Đánh giá kết quả thực hiện bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã của các trạm y tế huyện tây sơn, tỉnh bình định, giai đoạn 2015 2017

Để tiếp tục duy trì và cải thiện kết quả thực hiện Bộ tiêu chí cần: thườngxuyên theo dõi, giám sát việc thực hiện, nỗ lực huy động kinh phí, chủ động cảithiện các dịch vụ để thu hút ngườ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN THANH HƯƠNG

Hà Nội - 2018

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc và tri

ân đến:

- PGS.TS Nguyễn Thanh Hương, người giáo viên mẫu mực, tận tình với đầynhiệt huyết đã hướng dẫn cho tôi từ xác định vấn đề nghiên cứu, xây dựng đềcương, chia sẻ thông tin và giúp tôi hoàn thành luận văn này

- Quý thầy cô trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướngdẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và hỗ trợ tôi trong việc thực hiện

đề tài nghiên cứu

- Quý lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Tây Sơn và 15 Trạm Y tế xã, thị trấntrực thuộc Trung tâm Y tế Tây Sơn, nơi tôi đang công tác và tiến hành nghiên cứu,

đã tạo điều kiện giúp đỡ, cung cấp số liệu, góp ý, hướng dẫn và tham gia vào nghiêncứu này

- Tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn động lực vàchỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trongquá trình học tập và nghiên cứu

- Các anh em, bạn bè thân hữu đã giúp đỡ, khuyến khích tôi trên con đường

học tập và tất cả bạn đồng môn trong lớp Chuyên khoa II - Tổ chức Quản lý Y tếkhóa 3, đã cùng nhau chia sẻ kinh nghiệm và giúp đỡ tôi trong 2 năm qua

- Cuối cùng, với những kết quả trong nghiên cứu này, tôi xin chia sẻ với tất

cả các bạn đồng nghiệp

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Nguyễn Nam Bình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về YTCS 4

1.2 Những quy định hiện hành có liên quan đến vấn đề nghiên cứu 7

1.3 Các nghiên cứu và đánh giá thực hiện bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã 12

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện bộ tiêu chí quốc gia 17

1.5 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 28

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.6 Các biến số nghiên cứu 31

2.7 Xử lý số liệu 32

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 32

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Kết quả việc thực hiện Bộ tiêu chí quốc gia về Y tế xã của huyện Tây Sơn, tỉnh Bình Định, giai đoạn 2015 - 2017 33

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc duy trì Bộ TCQGYTX 49

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Kết quả thực hiện bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã 53

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc duy trì Bộ TCQGYTX 61

KẾT LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 68

Đối với TYT

Đối với UBND huyện, xã

Đối với TTYT huyện Tây Sơn

Đối với Sở Y tế

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng kiểm

Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu

Phụ lục 3: Hướng dẫn thảo luận nhóm

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bộ TCQGYTX Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã

CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CSSKND Chăm sóc sức khỏe nhân dân

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe

VSATTP Vệ sinh an toàn thực phẩm

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1 1 Nội dung, chỉ tiêu, tiêu chí và số điểm theo Bộ TCQGYTX 09

Bảng 2 1 Tổng hợp đối tượng và cỡ mẫu theo từng cách thu thập thông tin ….30

Bảng 2 2 Bảng thu thập thông tin cho 2 mục tiêu 31

Bảng 3 1 Thông tin chung về các TYT xã/thị trấn trên địa bàn huyện 33

Bảng 3 2 Kết quả thực hiện công tác chỉ đạo và điều hành 33

Bảng 3 3 Kết quả thực hiện tiêu chí về nhân lực Y tế 34

Bảng 3 4 Kết quả thực hiện tiêu chí về cơ sở hạ tầng 36

Bảng 3 5 Kết quả thực hiện tiêu chí về TTB, thuốc và các phương tiện khác 37

Bảng 3 6 Kết quả thực hiện tiêu chí về công tác kế hoạch - Tài chính 39

Bảng 3 7 Kết quả thực hiện tiêu chí công tác YTDP, phòng chống HIV/AIDS, VSMT, ATTP 40

Bảng 3 8 Kết quả thực hiện công tác KCB, PHCN và y học cổ truyền 41

Bảng 3 9 Kết quả thực hiện công tác CSSK bà mẹ-trẻ em 43

Bảng 3 10 Kết quả thực hiện tiêu chí về công tác DS-KHHGĐ 44

Bảng 3 11 Kết quả thực hiện tiêu chí về công tác TT-GDSK 45

Bảng 3 12 Tổng hợp kết quả thực hiện 10 tiêu chí của năm 2015 46

Bảng 3 13 Tổng hợp kết quả thực hiện 10 tiêu chí của năm 2016 47

Bảng 3 14 Tổng hợp kết quả thực hiện 10 tiêu chí của năm 2017 48

Hình 1.1 Bản đồ hành chính huyện Tây Sơn – Tỉnh Bình Định 26

Đây là nghiên cứu với thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp địnhlượng và định tính Số liệu định lượng về kết quả thực hiện trong 3 năm của 15TYT, được thu thập qua sử dụng bảng kiểm Số liệu định tính thu thập qua phỏngvấn sâu và thảo luận nhóm với lãnh đạo UBND huyện, xã, Phòng y tế, TTYT và TYT(tổng số 28 người) Số liệu định lượng sau khi thu thập được làm sạch, nhập vàomáy tính bằng phần mềm Excel để phân tích mô tả Các số liệu định tính được gỡbăng, mã hóa theo chủ đề và trích dẫn ý kiến tiêu biểu theo mục tiêu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả 15 TYT xã đều đạt Bộ tiêu chí quốc gia, (điểm thấp nhất là 85/100 và cao nhất là 97/100) Một số chỉ tiêu chưa thực hiện tốtgồm: Còn 3 xã (Tây Phú, Bình Hòa và Tây Vinh) chưa có bác sĩ làm việc thườngxuyên tại TYT và 3 xã (Bình Tân, Bình Thuận, Bình Thành) có trụ sở TYT không

đủ diện tích xây dựng của khối nhà chính, khối phụ trợ; Có 12/15 xã không đạt chỉtiêu về đào tạo liên tục cho NVYT; Tất cả 15 TYT chỉ đạt được từ 70 đến < 80% chỉtiêu về TTB y tế; Chỉ có 5 xã đạt chỉ tiêu về tỉ lệ người dân tham gia BHYT (tỉ lệbao phủ >80%); Còn 5 xã (Vĩnh An, Tây Xuân, Bình Nghi, Bình Tân và BìnhThuận) chưa đạt chỉ tiêu về tỉ lệ HGĐ sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh; Toàn bộ 15TYT xã chỉ đạt từ 70 đến < 80% chỉ tiêu về thực hiện các kỹ thuật dịch vụ chuyênmôn; Còn 6/15 xã có tỷ lệ sinh con thứ 3 cao hơn so với quy định của Bộ tiêu chí;Vẫn còn xã Vĩnh An có tỷ lệ SDD trẻ em cao (29,01%) và trẻ < 1 tuổi được TCMRđầy đủ chưa đạt (96,6%) Kết quả nghiên cứu đã khẳng định các nhóm yếu tố sau

có ảnh hưởng tích cực đến kết quả và duy trì kết quả thực hiện Bộ tiêu chí: thông tin

y tế, theo dõi và giám sát, cam kết của các bên liên quan, đặc điểm về kinh tế - văn

hóa – xã hội và nhóm yếu tố ảnh hưởng không tích cực là: nhân lực, tài chính, TTB

y tế, cơ sở hạ tầng, các qui định - chính sách

Để tiếp tục duy trì và cải thiện kết quả thực hiện Bộ tiêu chí cần: thườngxuyên theo dõi, giám sát việc thực hiện, nỗ lực huy động kinh phí, chủ động cảithiện các dịch vụ để thu hút người dân đến TYT; bố trí sớm kinh phí để xây dựng 3TYT (Bình Thuận, Vĩnh An, Bình Tân); có Nghị quyết chỉ đạo, phối hợp liên ngànhchặt chẽ trong thực hiện các hoạt động y tế; có kế hoạch về tuyển dụng, đào tạoCBYT, ưu tiên: bác sỹ, Y sỹ YHCT, KTV xét nghiệm và tổ chức đào tạo liên tụccho CBYT; đào tạo để chuẩn hóa đội ngũ Y tế thôn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Y tế cơ sở (YTCS) là nền tảng, là xương sống của hệ thống y tế Việt Nam.Mạng lưới YTCS là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, bảo đảm cho mọi người dânđược chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phí thấp, góp phần thực hiện công bằngtrong chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và bảo đảm an sinh xã hội [1] Củng cố, tăngcường y tế cơ sở, gắn với chăm sóc sức khỏe ban đầu luôn là những vấn đề quantâm trong chính sách của Đảng, Chính phủ, là một trong những nhiệm vụ trọng tâmcủa ngành Y tế, của các cấp ủy Đảng và Chính quyền địa phương

Y tế cơ sở đã góp phần thiết thực làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong của nhiềubệnh dịch nguy hiểm Nhiều nội dung CSSKBĐ và nâng cao sức khỏe đã được triểnkhai rộng khắp và đạt hiệu quả thiết thực; nhờ đó các chỉ số sức khỏe của người dân

đã được cải thiện rõ rệt, phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khỏe của nước ta đềuvượt các nước có cùng mức thu nhập bình quân đầu người [8]

Mặc dù đã đạt được những thành tựu đó nhưng hệ thống y tế, đặc biệt làmạng lưới y tế cơ sở hiện đang phải đối mặt với nhiều khó khăn, thách thức mới,vẫn bộc lộ nhiều điểm bất cập Qua nhiều lần củng cố, sắp xếp lại hệ thống y tế địaphương, đến nay mạng lưới YTCS vẫn còn cồng kềnh, chưa thống nhất, còn quánhiều đầu mối y tế tuyến huyện gây khó khăn, thiếu thốn về cơ sở vật chất, cán bộchuyên môn và chồng chéo trong quản lý Tình hình bệnh tật diễn biến ngày càngphức tạp, nhiều dịch bệnh mới xuất hiện và diễn biến khó lường… Vì vậy, vai trò vàtrách nhiệm của YTCS ngày càng cao và nhiệm vụ ngày càng nặng nề hơn [8]

Nhận thấy Bộ tiêu chí ban hành theo Quyết định số 3447/QĐ-BYT có nhiềuđiểm chưa sát thực tế cuộc sống, ngày 7.11.2014, Bộ Y tế ra Quyết định 4667/QĐ-BYT về việc ban hành Bộ tiêu chí giai đoạn đến năm 2020 [7] Điểm mới đáng kểnhất của Bộ tiêu chí là phân vùng các xã theo khoảng cách địa lý, địa hình, nhu cầuchăm sóc sức khỏe của nhân dân, chính cách phân vùng hợp lý đó là cơ sở để đưa

ra những thay đổi căn bản trong chức năng, nhiệm vụ chính của TYT xã

Thực tế cho thấy, xây dựng xã đạt chuẩn quốc gia về y tế đã khó, việc duy trìcác xã đạt chuẩn bền vững lại còn khó khăn hơn Ngoài cơ sở hạ tầng, trang thiết bị,nguồn nhân lực chưa đồng bộ, các xã còn gặp không ít rào cản từ các chỉ tiêu về tỷ

lệ người dân tham gia BHYT, DS-KHHGĐ, giảm mức sinh, chỉ tiêu mất cân bằnggiới tính khi sinh, tỷ lệ sinh con thứ 3 trở lên, cơ cấu nhân lực Mặc dù đã có nhiều

nỗ lực trong việc nâng cao năng lực hoạt động cho mạng lưới y tế cơ sở, song xét vềtiêu chí và từng chỉ tiêu cụ thể thì vẫn đang còn là thách thức đối với các địaphương Hiện ngành y tế và các cấp ngành liên quan đã và đang tổ chức rà soát,đánh giá thực trạng hoạt động y tế tại các xã, thị trấn để tìm ra những thuận lợi, khókhăn của từng địa phương, từ đó tìm ra các giải pháp khắc phục [28]

Năm 2017 huyện Tây Sơn có 15/15 TYT đã thực hiện đạt Bộ tiêu chí quốcgia về y tế xã, tuy nhiên một số chỉ tiêu đạt thấp hoặc đạt nhưng chưa thật sự bềnvững Yêu cầu đặt ra là cần phải đầu tư phát triển YTCS và cần xem xét, đánh giá,đổi mới sắp xếp về tổ chức, cơ cấu nhân lực và nhiệm vụ của TYT xã đáp ứng vớitình hình hiện nay và phù hợp với các vùng miền để nhằm từng bước nâng cao chấtlượng các hình thức xã hội hóa hoạt động y tế và sự quan tâm của cấp ủy, chínhquyền tại các xã, thị trấn trong việc thực hiện tiêu chí về y tế; có kế hoạch chỉ đạocác xã tiếp tục thực hiện, duy trì chất lượng các tiêu chí, đồng thời gắn việc thựchiện Bộ tiêu chí Quốc gia về y tế với việc thực hiện Chương trình mục tiêu Quốcgia về xây dựng nông thôn mới trên địa bàn Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu vềTYT xã qua các giai đoạn khác nhau với nhiều mô hình TYT xã; tuy nhiên hiện nayđang triển khai mô hình điểm tại 26 TYT xã giai đoạn 2018 - 2020 [18] thì vẫn còn

ít nghiên cứu đánh giá toàn diện và chuyên biệt về TYT xã trong cả nước

Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả thực hiện Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã của các trạm y tế huyện Tây Sơn, tỉnh Bình Định, giai đoạn 2015 – 2017” nhằm mô tả kết quả thực hiện theo Bộ tiêu chí

quốc gia về y tế xã trên địa bàn huyện Tây Sơn và phân tích một số yếu tố ảnhhưởng đến việc duy trì và cải thiện kết quả thực hiện

Kết quả nghiên cứu là cơ sở để đề ra các giải pháp và xây dựng kế hoạch phùhợp với thực tế địa phương nhằm đạt được các tiêu chí quốc gia về Y tế xã một cáchbền vững

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kết quả thực hiện Bộ tiêu chí Quốc gia về y tế xã của các Trạm Y tếhuyện Tây Sơn, tỉnh Bình Định, giai đoạn 2015 – 2017

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thực hiện Bộ tiêu chí Quốcgia về y tế xã của các Trạm Y tế huyện Tây Sơn, tỉnh Bình Định, giai đoạn 2015 –2017

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về Y tế cơ sở

1.1.1 Khái niệm về tổ chức TYT

Tổ chức Y tế xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Trạm Y tế xã) là đơn

vị y tế thuộc Trung tâm Y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọichung là Trung tâm Y tế huyện), được thành lập theo đơn vị hành chính xã, phường,thị trấn (sau đây gọi chung là xã) [41]

1.1.2 Khái niệm về YTCS

YTCS là mạng lưới bao gồm y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện, thị xãbao gồm cả y tế công lập và y tế tư nhân Đó là hệ thống các tổ chức, thiết chế y tếtrên địa bàn huyện, có sự kết nối hữu cơ giữa các cơ sở y tế tuyến xã với tuyếnhuyện, để thực hiện CSSK dựa trên những nguyên tắc và giá trị của CSSKBĐ [11]

1.1.3 Chức năng, nhiệm vụ của TYT.

1.1.3.1 Chức năng

TYT xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là TYT xã) có chức năng cung

cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu [9] cho nhân dân trên địa

bàn xã TYT xã có trụ sở riêng, có con dấu để giao dịch và phục vụ công tác chuyênmôn nghiệp vụ [9]

- Hướng dẫn chuyên môn, kỹ thuật về VSMT, các yếu tố nguy cơ ảnh hưởngđến sức khỏe tại cộng đồng; phòng chống tai nạn thương tích, xây dựng cộng đồng

an toàn; y tế học đường; dinh dưỡng cộng đồng theo quy định của pháp luật;

- Tham gia kiểm tra, giám sát và triển khai các hoạt động về an toàn thựcphẩm (ATTP) trên địa bàn xã theo quy định của pháp luật

+ Về khám bệnh, chữa bệnh; kết hợp, ứng dụng y học cổ truyền (YHCT)trong phòng bệnh và chữa bệnh:

- Thực hiện sơ cứu, cấp cứu ban đầu;

- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng (PHCN) theo phântuyến kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định của pháp luật;

- Kết hợp YHCT với y học hiện đại trong khám bệnh, chữa bệnh bằng cácphương pháp dùng thuốc và các phương pháp không dùng thuốc; ứng dụng, kế thừakinh nghiệm, bài thuốc, phương pháp điều trị hiệu quả, bảo tồn cây thuốc quý tại địaphương trong CSSKND;

- Tham gia khám sơ tuyển nghĩa vụ quân sự

+ Về chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS):

- Triển khai các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về quản lý thai; hỗ trợ đẻ và

đỡ đẻ thường;

- Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ emtheo phân tuyến kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định của phápluật

+ Về cung ứng thuốc thiết yếu:

- Quản lý các nguồn thuốc, vắc xin được giao theo quy định;

- Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả;

- Phát triển vườn thuốc nam mẫu phù hợp với điều kiện thực tế ở địa phương.+ Về QLSK cộng đồng:

- Triển khai việc QLSK HGĐ, người cao tuổi, các trường hợp mắc bệnhtruyền nhiễm, bệnh chưa rõ nguyên nhân, BKLN, bệnh mạn tính;

- Phối hợp thực hiện QLSK học đường

+ Về truyền thông, giáo dục sức khoẻ:

- Thực hiện cung cấp các thông tin liên quan đến bệnh, dịch; tiêm chủng; cácvấn đề có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng và tuyên truyền biện phápphòng, chống;

- Tổ chức tuyên truyền, tư vấn, vận động quần chúng cùng tham gia thựchiện công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân; công tác dân số - kếhoạch hóa gia đình (DS-KHHGĐ)

- Hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ NVYT thôn, bản:

+ Đề xuất với TTYT huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phốthuộc thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là TTYT huyện) về côngtác tuyển chọn và quản lý đối với đội ngũ NVYT thôn, bản;

+ Hướng dẫn thực hiện nhiệm vụ chuyên môn kỹ thuật đối với NVYT thôn,bản làm công tác CSSKBĐ và cô đỡ thôn, bản theo quy định của pháp luật;

+ Tổ chức giao ban định kỳ và tham gia các khóa đào tạo, tập huấn, bồidưỡng về chuyên môn đối với đội ngũ NVYT thôn, bản theo phân cấp

- Phối hợp với các cơ quan liên quan triển khai thực hiện công tác DS-KHHGĐ thực hiện cung cấp dịch vụ KHHGĐ theo phân tuyến kỹ thuật và theo quy định của pháp luật

- Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân:

+ Tham gia, phối hợp với các cơ quan có thẩm quyền trong công tác kiểmtra, giám sát hoạt động hành nghề y, dược tư nhân, các dịch vụ có nguy cơ ảnhhưởng đến sức khỏe nhân dân trên địa bàn xã;

+ Phát hiện, báo cáo với cơ quan quản lý nhà nước về hoạt động y tế vi phạmpháp luật, các cơ sở, cá nhân cung cấp hàng hóa, dịch vụ không bảo đảm ATTP, môitrường y tế trên địa bàn xã

- Thường trực Ban CSSK cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn:

+ Xây dựng kế hoạch hoạt động chăm sóc sức khoẻ, xác định vấn đề sứckhoẻ, lựa chọn vấn đề sức khoẻ ưu tiên trên địa bàn, trình Chủ tịch Ủy ban nhân cấp

xã phê duyệt và làm đầu mối tổ chức triển khai thực hiện sau khi kế hoạch được phêduyệt;

+ Xây dựng kế hoạch triển khai thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹthuật về Chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân trên địa bàn, trình Giám đốcTTYT huyện phê duyệt và tổ chức triển khai thực hiện sau khi kế hoạch được phêduyệt

- Thực hiện kết hợp quân – dân y theo tình hình thực tế ở địa phương.

- Chịu trách nhiệm quản lý nhân lực, tài chính, tài sản của đơn vị theo phân công, phân cấp và theo quy định của pháp luật.

- Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật.

- Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc TTYT huyện và Chủ tịch Ủy ban nhân dân (UBND) cấp xã giao [9]

1.2 Những quy định hiện hành có liên quan đến vấn đề nghiên cứu

1.2.1 Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020

1.2.1.1 Phân vùng Trạm Y tế

Bộ tiêu chí hướng dẫn phân vùng các xã theo khoảng cách địa lý, địa hình,nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân và cách phân vùng là cơ sở để đưa ranhững thay đổi căn bản trong chức năng, nhiệm vụ chính của TYT xã, cụ thể:

Vùng 1:

- Xã đồng bằng, trung du có khoảng cách từ TYT đến bệnh viện, TTYT hoặcPKĐK khu vực gần nhất <3 km

- Phường, thị trấn khu vực đô thị

- Các xã có điều kiện địa lý, giao thông thuận lợi, người dân dễ dàng tiếp cậnđến TYT xã và bệnh viện, TTYT, phòng khám đa khoa (PKĐK) khu vực

Vùng 2:

- Xã miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới và hải đảo có khoảng cách từTYT đến bệnh viện, TTYT hoặc PKĐK khu vực gần nhất <5 km (nếu có địa hìnhđặc biệt khó khăn, <3 km)

- Xã đồng bằng, trung du có khoảng cách từ TYT đến bệnh viện, TTYT hoặcPKĐK khu vực gần nhất từ 3 đến <15 km

- Các xã có điều kiện địa lý, giao thông bình thường, người dân có thể tiếpcận đến TYT xã và bệnh viện, TTYT, PKĐK khu vực.

Vùng 3:

- Xã miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo có khoảng cách từ TYTđến BV, TTYT hoặc PKĐK khu vực gần nhất từ 5 km trở lên (nếu có địa hình đặcbiệt khó khăn, từ 3 km trở lên)

- Xã đồng bằng, trung du có khoảng cách từ TYT đến bệnh viện, TTYT hoặcPKĐK khu vực gần nhất từ 15 km trở lên

- Các xã có điều kiện địa lý, giao thông khó khăn, người dân khó tiếp cận đếnTYT xã và khó đến bệnh viện, TTYT hoặc PKĐK khu vực [7]

1.2.1.2 Nội dung Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020

Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020 (Bộ TCQGYTX) được Bộtrưởng Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 [7] Nội

dung của Bộ TCQGYTX dựa trên các mục tiêu của Chiến lược Chăm sóc và bảo vệ

sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, phù hợp với chức năng, nhiệm vụ, cácquy định về tiêu chuẩn kỹ thuật cho y tế xã đã được ban hành Bộ TCQGYTX baogồm 46 chỉ tiêu thuộc 10 tiêu chí, đề cập một cách toàn diện đến y tế tuyến xã từ sựchỉ đạo, điều hành của cấp ủy Đảng, chính quyền đến sự phối hợp của các ban,ngành, đoàn thể trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân; từ công tácnhân lực, tổ chức bộ máy y tế xã, thôn; cơ sở hạ tầng (CSHT); trang thiết bị (TTB),thuốc và các phương tiện khác; đến công tác kế hoạch, tài chính; các chỉ tiêu chấtlượng hoạt động chuyên môn như công tác YTDP, phòng chống HIV/AIDS, vệ sinhmôi trường và ATTP; cho đến việc khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và y học

cổ truyền (YHCT); chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em; Dân số - Kế hoạch hóa giađình (DS-KHHGĐ) và công tác truyền thông - giáo dục sức khỏe (TT-GDSK)

1.2.1.3 Chấm điểm và đánh giá việc thực hiện Bộ TCQGYTX giai đoạn đến 2020

Ban hành kèm theo Quyết định số 4667/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế làhướng dẫn chấm điểm, đánh giá và tổ chức thực hiện Bộ TCQGYTX Theo hướngdẫn chấm điểm thì trong mỗi chỉ tiêu có thể có một hoặc nhiều nội dung để đánhgiá, chấm điểm Dựa trên kết quả thực hiện của y tế xã, việc chấm điểm được thực

hiện theo nguyên tắc nếu đạt được tất cả các yêu cầu của nội dung thì cho đủ sốđiểm theo quy định, không đạt thì cho điểm 0, không cho điểm trung gian theo mức

độ thực hiện vì rất khó đánh giá cụ thể trong chỉ tiêu đó còn nội dung gì chưa đạt vàcác TYT rất dễ chủ quan trong thực hiện do không có điểm 0 (điểm liệt)

Việc đánh giá thực hiện Bộ TCQGYTX được thực hiện hằng năm do xã tựchấm điểm và đề nghị huyện phúc tra kết quả Xã được công nhận đạt TCQGYTX

có thời hạn trong vòng 3 năm và được UBND tỉnh công nhận Nếu các năm tiếptheo không đạt Bộ tiêu chí thì phải rút danh hiệu đã công nhận

Xã được công nhận đạt Tiêu chí quốc gia về y tế nếu đáp ứng đầy đủ các yêucầu sau:

- Đạt từ 80 điểm trở lên

- Không bị “điểm liệt”

- Số điểm trong mỗi tiêu chí phải đạt từ 50% số điểm của tiêu chí đó trở lên[7].

Bảng 1.1 Nội dung, chỉ tiêu, tiêu chí và số điểm theo

Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020

chỉ tiêu

Số nội dung

Số điểm Tiêu chí 1 Chỉ đạo, điều hành công tác chăm

Tiêu chí 8 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em 7 8 13

Tiêu chí 10 Truyền thông - Giáo dục sức khỏe 2 5 4

chỉ tiêu

79nội dung

100điểm

“Nguồn: Bộ Y tế 2014” [7]

1.2.2 Một số sửa đổi, bổ sung trong thực hiện Bộ TCQGYTX giai đoạn đến 2020

Theo Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tếthì các tiêu chí đánh giá trong bản hướng dẫn là dựa theo các quy định hiện hành.Khi các quy định đó thay đổi thì tiêu chí đánh giá cũng cần thay đổi theo cho phùhợp [7] Cho đến thời điểm nghiên cứu, đã có những thay đổi sau trong quy địnhcủa Bộ Y tế:

- Thông tư số 08/TT-LB ngày 20/4/1995 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BộLao động – Thương binh và xã hội, ban Tổ chức cán bộ Chính phủ hướng dẫn một

số vấn đề về tổ chức và chế độ chính sách đối với YTCS được thay thế bằng Thông

tư 33/2015/TT-BYT ngày 27/10/2015 của Bộ Y tế về hướng dẫn chức năng, nhiệm

vụ của Trạm Y tế xã, phường, thị trấn [9]

- Thông tư số 08/1999/TT-BYT ngày 04/5/1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế vềhướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ thay bằng Thông tư số 51/2017/TT-BYTngày 29/12/2017 của Bộ Y tế hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí số phản vệ[19]

- Quyết định số 26/2005/QĐ-BYT ngày 9/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế vềviệc quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của trung tâm Y tế

dự phòng huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh đã được thay thế bằng Thông tư37/2016/TT-BYT ngày 25/10/2016 về hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn

và cơ cấu tổ chức của trung tâm Y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh,thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương [14]

- Quyết định số 43/2007/QĐ - BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế về việc banhành Quy chế quản lý chất thải y tế được thay thế bằng Thông tư liên tịch58/2015/TTLT/BYT - BTNMT ngày 31/12/2015 Quy định về quản lý chất thải y tế[24]

- Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25/4/2008 của liên Bộ

Y tế, Bộ Nội vụ hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của

Sở Y tế, Phòng Y tế thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh, cấp huyện thay thế bằng Thông tưliên tịch số 51/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 11/12/2015 của liên Bộ Y tế, Bộ Nội vụ

về hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Y tế thuộc

Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và Phòng Y tế thuộc Ủy bannhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh [23]

- Quyết định 4620/QĐ – BYT ngày 25/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế vềviệc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinhsản” được thay bằng Quyết định 4128/QĐ – BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ

Y tế về việc phê duyệt tài liệu “ Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe sinh sản” [13]

- Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tếhướng dẫn việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được thay thế bằng Thông tư 40/2015/TT-BYT

ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [10]

- Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 của Bộ Y tế quy định kêđơn thuốc trong điều trị ngoại trú được thay bằng Thông tư số 52/2017/TT-BYTngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược,sinh phẩm trong điều trị ngoại trú [20]

- Thông tư liên tịch 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12/5/2016 của liên

Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về công tác y tế trường học [21] sẽ thayĐiều 4 của Quy định về hoạt động y tế trong các cơ sở giáo dục mầm non ban hànhkèm theo Quyết định số 58/2008/QĐ-BGDĐT ngày 17 tháng 10 năm 2008 của Bộtrưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo; Điều 4 của Quy định về hoạt động y tế trong cáctrường tiểu học, trung học cơ sở, Trường trung học phổ thông và trường phổ thông

có nhiều cấp học ban hành kèm theo Quyết định số 73/2007/QĐ-BGDĐT ngày 04tháng 12 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo; Quyết định số1221/2000/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2000 quy định về vệ sinh trường học của

Bộ trưởng Bộ Y tế; Thông tư liên tịch số18/2011/TTLT-BGDĐT-BYT ngày 28tháng 4 năm 2011 quy định các nội dung đánh giá công tác y tế tại các trường tiểuhọc, trường trung học cơ sở, trường trung học phổ thông và trường phổ thông cónhiều cấp học của Bộ Giáo dục và Đào tạo và Bộ Y tế; Thông tư liên tịch số

22/2013/TTLT-BGDĐT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2013 quy định nội dung đánhgiá công tác y tế tại các cơ sở giáo dục mầm non của Bộ trưởng Bộ Giáo dục vàĐào tạo và Bộ trưởng Bộ Y tế; các nội dung quy định liên quan đến hướng dẫn hoạtđộng công tác y tế trường học đối với các trường mầm non và phổ thông tại Thông

tư liên tịch số 03/2000/TTLT-BYT- BGDĐT ngày 01 tháng 3 năm 2000 hướng dẫnthực hiện công tác y tế trường học của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục và Đào tạo kể từngày 30/6/2016

- Thông tư số 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 của Bộ Y tế về sửa đổi, bổsung Danh mục kỷ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư

số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phântuyến chuyên môn kỷ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [15]

- Thông tư 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 của Bộ Y tế quy định gói dịch

vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở [16]

1.3 Các nghiên cứu và kết quả thực hiện bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã

Theo kết quả thực hiện bộ tiêu chí Quốc gia về Y tế xã năm 2013 (giai đoạn

2011 - 2020) của Mai Năm và Võ Đình Khuynh Văn phòng Sở Y tế Quảng Trị: năm

2013 có 34/38 xã đăng ký thực hiện đạt được Bộ tiêu chí, nâng tổng số xã đạt Bộtiêu chí trong 2 năm 2012-2013 lên 50 xã (35,5%), tuy nhiên, bên cạnh những nổlực trên, vẫn còn một số tồn tại, hạn chế sau:

- Về chỉ đạo, điều hành công tác CSSK nhân dân: một số đơn vị chưa cóNghị quyết chuyên đề về CSSKND Hoạt động của Ban chỉ đạo (BCĐ) còn hìnhthức, chưa xây dựng quy chế làm việc phù hợp, chưa phân công cụ thể từng thànhviên trong BCĐ Sự tham gia các đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội ở cơ sở chưathường xuyên, chủ yếu là tham gia theo chiến dịch, chưa đưa vào nội dung sinh hoạtcủa các hội, đoàn thể để phát huy sức mạnh tổng hợp của các hệ thống chính trịtrong việc vận động nhân dân thực hiện các chỉ tiêu Mọi công việc chủ yếu là TYT.Khi đoàn đến thẩm định tại một số đơn vị chủ yếu là đại diện UBND xã; các thànhphần trong Ban CSSKND tham gia không đầy đủ

- Về nhân lực: một số TYT chưa có bác sĩ làm việc (chỉ có 28/34 xã, với tỉ lệ70,5%) Các xã được thẩm định phần lớn thiếu cán bộ chuyên trách công tác dược

tại trạm Chất lượng bác sĩ công tác tại các TYT còn hạn chế, lại thường xuyên biếnđộng và thay đổi chủ yếu là do đi học nên một số trạm có lúc không có y bác sỹtham gia khám bệnh, chữa bệnh.

- Cơ sở hạ tầng: một số đơn vị chưa quan tâm đến công tác duy tu, bảodưỡng, nâng cấp Nhiều trạm vườn thuốc chưa được quy hoạch đúng theo yêu cầu.Một số trạm sắp xếp hệ thống phòng chưa hợp lý Hầu hết các đơn vị chưa có hệthống xử lý chất thải lỏng tại trạm theo quy định, Việc xử lý rác thải y tế tại cácTYT chưa thực hiện theo tiêu chuẩn y tế mà chủ yếu là xử lý dưới dạng rác thải sinhhoạt

- TTB, thuốc và phương tiện khác: việc quản lý, sử dụng và bảo quản cácTTB y tế chưa hiệu quả Chưa ghi chép đầy đủ sổ bàn giao thuốc tủ trực, dụng cụ y

tế hằng ngày khi bàn giao ca trực Danh mục thuốc tại TYT trung bình có khoảng50% chủng loại, mặt hàng dược theo quy định Danh mục thuốc BHYT tại các TYTchỉ đạt dưới 50%

- Công tác tài chính: công tác quản lý của TYT còn yếu, chưa thực hiện lập

dự toán thu chi trình TTYT phê duyệt, việc thu chi còn chưa đúng quy định, côngtác quản lý, bảo quản tài sản chưa được thực hiện thường xuyên theo quy định

- Công tác YTDP: các thủ tục như Quyết định BCĐ phòng chống dịch và Kếhoạch chưa được xây dựng ngay từ đầu năm và có chỉ tiêu cụ thể; Biên bản họp củaBCĐ phòng chống dịch ghi chép sơ sài về nội dung Thiếu biên bản giám sát cabệnh đầu tiên;

- KCB: Đa số các TYT chỉ mới thực hiện KCB, cấp thuốc khi người bệnhđến khám Việc thực hiện các kỹ thuật khám, chữa bệnh còn nhiều hạn chế, công tácchỉ đạo tuyến theo đề án 1816/QĐ-BYT [5] tại bệnh viện huyện chưa được thựchiện thường xuyên và hiệu quả, TTYT chưa chỉ đạo sát về công tác KCB tại TYT,công tác phối hợp giữa TTYT Phòng Y tế - Bệnh viện chưa chặt chẽ Phần lớn cácTYT chưa đảm bảo các TTB phục vụ nhu cầu KCB

- CSSK bà mẹ - trẻ em: Sổ sách, báo cáo, hồ sơ bệnh án ghi chép chưa đầy

đủ và chưa đúng qui định Tỉ lệ khám thai 3 lần trong 3 thời kỳ và chăm sóc bà mẹ

và trẻ sơ sinh sau đẻ chất lượng chưa được tốt

- DS-KHHGĐ: Công tác kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên; năng lựctham mưu của đội ngũ cán bộ Dân số xã còn nhiều hạn chế, hầu hết, cán bộ Dân số

xã còn thụ động trong công việc và thực hiện nhiệm vụ còn mang tính sự vụ nênhiệu quả mang lại chưa cao

- Truyền Thông GDSK: Kế hoạch truyền thông còn sơ sài, các mục tiêu vàchỉ tiêu trong kế hoạch còn chung chung khó có thể thực hiện, khó để đánh giá kếtquả theo kế hoạch đề ra; Một số kế hoạch phối hợp với các ban ngành chưa có sựphân công cụ thể rõ ràng cho từng đoàn thể, các bài viết trên hệ thống truyền thanhquá dài, thông điệp chưa cụ thể, sổ ghi chép nhật ký tư vấn tại trạm, tại HGĐ chưacập nhật đầy đủ, cần lưu lại các sổ sách các năm trước để so sánh theo dõi

Để đảm bảo duy trì và nâng cao kết quả đạt được cũng như tiếp tục thực hiện

kế hoạch đến năm 2020, đề nghị BCĐ CSSKND các cấp cần có kế hoạch duy trìcác đơn vị đã đạt tiêu chí và xây dựng lộ trình thực hiện trong những năm tiếp theo.Huy động các tổ chức đoàn thể tham gia tích cực tham gia vào công tác CSSKND,đồng thời tập trung các nguồn lực và vận động nhân dân để xây dựng các chuẩntheo tiêu chí đề ra, huy động các nguồn lực để hỗ trợ kinh phí tạo điều kiện choTYT làm tốt các nhiệm vụ được giao theo tinh thần bộ tiêu chí của Bộ Y tế Đẩymạnh công tác tuyên truyền đối với các ban, ngành, địa phương và toàn xã hội vềviệc phấn đấu đạt bộ tiêu chí, nhất là vận động nhân dân thực hiện các tiêu chí vềVSMT, giảm tỉ lệ sinh con thứ 3, giảm tỉ lệ trẻ em suy dinh dưỡng [30]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Phạm Hồng Hải năm 2012, ở TYT xã PhúThượng, huyện Võ Nhai, tỉnh Thái Nguyên về “Thực trạng hoạt động và cách chitrả KCB tại một TYT” Kết quả nghiên cứu: TYT thiếu các TTB KCB, thiếu thuốc;

Tỉ lệ phụ nữ có thai được khám thấp (52%); Tỉ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinhdưỡng còn khá cao (20%), Tỉ lệ người dân tham gia BHYT 63,8% [36]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Văn Ngọt năm 2006, ở 12 xã huyệnHóc Môn, Thành phố Hồ Chí Minh về “Hiệu quả hoạt động của TYT xã” Kết quảcho thấy các TYT đạt chuẩn quốc gia là các xã nằm ở các trục đường thuận tiện, đủdiện tích xây dựng, công tác PHCN không đạt, cơ sở hạ tầng chật hẹp, TTB cònnhiều thiếu thốn, sự hỗ trợ kinh phí từ UBND xã còn rất thấp [35]

Theo nghiên cứu “Thực trạng và tính công bằng trong tiếp cận và sử dụngthuốc – thuốc thiết yếu tại tuyến xã” trong luận án tiến sĩ dược học Trần Thị Hoanăm 2012: Có tình trạng thiếu thuốc cho tuyến xã: thuốc nội chiếm đa phần tại cácTYT xã, tỉ lệ thuốc thiết yếu thấp (44,9-57%), tỉ lệ % thuốc thiết yếu theo danh mụcqui định của Bộ Y tế cho xã có bác sĩ càng thấp hơn (12,5%-20%) Các yếu tố ảnhhưởng đến tình hình cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu:

- Kinh doanh thuốc tại TYT xã còn nhiều bất cập: danh mục thuốc quiđịnh cho tuyến xã chưa hợp lý, TYT xã chưa có quyền chủ động tự quyếttrong việc kinh doanh, thiếu vốn thuốc, thiếu bác sĩ, thiếu cán bộ dược

- Cấp phát thuốc cho các đối tượng BHYT và trẻ em dưới 6 tuổi cũngcòn nhiều khó khăn, bất cập: danh mục thuốc thiếu số lượng và chủng loại;bất cập trong đấu thầu cung ứng thuốc; phiền hà; thiếu kinh phí hỗ trợ chocông khám bệnh và thanh quyết toán thuốc; nhận thức của người dân về bảohiểm y tế chưa cao [37]

Theo nghiên cứu mô tả hồi cứu, mô tả cắt ngang kết hợp phương phápnghiên cứu định tính và định lượng “Thực trạng cung cấp dịch vụ KCB của cácTYT và các phân TYT biển đảo tỉnh Khánh Hòa” của tác giả Lê Hữu Thọ trong tậpXXIV số 2 (151) năm 2014 Tạp chí Y học dự phòng: tỉ lệ các TYT và phân TYTbiển đảo đã sử dụng được kỹ thuật theo quy định là 31,7% và 20%; CBYT TYT vàphân TYT biển đảo nhiệt tình và thời gian làm việc là phù hợp, năng lực chưa tốtnên chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân biển đảo Điều

đó cần tăng cường công tác đào tạo cho cán bộ y tế nâng cao công tác khám chữabệnh, đào tạo về y học biển đảo, cần có mô hình tổ chức đặc thù cho y tế biển đảo

để cung cấp dịch vụ KCB tốt hơn [29]

Khảo sát thực trạng hoạt động KCB của một số TYT xã ở 4 tỉnh thuộc dự ánnâng cao nâng cao năng lực ở một số tỉnh thành (20/09/2012): kết quả nghiên cứucho thấy đa số các TYT xã đều tổ chức KCB cho người dân hàng ngày Các bệnhthông thường được khám thuộc hệ thống hô hấp như viêm mũi, họng, viêm đường

hô hấp trên và các bệnh tiêu chảy đối với trẻ em, các bệnh viêm phế quản, đau dạdày, đau đầu, đau xương khớp đối với người già Trên thực tế, một số TYT của tỉnh

Kiên Giang đã được đầu tư tốt hơn về CSVC, con người nên đã mở rộng quy mô vàcác loại hình dịch vụ KCB cung cấp cho người dân; nhiều TYT được đầu tư tươngđương với PKĐK khu vực Các TYT thường có khuôn viên rộng rãi, có TYT có 20phòng làm việc, có ghế răng và các TTB cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh như máyhuyết học, máy siêu âm… Một số TYT có các bác sỹ được đào tạo các chuyênngành từ trường ĐH Y dược Cần Thơ, góp phần tạo nên "thương hiệu" cho các TYT

và thu hút đông người dân đến khám, có những TYT thực hiện KCB cho gần 200lượt người dân/ngày, đây là các nét tích cực trong hoạt động điều trị của tuyến xã;như vậy thực trạng công tác KCB có sự khác biệt rõ rệt giữa các tỉnh và các vùngkinh tế Tuy nhiên, một vấn đề cần xem xét là chất lượng các dịch vụ như siêu âm ởTYT được thực hiện như thế nào? Để đánh giá được thực trạng các hoạt động chẩnđoán hình ảnh như vậy cần các nghiên cứu sâu hơn tiếp theo [27]

Theo Tổng điều tra nông thôn, nông nghiệp và thuỷ sản năm 2011 được thựchiện trên phạm vi cả nước vào thời điểm 01/7/2011 theo Quyết định số 1785/QĐ-TTg ngày 27/9/2010 của Thủ tướng Chính phủ: đến năm 2011 có 9.027 xã có TYT,đạt tỉ lệ 99,5% (năm 2006 là 99,3%) Tỉ lệ TYT được kiên cố hoá đạt 57,1%, bánkiên cố đạt 41,6% Số xã có TYT xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã là 7.031 xã (bằng77,5% tổng số xã) Thực hiện chính sách đưa bác sĩ về xã, số lượng bác sĩ đang làmviệc tại các TYT xã tăng nhanh trong những năm gần đây Số liệu tổng điều tra năm

2011 cho biết thời điểm 01/7/2011 cả nước có gần 6,6 nghìn bác sĩ, tăng hơn 900người (+15,9%) so với năm 2006 và tăng hơn 2000 người (+45%) so với năm 2001.Nhờ đó số bác sĩ /1 vạn dân nông thôn đã tăng từ 0,8 người năm 2001 lên 1 ngườinăm 2006 và 1,1 người năm 2011 Qua 3 kỳ tổng điều tra các năm 2001, 2006 và

2011, vùng có số lượng bác sĩ/1 vạn dân nông thôn tăng nhanh và đạt mức cao nhất

là trung du miền núi phía bắc từ 0,7 người lên 1,1 người và 1,6 người; Ba vùngthuộc các tỉnh phía Nam tỉ lệ này đạt thấp hơn các tỉnh phía Bắc và tăng chậm

Theo kết quả tổng điều tra, đến năm 2011 có 93,9% số thôn có CBYT thôn(năm 2006 có 89,8%); đến 2011, cả nước có 2.769 xã, chiếm 30,5% số xã có cơ sởKCB tư nhân trên địa bàn; 68% xã và 18% số thôn có cơ sở kinh doanh thuốc tây y.Bên cạnh những mặt được, hệ thống cơ sở dịch vụ y tế, KCB ở nông thôn vẫn bộc

lộ nhiều bất cập mà thể hiện rõ nhất là sự phát triển không đồng đều giữa các vùng.Tình trạng yếu kém về hạ tầng và đội ngũ cán bộ của tuyến YTCS tại nhiều vùngnông thôn miền núi, vùng sâu, vùng xa chậm được khắc phục; số bác sĩ về xã chưađáp ứng yêu cầu, nhiều TYT xã chưa có bác sĩ.

Kết quả thực hiện đạt Bộ TCQGYTX tại một số tỉnh đến cuối năm 2016 nhưsau: Quảng Ninh đạt 100%, Hậu Giang đạt 98,68%, Hà Nội đạt 95,89%, QuảngBình đạt 86,16% Theo báo cáo của Sở Y tế Bình Định thì đến cuối năm 2017 có152/159 xã thực hiện đạt Bộ TCQGYTX, chiếm tỷ lệ 95,6%; tại huyện Tây Sơn đếncuối 2016 có 15/15 xã, thị trấn thực hiện đạt Bộ TCQGYTX, đạt tỷ lệ 100% [28],[32], [33], [38], [44]

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện bộ tiêu chí quốc gia

Mạng lưới YTCS đã đạt được nhiều thành tựu trong lĩnh vực phòng chốngdịch, kiểm soát các bệnh lây nhiễm, trong công tác DS-KHHGĐ và CSSKSS, tuynhiên vẫn tồn tại không ít hạn chế trong cung ứng dịch vụ CSSKBĐ, khám và xử trícác bệnh thông thường ngay trong cộng đồng Các hạn chế và nguyên nhân đượcphân tích dưới đây lần lượt theo từng cấu phần của hệ thống y tế:

- Về quản lý, điều hành

Chưa đảm bảo có các khung chính sách chiến lược, kết hợp với việc giám sáthiệu quả việc thực thi chính sách, xây dựng các văn bản pháp quy, quan tâm đến sựliên kết, thiết kế hệ thống và tính trách nhiệm Tổ chức mạng lưới YTCS thiếu ổnđịnh và thống nhất; Quyết định thay đổi mô hình tổ chức và cơ chế quản lý đối vớimạng lưới YTCS tới 3 lần trong vòng 10 năm đã tạo ra sự không ổn định và thiếuthống nhất về tổ chức mạng lưới YTCS trên toàn quốc, tác động tới hiệu quả sửdụng nhân lực y tế, giảm khả năng cung ứng dịch vụ lồng ghép, toàn diện và liêntục, cụ thể là:

Việc chia tách, thành lập cơ quan làm nhiệm vụ cung ứng dịch vụ KCB và cơquan làm nhiệm vụ phòng bệnh khiến mạng lưới YTCS khó phối hợp để cung ứngcác dịch vụ lồng ghép, toàn diện và liên tục, khó đáp ứng sự thay đổi nhanh chóng

về mô hình bệnh tật từ các bệnh truyền nhiễm sang các BKLN (BKLN) và các vấn

đề sức khỏe liên quan tới già hóa dân số; ngoài ra, đã làm phân tán và giảm hiệu

quả sử dụng các nguồn lực Mặt khác, nguồn nhân lực chuyên môn có trình độ vốn

đã thiếu ở tuyến huyện và xã, đặc biệt là ở khu vực nông thôn và vùng khó khăn,sau khi chia tách, bị dàn trải, lại càng thiếu hụt hơn; nguồn vốn đầu tư cho CSVC,TTB của mạng lưới YTCS vốn hạn hẹp sau khi chia tách lại càng ít hơn, do phảităng đầu tư xây dựng và trang bị cho các đơn vị mới chia tách

Tổ chức cung ứng dịch vụ bị phân mảnh, chưa thực hiện tốt chăm sóc lồngghép, toàn diện và liên tục: thiếu liên kết và phối hợp giữa YTDP và KCB, giữa cáctuyến trong điều trị, giữa cơ sở y tế nhà nước và tư nhân; thiếu cơ chế lồng ghépgiữa các chương trình mục tiêu y tế quốc gia, đặc biệt là các chương trình phòngchống các BKLN Việc thực hiện các hoạt động phòng chống BKLN được thực hiệntheo chương trình dọc và quản lý bởi các đầu mối khác nhau, không thống nhất ởcác địa phương, thiếu gắn kết giữa các cơ sở YTDP và cơ sở KCB, giữa các tuyếntrong phát hiện người bệnh, điều trị và quản lý người bệnh Các BKLN chính cóchung các yếu tố nguy cơ, có chung nhiều giải pháp can thiệp để kiểm soát yếu tốnguy cơ nhưng không có sự phối hợp, lồng ghép giữa các chương trình

- Về nhân lực

Việc thực hiện đào tạo dựa trên năng lực còn chưa hiệu quả ở các cơ sở đàotạo nhân lực y tế Công tác kiểm định chương trình đào tạo, kiểm định cơ sở giáodục cũng còn nhiều bất cập Chưa có cơ chế hiệu quả để bảo đảm chất lượng và mặtbằng chung các chương trình đào tạo đại học, đào tạo đại học theo địa chỉ và đàotạo sau đại học khối ngành khoa học sức khoẻ, đặc biệt là vấn đề thiếu thực hànhtrong đào tạo, dẫn đến chất lượng nhân lực mới ra trường thấp và chưa đồng đều, cóbiểu hiện đào tạo “tràn lan” đặc biệt trình độ trung cấp Trong một đánh giá nhanhtại Hải Dương, Trường Trung cấp Y tế của tỉnh năm 2012 có hơn 800 học viên tốtnghiệp, trong khi nhu cầu tuyển dụng của toàn tỉnh chỉ là 70 người Theo thống kê

về chỉ tiêu tuyển sinh của năm 2014, cả nước có tới trên 21.000 chỉ tiêu ngành điềudưỡng trung cấp, 31.000 chỉ tiêu ngành y sĩ đa khoa và gần 40.000 chỉ tiêu ngànhdược trung cấp

Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 07/2013/TT-BYT quy định tiêu chuẩn, chứcnăng, nhiệm vụ của nhân viên y tế thôn, bản trong đó bao gồm cả cô đỡ thôn, bản ở

các thôn, bản có nhiều người dân tộc thiểu số sinh sống, có khó khăn về công tácchăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em Thông tư cũng qui định về yêu cầu đào tạo, cụthể: Nhân viên y tế thôn, bản làm công tác CSSKBĐ phải có trình độ chuyên môn

về y từ sơ cấp trở lên hoặc đã hoàn thành khóa đào tạo có thời gian từ 3 tháng trởlên theo khung chương trình đào tạo nhân viên y tế thôn, bản của Bộ Y tế; cô đỡthôn, bản cần hoàn thành khóa đào tạo có thời gian từ 6 tháng trở lên theo khungchương trình đào tạo cô đỡ thôn, bản của Bộ Y tế

Thiếu gắn kết giữa đào tạo và sử dụng đã tồn tại từ nhiều năm dẫn đếnnghịch lý vừa “lạm phát đào tạo” vừa “thiếu nhân lực”, đặc biệt ở một số địa bànkhó khăn về điều kiện kinh tế - xã hội và ở một số lĩnh vực công tác, một số chuyênngành khó tuyển Nguồn nhân lực YTDP hiện còn thiếu về số lượng, chất lượngchưa cao, thiếu những người được đào tạo chính quy, đúng chuyên ngành về YTDP

Số lượng cán bộ YTDP ở tuyến tỉnh mới chỉ đáp ứng khoảng 60% so với nhu cầuđược quy định tại Thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV (12.800 người) Các cơ sởYTDP tuyến tỉnh trên cả nước còn cần bổ sung khoảng 5300 cán bộ, chiếm 40% sovới định mức tại Thông tư số 08/2007/TTLT-BYT-BNV Tình trạng thiếu nhân lực

y tế, đặc biệt nhân lực có trình độ bác sĩ ở tuyến YTCS mặc dù đã dần được cảithiện nhưng vẫn còn là vấn đề cần ưu tiên Theo kết quả nghiên cứu của Viện Chiếnlược và Chính sách Y tế tiến hành tại 4 tỉnh, tình trạng biến động cán bộ tại tuyếnhuyện, xã là một vấn đề cần phải quan tâm Số cán bộ nghỉ việc, chuyển đi ở các cơ

sở y tế tuyến huyện bằng 50% tổng số cán bộ mới tuyển dụng, ở tuyến xã số đốitượng nghỉ việc, chuyển đi bằng 30% số đối tượng mới tuyển

Chất lượng nhân lực y tế, đặc biệt là ở tuyến xã trong sơ cấp cứu, chẩn đoán

và điều trị một số bệnh, cũng như kiến thức về xử lý bệnh dịch rất hạn chế Theomột nghiên cứu thực hiện ở khu vực miền núi, chỉ có 17,3% số bác sĩ và y sĩ đượchỏi có kiến thức và kỹ năng đúng trong xử trí sơ cấp cứu, 17% biết được các dấuhiệu nguy hiểm trong thời kỳ phụ nữ mang thai, 50,5% biết cách chẩn đoán tănghuyết áp và 15,6% biết cách xử trí một vụ dịch

Chế độ đãi ngộ đối với cán bộ y tế chưa phù hợp, lương và phụ cấp cho cán

bộ y tế quá thấp, không tương xứng với thời gian học tập, công sức lao động, môi

trường lao động, điều kiện làm việc vất vả, nhất là ở khu vực miền núi, nông thôn.Một số hình thức thu hút như thưởng tiền, phong trào tình nguyện của bác sĩ trẻ vềcông tác tại miền núi, vùng sâu, vùng xa có thể sẽ khó duy trì lâu dài, Đề án 1816

“luân chuyển cán bộ y tế” tuy có giải quyết được một số khó khăn bước đầu về nhânlực, nhưng cũng bị hạn chế nếu thiếu một chính sách tầm quốc gia như Nghị địnhcủa Chính phủ về sử dụng và đãi ngộ đặc biệt cán bộ y tế theo tinh thần Nghị quyết

46 của Bộ Chính trị Phân bổ nhân lực y tế chưa hợp lý theo các khu vực địa lý;mặc dù đã có những biến chuyển trong tuyển dụng, phân bổ nhân lực nhưng vẫncòn nhiều bất cập: khó thu hút nhân lực có chất lượng; chênh lệch về số lượng vàchất lượng nhân lực y tế giữa khu vực điều trị và dự phòng, giữa các chuyên ngành,giữa trung ương và địa phương, thành thị và nông thôn, đặc biệt khu vực miền núi

Lý do chủ yếu là vì chế độ đãi ngộ, điều kiện làm việc và cơ hội phát triển nghềnghiệp chưa tương xứng với thời gian học tập, công sức lao động, và môi trường laođộng, đặc biệt với cán bộ YTDP và tuyến cơ sở; cơ hội học tập và nâng cao trình độkhông nhiều, đặc biệt ở khu vực nông thôn, miền núi[11]

- Về tài chính

Tài chính cho CSSKBĐ và các dịch vụ y tế bị phân đoạn và có nhữngkhoảng trống, các chương trình y tế được quản lý riêng biệt theo từng chương trìnhvới các nguồn kinh phí riêng nên làm hạn chế tính chủ động của các đơn vị YTCStrong bảo đảm thực hiện lồng ghép các hoạt động chuyên môn phù hợp với thựctrạng nhu cầu CSSK địa phương Mặt khác, nhiều dịch vụ y tế không được chi trảhoặc không được chi trả đầy đủ, không bảo đảm cho một số hoạt động chuyên mônngoài trạm như dịch vụ tư vấn điều trị, CSSK tại gia đình, giám sát dịch bệnh,VSMT và kiểm tra VSATTP…, tiền hỗ trợ đi lại, xăng cho các NVYT…

Kinh phí bảo đảm hoạt động theo nhiệm vụ chức năng của TTYT huyện vàTYT xã còn khó khăn Một trong những vấn đề mấu chốt đang đặt ra nhằm tăngcường hệ thống YTCS là nhiệm vụ chức năng của YTCS cần được rà soát, điềuchỉnh cho phù hợp với yêu cầu trong tỉnh hình mới hiện nay Việc cấp kinh phí chicho hoạt động thường xuyên tại tuyến xã, tuyến huyện chủ yếu vẫn theo đầu vàohoặc theo mức chi NSNN, chưa cấp theo hoạt động hoặc nhu cầu thực tế khuyến

khích cải thiện hiệu quả và chất lượng hoạt động Kinh phí CTMTQG bị cắt giảmkhá đột ngột trong khi chưa kịp triển khai lồng ghép vào các hoạt động chung của

hệ thống y tế; hiện nay kinh phí này phụ thuộc chủ yếu vào nguồn viện trợ, vốn vay,trong khi xu thế nguồn tài chính này sẽ bị cắt giảm do nước ta đã là nước thu nhậptrung bình

Phương thức cấp kinh phí cho hoạt động thường xuyên của các đơn vị y tế ởtuyến YTCS chưa dựa trên nhu cầu CSSK và năng lực thực tế mà vẫn dựa trên sốgiường bệnh (với bệnh viện) và số lượng nhân lực y tế (với YTDP) Việc theo dõi,đánh giá tính chi phí hiệu quả chưa được thực hiện khi đầu tư các TTB hoặc kỹthuật mới tại các đơn vị tuyến YTCS nơi đang được xác định là tuyến cung cấp chủyếu các dịch vụ CSSKBĐ

Tỷ trọng đóng góp từ BHYT trong tổng chi y tế còn thấp so với tỷ lệ bao phủBHYT Trong khi tỷ lệ bao phủ BHYT đạt tới 66%, nhưng nguồn chi trả BHYT chỉđóng góp tỷ lệ khiêm tốn 15,8% tổng chi y tế (năm 2012) Nguyên nhân của hiệntượng này là: BHYT chưa thanh toán chi phí các dịch vụ dự phòng và nâng cao sứckhỏe (chiếm 17,2% tổng chi y tế); BHYT không thanh toán cho người chưa cóBHYT (chiếm 30% dân số); BHYT không thanh toán khi người có BHYT tự muathuốc và người có BHYT vẫn phải tự chi trả khi đi KCB, đặc biệt khi sử dụng dịch

vụ trái tuyến hoặc tại y tế tư nhân Nếu chỉ xét các khoản chi được BHYT chi trả,tức là chi phí KCB ngoại trú và nội trú, đóng góp của BHYT còn thấp Tỷ lệ chi tiềntúi từ hộ gia đình vẫn cao, chiếm 48,8% năm 2012 và có xu hướng tăng nhẹ trongvài năm gần đây [27]

Chênh lệch về mức chi công cho y tế giữa các địa phương (bao gồm cả chiBHYT) ảnh hưởng tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe Trong bối cảnh khảnăng huy động các nguồn tư và đóng góp vào quỹ BHYT để chi trả cho dịch vụ y tếrất khác nhau giữa các vùng, NSNN có vai trò rất quan trọng để điều hòa nguồn lựcgiữa các địa phương Tuy nhiên, số liệu giám sát các chỉ tiêu chi công cho y tếkhông được cập nhật kịp thời: do phân cấp quản lý tài chính và độ trễ quyết toánngân sách nhà nước nên việc thu thập và phân tích các số liệu giám sát các chỉ tiêuchi công cho y tế gặp nhiều khó khăn, thậm chí không thực hiện được

Vốn để thực hiện các đề án phát triển cơ sở hạ tầng và TTBYT vẫn chưa đủtheo kế hoạch hoặc bị chậm trễ Một số Đề án đầu tư cho YTCS đã được Chính phủphê duyệt chủ trương nhưng chưa được bố trí nguồn vốn riêng để thực hiện và thiếu

cơ chế bảo đảm các nguồn vốn được đề cập trong văn bản đề án thực sự được huyđộng và kinh phí được giao để thực hiện Nguồn đầu tư cho TYT xã chủ yếu là docác địa phương tự sắp xếp, hoặc do Bộ Y tế huy động từ các dự án viện trợ nướcngoài, nên thiếu ngân sách duy tu, bảo dưỡng, nâng cấp thường xuyên[11]

Một nghiên cứu điều tra về năng lực của TYT xã tại 4 tỉnh miền núi cũng chothấy trung bình có tới 31,2% số TYT xã không đủ các TTB thông thường theo quyđịnh mà nguyên nhân chính là do hỏng hóc và không được sửa chữa, bổ sung kịpthời và chỉ có 25,9% có đầy đủ các TTBYT theo danh mục có thể hoạt động được.TTB văn phòng cũng bị thiếu tại 41,1% TYT xã, ảnh hưởng tới hoạt động chungcủa trạm

Một trong những nguyên nhân dẫn tới thiếu TTBYT là do tình trạng chậmcập nhật văn bản hướng dẫn Cho tới nay, danh mục TTBYT theo Quyết định số1020/QĐ-BYT năm 2004 chưa được cập nhật nên TYT xã không thể thực hiệnđược các dịch vụ kỹ thuật theo quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật

Việc đầu tư phát triển y tế tuyến xã mặc dù luôn được coi là lĩnh vực ưu tiêncủa ngành và các địa phương nhưng thực tế việc thực hiện các chính sách đầu tưtheo các dự án đã có còn hạn chế, thậm chí chưa có nguồn kinh phí để thực hiện vềđầu tư các TYT xã khu vực vùng khó khăn Điều đó dẫn tới hiện nay các TYT xã tạicác vùng khó khăn vẫn chưa đáp ứng được các yêu cầu quy định (không đủ diệntích, xuống cấp, thiếu phòng ) Năm 2013, chỉ 40% TYT xã tại các vùng này đạt

chuẩn y tế xã Nguyên nhân chính là do địa phương không chủ động bố trí ngânsách của địa phương để đầu tư cho các cơ sở y tế trên địa bàn [27].

Mặc dù nguồn vốn đã và đang được đầu tư từ ODA cho xây dựng cơ bản vàđầu tư TTBYT cho các cơ sở y tế ở các tuyến là rất lớn với trên 520 triệu USDnhưng chưa được đánh giá về hiệu quả đầu tư cũng như thiếu sự lồng ghép trong kếhoạch đầu tư tổng thể tại các địa phương [46]

Nhu cầu đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị rất lớn, khả năng cânđối ngân sách nhà nước chưa đáp ứng được nhu cầu Kết quả đầu tư về cơ sở vậtchất cho y tế chưa được đánh giá về hiệu quả đầu tư và tìm hiểu các vấn đề cần cảithiện nhằm nâng cao hiệu quả đầu tư và sử dụng các cơ sở y tế đã được nâng cấp,xây mới trong giai đoạn vừa qua

Cho đến nay, đã có hàng loạt các chính sách, đề án của Chính phủ, của ngành

y tế nhằm bảo đảm cơ sở hạ tầng, TTBYT giúp phát triển và nâng cao chất lượngdịch vụ CSSK cho người dân, đặc biệt đối với các cơ sở y tế ở các địa phương Tuynhiên, các văn bản quy phạm pháp luật có tính chiến lược, chỉ đạo trong lĩnh vựcTTB và công trình y tế chưa được cập nhật, nên khó hướng dẫn phù hợp với giaiđoạn tới Các chính sách hiện nay, dù có cung cấp các tiêu chuẩn kỹ thuật và hướngdẫn lập kế hoạch đầu tư cơ sở hạ tầng, nhưng chưa đủ để bắt buộc bảo dưỡng, kiểmchuẩn, ngoại kiểm TTB Thêm nữa, các chính sách hiện nay chưa tạo ra cơ chế phùhợp, ví dụ như quy hoạch dựa trên bằng chứng và cơ chế thực thi tuân thủ quyhoạch, để bảo đảm đầu tư vào TTB và công trình y tế phù hợp để đáp ứng nhu cầucủa người dân, không dẫn đến đầu tư quá mức dẫn đến sử dụng không hết côngsuất, hoặc cung ứng dịch vụ không cần thiết để tăng thu nhập của cơ sở y tế [11]

- Về cung ứng dịch vụ

Năng lực cung ứng dịch vụ (phòng bệnh, KCB, QLSK, CSSK dựa vào cộngđồng) yếu và có sự khác biệt lớn giữa các vùng; chất lượng dịch vụ, nhất là ở tuyếndưới, thấp và chưa được kiểm soát TYT xã chỉ thực hiện được 52,2% số lượng cácdịch vụ theo phân tuyến kỹ thuật Nguyên nhân không thực hiện được các dịch vụcòn lại là do thiếu cán bộ hoặc cán bộ chưa được đào tạo, tập huấn để cung ứng các

dịch vụ đó (chiếm 52,7%), hoặc do không có TTB hoặc TTB bị cũ, hỏng không sửdụng được (chiếm 45,8%) [11].

Cung ứng dịch vụ điều trị của mạng lưới YTCS hạn chế và không hiệu quảdẫn đến quá tải ở bệnh viện tuyến trên; công suất sử dụng giường bệnh của một sốbệnh viện tuyến huyện dưới 60% Có tới 54 – 65% số bệnh nhân đến bệnh việntuyến trung ương với các bệnh có thể chẩn đoán và điều trị tại tuyến dưới, tỉ lệ nàycao tới >80% đối với chuyên khoa nhi và sản phụ khoa Hiệu quả hoạt động củaTYT xã thấp thậm chí cả ở những địa phương đã cung cấp TTB đắt tiền như siêu

âm, máy điện tim tới tận TYT xã

Chất lượng dịch vụ của tuyến YTCS, đặc biệt là tại các TYT xã còn nhiềuhạn chế; ngoài việc không bảo đảm về CSVC, TTB và thuốc tại các TYT xã, sự hạnchế về năng lực chuyên môn của các CBYT tại TYT xã là một nguyên nhân quantrọng ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ tại các TYT xã Theo nghiên cứu đánh giá

về năng lực TYT xã ở một số tỉnh cho thấy tỉ lệ bác sĩ không nắm được các kiếnthức về CSSK sinh sản, phát hiện tai biến và xử trí ban đầu, xử trí tăng huyết áp,tiêu chảy còn rất cao, đặc biệt là ở các TYT xã miền núi [27] Tình trạng kê đơn, sửdụng thuốc không hợp lý tại các TYT xã cũng là một vấn đề cần quan tâm; Mộtnghiên cứu khác được thực hiện năm 2012 về tình hình sử dụng thuốc cho bệnhnhân có BHYT tại TYT xã cho thấy tỉ lệ đơn được kê kháng sinh cho trẻ em khôngđúng dạng bào chế là 21%, đặc biệt ở các tỉnh vùng Tây Nguyên là 37,7% [37]

- Về hệ thống thông tin y tế

Hệ thống thông tin y tế của tuyến YTCS còn nhiều bất cập và chưa hỗ trợcho công tác quản lý, lập kế hoạch và cung ứng dịch vụ một cách có hiệu quả Hiệnnay, tuyến YTCS chưa ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác thu thập, lưutrữ, phân tích, báo cáo và quản lý thông tin một cách thống nhất Mặt khác, hệ thốngthông tin y tế hiện nay ở tuyến YTCS cũng không đủ khả năng giúp QLSK và theodõi, điều trị với các nhóm đối tượng nguy cơ, bệnh nhân cần được theo dõi quản lýtại các tuyến, cộng đồng và gia đình để giúp CSSK một cách liên tục, toàn diện

Ngoài ra các yếu tố về đặc điểm văn hóa-kinh tế-xã hội cũng có ảnh hưởngđến việc thực hiện Bộ tiêu chí quốc gia Tùy thuộc vào mức độ phát triển về kinh tế

và đặc thù văn hóa của mỗi đơn vị địa lý (xã, huyện, tỉnh, khu vực) mà những yếu

tố này ảnh hưởng tích cực hay cản trợ đến việc thực hiện bộ tiêu chí [34] Nghiêncứu của Nguyễn Phong Thương thực hiện tại huyện Tháp Mười, tỉnh Đồng Thápnăm 2016 đã cho thấy các yếu tố văn hóa-kinh tế xã hội của huyện Tháp Mười đãảnh hưởng niềm tin vào dịch vụ CSSK của người dân đến hoạt động của TYT có63,6% là ảnh hưởng tích cực [34]

1.5 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

Huyện Tây Sơn nằm ở phía Tây tỉnh Bình Định; có 14 xã và 1 thị trấn (XemHình 1.1), gồm 15 TYT; có 76 thôn, khối; diện tích tự nhiên 69.220 km2, dân sốkhoảng 140.000 người; phía Bắc giáp huyện Phù Cát; phía Đông giáp huyện TuyPhước và Thị xã An Nhơn; phía Nam giáp huyện Vân Canh; Phía Tây giáp huyệnVĩnh Thạnh và thị xã An Khê, tỉnh Gia Lai

- Tổng số cán bộ, viên chức Y tế xã là: 109 người

Trong đó, Bác sỹ: 12 người; Dược sỹ trung học: 14 người; NHS và y sỹsản nhi: 17 người; CB dân số: 15 người; Y sỹ và cán bộ trung cấp khác: 51 người

- Tổng số NVYT thôn, khối là: 137 người

Theo Bộ tiêu chí phân vùng các xã theo khoảng cách địa lý, địa hình, nhu cầuchăm sóc sức khỏe của nhân dân thì huyện có: 01 xã vùng 1, 07 xã vùng 2 và 07 xãvùng 3; các xã được phân vùng như sau:

hưởng đến việc duy trì và cải thiện kết quả thực hiện Bộ TCQGYTX.

Hình 1.1: Bản đồ hành chính huyện Tây Sơn – Nguồn thuvienlichsu.comKhung lý thuyết được xây dựng dựa trên tổng quan các yếu tố ảnh hưởng từ cácnghiên cứu đã thực hiện ở trên và dựa vào khung hệ thống y tế trong tài liệu Tổchức và Quản lý Y tế cuả Trường Đại học Y tế công cộng [45] Trong nghiên cứunày áp dụng phương pháp nghiên cứu định tính chúng tôi tìm hiểu sự ảnh hưởngcủa các yếu tố trong Khung lý thuyết tới việc thực hiện và tiếp tục cải thiện các kếtquả về triển khai Bộ tiêu chí quốc gia

- Môi trường xung quanh

Vật tư – Thuốc - TTBYT

BỘ TCQGYTX (Đánh giá bằng Bộ tiêu chí Quốc gia gồm 10 tiêu chí – 46 chỉ tiêu)

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Báo cáo kết quả kiểm tra thực hiện Bộ TCQGYTX (Phụ lục 1) và sổ sách

hoạt động tại 15 TYT của huyện Tây Sơn trong 3 năm từ 2015 đến 2017

2.1.2 Nghiên cứu định tính

- Lãnh đạo UBND huyện

- Lãnh đạo TTYT huyện

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2018

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại 15 TYT xã, thị trấn của huyện Tây Sơn, tỉnh Bình Định

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính

Nghiên cứu định lượng được làm trước và định tính làm sau Nghiên cứuđịnh tính được thực hiện sau khi đã có một số kết quả sơ bộ của nghiên cứu địnhlượng nhằm mục đích giải thích cho một số kết quả định lượng của mục tiêu số 1 vàtrả lời cho mục tiêu số 2

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng

Các báo cáo kết quả kiểm tra Bộ TCQGYTX trong 3 năm của 15 TYT từ

2015 đến 2017

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính

Chọn mẫu chủ đích cho phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) cụthể như sau:

+ Phỏng vấn sâu Phó chủ tịch UBND huyện phụ trách văn xã (01); Giám đốcTTYT huyện (01); Trưởng phòng Y tế (01); Phó chủ tịch UBND xã, thị trấn phụtrách văn xã đại diện cho 3 vùng (03)

Tổng số người PVS là 06

+ Tổ chức 03 cuộc thảo luận nhóm với các thành viên cụ thể như sau:

- Nhóm 1 (nhóm của các trưởng TYT): Chọn chủ đích 07 Trưởng TYT xã,với tiêu chí như sau:

* Vùng 1: 01 người

* Vùng 2 và vùng 3: mỗi vùng 03 người

* Thời gian làm trưởng trạm > 5 năm

* Sẵn sàng tham gia nghiên cứu và đảm bảo cân bằng về giới, đa dạng về độtuổi và thâm niên công tác

- Nhóm 2 (nhóm của các nhân viên TYT vùng 1 và 2): gồm 8 xã, mỗi xãchọn 01 nhân viên, với tiêu chí: thời gian công tác > 05 năm, sẵn sàng tham gianghiên cứu và đảm bảo cân bằng về giới, đa dạng về độ tuổi, thâm niên công tác vàchuyên môn

- Nhóm 3 (nhóm các nhân viên TYT vùng 3): gồm 7 xã, mỗi xã chọn 01 nhânviên, với tiêu chí: thời gian công tác > 05 năm, sẵn sàng tham gia nghiên cứu vàđảm bảo cân bằng về giới, đa dạng về độ tuổi, thâm niên công tác và chuyên môn

Tổng số 03 cuộc TLN, tổng cộng là 22 người đã tham gia

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng

Tổng hợp báo cáo kết quả thông qua bảng kiểm tra thực hiện Bộ TCQGYTX

trong 3 năm từ 2015 đến 2017 tại 15 xã, thị trấn thuộc TTYT huyện Tây Sơn (Phụ lục 1) Nguồn số liệu này được thu thập nhằm mục đích phục vụ cho mục tiêu 1.

Nguồn số liệu này do nghiên cứu viên (NCV) chính trực tiếp thu thập

2.5.2 Thu thập số liệu định tính

- Sử dụng hướng dẫn PVS để tìm hiểu quan điểm của các lãnh đạo huyện và

xã về việc thực hiện Bộ TCQGYTX, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quảthực hiện bộ tiêu chí quốc gia của TYT và đề xuất giải pháp nhằm duy trì, cải thiệnkết quả (Phụ lục 2)

- Sử dụng hướng dẫn TLN để tiến hành thu thập thông tin đối với trưởngTYT và CBYT nhằm làm rõ thêm một số kết quả thực hiện bộ tiêu chí quốc gia củaTYT, cùng một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thực hiện bộ tiêu chí quốc gia củaTYT; qua đó đề xuất các kiến nghị và giải pháp phù hợp để duy trì và cải thiện kết

quả thực hiện (Phụ lục 3)

- Nội dung hướng dẫn PVS, TLN được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiêncứu và kết quả sơ bộ từ nghiên cứu định lượng nhằm mục đích phục vụ cho mụctiêu 2

- Dựa vào hướng dẫn PVS để phỏng vấn Lãnh đạo; cuộc phỏng vấn này đượcthực hiện tại phòng làm việc của các lãnh đạo đơn vị vào thời gian thích hợp và cóxin phép để tiến hành ghi âm Nguồn số liệu này do NCV chính trực tiếp phỏng vấn,ghi biên bản phỏng vấn và gỡ băng

- Các cuộc TLN được tổ chức tại phòng giao ban của TTYT Mỗi cuộc TLNtrong tổng thời gian khoảng 60 phút và đều có 02 ĐTV tham gia, một người chủ trì,một thư ký để ghi chép lại diễn biến của cuộc thảo luận và ghi âm cuộc thảo luận

Bảng 2.1 Tổng hợp thông tin về đối tượng, cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu

STT Phương pháp thu

thập số liệu

Đối tượng cung cấp

111

3

1113