ/người bệnh/ngày nhưng người bệnh được hoàn toàn miễn phí điều trị [8] Với những kết quả đạt được, chương trình được chấp thuận để mở rộng ra các tỉnh, thành khác trong cả nước Trong những năm qua, chương trình đã phát triển nhanh chóng từ 06 cơ sở năm 2009 đã tăng lên 127 cơ sở năm 2014 tương ứng với số bệnh nhân được điều trị từ 1.735 người lên 23.160 người Tính đến hết 30/6/2017, chương trình đã được triển khai tại 63/63 tỉnh, thành phố, với 294 cơ sở điều trị, 185 cơ sở cấp phát thuốc và điều trị cho 51.979 bệnh nhân Trong 6 tháng đầu năm 2017, đã mở mới thêm 11 cơ sở điều trị và 36 cơ sở cấp phát thuốc Methadone, điều trị thêm cho 1.747 bệnh nhân so với cuối năm 2016 Trong số 294

cơ sở điều trị Methadone có 25 cơ sở điều trị Methadone do ngành Lao Thương binh và Xã hội quản lý tại 16 tỉnh thành phố [11]

động-1.4 Tổng quan nghiên cứu về tuân thủ điều trị Methadone

1.4.1 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone

1.4.1.1 Trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu về TTĐT Methadone trên thế giới đã được tiến hành Các nghiên cứu sử dụng định nghĩa về TTĐT khác nhau nhưng nhìn chung tỷ lệ TTĐT tuyệt đối trong các nghiên cứu nước ngoài ở mức dưới 75%

Năm 2008, Haskew và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mô hình TTĐT uống Methadone trên 91 bệnh nhân điều trị tại cộng đồng ở Luân Đôn, Anh bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ TTĐT tối ưu là 58%, tuân thủ một phần là 24% và tuân thủ kém là 18% [46]

Năm 2013, Zhou K và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định thực trạng TTĐT và các yếu tố ảnh hưởng trong số bệnh nhân đang điều trị tại 14 cơ sở

điều trị Methadone tại Tây An, Trung Quốc Trong nghiên cứu này, số liệu được thu thập từ Hệ thống thông tin quốc gia về AIDS Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ TTĐT tốt là: 11,8% [34]

Cũng tại Trung Quốc, Gu J và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thuần tập trên

158 bệnh nhân tham gia chương trình điều trị lần đầu tại 03 trong số 09 CSĐT Methadone tại Quảng Châu Mục tiêu nghiên cứu nhằm tìm hiểu những quan niệm sai lầm dẫn đến bỏ trị và TTĐT kém ở bệnh nhân tham gia chương trình điều trị nghiện CDTP lần đầu Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ không TTĐT trong vòng 6 tháng

kể từ khi tham gia chương trình điều trị là 62% (95% CI: 54.2-69.6%) [41]

Nghiên cứu của Jiang H và cộng sự nhằm mô tả thực trạng TTĐT và xác định yếu tố liên quan ở bệnh nhân HIV đang điều trị duy trì Methadone tại Vân Nam từ năm 2005 đến 2013 Cơ sở dữ liệu của 480 bệnh nhân được thu thập từ hệ thống thông tin quốc gia quản lý điều trị Methadone Kết quả chỉ ra: Tỷ lệ TTĐT Methadone của bệnh nhân dương tính với HIV là 58,11% [37]

Tại Nepal, ViKas Sharma và cộng sự cũng tiến hành một điều tra cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ TTĐT và các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ chương trình điều trị duy trì bằng methadone trong số những người NCMT tại hai quận Kathmandu và Lalitpur vào năm 2015 Trong nghiên cứu này, 165 bệnh nhân có độ tuổi từ 20-54 đã được thu thập thông tin bằng phiếu phỏng vấn cấu trúc Kết quả có 72,2% đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) TTĐT tốt, 18,8% TTĐT trung bình và 9,1% TTĐT kém [45]

Tại Pháp, Roux P và cộng sự đã tiến hành đề tài nghiên cứu “Các dự đoán về không tuân thủ điều trị thay thế Methadone ở những người nghiện CDTP: những gợi ý cho bác sỹ điều trị”, 145 bệnh nhân đã được chọn vào nghiên cứu để tìm hiểu

TTĐT ở thời điểm 3, 6, 12 tháng Kết quả: Ở thời điểm 12 tháng điều trị, 35,2% ĐTNC tuân thủ tốt, 55,9% không tuân thủ và 9% rất không tuân thủ

1.4.1.2 Tại Việt Nam

Kể từ khi triển khai chương trình điều trị nghiện CDTP tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu về thực trạng TTĐT/không TTĐT:

Một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành từ tháng 1/2009-10/2009 để tìm hiểu tác động của điều trị Methadone và vai trò của nó trong việc nâng cao hiệu quả điều trị của tác giả Trần Vũ Hoàng và cộng sự trên 965 bệnh nhân tại 06 cơ sở điều trị tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: Tỷ lệ TTĐT theo thời gian là giảm dần Tỷ lệ bệnh nhân TTĐT tốt là 79,5% trong giai đoạn 0-3 tháng đầu, 75,3% trong giai đoạn 4-6 tháng, 68,5% trong giai đoạn 7-9 tháng, 63,1% giai đoạn 10-12 tháng, 55,3% trong giai đoạn 13-18 tháng và 51,7% trong giai đoạn 19-24 tháng [51]

Tại Thái Nguyên, năm 2015, Nguyễn Hoàng Long và Đào Thị Minh An đã thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang tại 06 CSĐT của tỉnh để xác định tỷ lệ bỏ điều trị, ra khỏi chương trình, lý do ra khỏi chương trình và tỷ lệ quay lại điều trị trên 2.638 bệnh nhân Kết quả, có 18,2% bệnh nhân bỏ điều trị trên 30 ngày trong thời gian nghiên cứu [21]

Tại Hải Dương, một nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm tìm hiểu kết quả điều trị của bệnh nhân đang điều trị Methadone từ tháng 3/2015 đến tháng 6/2015 cho thấy: Tỷ lệ TTĐT trong bệnh nhân có thời gian điều trị duy trì từ 3 tháng trở lên là 71,7% [1] Năm 2017, một nghiên cứu khác được tiến hành tại cơ sở điều trị của TT

PC HIV/AIDS Hải Dương chỉ ra tỷ lệ TTĐT ở cơ sở này là 87% [31]

Tại Đà Nẵng, tác giả Nguyễn Dương Châu Giang tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu kiến thức, thực hành về TTĐT Methadone và một số yếu tố liên quan tại 02 CSĐT trên địa bàn vào năm 2015, 274 bệnh nhân điều trị duy trì từ 3 tháng trở lên được chọn vào nghiên cứu Kết quả: Tỷ lệ TTĐT trong 3 tháng qua là 73,4% [59] Tại Cần Thơ, với mục tiêu tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến bỏ trị ở khách hàng điều trị Methadone tại Cần Thơ, Nguyễn Ái Hồng đã tiến hành hồi cứu

hồ sơ bệnh án của 309 bệnh nhân đã bỏ trị tại 02 cơ sở điều trị tại Thành phố Cần Thơ gồm: Ninh Kiều, Ô Môn, kết hợp phỏng vấn định tính trên một số bệnh nhân

đã bỏ trị Nghiên cứu được tiến hành từ năm 2010- 2014 Kết quả: Tỷ lệ TTĐT tốt trước khi bỏ trị là 63,2% [39]

Năm 2016, Nguyễn Hoàng Long và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang nhằm tìm hiểu thực trạng TTĐT Methadone của bệnh nhân điều trị tại 03 cơ

sở điều trị thuộc tỉnh Tuyên Quang Kết quả: Tỷ lệ TTĐT (theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế) là 34,4%; tỷ lệ này là 41,3% với bệnh nhân có thời gian điều trị từ 12 tháng trở xuống và 28,1% với bệnh nhân điều trị trên 12 tháng Tỷ lệ TTĐT trong vòng 7 ngày trước thời điểm nghiên cứu là 52,8%; ở bệnh nhân điều trị từ 12 tháng trở xuống là 56,7% và trên 12 tháng là 50% [41] Điểm TTĐT trung bình theo thang điểm VAS (VAS - visual analogue scale) là 92,9 ở bệnh nhân có thời gian điều trị

từ 12 tháng trở xuống và 91,1 ở bệnh nhân có thời gian điều trị trên 12 tháng [45] Năm 2017, nghiên cứu tiến hành đánh giá thực trạng và kết quả ban đầu điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone của người nghiện chích ma túy tại tỉnh Tây Ninh đã chỉ ra tỷ lệ TTĐT Methadone của bệnh nhân trong vòng 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu là 80,7% [20]

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nghiện CDTP bằng Methadone

1.4.2.1 Nhóm yếu tố thuộc về cá nhân đối tượng

a) Đặc điểm nhân khẩu học và xã hội

Độ tuổi: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra độ tuổi cao TTĐT tốt hơn Trong nghiên cứu của Shen J và cộng sự tại Vân Nam, những người trẻ có tỷ lệ

TTĐT kém cao hơn 1,04 lần những người có độ tuổi cao hơn với p<0,05 Tương tự, nghiên cứu của Zhou K, độ tuổi trên 30 là yếu tố bảo vệ đối với TTĐT (p<0,05) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Vikas Sharma, tỷ lệ TTĐT tốt ở nhóm dưới 30 tuổi

là cao nhất (73,5%), tiếp đó là nhóm từ 40 tuổi trở lên (72,7%) và nhóm từ 30-39 (70,3%), tuy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa trong nghiên cứu trên [40] [57] [40, 50] Tại Việt Nam, chưa tìm ra xu hướng TTĐT theo độ tuổi

Giới tính: Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra tình trạng TTĐT ở nữ giới là tốt hơn nam giới Trong nghiên cứu của Zhou K, tác giả tìm thấy nữ giới là yếu tố bảo vệ đối với TTĐT (p<0,05) Tương tự, tỷ lệ TTĐT tốt ở phụ nữ cao hơn nam

giới trong nghiên cứu của Vikas Sharma Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [57] [50] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào tìm thấy mối liên quan

giữa giới tính và TTĐT

Trình độ học vấn: Trình độ học vấn cao hơn TTĐT tốt hơn trong nghiên cứu tại Nepal, TTĐT trong nhóm có trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống là 45,5%

trong khi nhóm từ trung học cơ sở (THCS) trở lên là 81,8% Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,001 [50] Tuy nhiên, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long và cộng

sự tại Thái Nguyên, Việt Nam lại chỉ ra rằng: Đối tượng có trình độ THCS có tỷ lệ

bỏ liều điều trị trong thời gian 4 ngày trước thời điểm nghiên cứu là cao hơn 3,81

lần so với nhóm có trình độ dưới THCS, 95% CI là 1,04-13,94 [45]

Công việc/nghề nghiệp: TTĐT cao hơn ở những người có công việc ổn định

trong nghiên cứu của Jiang H Mức độ TTĐT ở những người có công việc ổn định cao hơn 1,69 lần so với người không có việc làm ổn định, 95% khoảng tin cậy từ 1,11 – 2,56 [37] Trong khi đó, kết quả này lại ngược lại trong nghiên cứu của Vikas Sharma và cộng sự, tỷ lệ TTĐT trong nhóm thất nghiệp là 83%, trong khi ở nhóm

có việc làm là 65%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [50] Như vậy, mối liên quan giữa nghề nghiệp và TTĐT ở các nghiên cứu trên thế giới là không theo xu hướng nhất định, trong khi, điều này cũng tương tự tại Việt Nam Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long, những người tự làm chủ có tỷ lệ bỏ liều trong

4 ngày gần đây chỉ bằng 0,28 lần những người thất nghiệp với 95% CI từ 0,08 đến 0,97 Tuy nhiên, nhóm công nhân/nông dân có tỷ lệ TTĐT tối ưu chỉ bằng 0,11 lần nhóm thất nghiệp với p<0,001 [45].Trong nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang, tỷ lệ TTĐT trong 3 tháng qua ở người thất nghiệp là 78,6% trong khi ở nhóm có việc làm là 72,4% Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ TTĐT trong

2 nhóm này [59]

Mức thu nhập: Một số nghiên cứu về TTĐT trên thế giới chưa tìm ra sự khác

biệt về TTĐT Methadone giữa những người có thu nhập khác nhau Tại Việt Nam, thu nhập cao hơn là yếu tố nguy cơ đối với TTĐT không tốt Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long, những người có thu nhập nằm ở phân nhóm nghèo có khả năng bỏ liều trong 04 ngày gần đây cao gấp 5,56 lần so với những người ở phân nhóm nghèo nhất với 95% khoảng tin cậy từ 1,09 đến 28,35; mức chênh giữa phân nhóm giàu và giàu nhất với nhèo nhất tương ứng là 2,99 và 4,14 lần Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ TTĐT tối ưu trong nhóm thu nhập giàu nhất chỉ bằng 0,51 lần

so với nhóm có mức thu nhập nghèo nhất với 95% khoảng tin cậy từ 0,19 đến 1,38 [45] Trong nghiên cứu của Đào Thị Minh An: Những người có thu nhập bình quân

từ 5 triệu đồng trở xuống có tỷ lệ bỏ điều trị chỉ bằng 0,49 lần những người có thu nhập bình quân trên 5 triệu đồng (p<0,05) [21]

b) Đặc điểm hành vi

Thâm niên sử dụng ma túy: Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy sự

chênh lệch về tỷ lệ TTĐT giữa các nhóm có thâm niên sử dụng ma túy khác nhau nhưng chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa Tại Nepal, tỷ lệ TTĐT cao nhất trong nhóm có thời gian sử dụng ma túy từ 10-19 năm với 75,4% TTĐT tốt và thấp nhất ở nhóm có thời gian sử dụng trên 20 năm với 55,6% TTĐT tốt (p>0,05) [50] Tuy nhiên, sự khác biệt lại được tìm thấy trong nghiên cứu của Đào Thị Minh An tại Việt Nam Người có thâm niên sử dụng ma túy dài hơn có nguy cơ bỏ điều trị thấp hơn Cụ thể: tỷ lệ bỏ điều trị ở người có thời gian sử dụng ma túy trên 7 năm chỉ bằng 0,62 lần so với người sử dụng từ 7 năm trở xuống (p<0,05) [21]

Tiền sử dùng chung BKT: Những người không có tiền sử dùng chung BKT là

yếu tố bảo vệ đối với TTĐT Methadone (p<0,05) [57]

Sử dụng ma túy trong quá trình điều trị: Bệnh nhân sử dụng ma túy trong

quá trình điều trị có nguy cơ TTĐT kém hơn Nghiên cứu của Jiang H và cộng sự

đã chỉ ra những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm morphine dương tính trong lần xét nghiệm gần nhất liên quan đến TTĐT Methadone kém hơn (OR = 0,38, 95% CI:0,24-0,59) Kết quả này tương tự trong nghiên cứu của Zhou K, xét nghiệm âm tính với morphine là yếu tố bảo vệ đối với việc TTĐT Methadone (p<0,05) [57] [37] Còn tại nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang, tỷ lệ TTĐT trong nhóm

có sử dụng CGN trong 3 tháng qua là 55,9% thấp hơn tỷ lệ này trong nhóm không

sử dụng CGN 75,8% Mức chênh tỷ lệ TTĐT giữa nhóm có và không sử dụng CGN

là 2,5 với mức ý nghĩa p<0,05 [13]

Sử dụng rượu: Đã tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng rượu trong 6 tháng

qua với không TTĐT Những người có tần suất uống rượu từ 6 cốc trở lên trong 01 lần uống có nguy cơ TTĐT kém cao gấp 1,87 lần (95% CI: 1,16-2,9) đã được chỉ ra trong nghiên cứu của Liu D và cộng sự [44]

Hút thuốc lá: Mức độ bỏ liều trong 1 tuần trước thời điểm nghiên cứu ở

người hiện đang sử dụng thuốc lá bằng 0,16 lần so với người không sử dụng thuốc

lá với mức ý nghĩa p<0,05 [45]

c) Đặc điểm sức khỏe

Thời gian điều trị Methadone: Khách hàng có xu hướng TTĐT kém dần khi

thời gian điều trị lâu hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Ái Hồng trên những bệnh nhân đã bỏ trị Lý do tỷ lệ TTĐT giảm dần là do sự tự đánh giá của bệnh nhân Sau một thời gian dài điều trị, bệnh nhân nghĩ rằng họ đã từ bỏ được tiêm chích heroin

và đã thành công trong điều trị [39]

Tiền sử điều trị cai nghiện bắt buộc: Những bệnh nhân có tiền sử cai nghiện

bắt buộc trước khi tham gia điều trị Methadone có tỷ lệ TTĐT cao hơn những người chưa từng tham gia với OR=1,78; 95% CI:1,11-2,56 [37]

Gặp các vấn đề về sức khỏe: Những người có các biểu hiện của lo âu/trầm

cảm có mức độ TTĐT chỉ bằng 0,27 lần so với người bình thường [45]

Điều trị ARV: Trên thế giới, theo kết quả nghiên cứu của Zhou K tại Trung

Quốc, ĐTNC là người nhiễm HIV đang điều trị ARV có tỷ lệ TTĐT cao hơn 1,52 lần so với người chưa điều trị (95% CI: 1,03-2,24) [57] Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Long cũng chỉ ra người đang điều trị ARV có tỷ lệ TTĐT cao hơn 9,31 lần so với không điều trị ARV Tuy nhiên, sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê [45]

Liều điều trị Methadone: Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều chỉ

ra liều điều trị khi khởi liều, liều duy trì và liều hiện tại có ảnh hưởng đến việc

TTĐT Nghiên cứu trên 764 bệnh nhân mới đăng ký điều trị và điều trị lại tại tỉnh

Vân Nam, Trung Quốc cũng chỉ ra rằng liều điều trị hàng ngày thấp hơn 60mg có liên quan có ý nghĩa với TTĐT kém, mức chênh giữa nhóm có liều điều trị hàng ngày từ 60mg trở lên và nhóm có liều điều trị hàng ngày thấp hơn 60mg là 4,07 với mức ý nghĩa p<0,001 [40] Một nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng liều điều trị ban đầu trên 20mg là yếu tố bảo vệ đối với TTĐT (p<0,05) [37] Nghiên cứu tiến hành trên các khách hàng điều trị methadone tại Malaysia năm 2010 cho thấy khách hàng nhận được liều cao hơn 80mg duy trì trong chương trình lâu dài hơn những người

duy trì liều dưới 80mg [47] Tại Việt Nam, mức độ không TTĐT trong 3 tháng qua

là thấp hơn ở bệnh nhân có liều duy trì cao hơn (p<0,05) Bệnh nhân có liều bắt đầu duy trì dưới 100mg có tỷ lệ không TTĐT cao gấp 2,2 lần so với bệnh nhân có liều

từ 100mg trở lên Điều này tương tự đối với liều hiện tại Bệnh nhân có liều hiện tại dưới 100mg có mức độ không TTĐT cao gấp 2,2 lần so với bệnh nhân có liều hiện tại từ 100mg trở lên [13]

Xuất hiện hội chứng cai: Trong nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang,

bệnh nhân xuất hiện hội chứng cai có tỷ lệ không TTĐT cao gấp 5,4 lần so với nhóm không xuất hiện hội chứng cai với mức ý nghĩa p<0,001 [13]

d) Kiến thức về chương trình điều trị

Kiến thức đã được chứng minh có mối liên quan với TTĐT trong các nghiên

cứu tại Nepal Trong nghiên cứu của Vikas Sharma và cộng sự, tỷ lệ TTĐT tốt trong nhóm có kiến thức về chương trình điều trị Methadone tốt cao hơn 9,5 lần so với nhóm kiến thức trung bình và kém, 95% CI từ 3,9-23,1 Kiến thức về chương trình Methadone, kiến thức về TTĐT được xem xét về mức độ ảnh hưởng đối với TTĐT đối với bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang [13] Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa tìm thấy sự liên quan giữa các yếu tố

1.4.2.2 Nhóm yếu tố thuộc về gia đình, cộng đồng:

Hỗ trợ của gia đình: Sự hỗ trợ từ gia đình là yếu tố tăng cường đối với

TTĐT Methadone, hỗ trợ của gia đình bao gồm cả hỗ trợ tinh thần và kinh tế Trong nghiên cứu của Vikas Sharma, những người có sự hỗ trợ nhiều từ các thành viên trong gia đình có tỷ lệ TTĐT cao hơn so với người nhận được sự hỗ trợ trung bình hoặc ít (p<0,05) [50] Tương tự, theo kết quả nghiên cứu định tính của Lin và cộng

sự cho thấy: Hầu hết các đối tượng đều nói rằng sự hỗ trợ từ gia đình là động lực để duy trì điều trị [43] Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng chỉ mối liên quan giữa sự

hỗ trợ của gia đình và TTĐT, tuy nhiên, sự hỗ trợ ở đây là nhắc nhở và đi cùng tham gia tư vấn với bệnh nhân Cụ thể trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long: Những người có sự nhắc nhở của thành viên trong gia đình có tỷ lệ TTĐT cao hơn 13,2 lần so với người không được nhắc nhở theo đánh giá TTĐT dựa trên thang đo VAS; mức chênh này là 2,75 lần dựa trên tiêu chí đánh giá TTĐT của Bộ Y tế với

mức ý nghĩa p<0,05 [45] Bệnh nhân có người nhà đi cùng, tham gia tư vấn có tỷ lệ không TTĐT trong 3 tháng qua chỉ bằng 0,3 lần so với bệnh nhân không có người nhà đi cùng và tham gia tư vấn với p<0,05 [59]

Sự kì thị phân biệt đối xử: Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ái Hồng và

cộng sự, sự kì thị và phân biệt đối xử là trở ngại đối với việc duy trì điều trị Methadone do bệnh nhân lo sợ người khác biết mình là người NCMT (NCMT) Việc này ảnh hưởng đến công việc và gia đình của họ [39]

Sự lôi kéo của bạn bè: Việc có bạn bè là người nghiện ma túy là yếu tố nguy

cơ đối với việc bỏ điều trị Methadone Nghiên cứu của Zhou K đã chỉ ra rằng không tiếp xúc với người sử dụng ma túy trong 1 tháng qua là yếu tố bảo vệ đối với việc

bỏ điều trị Methadone [57] Một nghiên cứu khác tại Trung Quốc trên những người

sử dụng ma túy tham gia điều trị bằng methadone cho thấy: Tỷ lệ duy trì điều trị thấp hơn trong số những khách hàng có bạn bè là người NCMT so với những khách hàng không có bạn bè là đối tượng này (p <0,005) [43]

1.4.2.3 Nhóm yếu tố thuộc về CSĐT:

Tiếp cận CSĐT: Sự sẵn có và tính dễ tiếp cận dịch vụ là yếu tố làm tăng khả

năng duy trì trong chương trình và TTĐT của bệnh nhân Trong nghiên cứu của Vikas Sharma và cộng sự: Tỷ lệ TTĐT tốt trong nhóm đánh giá cao về sự sẵn có dịch vụ điều trị MMT là 83,6% trong khi nhóm đánh giá ở mức trung bình đến thấp chỉ đạt 44,9%, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,001 Khoảng cách đến CSĐT dài hơn 4 dặm có thời gian duy trì trong chương trình ngắn hơn so với người có khoảng cách đến CSĐT dưới 1 dặm (p<0,05) là kết quả được chỉ ra trong nghiên cứu của Kyle Beardsley [42] Trong nghiên cứu của Đào Thị Minh An và cộng sự, những người có khoảng cách từ nhà đến CSĐT trên 6km có tỷ lệ bỏ điều trị cao hơn 1,39 lần so với người có khoảng cách từ nhà đến CSĐT từ 6km trở xuống [21]

Phương tiện đến CSĐT: Sử dụng phương tiện đi lại đến CSĐT bằng xe máy

có nguy cơ bỏ điều trị thấp hơn so với các phương tiện khác như: phương tiện công cộng, phương tiện khác Cụ thể: những người sử dụng xe máy có tỷ lệ bỏ điều trị chỉ bằng 0,47 lần so với người sử dụng phương tiện công cộng (p<0,001) [21]

Quy định về thu phí: Việc thu phí dịch vụ điều trị có liên quan đến tăng

tình trạng bỏ liều và bỏ điều trị Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tại San Francisco đã chỉ ra rằng cung cấp điều trị methadone miễn phí đem lại hiệu quả cao trong việc kết nối bệnh nhân nghiện CDTP tới các CSĐT nghiện chất và tăng tỉ lệ duy trì BN trong chương trình điều trị methadone cao hơn hẳn so với hình thức phải trả phí [49]

Thời gian làm việc của CSĐT: Thời gian bắt đầu làm việc của CSĐT không

phù hợp có thể dẫn đến việc bỏ điều trị do thời gian làm việc của CSĐT trùng với thời gian làm việc của khách hàng Do đó, họ không thể bỏ công việc để đến phòng khám uống thuốc mỗi ngày [39]

Sự hỗ trợ của CBYT: Tỷ lệ TTĐT tốt trong nhóm tự đánh giá cao về hỗ trợ từ

CBYT là 87,7% trong khi ở nhóm đánh giá ở mức từ trung bình đến thấp là 63,9%

(p<0,001) [37]

Thái độ của nhân viên y tế: Thái độ của nhân viên y tế là một yếu tố dẫn đến

bỏ điều trị do bệnh nhân nghĩ rằng CBYT kì thị đối với họ và việc kì thị của CBYT

là ảnh hưởng đến lòng tự trọng của họ [39]

Mức độ hài lòng với dịch vụ điều trị: 98,5% bệnh nhân hoàn toàn hài lòng

với các dịch vụ mà CSĐT cung cấp, trong đó: tỷ lệ hài lòng với thái độ của bác sỹ, trách nhiệm của bác sỹ, giải thích của bác sỹ, quy trình khám bệnh, quy trình của tư vấn đạt 99,6%; thái độ của nhân viên tư vấn đạt 99,3%, thái độ của nhân viên xét nghiệm và dược sĩ là 98,9% và thái độ của nhân viên hành chính là 98,5% Tuy nhiên, nghiên cứu chưa chỉ ra mối liên quan giữa sự hài lòng của dịch vụ đối với TTĐT [13]

1.5 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị Methadone trong một số nghiên cứu

Hầu hết các nghiên cứu đều dựa trên số ngày đến CSĐT uống thuốc trong một khoảng thời gian để đánh giá TTĐT của bệnh nhân

Tại Anh, nghiên cứu của Haskew và cộng sự năm 2007 đánh giá TTĐT Methadone trong vòng 1 tháng dựa trên số ngày bệnh nhân đến uống thuốc qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân Mức độ TTĐT được phân loại như sau [44]:

- TTĐT kém: Uống từ 1-2 ngày mỗi tháng

- TTĐT một phần: Uống 3-28 ngày mỗi tháng

- TTĐT tối ưu: Uống 29-30 ngày mỗi tháng

Tại Trung Quốc, Zhou K tiến hành nghiên cứu đánh giá thực trạng TTĐT Methadone ở bệnh nhân duy trì tại Tây An dựa trên tỷ lệ ngày đến CSĐT uống thuốc được ghi nhận tại cơ sở dữ liệu quốc gia [30]:

- TTĐT tốt: Uống thuốc ≥ 90% số ngày

- TTĐT trung bình: Uống thuốc 50-90% số ngày

- TTĐT kém: Uống thuốc <50% số ngày

Tại Nepal, nghiên cứu của Vikas Sharma đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến việc duy trì trong chương trình điều trị Methadone cũng sử dụng số ngày điều trị trong vòng 01 tháng để đánh giá mức độ TTĐT Methadone [47]:

- TTĐT tốt: Hoàn thành 30 ngày điều trị/tháng

- TTĐT trung bình: Hoàn thành 27-29 ngày/tháng

- TTĐT kém: Hoàn thành dưới 27 ngày điều trị

Tại Việt Nam, khái niệm TTĐT được định nghĩa và đánh giá tương đối khác nhau:

Nghiên cứu của Trần Vũ Hoàng tại Hải Phòng và TP HCM phân loại mức

độ TTĐT dựa trên số ngày uống thuốc và chia thành 03 mức độ: tốt, kém và trung bình TTĐT tốt là không bỏ thuốc ngày nào trong thời gian nghiên cứu, TTĐT trung bình là bỏ thuốc từ 01-04 ngày liên tiếp và TTĐT kém là bỏ liều từ 05 ngày liên tiếp trở lên [46] Nghiên cứu đã đánh giá các mức độ TTĐT khác nhau nhưng không chỉ

ra các yếu tố liên quan đến TTĐT

Nghiên cứu của Nguyễn Ái Hồng tại Cần Thơ cũng tìm hiểu TTĐT trên các bệnh nhân bỏ trị trong thời gian còn tham gia chương trình TTĐT trong nghiên cứu này dựa trên số ngày đến uống thuốc với 02 mức độ: TTĐT tốt và không tốt [35] TTĐT tốt là uống thuốc từ 28 ngày trở lên trong 1 tháng Với cách phân loại như trên, việc đánh giá TTĐT là rất rõ ràng dựa trên ghi chép tại bệnh án điều trị, tuy nhiên, cách phân loại này sẽ thống kê cả các đối tượng bỏ liều từ 01-02 ngày/tháng vào nhóm TTĐT

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long trên bệnh nhân tại Tuyên Quang dựa vào thang đo VAS và quy định của Bộ Y tế Thang đo VAS là thang điểm 0-100 tương ứng với các mức độ TTĐT khác nhau, TTĐT tối ưu là số ngày uống thuốc đạt 90% trở lên Đối với phương pháp theo quy định của Bộ Y tế: sử dụng 3 câu hỏi (1) số ngày bỏ thuốc trong vòng 04 ngày gần đây, (2) bỏ lỡ liều trong 1 tuần gần đây, (3) bỏ lỡ liều trong 3 tháng gần đây; bệnh nhân TTĐT nếu câu trả lời của cả 3 câu trên là “không” [41] Việc đánh giá bằng cả 2 phương pháp giúp tác giả có thể nhìn nhận một cách đầy đủ và đa chiều về việc TTĐT của bệnh nhân Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi người thu thập thông tin phải có kỹ năng khai thác thông tin tốt để hạn chế sai số nhớ lại của đối tượng

Trong nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang trên bệnh nhân đang điều trị tại Đà Nẵng năm 2015, TTĐT được định nghĩa là uống thuốc đầy đủ các ngày trong tháng hoặc bỏ thuốc không quá 03 ngày và mỗi lần bỏ đều phải được sự đồng

ý của CSĐT Phương pháp này thu thập thông tin dựa trên cả bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân do bệnh án không theo dõi việc đồng ý của CSĐT Khi hỏi bệnh nhân thông tin xảy ra trong 3 tháng sẽ dẫn tới khả năng sai số nhớ lại cao [13]

Trong nghiên cứu của tác giả, TTĐT được định nghĩa theo Quyết định 3140/QĐ-BYT của Bộ Y tế tức là là không bỏ thuốc ngày nào trong 3 tháng qua Với định nghĩa như trên, bệnh nhân sẽ được phân loại thành 02 nhóm: TTĐT và không TTĐT dựa trên số ngày uống thuốc theo bệnh án Như vậy, TTĐT trong nghiên cứu này tương đương với TTĐT tốt trong nghiên cứu của Vikas Sharma

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Ninh Bình là tỉnh nằm ở phía Nam đồng bằng Bắc Bộ với diện tích 1.377,57

km2, dân số 962.607 người (năm 2017) Ninh Bình nằm trên tuyến giao thông huyết mạch Bắc - Nam và cách thủ đô Hà Nội 90km Phía Bắc tiếp giáp tỉnh Hà Nam, phía Đông tiếp giáp tỉnh Nam Định và biển Đông, phía Tây tiếp giáp tỉnh Hòa Bình

và phía Nam tiếp giáp tỉnh Thanh Hóa Ninh Bình có 8 đơn vị hành chính trực thuộc bao gồm: thành phố Ninh Bình (TPNB), thành phố Tam Điệp và 6 huyện với 145

xã, phường, thị trấn [7]

Theo kết quả khảo sát tính đến ngày 30/6/2017, tổng số người nghiện và sử dụng trái phép chất ma túy có hồ sơ quản lý trên địa bàn là 2.408 người, tỷ lệ 260 người/100.000 người dân cao hơn nhiều so với tỷ lệ của toàn quốc năm 2014 (226/100.000 người), 8/8 huyện, thành phố và 135/145 xã, phường, thị trấn có người nghiện, trong đó có 29 xã, phường, thị trấn trọng điểm về ma túy và 3 huyện, thành phố có số người nghiện cao là TPNB (728 đối tượng), huyện Kim Sơn (501 đối tượng), huyện Nho Quan (313 đối tượng) Loại ma túy sử dụng phổ biến là heroin với 1.372 đối tượng (chiếm 57%), ATS với 915 đối tượng (chiếm 38%) [6]

NCMT là đối tượng chủ yếu lây nhiễm HIV tại Ninh Bình Theo báo cáo của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình (TT PC HIV/AIDS), tỷ lệ người NCMT trong số hiện nhiễm chiếm tới 70% [5] Trước tình ma túy không có dấu hiệu giảm và vẫn diến biến phức tạp, Ninh Bình đã đề xuất với Bộ Y tế cho phép triển khai chương trình điều trị Methadone tại tỉnh và được cho phép mở điểm điều trị đầu tiên tại Thành phố Ninh Bình (TPNB), chương trình bắt đầu triển khai

vào tháng 9 năm 2012 Trong giai đoạn đầu tiên, chương trình tiếp nhận điều trị cho

các bệnh nhân tại 2 địa bàn TPNB và các huyện giáp ranh thành phố Đến năm

2015, Ninh Bình mở rộng thêm 04 cơ sở điều trị tại huyện Kim Sơn, Nho Quan, Hoa Lư và Tam Điệp [4] Tính đến 12/2017, toàn tỉnh hiện có 759 bệnh nhân đang điều trị Methadone tại 05 cơ sở điều trị [3], trong đó: Tại Phòng khám chuyên khoa HIV/AIDS và điều trị nghiện chất (PKCK) TT PC HIV/AIDS: 215 bệnh nhân, cơ

sở điều trị tại Kim Sơn: 259 bệnh nhân, cơ sở điều trị tại Nho Quan: 127 bệnh nhân,

cơ sở điều trị tại Gia Viễn: 48 bệnh nhân, cơ sở điều trị tại TP Tam Điệp: 64 bệnh nhân và cơ sở điều trị tại Hoa Lư: 46 bệnh nhân

Khung lý thuyết các yếu tố liên quan đến TTĐT Methadone của bệnh nhân (trang tiếp theo)

(Được xây dựng dựa trên mô hình “các yếu tố quyết định sức khỏe” và tham khảo các y văn trên thế giới và tại Việt Nam đã được mô tả trong phần Tổng quan [13] [21] [39] [40] [45] [48] [50] [57])

Yếu tố thuộc về CSĐT

Quy định của CSĐT: Thu phí, thời gian làm việc,

quy trình khám, tư vấn, xét nghiệm

Tiếp cận CSĐT: Khoảng cách tới CSĐT, phương

tiện đi lại

CBYT: Sự hỗ trợ, thái độ

Yếu tố thuộc về cá nhân

Đặc điểm nhân khẩu học và xã hội (Tuổi, giới, tình

trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu

nhập, nơi ở)

Đặc điểm hành vi: Tiền sử sử dụng ma túy (thâm

niên, loại ma túy, sử dụng chung BKT), sử dụng các

CDTP hiện tại và rượu bia, thuốc lá

Đặc điểm sức khỏe và điều trị: Tình trạng nhiễm và

điều trị HIV, viêm gan B, C, lao, mắc hội chứng lo

âu, trầm cảm; tiền sử điều trị cai nghiện bắt buộc;

liều điều trị, hội chứng cai, tác dụng phụ

Kiến thức về điều trị nghiện CDTP bẳng Methadone

và TTĐT Methadone

Tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị duy trì Methadone Yếu tố thuộc về gia đình, cộng đồng

Kì thị, phân biệt đối xử

Hỗ trợ của gia đình (tinh thần, kinh tế)

Sự lôi kéo/hỗ trợ của bạn bè

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng:

+ Bệnh nhân đang điều trị Methadone tại PKCK, TT PC AIDS tỉnh Ninh Bình

+ CBYT đang làm việc tại PKCK, TT PC AIDS tỉnh Ninh Bình

- Tiêu chuẩn lựa chọn ĐTNC:

+ Bệnh nhân: Đang điều trị duy trì Methadone tại thời điểm nghiên cứu, có thời gian điều trị duy trì tại cơ sở điều trị ít nhất 3 tháng trước khi tiến hành nghiên cứu; độ tuổi từ 18 trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu

+ CBYT: Làm việc toàn thời gian tại CSĐT, có kinh nghiệm làm việc ví trí lựa chọn ít nhất 06 tháng trước thời điểm nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:

+ Bệnh nhân: Đối tượng đã bỏ điều trị, chuyển điều trị cơ sở khác và tử vong; không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không đủ năng lực tinh thần, nhận thức để trả lời câu hỏi

+ CBYT: Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 11/2017 đến tháng 9/2018

- Địa điểm nghiên cứu: PKCK, TT PC AIDS

PKCK tiền thân là khoa điều trị Methadone đặt tại TT PC HIV/AIDS là cơ

sở điều trị Methadone đầu tiên của tỉnh Khi thành lập vào năm 2012, toàn bộ chi phí hoạt động của CSĐT do Quỹ toàn cầu phòng chống HIV/AIDS hỗ trợ, do đó, bệnh nhân tham gia chương trình được điều trị hoàn toàn miễn phí Tuy nhiên, đến năm 2014, nguồn lực hỗ trợ bị cắt giảm, dự án chỉ hỗ trợ tiền thuốc Methadone, các

chi phí dịch vụ khám chữa bệnh và xét nghiệm định kỳ bệnh nhân phải đồng chi trả

Hiện nay, kinh phí hoạt động của PKCK từ 02 nguồn chính: ngân sách nhà nước và thu phí dịch vụ tại CSĐT Nhân sự của phòng khám gồm 08 người, trong đó có: 02 bác sỹ, 02 cán bộ làm công tác dược, 01cán bộ làm công tác tư vấn, 01 cán bộ làm công tác xét nghiệm, 02 cán bộ hành chính

Kết quả điều trị trong những năm qua tại CSĐT như sau:

Bảng 1 1: Kết quả điều trị Methadone tại CSĐT thuộc TT PC HIV/AIDS

Số bệnh nhân đến cuối kỳ báo cáo

Số bệnh nhân bắt đầu điều trị 73 128 129 110 51 44

Số bệnh nhân gián đoạn điều trị 1 24 30 42 35 34

Số bệnh nhân ra khỏi chương trình 0 17 34 151 56 61

Số bệnh nhân hiện đang điều trị,

Bệnh nhân điều trị duy trì 1 160 238 218 222 205

Hiện nay, PKCK tiếp tục tiếp nhận điều trị cho bệnh nhân ở TPNB và một

số huyện lân cận trong tỉnh Tính đến tháng 12/2017, lũy tích bệnh nhân được điều trị tại cơ sở là 534, số hiện đang điều trị là 215, hiện đã có 61 bệnh nhân đã rời khỏi chương trình kể từ khi thành lập CSĐT, 111 bệnh nhân chuyển CSĐT khác và 03 bệnh nhân tử vong [4]

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang có phân tích, sử dụng phương pháp nghiên

cứu định lượng kết hợp định tính

- Phần nghiên cứu định lượng gồm: Hồi cứu thông tin từ sổ sách, bệnh án

điều trị và thu thập thông tin qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

- Phần nghiên cứu định tính gồm: Phỏng vấn sâu cán bộ tại PKCK TT PC AIDS: bác sỹ điều trị, cán bộ tư vấn, cán bộ dược, cán bộ xét nghiệm và cán bộ

hành chính và một số bệnh nhân đang điều trị (05 cuộc phỏng vấn CBYT và 06 cuộc phỏng vấn bệnh nhân)

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu cắt ngang:

2

d

p p

Z

2 / 1







 

n: Là số đối tượng cần điều tra tối thiểu

α: Là mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,01

p: Tỷ lệ đối tượng không TTĐT Methadone, theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long năm 2016, tỷ lệ không TTĐT đối với các bệnh nhân tại Tuyên Quang

là 65,6%, lấy p=0,656 [45]

d: Sai số mong muốn = 0,1

Thay số vào công thức trên ta có cỡ mẫu tối thiểu: n= 150 người

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, có chọn lọc dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng Trước hết, chúng tôi lấy danh sách toàn bộ bệnh nhân hiện đang điều trị tại CSĐT trên phần mềm Dropbox, loại toàn bộ bệnh nhân chưa điều trị duy trì và bệnh nhân đã bỏ điều trị trên 30 ngày căn cứ trên số ngày uống thuốc được cập nhật trên phần mềm Tại CSĐT, vào thời điểm tháng 12/2017 hiện có 205 bệnh nhân đang điều trị duy trì, 187 bệnh nhân điều trị duy trì trên 3 tháng và 164 bệnh nhân đã điều trị duy trì trên 3 tháng đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và hiện chưa bỏ trị đến thời điểm thu thập số liệu Chúng tôi chọn toàn

bộ 164 đối tượng vào nghiên cứu

- Cỡ mẫu phần nghiên cứu định tính:

+ CBYT: Dựa trên bảng phân công công việc tại CSĐT, chúng tôi chọn ngẫu nhiên mỗi vị trí 01 cán bộ đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia phỏng vấn sâu Hiện tại, CSĐT có 08 cán bộ, trong đó có 02 bác sỹ (01 bác sỹ hiện nghỉ thai sản), 02 cán bộ làm công tác dược (01 cán bộ kiêm nhiệm), 02 cán bộ hành chính (01 cán bộ kiêm nhiệm) nên chúng tôi chọn chỉ chọn 01 cán bộ có thời gian làm

việc toàn thời gian Do đó, chọn được 05 cán bộ để tiến hành phỏng vấn: 01 bác sỹ,

01 cán bộ tư vấn, 01 cán bộ dược, 01 cán bộ hành chính, 01 cán bộ xét nghiệm + Bệnh nhân: 06 người Từ danh sách mẫu 164 bệnh nhân, chúng tôi lọc ra danh sách bệnh nhân TTĐT và bệnh nhân không TTĐT đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn Từ mỗi danh sách, chúng tôi chọn ra mỗi nhóm 03 bệnh nhân ở 03 nhóm tuổi khác nhau (Nhóm dưới 29 tuổi, từ 30-49 tuổi và từ 50 tuổi trở lên) sao cho có cả bệnh nhân ở TPNB và địa bàn khác

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phần nghiên cứu định lượng: Sử dụng công cụ là Mẫu phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ, bệnh án (Tại Phụ lục 1) và Phiếu phỏng vấn bệnh nhân đang điều trị Methadone (Tại Phụ lục 2)

- Phần nghiên cứu định tính: Sử dụng công cụ là Hướng dẫn phỏng vấn sâu CBYT và bệnh nhân (Tại Phụ lục 3, 4)

2.5.2 Quy trình thu thập số liệu

2.5.2.1 Chuẩn bị thu thập số liệu

- Tuyển chọn điều tra viên: Chọn 04 cán bộ TT PC HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình, trong đó 02 cán bộ làm việc tại CSĐT và 02 cán bộ không làm việc tại CSĐT,

có kinh nghiệm thu thập số liệu, có thể bố trí thời gian để tham gia nghiên cứu

- Tập huấn cho điều tra viên: Điều tra viên được chia làm 02 nhóm, 01 nhóm (02 người làm việc tại CSĐT) tiến hành thu thập thông tin hồi cứu từ hồ sơ bệnh án

và 01 nhóm (02 người không làm việc tại CSĐT) thực hiện phỏng vấn bệnh nhân Nhóm điều tra viên thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án được giải thích để làm rõ và

có cách hiểu thống nhất về các nội dung trong Mẫu phiếu thu thập số liệu, đồng thời, được hướng dẫn cách lấy thông tin để ghi vào phiếu Nhóm điều tra viên phỏng vấn bệnh nhân cũng được giải thích về các nội dung trong Phiếu phỏng vấn, hướng dẫn quy trình và kỹ năng trước khi tiến hành phỏng vấn và các điền phiếu phỏng vấn Đối với phần nghiên cứu định tính, học viên là người trực tiếp thực hiện phỏng vấn sâu các CBYT được chọn Học viên cũng là người giám sát thu thập số liệu đối với các điều tra viên