Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2018

Đến nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và

DƯƠNG THỊ XUÂN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TỚI VIỆC SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ ARV TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ,

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

Hà Nội-2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

DƯƠNG THỊ XUÂN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TỚI VIỆC SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ ARV TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ,

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS NGUYỄN QUỲNH ANH

Hà Nội, 2018

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu cùng các thầy, cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng đã trang bị kiến thức cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại trường để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới giáo viên hướng dẫn TS Nguyễn Quỳnh Anh đã tận tình hướng dẫn khoa học và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Lãnh đạo và cán bộ làm việc tại Phòng khám ngoại trú- Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và đồng hành cùng tôi trong quá trình thu thập số liệu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Ninh cùng toàn thể cán bộ viên chức người lao động trong đơn vị đã động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình cùng toàn thể anh em, bạn

bè luôn động viên và là động lực to lớn giúp tôi hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội,ngày 06 tháng 10 năm 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARV Antiretrovirus - Thuốc kháng retrovirus

AIDS Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải)

BHXH Bảo hiểm xã hội

BVĐK Bệnh viện đa khoa

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

HIV Human Immunodeficiency Virus (là vi rút gây suy giảm

VAAC-US.CDC Dự án hỗ trợ phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam

WHO World health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm 4

1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 4

1.3 Thực trạng về sử dụng dịch vụ CSSK của người nhiễm HIV 5

1.4 Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng DV CSSK của người nhiễm HIV 10

1.5 Khung lý thuyết 18

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 22

2.5 Phương pháp thu thập thông tin 24

2.6 Biến số nghiên cứu 25

2.7 Khái niệm, thang đo và tiêu chuẩn đánh giá 26

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 28

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV 31

3.3 Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV 44

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV tại PKNT- BVĐK tỉnh 61

4.2 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV tại PKNT, BVĐK tỉnh 65

4.3 Bàn luận về hạn chế của nghiên cứu 74

KẾT LUẬN 75

1 Thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV 75

2 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV 75 KHUYẾN NGHỊ 76

1 Đối với Sở Y tế 76

2 Đối với Bệnh viện đa khoa tỉnh 76

3 Đối với Bệnh viện đa khoa các huyện, thị xã, thành phố 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 77

Phụ lục 1: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN 81

Phụ lục 2: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM (Bệnh nhân) 91

Phụ lục 3: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU CBYT 93

Phụ lục 4: BẢNG CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 95

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Phân bố bệnh/triệu chứng (tự khai báo) trong 6 tháng qua của đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.3 Phân bố tình hình mắc các bệnh mãn tính (tự khai báo) kèm theo của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.5 Lý do chọn nơi sử dụng dịch vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.6 Lý do không sử dụng dịch vụ CSSK khi bị ốm trong 6 tháng trước điều tra của đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.7 Lý do không thanh toán bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân khẩu học và sử dụng dịch vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa sử dụng chất kích thích và sử dụng dịch vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa bỏ điều trị, bệnh mãn tính với sử dụng dịch vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa người hỗ trợ với việc sử dụng dịch vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế, khoảng cách, thẻ BHYT đến sử dụng dịch vụ CSSK 48 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thái độ CBYT, bị kỳ thị, phân biệt đối xử, chất lượng dịch vụ tốt với sử dụng dịch vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa hỗ trợ của cơ quan chức năng với việc sử dụng dịch

vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV tại PKNT- BVĐK tỉnh 50 Bảng 3.15 Đề xuất của bệnh nhân về cải thiện dịch vụ phòng khám ngoại trú 58 Bảng 3.16 Mô hình hồi quy về các yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tình trạng ốm/bệnh trong 6 tháng qua của bệnh nhân điều trị ARV 32 Biểu đồ 3.2 Lựa chọn sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV trong 6 tháng trước điều tra 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố tình hình sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV trong 6 tháng trước điều tra 40 Biểu đồ 3.4 Lý do không sử dụng BHYT khi sử dụng dịch vụ CSSK của ĐTNC 43

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Người nhiễm HIV có thể mắc thêm những bệnh không liên quan đến AIDS,

do vậy để kiểm soát hiệu quả bệnh AIDS, bệnh nhân cần được chăm sóc sức khỏe phù hợp. Đến nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về thực trạng sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018” nhằm: (1) Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018; (2) Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018

Với việc sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính, chúng tôi tiến hành từ tháng 1 đến tháng 6/2018 với tổng số 215 bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị tại Phòng khám ngoại trú - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Kết quả nghiên cứu cho thấy: 185 bệnh nhân khi bị ốm trong 6 tháng trước điều tra, trong đó có 7,0% không sử dụng gì, 33,0% tự mua thuốc điều trị, 23,4% đến bệnh viện đa khoa tỉnh, 9,2% tới bệnh viện chuyên khoa, 7,0% mời thầy lang tới nhà, tới bệnh viện tuyến Trung ương (6,5%), 5,4% tới trạm y tế/trung tâm y tế/bệnh viện đa khoa huyện, mời bác sĩ tư nhân và tới phòng khám tư nhân lần lượt

là 4,3% và 3,2% Nghiên cứu cũng đã đánh giá được các yếu tố như: giới tính (p<0,05, χ2=4,86), bệnh mãn tính (p<0,05,χ2=29,11), bỏ điều trị ARV (P<0,05,

χ2=14,39), thái độ nhiệt tình của cán bộ y tế (p<0,05, χ2=14,96), và chất lượng dịch

vụ tốt (p<0,05, χ2=40,46) có liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Từ các kết quả thu được, nghiên cứu có một số khuyến nghị sau: Xây dựng

cơ chế phối hợp giữa các khoa phòng, cơ sở y tế liên quan trong việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân HIV/AIDS; phân bổ nhân lực phù hợp cho phòng khám ngoại trú điều trị bệnh nhân HIV/AIDS; tập huấn cho cán bộ y tế về giảm kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV tại cơ sở y tế; triển khai chăm sóc điều trị HIV/AIDS theo gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở tại các bệnh viện tuyến huyện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Liệu pháp điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) đã biến đổi sự lây nhiễm HIV từ nhiễm trùng tiến triển, điển hình là tử vong sau một vài năm mắc bệnh sang một căn bệnh mãn tính cần điều trị suốt đời Ngoài đặc thù bị mắc các bệnh liên quan đến AIDS như nhiễm trùng cơ hội, thì người nhiễm HIV cũng có những vấn đề sức khỏe như bao người bình thường khác Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy những người nhiễm HIV có nguy cơ phát triển một số bệnh không phải do AIDS, bao gồm các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan, loãng xương, ung thư và các bệnh tâm, thần kinh (gọi chung là các bệnh không phải do AIDS) [22], [24], [30]

Sự chuyển đổi HIV sang một bệnh mãn tính sẽ làm thay đổi nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của người nhiễm HIV [22] Do vậy nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) của người nhiễm HIV đang điều trị ARV cũng có những sự thay đổi nhất định, sẽ không còn chỉ đơn thuần là điều trị kháng vi rút mà là những dịch vụ CSSK khác để cải thiện tình trạng sức khỏe

Tại Việt Nam, điều trị ARV triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố với 401 cơ

sở điều trị ngoại trú, 565 cơ sở cấp phát thuốc ARV 271 phòng khám điều trị ngoại trú đã tiến hành thanh toán các dịch vụ, thuốc liên quan điều trị ARV cho bệnh nhân (37,7%) Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị ARV tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đến tháng 9 năm 2017 đạt 82% [5]

Tại Bắc Ninh, chương trình điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS bắt đầu triển khai từ năm 2007, tính đến tháng 9/2017 trên toàn tỉnh có 505 người đang điều trị Sau khi dự án VAAC-US.CDC ngừng tài trợ, ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Ninh có chủ trương hỗ trợ mua bảo hiểm y tế (BHYT) cho người nhiễm HIV, do vậy đến thời điểm hiện tại, số bệnh nhân đang điều trị ARV có thẻ BHYT 463 trường hợp (91,6%), 42 bệnh nhân chưa có BHYT [16]

Phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS được đặt tại khoa truyền nhiễm thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Giai đoạn 2007-2016, phòng khám hoạt động với sự hỗ trợ của dự án VAAC-US.CDC, hiện đang điều trị cho 441 bệnh nhân (bao gồm cả bệnh nhân nội và ngoại tỉnh) [16] Theo lộ trình từ 01/01/2017,

phòng khám đã thực hiện thanh toán một số dịch vụ chăm sóc điều trị HIV qua bảo hiểm y tế (ngoại trừ thuốc ARV vẫn đang được dự án tài trợ) Việc điều trị HIV/AIDS tại đây mới chỉ quan tâm đến điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội và điều trị thuốc ARV, chưa có sự lồng ghép phối hợp với các khoa khác trong bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác trong việc điều trị những bệnh không liên quan đến AIDS Bệnh nhân chỉ có thể tuân thủ điều trị ARV tốt, khi điều kiện sức khỏe cho phép, được điều trị phối hợp các những bệnh không liên quan đến HIV/AIDS [30] Đứng trước những vấn đề trên thì việc đánh giá thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV cũng như tìm hiểu những yếu tố liên quan tại phòng khám ngoại trú người lớn và sự phối hợp điều trị giữa các chuyên khoa, cơ sở y tế khác là hết sức cần thiết Từ đó có những giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ CSSK cho bệnh nhân HIV/AIDS trong thời gian tới Chính vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm

1.1.1 Khái niệm chung về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO): Dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Health

service) bao gồm tất cả các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh, hoặc

nâng cao, duy trì và phục hồi sức khỏe [50]; Sử dụng (utilization) là số lượng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe được sử dụng [49]

Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Health service utilization) là việc định

lượng hoặc mô tả việc sử dụng các dịch vụ nhằm mục đích phòng ngừa và chữa trị các vấn đề sức khỏe, thúc đẩy duy trì sức khỏe và phúc lợi, kế hoạch thu thập thông tin về tình trạng sức khỏe và tiên lượng của mình [21]

1.1.2 Khái niệm về ARV và bệnh nhân điều trị ARV

ARV là Antiretrovirus - Thuốc kháng retrovirus: là loại thuốc tổng hợp dùng

để điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS Thuốc ARV không tiêu diệt được HIV mà chỉ

ức chế vi rút nhân lên Nhằm phục hồi hệ thống miễn dịch, làm giảm và tỷ lệ mắc

và tử vong do HIV, cải thiện chất lượng cuộc sống, dự phòng lây truyền HIV [2]

Bệnh nhân điều trị ARV: Là bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang điều trị

thuốc ARV nhằm phục hồi hệ thống miễn dịch, cải thiện sức khỏe

Ngoại trú (Outpatient): Là việc bệnh nhân đến bệnh viện điều trị mà không

cần ở lại đó qua đêm [25]

1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam

Tính đến hết năm 2016, số trường hợp nhiễm HIV trên toàn cầu là 36,7 triệu người (30,8 - 42,9), số trường hợp mới phát hiện trong năm 2016 là 1,8 triệu người (1,6-2,1) và 1 triệu người tử vong do AIDS (0,83-1,2) [45] Đến tháng 6/2017, có khoảng 20,9 triệu người nhiễm HIV đang được điều trị ARV, tăng từ 17,1 triệu năm

2017 và 7,7 triệu người năm 2010 [43]

Theo báo cáo của Bộ Y tế Việt Nam: Tính đến hết 30/9/2017, số trường hợp nhiễm HIV/AIDS hiện còn sống ở nước ta là 208.371 trường hợp, tuy nhiên số quản

lý chỉ đạt 80%, số bệnh nhân AIDS trong số người nhiễm HIV là 90.493 trường hợp, 91.840 trường hợp người nhiễm HIV tử vong từ khi phát hiện ca nhiễm đầu tiên đến nay được báo cáo Riêng trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 6883 trường hợp nhiễm HIV, 3484 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS và 1260 trường hợp tử vong Tỷ lệ nhiễm mới ở nam chiếm 78%, nữ chiếm 22%, lây truyền qua đường tình dục 58%, lây truyền qua đường máu chiếm 32%,

mẹ truyền sang con chiếm 2,6%, không rõ chiếm 8% Phân bố người nhiễm HIV theo giới, tuổi không có khác biệt so với năm 2016, lây truyền qua đường tình dục tiếp tục chiếm tỷ trọng lớn trong những năm gần đây So sánh số liệu HIV/AIDS báo cáo năm 2016, số nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, giảm 39% số bệnh nhân AIDS và giảm 15% số ca tử vong [5]

Tính đến hết 9 tháng năm 2017, đã điều trị ARV cho 122.439 người, tăng gần 6000 người so với cuối năm 2016 Dự kiến đến hết năm 2017 sẽ điều trị cho khoảng 124.000 bệnh nhân Trong số bệnh nhân đang điều trị có 77.285 người được làm xét nghiệm tải lượng HIV, trong đó 93,7% người có tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế [5]

1.3 Thực trạng về sử dụng dịch vụ CSSK của người nhiễm HIV

Quyền được chăm sóc sức khỏe là quyền của mọi công dân được hưởng thụ tiêu chuẩn về thể chất và tinh thần cao nhất có thể đạt được như quy định trong công ước Quốc tế và các quyền kinh tế, xã hội và văn hóa năm 1966 [44] Điều này

có nghĩa là những người sống chung và bị ảnh hưởng bởi HIV cũng có quyền được điều trị, phòng ngừa các bệnh liên quan đến thể chất, tinh thần, quyết định về sức khỏe của mình và được đối xử tôn trọng, không bị kỳ thị, phân biệt đối xử như tất

cả mọi người

Các nghiên cứu về thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK trên thế giới cũng như Việt Nam phản ánh xu hướng sử dụng dịch vụ của người nhiễm HIV theo nhóm

tuổi, ngành nghề, tình trạng kinh tế, khu vực sinh sống và tình trạng bệnh tật có các điểm khác biệt nhau

1.3.1 Trên thế giới

Một nghiên cứu trên những người nhiễm HIV tại Nam Phi, kết quả đã chỉ ra rằng 19% đối tượng tham gia nghiên cứu trả lời đã sử dụng nhiều nhà cung cấp dịch

vụ CSSK ngoài điều trị ARV trong tháng trước và 15% đối tượng cũng trả lời là đã

bổ sung kinh phí cho việc tự chăm sóc bản thân (sử dụng thực phẩm chức năng…) [39] Tại Basque, so với những người bình thường khác chi phí y tế của người nhiễm HIV cao hơn, vì họ có xu hướng sử dụng nhiều hơn các dịch vụ CSSK Tuy nhiên ngay cả trong nhóm người nhiễm HIV đang điều trị ARV thì cũng có sự phân hóa rõ rệt, người nghèo nhiễm HIV thường sử dụng nhiều hơn dịch vụ chăm sóc ban đầu, còn người giàu nhiễm HIV sử dụng dịch vụ CSSK chuyên khoa và nhập viện [28] Tại Ethiopia, cũng có sự phân hóa sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo tình trạng kinh tế, 56% là người nhiễm HIV thuộc diện nghèo; 28% ở nhóm giàu sử dụng dịch vụ tại Trung tâm y tế Ngược lại, 30% bệnh nhân thuộc nhóm nghèo và 58% thuộc nhóm giàu sử dụng dịch vụ tại Bệnh viện tuyến Trung ương [32]

Nghiên cứu của Brianna L Norton và cộng sự vào năm 2007 tại Durham, Bắc Carolina, kết quả cho thấy: Những người đồng nhiễm HIV/HCV có số lần tới khoa cấp cứu cao 43,9/100 người - năm so với những người đơn nhiễm HIV 7,1/100 người - năm Trong suốt thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2006 đến 3/2007, người đồng nhiễm HIV/HCV có nhiều ca nhập viện hơn nhóm đơn nhiễm HIV (tương ứng 18,2/100 người- năm so với 6,7/100 người- năm) Lý do chính nhập viện giữa hai nhóm đơn nhiễm HIV và đồng nhiễm HIV cũng có sự khác nhau: Nếu như nhóm đơn nhiễm HIV lý do nhập viện chính là những bệnh liên quan đến HIV (23,4%), bệnh tim mạch (15,5%), bệnh không liên quan đến HIV (13,4%) thì nhóm đồng nhiễm HIV/HCV lý do chính nhập viện là những bệnh không liên quan đến HIV (18,6%), và các bệnh liên quan đến thể chất, tâm thần kinh như sử dụng các chất gây nghiện (15,4%), bệnh liên quan đến gan (2%) [40]

Khi người nhiễm HIV tham gia điều trị ARV một thời gian, nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ cũng sẽ thay đổi, tỷ lệ nhập viện của người nhiễm HIV sẽ giảm xuống thay vào đó là tăng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoại trú Trong nghiên cứu của tác giả Jan AC Hontelez và các cộng sự ở nông thôn Nam Phi năm 2009- 2012 cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân HIV thăm khám tại các phòng khám tư nhân và tỷ lệ nhập viện giảm xuống Cụ thể, tỷ lệ người nhiễm HIV đến phòng khám tư nhân từ năm 2009-2012 có xu hướng giảm từ 22% xuống còn 13% (p<0,001); tỷ lệ nhập viện năm 2012 của người nhiễm HIV giảm khoảng 1/3 so với năm 2009; trong khi đó, tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người nhiễm HIV ở khu vực y tế công tăng từ 59% năm 2009 lên 67% năm 2012

Sở dĩ, tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại khu vực y tế công lập tăng lên vì tại thời điểm nghiên cứu thuốc điều trị ARV được cấp miễn phí tại các cơ sở y tế công nên người bệnh dễ dàng tiếp cận mà không phải chịu các gánh nặng tài chính cho việc điều trị ARV thay vì việc phải chi phí một khoản lớn cho việc điều trị tại các cơ sở y tế tư nhân Trong nghiên cứu cũng đã chỉ ra những người sống ở khu vực thành thị ít đến cơ sở y tế công lập hơn những người sống ở nông thôn (tỉ lệ chênh lệch được điều chỉnh tương ứng (AOR) = 0,94; p =0,008 và 0,81; p <0,001); ngược lại, người sống ở khu vực thành thị có nhiều khả năng đến phòng khám tư nhân (AOR = 1,18; p <0,001 và 2,06; p <0,001) [34]

Nếu như các nghiên cứu phía trên đề cập đến sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoại trú và nhập viện thì nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2003 của Josephs và các cộng sự lại chỉ ra một góc nhìn khác về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân HIV tại các khoa cấp cứu, kết quả nghiên cứu đã chỉ ra: tỷ lệ người nhiễm HIV sử dụng dịch vụ cấp cứu trong 6 tháng trước điều tra là 62,8/100 người Các lý do sử dụng dịch vụ cấp cứu trong 6 tháng trước điều tra là điều trị bệnh liên quan đến HIV 30%, bệnh không liên quan đến HIV 45%, sử dụng ma túy hoặc rượu 3%, mang thai 0,3% và lý do khác là 8% Trong tổng các trường hợp sử dụng dịch

vụ cấp cứu thì có tới 77% lượt tự đến, 22% lượt do cơ sở y tế đề xuất Người nhiễm HIV có tỷ lệ cao là người sử dụng ma túy, dù là hiện tại hay trước kia thì tỷ lệ người dùng ma túy sử dụng dịch vụ cấp cứu cao hơn những người không bao giờ sử dụng

ma túy vì họ có những biến chứng của viêm gan nhiễm trùng, áp xe, viêm nội tâm mạc … đòi hỏi phải xử lý khẩn cấp [35]

Nghiên cứu tại Nam Phi còn cho chúng ta thấy được ở mỗi giai đoạn điều trị ARV thì người bệnh cũng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những loại bệnh khác nhau, cụ thể: Khi bắt đầu điều trị ARV, phần lớn các lần khám bệnh là do liên quan đến HIV Từ 32 đến 48 tuần điều trị ARV thì 58% số lượt thăm khám là do các bệnh liên quan đến ARV như liên quan đến Stavudin, nhiễm toan lactic hoặc bệnh thần kinh ngoại vi Sau 48 tuần điều trị ARV, 61% số lượt thăm khám là do các vấn đề không liên quan đến HIV [31]

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân HIV/AIDS Các nghiên cứu trên nhóm người nhiễm HIV đang điều trị ARV chủ yếu về nhu cầu chăm sóc, hỗ trợ và các chi phí phí điều trị ARV tại các tuyến, cụ thể như sau:

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Liễu về thực trạng chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV ngoại trú và hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ Bảo hiểm y

tế tại Trung tâm y tế quận Thanh Xuân, Hà Nội năm 2016 Kết quả cho thấy: 95,3% người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV có nhu cầu được cung cấp kiến thức về HIV/AIDS, 100% bệnh nhân điều trị ARV có nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng và chỉ có 16,2% nhận được sự hỗ trợ dinh dưỡng (trong đó 84,5% bệnh nhân thấy thể trạng tốt lên sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng) [8]

Nghiên cứu của Dương Thúy Anh tại một số tỉnh, thành phố Việt Nam giai đoạn 2009-2010, kết quả cho thấy: 1401 người tham gia nghiên cứu bao gồm bệnh nhân nội trú và ngoại trú, nam giới chiếm 64%, nữ giới 36%, tuổi trung bình của các đối tượng trong cả mẫu nghiên cứu là 33,6 năm (SE ±0,2 năm) Trong nhóm điều trị ngoại trú HIV/AIDS, 13% bệnh nhân điều trị tuyến trung ương, 38% tại tuyến tỉnh và 49% còn lại tại tuyến huyện Trong khi 75% bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị nội trú tại tuyến tỉnh và 25% điều trị tại tuyến trung ương Trong khi bệnh nhân ngoại trú HIV/AIDS phân bố tương đối đồng đều tại các cơ sở điều trị thuộc bệnh viện và trung tâm y tế xấp xỉ 50% thì bệnh nhân nội trú chủ yếu điều trị

tại các cơ sở là bệnh viện (chiếm 86%) và các cơ sở là trung tâm y tế (chiếm 14%) Phân bố bệnh nhân chung của cả mẫu nghiên cứu là 58% đối với cơ sở thuộc bệnh viện và 42% đối với cơ sở thuộc trung tâm y tế Về chi phí điều trị: 25% bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở điều trị tuyến trung ương với chi phí điều trị trung bình cao gấp 2,5 lần chi phí điều trị tại tuyến tỉnh Mô hình điều trị tại các Trung tâm phòng,chống HIV/AIDS tỉnh rất đặc thù và cao hơn chi phí điều trị trung bình của các cơ sở y tế tuyến tỉnh khác Nếu so sánh chi phí trung bình/ngày, các cơ sở điều trị trung ương vấn có chi phí cao nhất (600.000 đồng), tiếp đến là cơ sở điều trị tuyến tỉnh (293.238 đồng), mô hình của Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh là 107.710 đồng Tuy nhiên thời gian điều trị của mô hình Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS rất dài khoảng 38 ngày/đợt điều trị do đó kéo theo chi phí điều trị trung bình/ngày giảm xuống; Chi phí điều trị nội trú theo tình trạng điều trị ARV: Chi phí điều trị trung bình theo đợt của bệnh nhân đang điều trị ARV cao hơn ở nhóm bệnh nhân chưa điều trị ARV Thời gian điều trị trung bình/người/đợt của nhóm bệnh nhân đang điều trị cao hơn (20 ngày) so với nhóm bệnh nhân chưa điều trị ARV (13 ngày), do đó nếu so sánh chi phí trung bình/ngày thì nhóm đang điều trị ARV có chi phí thấp so với nhóm chưa điều trị ARV Chi phí điều trị ngoại trú theo tuyến điều trị và loại cơ sở điều trị: chi phí điều trị trung bình/người/năm giai đoạn trước điều trị ARV tại bệnh viện trung ương chỉ có 1,3 triệu đồng thấp hơn so với chi phí tại bệnh viện tỉnh (1,7 triệu), trung tâm phòng, chống HIV/AIDS (2,5 triệu) và bệnh viện huyện và TTYT huyện (2,3 triệu đồng) Chi phí này có sự thay đổi rõ rệt khi bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV Chi phí điều trị trung bình/người/năm theo từng loại cơ sở lần lượt là bệnh viện trung ương (6,7 triệu đồng), bệnh viện tỉnh (6,7 triệu đồng), trung tâm phòng, chống HIV/AIDS (7,2 triệu đồng), bệnh viện huyện và TTYT huyện (6,2 triệu đồng) Khi bệnh nhân chuyển sang điều trị ARV từ năm thứ

2 trở đi, chi phí điều trị đều giảm đi tại tất cả các cơ sở điều trị, thể hiện rõ rệt sự thích ứng của người bệnh với thuốc ARV [1]

1.4 Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ CSSK của người nhiễm HIV

1.4.1 Yếu tố tiền đề

1.4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Các yếu tố nhân khẩu học (giới, tuổi, trình hộ học vấn, tình trạng hôn nhân, tình trạng kinh tế) luôn có ảnh hưởng nhất định đến việc sử dụng dịch vụ CSSK của

người dân Nghiên cứu của Modiba Mantwa Welhemina tại Mankweng năm 2009 trên 200 người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu, kết quả: Không có sự khác biệt về giới tính đối với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện/phòng khám, nhưng lại có sự khác biệt đáng kể (p<0,05) khi kết hợp hai yếu tố giới và trình độ học vấn Nam giới có giáo dục tiểu học sử dụng dịch vụ cao hơn nữ giới cùng trình

độ, tuy nhiên nữ giới có trình độ đại học lại sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện/phòng khám cao hơn nam giới cùng trình độ đại học [48]

Nghiên cứu tại khu vực nông thôn Nam Phi năm 2009-2012 có phần rõ ràng hơn trong mối liên quan giữa yếu tố giới, tuổi và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, kết quả nghiên cứu đã chỉ ra: Nam giới nhiễm HIV có xu hướng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại khu vực y tế công (OR=0,46; p<0,001), khu vực y tế

tư nhân (OR=0,62, p<0,001), nhập viện (OR=0,85, p=0,002) ít hơn so với nữ giới Tuổi càng tăng thì sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe càng nhiều [34]

Trong nghiên cứu của Mosa Moshabela tại Nam Phi đã phân tích thêm mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và tình trạng kinh tế với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân điều trị ARV, kết quả cho thấy: những người đã

ly hôn có xu hướng sử dụng dịch vụ đa nguyên chăm sóc sức khỏe ít hơn so với những người khác (OR=0,47, p=0,001); trong khi đó những người nghèo lại có xu hướng sử dụng mô hình đa nguyên chăm sóc sức khỏe cao hơn 1,5 lần so với người

có mức sống trung bình trở lên (OR=1,5, p=0,001) [39]

1.4.1.2.Tình trạng bệnh tật

Đối với cộng đồng dân cư nói chung, thì các yếu tố cần để sử dụng dịch vụ CSSK là tình trạng bệnh tật như mắc các bệnh mãn tính, … Các nghiên cứu đều nhấn mạnh phần này và chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng các dịch vụ CSSK của người có

bệnh mãn tính cao hơn so với những người khác Nghiên cứu của Getaw Walle Bazie, tại Đông Bắc Ethiopia năm 2015 kết quả là: Người lớn có bệnh mãn tính sử dụng gấp 4,247 lần so với những người không có bệnh mãn tính [20]

Còn đối với những người nhiễm HIV đang điều trị ARV, tình trạng đồng nhiễm viêm gan B, C hoặc các bệnh không lây nhiễm khác như bệnh thận, tim mạch, đái tháo đường, … có vai trò lớn trong việc sử dụng dịch vụ CSSK Trong nghiên cứu của Trevor Adam Crowell năm 2015, kết quả cho thấy: Tỷ lệ nhập viện của những người đồng nhiễm viêm gan B hoặc viêm gan C cao hơn 50% so với những người đơn nhiễm HIV Tỷ lệ thăm khám sức khỏe tâm thần phổ biến hơn ở những người đồng nhiễm HIV/HCV so với người đơn nhiễm HIV (OR 1,27, CI95%:1,08-1,50) Một cấu phần khác trong nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, đối với những người có khả năng tự miễn HIV, tỷ lệ nằm viện do các bệnh không lây nhiễm cao hơn so với những người nhiễm HIV được kiểm soát y tế (Tim mạch (OR=3,19, CI95%: 1,5-6,79); Tâm thần (OR = 3,98, CI95%:1,54-10,28)) [23]

Nhận thức của người dân về CSSK cũng là yếu tố liên quan đến sử dụng dịch

vụ [17] Nhận thức về bệnh, và mức độ trầm trọng của bệnh có tác động rõ nét tới

sử dụng dịch vụ CSSK: Những người nhận thức tình trạng sức khỏe của mình kém

sẽ sử dụng dịch vụ CSSK cao hơn 76,9 lần so với người nhận thức tình trạng sức khỏe của họ tốt (CI 95%: 20,4-333,33) [20] Ngược lại những người nhận thức sức khỏe mình ở mức nhẹ, sẽ không tìm kiếm dịch vụ CSSK [29]

1.4.2 Yếu tố tăng cường

Hỗ trợ điều trị của người nhà đối với bệnh nhân cũng mang ý nghĩa quan trọng trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ CSSK của người bệnh, đặc biệt đối với những người nhiễm HIV điều trị ARV Nghiên cứu của Beth Rachlis tại Kenya năm 2013, kết quả cho thấy thiếu sự hỗ trợ của gia đình và bạn bè có ảnh hưởng đến việc duy trì và liên kết các dịch vụ CSSK Người nhiễm HIV có nguy cơ ngừng điều trị rất cao nếu không nhận được sự hỗ trợ từ bạn tình/người trong gia đình Nếu không có người hỗ trợ thường xuyên chăm sóc, nhắc nhở họ có thể quên uống thuốc, sinh hoạt không điều độ dẫn đến nguy cơ thất bại điều trị cao Hơn thế nữa,

đối với những gia đình thường xuyên có xung đột, bao lực thì người nhiễm HIV trước kia có tiền sử sử dụng ma túy rất dễ tái nghiện, điều đó thực sự ảnh hưởng đến

hiệu quả điều trị ARV cũng như những bệnh khác [42]

1.4.3 Yếu tố tạo điều kiện

1.4.3.1 Môi trường chính sách:

Môi trường chính sách là yếu tố có tác động không nhỏ tới việc sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe của người dân nói chung và người nhiễm HIV nói riêng Theo nghiên cứu của Cục phòng, chống HIV/AIDS năm 2015, các văn bản hướng dẫn về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV/AIDS ở những thời điểm khác nhau chưa cụ thể và thống nhất, dẫn đến việc thực thi chính sách của các cán bộ y tế gặp nhiều khó khăn Theo thông tư số 37/2014/TT-BYT đối với những người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại bệnh viện cao hơn tuyến huyện (nơi bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu), thì họ cần xin giấy chuyển tuyến một lần đối với bệnh mãn tính dùng cho một năm dương lịch Tuy nhiên, quy định chuyển tuyến này có phần mâu thuẫn với thông tư 15/2015/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 26/6/2015 Tại khoản 2, điều 4, thông tư 15 quy định “Trường hợp có nhu cầu, người tham gia bảo hiểm y tế nhiễm HIV được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu có khám bệnh, chữa bệnh HIV/AIDS trong địa bàn cấp huyện, cấp tỉnh” [4] Mặc dù thông tư 15 được ban hành sau và có tính cập nhật, tuy nhiên cán bộ y tế tại các cơ sở chăm sóc điều trị ARV khó có thể áp dụng khi chưa có hướng dẫn cụ thể

từ phía các cơ quan chức năng Điều đó ảnh hưởng không nhỏ đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người nhiễm HIV

1.4.3.2 Dịch vụ chăm sóc sức khỏe

*Sự sẵn có của dịch vụ y tế

Sự sẵn có cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực y tế là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ của bệnh nhân [47] Đối với những bệnh viện tuyến huyện của các nước đang phát triển bị thiếu nguồn nhân lực và nhân viên đào tạo tốt nên chưa thu hút được nhiều bệnh nhân [41]

Trong một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng dịch vụ KCB tại các TYT ở Việt Nam cũng đề cập đến sự sẵn có dịch vụ kỹ thuật, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị thiết yếu và nhân lực y tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến sự lựa chọn dịch vụ CSSK của người dân [10] Tỷ lệ lựa chọn KCB tại các TYT thấp (dưới 20%) vì đa phần người dân cho rằng TYT không đáp ứng được nhu cầu KCB của họ Sự phân

bố nguồn lực y tế chưa hợp lý: Các cơ sở khám chữa bệnh và đội ngũ cán bộ y tế có chất lượng cao chủ yếu tập trung tại các đô thị lớn, trong khi đó dân số chủ yếu sống ở vùng nông thôn, nên cơ hội tiếp cận dịch vụ CSSK của người dân nông thôn gặp nhiều khó khăn [17]

Với hệ thống chăm sóc điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam hiện nay, theo thống kê của Cục phòng, chống HIV/AIDS có tới 50% số cơ sở điều trị HIV/AIDS

ở tình trạng chưa đủ điều kiện ký hợp đồng với BHXH Việt Nam Trong trường hợp không kiện toàn được cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS nằm trong các trung tâm y

tế dự phòng một chức năng, những bệnh nhân đang điều trị ARV tại đó sẽ bị xáo trộn lớn trong quá trình chăm sóc điều trị mà theo ý kiến chung thì họ không mong

muốn điều đó [6]

*Khả năng tiếp cận

Nghiên cứu của Fitsum Girma tại Ethiopia cũng đã đề cập đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của những đối tượng nghiên cứu: Trong số 836 người trả lời, có đến 286 người (34,2%) cho biết họ mất ít nhất 1 giờ để đi bộ đến Trung tâm y tế hoặc bệnh viện gần nhất, 635 (76,7%) trường hợp cho biết khoảng cách thực tế đến

cơ sở gần nhất là 10km hoặc ít hơn Những người nhận thức chi phí vận chuyển rẻ

đã sử dụng dịch vụ gấp 2,5 lần so với những người coi nó là đắt tiền [29]

Cụ thể hơn trong nghiên cứu tại Kenya của Trish Prosser có chỉ ra rằng ngoài các yếu tố nhân khẩu học, điều kiện kinh tế xã hội, các yếu tố khác như phương tiện giao thông, thời gian đi đến cơ sở y tế; điều kiện đường xá cũng được ghi nhận trong bối cảnh nghiên cứu môi trường nông thôn Cụ thể tại huyện Busia, thời gian

đi đến cơ sở y tế gần nhất là một nhân tố, ở quân Malindi, thì lại là cơ sở y tế gần nhất; còn tại huyện Samburu, phương tiện giao thông là vấn đề đáng lưu tâm [41]

Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam cũng đưa ra những vấn đề tương đồng về khoảng cách và thời gian tiếp cận dịch vụ CSSK ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ CSSK của

các nhóm đối tượng người nghèo, người dân tộc và trẻ em [9], [17]

 Thái độ của nhân viên y tế

Mối quan hệ giữa nhà cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ cũng là yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ Thái độ niềm nở, tôn trọng của cán bộ y tế với bệnh nhân có ảnh hưởng tích cực tới việc tiếp cận dịch vụ và ngược lại [10, 42] Nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến sử dụng nhiều nhà cung cấp dịch vụ y tế ở bệnh nhân điều trị ARV tại Nam Phi của tác giả Moshabela và cộng sự có đề cập đến: chính sự thiếu tôn trọng của nhân viên y tế (OR =2,07), thiếu sự riêng tư (OR=1,5) làm tăng việc sử dụng nhiều nhà cung cấp dịch vụ CSSK [39]

Trong nghiên cứu của Cục phòng, chống HIV/AIDS năm 2015 các nhà nghiên cứu đã nhận được ý kiến phản hồi về thái độ phục vụ khác nhau của cán bộ y

tế tại các cơ sở chăm sóc điều trị dành riêng cho người nhiễm HIV và trong các cơ

sở y tế khác Cán bộ y tế tại cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS được cho biết là có thái độ thân thiện, luôn quan tâm hỗ trợ người nhiễm HIV trong khi cán bộ y tế ở các cơ sở khác thường có sự thờ ơ, kỳ thị và phân biệt đối xử Thái độ phục vụ không tích cực của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế thông thường có thể ảnh hưởng tiêu cực đến việc tiếp cận dịch vụ căm sóc điều trị HIV/AIDS khi điều trị ARV chuyển hoàn toàn sang BHYT và nhiều cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS sẽ hòa nhập vào các BVĐK hay cơ sở khám chữa bệnh nói chung trong quá trình kiện toàn [6]

 Chi phí dịch vụ

Chi phí cho y tế của người nhiễm HIV cao hơn so với những người bình thường khác Trong nghiên cứu của của Manuek García- Goni, tại Basque, với chi phí cho chăm sóc điều trị HIV/AIDS cao, nên người nghèo nhiễm HIV thường sử dụng dịch vụ rẻ hơn là dịch vụ chăm sóc ban đầu, còn người giàu nhiễm HIV sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế chuyên khoa và thậm chí là nhập viện [28]

Bên cạnh BHYT, giá dịch vụ, chi phí điều trị cũng ảnh hướng không nhỏ đến

sử dụng dịch vụ, nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn năm 2014, chỉ ra rằng mức chi

cho y tế và CSSK đối với nhóm người nghèo hiện nay vẫn còn khá cao so với mức thu nhập của họ Mặc dù người nghèo đã có thẻ BHYT, song mức chi cho y tế bình quân đầu người/tháng vẫn chiếm gần 10% tổng thu nhập bình quân đầu người Đó

là mức chi trung bình cho cả điều trị ngoại trú và nội trú, còn nếu chỉ tính nội trú, mức chi y tế và CSSK của người nghèo còn lớn hơn 40% [17]

Đa phần người nhiễm HIV gặp khó khăn về kinh tế, nhất là những người không có việc làm (do không kiếm được việc làm hoặc bị mất việc do bị lộ tình trạng nhiễm HIV), hoặc công việc có thu nhập thấp, không ổn định Đối với những người nhiễm HIV có việc làm thì khi chuyển sang giai đoạn AIDS, ốm đau kéo dài, sức khỏe suy giảm cũng khiến họ không thể duy trì công việc được Ngoài ra họ còn

phải đối mặt với bệnh tật kéo dài, chi phí chăm sóc và điều trị lớn [6]

1.4.3.3 Nguồn lực cần thiết

 Thu nhập hộ gia đình

Nghiên cứu tại Thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang, năm 2009 của nhóm tác giả Lê Hoàng Ninh, Phùng Đức Nhật và Bùi Thị Hy Hân, kết quả cho thấy: Có mối liên quan giữa thu nhập gia đình và sử dụng dịch vụ CSSK Nhóm có thu nhập cao được hưởng dịch vụ CSSK tốt hơn so với nhóm thu nhập thấp Người giàu hơn có nhu cầu CSSK cao hơn Tỷ lệ khám sức khỏe định kỳ cao hơn ở nhóm phụ nữ có thu nhập cao và tỷ lệ này giảm dần theo các nhóm Đối với trẻ em thì việc mẹ quyết định đưa trẻ đi khám bệnh bị ảnh hưởng bởi thu nhập của mẹ Ở nhóm giàu nhất các

bà mẹ có xu hướng đi làm bác sĩ tư hoặc đến các tiệm thuốc gần nhà [11]

Trong nghiên cứu của Farhad Lotfi cũng có chỉ ra: nhu cầu CSSK ở các nhóm thu nhập có sự khác nhau, nhóm thu nhập cao có xu hướng sử dụng dịch vụ y

tế ngoại trú cao hơn Điều này thể hiện rõ cả ở khu vực thành thị và nông thôn Tại khu vực thành thị nhu cầu sử dụng dịch vụ của nhóm có thu nhập thấp nhất là 8,44% và nhóm thu nhập cao nhất là 11,93%; tại khu vực nông thôn cũng chung xu hướng: nhóm có thu nhập thấp nhất, tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú là 8,10%, nhóm thu nhập cao nhất là 12,33% [37]

Nghiên cứu của Manuel Garcia - Goni năm 2010-2011 tại Basque cung cấp thêm những bằng chứng rõ ràng về thu nhập hộ gia đình, mức độ giàu nghèo có ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ CSSK: Những người nghèo nhiễm HIV thường sử dụng nhiều hơn về thuốc và CSSK ban đầu, còn những người giàu nhiễm HIV sử dụng dịch vụ CSSK chuyên khoa và nhập viện, đó là những dịch vụ y tế đắt nhất và không phụ thuộc vào điều trị ARV [28]

 Khoảng cách (từ nhà đến cơ sở y tế)

Nghiên cứu của Awoyemi, Obayelu và các cộng sự về Ảnh hưởng của khoảng cách đến việc sử dụng các dịch vụ CSSK ở nông thôn tỉnh Kogi, Nigeria năm 2011, cho thấy: trong 160 hộ gia đình tham gia nghiên cứu, chỉ có 29 hộ gia đình sống gần (0-4km) một trung tâm y tế công cộng Trong đó có 62,1% lựa chọn

sử dụng dịch vụ CSSK tại Bệnh viện chính phủ Số còn lại có khoảng các xa bệnh viện từ 5-19km, có xu hướng sử dụng dịch vụ chăm sóc truyền thống cao hơn Các

hộ gia đình nông thôn sử dụng thuốc tự điều trị và chăm sóc truyền thống gần nơi

cư trú hơn Điều đó dự kiến làm giảm chi phí vận chuyển và hạn chế tiếp cận các dịch vụ CSSK hiện đại (bệnh viện công và tư) [19]

Trong nghiên cứu của Trish Prosser tại các vùng nông thôn của Kenya cũng

có đề cập đến ảnh hưởng của khoảng cách đến cơ sở y tế trong sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế dưới góc độ phương tiện giao thông, thời gian đi đến cơ sở y tế; điều kiện đường xá cũng được ghi nhận trong bối cảnh nghiên cứu là môi trường nông thôn Cụ thể tại huyện Busia, thời gian đi đến cơ sở y tế gần nhất là một nhân tố, ở quận Malindi, đó là loại cơ sở y tế gần nhất; tại huyện Samburu, phương tiện giao thông là vấn đề đáng lưu tâm [41]

Một số nghiên cứu về thực trạng CSSK tại Việt Nam như của các tác giả Trần Thị Mai Oanh [9], Nguyễn Đình Tuấn [17], cũng cho thấy khoảng cách là một trong những rào cản ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế của một số nhóm dân

cư đặc biệt là nhóm người nghèo và dân tộc thiểu số Mặc dù, người nghèo được cấp thẻ BHYT nhưng đa số sống ở những khu vực hẻo lánh nên không thể tiếp cận các cơ sở y tế do khó khăn trong phương tiện đi lại

 Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là yếu tố chính dẫn đến sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân [37] Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng với những người có BHYT tỷ lệ sử dụng dịch vụ cao hơn so với nhóm không có bảo hiểm y tế Cụ thể, nghiên cứu của Lu,L và cộng sự trên nhóm người lao động Trung Quốc từ 15-65 tuổi vào năm 2014 cho thấy: Người có BHYT được hưởng lợi từ dịch vụ y tế nhiều hơn so với người không có BHYT trong 2 tuần (OR=1,12, CI 95%:1,06-1,17), thời gian nằm viện của

họ trong vòng 12 tháng qua cao hơn so với người không có BHYT (OR=1,12, CI 95%: 1,07-1,18) [38]; Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khánh Phương và cộng sự về nhu cầu CSSK và tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT của vùng nông thôn năm 2006 cũng đưa ra kết quả tương tự: mức độ sử dụng dịch vụ y tế nói chung, đặc biệt là dịch vụ y tế nội trú ở nhóm có BHYT cao hơn nhóm không có BHYT (với tỷ lệ tăng 73,5%) [12]

Nghiên cứu của tác giả Farhad Lotfi và các cộng sự về những yếu tố ảnh hưởng tới sử dụng dịch vụ CSSK ngoại trú và mức độ quan trọng của bảo hiểm y tế năm 2013 tại Iran, đã chỉ ra rằng: Bảo hiểm cơ bản và toàn diện là yếu tố chính dẫn đến việc sử dụng các dịch vụ CSSK ngoại trú Mặt khác, phạm vi bảo hiểm toàn diện gây ra mối quan tâm về đạo đức trong hệ thống bảo hiểm Một mặt, nó làm giảm chi phí sử dụng dịch vụ, và do đó, góp phần sử dụng thường xuyên hơn các dịch vụ Mặt khác, việc sử dụng bảo hiểm y tế liên tục sẽ gây ra những nguy hiểm cho sự ổn định tài chính của các tổ chức bảo hiểm [37]

Nghiên cứu của Moshabela và cộng sự về các yếu tố liên quan đến mô hình

sử dụng dịch vụ y tế ở bệnh nhân điều trị ARV khu vực nông thôn và thành thị tại Nam Phi, kết quả cho thấy: Những người có BHYT hoặc có trợ cấp tàn tật có tần suất sử dụng nhiều nhà cung cấp dịch vụ CSSK hơn 1,35 lần so với những người không có BHYT [39]

dụng dịch vụ CSSK Sợ bị phân biệt đối khiến người nhiễm HIV không đến bệnh viện điều trị [42]

Kỳ thị và phân biệt đối xử là yếu tố xã hội có ảnh hướng lớn tới việc sử dụng dịch vụ CSSK của người dân nói chung và người nhiễm HIV nói riêng Dù đa số đều cho rằng mức độ kỳ thị liên quan đến HIV đã giảm so với trước, những ở nhiều nơi kỳ thị vẫn còn nặng nề Kỳ thị liên quan đến HIV được ghi nhận ở cả trong gia đình, cộng đồng, cơ sở y tế và nơi làm việc [6], [36]

Chính do sự kỳ thị trong xã hội còn khá phổ biến nên người nhiễm HIV hay

tự kỳ thị và sợ bị kỳ thị Nhiều người nhiễm HIV đã điều trị ARV nhưng rất sợ bị lộ tình trạng nhiễm Điều này ngăn cản họ đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế Nó

có ảnh hưởng tiêu cực không chỉ đến quyết định tham gia bảo hiểm y tế mà cả đến quyết đinh tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nhiễm HIV [6]

Nhiều bằng chứng cho thấy sự phân biệt đối xử trong các cơ sở CSSK đang lan rộng trên khắp thế giới, làm giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người dân, ngăn cản họ thực hiện quyền được CSSK Các cơ sở y tế trì hoãn việc cung cấp dịch vụ cho người nhiễm HIV mặc dù họ có đủ khả năng để chăm sóc điều trị [36], [46]

1.5 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở tham khảo mô hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của Andersen và Newman [18], xác định các biến số và công cụ nghiên cứu Từ khung lý thuyết thấy các yếu tố cá nhân, yếu tố gia đình, yếu tố môi trường xã hội và sự đáp ứng của dịch vụ CSSK tại các cơ sở y

tế có liên quan đến việc sử dụng dịch vụ CSSK của người dân

Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung khai thác khía cạnh sử dụng dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh với các biến số về: sử dụng dịch

vụ CSSK, lý do lựa chọn, tình trạng sức khỏe, một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ CSSK như yếu tố giới, tuổi, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân,

nghề nghiệp, thẻ BHYT, điều kiện kinh tế hộ gia đình, yếu tố địa lý trong nghiên cứu định lượng

Thông tin thu thập trong phần nghiên cứu định tính nhằm đi sâu tìm hiểu các chính sách hỗ trợ của địa phương, sự đáp ứng của dịch vụ CSSK của cơ sở y tế hiện

có tại địa phương, niềm tin của bệnh nhân điều trị ARV vào cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh, quyết định của chủ hộ/người chăm sóc hỗ trợ chính cho người bệnh

Do nguồn lực có hạn nên nghiên cứu chỉ đi sâu tìm hiểu thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK trong vòng 6 tháng trước điều tra của bệnh nhân đang điều trị ARV

và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018

Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của

bệnh nhân điều trị ARV

Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân

điều trị ARV: Tự mua thuốc điều trị, đến gặp bác sĩ tư, trạm y tế, phòng khám/BV tư nhân, BV ĐK huyện, BVĐK tỉnh, BV tuyến trung ương…

Yếu tố tạo điều kiện Dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Kỳ thị người nhiễm HIV

Môi trường xã hội

- Chính sách về chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Bắc Ninh là tỉnh thuộc đồng bằng sông Hồng và nằm trên vùng kinh tế trọng điểm Bắc Bộ Với xu hướng phát triển công nghiệp hóa tại tỉnh trong một vài năm gần đây, tỷ lệ lao động nhập cư cao 11% [15] Bắc Ninh phải đối mặt với nhiều thách thức về vấn đề sức khỏe, an ninh, xã hội nói chung và vấn đề phòng chống HIV/AIDS nói riêng Tại Bắc Ninh, tính đến hết ngày 30/09/2017 có 1411 trường hợp nhiễm HIV đang còn sống, số bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV trên địa bàn tỉnh là 505 trường hợp Trong đó bệnh viện đa khoa tỉnh quản lý 441 bệnh nhân, bệnh viện sản nhi điều trị 33 bệnh nhân là trẻ em dưới 15 tuổi, bệnh viện đa khoa huyện Quế Võ quản lý 31 bệnh nhân [16]

Phòng khám ngoại trú đặt tại khoa Truyền nhiễm - BVĐK tỉnh Bắc Ninh, bắt đầu triển khai điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS từ năm 2007 do dự án LIFE-GAP (nay là dự án VAAC-US.CDC) tài trợ, cung cấp các dịch vụ: Tư vấn xét nghiệm HIV, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội liên quan đến HIV, điều trị thuốc kháng vi rút ARV Từ 01/01/2017, dự án VAAC-US.CDC đã ngừng tài trợ và chuyển giao hoạt động chăm sóc điều trị HIV/AIDS cho BVĐK tỉnh Bắc Ninh Hiện tại phòng khám đang quản lý và điều trị cho 441 bệnh nhân HIV/AIDS trên 15 tuổi,tương đương (87,3%) tổng số bệnh nhân đang điều trị tại tỉnh Trong số bệnh nhân đang điều trị tại phòng khám có tới 91% bệnh nhân đã có BHYT [16]

Do sau khi dự án chuyển giao vẫn tiếp tục hỗ trợ cấp phát thuốc ARV miễn phí trong năm 2017 và 2018, nên Phòng khám ngoại trú đã từng bước tiến hành thanh toán một số dịch vụ KCB qua BHYT nhằm giúp giảm gánh nặng tài chính của bệnh nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc điều trị HIV/AIDS tại bệnh viện Mặc dù, dự án ngừng tài trợ, những các hoạt động hỗ trợ kỹ thuật, cải thiện chất lượng phòng khám ngoại trú vẫn được duy trì đều đặn theo quy định của Cục phòng chống HIV/AIDS- Bộ Y tế [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân đang điều trị ARV tại PKNT, BVĐK tỉnh Bắc Ninh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

*Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng không đủ điều kiện sức khỏe, hoặc không có khả năng trả lời các câu hỏi hoặc mắc bệnh về tâm thần

- Đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

- Bệnh nhân đang điều trị ARV tại PKNT, BVĐK tỉnh Bắc Ninh

- Cán bộ trực tiếp điều trị tại PKNT

- Phụ trách phòng khám ngoại trú

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2018

- Địa điểm nghiên cứu: PKNT, BVĐK tỉnh Bắc Ninh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp phương pháp định lượng và định tính

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

n: cỡ mẫu nhỏ nhất phải đạt được

p: Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị ARV sử dụng dịch vụ CSSK (đến thời điểm hiện tại, do chưa có nghiên cứu nào tương tự ở Việt Nam, nên chưa biết tỷ lệ trước

đó, nên ước tính p=50%)

Z 1-α/2 =1,96, (Mức ý nghĩa α=0,05)

d: mức sai số chấp nhận được (trong nghiên cứu này lấy d= 0,07)

 Theo công thức trên tính được: n=196

Làm tròn số liệu và dự phòng 10% bỏ cuộc cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 215 đối tượng, thực tế chúng tôi đã triển khai điều tra 215 đối tượng

2.4.2 Mẫu định tính:

Thực hiện 02 cuộc phỏng vấn sâu và 04 cuộc thảo luận nhóm:

- 01 cuộc với phụ trách phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh

- 01 cuộc với cán bộ trực tiếp điều trị tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tỉnh;

- 02 cuộc TLN với bệnh nhân đang điều trị ARV có BHYT

- 02 cuộc TLN với bệnh nhân đang điều trị ARV không có BHYT

2.4.3 Các thức chọn mẫu:

 Nghiên cứu định lượng:

Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn được tiến hành theo các bước sau:

- Bước 1: Thu thập danh sách bệnh nhân đến nhận thuốc ARV tại phòng khám ngoại trú trong thời gian nghiên cứu dự kiến khoảng 400 bệnh nhân, cần tìm

215 bệnh nhân

- Bước 2: Xác định khung mẫu là bệnh nhân đến khám, nhận thuốc ARV trong tháng 416 bệnh nhân, xác định khoảng các cỡ mẫu k=N/n=416/215=2 Lấy bệnh nhân đầu tiên là bệnh nhân đến khám, nhận thuốc đầu tiên trong tháng, chọn bệnh nhân tiếp theo bằng cách cộng thêm 2, cho đến khi đủ cỡ mẫu

 Nghiên cứu định tính:

Sau khi điều tra định lượng, chúng tôi đã lựa chọn 09 bệnh nhân có BHYT

và 08 bệnh nhân không có BHYT đồng ý tham gia 04 cuộc thảo luận nhóm

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu:

a) Nghiên cứu định lượng:

Nghiên cứu sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi có cấu trúc Bảng hỏi này được thiết kế dựa trên khung lý thuyết và tham khảo nghiên

cứu các tác giả Mosa Moshabela [39] và Modiba Mantwa Welhemina [48] (Chi tiết phụ lục 1 đính kèm)

b) Nghiên cứu định tính:

Nghiên cứu định tính sử dụng phương pháp thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu theo hướng dẫn phỏng vấn bán cấu trúc để thu thập thông tin về những yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú, BVĐK tỉnh Bắc Ninh

Các cuộc phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm được thực hiện tại phòng hợp, khoa truyền nhiễm Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Thời gian mỗi cuộc thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu là 45 phút Nội dung

hướng dẫn thảo luận (phụ lục 2,3) Quá trình thảo luận nhóm và phỏng vấn được

nghiên cứu viên ghi chép lại thông tin và ghi âm

2.5.2 Cách tổ chức thu thập số liệu:

- Xây dựng bộ câu hỏi và hướng dẫn phỏng vấn sâu/thảo luận nhóm: Xây dựng bộ câu hỏi dựa trên mục tiêu nghiên cứu và tham khảo tài liệu nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ CSSK của các nước khác trên thế giới

- Thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu: Khi bộ câu hỏi được xây dựng xong, chúng tôi đã tiến hành thử nghiệm trên 10 bệnh nhân đang điều trị ARV

và chỉnh sửa nội dung của bộ câu hỏi cho phù hợp

- Tập huấn cho cán bộ điều tra trước khi thu thập số liệu

- Sau khi tập huấn nhóm nghiên cứu liên hệ với Phòng khám ngoại trú, BVĐK tỉnh Bắc Ninh, nhóm điều tra viên để nhận danh sách đối tượng và trao đổi kế hoạch làm việc

- Tiến hành điều tra định lượng: Điều tra viên tiếp cận với đối tượng trong danh sách quản lý của phòng khám ngoại trú, BVĐK tỉnh Bắc Ninh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tự giới thiệu và giải thích mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu Nếu họ đồng ý, điều tra viên sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn cho đến khi đủ mẫu

- Tiến hành điều tra định tính: Sau khi tiến hành điều tra định lượng, xác định được đối tượng có sử dụng dịch vụ CSSK (ngoài điều trị ARV) trong vòng 6 tháng trước khi điều tra, đã lựa chọn và tiến hành thảo luận nhóm với 20 đối tượng chia thành 4 thảo luận nhóm để tìm hiểu rõ hơn các yếu tố ảnh hướng đến sử dụng dịch

vụ CSSK của đối tượng nghiên cứu

- Sau mỗi ngày điều tra, phiếu được kiểm tra và rà soát nhằm phát hiện những lỗi sai hoặc thiếu sót thông tin để rút kinh nghiệm, điểu chỉnh và bổ sung kịp thời

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu gồm 3 nhóm biến với 42 biến nghiên cứu:

- Nhóm 1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: gồm 18 biến

- Nhóm 2: Thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV tại PKNT-BVĐK tỉnh Bắc Ninh: Gồm 9 biến

- Nhóm 3: Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân điều trị ARV tại PKNT-BVĐK tỉnh Bắc Ninh: Gồm 15 biến

(Chi tiết biến nghiên cứu phụ lục 4)

2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Gồm các nội dung, chủ đề nghiên cứu:

- Nhu cầu sử dụng dịch vụ CSSK: có hay không có nhu cầu sử dụng dịch vụ CSSK; Lý do có/không có nhu cầu sử dụng dịch vụ CSSK khi gặp vấn đề sức khỏe

- Sử dụng dịch vụ CSSK: Loại hình dịch vụ CSSK mà ĐTNC đang sử dụng tại PKNT khi gặp vấn đề về sức khỏe; Lý do sử dụng/không sử dụng dịch vụ CSSK tại PKNT-BVĐK tỉnh Bắc Ninh

- Sử dụng thẻ BHYT khi KCB: có/không sử dụng BHYT khi KCB của bệnh nhân điều trị ARV; trải nghiệm KCB BHYT (hài lòng, không hài lòng, kỳ thị phân biệt, thủ tục BHYT, chất lượng khám …)

- Yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ CSSK tại PKNT-BVĐK tỉnh của bệnh nhân điều trị ẢRV:

+ Yếu tố tiền đề: Giới, tuổi, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, niềm tin vào dịch vụ CSSK

+ Yếu tố tăng cường: Sự hỗ trợ của gia đình, người thân với việc tiếp cận sử dụng dịch vụ CSSK của người nhiễm HIV đang điều trị ARV

+ Yếu tố tạo điều kiện:

o Môi trường xã hội: Các chính sách hỗ trợ của chính quyền địa phương,

khó khăn khi sử dụng dịch vụ CSSK; Sự phân biệt kỳ thị của cộng đồng

o Dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Sự đáp ứng của dịch vụ CSSK tại PKNT;

thực trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thái độ của nhân viên y tế

o Nguồn lực cần thiết: Tình trạng BHYT; Phương tiện để tiếp cận sử dụng

- Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe: là một người bệnh đi đến các trung tâm

chăm sóc sức khỏe để tìm cách điều trị (tức là bao gồm cả cơ sở y tế tư nhân và công lập) Trong nghiên cứu này sử dụng dịch vụ CSSK là việc bệnh nhân sử dụng các dịch vụ CSSK (ngoại trừ điều trị ARV) tại các cơ sở y tế tư nhân hoặc công lập trong 6 tháng trước khi điều tra.Trong khi đó, người bệnh không làm gì hoặc mua thuốc ở hiệu thuốc mà không có chỉ định của bác sĩ hoặc tự dùng thuốc được xác định là “không sử dụng dịch vụ CSSK” [7], [14]

- Người bị ốm/bệnh: Là những người có biểu hiện bất thường về thể chất và

tâm thần của cơ thể làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập, lao động hàng ngày của

đối tượng, kể cả tai nạn chấn thương Người bị ốm/bệnh trong nghiên cứu là những

người bị bất kỳ bệnh/triệu chứng kéo dài ít nhất 1 ngày trở lên và ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường của người bị ốm (ví dụ như: Ho, sốt, tiêu chảy, tai nạn chấn thương, bệnh mạn tính trừ điều trị ARV)

- Triệu chứng bệnh và thương tích cấp tính: là bệnh, triệu chứng, thương tích

tiến triển nhanh, không hay tái phát, thời gian bệnh ngắn, có thể chữa khỏi

- Bệnh mạn tính: Là những bệnh tiến triển kéo dài hoặc hay tái phát, thời gian

bệnh từ 3 tháng trở lên, bệnh mạn tính không thể ngừa bằng vắc xin, không thể chữa khỏi

- Tự điều trị: là người bệnh sử dụng các loại thuốc hiện có ở nhà hoặc mua

thuốc từ người bán thuốc mà không cần khám bệnh hoặc bất cứ lời khuyên nào từ

nhân viên y tế

- Thầy lang địa phương: sử dụng như một người bệnh đã được chữa trị bởi

thầy lang hoặc người chữa bệnh làm việc theo kinh nghiệm của họ mà không có

giấy chứng nhận nào

- Đến nhà thuốc, hiệu thuốc: là người bán thuốc dựa vào kinh nghiệm đưa ra lời khuyên điều trị và thuốc cần thiết cho người bệnh

- Chăm sóc sức khỏe tư nhân: bao gồm các dịch vụ CSSK do các bác sĩ cung

cấp tại các phòng khám tư nhân/phòng khám đa khoa được các bác sĩ về hưu hoặc

bác sĩ trong bệnh viện làm việc sau giờ hành chính

- Xác định hộ nghèo và cận nghèo: Căn cứ quyết định số 59/2015/QĐ-TTg

ngày 19/11/2015 của Thủ tướng chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận

đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020 [13]:

+ Chuẩn nghèo: 700.000 đồng/người/tháng ở khu vực nông thôn và 900.000 đồng/người/tháng ở khu vực thành thị

+ Chuẩn cận nghèo: 1.000.000 đồng/người/tháng ở khu vực nông thôn và 1.300.000 đồng/người/tháng ở khu vực thành thị

- Yếu tố tiền đề (Predisposing factors): bao gồm các biến: tuổi, giới, tôn giáo,

nghề nghiệp, trình độ học vấn, quy mô gia đình, dân tộc, thái độ, niềm tin, tình trạng bệnh tật (đồng nhiễm viêm gan B, C), các bệnh mãn tính, các triệu chứng và tự đánh

giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân [18], …

- Yếu tố tăng cường (Reinforcing factors): là những tác động của người thân, bạn bè, đồng nghiệp… tới ĐTNC khi sử dụng dịch vụ CSSK

- Yếu tố tạo điều kiện (Enabling factors): biểu thị các biến tạo ra việc sử dụng

các dịch vụ CSSK, gồm: Thu nhập gia đình, khoảng cách, chi phí, bảo hiểm y tế,

dịch vụ y tế [18],

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.8.1 Quản lý số liệu

- Tổng hợp số liệu: Trước khi đươc nhập vào máy tính bằng phần mềm

Epidata, số liệu thu thập được sẽ được kiểm tra sự đầy đủ và tính chính xác, số liệu định lượng được làm sạch, mã hóa

- Lưu giữ thông tin: Thông tin thu thập được lưu trữ ở dạng điện tử trong máy

tính và dạng văn bản trong các bộ câu hỏi điều tra, các báo cáo,… để đối chiếu khi cần

2.8.2 Xử lý và phân tích số liệu

a) Nghiên cứu định lượng:

Số liệu sau khi thu thập, được thu thập bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm SPSS 19.0, bao gồm 2 phần:

- Phần mô tả các thông tin chung, thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV

- Phần phân tích: Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến, mô hình hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quan với sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV

b) Nghiên cứu định tính:

Các cuộc phỏng vấn/thảo luận nhóm sau khi thu thập sẽ được gỡ băng, mã hóa theo chủ đề, sau đó lựa chọn các đoạn trích dẫn đưa vào kết quả nghiên cứu

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai sau khi được Hội đồng đạo đức của Trường đại học Y tế công cộng thông qua tại quyết định số 078/2018/YTCC-HD3 ngày 27/02/2018 về việc chấp thuận các vấn đề đạo đức NCYSH và được sự ủng hộ của lãnh đạo địa phương; lãnh đạo BVĐK tỉnh Bắc Ninh

Trước khi tiến hành thu thập thông tin bằng phiếu điều tra, phỏng vấn sâu,

và thảo luận nhóm, tất cả đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu và cuộc phỏng vấn chỉ được tiến hành sau khi đối tượng nghiên cứu đồng ý và hoàn toàn tự nguyện Tất cả các thông tin mà đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, học tập

Kết quả của nghiên cứu và khuyến nghị được phản hồi tới cơ quan chức năng tại địa phương góp phần làm cơ sở xây dựng kế hoạch và tiến hành cải thiện chất lượng dịch vụ CSSK cho bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV trên địa bàn tỉnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu đã tiến hành điều tra trên 215 đối tượng phù hợp với tiêu chuẩn

là bệnh nhân từ 18 tuổi và đang điều trị ARV tại PKNT - BVĐK tỉnh Bắc Ninh, sau đây là thông tin chung về nhóm đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Đa số đối tượng tham gia nghiên cứu đều đã lập gia đình 74,4%, sống chung không hôn nhân là 0,9% Tương tự như trên, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đang sống cùng vợ/chồng/bạn tình là 73,9%, có 16,7% sống cùng con và 0,5% sống một mình Thu nhập bình quân của hộ gia đình ở mức nghèo, cận nghèo theo tiêu chí quy định tại quyết định 59/2015/QĐ-TTg là 38,1%

3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ CSSK của bệnh nhân đang điều trị ARV

3.2.1 Thực trạng ốm/bệnh của bệnh nhân đang điều trị ARV tại PKNT

Ốm/bệnh là biểu hiện bất thường về thể chất và tinh thần của cơ thể làm ảnh hưởng đên việc sinh hoạt, học tập và lao động hàng ngày của con người Trong nghiên cứu này, cụm từ “Ốm/bệnh” được chúng tôi khai thác tập trung vào những vấn đề sức khỏe mà bệnh nhân HIV/AIDS gặp phải trong cuộc sống hằng ngày trừ điều trị ARV Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập thông tin do chính bệnh nhân khai báo về tình trạng ốm/bệnh của bệnh nhân trong vòng 6 tháng trước điều tra, kết quả cụ thể như sau: