Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Trong nghiên cứu của tôi cũng vậy, βhCG cũng không có giá trị trong chỉ định điều trị: có 1 trường hợp thai 12 tuần βhCG là 84713 IU/L, bệnh nhân này đã có tuổi, đủ con và tiền sử hút [r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHẠM THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở

SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: PHẠM THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở

SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc,

em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

TS Đỗ Văn Lợi, thầy đã quan tâm, hướng dẫn, chỉ dạy em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

ThS Mạc Đăng Tuấn, thầy đã luôn hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020

Phạm Thị Nhung

LỜI CAM ĐOAN

Em là Phạm Thị Nhung, sinh viên khoá QH2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Vũ Văn Du, TS Đỗ Văn Lợi

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020

Tác giả

Phạm Thị Nhung

BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CRL : Chiều dài đầu mông (Crown rump length)

CSMLT : Chửa sẹo mổ lấy thai

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý thụ thai 3

1.1.1 Thụ tinh 3

1.1.2 Sự di chuyển và làm tổ của trứng 3

1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung 4

1.2.1 Tử cung 4

1.2.2 Vòi tử cung 5

1.3 Mổ lấy thai 5

1.3.1 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam 5

1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai 6

1.4 Chửa ngoài tử cung 6

1.4.1 Định nghĩa 6

1.4.2 Phân loại chửa ngoài tử cung 6

1.5 Chửa sẹo mổ lấy thai 7

1.5.1 Dịch tễ học 7

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ 7

1.5.3 Phân loại 8

1.5.4 Triệu chứng lâm sàng 9

1.5.5 Cận lâm sàng 9

1.5.6 Chẩn đoán 12

1.5.7 Điều trị 13

1.5.8 Tiến triển và biến chứng 18

1.5.9 Theo dõi sau điều trị 18

1.5.10 Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai 19

Chương 2 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 23

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.2.7 Các biến số nghiên cứu 24

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 28

2.4 Hạn chế sai số 29

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 30

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai 30

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32

3.2 Xử trí chửa vết mổ ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai 34

Chương 4 39

BÀN LUẬN 39

4.1 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh 39

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 39

4.1.2 Cận lâm sàng 41

4.2 Bàn luận về kết quả điều trị 44

4.2.1 Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị 44

4.2.2 Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị 46

4.2.3 Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các phương pháp điều trị 47

4.2.4 Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị 47

4.3 Theo dõi sau điều trị 48

4.3.1 Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai 48

4.3.2 Nguyên nhân truyền máu trong điều trị 48 4.3.3 Liên quan thời gian ra máu, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với các phương pháp điều trị 49

KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Tiền sử số lần mổ lấy thai 30

Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa 31

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 32

Bảng 3.5 Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai trên siêu âm 33

Bảng 3.6 Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu 33

Bảng 3.7 Nồng độ βhCG trước điều trị 33

Bảng 3.8 Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai 34

Bảng 3.9 Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị 34

Bảng 3.10 Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị 35

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa Nồng độ βhCG và kết quả điều trị 36

Bảng 3.12 Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị 37

Bảng 3.13 Truyền máu trong điều trị 38 Bảng 3.14: Liên quan giữa triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị 38

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung 6 Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai 5 tuần [37] 10 Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.2 Tuổi thai trên siêu âm 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí [4] Trên thế giới, trước đây CSMLT rất hiếm gặp, trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [26] Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong

y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh Theo các nghiên cứu CSMLT chiếm

tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung và có xu hướng ngày càng tăng [32] Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW ) [13] Cũng năm 2009, Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy[17] nghiên cứu

24 trường hợp CSMLT được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Năm 2011 Lê Hoàng nghiên cứu về điều trị chửa tại sẹo mổ đẻ cũ bằng phương pháp giảm thiểu thai tại BVPSTW[10]

Nguyên nhân làm tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do sự phát triển của các phương pháp hỗ trợ sinh sản, ngoài ra còn có sự ảnh hưởng không nhỏ của yếu tố xã hội như: đẻ theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém…

và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [15]

Phương pháp điều trị CSMLT gồm: điều trị nội khoa, can thiệp hút thai, phẫu thuật lấy khối chửa, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như hút thai dưới siêu âm, phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung Nhưng ngày nay khi y học ngày càng phát triển, các phương pháp hạn chế chảy máu trong và sau thủ thuật ngày càng hiện đại và đa dạng như: chèn bóng, thuyên tắc động mạch tử

2

cung… thì xu hướng can thiệp ngoại khoa tăng lên đáng kể, trên thế giới vẫn quan điểm điều trị nội là chính nhưng hiện tại BVPSTW điều trị can thiệp ngoại khoa vẫn chiếm đa số Mục đích điều trị nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày càng cao, đánh giá hiệu quả các phương

pháp điều trị Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa

ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 Nhận xét các phương pháp điều trị chửa sẹo mổ lấy thai ở những người bệnh trên

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai

1.1.1 Thụ tinh

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [4]

1.1.2 Sự di chuyển và làm tổ của trứng

Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung mất 4 - 6 ngày Trong quá trình trứng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh, từ một thế bào mầm phân chia thành 2,4 và

8 tế bào mầm với 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ Từ đó tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to, và khi các tế bào mầm nhỏ bao quanh các tế bào mầm to thì trứng ở trong giai đoạn phôi dâu rồi trở thành phôi nang Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau sẽ phát triển thành thai nhi Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ

Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm Cụ thể:

- Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô

- Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín

1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung

cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu, các

cơ này co thắt lại sau khi đẻ có tác dụng cầm máu, cổ tử cung không có cơ rối Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [3]

Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung

Cổ tử cung là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung Cổ tử cung là đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung Nó có hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có 2 lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài

Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º

5

1.2.2 Vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống rỗng, bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông ổ bụng sát với bề mặt của buồng trứng [9] Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng

tử cung

Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, có hai đầu: đầu trong tiếp nối với buồng tử cung bởi lỗ tử cung - vòi; đầu ngoài nơi thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một cái loa Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm

- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm

- Đoạn bóng: dài khoảng 5 -7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh

- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung[3]

1.3 Mổ lấy thai

1.3.1 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam

Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002

tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị

+ Bệnh viện phụ sản Trung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh Văn Thắng[2]: 9,68%, năm 1990: 23% [7]; năm 2005: 39.1% [8]; năm 2011: 46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%

+ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN): tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [4]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%

6

1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai

Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc

Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi BTC, lấy rau, lau sạch BTC Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại [7]

1.4 Chửa ngoài tử cung

1.4.1 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong niêm mạc buồng tử cung Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau [8]

1.4.2 Phân loại chửa ngoài tử cung

Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung

- Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% - 96%

7

- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%

- Chửa ở ống cổ tử cung: <1%

- Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp

- Chửa sẹo mổ lấy thai: <1% [4]

1.5 Chửa sẹo mổ lấy thai

1.5.1 Dịch tễ học

Tỷ lệ gặp CSMLT còn rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới Theo A-Smith và D Maxwell [21] tỷ lệ này là 1/2226 thai phụ trong đó 0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần và chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai Theo Timor Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp

mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 trường hợp Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ

em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 trường hợp CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 trường hợp [39]

Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100 Trong đó 0,33% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần [16] Theo nghiên cứu của BVPSHN tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [29] Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [20]

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ

- Tiền sử mổ lấy thai: mổ càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng Theo nghiên cứu của R.Maymon và cộng sự [27], từ 1995 - 2002, trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần Nghiên cứu tại BVPSHN 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần

Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung

Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF, chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cũng như chửa eo tử cung

Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [7]

Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông

là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào[28]

1.5.3 Phân loại

Vial và cs đề xuất phân thành 2 hình thái:

- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung Dạng này thai phát triển có thể sống được nhưng nguy cơ gây chảy máu đe dọa tính mạng thai phụ rất cao [27]

- Hình thái thứ 2: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung [27]

Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhóm là nhóm có nguy cơ thấp hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân CSMLT ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít

và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG) CSMLT nguy cơ cao

có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức Trong nhóm này chia làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang: type I < 3

mm, type II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy thai có nguy

cơ chảy máu nghiêm trọng Từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị [20]

9

1.5.4 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chửa sẹo mổ lấy thai không điển hình vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung, nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [9]

Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [31]

- Chậm kinh: do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh [26]

Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [7] Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu

âm đạo ít một chiếm > 50% [17]

16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [10]

Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500 ml, có thể băng huyết tự nhiên Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [21]

Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [21]

1.5.5 Cận lâm sàng

* Siêu âm

Siêu âm đầu dò âm đạo:

Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán sớm chửa sẹo mổ lấy thai [17] Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định

10

chính xác vị trí túi thai ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86,4%

- 95% [31] Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm:

- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung

- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong ống cổ tử cung

- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng sẹo mổ cũ Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của tim thai

- Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất mỏng [27, 29, 39]

Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% [27] giúp quan sát rõ túi thai

và tương quan với sẹo mổ cũ Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của tử cung - phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai [27] Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang

là < 5 mm trong 2/3 số trường hợp Chính sự mất cơ này làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [27]

Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai 5 tuần [37]

11

Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi

ối, giúp xác định vị trí túi thai và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào bàng quang không Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung, sẹo mổ lấy thai hay là thai sảy [15] Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai

là 1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý Trong trường hợp thai sảy túi thai

đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [27]

Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong sẹo mổ lấy thai thường có vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh

>20 cm/s và mức trở kháng < 1 [39]

Siêu âm 3D: siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn

chửa sẹo mổ lấy thai với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D Trên hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang rất mỏng Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler [6]

* Nội soi buồng tử cung

Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [35]

* Soi bàng quang

Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có hướng xử trí đúng [35]

12

* Nồng độ βhCG

Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cộng sự [31] thì nồng độ βhCG thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, trong nghiên cứu này có: 1 trường hợp thai 4 tuần, βhCG 854 IU/L theo dõi thai tự thoái triển, βhCG giảm dần và khối thai hết dần sau 2 tháng Có 5 trường hợp hút thai kết hợp với MTX thành công ở tuổi thai từ 5 - 7 tuần, βhCG từ 10000 - 50000 IU/L Theo McKenna [33] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp MTX toàn thân nên áp dụng cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 - 10000 IU/L Sau điều trị khối

âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại từ 2 - 12 tháng, βhCG giảm dần và về bình thường sau 1 - 4 tháng Tác giả khuyến cáo sau điều trị vẫn có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại tới 12 tháng

* Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ Những gai rau lấn xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết Trên kính hiển vi điện tử thấy

sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [36]

1.5.6 Chẩn đoán

* Chẩn đoán xác định

Việc chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai chủ yếu dựa vào siêu âm Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đoán Việc chẩn đoán sớm và chính xác sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh [17]

- Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán

- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung

- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung

* Chẩn đoán phân biệt

Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng [11]

Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin: [36] + Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng

+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”

+ Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)

+ Đa số tim thai dương tính

+ Rau thai xâm lấn vào mô cổ tử cung

+ Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử

cung

- Sảy thai dở dang

Lâm sàng: ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung Thăm âm đạo: cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở Đoạn dưới phình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới

cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con quay Đôi khi sờ thấy bọc thai thập thò

ở lỗ cổ tử cung [32]

Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung Khối thai nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở Đặc biệt siêu âm doppler không thấy có mạch máu quanh túi thai [11]

1.5.7 Điều trị

Trên thế giới cũng như Việt Nam, CSMLT là bệnh không còn hiếm gặp Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và đảm

14

bảo khả năng sinh sản [27] Ngày nay, điều trị linh hoạt hơn tùy vào tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai trên siêu âm, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, mức độ xuyên thành, nồng độ β hCG trong máu,… mà thầy thuốc sẽ đưa ra phương pháp điều trị cụ thể hoặc kết hợp nhiều phương pháp

để điều trị Tổng hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp điều trị, theo dõi tiếp tục không

xử trí

- Nguyên tắc điều trị:

+ Loại bỏ khối thai

+ Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện

* Điều trị nội khoa: thực chất là làm cho khối thai không phát triển nữa

bằng thuốc, chứ không can thiệp nhiều vào túi thai Điều trị nội gồm có MTX, diệt phôi và có trường hợp túi thai thoái triển người ta chỉ theo dõi mà không can thiệp gì Điều trị nội thường áp dụng cho những túi thai có tăng sinh mạch,

xu hướng phát triển về bàng quang hay trung gian mà khi can thiệp ngoại khoa làm cho bệnh nhân có nguy cơ mất máu nhiều Phương pháp này sau tiêm thuốc

sẽ theo dõi sự thoái triển của gai rau bằng cách định lượng βhCG và khối âm vang hỗn hợp (AVHH) tại vết mổ

Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần

Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp

+ Nồng độ ßhCG < 5000 UI/l

15

+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo

+ Chiều dầy giữa bàng quang và túi ối > 2mm

+ Thai lưu dưới 8 tuần nhưng βhCG tăng hoặc giảm chậm

Phương pháp điều trị này sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát triển của các gai rau Tiêm bắp liều 50 mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48 giờ, tiếp tục tiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm > 30% và tiêm mũi 3 khi nồng

độ ßhCG lần 2 giảm > 30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần Tiếp tục theo dõi cho tới khi nồng độ ßhCG < 5UI/l Tối đa tiêm 4 liều MTX Xen kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc [27] Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp

Theo Timor-Tritsch thấy tỷ lệ biến chứng là 62,1% [39]

Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần

Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng dẫn của siêu âm Sau tiêm cần theo dõi thấy túi thai ngừng phát triển, xuất hiện khối âm vang không đồng nhất tại vết mổ cũ Nồng độ βhCG giảm dần, ít nhất là 2500 mIU/ml trong tuần đầu Nếu βhCG giảm chậm nên kết hợp MTX toàn thân [20, 39]

Chỉ định:

+ Thai 4 -8 tuần

+ Nồng độ βhCG dưới 10000 mIU/ml

Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân

Đa số các tác giả cho rằng đây là phương pháp điều trị khả thi nhất Theo David tiêm 50 mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng ngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát triển, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000 IU/L trong 1 tuần Nếu βhCG cao tiêm MTX liều thứ

2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân [17, 21]

Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới 40.000 IU/L Sau đó theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ βhCG

16

giảm dần Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật [31]

Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC)

+ TTĐMTC đơn thuần: nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có tăng

sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả sau TTĐMTC 2 bên khối thai biến mất sau khoảng 3 tháng [33] Timor-Tritsch thấy tỷ lệ biến chứng là 80% [39]

+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp: trong các

trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh Có thể tiêm MTX tại khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó TTĐMTC cho hiệu quả cao

+ TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng

chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC phương pháp này

áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [36]

+ TTĐMTC và phẫu thuật: theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp TTĐMTC chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản [19]

* Can thiệp ngoại khoa

- Hút buồng tử cung

+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần

Theo các tác giả, hút thai thường thất bại và gây biến chứng nặng [21, 39].Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường hợp khi đã có βHCG < 2000 UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai không giảm kích thước

Chỉ định hút thai dưới siêu âm: thai phát triển về phía buồng tử cung, ít tăng sinh mạch

Kỹ thuật: dùng Karman 1 van, ống hút số 6 hay số 8 Đặt ống hút phía trên vết mổ cũ, hút vừa đủ mô (mục tiêu là giảm thể tích khối thai không cố gắng lấy hết toàn bộ) Khi có chảy máu thì dùng sonde Foley đặt bóng chèn

+ Hút thai kết hợp MTX

Sau khi hút thai 1 tuần, βhCG > 6000 IU/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX toàn thân, liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày xen kẽ với Folinat canxi giải độc

Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ 2009: tỷ lệ thành công 100% [17] Theo Đinh Quốc Hưng (2011), tỷ lệ thành công là 96% [25] Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 86% [12]

- Phẫu thuật

+ Phẫu thuật nội soi

Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CSMLT điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu thuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32 phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108

ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày Phẫu thuật thành công trên những trường hợp khối thai phát triển phía buồng tử cung, thường thất bại trong các trường hợp khối thai phát triển về phía bàng quang, gai rau xâm nhập cơ bàng quang nguy cơ chảy máu nhiều và tổn thương bàng quang [16]

+ Phẫu thuật mổ mở

Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:

- Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết

- Thai ≥ 14 tuần

18

- > 40 tuổi và không có nguyện vọng sinh con

- Phẫu thuật nội soi thất bại

Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán phần [17, 31]

1.5.8 Tiến triển và biến chứng

CSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau:

+ Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử cung Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi mổ lấy thai Herman ghi nhận trường hợp đầu tiên theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu con 3600 gam sau

đó cắt tử cung cấp cứu vì rau cài răng lược mất máu nhiều Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám ở đoạn dưới không có lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có

mô liên kết [15]

+ Loại thứ 2: túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai Tiến triển nguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính mạng của bệnh nhân

Timor-Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần chẩn đoán CSMLT, được tiếp tục theo dõi thai sau đó chẩn đoán rau cài răng lược, cả 2

vỡ tử cung và chảy máu nặng khi thai 15 và 17 tuần Cả 2 đều phải truyền máu

và cắt tử cung Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định CSMLT nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh [39]

1.5.9 Theo dõi sau điều trị

- Theo dõi quá trình điều trị

Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và TTĐMTC phải theo dõi sát sau điều trị: toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu âm đạo Theo dõi nồng độ βhCG 1 tuần 1 lần trong 2 tuần đầu và 1 tháng 1 lần cho tới khí βhCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất Nếu trong

19

quá trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa [39]

- Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT

Bệnh nhân đã bị CSMLT cũng cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung [30] Khi có thai lại nên mổ chủ động khi phổi thai đã trưởng thành Người đã bị CSMLT có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể sảy ra [15]

Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CSMLT ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên, trong đó 95% thai trong tử cung, tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp Thai trong tử cung 65% phát triển bình thường (35% sảy thai) Sau đó mổ lấy thai 69% Tác giả này báo cáo 1 trường hợp tái phát 3 lần [19, 22, 29]

Bệnh nhân không được mang thai sau chửa eo tử cung ít nhất 12 tới 24 tháng, CSMLT không sử dụng dụng cụ tử cung để tránh thai Nếu mang thai xảy ra nên được mổ lấy thai chủ động khi phổi thai nhỉ đã trưởng thành

1.5.10 Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai

Hiện nay chưa có biện pháp triệt để phòng CSMLT Để hạn chế bệnh cần chỉ định chặt chẽ hơn trong mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ mổ đẻ

Ở BVPSTW đã có một số trường hợp làm lại sẹo mổ lấy thai do bệnh nhân rong kinh, vô sinh nhưng chưa có kết quả rõ ràng sau điều trị

Theo Turan [42] kỹ thuật đóng cơ tử cung chuỗi 2 lớp (kỹ thuật Turan) làm chiều dài vết mổ cơ tử cung ngắn hơn và tần suất hở sẹo ít hơn làm giảm nguy cơ CSMLT Tuy nhiên đây chỉ là nghiên cứu ngắn hạn, cần phải có các nghiên cứu dài hơn

Theo Schepker N [33] có thể chẩn đoán khuyết sẹo bằng cách lấy tiền

sử bệnh nhân và hỏi các triệu chứng điển hình sau đó là siêu âm âm đạo và nội soi chẩn đoán Nếu một khiếm khuyết sẹo được chẩn đoán xác định, thì tái tạo

20

tử cung vi phẫu có thể ngăn chặn các triệu chứng như rong huyết sau kỳ kinh nguyệt, giảm đau bụng / đau bụng kinh và cải thiện khả năng sinh sản

Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai

Nghiên cứu của Tanaka và cộng sự năm 2019

Nghiên cứu hồi cứu kéo dài 10 năm trên 28 thai phụ CSMLT được điều trị bằng một liều bolus tĩnh mạch MTX với acid folinic giải độc sau tiêm MTX

12 tiếng, sau đó theo dõi sự giảm nồng độ βhCG Kết quả thu được 24 thai phụ (85,7%) đã được điều trị thành công, 3 thai phụ (10,7%) cần phải hút sau khi điều trị ban đầu bằng methotrexate và axit folinic Không có tác dụng phụ nghiêm trọng từ methotrexate Tuổi thai cao, βhCG huyết thanh cao, đường kính túi thai, chiều dài đầu mông lớn, và sự hiện diện của hoạt động tim có liên

quan đến thất bại methotrexate hoặc cần điều trị thêm

Nghiên cứu củaI.E Timor - Tritsch và cộng sự năm 2015

Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân chẩn đoán là CSMLT, được đặt bóng mục đích ngăn ngừa kiểm soát chảy máu sau điều trị MTX toàn thân, MTX tại chỗ, hút thai dưới siêu âm Có 8 trường hợp bóng được đặt ngay sau điều trị MTX toàn thân hoặc tại chỗ do chảy máu hoặc dự phòng 8 trường hợp bóng được đặt như 1 quy trình 2 bước với bệnh nhân được điều trị lần đầu bằng MTX tại chỗ và toàn thân sau đó hút thai dưới siêu âm vào ngày thứ 4 thứ 5

cuối cùng đặt bóng Nghiên cứu cho kết quả tốt có 1 bệnh nhân phải phẫu thuật

vì chảy máu nhiều, có 1 bệnh nhân bóng được lưu đến ngày thứ 21 Thời gian lưu bóng trung bình 3,6 ngày Vì vậy việc đặt bóng dễ thực hiện ngăn ngừa và

kiểm soát chảy máu

Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng năm 2011

Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2008 - 2010 Kết quả điều trị phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ thành công càng cao Không nên hút thai đơn thuần vì tỷ lệ thất bại do chảy máu là 55,5% Với bệnh nhân thai

21

nhỏ hơn 10 tuần, có tim thai nên tiến hành diệt thai dưới hướng dẫn của siêu

âm sau đó kết hợp với các phương pháp hút thai và MTX kết quả thành công 91% Phương pháp cắt TC chủ động với bệnh nhân lớn tuổi, đủ con là phương pháp an toàn, không tai biến sau mổ

Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013

Nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 2010 - 2012 Hút thai đem lại thành công cao trong trường hợp túi thai phát triển về phía BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần Điều trị nội khoa có kết quả tốt cho các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang, tuổi thai dưới 8 tuần.Thai trên 8 tuần về phía bàng quang nên hủy thai và tiêm MTX phía sau rau trước khi hút thai hoặc phẫu thuật Nơi có điều kiện nên thuyên tắc động mạch tử cung trước thủ thuật, phẫu thuật sẽ giảm thiểu chảy máu, bảo tồn tử cung cho người bệnh

22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian

Người bệnh chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 01/01/2019 - 31/12/2019

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các trường hợp chẩn đoán xác định là chửa sẹo mổ có tiền sử mổ lấy thai với các tiêu chuẩn sau:

+ Người bệnh có thai, βhCG dương tính và có tiền sử mổ lấy thai trước

đó

+ Siêu âm trước điều trị: siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng quang căng tiểu và Siêu âm doppler Túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo mổ lấy thai có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung, có thể nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung Có tăng sinh mạch hoặc không Ống cổ tử cung và buồng tử cung rỗng

+ Siêu âm sau hút thai hoặc điều trị nội khoa thấy có khối âm vang hỗn hợp tại vị trí sẹo mổ lấy thai

+ Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật: khối thai ở vị trí sẹo mổ lấy thai + Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật lấy khối chửa: gai rau thoái hóa

+ Tuổi thai trong quý I của thai kì tức là từ 4 - 12 tuần

- Người bệnh có hồ sơ điều trị tại BVPSTW, được theo dõi sau điều trị tới khi khỏi bệnh

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp chửa sẹo mổ đã được điều trị bằng bất kỳ một phương pháp nào trước khi vào khoa

- Sảy thai

- Thai trên 12 tuần

- Các trường hợp không đủ thông tin

23

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thu thập được 99 người bệnh

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán chửa tại sẹo mổ cũ được thăm khám, điều trị và theo dõi, ghi lại tất cả các số liệu từ khi vào đến khi ra viện vào phiếu thu thập số liệu có đầy đủ các biến nghiên cứu

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2.5 Thời gian nghiên cứu

Từ 01 tháng 01 năm 2019 đến 31 tháng 12 năm 2019

24

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.7 Các biến số nghiên cứu

1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi người bệnh được tính theo năm dương lịch

Nội

khoa

Hút thai

đơn thuần

Hút thai + MTX

Hủy phôi + Hút thai

PTNS lấy khối chửa

PT mổ

mở lấy khối chửa

PT cắt tử cung

- XN βhCG sau điều trị 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần

- TD khối AVHH sau điều trị 1 tuần, 2 tuần

SA Doppler + XN cơ bản Người bệnh có sẹo mổ cũ chẩn đoán chửa sẹo mổ

Thời gian giữa lần mổ lấy thai gần nhất với lần có thai này

+ < 1 năm + 1- 2 năm + > 2 năm

Tiền sử nạo hút thai: 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần

- Tiền sử phụ khoa: chửa ngoài tử cung, tiền sử chửa sẹo mổ cũ, tiền sử phẫu thuật tử cung khác, mổ vô sinh,…

2 Triệu chứng lâm sàng

- Không triệu chứng: bệnh nhân đi khám thai tình cờ phát hiện bệnh

- Thời gian chậm kinh: + < 7 ngày + 7 - 14 ngày + > 14 ngày

- Thời gian ra máu: + < 3 ngày + 3 - 7 ngày + > 7 ngày

- Băng huyết: lượng máu ra ≥ 500 ml

- Đau bụng + Có + Không

3 Cận lâm sàng

- Siêu âm đầu dò âm đạo: phải quan sát được toàn bộ CTC, eo tử cung,

sẹo mổ cũ, buồng tử cung Buồng tử cung và ống cổ tử cung không có túi thai Túi thai nằm tại sẹo mổ lấy thai: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung Hoặc nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung Có dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi trong các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang

Tuổi thai: dựa vào ngày kinh cuối cùng và siêu âm

< 6 tuần (đường kính túi thai <14 mm có thể có túi noãn hoàng)

6 - 7 tuần (đường kính túi thai 14 - 27 mm, CRL: 4 - 15 mm)

8 - 10 tuần (CRL: 16 - 40 mm)

> 10 tuần (CRL >40 mm)

+ Tim thai: + có + không

Sự xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên

+ Không xâm lấn + Liên quan gần + Xâm lấn

- Nội khoa: chỉ định khi thai dưới 7 tuần, xu hướng phát triển về bàng

quang hay trung gian

+ MTX tại chỗ: sử dụng kim giảm thiểu thai dưới chỉ dẫn siêu âm đầu

dò âm đạo đưa vào túi ối hút bớt dịch ối bơm 25 mg/1ml MTX vào túi thai, trường hợp đã có tim thai tiêm thẳng vào ổ tim thai sau đó rút kim ra đến vị trí vùng rau bám tiêm 25 mg/1ml MTX Theo dõi sau 1 tuần túi thai thoái triển, không còn âm vang tim thai, nồng độ βhCG giảm trên 30% tiếp tục theo dõi tới khi nồng độ βhCG về bình thường và khối AVHH biến mất là điều trị thành công