Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa sản bệnh viện tỉnh ninh thuận năm 2018

Do vậy, chúng tôi nghiên cứu “ Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” nhằm mô tả thực trạng triển khai chăm sóc thiế

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ KIM LOAN

THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HIỆN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ (EENC) TẠI KHOA SẢN

BỆNH VIỆN TỈNH NINH THUẬN NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ: 62.72.76.05

HÀ NỘI, 2018

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ KIM LOAN

THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HIỆN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ (EENC) TẠI KHOA SẢN BỆNH

VIỆN TỈNH NINH THUẬN NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ THỊ KIM ÁNH

HÀ NỘI, 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……….1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU………4

1 Khái niệm về EENC………4

2 Tầm quan trọng của EENC……… 7

3 Thực trạng triển khai EENC trên thế giới và Việt Nam……….10

4 Tổng quan về Bệnh viện Ninh Thuận và việc thực hiện EENC tại Khoa Sản………15

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 17

1.Đối tượng nghiên cứu……… 17

2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu………17

3 Thiết kế nghiên cứu……….17

4 Cỡ mẫu………17

5 Phương pháp chọn mẫu……… 19

6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu……… 19

7 Biến số………20

8 Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu……… 22

9 Quản lý và xử lý, phân tích số liệu……….24

10 Khía cạnh đạo đức………24

KẾT QUẢ ……….………27

BÀN LUẬN ……….49

KẾT LUẬN……….60

KHUYẾN NGHỊ……….62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (EENC) giúp cải thiện sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh Theo báo cáo tổng kết của Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2017 tỷ lệ thực hiện EENC là 60%, thực hiện chưa đồng bộ nhất là trong mổ lấy thai Do vậy, chúng tôi nghiên cứu “ Thực trạng

và các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” nhằm mô tả thực trạng triển khai chăm sóc thiết yếu bà

mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa sản Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng triển khai EENC tại bệnh viện

Nghiên cứu sử dụng phương pháp cắt ngang mô tả, kết hợp song song định lượng và định tính, cấu phần định lượng nhằm mô tả thực trạng triển khai EENC cho các ca sinh thường và sinh mổ tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận, cấu phần định tính nhằm phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng triển khai EENC tại bệnh viện

Kết quả cho thấy: tỷ lệ thực hiện EENC trong sinh thường đạt 100%, tỷ lệ thực hiện EENC trong sinh mổ là 54,5% Có 91 trường hợp không thực hiện EENC trong sinh mổ, chưa đủ nhân lực khi triển khai mổ cùng lúc nhiều phòng, chưa có khu vực riêng cho sản, và nhân lực phòng hồi sức sau mổ chưa đủ, cần sự hỗ trợ của người nhà, vì vậy khi mổ về đêm không thực hiện EENC Thực hiện EENC chịu ảnh hưởng bởi quy định, quy trình của bệnh viện, nhân lực y tế, trang thiết bị, cơ sở vật chất phòng sinh thường và sinh

mổ, yếu tố tài chính và truyền thông cho nhân viên y tế, cho sản phụ và người nhà

Bệnh viện cần có biện pháp chế tài bằng hình thức đưa vào bình xét thi đua hàng tháng nếu không thực hiện EENC trong sinh mổ,tăng cường nữ hộ sinh

cho khoa sản để đủ người thực hiện EENC khi mổ cùng lúc nhiều phòng, bổ sung điều dưỡng cho phòng hồi sức sau mổ để làm EENC khi về đêm khuya.

Bố trí một tivi trong phòng chờ sinh, hàng ngày chiếu chương trình EENC, thêm nhân lực khoa sản để hàng ngày bác sĩ hoặc nữ hộ sinh tập trung sản phụ chờ sinh tư vấn các bước sẽ thực hiện nếu sản phụ sinh thường hay sinh mổ,

để sản phụ hợp tác tốt với nhân viên y tế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Làm mẹ an toàn (LMAT) là nội dung được đề cập đầu tiên trong chương trình giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ độ tuổi sinh đẻ[17], LMAT đóng một vai trò quan trọng vì đó là các hoạt động nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho không chỉ một mà là hai người_ bà mẹ

và trẻ sơ sinh_, nhằm giảm tối thiểu tỷ lệ tai biến sản khoa, giảm tình trạng

tử vong mẹ và tử vong sơ sinh[3] Chính vì vậy, các nội dung giáo dục LMAT đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và nhiều nước quan tâm, ngày càng trở thành nội dung quan trọng của chiến lược chăm sóc sức khỏe

bà mẹ và trẻ em trên toàn cầu[17]

Chương trình Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) và LMAT tại Việt Nam đã được triển khai rộng rãi từ năm 1990 và đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng Việt Nam đã đạt được các chỉ số về sức khỏe bà mẹ trẻ em (SKBMTE) khá tốt so với nhiều quốc gia có mức thu nhập bình quân trên đầu người tương đương[6] Tỷ số tử vong mẹ (Maternal Mortality Rate - MMR) đã giảm hơn 3 lần từ 233/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 1990 xuống còn 60/100.000 sơ sinh sống năm 2014 [14] Tử vong trẻ

em dưới 1 tuổi đã giảm gần 3 lần từ 44,4% vào năm 1990 xuống còn 14,9% năm 2014, tử vong trẻ dưới 5 tuổi giảm hơn một nữa từ 58% vào năm 1990 xuống còn 22,4% năm 2014[6],[26]

Mặc dù CSSKSS và LMAT đạt được nhiều kết quả, nhưng theo thống

kê, mỗi năm trên thế giới có khoảng 3,3 triệu trẻ em chết trước khi sinh, 4 triệu trẻ em chết trong 28 ngày sau sinh và gần 530 nghìn trường hợp tử vong bà mẹ có liên quan đến quá trình mang thai và sinh đẻ [34] WHO đã thống kê rằng khoảng cứ hai phút có một trẻ sơ sinh tử vong ở vùng Tây Thái Bình Dương [29] Đa số các trẻ tử vong trong vòng một vài ngày đầu sau sinh, phần lớn là do các nguyên nhân có thể phòng ngừa được Chăm

sóc trẻ sơ sinh lại rơi vào khoảng trống giữa chăm sóc bà mẹ và chăm sóc trẻ sơ sinh, từ trước tới nay trẻ được sinh ra tách rời với mẹ, dễ làm cho trẻ

hạ thân nhiệt, không thuận lợi cho việc bú mẹ hoàn toàn Từ khi quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ ( Early Essensial Neonatal Care -EENC) ra đời, bà mẹ không chỉ hạnh phúc được

ôm con ngay khi trẻ vừa chào đời chưa cắt dây rốn, mà còn giảm nguy cơ

tử vong ở trẻ, giảm băng huyết cho mẹ, và giúp trẻ tránh được nhiều bệnh nguy hiểm[17] Phương pháp này đã được nhiều nước áp dụng từ lâu, mới được đưa vào triển khai tại Việt Nam nhằm loại trừ các bước thực hành chăm sóc sơ sinh có hại và lỗi thời, chú trọng vào tăng cường, cải thiện chất lượng chăm sóc trong sinh và sau sinh trong vòng 24 giờ đầu Loại bỏ

tử vong do những bệnh phòng ngừa được bằng cách cung cấp chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm đầy đủ.[17]

Từ năm 2015, khoa sản Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận bắt đầu triển khai Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ theo quy trình của Bộ Y tế, là một dịch vụ chăm sóc trong sinh quan trọng đối với mẹ và trẻ sơ sinh Tuy nhiên việc triển khai các chăm sóc này tại khoa sản vẫn chưa toàn bộ, đặc biệt là trong mổ lấy thai.Ngoài ra, kỹ năng thực hiện các chăm sóc của nhân viên y tế chưa đồng đều, vẫn còn một số làm theo phương pháp đỡ sinh cũ, điều này ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân Để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai chăm sóc thiết yếu – cụ thể là EENC – tại khoa Sản, bệnh viện tỉnh Ninh Thuận, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa sản Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và

ngay sau đẻ (EENC):

1.1.1 EENC là gì:

Chăm sóc trong khi sinh là theo dõi chăm sóc bà mẹ trong quá trình

chuyển dạ nhằm tiên lượng cuộc đẻ để có hướng xử trí thích hợp, đảm bảo cho quá trình sinh đẻ được an toàn Các yếu tố thường được đề cập trong chăm sóc trong khi sinh là người đỡ đẻ, phương pháp đỡ sinh, tư vấn sản phụ trong chuyển dạ và ngay sau đẻ, tiên lượng cuộc chuyển dạ, theo dõi cuộc chuyển dạ[21],[22],[33], các yếu tố trên phải được phối hợp với nhau để giúp cuộc sinh đẻ được an toàn

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (EENC) là phương pháp mới trong quy trình đỡ sinh, trước đây khi bé vừa sinh ra được cắt rốn ngay, và chuyển bé qua bàn hồi sức sơ sinh, hút nhớt, làm rốn và nằm riêng với mẹ Trong EENC, khi sinh ra bé được tiếp xúc da kề da sớm ngay sau sinh trên bụng mẹ, trừ khi cần có sự can thiệp y tế ngay lập tức, nếu không các bé nên được nghỉ ngơi trên ngực mẹ ít nhất một giờ sau khi bé chào đời[8] Vừa sinh ra không kẹp cắt rốn ngay, mà phải đợi dây rốn ngừng đập (1- 3 phút), để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ, chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực[6] Kéo dây rốn có kiểm soát, xoa đáy tử cung và cho trẻ bú sớm là các bước trong EENC, nhằm mục đích giảm tỷ lệ tai biến sản khoa, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, giúp trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu

1.1.2 Nội dung của EENC:

1.1.2.1 Sáu bước chăm sóc thiết yếu [4]

+ Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

+ Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

+ Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

+ Kéo dây rốn có kiểm soát

+ Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ + Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

1.1.2.2 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh :

- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ

- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy

cơ phải truyền máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân

- Hợp tác với NVYT, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt Có thể hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường hợp cần thiết

+ Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ

- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ

và mang sẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn

- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ

- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ

- Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục ) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường quy

- Bỏ khăn đã lau cho trẻ

- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên

- Tiêm 10 đơn vị oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ

+ Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì

- Người đỡ đẻ tháo bỏ đôi găng bẩn bên ngoài

- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng 1-3 phút) thì mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn một thì

- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn

+ Kéo dây rốn có kiểm soát

Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc giữa 2 chân sản phụ:

- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để kiểm tra cơn co tử cung Chỉ khi

có cơn co tử cung mới thực hiện kéo dây rốn

- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải theo hướng cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên)

- Nếu kéo dây rốn trong 30-40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung co bóp trở lại

- Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải kết hợp với ấn ngược tử cung về phía xương ức khi có cơn co tử cung

+ Tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm

- Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi, liếm ), hướng dẫn mẹ giúp trẻ hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú

- Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú: giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú

và cằm chạm vào vú; Giữ người trẻ sát với ngực mẹ, ôm toàn bộ người trẻ Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng, kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú

- Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: Miệng mở rộng, môi dưới mở về phía ngoài, cằm trẻ chạm vào vú, bú chậm, sâu và có khoảng nghỉ

Nội dung EENC trong sinh thường: bao gồm 6 bước [6]

- Lau khô và ủ ấm: cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng

mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ), cắt dây rốn một thì ( Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn)

- Kéo dây rốn có kiểm soát: Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải theo hướng

cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên) Nếu kéo dây rốn trong 30-40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung co bóp trở lại

- Xoa đáy tử cung: Cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

- Hỗ trợ cho trẻ bú sớm: Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú, giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vú

Nội dung EENC trong sinh mổ: bao gồm 5 bước [8]

- Lau khô: Trải một tấm khăn vô khuẩn lên đùi sản phụ trước khi chuẩn bị bắt

bé, khi bé ra lau khô trẻ trong vòng 30 giây, lau theo thứ tự từ đầu, tóc, mắt, mũi, miệng ngực , bụng, bộ phận sinh dục…, vừa lau vừa đánh giá trẻ

- Kẹp dây rốn muộn và cắt rốn một thì: Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ), cắt dây rốn một thì ( Kẹp dây rốn

bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn)

- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin: Sau khi kiểm tra không còn thai thứ hai, kỹ thuật viên gây mê hỗ trợ tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin vào bắp tay của sản phụ

- Da kề da : Nữ hộ sinh đem bé da kề da trên ngực mẹ, đầu đội mũ, lưng đắp khăn

- Tư vấn bú mẹ: Hỗ trợ cho trẻ bú sớm: Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt

vú, giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vú

1.2 Tầm quan trọng của EENC:

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ngay sau khi lọt lòng, trẻ sơ sinh cần được tiếp xúc ‘da kề da’ với ngực hay bụng mẹ trong vòng ít nhất một giờ Biện pháp này mang lại rất nhiều lợi ích, giúp tăng tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ và kéo dài thời gian mẹ cho con bú Tiếp xúc ‘da kề da’ là cách tuyệt vời để mẹ và con sớm phục hồi sau một hành trình gian nan và tràn ngập cảm xúc, là phương thức hữu hiệu kết nối tình mẫu tử và cú hích mạnh khuyến khích bé bắt đầu bú mẹ Có rất nhiều bằng chứng cho thấy lợi ích lớn lao của tiếp xúc ‘da kề da’ giữa mẹ và con[29]

1.2.1 Lợi ích cho bé :

- Ổn định thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở và đường huyết: duy trì nhiệt độ cơ thể là điều hết sức quan trọng đối với trẻ sơ sinh Sự chuyển tiếp từ môi trường ấm áp trong tử cung ra môi trường ngoài lạnh lẽo, cộng thêm làn da

ẩm ướt khiến trẻ rất dễ bị nhiễm lạnh Ngực của mẹ ấm hơn nhiều so với các vùng khác của cơ thể, chỉ trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc ‘da kề da’, ngực mẹ sẽ tự điều chỉnh để làm ấm hay làm mát bé sơ sinh, tùy theo nhu cầu của trẻ.[32]

- Giảm khóc và căng thẳng: Tiếp xúc ‘da kề da’ giữa mẹ và con chỉ trong vòng 20 phút đã giúp làm giảm 67-72% nồng độ cortisol (hoóc môn gây stress) trong cơ thể bé Kề cận mẹ cũng giúp bé đỡ đau và nhanh chóng phục hồi sau cuộc đẻ Kết quả là bé được chăm sóc theo cách này thường ít quấy khóc và ít căng thẳng hơn.[29]

- Bảo vệ bé khỏi tác hại của việc tách khỏi mẹ: Khi bị đẩy ra khỏi môi trường sống cạnh mẹ, đầu tiên bé sẽ ‘phản đối’ Nghiên cứu cho thấy trẻ bị cách ly khỏi mẹ có số lần khóc nhiều gấp 10 lần và thời gian khóc dài hơn 40 lần so với trẻ được tiếp xúc ‘da kề da’ với mẹ[29] Chúng có thể ảnh hưởng tới chức năng phổi, làm tăng áp lực nội sọ, trì hoãn việc đóng lỗ thông liên nhĩ và tăng hoóc môn gây stress Nếu không được đáp ứng và tiếp tục bị cách ly lâu dài,

bé sẽ chuyển sang giai đoạn ‘thất vọng’ Khi này hoóc môn stress tăng ồ ạt, thân nhiệt giảm, nhịp tim giảm và đường huyết giảm Tất cả các biến chứng này đều hay gặp ở trẻ sơ sinh bị cách ly khỏi mẹ, kể cả khi được chăm sóc tại khoa hồi sức cấp cứu Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cách ly mẹ và con kéo dài

có thể ảnh hưởng tới sự phát triển xã hội và phát triển cảm xúc của trẻ sau này

- Tạo điều kiện cho sự phát triển tối ưu của não: Khi mới chào đời, não của trẻ chưa trưởng thành hoàn toàn và có kích thước bằng 25% của người lớn Tiếp xúc ‘da kề da’ là một trải nghiệm đòi hỏi sự tham gia của nhiều cơ quan cảm giác Sự tiếp xúc này giúp phát triển các đường dẫn truyền thần kinh – điều đặc biệt cần thiết cho sự trưởng thành của não Tiếp xúc ‘da kề da’ cũng thúc đẩy sự trưởng thành của các hạch hạnh nhân, bộ phận quan trọng nằm sâu trong trung tâm não Các hạch này liên quan tới quá trình hình thành cảm xúc, tạo lập trí nhớ và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm

- Kích thích tiêu hóa và giúp bé tăng cân: Chỉ sau 1 giờ tiếp xúc ‘da kề da’, hệ tiêu hóa của bé đã được phục hồi về trạng thái cân bằng tối ưu Dây thần kinh

phế vị được kích hoạt, dẫn tới tăng kích thước các vi mao trong lòng ruột bé

sơ sinh Kết quả là diện tích bề mặt ruột tăng, khả năng hấp thu chất dinh dưỡng được cải thiện.[32]

- Tăng cường hệ miễn dịch: Tiếp xúc ‘da kề da’ giúp bé thu nạp các vi khuẩn quen thuộc từ làn da của mẹ Điều này không gây nguy hiểm vì bé sơ sinh đã nhận được kháng thể chống lại đa số các vi khuẩn này ngay từ khi còn nằm trong bụng mẹ Tiếp theo, cơ thể mẹ sẽ sản xuất các kháng thể chống lại vi khuẩn có trong môi trường của cả mẹ và của con Các kháng thể này được truyền sang con thông qua sữa mẹ, giúp bảo vệ bé khỏi các bệnh nhiễm trùng

- Tăng tỷ lệ mẹ cho con bú và thời gian cho con bú

Tiếp xúc ‘da kề da’ giúp khởi động hành vi tìm vú bản năng của trẻ Bé sẽ ngậm bắt vú nhiều hơn và chính xác hơn Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ bé bú

mẹ ngay trong giờ đầu sau khi sinh tăng gấp đôi nếu bé được tiếp xúc ‘da kề da’ ngay thay vì bị quấn chặt trong tã[32]

1.2.2 Lợi ích cho mẹ:

Khi nằm trên ngực trần của mẹ, bé ở rất gần với nguồn thực phẩm quý giá – sữa mẹ Bé có thể nhìn thấy và cảm nhận núm vú, quầng vú, điều này có sức hấp dẫn lớn, khuyến khích bé bắt đầu bú mẹ Hơn nữa, bế con theo kiểu này cũng kích thích cơ thể mẹ giải phóng oxytocin Được mệnh danh là ‘hoóc môn tình yêu’, oxytocin giúp mẹ cảm thấy thư giãn, bớt lo lắng và gắn kết với con nhiều hơn Hoóc môn này gia tăng trong thời gian tiếp xúc da kề da và tăng vọt mỗi khi bé dùng tay chà vào bầu vú mẹ.[38] Mẹ và con càng tiếp xúc ‘da kề da’ và bé càng bú nhiều thì oxytocin càng tăng tiết nhiều Hoóc môn này dẫn tới một loạt biến đổi tích cực cho mẹ: rút ngắn thời gian phục hồi; giảm huyết áp, tăng khả năng chịu đau, mẹ cảm thấy hạnh phúc hơn, ít rơi vào trầm cảm, sữa về nhiều, tử cung co thắt làm giảm nguy cơ xuất huyết sau sinh, mẹ nhanh chóng lấy lại dáng hình thon thả trước khi mang bầu[38]

Trẻ sinh mổ cũng được lợi rất nhiều từ chăm sóc da kề da, sinh mổ thường dẫn tới một số hậu quả như mẹ bắt đầu cho con bú muộn hơn, giảm tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn và tăng nguy cơ bổ sung sữa công thức Tiếp xúc

da kề da giúp khắc phục tất cả các nhược điểm này[42]

1.3 Thực trạng triển khai EENC trên thế giới và Việt nam

1.3.1.Trên thế giới:

Những giờ đầu tiên sau sinh là một cú sốc lớn với bé sơ sinh Trong nhiều

nền văn hóa, trẻ được quấn da kề da với mẹ ngay sau sinh và được ở rất gần

mẹ trong những ngày đầu đời Tạo hóa đã lập trình để bé sơ sinh được cận kề

mẹ vì điều này tốt cho trẻ và giúp bé cơ hội sống sót Tiếp xúc da kề da giữa

mẹ và bé, nhất là với bé sinh non, đang ngày càng được quan tâm và đánh giá cao Cách đây gần 40 năm, tại Mỹ đã dấy lên phong trào “Sinh con nhẹ

nhàng” sau khi cuốn sách “Sinh con không bạo lực” ra mắt vào năm 1974 Trong cuốn sách này, bác sĩ sản khoa người Pháp Ferderick Leboyer đã đề xuất nhiều biện pháp giúp cuộc sinh của người mẹ trở nên nhẹ nhàng hơn, trong đó có việc đặt bé sơ sinh da kề da lên bụng mẹ.[29]

Trên thế giới, EENC đã được áp dụng tại 16 quốc gia Trên 30.000 cán bộ y

tế đã được tập huấn tại 2.522 cơ sở y tế và gần 4 triệu trẻ sơ sinh đã được chăm sóc tốt hơn [31]

Đánh giá hiệu quả của Chương trình EENC của WHO nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng của nữ hộ sinh, y tá tại các phòng khám có nguy cơ thấp ở một nước đang phát triển Nghiên cứu đã tìm thấy những cải tiến đáng kể trong kiến thức và kỹ năng của các học viên về chăm sóc trẻ sơ sinh cần thiết sau khóa học của WHO, tuy nhiên thiếu các nguồn lực cơ bản có thể đã hạn chế việc áp dụng các hướng dẫn của EENC Thực hiện các khóa học EENC nên được thực hiện trong việc xem xét với các điều kiện địa phương sẵn có cho chăm sóc trẻ sơ sinh[35]

Để xác định hiệu quả về chi phí của Tổ chức chăm sóc sơ sinh thiết yếu của WHO, EENC được thực hiện tại các cơ sở chăm sóc sức khoẻ cấp 1 ở 2 thành phố lớn nhất ở Zambia Một huấn luyện viên giảng dạy EENC 5 ngày

đã được tiến hành tại Lusaka, Zambia, để chứng nhận 18 nữ hộ sinh được đào tạo đại học như các giảng viên của EENC Các giảng viên đã đào tạo tất cả các nữ hộ sinh làm việc tại các cơ sở cấp một của họ như là một phần của một nghiên cứu trước và sau khi về ảnh hưởng của việc đào tạo EENC về tử vong

sơ sinh bắt đầu từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 11 năm 2006 [36] Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ tử vong sơ sinh 07 ngày đầu giảm từ 11,5 / 1000 xuống còn 6,8 / 1000 trẻ sinh ra sau khi được đào tạo tại các cơ sở điều dưỡng của EENC [36]

Năm 2013, các nước thành viên đã thông qua Kế hoạch hành động vì trẻ sơ sinh khỏe mạnh tại khu vực Tây Thái Bình Dương (2014-2020) và cam kết nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế trong

khắp Khu vực và hỗ trợ triển khai nhân rộng công tác EENC [Error!

Reference source not found.]

Để vận động sự ủng hộ của công chúng và sự ủng hộ chính trị, chiến dịch

“Cái ôm đầu tiên” để hỗ trợ công tác EENC được phát động tại Manila vào tháng 3 năm 2015 Từ đó đến nay chiến dịch này đã được phát động tại 8 nước được ưu tiên lựa chọn vì có gánh nặng cao nhất về tử vong sơ sinh trong Khu vực: Campuchia, Trung Quốc, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào, Mông

Cổ, Papua New Guinea, Philippines, Quần đảo Solomon và Việt Nam Bắt đầu từ năm 2016, chiến dịch Cái ôm đầu tiên được mở rộng tới các nước khác

bên ngoài Khu vực Tây Thái Bình Dương [Error! Reference source not

found.]

Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên

2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da ngay sau sinh: Trẻ được tiếp xúc trực

tiếp da kề da ít khóc hơn so với các trẻ được bệnh viện chăm sóc, các bà mẹ

dễ dàng cho con bú hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú mẹ lâu hơn, trẻ có mối quan hệ với mẹ tốt hơn[32] Da kề da trong mổ đẻ không tăng nhiễm trùng vết mổ, giảm nhập viện trẻ sơ sinh, giảm nhiễm trùng sơ sinh[38],[42]

1.3.2 Tại Việt Nam:

Triển khai EENC trong sinh thường

Trong hơn 20 năm qua, Việt Nam đã thu được nhiều bước tiến quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trong tháng đầu sau sinh, đạt mục tiêu Thiên niên kỷ (MDGs) về giảm tỷ lệ trẻ tử vong[5][7] Tuy nhiên năm 2012 vẫn có trên 17.000 trẻ sơ sinh tử vong ngay tháng đầu tiên [31] Vì vậy “Cái ôm đầu đời” nêu bật tầm quan trọng của EENC, gói hành động và can thiệp này đề cập đến các nguyên nhân cơ bản nhất của tử vong hoặc bệnh tật ở trẻ sơ sinh như đẻ non , sơ sinh nhẹ cân hoặc mắc nhiễm trùng nặng như viêm phổi hoặc tiêu chảy[27][28] Đại diện của WHO cho biết: “Có quá nhiều trẻ sơ sinh chết vì những căn bệnh có thể phòng ngừa được, cái ôm đầu đời nhằm giải quyết thách thức này bằng cách thúc giục phụ nữ và nhân viên y tế Việt Nam thực hiện các bước đơn giản bảo vệ trẻ sơ sinh trong thời gian quan trọng ngay sau sinh”[29]

Bệnh viện Từ Dũ là một trong ba bệnh viện tuyến trung ương đầu tiên triển khai chương trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau

đẻ, năm 2014 bệnh viện Từ Dũ đã tiến hành tập huấn cho nhân viên và triển khai tại phòng sinh đối với các trường hợp sinh thường, đến đầu năm 2015, bệnh viện triển khai đến các sản phụ sinh mổ [15]

Bệnh viện Bà Rịa là đơn vị đầu tiên trong tỉnh ứng dụng và phổ biến quy trình EENC trong chăm sóc sản khoa trên toàn tỉnh (bắt đầu từ tháng 1-2015) Tính đến ngày 7 tháng 8 năm 2015, bệnh viện đã thực hiện 3.461 ca sinh ứng

dụng quy trình EENC Riêng các ca đẻ mổ chưa thể ứng dụng hoàn toàn theo quy trình EENC, vì sản phụ sinh mổ không đủ tỉnh táo để áp dụng bước “da

kề da” Việc ứng dụng quy trình EENC đã mang lại hiệu quả rõ rệt, tình trạng sản phụ mất máu sau sinh, băng huyết, trẻ thiếu máu giảm nhiều Cụ thể, so với thời điểm tháng 4/2014 (trước khi thực hiện quy trình EENC), tình hình băng huyết sau sinh đã giảm 07 trường hợp, số trẻ sơ sinh phải chuyển khoa nhi điều trị đã giảm 19 trường hợp Hơn nữa, thời gian chăm sóc sản phụ giảm một nửa, các chi phí y tế khác như dụng cụ, bông băng… cũng giảm khá nhiều[1]

94% trẻ sinh đủ tháng được chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm Đó là số liệu đưa ra tại hội nghị chủ đề “Đẩy mạnh chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm” vừa tổ chức tại thành phố Đà Nẵng, do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) phối hợp thực hiện Tại hội thảo, các chuyên gia khẳng định Việt Nam nằm trong nhóm nước tích cực đẩy mạnh ngăn ngừa

tỉ lệ tử vong sơ sinh Tại Việt Nam, EENC được triển khai từ năm 2015 trên

63 tỉnh, thành với hơn 8.600 NVYT thực hành phương pháp này cho các bà

mẹ và trẻ sơ sinh [30] Kết quả, có 94% trẻ sinh đủ tháng được đặt tiếp xúc da

kề da khi vừa lọt lòng; trong số đó 56% số trẻ được tiếp xúc kéo dài cho đến khi bú cữ sữa đầu tiên từ mẹ, 78% trẻ sinh đủ tháng được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn trong thời gian đầu sau sinh Trọng tâm của EENC là Cái ôm đầu tiên - cái ôm kéo dài và bao bọc, da kề da giữa mẹ và bé giúp ủ ấm cho trẻ, giúp trẻ tìm vú mẹ để bú và cho phép chăm sóc dây rốn đúng cách [30]

Thống kê của WHO, trong hai thập kỷ vừa qua, Việt Nam đã đạt được những bước tiến lớn trong giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trong tháng đầu sau sinh, đạt mục tiêu Thiên niên kỷ về giảm tỷ lệ trẻ tử vong[40][41] Tuy nhiên, trong năm 2012, vẫn có trên 17.000 trẻ sơ sinh tử vong trong tháng đầu đời[31] Theo các chuyên gia, đa số các ca tử vong ở trẻ sơ sinh là do thực

hành lâm sàng không thích hợp tại thời điểm sinh, và trong một số ngày đầu mới sinh[39] Các trường hợp tử vong này có thể phòng ngừa được thông qua một tập hợp các can thiệp đơn giản và chi phí hiệu quả được gọi là Chăm sóc

sơ sinh thiết yếu sớm bắt đầu bằng “Cái ôm đầu tiên” hay duy trì tiếp xúc da

kề da giữa mẹ và con ngay sau sinh Sau tiếp xúc da kề da, cần kẹp dây rốn và cắt rốn bằng dụng cụ tiệt trùng Cho trẻ bú sớm vì sữa non hay “những giọt sữa đầu tiên” cung cấp cho trẻ đầy đủ dinh dưỡng thiết yếu, kháng thể và tế bào miễn dịch

Các chăm sóc thường quy khác như cung cấp vitamin K, nhỏ thuốc mắt, tiêm phòng, cân bé và thăm khám toàn thân cần được tiến hành ngay sau bữa bú đầu tiên của trẻ Cần thực hiện những bước chăm sóc này theo thứ tự chuẩn

để đạt được kết quả tối ưu Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm có thể được thực hiện ở tất cả phòng đẻ mà không cần chuẩn bị phức tạp hoặc đòi hỏi các công nghệ đắt tiền

Chiến dịch “Cái ôm đầu tiên” lần đầu tiên được phát động tại Việt Nam vào tháng 7/2015 Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm đã được áp dụng tại các cơ sở y

tế của 63 tỉnh, thành phố với trên 8.600 NVYT được tập huấn; số lượng trẻ sơ sinh cần chăm sóc tích cực giảm dần, đồng thời đã có những cải thiện nhất định về sức khỏe ở những trẻ cần chăm sóc tích cực [31]

Ngày 23 tháng 12 năm 2016 bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí phối hợp với Vụ Sức Khỏe Bà Mẹ Trẻ Em tổ chức lớp tập huấn cho các bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh các khoa phụ sản, sơ sinh của bệnh viện về chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, bên cạnh đó các học viên cũng được thực hành trên mô hình và thực hành lâm sàng từ đó rút ra những bài học cần thiết cho thực hành chuyên môn tại bệnh viện Sau lớp tập huấn các học viên sẽ được cấp chứng chỉ chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ [16]

Triển khai EENC trong sinh mổ

Cho đến năm 2017, EENC trong sinh thường đã được áp dụng trên 63 tỉnh thành trong toàn quốc [30], tuy nhiên trong sinh mổ Bộ y tế mới mở những lớp tập huấn cho các tỉnh thành tháng 12 năm 2017 [21] và cho đến nay một

số các tỉnh thành đã áp dụng EENC trong sinh mổ

Từ ngày 02 đến ngày 10 tháng 10 năm 2017, Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Long An phối hợp khoa sản bệnh viện đa khoa Long An tập huấn chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai cho bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ sản khoa tham gia mổ lấy thai, hộ sinh khoa sản, điều dưỡng, kỹ thuật viên phòng mổ [20]

Bệnh viện chuyên khoa sản nhi Sóc Trăng vừa thực hiện thành công kỹ thuật chăm sóc thiết yếu bà mẹ (11/07/2018 ), trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai hay còn gọi là phương pháp da kề da, kỹ thuật này đã mang lại sự phấn khích cho các phụ nữ trong tỉnh, kỹ thuật này do Bệnh viện Từ Dũ trực tiếp chuyển giao cho bệnh viện sản nhi Sóc Trăng, được đánh giá cao vì lợi ích cho mẹ và bé khi mới chào đời[19]

Chiều ngày 20 tháng 07 năm 2017, tại hội trường Trung tâm chăm sóc SKSS tỉnh Thừa Thiên Huế đã tổ chức hội nghị sơ kết sáu tháng đầu năm 2017 về công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, theo báo cáo của lãnh đạo Trung tâm chăm sóc SKSS tỉnh tỷ lệ thực hiện EENC trong sinh thường đạt 97,2%, và EENC trong sinh mổ đạt 49,79% [24]

Từ ngày 20 đến 23 tháng 03 năm 2018, Trung tân chăm sóc SKSS thành phố Cần Thơ phối hợp bệnh viện thành phố Cần Thơ tổ chức lớp đào tạo về chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai cho các bác

sĩ, nữ hộ sinh đang làm công tác sản nhi tại các trung tâm y tế quận, huyện thành phố Cần Thơ [25]

Từ ngày 18 đến 20 tháng 04 năm 2018 Trung tâm chăm sóc SKSS tỉnh Lào Cai phối hợp cùng bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai tổ chức lớp tập huấn về chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai cho 30 học viên là nhân viên y tế chuyên sản nhi đến từ các bệnh viện đa khoa các huyện, thành phố trên địa bàn tỉnh Lào Cai [38]

Trong hai ngày 16 và 17 tháng 05 năm 2017, Bệnh viện phụ sản Trung ương,

Vụ Sức Khỏe Bà Mẹ Trẻ Em ( Bộ y tế ), phối hợp với Trung tâm chăm sóc SKSS tỉnh Thanh Hóa tổ chức kiểm tra, đánh giá việc thực hiện EENC tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, bệnh viện đa khoa Thọ Xuân và bệnh viện phụ sản Thanh Hóa Được biết Thanh Hóa là một trong những tỉnh thành triển khai thực hiện EENC đầu tiên trong cả nước, đến nay phương pháp EENC được thực hiện 100% các trường hợp sinh thường trên các bệnh viện

và trong năm 2017 Thanh Hóa sẽ thực hiện trên các ca sinh mổ [10]

1.4 Tổng quan về bệnh viện Ninh Thuận và việc thực hiện EENC tại khoa sản

Bệnh viện Ninh Thuận được xây dựng trước ngày thống nhất đất nước

30/4/1975; tháng 2/1976 sáp nhập tỉnh Ninh Thuận thành tỉnh Thuận Hải, đổi tên là Bệnh viện đa khoa khu vực Phan Rang Tháng 4/1992 tách tỉnh Thuận Hải thành tỉnh Ninh Thuận và tỉnh Bình Thuận, Bệnh viện đa khoa khu vực Phan Rang đổi thành Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, địa chỉ số 05 Lê Hồng Phong, thành phố Phan Rang – Tháp Chàm Được sự đầu tư của trái phiếu Chính phủ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận được xây dựng mới với quy mô 550 giường Ngày 09/11/2012 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận chuyển về cơ sở mới Nguyễn văn Cừ, phường Văn Hải, thành phố Phan Rang

– Tháp Chàm, tỉnh Ninh Thuận[13]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận là bệnh viện hạng II, giường kế hoạch : 800 giường, giường thực kê : 887 giường, những lúc cao điểm đã kê đến 920 giường Bệnh viện hiện có 32 khoa, phòng (08 phòng chức năng, 07 khoa cận lâm sàng và 17 khoa lâm sàng), so với nhu cầu thực tế và Quy chế bệnh viện

do Bộ Y tế ban hành, bệnh viện còn thiếu một số khoa Hiện nay, bình quân hàng ngày bệnh viện khám khoảng 900 - 1.000 lượt bệnh nhân, trong đó có khoảng 130 lượt khám cấp cứu; 120 lượt bệnh nhân xuất viện - nhập viện.Hiện nay, Bệnh viện tỉnh có 08 phòng chức năng, 17 khoa lâm sàng, 07 khoa Cận lâm sàng và 02 đơn vị: Đơn vị Nội thần kinh, Đơn vị Tim mạch can thiệp Tổng số CBVC và người lao động: 860 người, đại học và trên đại học:

275 người Trong đó: Bác sĩ: 174 người (TS: 01, CKII: 05, Thạc sĩ: 12, CKI: 49)[12]

Khoa Sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận có 150 giường, luôn trong tình trạng quá tải Tổng số nhân viên là 68 người, trong đó 16 bác sĩ, 52 nữ hộ sinh Mỗi ngày sinh trung bình 30 ca, trong đó khoảng 12 ca mổ lấy thai [37] Bắt đầu

từ năm 2015, khoa Sản đã triển khai quy trình EENC trong sinh thường và đến tháng 2 năm 2018 triển khai quy trình EENC trong sinh mổ Tuy nhiên việc triển khai quy trình EENC tại bệnh viện tỉnh Ninh thuận chưa được toàn

bộ do nhân viên y tế ngại thay đổi, không đủ nhân lực để triển khai quy trình EENC trên toàn bộ thai phụ Trong hầu như đã áp dụng 100% [14] ca sinh thường được thực hiện EENC, còn trong sinh mổ do mới triển khai và nhân lực còn thiếu nhất là khi mổ hai phòng cùng lúc, khi sản phụ ra phòng hồi sức sau mổ phải có người nhà vào hỗ trợ, nên khi về đêm khuya, nhân viên y tế và người nhà đều mệt mỏi và không thực hiện EENC , cho nên có phần hạn chế thực hiện trong mổ lấy thai

Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên Khung lý thuyết hệ thống y tế ( Six Building Blocks ) của Tổ chức Y tế thế giới Dựa trên khung lý thuyết này, các yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai EENC tại Khoa Sản Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận được phân tích bao gồm:

- Chính sách, quy định của bệnh viện về thực hiện EENC

- Nguồn nhân lực: số lượng nhân viên y tế, việc đào tạo về EENC, thái độ về việc thực hiện EENC

- Trang thiết bị, cơ sở vật chất tạo điều kiện thực hiện EENC

- Tài chính: Kinh phí đào tạo, tập huấn EENC

- Thông tin và truyền thông: truyền thông cho nhân viên y tế, người bệnh và người nhà của người bệnh

Các yếu tố đầu vào Đầu

ra/kết quả

Tác động

Sức khỏe bà

mẹ và trẻ tốt

Giảm tử vong

mẹ và trẻ

Cung cấp dịch vụ

o Đầu tư cho CSVC

o Đầu tư về chuyên

-Trong sinh

thường:6 bước

+Lau khô, da kề

da +Tiêm bắp 10

UI oxytocin +Kẹp, cắt rốn muộn

+Kéo dây rốn có kiểm soát

+Xoa đáy tử cung

+Tư vấn bú mẹ sớm

-Trong sinh

mổ:5 bước

+Lau khô +Tiêm 10UI oxytocin +Kẹp, cắt rốn muộn

+Da kề da +Tư vấn bú mẹ sớm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu:

Sản phụ vào sanh thường hoặc sanh mổ đủ tháng tại Khoa sản Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận

- Tiêu chuẩn lựa chọn :

+ Sinh thường hoặc sinh mổ đủ tháng ( Tuổi thai khi sinh trên 37 tuần )

+ Sản phụ không có bệnh lý trong thời kỳ mang thai

+ Apgar : 1 phút trên 7 , 5 phút trên 8

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: Từ tháng 3/ 2018 đến tháng 8/ 2018

- Địa điểm: Tại khoa Sản Bệnh viện đa khoa Ninh Thuận

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả, kết hợp song song định lượng và định tính:

- Cấu phần định lượng nhằm mô tả thực trạng triển khai EENC cho các ca sinh thường và sinh mổ tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận

- Cấu phần định tính nhằm phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng triển khai EENC tại bệnh viện

2.4 Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu cho cấu phần định lượng:

Để ước lượng tỷ lệ các ca sinh (sinh thường và sinh mổ) được triển khai EENC, nghiên cứu áp dụng chọn mẫu phân tầng với cỡ mẫu được tính toán là

cỡ mẫu cho từng tầng Việc tính cỡ mẫu được sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ như sau:

01 lãnh đạo Khoa Gây mê hồi sức

02 điều dưỡng trưởng Khoa Sản và Khoa Gây mê hồi sức

Thảo luận nhóm: 4 thảo luận nhóm

07 bác sĩ (5 bác sĩ Khoa Sản và 2 bác sĩ Khoa Gây mê hồi sức)

07 điều dưỡng (5 điều dưỡng Khoa Sản và 2 điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức)

Theo thống kê, 1 tháng tại BV tỉnh Ninh Thuận có khoảng 800 ca sinh, với

cỡ mẫu tổng cộng là 200 ca như tính toán trong phần cỡ mẫu, khoảng cách mẫu là k= 4 Như vậy mỗi ngày sẽ chọn ngẫu nhiên 1 số nằm trong khoảng từ

1 đến k, ví dụ chọn số 2, khi đó các ca sinh được chọn vào nghiên cứu sẽ là ca sinh thường/sinh mổ thứ 2, thứ 2+ k, 2 + 2k,… tuân theo tiêu chuẩn chọn mẫu cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết Nếu ca sinh được chọn không đủ tiêu chuẩn chọn mẫu thì chọn ca sinh kế tiếp thay thế

- Chọn mẫu cho cấu phần định tính: Chọn mẫu chủ đích

01 lãnh đạo bệnh viện phụ trách chuyên môn

01 lãnh đạo Khoa Sản

01 lãnh đạo Khoa Gây mê hồi sức

02 điều dưỡng trưởng Khoa Sản và Khoa Gây mê hồi sức

07 bác sĩ (5 bác sĩ Khoa Sản và 2 bác sĩ Khoa Gây mê hồi sức)

07 điều dưỡng (5 điều dưỡng Khoa Sản và 2 điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức)

05 bà mẹ sinh thường

05 bà mẹ sinh mổ

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu:

- Công cụ thu thập số liệu:

Cấu phần định lượng:

Cấu phần định lượng được thu thập thông qua quan sát bằng bảng kiểm (Phụ lục 2) Nội dung bảng kiểm bao gồm:

- Thông tin chung về nhân khẩu học của bà mẹ

- Thông tin về tiền sử sản khoa của mẹ

- Thông tin về tình trạng thai kỳ lần này

- Thông tin về trẻ

- Thông tin về cuộc sinh

- Thông tin về việc thực hiện các thao tác của EENC

- Phương pháp thu thập số liệu:

Điều tra viên thu thập số liệu định lượng là 4 Điều Dưỡng trưởng của Bệnh viện đã được tập huấn về EENC chia đều 4 ca trực, để đảm bảo ngày nào cũng lấy mẫu được vào cả ban đêm

Học viên sẽ là người thu thập số liệu định tính Các cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện tại văn phòng Khoa Sản Hai cuộc thảo luận nhóm với nhóm BS và

ĐD được thực hiện tại Khoa Sản và Khoa Gây mê hồi sức Hai cuộc thảo luận

nhóm với bà mẹ được thực hiện tại phòng bệnh Các cuộc phỏng vấn và thảo luận được ghi âm và ghi chép bởi thư ký là 1 nữ hộ sinh Khoa Sản

- Cách thức thu thập số liệu:

Cấu phần định lượng

+ Đối với sinh thường: Điều tra viên chọn mẫu dựa vào danh sách sản phụ nhập viện trong ngày tại khoa sản, chọn theo cách chọn mẫu đã nêu trên, mỗi ngày chọn một số k bất kỳ, ví dụ chọn k=2, thì sẽ chọn ca nhập viện số 2, 6,

10, 14… trong ngày, nếu chọn k=3, thì sẽ chọn ca nhập viện số 3, 7, 11, 15….trong ngày, nếu ca được chọn không đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, hoặc sản phụ không đồng ý tham gia thì chọn ca kế tiếp đến khi có đủ mẫu Điều tra viên nắm danh sách các ca được chọn trong ngày, theo dõi diễn tiến qua NHS phòng sinh, khi nào sản phụ gần sinh sẽ xuống khoa quan sát việc thực hiện các bước EENC và điền vào bảng kiểm Trong khi quan sát, điều tra viên di chuyển để có thể quan sát rõ ràng, mà không cản trở công việc của người đỡ

đẻ, không nói hay can thiệp đến thực hành của người đỡ đẻ

+ Đối với sinh mổ: Điều tra viên biết ca mổ trong ngày, chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu đã nêu, ví dụ chọn k=2, thì sẽ chọn ca mổ thứ 2, 6, 10…trong ngày, nếu chọn k=3, thì sẽ chọn ca mổ thứ 3, 7, 11…trong ngày, nếu ca sinh mổ không đủ tiêu chuẩn chọn mẫu hoặc không đồng ý tham gia thì chọn ca mổ kế tiếp Khi nào sản phụ được chọn sắp chuyển xuống phòng

mổ, điều tra viên sẽ được biết và xuống quan sát, điền vào bảng kiểm

Cấu phần định tính

Cách tiến hành phỏng vấn sâu lãnh đạo Bệnh viện, khoa Sản, khoa GMHS: gởi thư đề nghị, chọn nơi phỏng vấn, tốt nhất là phòng làm việc, gặp gỡ, trình bày mục đích phỏng vấn, ghi nhận sự đồng ý Nêu nội dung phỏng vấn, ghi chép kết quả, ghi âm

Cách thức tiến hành thảo luận nhóm: Đề nghị trưởng khoa sản chọn 5 bác sĩ

và 5 NHS, trưởng khoa GMHS chọn 2 bác sĩ và 2 điều dưỡng tham gia thảo luận nhóm Tiêu chí chọn: (1) Là bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh đang công tác tại khoa sản, khoa GMHS, (2) được tập huấn về chăm sóc thiết yếu, (3) Đã tham gia thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu, (4) đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu viênnêu mục đích nghiên cứu, bảo mật thông tin, ghi nhận sự đồng ý tham gia thảo luận

- Nghiên cứu viên nêu từng chủ đề nội dung gợi ý thảo luận, nghiên cứu viên khác tổng hợp ghi ý kiến thảo luận, ghi âm nếu có

- Đọc lại ghi chép kết quả thảo luận và ghi nhận sự thống nhất của thành viên tham gia

2.7 Các biến số nghiên cứu

Các biến số về bà mẹ: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn

nhân, số con…

Các biến số về tình trạng trẻ: Giới tính, chỉ số Apgar…

Các biến số về cuộc sinh (thực hiện EENC): tiêm oxytoxin, da kề da…

Chi tiết các biến số xin xem phụ lục 1

Các chủ đề định tính: Yếu tố chính sách, qui định của bệnh viện, yếu tố

nguồn nhân lực, yếu tố cơ sở vật chất, yếu tố tài chính và yếu tố truyền thông (Chi tiết xin xem phụ lục 1)

2.8 Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

2.8.1 Ca sinh thường làm EENC đạt yêu cầu:

Làm đầy đủ 6 bước sau:

- Lau khô và ủ ấm: cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng

mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

-Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ), cắt dây rốn một thì ( Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn)

- Kéo dây rốn có kiểm soát: Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải theo hướng

cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên) Nếu kéo dây rốn trong 30-40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung co bóp trở lại

- Xoa đáy tử cung: Cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

- Hỗ trợ cho trẻ bú sớm: Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú, giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vú

2.8.2 Ca sinh mổ làm EENC đạt yêu cầu:

Làm đầy đủ 5 bước sau:

- Lau khô: Trải một tấm khăn vô khuẩn lên đùi sản phụ trước khi chuẩn bị bắt

bé, khi bé ra lau khô trẻ trong vòng 30 giây, lau theo thứ tự từ đầu, tóc, mắt, mũi, miệng ngực , bụng, bộ phận sinh dục…, vừa lau vừa đánh giá trẻ

- Kẹp dây rốn muộn và cắt rốn một thì: giống phần sinh thường

- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin: Sau khi kiểm tra không còn thai thứ hai, gây

mê tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Da kề da : Nữ hộ sinh đem bé da kề da trên ngực mẹ, đầu đội mũ, lưng đắp khăn

- Tư vấn bú mẹ: Giống phần sinh thường

2.8.3 Các tình huống khác:

- Nếu ca sinh được chọn nghiên cứu, nhưng không làm EENC được vì lý do

mẹ băng huyết sau sinh hay em bé ngạt sau sinh, thì không lấy mẫu ca đó, và chọn ca kế tiếp để thay thế

- Nếu Điều Dưỡng trưởng quan sát NHS thực hiện các bước EENC thiếu, thì

sẽ nhắc nhở để NHS làm đầy đủ các bước nhưng xem như ca đó không đạt yêu cầu

- Định nghĩa sinh vào ban ngày hay đêm như sau: Do giờ giao ca trực của NHS là 21 giờ, nên trong nghiên cứu này chúng tôi qui định sinh vào ban ngày là từ 6 giờ sáng đến trước 23 giờ đêm, sinh vào ban đêm là từ 23 giờ đêm đến trước 6 giờ sáng

2.9 Quản lý và xử lý, phân tích số liệu:

Số liệu định lượng được làm sạch và nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS

20 Cả thống kê mô tả và thống kê suy luận được thực hiện Thống kê mô tả được thực hiện thông qua tính toán tần số, tỷ lệ phần trăm Thống kê suy luận

sử dụng kiểm định Khi bình phương với mức ý nghĩa 5%

Số liệu định tính được gỡ băng và phân tích theo chủ đề

sức khỏe của người tham gia nghiên cứu, hoàn toàn có quyền quyết định tự nguyện tham gia vào nghiên cứu hay không, có thể từ chối trả lời bất cứ câu hỏi nào và có quyền quyết định rút lui khỏi nghiên cứu tại bất cứ thời điểm nào

Các thông tin cá nhân được bảo mật bằng cách mã hóa và chỉ nghiên cứu

và người nhập tin có khả năng tiếp cận thông tin Số liệu điều tra được phân tích và trình bày dưới dạng vô danh và chỉ phục vụ cho mục đích học tập và nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể được công bố trong các bài báo khoa học và được cung cấp cho các nhà quản lý nhằm phục vụ công tác lập kế hoạch y tế của bệnh viện.

2.11 Hạn chế của nghiên cứu:

- Nghiên cứu đánh giá này chưa đánh giá hiệu quả trước và sau triển khai thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

- Việc quan sát đánh giá các bước thực hiện của điều tra viên là đánh giá chủ quan nên có sai sót trong quá trình đánh giá và điền vào bảng kiểm, và khi người thực hiện EENC biết là sẽ được quan sát sẽ làm kỹ hơn các trường hợp không được quan sát

Chương 3 KẾT QUẢ

Nghiên cứu đã quan sát trên 200 trường hợp sản phụ sinh thường và 200 trường hợp sản phụ sinh mổ Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong các bảng sau đây

1.Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 1.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Sinh thường (n = 200)

Sinh mổ (n =200)

Công nhân viên n 28 43 71

Bảng 1.1 cho thấy hầu hết các đặc điểm về tuổi, trình độ học vấn, nơi cư trú của nhóm các sản phụ sinh thường và sinh mổ là khác nhau Cụ thể, tỷ lệ sản phụ tuổi trên 35t ở nhóm sinh mổ cao hơn nhóm sinh thường, 18,5% so với 6,5 %

Bảng 1.2 Tiền sử sản khoa của bà mẹ

Bảng 1.2.1 Số con

Sinh thường (n =200)

Sinh mổ (n =200)

Sinh mổ (n =200)

Sinh mổ (n =200)