Phương pháp này dựa trên cơ sở ứng dụng dạng vạt “microcharge” của H.Hyakusoku cho vạt ở vị trí khác trên cơ thể, còn vạt da cân thượng đòn có nối mạch vi phẫu tại đầu xa điều trị sẹo co[r]
Trang 1TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa và c s (2002), Bệnh giọng thanh quản ở giáo viên tiểu học Hà Nội Báo cáo tổng kết đề tài nghiên cún khoa học cấp Bộ
2 Nguyễn Giang Long (2000), Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học, ảnh hưởng đến thanh điệu ở BN bị hạt x dấy thanh Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội
3 Nguyễn Văn Lợi, Ngô Ngọc Liễn (2002), Bệnh nghề nghiệp về thanh quản ảnh hưởng đến khả năng phát âm thanh điệu ở giáo viên tiểu học Những vấn đề ngôn ngữ học, Viện Ngôn Ngữ học, tr 6079
A PVijim T k i Wgiw> C2,f\ì IN M o h ìS n r{rịi h ă n h o in tìo n a h ằ n o h iậ p rt o i/ n ỵtiển t ỉế ụ h ọ r t ụ i h u vệ ỉ £ ) n n o A n h - ĩ ỉn M n i Luận án Tiến sĩ Y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trang ương
5 Vũ Văn Sản (2010), “Nghiến cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị vi phẫu thanh quản qua 172 ca tại Hải Phòng” Tạp chí Y học thực hành số 738, tháng8, tr.5659
6 Hirano ML, Tanaka s., Fujita M., Terasawa R (1991), Fundam ntal fr qu ncy and sound pr ssur l v l of phonation in pathological stat s JVoice, Raven Press., Ltd., New York, Vol 5, No 2, pp 120127
7 Mattiske J A., Oatses J M., Kenneth M G (1998), Vocal probl ms among t ach r: A r vi w of pr val nc , caus s, pr v ntion and tr atm nt Journal of Voice, Vol 12, No 4, pp 489 499
8 Sapir S., Keidar A., MathersSchmidt B (1993), Vocal attrition in t ach rs: surv yfindings European Journal of Disorders of Communication, Vol 28, pp 177185
9 Smith E., Lerake J., Kirchner L H., et el (1998), Frequency of voice problems among teachers and other occupations Journal of Voice, Vol 12, No 4, pp 480488
10 Stone R E., Chagnon F (1996), Nodul s and polyps Organic voic disord rs-Ass ss m nt and tr atm nt, Singular Publishing Group, Inc., pp 219300
NGHIÊN CỨU VẠT DA CÂN THƯỢNG ĐÒN CÓ NỐI MẠCH VIPHẢU ĐÀU XA
TRONG ĐIÈU TRỊ SẸO c o KÉO VÙNG CẰM CỎ
T ks TốngTkankffả ì* ; Ths.H oàngTkanh Tuẩn*;BS Ngụyễn Đoàn Tiến Linh *
Hưởng dẫn: PGS.TS Vũ Quang Vinh*
TÓM TẲT
Phẫu thuật tái tạo khuyết da vùng cằm cổ do bỏng để phục hồi được dáng vẻ và duy tr được biên độ vận động trong không gian ba chiều luôn là vấn đề khó khăn Vạt đa cân thượng đòn dạng trục của Lamberly (1979) mặc dù được nghiên cứu từ lâu, nhưng phải đến những năm gần đây mói thực sự ứng đụng trên lâm sàng, kích thước còn chưa đủ lởn
Chúng tôi đề xuất ý tưởng mới sử dụng nhánh xiên tại đầu xa của vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu nhằm tăng kích thước của vạt để đáp ứng yêu cầu che phủ khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ Phương pháp này dựa trên cơ sở ứng đụng lý thuyết “supercharge” mờ rộng vạt đa
Nghiên cứu trên 20 xác tươi (40 tiêu bàn) và 20 bệnh nhân (BN) cho kết quả: Động mạch (ĐM) thượng đòn tách ra
từ ĐM cổ ngang 1/3 giữa xương đòn; cách đầu trong xương đòn6 8,5 cm; đoạn đi động cùa ĐM khoảng 2 4,5 cm; Nhánh xiên ĐM cùng vai ngực hằng định; có lừ 1 2 nhánh xiên tách ra từ nhánh cùng; khoảng 1/3 ngoài xương đòn; khoảng giữa rãnh delta ngực; dài trang b nh 2,75 cm; đường kính 0,68 mm.Với kết quả chụp angiography thấy ro h nh ảnh nối thông giữa hai mạng mạch này Hiệu quả ứng đụng vạt DCTĐ nối mạch vi phẫu đầu xa điều trị sẹo co kéo mức
độ nặng: Chiều đài tối đa 28 cm; chiều rộng 20 cm Nhánh xiên có 1 nhánh 90%, 2 nhánh 10% nằm 1/3 ngoài trên rãnh delta ngực Vạt sống hoàn toàn Tạo được góc cằm ngay sau phẫu thuật Vạt có kích Ihước rộng, mềm mại và màu sắc tương đồng với màu sắc da lành xung quanh
Đẫy là những nghiên cứu đầu tiên trên thế giới, là phương pháp tạo h nh cằm cổ tiên tiến nhấl hiện nay
* Từ khóa: Sẹo co kéo vùng cằm cổ; Vạt da cân thượng đòn
* Học viện Quân y
Trang 2The research o f applied m aterial supraclavicular flap supercharge used to treatment reconstruct chin and neck contractures scar
Summary
Reconstructive surgery with the skin defect of the chin and neck after burns to recover and maintain the appearance and operation in threedimensionaỉ space of neck is always a hard problem Requested skin flap material must be large enough to cover the neck function, and must be thin, soft and colormatching, so skin flaps, especially the around the neck skin flaps are interested and chosen by surgerons We propose a new idea of using perforator at the distal end of supraclavicular flaps with microsurgery to increase the size of the flap to cover extensive defect on aesthetic chin and neck unit This method is based on the applications of "supercharge" theory to expanded skin flap Results of their anatomical studies on 40 specimens from 20 fresh cadavers and their clinical studies of 20 supraclavicular flaps with microsurgery in 20 patients The supraclavicular artery branched from the transverse cervical artery from the middle third of the clavicle and leghth arteries were on range 2 to 4.5 cm; how early in the clavicle6 8.5 cm; Deltoid branch
of the acromion thoracic trunk with constant and There are 12 perforator branches from the same branch; approximately 1/3
of the clavicle outside; inside delta between the chest groove; average length 2.75 cm; average diameter is 0.68 mm Angiography results clearly between connecting two circuit Effective application The supraclavicular supercharge flap distal traction treatment neck contract scar: length maximum is 28 cm; 20 cm wide There is perforator one (about 90%) and perforator two (about 10%); Local is inside delta between the chest groove This quality flap is large enough, soft, same color with around skin
This is the first study in the world Nowdays, this method in recontract neck scar conưactures is the most advanced
* Key words: Chin and neck contractures scar; Supraclavicular flap
I.ĐẶTVẤN ĐỀ
Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm 10 15% trong tổng số các di chứng bỏng Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh
Phẫu thuật tái tạo khuyết da vùng cằm cổ do bỏng để phục hồi được dáng vẻ và duy tr được biên độ vận động trong không gian ba chiều luôn khó khăn Do tính chất đặc thù vòng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo h nh được các tác giả quan tâm và lựa chọn, đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ
Cùng với sự ra đời và phát triển của vạt da cân có cuống mạch: vạt da cân thượng đòn (DCTĐ) dạng trục của Lamberty (1979), mặc dù được nghiên cứu từ lâu, nhưng phải đến những năm gần đây mới thực sự ứng dụng trên lâm sàng Dạng vạt này giúp giải quyết nhiều hạn chế của phương pháp tạo h nh khác, phần nào đáp ứng được yêu cầu tạo h nh vùng cằm cổ, đặc biệt là yêu cầu thẩm mỹ, v nó mang lại chất liệu mỏng, hòa đồng với da lành lân cận vùng cằm cổ Tuy nhiên, hạn chế của ỉoại vạt này kích thước của vạt da cộn hạn chế
do phụ thuộc vào vùng cấp máu của vạt nên chưa thể đáp ứng những tổn khuyết rộng hết cả 1đơn vị thẩm
mỹ vùng cằm cổ
Ở Việt Nam, tại một số cơ sở tạo h nh đã bước đầu nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo h nh vùng cổ mặt Viện Bỏng Lê Hữu Trác ỉà đơn vị có số lượng BN được ứng dụng vạt đa cân thượng đòn nhiều trong điều trị tạo h nh vùng cằm cổ
Trên cơ sở rút kinh nghiệm những thành công và thất bại cùa các tác giả trong nước và trên thế giới, xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi đề xuất ý tưởng mới là sử dụng nhánh xiên tại đầu xa của vạt da cân thượng đòn có nối mạch vi phẫu tại đàu xa nhằm tăng kích thước của vạt, đáp ứng yêu cầu che phủ khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ Phương pháp này dựa trên cơ sở ứng dụng dạng vạt “microcharge” của H.Hyakusoku cho vạt ở vị trí khác trên cơ thể, còn vạt da cân thượng đòn có nối mạch vi phẫu tại đầu xa điều trị sẹo co kéo cằm cổ chưa có thông báo nào trong nước và thế giới Xuất phát từ yếu cầu thực tiễn trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài với2mục tiêu:
Trang 3- Khảo sát đặc Mểm giải phẫu mạch máu và vừng cấp máu của Đ M thượng đồn và nhánh xiên của
Đ M cùng vai ngực
° Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thượng đòn nối mạch tại đầu xa trong điều trị seo co kéo
vù câm cô
II Đ ỚI TƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PH ÁP NGHIÊN c ứ u
2Ỉ1 Nghiên cứu trên giải phẫu
Tiến hành trên 20 xác (40 tiêu bản) tại Trường Đại học y Phạm Ngọc Thạch: Xác định nguyên ủy, đường đi, chiều dai, đường kính, các mốc giải phẫu liên quan, có bao nhiêu nhánh xiên da của ĐM cùng vai ngực, xác định vùng cấp máu chọn lọc của từng ĐM và vùng nối thông mạch máu giữa hai ĐM này
Phẫu tích t m ĐM dưới đòn, t m thân giáp cổ, ĐM cổ ngang cũng như các nhánh tách ra từ đây, xác định nguyên ủy của ĐM nuồi vạt (ĐM thượng đòn)
Phẫu tích xác định nhánh ĐM cùng vai ngực, sau đó phẫu tích nhánh xiên da ĐM cùng vai ngực
Quá tr nh nghiên cứu sử dụng barisulfat 30% pha loăng ỉ/2 có kết hợp xanh methylen tiêm vào trong lòng mạch và chất chỉ thị màu: barisulfat để xác định vùng cấp máu chọn lọc trên phim chụp X quang và xanh methylen xác định vùng cấp máu chọn lọc bằng mắt thường
Bơm thuốc cảm quang, chụp phim X quang: Quan sát mô tả h nh ảnh angiography của ĐM thượng đòn
và nhánh xiên da ĐM cùng vai ngực sự nối thông hai vùng này
2.2 Nghiên cứu lâm sàng
Tiến hành trên 20 BN sẹo co kéo cằm cổ mức độ nặng có chỉ định điều trị vạt đa cân thượng đòn có nối mạch vi phẫu đầu xa
Chuẩn bị BN:
+ Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quân
+ Phương pháp phẫu thuật:
Bước 1; Xử trí sẹo bỏng: cắt bỏ toàn bộ sẹo bỏng đến vùng đa lành, giải phóng cắt bỏ các đài xơ co kéo vùng cổ, cầm máu
Bước 2: Chuẩn bị mạch máu cho: Phẫu tích bộc lộ bó mạch mặt cừng bên lấy vạt
Bước 3: Thiét kể vạt: đo vẽ vùng cắt sẹo và đánh đấu vị trí mạch máu cho Sau đó, xác định nhánh xiên
ĐM cùng vai ngực, ĐM thượng đòn dưới siêu âm cầm tay, thiết kế vạt đa cân thượng đòn có hai bó mạch trên nằm trong vạt da
Bước 3: Phẫu tích nhánh xiên da từ dưới thành ngực đi lên, do nhánh xiên này bé, nên thận trọng trong quá tr nh phẫu tích tránh phạm phải mạch, luôn sử dụng siêu âm cầm tay để kiểm soát mạch Bóc tách đến thân ĐM cùng vai ngực đủ độ dài có thể nối mạch vi phẫu, cắt mạch và phẫu tích đển nhánh ĐM thượng đòn, qua tr nh phẫu tích bóc tách bằng kéo chủ yếu khi ĐM thượng đòn đủ cung xoay 90 độ, giữ lại phần tổ chức quanh mạch, giúp chống xoắn vặn mạch
Bước 4: Xoay vạt 90 độ che phủ vùng cằm cổ, giáp nối bó mạch mặt với nhánh xiên đa, kiểm tra lưu thông mạch
Bước 5: Đóng vạt bằng mũi chỉ thưa đặt dẫn lưu hút áp lực âm
Bước6: Ghép da mỏng lên vùng cho vạt khi đã thu hẹp hạn chể vùng lấy vạt, đắp gạc mỏng băng nhẹ để
hở vạt theo dõi sau phẫu thuật
Theo dõi két quả sau phẫu thuật trước 3 tháng: đánh giá trên 3 mức độ tốt (vạt sổng hoàn toàn, vết mổ liền th đầu, vừa (vạt hoại tử một phần, vết mổ liền th hai), xấu (vạt hoại tử, vết mổ chậm liền) Sau 3 tháng (kêt quả xa): đánh giá thêm kểt quả vận động và sự hài lòng thầm mỹ
Trang 4m K ẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Nghiên cửu trên xác
Kết quả xác định được vạt đa cân thượng đòn nổi mạch vi phẫu đầu xa được cấp máu tù hai nguồn mạch:
ĐM thượng đòn tách ra tù ĐM cổ ngang tương đương khoảng 1/3 giữa xương đòn, cách đầu trong xương đòn6 8,5 cm; đoạn di động của ĐM dài khoảng 2 4,5 cm; đây là dạng mạch trục, hành ữ nh của nó nằm trong lớp cân đưới da chia các nhánh nhỏ cấp máu dựới da
Nhánh xiên da của ĐM cùng vai ngực được tách ra từ nhánh cùng (một trong 4 nhánh của ĐM cùng vai ngực) tại 1/3 ngoài xương đòn, khoảng 1/3 ngoài xương đòn, khoảng giữa rãnh delta ngực, vói chiều dài trung b nh 2,75 cm, đường kính khoảng 0,68 mm; nhánh cùng là một trong bốn nhánh tách ra ĐM cùng vai ngực khoảng 1/3 trong xương đòn, cách đầu trong xương đòn khoảng 2,25 cm; tính từ nguyên ủy đến điểm tách nhánh xiên nuôi da, ĐM cùng có chiều dài trung b nh 5,2 cm
Với két quả chụp angiography thấy rõ h nh ảnh nối thông giữa hai mạng mạch này
Do đó chúng tôi có cơ sở căn cứ đáng tin cậy trong việc mở rộng vạt đa cân thượng đòn tới vùng nhánh xiên cùng vai ngực bằng cách lấy theo nhánh xiên này
H nh 1 Nguyên ủy đường đi của H nh 2 Nhánh xiên tách từ nhánh
Nghiên cứu lâm sàng: Hiệu quả ứng dụng vạt da cân thượng đòn có nối mạch vi phẫu tại đầu xạ trong
3.2 K ết quả gần
Phẫu thuật tái tạo bằng vạt DCTĐ có nối mạch vi phẫu cho 20 trường họp sẹo di chứng bỏng vùng cằm
cổ mức độ nặng đạt kết quả:
Kích thước vạt: Chiều dài tối đa sử dụng: 28 cm, chiều rộng tối đa sử dụng: 20 cm
Kết quả phẫu thuật: Tốt: 20/20 BN (100%):
Vạt DCTĐ đảm bảo yêu cầu đủ độ rộng che phủ đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ; về độ mỏng, mềm mại (tạo được góc cằm sau phẫu thuật); màu sắc vạt da tương đồng với vùng dã lành xung quanh cổ, cấu trúc và tính chất đầy đủ các lớp của da
Giới hạn của vạt: Giới hạn trước đạt: Cách điểm 1/2 bờ dưới xương đòn8cm; đầu xa của vạt: cách mỏm cùng vai vê phía cánh tay tới 10cm
H nh thức sử dụng vạt: Vạt dạng đảo, xoay 90 độ Nhánh xiên đa tại đầu xa của vạt được ráp nối với bó mạch mặí cùng bên
Trang 5Nhánh xiên đa của ĐM cùng vai ngực: Có I nhánh 2/20 (10%); có 2 nhánh 18/20 (90%) nằm trong khoảng 1/3 ngoài xựơng đòn, nằm trên rãnh delta ngực
Tai biến, biến chứng: 3/20 trường hợp chảy máu dưới vạt sau phẫu thuật
Cảm nhận của BN sau mổ: 20/20 (100%) BN hài lòng
3.3 K ết q uả xa
Kết quả xa sau 3 tháng: Tốt: 18/19 (94,74%); trang b nh: 1/19 (5,26%) Vạt da mềm mại, mỏng, đi động tốt, màu sắc hoà đồng với da lành xung quanh, đường khâu của vạt có sẹo nhỏ, vận động cổ b nh thường Đạt yêu cẩu tốt cà về chức năng và thẩm mỹ Bên cạnh đó vùng lấy vạt vẫn để lại sẹo mà bệnh nhân vẫn chấp nhậnịđược
H nh 3 H nh ảnh minh họa bệnh nhân điều trị
Trang 6IV K ẾT LUẬN VÀ K IẾN NG HỊ
Đõy là nghiờn cửu đầu tiờn phỏt hiện nhỏnh xiờn da của ĐM cựng vai ngực và vạt da cõn thượng đũn được mở rộng bằng nối vi phẫu nhỏnh xiờn này tại đầu xa Chứng tụi là những người đầu tiờn ỏp dụng thành cụng trờn lõm sàng
Đõy là phương phỏp tạo h nh vựng cằm cổ được cỏc nhà phẫu thuật tạo h nh trong và ngoài nước đỏnh giỏ
là phương phỏp tiờn tiến nhất hiện nay
Kiộn nghị: Nghiờn cứu kết quả xa trờn BN, cảm giỏc của vựng vạt da, và khắc phục vựng lấy vạt da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trõn Võn Anh (2005), Nghiờn cứu lõm sàng và điểu trị di chứng bỏng vàng s o vựng cằm- cổ, Luận ỏn Tiến sỹ Y học, Hà Nội
2 Bộ mụn Phẫu thuật tạo h nh (2000),Bài giảng phẫu thuật tạo h nh,Trường ĐH Y, Hà Nội
3 Đỗ Xuõn Hợp (1978),Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, tr 124, 137ư186
4 Nguyễn Bắc Hựng (2000), Bài giảng phẫu thuật tạo h nh, Đại học Y Hà Nội, tr 34ư35
5 Nguyễn Huy Phan (1990),“Tạo h nh với cỏc vạt cú chõn nuụi dưỡng”, Tập bài giảng Phẫu thuật tạo h nh, tr 62ư72
6 Trần Ihiết Sơn (2003), Nghiờn cứu ứng dụng phương phỏp gión tồ chức ưong điều trị phẫu thuật sẹo đi chứng bỏng, Luận ỏn Tiến sỹ y học, Hà Nội
8 Lờ Gia Vinh (2000), “ cấp mỏu cho đa”, Tạp chớ H nh thỏi học, Tồng hội Y dược học ViệtNam, tập 10, số 1, tr 66ư71
9 Gao JH, Hyakusoku H, Akimoto M(1992), “Experiences in using thu supperưthinướlap”, J JPN Plast Ẩtcụrur Surg,
35, pp 1097ư1103
10 Hyakusoku H, Yũshiđa H, OkuboM (1990), “ Superficial cervical aitery skin flap”, Plast Recontr Sarg, S6, Jp 33ư38
11 Hyakusoku H, Gao JH, Pennington DG (1994), “Microvascular Augmetation of the superưthin Occipitoư CervicoưDorsa Flap”, BR J Plast Surg, 47, pp 456ư469
12 Lamberty B G H (1979), “ The supraclavicular axial paaterned flap”, BR J Piast Surg, 32, PP.207
13 Pailua N., Machens HGư, Rennekampff o., Becker M., Berger A (1997), “ The fasciocutaneous supraclavicular
artery island flap for releasing postburn mentosternaỉ contractures”, Plast Reconstr Surg, 99, pp Ỉ878
14 Sands TT, Martin JB, Simms E, Henderson MM, Friedlander PL, Chiu ES (2012 Jan) “Supraclavicular artery
island flap innervation: anatomical studies and clinical implications” Plast Reconstr Aesthet Surg.;65(l):68ư71
15 Vinh VQ, Ogawa R, Van Anh T, Hyakusoku H (2007) “Reconstruction of neck scar coutraciures using
supraclavicular flaps: retrospective study of 30 cases”.Plast Reconsư Surg.; 119(1): 130ư5