Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng hoạt động quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 tại phòng khám nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh khánh hoà năm 2018

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nhằm tìm hiểu thực trạng và thực hiện tốt công tác quản lý điều trị đái tháo đường ĐTĐ tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa, làm căn cứ để đề xuất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO, BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LƯU THỊ THU THỦY

THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI PHÕNG KHÁM NỘI TIẾT BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHÁNH HÕA NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2 TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI, 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO, BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LƯU THỊ THU THỦY

THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HOẠT

ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI PHÕNG KHÁM NỘI TIẾT BỆNH

VIỆN ĐA KHOA KHÁNH HÕA NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2 TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS NGUYỄN NGỌC XUÂN

2 TS BÙI THỊ TÖ QUYÊN

HÀ NỘI, 2018

Tôi xin bày lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS.BS Nguyễn Ngọc Xuân, TS Bùi Thị Tú Quyên, những thầy cô đã tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn, hỗ trợ

và cung cấp những kiến thức quý báu cho tôi trong qua trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa và các anh chị đồng nghiệp đã nhiệt tình tham gia, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện nghiên cứu này

Cuối cùng tôi muốn bày lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, những bạn bè cùng khóa đã luôn bên cạnh động viên và hỗ trợ tôi nhiều mặt để tôi có thể hoàn thành luận văn

Học viên

Lưu Thị Thu Thủy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh đái tháo đường 4

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 4

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường type 2 4

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường 5

1.1.4 Một số biến chứng thường gặp trong đái tháo đường 9

1.2 Hoạt động quản lý điều trị bệnh đái tháo đường type 2 11

1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 11

1.2.2 Các văn bản qui định về quản lý điều trị bệnh đái tháo đường 12

1.2.3 Quy định về phân cấp quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam 15

1.2.4 Quy định về phân cấp điều trị bệnh đái tháo đường tại Việt Nam 15

1.3 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài 17

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 17

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 18

1.4 Một số đặc điểm tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa 20

1.5 Khung lý thuyết 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Cấu phần định lượng 23

2.1.2 Cấu phần định tính 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 24

2.4.2 Nghiên cứu định tính 25

2.5 Biến số nghiên cứu 25

2.6 Phương pháp thu thập thông tin 27

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 27

2.6.2 Thu thập số liệu định lượng 27

2.6.3 Thu thập số liệu định tính 28

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 28

2.7.1 Phân tích số liệu định lượng 28

2.7.2 Phân tích số liệu định tính 28

2.8 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Thực trạng hoạt động quản lý bệnh đái tháo đường type 2 29

3.1.1 Các hoạt động đã thực hiện 29

3.1.2 Kết quả đạt được 40

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh đái tháo đường của Bệnh viện tỉnh Khánh Hòa 44

3.2.1 Các chính sách, quy định của chương trình quản lý điều trị 44

3.2.2 Cơ sở vật chất, nhân lực thực hiện chương trình 48

3.2.3 Các yếu tố thuộc về người bệnh và gia đình 51

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Về thực trạng hoạt động quản lý bệnh đái tháo đường type 2 55

4.1.1 Các hoạt động đã thực hiện 55

4.1.2 Hiệu quả của việc quản lý người bệnh đái tháo đường 60

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh đái tháo đường của Bệnh viện tỉnh Khánh Hòa 66

4.2.1 Về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị thực hiện chương trình 66

4.2.2 Các yếu tố thuộc về người bệnh và gia đình 70

4.2.3 Về thực hiện các chính sách, quy định, văn bản liên quan đến quản lý nhà nước về bệnh ĐTĐ 71

4.3 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 73

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu: 73

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu 73 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO 77 PHỤ LỤC

ĐTNC : Đối tƣợng nghiên cứu

ĐTV : Điều tra viên

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai 6

Bảng 3.1 Bối cảnh phát hiện bệnh đái tháo đường .29

Bảng 3.2 Phân bố yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân ĐTĐ .29

Bảng 3.3 Tỷ lệ loại bệnh đi kèm trong số hiện mắc 32

Bảng 3.4 Đánh giá hồ sơ quản lý NB ĐTĐ tại phòng khám 32

Bảng 3.5 Đánh giá định kỳ xét nghiệm kiểm tra của người bệnh ĐTĐ 35

Bảng 3.6 Đánh giá việc triển khai các văn bản liên quan đến công tác tư vấn 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ tư vấn cho người bệnh ĐTĐ 38

Bảng 3.8 Một số đặc điểm chung về người bệnh đái tháo đường (N=300) 40

Bảng 3.9 Khám định kỳ và kết quả khám định kỳ 40

Bảng 3.10 Đánh giá kết quả xét nghiệm của NB ĐTĐ điều trị tại thời điểm nghiên cứu 42 Bảng 3.11 So sánh chỉ số đường huyết và HbA1C thời điểm trước nghiên cứu và sau nghiên cứu 42

Bảng 3.12 Phân bố ĐTNC có bệnh đi kèm với HbA1C 43

Bảng 3.13 Phân bố biến chứng đái tháo đường được phát hiện trong quá trình theo dõi, điều trị 44

Bảng 3.14 Đánh giá việc thực hiện các quy định đào tạo về điều trị đái tháo đường 46

Bảng 3.15 Đánh giá thực hiện các quy định về quản trị điều hành 47

bệnh đái tháo đường 47

Bảng 3.16 Đánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực theo quy định 48

Bảng 3.17 Đánh giá tình trạng nhân lực 49

Bảng 3.18 Phân bố ĐTNC tái khám đúng hẹn theo HbA1C 52

Bảng 3.19 Sử dụng thẻ BHYT và chi phí trung bình cho 1 lần khám bệnh đái tháo đường 53

Bảng 3.20 Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ NB có bệnh đi kèm 31 Biểu đồ 3.2 Các phác đồ điều trị cho bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % ĐTNC được kiểm soát đường huyết theo HbA1C 43

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nhằm tìm hiểu thực trạng và thực hiện tốt công tác quản lý điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa, làm căn

cứ để đề xuất các kế hoạch phù hợp với chương trình quốc gia phòng chống bệnh

không lây nhiễm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và các yếu tố ảnh

hưởng hoạt động quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa Khánh Hòa năm 2018” từ tháng 5 đến tháng 7

năm 2018, với 2 mục tiêu: (1) Mô tả hoạt động quản lý điều trị và (2) Xác định một

số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô

tả cắt ngang trên 300 hồ sơ bệnh án ngoại trú điều trị ĐTĐ năm 2017-2018, phối hợp phương pháp định lượng và định tính với phỏng vấn sâu CBYT và thảo luận nhóm người bệnh (20 NB được chọn có chủ đích)

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Về mặt hành chính: Bệnh viện thực hiện mô hình lồng ghép quản lý bệnh ĐTĐ chung với quản lý các bệnh Nội tiết khác.100% bệnh nhân ĐTĐ khi được chẩn đoán đều được lập hồ sơ bệnh án theo dõi và có lịch khám định kỳ và có phần mềm truy xuất dữ liệu thông tin người bệnh.Về chuyên môn: đã cập nhật và điều trị đúng theo phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type 2 quy định tại quyết định 3798/QĐ-BYT; phát hiện người bệnh ĐTĐ type 2 được chẩn đoán mới là 3%, quản lý NB có bệnh đi kèm trong quá trình điều trị chiếm tỷ lệ 80,7% Các bệnh đi kèm thường gặp nhất là bệnh tăng HA với tỷ lệ 50,4%, tim mạch 23,1%, thận 18,6% Đã thực hiện các phác đồ điều trị phù hợp cho từng đối tượng trong đó liệu pháp 2 thuốc chiếm 36%, liệu pháp 3 thuốc chiếm 10%, sử dụng thuốc tiêm phối hợp là 37% Có 155/300 NB (51,7%) đã kiểm tra đầy đủ chỉ số đường huyết định kỳ1 tháng/lần và 170/300 NB (56,7%) kiểm tra chỉ số HbA1C định kỳ 3 tháng/ lần

Tỷ lệ biến chứng mới phát hiện là 8,3%, tỷ lệ NB đến khám định kỳ đúng hẹn là 76,7% với chỉ số đường huyết lúc đói và HbA1C trung bình còn cao lần lượt là: 8,7± 3,2 mmol/dl và 7,69 ± 1,89%; kiểm soát đường huyết lúc đói và HbA1C đạt mục tiêu còn thấp là 41% và 44,7% Đã tầm soát chỉ số Glucose máu, HbA1C có sự khác biệt

trước và sau quản lý điều trị với p<0,001 Về giáo dục tư vấn: Bệnh viện đã có hoạt động tư vấn các nội dung liên quan đến bệnh ĐTĐ là 97,7%, hoạt động của Câu lạc bộ

NB ĐTĐ, hội đồng NB với tần suất 2 lần/năm và tư vấn lợi ích lâu dài trong tuân thủ điều trị, tầm quan trọng của dinh dưỡng trong điều trị bệnh ĐTĐ

Tuy nhiên phòng khám còn tình trạng quá tải thường xuyên, chưa thực hiện các biện pháp nhắc nhở NB đến khám đúng hẹn Cần bổ sung thêm một số thuốc điều trị ĐTĐ thế hệ mới như ức chế SGLT2, ức chế DPP4; củng cố và nâng cấp phần mềm tin học, lưu trữ thông tin của NB là những vấn đề mà Bệnh viện cần quan tâm hơn trong công tác quản lý điều trị NB ĐTĐ type 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính không lây phổ biến, đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ XXI Bệnh có tốc độ phát triển nhanh, xu hướng ngày càng trẻ hóa, theo ước tính của liên đoàn ĐTĐ thế giới năm 2017, số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới đã tăng lên 425 triệu người và vẫn tiếp tục tăng lên nhanh chóng, trong đó tổng số ca

tử vong do ĐTĐ và các biến chứng của bệnh khoảng 5 triệu người/năm [16] Hiện nay, Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh đái tháo đường; dự kiến đến năm 2040 sẽ có khoảng 6,1 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường Theo Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) năm 2014, số lượng người dân mắc đái tháo đường đang không ngừng gia tăng với tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ toàn quốc ở người trưởng thành là 5,71% Tuy nhiên, trong số những người mắc ĐTĐ, tỷ lệ người bệnh (NB) chưa được chẩn đoán lên tới 50% và số người chưa kiểm soát được đường huyết chiếm gần 63,6% [16]

Mặc dù hiện nay trình độ của cán bộ y tế và nhân viên trong khám chữa bệnh ngày càng cao, phương tiện điều trị ngày càng hiện đại, truyền thông về bệnh ngày càng phát triển nhưng việc điều trị và quản lý bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn gặp nhiều khó khăn Điều này đã làm ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và tăng gánh nặng chi phí Do vậy, vấn đề quản lý điều trị người bệnh theo qui trình chuyên môn khám chữa bệnh đái tháo đường đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá, cải thiện chất lượng và giảm chi phí điều trị

Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa trực thuộc Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa là Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh, quy mô 1100 giường bệnh với đầy đủ các phòng khám chuyên khoa trong đó phòng khám Nội tiết được triển khai từ năm

2002, hiện đang quản lý gần 1300 người bệnh ĐTĐ mà chủ yếu là người bệnh ĐTĐ type 2 Đây là số lượng NB đái tháo đường tương đối lớn và số NB ngày càng tăng, trong khi đó Phòng khám Nội Tiết chỉ có một bác sỹ và một điều dưỡng, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ hoạt động định kỳ nhưng không thường xuyên và phòng tư vấn

dinh dưỡng chỉ hoạt động 2 buổi chiều mỗi tuần Từ ngày 21 tháng 8 năm 2017 Bộ

Y tế ban hành quyết định 3798 nhằm thống nhất quy trình quản lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngày càng tốt hơn [3] Qui trình này cũng đã được triển khai tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà từ năm 2017 Nhằm cung cấp thông tin

về hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ và những yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động quản lý người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa, chúng tôi triển

khai nghiên cứu: “Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng hoạt động quản lý người

bệnh đái tháo đường type 2 tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa Khánh Hòa năm 2018” Kết quả nghiên cứu sẽ giúp bệnh viện có thể thực hiện công tác quản lý

điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 được tốt hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả hoạt động quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa năm 2018

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Định nghĩa: Đái tháo đường (tiểu đường) là bệnh rối loạn mạn tính chuyển hóa

không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [2] Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh

Phân loại đái tháo đường

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2016, ĐTĐ được chia làm 4 loại: type 1, type 2, ĐTĐ thai kỳ và các type đặc biệt khác [26] Đái tháo đường type 1 là do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối Đái tháo đường type 2 là do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề

kháng insulin

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường type 2

1.1.2.1 Dịch tễ đái tháo đường type 2 trên thế giới

ĐTĐ là bệnh đã có từ lâu, nhưng đặc biệt phát triển trong những năm gần đây, bệnh tăng nhanh theo tốc độ phát triển của nền kinh tế - xã hội Năm 1994, toàn thế giới có 110 triệu người đái tháo đường, năm 1995 tăng lên 135 triệu (4% dân số thế giới) Ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) số người mắc bệnh ĐTĐ năm 2010 là 246 triệu người, năm 2017 là 425 triệu người, dự kiến

số người ĐTĐ sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [16] Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52,1% Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề sức khỏe chính toàn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển thành bệnh ĐTĐ thực thụ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế chỉ tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm

2035 Khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) hiện chiếm tỉ lệ bệnh ĐTĐ cao nhất (chiếm khoảng 37%) Theo ước tính có 9,3% người trưởng thành từ 20-79 tuổi mắc bệnh đái tháo đường tương ứng với 153 triệu người mắc bệnh ĐTĐ

ở khu vực này Trong đó có trên 50% người mắc ĐTĐ không được chẩn đoán, đáng chú ý là 61% sống ở các thành phố và đô thị lớn, 80% người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Theo dự đoán của các chuyên gia y tế thế giới trong vòng 20 năm tới bệnh sẽ tăng 42% ở các nước công nghiệp phát triển, trong khi những nước đang phát triển tỉ lệ bệnh sẽ tăng tới 170% [16]

1.1.2.2 Dịch tễ đái tháo đường type 2 ở Việt Nam

Bệnh ĐTĐ tại Việt Nam phát triển nhanh, năm 1990 ở Hà Nội tỷ lệ mắc trong quần thể là 1,2%, Huế 0,96%, TP Hồ Chí Minh có tỉ lệ 2,52% Theo điều tra năm 2001, tỉ lệ bệnh đái tháo đường týp 2 ở các thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ đái tháo đường là 4,9%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,9% [14] Tỉ lệ người có yếu tố nguy cơ phát triển đến đái tháo đường, chiếm tới 38,5% (lứa tuổi 30-60) Năm 2014 theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, Việt Nam là quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất trong số các quốc gia Đông Nam Á với 3.299 triệu người mắc ĐTĐ chiếm khoảng 5,8% người trưởng thành từ 20-79 tuổi và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm

2040 [16] Cũng như các nước đang phát triển khác, do trình độ hiểu biết còn hạn chế, người bệnh mắc ĐTĐ ở nước ta thường được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn

và thường đến bệnh viện với những biến chứng nặng nề Cũng trong điều tra này có tới trên 60% số người mắc bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán và điều trị Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% ngu ời ta ng đu ờng huyết chu a

đu ợc phát hiẹ n Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế Với tỷ

lệ NB tăng từ 8% đến 10%/năm, Việt Nam trở thành nước có tỷ lệ gia tăng bệnh

ĐTĐ nhanh nhất thế giới [14]

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường

1.1.3.1 Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [26]:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1C ≥ 6,5% Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

* Mác cá nC đưc cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Điều trị cụ thể

♦ Chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, tốt nhất nên có sự tư vấn của BS chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo: bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no như dầu ô liu, dầu mè… Giảm muối trong bữa ăn, chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày, nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi Uống rượu điều độ, ngưng hút thuốc Các chất tạo vị ngọt nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu [2]

♦ Luyện tập thể lực

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [2]

♦ Điều trị đái tháo đường bằng thuốc

Nguyên tắc:

- Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và hoạt động thể lực

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì chỉ số huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần thiết thì phải dùng insulin

- Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có

Mục đích: điều trị bằng thuốc trong ĐTĐ type 2 nhằm giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) và duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần ở mức độ sinh lý, đạt được mức HbAlC lý tưởng sẽ giảm được các biến chứng và tỷ lệ tử vong do ĐTĐ [13]

♦ Tư vấn

Để thành công và đạt được mục tiêu trong điều trị ĐTĐ bao giờ cũng thực hiện đồng thời chế độ dinh dưỡng, luyện tập và điều trị thuốc Tuy nhiên nếu chỉ chú ý ở 3 khâu trên mà quên đi tư vấn cho NB hiểu thấu đáo về điều trị ĐTĐ thì sẽ thất bại, có thể họ chủ quan vì khi BS phát hiện bệnh tình cờ qua xét nghiệm máu

và thông báo họ bị ĐTĐ thì lúc đó NB vẫn thấy bình thường, vẫn khỏe không có gì cần quan tâm Do vậy họ phớt lờ điều trị, hoặc là khi phát hiện bệnh họ trở nên bi quan lo sợ viễn cảnh cắt cụt chi, lở loét mà họ đã từng biết hoặc đối mặt từ người thân, hoặc có điều trị nhưng sai thời gian Hoặc là khi theo dõi Gluocse máu trở về bình thường thì NB cho rằng bệnh đã khỏi và không tiếp tục điều trị nữa Vì vậy, việc tư vấn cho NB hiểu rõ bệnh là điều rất cần thiết Chúng ta tập trung tư vấn cho

NB biết các khía cạnh sau: ĐTĐ là bệnh không lây mạn tính nên cần điều trị suốt đời; chế độ dinh dưỡng và tập luyện đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị; cần khám bệnh định kỳ theo lịch hẹn và tuân thủ điều trị; biết cách phát hiện các dấu hiệu

hạ Glucose máu và các biến chứng thường gặp

Lịch theo dõi và các chỉ tiêu cần đánh giá của người bệnh ĐTĐ type 2

* Theo dõi thường quy

Theo dõi định kỳ về sinh hóa để điều chỉnh các chỉ số glucose, lipid, đông máu cho người bệnh ĐTĐ [4]

+ Glucose máu lúc đói: Theo dõi thường xuyên tại nhà

+ HbA1C:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C tại thời điểm người bệnh đến KCB để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

+ Kiểm tra, đánh giá tài liệu, theo dõi chế độ ăn uống, chế độ tập luyện, đo chỉ số cơ thể (BMI) thường làm 6 tháng/1 lần

+ Creatinin, urê máu: Thời gian đầu kiểm tra 1 tháng/lần, sau đó có thể 3 tháng/lần

+ Các thăm dò chức năng gan nên được tiến hành trước, trong và sau một thời gian sử dụng một loại thuốc mới

+ Micro albumin niệu: Phải được thăm dò ngay khi mới phát hiện ĐTĐ Sau

đó hàng năm phải được kiểm tra tùy theo chỉ định của thầy thuốc

+ Độ ngưng tập tiểu cầu: Được theo dõi khi có chỉ định dùng các thuốc như aspirin và các thuốc chống đông máu khác, thường 3 tháng/1 lần

+ Các chỉ số về lipid máu: Từ 3 đến 6 tháng/1 lần Trường hợp đặc biệt chỉ định theo tình trạng của người bệnh và nhu cầu điều trị

Đánh giá hệ thống hormon đối lập: thường 1 năm/1 lần và một số thăm khám định kỳ khác theo quy định [4]:

* Những chỉ định theo dõi đột xuất

Chỉ định tùy thuộc vào thời điểm xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu tổn thương của những biến chứng cấp và mạn tính [4]

1.1.4 Một số biến chứng thường gặp trong đái tháo đường

1.1.4.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan Ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan acid lactic và hạ Glucose máu vẫn có thể là những biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao [4,12]

1.1.4.2 Biến chứng mạn tính:

 Biến chứng thận: là biến chứng mạn tính hay gặp Nhiều nghiên cứu cho thấy cho thấy tiến triển tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là micro Albumin niệu→ Protein niệu→suy thận

 Biến chứng mắt: biến chứng mắt do ĐTĐ sớm xuất hiện là giảm thị lực, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp

 Biến chứng tim mạch: Người bị ĐTĐ có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch cao gấp 3-4 lần, nguy cơ bị suy tim sung huyết cao gấp 3 lần so với người không bị ĐTĐ

 Bệnh lý bàn chân: thường gặp biến chứng loét bàn chân dẫn đến NB ĐTĐ phải cắt cụt chi

 Viêm đa dây thần kinh: biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và tiềm ẩn nên ít được chú ý, do đó thường điều trị muộn

1.1.4.3 Một số biến chứng khác:

 Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tiết niệu, lao, nhiễm nấm Candida, nhiễm khuẩn phổi do vi khuẩn đều không phải là các nhiễm khuẩn đặc hiệu nhưng luôn xảy ra với tần suất cao ở NB ĐTĐ

 Rối loạn lipid máu: phần lớn là do nguyên nhân di truyền, tuy nhiên các yếu tố môi trường nhất là dinh dưỡng cũng làm ảnh hưởng đến rối loạn này

 Tăng huyết áp: Tăng HA ở NB ĐTĐ rất thường gặp và yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh ĐTĐ, làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, bệnh mạch vành và đột quỵ gấp 2-3 lần so với người không bị ĐTĐ [12]

Rối loạn cường dương ở nam và giảm nhu cầu sinh lý ở nữ

1.1.4.4 Phòng biến chứng bệnh đái tháo đường

Biến chứng của bệnh ĐTĐ là điều không thể tránh khỏi, nhưng có thể can thiệp để giảm mức độ các biến chứng và làm chậm quá trình xảy ra biến chứng

Phòng biến chứng cấp tính [4]

* Người bệnh:

- Được hướng dẫn cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton niệu,

- Tuân thủ chế độ điều trị, chế độ ăn uống, luyện tập thể dục,

- Liên hệ ngay với thầy thuốc khi mắc thêm bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thường

- Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh lý mắt, cầu thận, thần kinh, do ĐTĐ

1.2 Hoạt động quản lý điều trị bệnh đái tháo đường type 2

1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường type 2

1.2.1.1 Yếu tố về phía cơ sở cung cấp dịch vụ

 Mối quan hệ giữa bác sỹ và người bệnh

Khi bác sỹ giao tiếp tốt với người bệnh, chỉ rõ lợi ích của các biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần, thật rõ ràng cho người bệnh và báo trước các tác dụng phụ có thể có hoặc khích lệ người bệnh thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn nhiều [18], [20], [30]

 Cán bộ y tế: Để thực hiện tốt các mục tiêu trong điều trị NB ĐTĐ đòi hỏi

CBYT phải có hiểu biết chuyên khoa về bệnh, cập nhật thông tin, các hướng dẫn trong quá trình KCB, tư vấn cho NB Ngoài ra số lượng CBYT phải bảo đảm về số lượng nhằm tránh tình trạng quá tải NB

 Cơ sở vật chất KCB: cung ứng thuốc, xét nghiệm, tài liệu hướng dẫn, thời gian mở cửa, thời gian khám

1.2.1.2 Yếu tố về phía người bệnh

 Do gánh nặng về tài chính

Quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi trả chi phí điều trị, trong khi người bệnh không có khả năng tạo ra thu nhập (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ cho người bệnh mà còn cho cả những người khác trong gia đình Những khó khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe thể chất và dễ làm cho người bệnh có những sang chấn về tinh thần dẫn đến chán nản và tuyệt vọng

 Do thuốc điều trị

Người bệnh phải uống quá nhiều thuốc trong một ngày, đặc biệt với những người bệnh được điều trị bằng thuốc uống kết hợp với thuốc tiêm và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời, kèm theo tâm lý sợ đau khi tiêm là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ Một nguyên nhân khác nữa phải kể tới là do tác dụng phụ gây hạ đường huyết khi dùng insulin không đúng cách hoặc các kết quả do thuốc mang lại không phải là những kết quả mà người bệnh mong muốn, dù cho các kết quả này rất quan trọng, ví dụ: Tiêm insulin có thể có tác dụng phụ không mong muốn hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng Điều này cũng là một yếu tố khiến người bệnh e ngại việc sử dụng insulin

 Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc

Thời điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn: Có thuốc phải uống sau bữa ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc tiêm phải tiêm vào đúng giờ qui định Hơn nữa, một số thuốc điều trị còn yêu cầu người bệnh phải ngừng uống rượu bia, điều này sẽ gây ra khó khăn nhất định cho người bệnh

 Một số yếu tố khác như trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, khoảng cách

từ nhà tới cơ sở y tế, sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè…cũng ảnh hưởng đến việc tuân thủ của NB trong quá trình điều trị

1.2.2 Các văn bản qui định về quản lý điều trị bệnh đái tháo đường

Từ năm 2005, hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Asssociation) đã đưa ra chương trình quản lý bệnh ĐTĐ được sử dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới và được cập nhật vào năm 2011 Quản lý điều trị ĐTĐ tại Việt Nam cũng tuân theo những hướng dẫn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

Các văn bản qui định liên quan đến phòng, điều trị và quản lý ĐTĐ đã được

Bộ Y tế ban hành rất chi tiết, cụ thể thông qua các hướng dẫn, quyết định cũng như ban hành Chiến lược phòng chống bệnh không lây nhiễm, Dự án phòng chống ĐTĐ Quốc gia, rộng hơn là Chương trình mục tiêu quốc gia,…

* Quyết định số 1208/QĐ- TTg ngày 04/9/2012 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 – 2015 [21]:

Đến năm 2015 về ĐTĐ cần đạt các mục tiêu sau: (1) - Tăng cường sàng lọc tại cộng đồng nhằm phát hiện sớm những người tiền ĐTĐ và ĐTĐ (2) - Quản lý được 60% số người tiền ĐTĐ và 50% ĐTĐ type 2 đã được phát hiện thông qua sàng lọc

* Quyết định số 346/QĐ- BYT ngày 30 tháng 01 năm 2015 của Bộ Y tế về việc ban hành Kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2020 [8] và Quyết định số 376/QĐ- TTg ngày 20 tháng 03 năm 2015 của Thủ tướng chính phủ về việc phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống các bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2025 [22]

Các quyết định đã hướng dẫn các hoạt động truyền thông; khám sàng lọc, phát hiện sớm và quản lý điều trị; nâng cao năng lực của mạng lưới, phòng chống bệnh ĐTĐ

* Quyết định số 3319/QĐ- BYT ngày 19 tháng 07 năm 2017 của Bộ Y tế về việc

ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 [2]

Quyết định hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh, cũng như phân tuyến quản

lý điều trị, là tiêu chuẩn để đánh giá xem bệnh viện tỉnh Khánh Hòa có thực hiện đúng không

* Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa (Ban hành kèm

theo Quyết định số 3879/QĐ- BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)[7]

* Công văn số 109/BVNTTW ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Bệnh viện Nội tiết TW, Bộ Y tế về việc hướng dẫn triển khai hoạt động phòng chống ĐTĐ năm

2011 Trong đó có hướng dẫn cụ thể như sau:

- Đối với tư vấn: các đơn vị thực hiện khám chữa bệnh ĐTĐ phải có phòng

Tư vấn để theo dõi kiểm soát toàn bộ đối tượng tiền ĐTĐ và ĐTĐ

+ Biên chế cho 01 phòng khám: 01 bác sỹ, 01 điều dưỡng trung cấp trở lên, + Trang thiết bị: Cân, thước đo, ống nghe, máy đo huyết áp, máy đo glucose, kim trích máu, que thử máu, bông cồn, tài liệu truyền thông, máy vi tính, ti vi, các loại sổ sách quản lý, sổ theo dõi bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ

- Đối với hoạt động truyền thông: Tuỳ vào số kinh phí được phân mà các đơn vị dựạ vào Thông tư liên tịch số 147/BTC- BYT ngày 11 tháng 12 năm 2007 để thực hiện hoạt động này Các hoạt động cụ thể tại bệnh viện bao gồm:

+ Truyền thông trên các phương tiện thông tin đại chúng (đài truyền hình, báo, loa phát thanh, các buổi diễn, cuộc thi, ),

+ Cung cấp các ấn phẩm truyền thông, các tài liệu phục vụ truyền thông và phát tới cộng đồng (tờ rơi, áp phích, tranh ảnh,…)

+ Tập huấn chuyên môn sàng lọc bệnh ĐTĐ, kỹ năng tư vấn, kỹ năng xét nghiệm,

* Thông tư liên tịch số 113/2013/TTLT- BTC- BYT của Bộ Tài chính và Bộ Y

tế ngày 15 tháng 08 năm 2013 Quy định quản lý và sử dụng kinh phí thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012- 2015 [10]

Thông tư hướng dẫn rất cụ thể về định mức chi tiêu cho quản lý và sử dụng kinh phí thực hiện các hoạt động trong chương trình mục tiêu quốc gia, trong đó có chi phí cho bệnh ĐTĐ Đây là cơ sở để định mức chi tiêu trong quản lý người bệnh ĐTĐ: Chi hỗ trợ cơ sở y tế lần đầu xây dựng, triển khai mô hình quản lý bệnh ĐTĐ (lập hồ sơ, theo dõi định kỳ người bệnh) trong 12 tháng đầu: tối đa 200.000 đồng/bệnh/cơ sở y tế/tháng; hỗ trợ cán bộ lấy máu tĩnh mạch và ly tâm mẫu máu lấy huyết thanh xét nghiệm: 20.000 đồng/mẫu và lấy mẫu xét nghiệm mao mạch: 5.000 đồng/mẫu

Tuy nhiên, để phù hợp với điều kiện trong nước, Bộ Y tế đã đề ra những hướng dẫn sàng lọc, điều trị, theo dõi và quản lý bệnh ĐTĐ Trong đó, gần nhất là

quyết định 3798/ QĐ-BYT ban hành ngày 21 tháng 8 năm 2017 hướng dẫn quy

trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2

1.2.3 Quy định về phân cấp quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam

Để quản lý tốt người bệnh ĐTĐ và người tiền ĐTĐ, Bệnh viện Nội tiết TW, được Bộ Y tế giao quyền quản lý Dự án phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia, đã phân cấp quản lý cũng như chức năng, nhiệm vụ cụ thể của các cấp quản lý ĐTĐ

- Bệnh viện đa khoa huyện: Là tuyến đầu tiên quản lý người bệnh ĐTĐ, làm

các xét nghiệm sinh hóa theo dõi đánh giá kết quả điều trị (lập hồ sơ theo dõi người bệnh ĐTĐ cả cũ và mới)

- Trung tâm YTDP huyện: Trực tiếp triển khai tư vấn lối sống tích cực cho

người tiền ĐTĐ và người bệnh ĐTĐ Thực hiện can thiệp cộng đồng về dự phòng bệnh ĐTĐ Thực hiện sàng lọc và sàng lọc lại theo quy định[1]

1.2.4 Quy định về phân cấp điều trị bệnh đái tháo đường tại Việt Nam

Quyết định số 3280/QĐ- BYT ngày 09 tháng 09 năm 2011 của Bộ Y tế đã quy định về việc phân cấp điều trị ĐTĐ được áp dụng chung trên toàn quốc Tùy điều kiện của cơ sở điều trị (về nhân lực và phương tiện), người đứng đầu cơ sở y tế

có thể quyết định mức độ can thiệp và chuyển tuyến Đồng thời, quy định về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ khám, điều trị bệnh ĐTĐ theo phân tuyến điều trị[5]

 Về phân cấp điều trị ĐTĐ tại tuyến huyện, cụ thể như sau:

Nếu mức glucose huyết tương máu lúc đói từ 10,0 mmol/l trở lên đến dưới 13,0 mmol/l; HbA1C dưới 9,0% mà người bệnh không có biến chứng gì nặng (ví dụ biến chứng bàn chân, tim mạch) có thể điều trị cho người bệnh tại tuyến huyện

Chuyển tuyến trên nếu có một trong các tình trạng sau:

- Glucose huyết tương máu lúc đói trên 13,0 mmol/l và/hoặc HbA1C trên 9,0%

- Người bệnh kèm theo các biến chứng nặng về tim mạch (thiếu máu cục bộ

cơ tim, nhồi máu cơ tim), bàn chân ĐTĐ, biến chứng thận

- Có những dấu hiệu của biến chứng cấp tính, phải tiến hành sơ cứu và chuyển lên tuyến trên nhanh nhất

- Đã điều trị tích cực nhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được những chỉ tiêu

về quản lý glucose máu

 Về phân cấp điều trị ĐTĐ tại tuyến tỉnh, cụ thể như sau:

Theo chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế, thì nhân viên y tế tuyến tỉnh có vai trò sau đây trong phòng chống bệnh đái tháo đường:

- Quản lý, theo dõi, kiểm soát bệnh và các biến chứng ở người bệnh đã được điều trị ổn định Tiến hành hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng toàn diện (Tính BMI,

đo HA, khám tim mạch, đáy mắt, tuyến giáp, da, khám bàn chân) và thực hiện các xét nghiệm HbA1C (nếu chưa làm trong 3 tháng qua), bộ Cholesterol, chức năng gan, Albumin, Creatinin nước tiểu (nếu không có sẵn thông tin trong 1 năm qua)

Từ đó phát hiện các biến chứng bệnh, xây dựng kế hoạch chăm sóc quản lý liên tục theo mục tiêu điều trị Hướng dẫn NB nhận định kết quả khi đo đường huyết tại nhà, phát hiện và tự xử lý biến chứng hạ đường huyết, phát hiện các biến chứng để nhập viện kịp thời

-Xác định những người có nguy cơ mắc bệnh và tác động để loại bỏ các yếu

tố nguy cơ đó, bao gồm các yếu tố nguy cơ sau: BMI ≥ 23 kg/m², tuổi ≥ 45, huyết

áp trên 130/85 mmHg, trong gia đình có người ĐTĐ ở thế hệ lân cận bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2, phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang hoặc có tiền sử thai sản đặc biệt, tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường, rối loạn Lipid máu, ít hoạt động thể lực, uống nhiều rượu, hút thuốc lá

- Sàng lọc, chẩn đoán sớm ĐTĐ, tiền đái tháo đường để chẩn đoán và điều trị kịp thời Dùng bảng tự đánh giá mức độ nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2, phát hiện người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ hoặc những người có biểu hiện triệu chứng hoặc những người không có triệu chứng nêu trên nhưng có thể có biểu hiện của các biến chứng (hay có mụn nhọt, hay tê chân tay, viêm lợi, viêm âm đạo dai dẳng, mờ mắt sớm trước 50 tuổi…) tiến hành xét nghiệm đường huyết nhanh hoặc thực hiện nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống để phát hiện sớm đái tháo đường Nếu kết quả bình thường sẽ kiểm tra lại sau mỗi 1-3 năm, nếu là tiền ĐTĐ sẽ kiểm tra lại hằng năm, giáo dục thay đổi lối sống; nếu chẩn đoán bị ĐTĐ thì điều trị theo quy trình điều trị ĐTĐ

- Thực hiện phòng bệnh cho NB thông qua giáo dục thay đổi hành vi nguy

cơ Tổ chức truyền thông phòng chống bệnh ĐTĐ và các YTNC (phát định kỳ hàng tuần trên đài truyền thanh, xây dựng các pa- nô, áp- phích…) với chủ đề phát hiện sớm, quản lý và chăm sóc tại chỗ, hướng dẫn chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý,

1.3 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch Hoa Kỳ đã tìm hiểu trên 16 nghiên cứu được thiết kế nghiên cứu khác nhau, trong đó có 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và các thiết lập mô hình, bao gồm cả thực hành chăm sóc Trung tâm nhận định rằng việc phối hợp nhiều phương pháp đã có hiệu quả trong việc quản lý bệnh ĐTĐ Các nhà lãnh đạo của hệ thống chăm sóc sức khỏe Úc đã tổ chức hệ thống quản lý các cấp, cải thiện sự phối hợp trong quản lý bệnh ĐTĐ Việc đăng ký bệnh và hồ sơ y tế điện tử được sử dụng để thiết lập mục tiêu lấy NB làm trung tâm, theo dõi tiến trình của bệnh [31] Hiệp hội ĐTĐ quốc tế cũng nhất trí rằng giáo dục NB ĐTĐ là một thành phần quan trọng của việc chăm sóc ĐTĐ là một căn bệnh về lối sống mà đòi hỏi NB phải tự quản lý hàng ngày, phải thành thạo trong một số kỹ năng tự chăm sóc như theo dõi đường máu, dùng thuốc…Chính vì vậy, để cho mọi người học hỏi những kỹ năng để tự quản lý có hiệu quả, giáo dục bệnh ĐTĐ là rất quan trọng [28]

Các nghiên cứu về quản lý điều trị ĐTĐ thường khảo sát từng phần như tuân thủ sử dụng thuốc, kiểm soát các chỉ số đường huyết, cholesterol, tuân thủ hoạt động thể lực, tuân thủ về chế độ ăn…; một số ít nghiên cứu đề cập đến nhiều mặt của hoạt động quản lý điều trị

Nghiên cứu Belay [27] về điều trị ngoại trú NB ÐTÐ type 2 ở Bắc Ethiopia năm 2007 cho thấy thời gian trung bình của bệnh tiểu đường là 6,5 năm, các chỉ tiêu đường huyết, lipid và huyết áp kết hợp chỉ đạt được ở 8,5% số người tham gia Nhiều nam giới đạt được các chỉ số mục tiêu kết hợp cao hơn nữ giới, kiểm soát đường huyết kém (67%), hơn một nửa số người tham gia có kiểm soát lipid kém (58,5%) và kiểm soát huyết áp (52,1%) Ngay cả nghiên cứu trên những NB đang được điều trị cũng cho thấy những người đã được chẩn đoán và đang điều trị cũng chưa tuân thủ hoặc quản lý tốt Theo Braga M và cộng sự (2010) cho thấy 46% NB

có chỉ số HA ở trên mức được hiệp hội ĐTĐ Canada khuyến nghị Trong số này 11% không được điều trị, 28% dùng đơn trị liệu.Tỷ lệ chỉ một nửa NB đạt được mục tiêu HbA1C, theo Silvio E Inzucchi (2015) [32]

Theo Al Haqan [23], nghiên cứu về thái độ của thầy thuốc và quản lý bệnh ĐTĐ tại Kuwait năm 2007 cho thấy 84,4% NVYT được hỏi trả lời có tư vấn kỹ cho

NB về dinh dưỡng, tập luyện và thuốc tuy nhiên dấu hiệu về hạ đường huyết và các bệnh đi kèm ít khi được tư vấn hơn Ngoài ra các yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp thuốc cho NB ĐTĐ nên được giải quyết để có thể giúp NVYT chăm sóc bệnh nhân tốt hơn Theo WHO (2014), nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ có thể được giảm bằng cách giảm cân vừa phải và hoạt động thể lực hàng ngày vừa phải ở những người có nguy

cơ cao [37] Tỷ lệ luyện tập này là 55,6% trong nghiên cứu của Jonhson-Spruill (2009) và chỉ có 27,7% tự kiểm soát đường máu [29] Smita Sontakke và cộng sự (2015) nghiên cứu đầy đủ khi đề cập đến 5 loại tuân thủ cần thiết khi điều trị ĐTĐ là: Tuân thủ dùng thuốc; tuân thủ dinh dưỡng; tuân thủ hoạt động thể lực; tuân thủ

đo đường huyết và khám sức khỏe định kỳ Kết quả cho thấy: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc, dinh dưỡng, hoạt động thể lực, theo dõi đường huyết và khám định kỳ lần lượt là 26%, 68%, 49,3%, 46% Ngoài ra, nghiên cứu này cũng đã tìm ra một số yếu

tố ảnh hưởng đến sự không tuân thủ điều trị như sự không nhận thức về tính hữu dụng của mỗi loại thuốc uống, quên và chi phí thuốc cao là những lý do chính cho

không tuân thủ các loại thuốc [26]

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

- Hoạt động sàng lọc: Hàng năm, dự án sàng lọc tại cộng đồng phát hiện

sớm tiền ĐTĐ và ĐTĐ cho hàng trăm ngàn người Năm 2012 khám sàng lọc 268.373 đối tượng nguy cơ cao và đã phát hiện 19.778 (7,4%) trường hợp tiền ĐTĐ

và 36.123 (13,5%) người bệnh ĐTĐ Năm 2013 đã khám sàng lọc 266.480 đối tượng nguy cơ cao đã phát hiện 19.026 (7,1%) trường hợp tiền ĐTĐ và 45 966 (17,3%) người bệnh ĐTĐ Ngoài ra, hoạt động khám phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ còn được tiến hành tại các phòng khám của cơ sở KCB (sàng lọc chủ động) Tuy nhiên, do không có sự lồng ghép, phối hợp giữa đơn vị thực hiện dự án (là các đơn vị thuộc hệ thống YTDP) và các cơ sở điều trị, nên chưa có giải pháp quản lý, chăm sóc, theo dõi hiệu quả đối tượng nguy cơ và người bệnh được phát hiện sau

sàng lọc [6]

-Hoạt động tư vấn: Cùng với các bệnh viện nội tiết, trung tâm nội tiết, các

trung tâm YTDP thuộc hệ thống đều thành lập các phòng khám, tư vấn phòng

chống bệnh ĐTĐ Năm 2012, có 111 743 lượt tư vấn và năm 2013 có 119.896 lượt người được tư vấn về dinh dưỡng và luyện tập tại các phòng khám, tư vấn tại tuyến huyện Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014 cho thấy hoạt động tư vấn vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu phòng chống ĐTĐ Phòng tư vấn dinh dưỡng và vận động chủ yếu mới chỉ có ở tuyến tỉnh, các phòng tư vấn tuyến huyện rất ít Người bệnh ở cộng đồng khi được phát hiện hoặc tiền ĐTĐ khó tiếp cận được phòng tư vấn tại tuyến tỉnh Phương tiện hỗ trợ tư vấn còn nghèo nàn, chế độ dành cho người tư vấn còn thấp nên khó động viên cán bộ tham gia công tác tư vấn [6]

-Tái khám và xét nghiệm định kỳ: Năm 2015, Nguyễn Thị Hải cho thấy tỷ

lệ tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ theo tư vấn là 49% [14] Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện 198 của Lê Thị Hương Giang (2013) cho thấy tỷ lệ NB tái khám đúng lịch hẹn là 63%; tuân thủ điều trị ĐTĐ type 2 chung là 10% [13]

Năm 2012, Cao Thị Mỹ Phượng đánh giá tình hình quản lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường tại Trà Vinh cho thấy chỉ có 32,9% người đái tháo đường týp 2

có ít nhất một lần xét nghiệm HbA1C trong năm Tỷ lệ người đái tháo đường týp 2 được khám mắt và chăm sóc bàn chân rất thấp: 4,9% và 3,3%; không có người nào

có được xét nghiệm Microalbumin niệu.Vẫn còn 24,3% chưa được xét nghiệm creatinine; tất cả các bệnh viện chưa có kế hoạch quản lý bệnh nhân ngoại trú, chưa

có số liệu về bệnh nhân phát hiện mới [18]

-Kết quả quản lý điều trị: Theo Phan Thị Lê [15], nghiên cứu năm 2016 kết

quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Tim Hà Nội có 78,3%

NB đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết HbA1C <7% Tỉ lệ kết hợp thực hiện bộ ba

ăn kiêng, luyện tập và dùng thuốc là 70% Có yếu tố liên quan đến kết quả điều trị gồm độ tuổi, thời gian bị bệnh, tiền sử rối loạn lipid máu và sử dụng Insulin trong điều trị, và 72,2% NB được chỉ định dùng thuốc theo phác đồ đa trị liệu Nghiên cứu năm 2012 của Phạm Vân Thúy về kết quả quản lý, điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện tuyến huyện tỉnh Thái Bình cho thấy ở nhóm tuân thủ tốt điều trị và theo dõi, các chỉ số đường máu, HbA1C, Bộ Cholesterol đều thay đổi tốt lên có ý nghĩa thống kê sau 3 tháng, 6 tháng điều trị [19]

-Nguồn nhân lực: Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự năm 2008,

năng lực chuyên môn nhìn chung chưa đáp ứng được yêu cầu phòng chống bệnh

ĐTĐ Mạng lưới dự phòng và điều trị các bệnh nội tiết - chuyển hóa thiếu cán bộ chuyên khoa, do trong thời gian qua hệ thống đào tạo không đào tạo bác sĩ chuyên khoa nội tiết chuyển hóa Nội tiết - chuyển hoá chỉ được coi là một phần trong chương trình đào tạo chuyên khoa của khối Nội khoa Trình độ chuyên môn của đội ngũ CBYT tuyến tỉnh, tuyến y tế cơ sở trong quản lý, điều trị bệnh ĐTĐ còn yếu Một khảo sát về kiến thức của CBYT tuyến tỉnh về bệnh nội tiết chuyển hóa cho thấy 18,1% cán bộ có kiến thức kém, 64% có kiến thức trung bình và 17,8% có kiến thức khá [1]

Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014 cũng nhận định nhân sự trong các đơn vị thực hiện dự án, đặc biệt ở các trung tâm YTDP thường có thay đổi Thiếu nhân lực chuyên ngành điều dưỡng có khả năng thực hành điều trị bệnh ĐTĐ [6]

1.4 Một số đặc điểm tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

Phòng khám Nội tiết tại khoa Khám Bệnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa do khoa Nội tổng hợp thần kinh đảm nhiệm, hiện tại quản lý gần 1300 người bệnh ĐTĐ, chủ yếu là người bệnh ĐTĐ type 2, với gần như 100% NB có Bảo hiểm

Y tế (loại thẻ 80%, 95% và 100%) Hình thức quản lý: Hàng tháng NB đến khám thông qua sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án ngoại trú kiểm tra và theo dõi kết quả điều trị Bệnh viện đã triển khai nối mạng nội bộ phục vụ cho công tác khám chữa bệnh với hình thức trả kết quả xét nghiệm qua mạng được thuận lợi nhưng phòng khám

do 01 BS và 01 điều dưỡng phải đảm nhiệm khám cho từ 90-120 người bệnh/ngày, trong đó NB ĐTĐ khoảng 60-90 lượt/ ngày và chủ yếu tập trung vào buổi sáng nên ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng khám bệnh Các cán bộ y tế không có nhiều thời gian để tư vấn, do vậy NB chủ yếu đến lấy thuốc định kỳ rồi về Mặc dù tại khoa Khám bệnh cũng đã có triển khai phòng tư vấn dinh dưỡng và giáo dục sức khỏe nhưng do thiếu BS để tư vấn nên hiện tại phòng tư vấn dinh dưỡng chỉ hoạt động 2 buổi chiều/ mỗi tuần Việc tư vấn cho NB là do BS và điều dưỡng trực tiếp giải thích và tư vấn làm cho NB mất nhiều thời gian cho việc chờ đợi khám bệnh Cùng với việc bước đầu áp dụng qui trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 theo quyết định 3798/QĐ- BYT ban hành ngày 21 tháng 8 năm 2017, tất cả những điều này ảnh hưởng không nhỏ đến quản lý điều trị người bệnh ĐTĐ tại Phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa [2] Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành

nhằm tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến quản lý điều trị ở người bệnh ĐTĐ type

2 tại Phòng khám Nội tiết là rất cần thiết Những thông tin đó sẽ giúp cho các nhà quản lý Bệnh viện đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng khám bệnh và đáp ứng sự hài lòng của NB

-Xác định yếu tố nguy cơ -Chẩn đoán

-Lập hồ sơ quản lý

Chăm sóc và điều trị -Lựa chọn phác đồ điều trị -Khám định kỳ

-Cấp phát thuốc

-Tư vấn: tư vấn chế độ điều trị, mục tiêu điều trị, phát hiện biến chứng bệnh, theo

dõi

Quản lý nguy cơ/biến chứng

-Xác định sớm biến chứng

Kết quả điều trị

-Đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết -Biến chứng -Tuân thủ điều trị

Do đặc điểm Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nên các hoạt động trong quá trình quản lý bệnh ĐTĐ cho NB (khám sàng lọc, điều trị, khám định kỳ và tư vấn) đều diễn ra tại bệnh viện mà không tổ chức tại cộng đồng nên chúng tôi trọng tâm đánh giá các hoạt động tại bệnh viện Thêm vào đó, do thời gian nghiên cứu có hạn, để tập trung vào đánh giá công tác quản lý ĐTĐ tại Bệnh viện tỉnh Khánh Hòa, nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào các hoạt động quản lý ĐTĐ gồm đầu vào với yếu tố

về dịch vụ y tế (nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, tài chính; các nội dung về thông tin và quản trị điều hành phục vụ các hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ); yếu tố bệnh nhân và gia đình (khả năng tiếp cận dịch vụ, đặc điểm cá nhân, đặc diểm bệnh, bệnh kèm) và các chính sách, văn bản qui định Từ đó đánh giá quá trình hoạt động quản lý ĐTĐ (bao gồm khám sàng lọc, chẩn đoán; chăm sóc, điều trị; tư vấn và quản lý nguy cơ, biến chứng) Còn đầu ra của công tác quản lý ĐTĐ

do thời gian có hạn chúng tôi nghiên cứu về quản lý tái khám định kỳ, duy trì đường huyết, các biến chứng của NB thông qua phỏng vấn bác sỹ điều trị và thảo luận nhóm người bệnh ĐTĐ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nguồn số liệu sơ cấp

- Lãnh đạo BVĐK Khánh Hoà (Giám đốc/ phó giám đốc)

- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp BVĐK tỉnh Khánh Hoà

- Cán bộ phụ trách phòng khám Nội tiết BVĐK tỉnh Khánh Hoà

- Bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp quản lý, chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại phòng khám Nội tiết BVĐK tỉnh Khánh Hoà

- Bệnh nhân ĐTĐ được khám và quản lý điều trị tại phòng khám Nội tiết BVĐK tỉnh Khánh Hoà

Tiêu chí chọn

Nguồn số liệu thứ cấp:

- Tất cả các hồ sơ, sổ sách, báo cáo, kế hoạch… về quản lý điều trị ĐTĐ tại Phòng khám Nội tiết BVĐK tỉnh Khánh Hoà trong khoảng thời gian 2017-2018

Nguồn số liệu sơ cấp- Người cung cấp thông tin chính:

- Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí sau: (1) trên 18 tuổi; (2) Có khả năng trả lời phỏng vấn và (3) Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Cán bộ y tế: Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại

- Người cung cấp thông tin chính không có mặt tại điạ điểm nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 3 đến tháng 7 năm 2018

Địa điểm: Phòng khám Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng với định tính

Nghiên cứu định lượng: Hồi cứu số liệu thứ cấp để đánh giá hoạt động quản

lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ (Mục tiêu 1)

Nghiên cứu định tính: NB tham gia nghiên cứu định tính được xác định sau khi phân tích số liệu định lượng để xác định được hai nhóm NB đáp ứng đủ tiêu chí đưa ra , và các CBYT tham gia quản lý điều trị NB ĐTĐ Phần định tính bổ sung cho mục tiêu 1 và cung cấp thông tin về những yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu 1 tỷ lệ, thu được n = 267 hồ sơ người bệnh Tuy nhiên, trong quá trình nghiên cứu, ước lượng khoảng 10% hồ sơ NB không được cập nhật thông tin đầy đủ (do đã thay đổi cơ sở KCB hoặc NB đã tử vong…) , vì vậy cỡ mẫu làm tròn n= 293 hồ sơ

Cách chọn mẫu định lượng (Bằng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống):

Tiến hành chọn ngẫu nhiên trong tổng số 1300 hồ sơ bệnh án đang quản lý điều trị tại phòng khám từ ngày 01/01/2017 đến 01/ 03/2018 Áp dụng công thức: k = N/n (k: khoảng cách chọn; N = 1300; n = 267) = 4,8 Tuy nhiên để đề phòng trường hợp hồ sơ được chọn không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (không có tái khám hoặc xét

nghiệm định kỳ lần nào trong năm 2017, 2018) nên khoảng cách mẫu được lấy là 4 Trước tiên chọn một số ngẫu nhiên từ 1 đến 4, sau đó lấy số chọn được cộng với 4 để xác định được hồ sơ tiếp theo cho đến khi đủ 293 hồ sơ Trong thực tế chúng tôi đã thu thập được thông tin của 300 hồ sơ thõa mãn điều kiện nghiên cứu

o 01 cán bộ phụ trách phòng khám Nội tiết BVĐK tỉnh Khánh Hoà

o Bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp quản lý, chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại phòng khám Nội tiết BVĐK tỉnh Khánh Hoà

- Bệnh nhân ĐTĐ:

Đối với người bệnh: Chọn chủ đích một nhóm (10 người bệnh) có thời gian theo dõi điều trị tại phòng khám lâu nhất (từ 5 năm trở lên) và một nhóm (10 người bệnh) có thời gian theo dõi điều trị tại phòng khám ít nhất (dưới 1 năm) Người bệnh tham gia nghiên cứu định tính được xác định sau khi phân tích số liệu định lượng để xác định được hai nhóm NB đáp ứng đủ tiêu chí đưa ra Căn cứ vào danh sách người bệnh được chọn vào nghiên cứu (đã có số điện thoại của NB) để liên hệ

và hẹn những NB này tái khám lần kế tiếp vào cùng một ngày để tiến hành thảo luận nhóm

2.5 Biến số nghiên cứu

 Đối với CBYT:

- Sự quan tâm chỉ đạo của lãnh đạo bệnh viện

- Triển khai thực hiện các văn bản quy định về quản lý ĐTĐ

-Nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, TTB, thuốc cho hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ

- Kinh phí hoạt động

- Công tác triển khai kế hoạch, theo dõi giám sát hoạt động

- Các hoạt động về khám chữa bệnh, khám định kỳ, sàng lọc, tư vấn cho người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện

- Những thuận lợi và khó khăn trong công tác quản lý bệnh ĐTĐ( nhân lực, TTB, CSVC, cơ chế, chính sách, )

- Đưa ra giải pháp để nâng cao chất lượng công tác quản lý hơn nữa và khắc phục khó khăn yếu kém

- Cơ sở vật chất, TTB, thuốc điều trị máy móc, quy trình làm việc

- Trình độ chuyên môn của nhân viên y tế

- Chất lượng về khám bệnh, cấp thuốc, tư vấn, hướng dẫn

 Đối với người bệnh:

- Thái độ phục vụ của nhân viên y tế

- Khả năng tiếp cận dịch vụ của NB

- Hiện tại đã và đang điều trị bệnh cho mình không, điều trị ở đâu, tình trạng bệnh hiện tại ra sao Nếu không điều trị thì tại sao (do nghĩ bệnh nhẹ hoặc chỉ điều trị khi đường máu cao )

- Lý do không đến khám điều trị tại bệnh viện (do bệnh viện còn yếu về chuyên môn; thiếu máy móc hiện đại; thiếu thuốc; do tinh thần phục vụ; do đường xa )

- Ý kiến tham gia đóng góp cho bệnh viện để mình đến khám điều trị thường xuyên hơn

2.6 Phương pháp thu thập thông tin

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu định lượng: Phiếu thu thập thông tin thứ cấp có cấu trúc được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu gồm các mục sau: (1) Thông tin chung (phụ lục 3); (2) Thông tin về quản lý điều trị NB ĐTĐ type 2 (phụ lục 4); (3) Thông tin

về các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý NB ĐTĐ type 2 (phụ lục 5,6,7,8,9,10)

Các hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được thiết kế sẵn để tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến quản lý điều trị ĐTĐ của người bệnh

2.6.2 Thu thập số liệu định lượng

- Thời điểm thu thập số liệu nghiên cứu từ 01/3/2018 đến 30/4/2018

- Đánh giá trực tiếp hoạt động quản lý điều trị thông qua thu thập các thông tin cần thiết từ hồ sơ bệnh án của NB như các chỉ số tỷ lệ tái khám định kỳ, tái khám đúng hẹn, mức độ tư vấn, Glucose máu, bộ Cholesterol, biến chứng của bệnh

và các bệnh mạn tính khác

-Điều tra viên là nghiên cứu viên chính và 03 cử nhân điều dưỡng (là những người đã được đào tạo và có kinh nghiệm trong thu thập số liệu) đang công tác tại khoa Khám bệnh Trước khi tiến hành thu thập số liệu các điều tra viên (ĐTV) đã được tập huấn về bộ công cụ, cách thức thu thập số liệu Nghiên cứu viên chính thường xuyên giám sát hỗ trợ các ĐTV khác trong quá trình thu thập số liệu

2.6.3 Thu thập số liệu định tính

- Nghiên cứu viên chính trực tiếp tiến hành phỏng vấn sâu cán bộ y tế Hướng dẫn nội dung phỏng vấn sâu được sử dụng để phỏng vấn đối tượng nghiên cứu (phụ lục 7,8,9,10)

-Nghiên cứu viên chính trực tiếp tiến hành thảo luận nhóm với NB Thời gian mỗi cuộc thảo luận nhóm khoảng 60 phút theo nội dung được thiết kế sẵn phục

vụ cho mục tiêu nghiên cứu (phụ lục 5,6) Thư ký là một người trong nhóm ĐTV, ghi chép lại những nội dung trong buổi thảo luận nhóm Tất cả các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được ghi âm sau khi được ĐTNC cho phép

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

2.7.2 Phân tích số liệu định tính

Thông tin định tính được gỡ băng và tổng hợp theo chủ đề, các thông tin được trích dẫn theo mục tiêu nghiên cứu

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu này được triển khai sau khi thông qua Hội đồng đạo đức của trường Đại học Y tế Công cộng tại quyết định số 265/2018/YTCC-HD3

- Nghiên cứu đã được thông qua ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Kết quả chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, nhằm mục đích nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện, không sử dụng cho các mục đích khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của 300 bệnh nhân đang được quản

lý điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà và phỏng vấn sâu những người

cung cấp thông tinh chính, chúng tôi thu được một số kết quả sau

3.1 Thực trạng hoạt động quản lý bệnh đái tháo đường type 2

3.1.1.2 Xác định yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Phân bố yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân ĐTĐ (N=300)