Đánh giá một số kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh thuận năm 2018

Đánh giá một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận.. Mục tiêu ngiên cứu: Mô tả một số kết quả điều trị đối với BN sử dụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ HUY THẠCH

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỬ DỤNG DỊCH VỤ THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN, NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI – 2018



LÊ HUY THẠCH

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỬ DỤNG DỊCH VỤ THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN, NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN THANH HƯƠNG

HÀ NỘI – 2018



i

LỜI CẢM ƠN

Không có sự thành công nào mà không gắn liền với những sự hỗ trợ, giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác Trong quá trình từ khi bắt đầu thực hiện luận văn đến nay, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô, cơ quan, gia đình và bạn bè

Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi đến quý Thầy Cô Phòng sau đại học – Trường Đại học Y tế công cộng, đã truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho tôi trong suốt thời gian học tập

Và đặc biệt là gửi lòng biết ơn sâu sắc đến Cô Nguyễn Thanh Hương, cô luôn tận tâm hướng dẫn, theo dõi và hỗ trợ tôi liên tục trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Xin cảm ơn quý Thầy Cô Trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Xin cảm ơn Ban Giám đốc, đơn vị Nội thận-Tiết niệu-Lọc máu và các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận đã tạo điều kiện và giúp

đỡ tôi để thực hiện nghiên cứu

Xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã dành tình cảm, động viên tôi trong suốt thời gian học tập

Xin được chúc các Thầy Cô luôn khỏe và hạnh phúc

Xin được mãi mãi

Ninh Thuận, ngày tháng năm 2018

Học viên

LÊ HUY THẠCH

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan bệnh thận mạn giai đoạn cuối 4

1.2 Một số hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y tế ban hành về thận nhân tạo 5

1.3 Kết quả điều trị BN bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 6

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 10

1.5 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu 19

KHUNG LÝ THUYẾT 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 23

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 24

2.4.1 Cấu phần định lượng 24

2.4.2 Cấu phần định tính 24

2.5 Phương pháp, quy trình thu thập thông tin 25

iii

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin 25

2.5.2 Quy trình thu thập thông tin 26

2.6 Biến số nghiên cứu 28

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc máu 28

2.7.1 Tiêu chuẩn lâm sàng 28

2.7.2 Tiêu chuẩn xét nghiệm cận lâm sàng 29

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 29

2.9 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Thông tin chung về nhóm BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận 31

3.2 Đánh giá một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận 33

3.2.1 Đánh giá một số kết quả lâm sàng của các BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận 33

3.2.2 Đánh giá một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của các BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận 35

3.2.3 Kết quả nghiên cứu sự hài lòng của một số BN khi sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc qua PVS 38

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận 40

3.3.1 Nhân lực còn thiếu và chưa được đào tạo về một số lĩnh vực cần thiết 40

3.3.2 Cơ sở vật chất vẫn cần cải thiện để nâng cao hơn nữa chất lượng dịch vụ 42

3.3.3 Tài chính 44

3.3.4 Thông tin 45

3.3.5 Quản trị điều hành 46

3.3.6 Yếu tố về phía người bệnh 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.2 Đánh giá một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù

trực tiếp từ dịch lọc 50

4.2.1 Đánh giá một số kết quả lâm sàng của các BN sử dụng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 50

4.2.2 Đánh giá một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của các BN sử dụng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 51

4.2.3 Đánh giá sự hài lòng của BN khi sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 57

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận 59

4.3.1 Yếu tố nhân lực của Bệnh viện 60

4.3.2 Về cơ sở vật chất, thuốc, trang thiết bị 61

4.3.3 Yếu tố tài chính của Bệnh viện 64

4.3.4 Vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin tại BV tỉnh Ninh Thuận hiện nay 65

4.3.5 Quản trị điều hành 66

4.3.6 Các yếu tố về phía người bệnh 69

4.4 Hạn chế của đề tài 70

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 75

PHỤ LỤC 1: 82

PHỤ LỤC 2: 84

PHỤ LỤC 3: 85

PHỤ LỤC 4: 88

PHỤ LỤC 5: 91

PHỤ LỤC 6: 93

PHỤ LỤC 7: 95

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

PTH : Tuyến cận giáp (Parathyroide hormon)

Bảng 3.1: Thông tin chung về dân số học của các BN (N=62) 31

Bảng 3.2: Tỉ lệ BN bị THA trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 33Bảng 3.3: Tỉ lệ BN bị phù; Ngứa da trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 33Bảng 3.4:Tỉ lệ BN bị đau ngực; Nhức đầu trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 34Bảng 3.5: Tỉ lệ BN bị buồn nôn, nôn; Ăn ngon miệng trước và sau 3 tháng TTSL dịch

bù trực tiếp từ dịch lọc 35Bảng 3.6: Tỉ lệ BN bị thiếu máu trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 35Bảng 3.7: Nồng độ đào thải các chất trung bình trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 36Bảng 3.8: Mức độ hạ urea máu theo URR sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 37

Bảng 3.9: Nồng độ điện giải đồ trung bình trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 37

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận 19

Hình 3.2: Tỉ lệ các mức độ thiếu máu của BN trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 36

Đặt vấn đề: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là vấn đề sức khoẻ mang tính toàn

cầu, với tỉ lệ tăng nhanh và chi phí điều trị rất cao Nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (BN), kỹ thuật Thẩm tách siêu lọc (TTSL) dịch bù trực tiếp từ dịch lọc - Hemodiafiltration Online đã ra đời

Mục tiêu ngiên cứu: Mô tả một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ

Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận, năm

2018 Và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ này

Phương pháp nhiên cứu: Cắt ngang mô tả, kết hợp giữa định lượng và định

tính Thời gian nghiên cứu từ tháng 1-9/2018, hồi cứu 62 hồ sơ bệnh án của những

BN sau 3 tháng sử dụng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và phỏng vấn sâu CBYT của BV (8 cuộc) và BN (6 cuộc) Số liệu định lượng được phân tích bằng SPSS, thông tin định tính được ghi âm, gỡ băng và phân tích theo chủ đề

Kết quả nghiên cứu: Một số chỉ số lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng giữa

trước và sau điều trị 3 tháng hầu hết đều thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Kết quả phỏng vấn sâu các BN cho thấy đa số đều hài lòng với dịch vụ Tuy nhiên, điều

BN chưa hài lòng là thiếu phương tiện phục vụ cho họ

Các yếu tố có ảnh hưởng tích cực: Đội ngũ ĐD và BS trẻ, nhanh nhẹn, kỹ

năng giao tiếp tốt; Điều kiện cơ sở hạ tầng khang trang; Nguồn tài chính của BV đảm bảo duy trì và phát triển dịch vụ lâu dài; Ứng dụng tốt công nghệ thông tin vào quản

lý và khám chữa bệnh; Kịp thời ban hành các quy trình hướng dẫn chuyên môn

Các yếu tố có ảnh hưởng tiêu cực: Thiếu BS có chuyên môn sâu và ĐD để

thực hiện kỹ thuật, việc tư vấn cho BN còn hạn chế; Chưa triển khai phòng khám và

tư vấn riêng cho BN; Thiếu máy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc; Chưa triển khai các xét nghiệm đi kèm và trình độ học vấn cũng như thu nhập thấp của BN cũng có ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị

Kết luận: TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV đã mang lại kết quả điều

trị tốt cũng như sự hài lòng cho BN

Khuyến nghị: Cần ưu tiên cử ĐD đi đào tạo về TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch

lọc; Triển khai các xét nghiệm đi kèm; Trang bị cho đơn vị NT-TN-LM ít nhất 1 máy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc nữa để đáp ứng nhu cầu của BN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khoẻ mang tính toàn cầu, với tỉ lệ tăng nhanh và chi phí điều trị rất cao Ở Hoa kỳ, trong năm 2011, số bệnh nhân (BN) bị BTMGĐC là 615.899 trường hợp [49] và trong năm 2015 đã có thêm 124.111 trường hợp mới mắc BTMGĐC đã được báo cáo [62] Chi phí chăm sóc cho BN mắc BTMGĐC cũng rất đáng kể, trong năm 2015; tổng chi phí mà chương trình bảo hiểm sức khỏe quốc gia dành cho người từ 65 tuổi trở lên ở Mỹ dành cho người bị BTMGĐC là 34 tỷ đô la [62]

Tại Việt Nam, theo một báo cáo gần đây cho thấy tỉ lệ BN mắc BTMGĐC được chẩn đoán mới hàng năm vào khoảng 100 – 150/ 1 triệu dân [24] Và theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn (2015) về tình hình suy thận mạn (STM) ở một số vùng dân cư tỉnh Nghệ An cho thấy tỉ lệ mắc STM chung của các vùng là 1,042%, trong

đó BTMGĐC chiếm tỉ lệ 0,05% [37]

Xu hướng trong tỉ lệ mắc bệnh thận mạn rất quan trọng đối với chính sách chăm sóc sức khỏe và lập kế hoạch Chính vì thế, nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như nâng cao chất lượng sống cho BN, các phương pháp điều trị thay thế cho thận cũng ngày càng phong phú và được áp dụng rộng rãi, trong số đó có kỹ thuật Thẩm tách siêu lọc (TTSL) dịch bù trực tiếp từ dịch lọc - Hemodiafiltration Online

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc được chứng minh là phương thức lọc máu hiệu quả gần giống thận tự nhiên nhất do khắc phục được một số nhược điểm mà lọc máu bình thường mắc phải [46] Chính vì thế, đã có những nghiên cứu trên thế giới cho thấy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc giúp ổn định huyết áp [53], cải thiện chất lượng cuộc sống [48] Ngoài ra, TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cũng đã được báo cáo về việc cải thiện nồng độ beta 2 microglobulin (β2M), phosphate và loại bỏ urê [47], [58]

Tại Việt Nam, TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần đây tại một số bệnh viện (BV) lớn, theo một nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy năm 2014 ở những BN suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ thì TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc làm giảm β2M hơn so với lọc máu thông thường [13] Và theo nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung và cộng sự (2013) tại BV Nhân

Dân 115, thì TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc làm giảm ngứa da và cải thiện sự ngon miệng cho BN lọc máu định kỳ bên cạnh việc làm giảm nồng độ β2M máu và leptin máu [26] Tuy nhiên, bất lợi chính của TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc là chi phí quá cao [55], cho nên theo quy định của Bảo hiểm thì những BN mắc BTMGĐC chỉ được sử dụng dịch vụ này 2 lần trong 3 tháng, điều này dẫn đến kết quả điều trị có thể không được tốt như mong đợi [18] Các yếu tố trên thuộc về tổ chức và quản lý của BV có thể có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho BN Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây chỉ chú trọng đánh giá kết quả điều trị chứ không đánh giá

về các yếu tố có thể có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho BN

BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận là BV hạng II với gần 1000 giường được thành lập từ năm 1992 Năm 2016 BV xây dựng và năm 2017 đưa vào sử dụng đơn vị Nội Thận - Tiết niệu - Lọc máu (NT – TN – LM) quy mô 50 giường, đồng thời triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khoẻ mới để đáp ứng nhu cầu của người bệnh; trong số đó có dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

Từ khi thành lập, đơn vị NT-TN-LM đã tiến hành kỹ thuật TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và đã phục vụ cho khoảng hơn 90 BN cần điều trị thay thế thận Qua quá trình khiển khai dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, câu hỏi đặt ra là kết quả điều trị cho BN sử dụng dịch vụ này trong thời gian qua tại BV tỉnh Ninh Thuận như thế nào? Những yếu tố nào, đặc biệt là các yếu tố về tổ chức và quản lý của BV

và đơn vị NT-TN-LM, có thể có ảnh hưởng thế nào đến kết quả điều trị cho BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV?

Với mong muốn trả lời các câu hỏi trên nhằm cung cấp các bằng chứng chính xác và cụ thể để giúp BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận tiếp tục cải thiện chất lượng cung

cấp dịch vụ này cho BN, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá một số kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận, năm 2018”

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả một số kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận, năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận, năm 2018

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan bệnh thận mạn giai đoạn cuối

1.1.1 Các định nghĩa

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD) là bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn 5 Đây là giai đoạn nặng nhất của BTM với mức lọc cầu thận (GFR) < 15mL/phút/1,73m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu, và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [16]

1.1.2 Nguyên nhân

Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTMGĐC trên thế giới là: (1) đái tháo đường; (2) tăng huyết áp; (3) bệnh cầu thận Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển thì nguyên nhân hàng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) [16]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối có biểu hiện của hội chứng urê huyết bao gồm 3 rối loạn chính là:

(1) Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải, và độc chất trong cơ thể, quan trọng nhất là sản phẩm biến dưỡng của protein

(2) Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tiết tố

(3) Rối loạn là hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lên mạch máu và dinh dưỡng

1.1.4 Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

- Mục tiêu của điều trị BTMGĐC là: Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận

suy nặng; Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận; Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điện giải; Điều trị các biến chứng tim

mạch, và các yếu tố nguy cơ [16]

- Điều trị triệu chứng: Tuỳ theo BN có triệu chứng bất thường nào thì chọn

phương pháp điều trị phù hợp

5

- Chỉ định điều trị thay thế thận: Trừ khi người bệnh từ chối, mọi người bệnh

mắc BTMGĐC, với lâm sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường)

đều có chỉ định điều trị thay thế thận [16]

* Các chỉ định điều trị thay thế thận: Tăng kali máu không đáp ứng với điều

trị nội khoa; Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3 có thể sẽ gây quá tải tuần hoàn); Phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu; Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần và mức lọc cầu thận từ 5-10ml/phút/1,73m2

(hoặc BUN >100mg/dL, créatinine huyết thanh > 10mg/dL) [16]

* Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận: Có 3 hình thức điều trị thay thế

thận bao gồm:

(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)

(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD)

(3) Ghép thận

Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp nêu trên tuỳ vào từng trường hợp

cụ thể của người bệnh [16]

1.2 Một số hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y tế ban hành về thận nhân tạo

Các văn bản quy định liên quan đến chẩn đoán, điều trị và quy trình thực hiện dịch vụ đã được Bộ Y tế (BYT) ban hành rất chi tiết, cụ thể thông qua các hướng dẫn, quyết định cũng như ban hành quy trình kỹ thuật và mỗi BV dựa vào các hướng dẫn này để xây dựng quy trình phù hợp với đơn vị của mình Một số các hướng dẫn của BYT gồm:

* Hướng dẫn chẩn đoán – điều trị các bệnh Thận – Tiết niệu do Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015) [16]

* Quy trình Lọc máu bằng kỹ thuật thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc do Bộ Y tế ban hành (tại Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/9/2014) [17]

* Thực hiện công tác đảm bảo xử lý dụng cụ y tế trong lọc máu – thận nhân tạo theo hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành tại Quyết định số 1338/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế (Mục d khoản 4.14) [13]

* Thực hiện việc tái sử dụng quả lọc thận, dây lọc máu – thận nhân tạo phải được xử lý theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận, ban hành tại Quyết định số 1338/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 của Bộ Y tế nhằm đảm bảo hiệu quả khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và loại bỏ hoàn toàn hoá chất tiệt khuẩn tồn

dư trước khi dùng cho người bệnh [10]

* Và gần đây là việc ban hành Danh sách 52 hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo (Ban hành kèm theo Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/4/2018 của

Bộ Trưởng Bộ Y tế) [20]

1.3 Kết quả điều trị BN bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc là sự kết hợp của 2 nguyên lý sự khuyếch tán trong thận nhân tạo ngắt quãng thông thường (Hemodialysis - HD) và sự đối lưu trong siêu lọc máu (Hemofiltration-HF) TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc được phát triển từ những năm 1970, có thể lọc sạch trong máu những phân tử nhỏ (urê, créatinin)

và những phân tử có trọng lượng trung bình như β2M TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể được chỉ định cho tất cả các BN đang được thẩm tách máu, bởi vì không

có chống chỉ định Trong kỹ thuật này gồm 2 kỹ thuật sau:

- HDF với dịch bù bổ sung pha sẵn (Hemodiafiltration off-line): Truyền trước

lọc (predilution HDF) và truyền sau lọc (postdilution - HDF) HDF với dịch bù bổ

sung do máy thận tự pha chế (TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc) Dịch bù được lấy trực tiếp (Online) từ dịch lọc (Dialysat) và có thể được truyền trước hoặc sau quả lọc thận như HDF off-line

- Máy và vật liệu dùng trong HDF: Là máy siêu lọc theo thể tích, về cơ bản

giống như máy lọc thận thông thường nhưng có bộ phận kiểm soát siêu lọc tốt Nếu dùng online thì có thêm một màng lọc dịch lọc để cho ra dịch bù tinh khiết Máy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có 2 chế độ bù dịch trước màng và sau màng Trong chế độ bù dịch sau màng, để trách tình trạng cô đặc máu quá mức ở cuối quả lọc, máy chỉ cho phép cài đặt tốc độ dịch thay thế ≤ 25% tốc độ máu Do đó để đạt được 20 lít dịch thay thế trong thời gian thận nhân tạo thông thường 4 giờ, cần có tốc

độ máu khoảng 330 ml/phút Còn chế độ bù dịch trước màng, máy cho phép cài đặt

tốc độ dịch thay thế tối đa tương đương với tốc độ máu

7

Màng lọc: Là màng tổng hợp có hệ số siêu lọc cao Diện tích phải lớn hơn 10

- 15% màng HD, màng có hệ số siêu lọc cao sẽ lọc được các phân tử có trọng lượng trung bình và lớn Với kỹ thuật HDF trên, các nghiên cứu của Mỹ - Châu Âu đều nhận thấy: lọc các phân tử như (Ure, Creatinin ) tăng lên vào khoảng 15 - 20% Tuy nhiên quan trọng nhất là lọc các phân tử có trọng lượng lớn hơn như β2M, phospho, PTH… cải thiện được chất lượng sống của BN

- Chỉ định TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc: BN có bệnh lý tim mạch và

huyết áp không kiểm soát được bởi lọc máu thông thường BN lọc máu lâu năm cần giảm ứ trệ β2M và biến chứng amyloid BN có triệu chứng liên quan đến tích tụ các chất có phân tử lượng trung bình tương tự như β2M Việc chỉ định bù dịch trước

màng hay sau màng phụ thuộc vào Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct), bù dịch sau màng cho hiệu quả lọc β2M tốt hơn nhưng có nhiều biến chứng hơn so với bù dịch

trước màng

- Điều kiện để thực hiện kỹ thuật TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc: BN phải

có thông động tĩnh mạch tốt, lưu lượng máu tối thiểu đạt ≥ 250 ml/phút Màng lọc được sử dụng là màng siêu lọc cao Kuf ≥ 50 ml/giờ/mmHg Nước siêu tinh khiết:

R.O (Reverse Osmosis) 2 lần, Bacteries (CFU/ml) < 0,1, Endotoxin (IU/ml) < 0,03

1.3.1 Trên thế giới

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh tính ưu việt của phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với kỹ thuật thẩm tách máu thông thường Nghiên cứu của tác giả Vilar E và cộng sự (2009) [63] khi so sánh kết quả lợi thế lý thuyết giữa phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với High – flux HD, nhưng kết quả lâm sàng khan hiếm Qua hồi cứu 858 BN giai đoạn 1989 -

2007 Kết quả nghiên cứu: 152.043 lượt lọc với TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

và 291.222 với High – flux HD; 232 (27%) BN điều trị TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và 626 (73%) với High – flux HD Kt/V, albumin huyết thanh, kháng erythropoietin và Bp tương tự ở cả 2 nhóm Hạ huyết áp trong lúc lọc máu ít gặp hơn trong nhóm TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Điều trị TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc chủ yếu có liên quan với giảm nguy cơ tử vong sau khi điều chỉnh các biến gây nhiễu Qua nghiên cứu tác giả kết luận không tìm thấy lợi ích của TTSL dịch bù

trực tiếp từ dịch lọc so với High – flux HD về thiếu máu, dinh dưỡng, điện giải và sự kiểm soát huyết áp Nhưng tỉ lệ tử vong giảm liên quan đến việc sử dụng TTSL dịch

bù trực tiếp từ dịch lọc [63]

Nghiên cứu của tác giả Ok E và cộng sự (2013) ở Thổ Nhĩ Kỳ về: “Tử vong

và vấn đề tim mạch trong trong quá trình lọc máu bằng phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với High – flux HD” Qua nghiên cứu tác giả rút ra kết luận:

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc với thể tích dịch thay thế lớn có khả năng sống còn tốt hơn so với lọc máu thông thường [60]

Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, có nhóm chứng của tác giả Pedrini L.A và cộng sự (2011) [61], về ảnh hưởng lâu dài của việc lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc hiệu quả cao đối với độc tính tăng urê Tiêu chí nhận bệnh: Tuổi 18 – 80; Lọc HD 3 lần/tuần ổn định ít nhất 3 tháng; Lưu lượng máu qua AVF: >300ml/phút Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh ác tính với tiên lượng xấu; Suy tim xung huyết; Viêm cơ tim; Nhồi máu hay đột quỵ trong vòng 3 tháng qua; Các rối loạn bệnh tiểu đường hoặc chất béo BN được chọn ngẫu nhiên HD (nhóm A) hoặc TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc (nhóm B) trong thời gian 6 tháng Sau đó, BN được chuyển chéo để điều trị và theo dõi trong 6 tháng khác (trình tự AB

và BA), toàn bộ thời gian quan sát là 1 năm Qua nghiên cứu, tác giả rút ra kết luận TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tăng cường loại bỏ các chất hoà tan có trọng lượng trung bình và nhỏ Urê, một số chất gây viêm, cường cận giáp thứ phát, rối loạn lipid máu và tác nhân gây bệnh tim mạch [61]

Nghiên cứu của tác giả Chi Y.C và cộng sự (2006), thấy rằng chỉ sau 2 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác các dây thần kinh mác, chày, giữa đều tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [44]

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cải thiện sự sống còn, các nghiên cứu quan sát, được điều chỉnh cho các yếu tố nhân khẩu học và kết hợp, đã chỉ ra rằng nguy cơ

tử vong thấp có liên quan đến TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc [41], [63] Ngoài

ra, ba thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đã được tiến hành để so sánh kết cục tồn tại ở BN đang lọc máu, nghiên cứu đã phân lập ngẫu nhiên 714 BN với low – flux HD và TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Kết quả nghiên cứu cho thấy hai

9

nhóm không có sự khác biệt về tỉ lệ sống sót [47] Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Maduell F và cộng sự (2013) lại cho thấy những BN được thực hiện TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 30% (tỉ số

nguy cơ HR: 0,7, khoảng tin cậy 95%, 0,53-0,92, p = 0,01), nguy cơ tử vong do tim

mạch (HR: 0,67, khoảng tin cậy 95%: 0,44-1,02, p = 0,06) và nguy cơ tử vong liên quan đến nhiễm trùng thấp hơn 55% (HR: 0,45, khoảng tin cậy 95%: 0,21-0,96; p = 0,03) Con số ước tính cần điều trị gợi ý rằng việc chuyển đổi 8 BN từ HD sang TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể ngăn ngừa một ca tử vong hàng năm [53]

Gần đây, hai phân tích tổng hợp, bao gồm cả ba thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nêu trên đã khẳng định rằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có liên quan tới việc giảm 13% đến 16% trong mọi nguyên nhân tử vong và 25% đến 27% trong tỉ lệ tử vong do tim mạch [56], [59]

Nghiên cứu của tác giả Locatelli F và Canaud B (2012) “Sự lọc máu đầy đủ

ngày nay: một quan điểm của châu Âu” Qua nghiên cứu tác giả kết luận [51] mô

hình mới để lọc máu an toàn hiện nay bao gồm: Loại bỏ các phân tử chất tan trung bình, nhỏ, dẫn đến kiểm soát tốt hơn về trao đổi chất; Tần số cao và thời gian dài hơn

HD đang ngày càng đánh giá cao nhưng gặp khó khăn thực tế; Cải tiến trong mô hình thực hành đảm bảo chất lượng để giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong của BN lọc máu; Màng lọc High – flux thích hợp hơn sẽ cải thiện việc loại bỏ các chất; TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể là một trong những nền tảng kỹ thuật tiên tiến và linh hoạt nhất trong điều trị thay thế thận

1.3.2 Tại Việt Nam

Phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần đây tại một số trung tâm lọc máu lớn Hiện tại, có rất ít các nghiên cứu trong nước đánh giá hiệu quả của phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp

từ dịch lọc Một số nghiên cứu như:

Nghiên cứu của tác giả Trương Hoàng Khải và Nguyễn Minh Tuấn (2014) về

“So sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và HD trên BN suy thận mạn lọc máu định kỳ” [29]

Nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013, gồm 36 BN mắc BTMGĐC

đang lọc máu với hai phương thức HD và TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc xen kẽ Trong phương thức HD, PTH và β2– microglobulin (β2M) máu sau lọc giảm rõ rệt

so với trước lọc với tỉ lệ giảm lần lượt là 44,52% và 43,77% Trong phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc: PTH và β2M sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc với tỉ lệ giảm lần lượt là 46,17% và 71,56% Khi so sánh, TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có hiệu quả vượt trội hơn HD trong lọc β2M với tỉ lệ giảm β2M lần lượt là 71,56% so với 43,77% (p<0,05) [29] Qua nghiên cứu, tác giả rút ra kết luận: Phương thức lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc làm giảm β2M nhiều hơn so với phương thức lọc máu HD Chỉ định lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc nên được khuyến cáo cho BN đã lọc máu thời gian dài, có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2M để nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN [29]

Nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung và cộng sự (2013): “Đánh giá một

số hiệu quả ban đầu của phương pháp lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc trên BN mắc BTMGĐC đang lọc máu định kỳ” Qua nghiên cứu, tác giả kết luận:

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc giảm ngứa da và cải thiện sự ngon miệng cho BN lọc máu định kỳ bên cạnh việc làm giảm nồng độ β2M máu và leptin máu, những chất có trọng lượng trung bình mà lọc máu chu kỳ không thể làm được [26]

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh chính là kết quả điều trị BN Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào, công bố về yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN mắc BTMGĐC sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc thuộc về mặt tổ chức quản lý của BV Tuy nhiên, cũng như các dịch vụ khác thì dịch vụ TTSL dịch

bù trực tiếp từ dịch lọc cũng bị chi phối, ràng buộc, ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: yếu tố nhân lực, cơ sở vật chất (CSVC), trang thiết bị (TTB), thuốc, yếu tố tài chính, yếu tố về hệ thống thông tin y tế, quản trị điều hành, yếu tố về phía người bệnh…

1.4.1 Yếu tố nhân lực

Quá trình cung cấp dịch vụ là quá trình tương tác, giao tiếp trực tiếp kéo dài giữa khách hàng (BN) và người cung cấp dịch vụ (các y bác sĩ) Bởi vậy, một thái độ

11

ân cần, niềm nở, chu đáo đầy cảm thông với người bệnh sẽ mang lại cho người bệnh

sự yên tâm tin tưởng và mong muốn được sử dụng dịch vụ nhiều lần hơn Thái độ phục vụ của cán bộ y tế (CBYT) được đánh giá qua cảm nhận của BN là tiêu chí quan trọng đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của BV [19]

Nhân lực y tế là yếu tố quan trọng nhất trong hệ thống cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của một cơ sở y tế, bao gồm có chuyên môn nghiệp vụ, kỹ năng nghề nghiệp, phẩm chất đạo đức, thái độ phục vụ… Nhân lực y tế bao gồm tất cả những người lao động hoạt động trong lĩnh vực y tế, họ là những người quyết định trực tiếp chất lượng điều trị, bên cạnh các yếu tố khác như công nghệ, vật tư y tế… Bởi vậy, xây dựng một đội ngũ CBYT lành nghề, có trình độ chuyên môn nghiệp vụ và đạo đức tốt là điều kiện sống còn của mỗi đơn vị y tế sự nghiệp

Nhân lực giúp cho đơn vị có thể thích ứng nhanh với mọi biến đổi của môi trường kinh tế, xã hội, đồng thời có thể nắm bắt kịp thời các cơ hội mở rộng cung ứng các dịch vụ y tế trên thị trường Nâng cao trình độ chuyên môn, kỹ năng nghề nghiệp và có phẩm chất đạo đức tốt chính làhướng đi đúng đắn giúp đơn vị nâng cao chất lượng dịch vụ y tế mà mình cung cấp Dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cũng bị chi phối, ảnh hưởng bởi nguồn nhân lực và chất lượng nguồn nhân lực như các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Năm (2016) thì một trong những yếu tố khó khăn gây ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh đái tháo đường type 2 của cán bộ chiến sỹ tại BV Công An tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2013-2015 là việc thiếu BS chuyên khoa [31] Còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Long Biên (2017), khi đánh giá sự hài lòng người bệnh về dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh BV Đa khoa khu vực Cù Lao Minh, Huyện Mỏ Cày, tỉnh Bến Tre thì việc thiếu BS và thiếu chuyên khoa sâu, thời gian khám bệnh và tư vấn còn hạn chế đã có ảnh hưởng tiêu cực đến sự hài lòng của người bệnh [9] Vấn đề nguồn nhân lực và trình độ nguồn nhân lực đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe, cho nên theo Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2016 thì một trong các vấn đề ưu tiên chính là nhân lực y tế, cụ thể các vấn đề đó là: Chất lượng đào tạo nhân lực y tế chưa đáp ứng được nhu cầu Năng lực cán bộ y tế còn hạn chế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở Thông tư 26 yêu cầu điều dưỡng, nữ hộ sinh và kỹ thuật

viên đạt trình độ cao đẳng trở lên vào năm 2025 sẽ có tác động tiêu cực đến việc cung cấp nhân lực y tế đang làm việc ở tuyến cơ sở, trừ khi có các giải pháp khẩn trương

để nâng cao năng lực của các cơ sở đào tạo hoặc giảm các mục tiêu yêu cầu Chế độ, chính sách đối với cán bộ y tế còn bất hợp lý, chưa khuyến khích thầy thuốc có trình

độ chuyên môn cao, tay nghề giỏi làm việc lâu dài tại các khu vực khó khăn Chính sách hiện nay vẫn khuyến khích việc cung ứng nhiều dịch vụ chứ chưa khuyến khích hiệu quả trong việc bảo đảm sức khoẻ của người bệnh [23]

1.4.2 Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc

* Cơ sở vật chất:

Yếu tố này bao gồm các nguồn vật chất cho sản xuất, các nguồn tài nguyên vật liệu đang phục vụ cho hoạt động cung cấp dịch vụ khám chữabệnh của BV và năng lực phục vụ của nó cho tương lai phản ánh năng lực cung cấp dịch vụ và có tác động to lớn đến hoạt động khám chữa bệnh của BV Một BV được trang bị đầy đủ cơ

sở hiện đại phục vụ tốt cho công tác khám chữa bệnh của CBYT, đáp ứng nhu cầu mong đợi của người bệnh sẽ được đánh giá là có khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao và được nhiều người tin tưởng

* Trang thiết bị (TTB):

Yếu tố khoa học công nghệ máy móc thiết bị, vật tư, nguyên vật liệu và bảo

vệ môi trường có ảnh hưởng to lớn đến hoạt động khám chữa bệnh của ngành y tế nói chung và bệnh viện nói riêng Khoa học công nghệ ngày càng phát triển giúp cho hoạt động khám chữa bệnh tại các BV được dễ dàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi hơn BN dễ dàng tìm thấy và sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh của BV, tiết kiệm được thời gian công sức, giảm thiểu các chi phí liên quan giúp BN được hưởng nhiều tiện ích hơn Máy móc thiết bị hiện đại, vật tư, nguyên vật liệu đầy đủ tuân thủ các quy định về bảo vệ môi trường giúp cho hoạt động cung ứng dịch vụ của BV hiệu quả hơn, tiết kiệm hơn góp phần tích cực vào giảm giá thành và nâng cao chất lượng điều trị

Ngoài ra, theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2016 thì một trong các mục tiêu và nhiệm vụ trọng tâm liên quan đến nguồn lực đầu vào cho chăm sóc sức khỏe giai đoạn 2016-2020 và năm 2016 là:

13

- Mục tiêu Kế hoạch 5 năm phải bảo đảm cung ứng đủ TTB y tế có chất lượng với giá hợp lý Sử dụng TTB y tế an toàn, hợp lý và có hiệu quả Phát triển cơ sở hạ tầng y tế; phát triển y tế ở vùng nghèo, miền núi, vùng sâu, vùng xa

- Nhiệm vụ Kế hoạch 5 năm là phát triển hệ thống y tế cơ sở Và Nghị quyết

01 của Chính phủ năm 2016 là tăng cường quản lý TTB y tế; củng cố và nâng cao hiệu quả hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở, đặc biệt ở khu vực miền núi, biên giới

và biển đảo [23]

* Thuốc:

Thực trạng lĩnh vực thuốc hiện nay tại Việt Nam đã có những tiến bộ và từng bước đạt được kết quả tốt, đáp ứng mong đợi của người dân cả nước Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam được ban hành từ năm 1996, trong đó có đề cập đến các chính sách cụ thể, bao gồm: thuốc thiết yếu; sử dụng thuốc hợp lý, an toàn; đảm bảo chất lượng thuốc; sản xuất cung ứng, xuất nhập khẩu thuốc; thuốc cổ truyền; đào tạo nhân lực dược; thông tin về thuốc; tăng cường công tác quản lý về dược; nghiên cứu khoa học, hợp tác trong và ngoài nước về dược Hai mục tiêu nhằm bảo đảm công bằng và hiệu quả trong cung ứng và sử dụng thuốc được xác định là: i) Bảo đảm cung ứng đủ thuốc có chất lượng với giá cả hợp lý đến người dân; ii) Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả [21]

Năm 2005, Quốc hội đã thông qua Luật Dược, một bước phát triển lớn trong việc xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật toàn diện về lĩnh vực dược Luật Dược quy định việc kinh doanh thuốc; đăng ký, lưu hành thuốc; sử dụng thuốc; cung ứng thuốc; thông tin, quảng cáo thuốc; thử thuốc trên lâm sàng; quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, các tiền chất dùng làm thuốc và thuốc phóng xạ; tiêu chuẩn chất lượng thuốc và kiểm nghiệm thuốc [21], [33]

Nhằm thực hiện Chính sách quốc gia về thuốc và Luật Dược, Chính phủ và

Bộ Y tế đã và đang xây dựng và ban hành nhiều văn bản dưới luật Việc xây dựng các văn bản này đã quan tâm đến tính đồng nhất với các văn bản quốc tế tương ứng [21]

Theo JAHR năm 2015 thì một trong các nhiệm vụ liên quan tăng khả năng nhân dân tiếp cận với thuốc là phải đảm bảo cung ứng đủ thuốc [22]

Tại BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận đã bắt đầu thực hiện quy định đấu thầu tập trung theo hình thức đấu thầu rộng rãi theo đúng quy định của Nhà Nước từ năm

2016 Được sự quan tâm giúp đỡ của Ủy Ban Nhân Dân tỉnh, Sở Y tế cùng với sự nổ lực cố gắng của Ban Lãnh đạo BV, các phòng chức năng trong công tác đấu thầu cung ứng thuốc để BV có đầy đủ thuốc, thuốc có chất lượng tốt để phục vụ kịp thời cho công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân [3]

1.4.3 Yếu tố tài chính

Yếu tố này có tác động rất lớn đến chất lượng khám chữa bệnh của BV Một

BV có tiềm lực tài chính lớn, bền vững sẽ có khả năng đầu tư mở rộng cung cấp dịch

vụ, mua sắm máy móc, thiết bị y tế nhằm nâng cao năng suất cung cấp dịch vụ, giúp

hạ giá thành đáp ứng nhu cầu của người bệnh [9] Ngoài ra, khi có tài chính ổn định

và tăng trưởng cao, BV sẽ có khả năng trả lương cao hơn cho CBYT, có nhiều chính sách phúc lợi giành cho họ hơn từ đó khuyến khích họ nhiệt tình và tâm huyết hơn với công việc của mình, và do vậy hiệu quả điều trị có thể sẽ được nâng lên cao hơn [31]

Ngoài ra, khi nguồn tài chính BV dồi dào sẽ giúp cho việc tu sửa hoặc xây mới, góp phần đem đến một môi trường BV sạch sẽ, yên tĩnh, khang trang, thoáng đãng, đảm bảo vệ sinh môi trường; một mặt sẽ giúp cho CBYT cảm thấy thoải mái hơn, bớt đi phần nào các áp lực trong quá trình điều trị cho BN; mặt khác nó cũng giúp cho người bệnh an tâm điều trị góp phần nhanh chóng bình phục Mặt khác, nhiều dịch vụ y tế không được chi trả hoặc không được chi trả đầy đủ, không bảo đảm cho một số hoạt động chuyên môn ngoài BV như dịch vụ tư vấn điều trị, chăm sóc sức khoẻ tại gia đình, giám sát dịch bệnh, vệ sinh môi trường…, tiền hỗ trợ đi lại, xăng cho các nhân viên y tế…

1.4.4 Yếu tố về hệ thống thông tin y tế

Hệ thống thông tin y tế thể hiện qua việc lưu trữ hồ sơ, quản lý hồ sơ, triết xuất

số liệu nhanh chóng kịp thời hay không cũng có thể gây ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc BN của y BS Ví dụ: các y, BS tiếp nhận thông tin khám chữa bệnh của người bệnh một cách nhanh chóng, chính xác nhờ sử dụng các thiết bị công nghệ đọc

mã vạch thẻ bảo hiểm Y tế (BHYT) với khoảng từ 3 giây đến 5 giây/ người bệnh và

ở khoa với sự phân loại theo năm trong thời gian mười năm Việc sử dụng hệ thống quản lý bằng giấy gây tốn nhiều thời gian, công sức cho việc ghi chép Lượng thông tin ghi chép trùng lập khá lớn và đồng thời khó truy xuất và khai thác thông tin bệnh

án Quản lý kho HSBA giấy rất tốn kém và không có sự tương tác thông tin với người bệnh Dẫn đến hiện tượng nôn nóng, chen lấn Bác sĩ khó khăn khi viết toa thuốc, không kiểm soát được nội dung các chỉ định như toa thuốc, dịch vụ cận lâm sàng, … trong quá trình truyền thông góp phần gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị BN Chính

vì vậy, khi BV có hệ thống thông tin y tế hiện đại sẽ hỗ trợ hoạt động chuyên môn nhằm hạn chế sai sót trong quá trình khám và điều trị cho người bệnh

Chính vì nhận thấy tầm quan trọng của hệ thống thông tin y tế hiện đại, cho nên theo chủ trương của Nhà nước, trong năm 2018 ngành Y tế Việt Nam sẽ triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử cho toàn dân Khi đó, mỗi người dân được tạo lập một

mã định danh về y tế kết hợp với bảo hiểm xã hội (BHXH) Hồ sơ sức khỏe điện

tử này sẽ tồn tại với người dân suốt đời và để thực hiện được điều này thì các cơ sở khám chữa bệnh đang nỗ lực áp dụng công nghệ thông tin, tiến tới mô hình BV không giấy tờ, giúp nâng cao chất lượng dịch vụ, giảm tải BV và minh bạch hóa thông tin

1.4.5 Yếu tố quản trị điều hành

Yếu tố này đóng vai trò rất quan trọng trong công tác khám chữa bệnh nói chung cũng như TTSL dịch bù trực tiếp nói riêng Hiện nay, để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế, là cơ quan quản lý chuyên ngành, giúp Bộ trưởng Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước trong lĩnh vực KCB, điều dưỡng, phục hồi chức năng…, trong đó có việc bảo đảm an toàn, chất

lượng dịch vụ KCB [11], thông qua một số nhiệm vụ như: xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chí hành nghề hoặc đăng ký cơ sở hành nghề; tham gia thẩm định cấp, đình chỉ, thu hồi chứng chỉ, giấy phép; chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra và tổ chức thực hiện các quy định chuyên môn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia đối với các cơ sở khám, chữa bệnh ; chỉ đạo, hướng dẫn và kiểm tra quản lý chất thải y tế, chống nhiễm khuẩn trong các cơ sở KCB, làm đầu mối tổ chức các hội đồng chuyên môn giải quyết các vấn đề về chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn và kiểm tra sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong chữa bệnh.

Tại địa phương, các Sở Y tế có trách nhiệm kiểm tra, thanh tra về chất lượng theo Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYTBNV của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ Tại các BV, các Hội đồng chuyên môn có trách nhiệm kiểm tra về chuyên môn khám chữa bệnh trong BV, trong đó có chất lượng dịch vụ KCB Ngoài ra, để đảm bảo chất lượng dịch vụ KCB, cần có sự tham gia của các cấp ủy đảng, chính quyền, các Hội nghề nghiệp, đoàn thể và của người bệnh, người dân trong việc giám sát chất lượng dịch vụ BV

Công tác quản trị điều hành thể hiện rõ qua việc ban hành các văn bản quy định về chẩn đoán, điều trị, công tác triển khai thực hiện các qui định về chẩn đoán, điều trị, công tác kiểm tra, đánh giá, giám sát hoạt động dịch vụ Một quy trình khám chữa bệnh nhanh gọn hiệu quả sẽ giúp cho BN giảm thiểu được những rắc rối phiền

hà, nhận được các dịch vụ một cách nhanh chóng, BV sẽ tăng được năng suất và hiệu quả KCB giúp tiết kiệm được chi phí, giảm giá thành dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ được cung cấp

Mặt khác, là con người không phải ai cũng luôn luôn trong trạng thái hoạt động với 100% năng lượng của mình, giống như một cỗ máy khi hoạt động kéo dài

sẽ gặp các sự cố về máy, pin chạy lâu sẽ bị yếu đi, con người khi làm việc kéo dài đến lúc sẽ mệt mỏi, có lúc sẽ căng thẳng, stress với nhiều nguyên do khác nhau …

khi đó con người có thể sẽ “quên” hay “nhầm lẫn”, điều này thật nguy hiểm đối với

những công việc đòi hỏi tính chính xác cao, tính phối hợp tốt và đối diện nhiều rủi ro như trong ngành y, ngành hàng không

17

Như vậy, các quy trình luôn được thiết lập trong các cơ quan đơn vị, được thể hiện và ban hành bằng văn bản nhằm thực hiện và kiểm soát các quá trình của công việc, để công việc mang lại nhiều hiệu quả hơn, ít xảy ra sai sót cũng như hạn chế các

sự cố ngoài ý muốn

Như chúng ta đều biết, sự cố y khoa luôn rình rập đe dọa đến sức khỏe, tính mạng của người bệnh, ảnh hưởng đến uy tín của BV, gây mất niềm tin trong nhân dân và tạo nên nỗi lo cho những người thầy thuốc Sự cố y khoa đang có xu hướng tăng dần trong thời gian gần đây, và được cảnh báo sẽ còn diễn biến phức tạp trong thời gian tới Có những sự cố có thể sửa chữa được, có hoặc không có hậu quả để lại, nhưng cũng có những sự cố không thể sửa chữa được và đó là một trong những trăn trở của ngành Y Và gần đây sự cố y khoa tại Hoà Bình về chạy thận là một ví dụ Vì thế, việc tuân thủ các quy trình y khoa trở nên vô cùng cần thiết và cấp bách nhằm hạn chế sai sót hay các sự cố y khoa, từ đó nâng cao chất lượng chuyên môn, hướng đến sự hài lòng của người bệnh Bên cạnh đó, quy trình còn thể hiện thước đo đánh giá chất lượng của cơ sở y tế, là cơ sở để kiểm tra, giám sát quá trình thực hiện công

việc cũng như là bằng chứng để bảo vệ người thầy thuốc tránh bị “oan” khi xảy ra

các sự cố ngoài ý muốn

Hiện nay, theo thống kê của Bộ Y tế ở nước ta số lượng người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối ngày càng gia tăng, có trên 80.000 người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối, nhu cầu được sử dụng các phương pháp điều trị thay thế thận ngày càng lớn, trong khi đó tất cả các trung tâm thận nhân tạo trên toàn quốc đều bị quá tải, không đáp ứng nhu cầu lọc máu ngày càng tăng của người bệnh

Để đáp ứng yêu cầu thực tiễn, Bộ Y tế đã ban hành những quy trình, quy định trong thận nhân tạo để đem lại sự an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế như: Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015; Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/9/2014; Quyết định số 1338/QĐ-BYT ngày 27/9/2012; Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/4/2018 của Bộ Trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu hướng dẫn 52 quy trình về thận nhân tạo

1.4.6 Yếu tố từ phía người bệnh

Thu nhập và mức sống của người dân có tác động lớn đến chất lượng KCB của các cơ sở y tế Đối với những người có thu nhập và mức sống cao, họ sẵn sàng chi trả cho các chi phí cao để được hưởng các dịch vụ y tế chất lượng cao Tuy nhiên, với những người có thu nhập trung bình và thấp thì đó là một gánh nặng hết sức lớn với họ Khi người bệnh không đủ tài chính thì họ không thể sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cũng như tuân thủ liệu pháp điều trị từ đó dẫn đến kết quả điều trị sẽ bị ảnh hưởng Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Hồng Hải (2011), thì một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc sức khoẻ phụ nữ người Dao là yếu tố kinh tế, xã hội

và dân tộc: Tỷ lệ hộ Dao nghèo cao (30,03%), trình độ văn hoá thấp, ít nhận được nguồn thông tin y tế đã khiến cho nhận thức về bệnh cũng như cách xử trí của người Dao khi bị bệnh gặp nhiều khó khăn [27]

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Tuấn (2014) về một số yếu tố ảnh hưởng đến cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của người nghèo ở nước ta hiện nay; theo tác giả thì các yếu tố ảnh hưởng như: chi phí khám chữa bệnh cao so với mức thu nhập; khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở khám chữa bệnh còn tương đối xa; phân bố cơ sở KCB và CBYT chưa hợp lý và nhận thức của người nghèo về chăm sóc sức khoẻ chưa cao [36]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu và cộng sự (2016) thì yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bao gồm nghề nghiệp, trình độ học vấn, khoảng cách từ nhà đến nơi khám chữa bệnh [34] Ngoài ra, các chính sách kinh

tế, xã hội và giá cả cũng có thể có ảnh hưởng đến chất lượng của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung và TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc nói riêng Chính sách

tư nhân hóa BV giúp cho các BV khắc phục được tình trạng quá tải và phục vụ người bệnh được nhanh chóng và tốt hơn Giá cả các mặt hàng về thuốc và thiết bị y tế tăng cao khiến cho hoạt động gặp nhiều khó khăn trong việc cân đối chi phí và giá dịch vụ khám chữa bệnh Nếu giá dịch vụ thấp trong khi chi phí cao sẽ làm giảm cơ hội tái đầu tư của BV vào công tác KCB, dẫn đến chất lượng dịch vụ KCB có thể vì thế mà sụt giảm Các chính sách kinh tế xã hội, giá cả của nhà nước ban hành tác động rất lớn đến chất lượng hoạt động KCB

19

1.5 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu

1.5.1 Thông tin chung về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận được thành lập từ năm 1992, từ tháng 10 năm 2012 BV dời về cơ sở mới, với 07 tầng và 03 khu phụ trợ Do thiết kế BV quy

mô 500 giường nên đến nay đã quá tải cục bộ ở một số khoa [2] Năm 2016, BV xây dựng và đưa vào sử dụng đơn vị NT-TN-LM quy mô 50 giường vào cuối tháng 12/2016 [2] Tổng số nhân lực hiện nay tại BV là 898 người Đại học và trên đại học

là 312 người, trong đó có 181 BS BV có đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn sâu với đầy đủ TTB hiện đại, đủ khả năng hỗ trợ cho BV tuyến dưới và triển khai các hoạt động dịch vụ y tế để phục vụ nhu cầu đa dạng của nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận [4] Tổng số lượt khám bệnh năm 2017 là 386.768 lượt, tăng 2,08% so với năm 2016 (378.880 lượt) và số BN điều trị nội trú là 54.280 lượt, tăng 8,46% so với năm 2016 (50.047 lượt) Công suất sử dụng giường bệnh tại một số khoa hàng năm luôn trên 100%; năm 2017, công suất sử dụng giường bệnh theo giường kế hoạch lên đến 117,6%; khoa Nhi luôn trong tình trạng quá tải, công suất sử dụng giường bệnh theo giường kế hoạch luôn trên 100% và 03 khoa Nội Tổng hợp, Nội Tim mạch, Ngoại Chấn thương công suất sử dụng giường bệnh cũng trên 100% [4]

Hình 1.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận 1

BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận là BV hạng 2 của tuyến tỉnh Trong những năm gần đây các BV trên cả nước nói chung và BV Ninh Thuận nói riêng đã phát triển nhiều dịch vụ kỹ thuật mới đáp ứng nhu cầu người dân trong tỉnh Tuy nhiên theo

Báo cáo chung tổng quan ngành y tế thì các cơ sở y tế chỉ mới chú trọng đến phát triển các dịch vụ nhưng chưa chú trọng đến việc đánh giá chất lượng và hiệu quả của dịch vụ đem lại Tại BV tỉnh Ninh Thuận trong những năm gần đây đã thực hiện nhiều đề tài khác nhau về lâm sàng cũng như cận lâm sàng để đánh giá hiệu quả của công tác khám chữa bệnh Đối với kết quả điều trị cho các BN mắc bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ cũng đã có nghiên cứu, tuy nhiên đối với TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc thì chưa có nghiên cứu đánh giá, cũng như chưa nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng như: nhân lực; CSVC, TTB, thuốc; Tài chính…

1.5.2 Thông tin chung về đơn vị Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu

Trong những năm gần đây, bệnh lý thận tiết niệu đang có chiều hướng gia tăng Trước đây, đơn vị Thận nhân tạo nằm chung với khoa Hồi sức tích cực và Chống độc - Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận Để giảm bớt sự quá tải và các biến chứng, nhằm nâng cao chất lượng sống cho BN suy thận mạn Từ đầu năm 2017, đơn vị NT-TN-LM được thành lập và đi vào hoạt động Với quy mô 50 giường bệnh, đơn vị có nhiệm vụ điều trị cho BN suy thận cấp, một số bệnh lý ngộ độc có chỉ định lọc máu cấp cứu và thu nhận BN suy thận mãn phải điều trị lọc máu chu kỳ Tính đến tháng

12 năm 2017 có số BN điều trị nội trú là 1.071 lượt Năm 2017, số lượt chạy thận nhân tạo định kỳ là 16.938; có 234 lượt TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và 134 BN chạy thận nhân tạo cấp cứu; 40 BN được lọc máu liên tục; 20 BN được lọc máu hấp phụ Việc thành lập đơn vị NT-TN-LM ở khu vực mới thật sự là một thuận lợi lớn cho các BN cũng như nhân viên chăm sóc sức khoẻ

* Thông tin: Việc lưu trữ

hồ sơ; Quản lý hồ sơ; Trích

xuất số liệu nhanh chóng

kịp thời

Dịch vụ Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

- Nôn, buồn nôn

- Ăn ngon miệng

* Kết quả cận lâm sàng:

- Tình trạng đào thải các chất: Urea; Creatinin

- Công tác kiểm tra, đánh

giá, giám sát hoạt động

dịch vụ TTSL dịch bù trực

tiếp từ dịch lọc

*Tài chính: Nguồn tài

chính cho công tác điều trị

Nghiên cứu này chỉ tập trung đánh giá một số kết quả điều trị như: kết quả

lâm sàng, cận lâm sàng, sự hài lòng và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

- Kết quả lâm sàng: Đánh giá sự thay đổi về các chỉ số và triệu chứng trước

và sau 03 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc như: Huyết áp của BN; Phù; Đau ngực; Nhức đầu; Nôn, buồn nôn; Ngứa da và ăn ngon miệng

- Kết quả cận lâm sàng: Đánh giá sự thay đổi về các chỉ số trước và sau 03

tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc như: Tình trạng đào thải các chất: Urea, creatinin; Tình trạng điện giải đồ: Ca++ ; Na+ ; K+; Cl- Nồng độ Hemoglobin

- Sự hài lòng của BN: Là một phần của kết quả điều trị Tuy nhiên, sự hài lòng

học viên không sử dụng bộ công cụ đo lường và sự hài lòng được thu thập qua PVS một số BN

Đối với các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nghiên cứu chỉ tập trung vào các yếu tố về tổ chức và quản lý của BV, được khai thác từ các cuộc PVS như:

Về nhân lực đánh giá về số lượng CBYT trực tiếp điều trị BN bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, số này đã được đào tạo về chuyên khoa, kỹ năng chăm sóc, tư vấn cho BN, về cơ cấu đã đảm bảo chưa Đánh giá về CSVC, TTB, thuốc có phòng khám, tư vấn, các TTB phục vụ khám, điều trị, tư vấn, truyền thông, có đủ thuốc điều trị theo phác đồ đã đáp ứng chưa Về tài chính đánh giá việc sử dụng phân bổ cho dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc theo quy định trong cả năm, nguồn tài chính từ đâu; có đủ không Về các nội dung về thông tin được đánh giá việc lưu trữ

hồ sơ, quản lý hồ sơ, triết xuất số liệu nhanh chóng kịp thời không Về quản trị điều hành phục vụ điều trị; tìm hiểu các quyết định, kế hoạch, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát của bệnh viện trong công tác điều trị cho BN Yếu tố từ người bệnh như thu nhập, trình độ học vấn, bảo hiểm y tế, hỗ trợ xã hội, tình trạng bệnh

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

Hồ sơ bệnh án (HSBA) của BN đã được chẩn đoán và điều trị bằng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 03 năm 2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn: HSBA của BN đã được chẩn đoán và điều trị bằng dịch

vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc từ 03 tháng trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã tử vong và không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

- Các nhà quản lý: Lãnh đạo (LĐ) BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận (Giám đốc

BV; Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn; Bác sỹ trưởng đơn vị (TĐV) Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu và Điều dưỡng trưởng đơn vị NT-TN-LM

- Nhân viên trực tiếp cung cấp dịch vụ: Bác sỹ và điều dưỡng khám chữa bệnh

trực tiếp cho người bệnh sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV

Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

- Đối tượng sử dụng dịch vụ: Là những BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù

trực tiếp từ dịch lọc tại BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2018

Địa điểm: Tại BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp phương pháp định lượng và định tính Nghiên cứu định lượng được làm trước và định tính làm sau Nghiên cứu định tính được thực hiện sau khi đã có một số kết quả sơ bộ của nghiên cứu định lượng nhằm mục đích giải thích cho một số kết quả định lượng của mục tiêu số 1 và trả lời cho mục tiêu số 2

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cấu phần định lượng

Cỡ mẫu thuận tiện Từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018 tổng số HSBA

mà BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc là 95 Tuy nhiên, chỉ có

62 HSBA đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, những hồ sơ còn lại thiếu các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Tiến hành thu thập số liệu thứ cấp với những HSBA

đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu để đánh giá kết quả điều trị của những BN này

2.4.2 Cấu phần định tính

Phỏng vấn sâu (PVS) với cán bộ y tế và BN:

* Đối với các nhà quản lý: Được lựa chọn có chủ đích nhằm tìm hiểu quan

điểm về kết quả điều trị, quan điểm về những yếu tố tổ chức và quản lý của BV ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, đồng thời tìm hiểu những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ trong tương lai PVS 04 đối tượng tham gia gồm:

+ 02 lãnh đạo BV gồm: 01 Giám đốc BV và 01 Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn

+ 02 lãnh đạo đơn vị NT-TN-LM gồm: 01 BS Trưởng đơn vị NT-TN-LM và

01 ĐD trưởng đơn vị NT-TN-LM

* Đối với người cung cấp dịch vụ: Đối tượng nghiên cứu được chọn có chủ

đích là những người có khả năng cung cấp nhiều thông tin về hoạt động KCB bằng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Nhằm tìm hiểu quan điểm về kết quả điều trị, quan điểm về những yếu tố tổ chức và quản lý của BV ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc; đồng thời tìm hiểu về giải pháp cần thực hiện nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ trong tương lai Bao gồm PVS:

+ 02 BS khám bệnh và điều trị trực tiếp cho BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch

25

* Đối với người sử dụng dịch vụ: Các BN được lựa chọn có chủ đích là

những BN có kết quả lâm sàng tiến triển tốt và những BN có kết quả lâm sàng kém, đồng thời lưu ý đến đảm bảo các đối tượng được chọn có cả nam và nữ, người từ thành thị và từ khu vực nông thôn và thuộc 3 nhóm nghề chiếm tỉ lệ cao nhất là nông dân, nội trợ và không có việc làm Mục đích của PVS người bệnh là để tìm hiểu quan điểm của họ về kết quả điều trị tại BV, sự hài lòng với dịch vụ, những điểm tốt và chưa tốt trong một số hoạt động KCB tại BV bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Bao gồm PVS:

+ 03 BN có kết quả lâm sàng tiến triển tốt sau 03 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc gồm: 1 nam ở thành thị, làm nông; 1 nữ ở nông thôn, nội trợ; 1 nữ ở thành thị, không có việc làm

+ 03 BN có kết quả lâm sàng kém sau 03 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc gồm: 1 nữ ở nông thôn, làm nông; 1 nam ở nông thôn, không có việc làm; 1 nam ở thành thị và không biết chữ

Tổng cộng có 6 cuộc PVS được thực hiện đối với người sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

Như vậy, đối với cấu phần định tính, tổng cộng có 14 cuộc PVS được thực hiện

2.5 Phương pháp, quy trình thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin

- Công cụ thu thập số liệu định lượng: Thu thập số liệu thứ cấp từ HSBA bằng

phiếu tổng hợp thông tin về tình trạng của BN Thu thập thông tin chung của đối tượng nghiên cứu như đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng, kết quả các trị số xét nghiệm lần đầu tiên trước khi sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch

lọc Và sau 03 tháng sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc (Phụ lục

1)

- Công cụ thu thập số liệu định tính: Bản hướng dẫn PVS để phỏng vấn các nhà

quản lý (Phụ lục 3), người cung cấp dịch vụ (Phụ lục 4) và người sử dụng dịch vụ (Phụ lục 5) được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu và kết quả sơ bộ từ nghiên cứu định lượng

Các hướng dẫn PVS được thiết kế sẵn để tìm hiểu:

(1) Hướng dẫn PVS cán bộ y tế nhằm tìm hiểu quan điểm về kết quả điều trị và một số yếu tố có thể ảnh hưởng (tích cực và tiêu cực) đến kết quả điều trị đối với BN

sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc đang diễn ra tại BV và một số giải pháp làm giảm các ảnh hưởng tiêu cực và duy trì các yếu tố ảnh hưởng tích cực (Phụ lục 3, 4)

(2) Hướng dẫn PVS BN nhằm tìm hiểu quan điểm của BN về kết quả điều trị tại BV, sự hài lòng với dịch vụ, những điểm tốt và chưa tốt trong một số hoạt động khám chữa bệnh tại BV có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị của BN (Phụ lục 5)

2.5.2 Quy trình thu thập thông tin

Nghiên cứu viên là người trực tiếp tổng hợp số liệu thứ cấp sau khi 03 điều tra viên nộp phiếu tổng hợp thông tin đã thu thập được, đồng thời PVS các nhà quản lý của BV Cuộc phỏng vấn này được thực hiện tại phòng làm việc của các nhà quản lý vào thời gian thích hợp và có xin phép để tiến hành ghi âm

Nghiên cứu viên trực tiếp thực hiện các cuộc PVS đối với các nhà quản lý BV Còn đối với PVS người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ được 03 điều tra viên thực hiện 03 ĐTV là nhân viên của BV đã từng tham gia nghiên cứu có kiến thức và kỹ năng điều tra, đã được nghiên cứu viên tập huấn về cách thu thập số liệu

và thống nhất cách PVS Để BN tin tưởng để nói thật và không bị áp lực thì các ĐTV giải thích rõ mục đích của nghiên cứu, và các cuộc PVS được thực hiện tại nơi mà

BN mong muốn Và được giải thích rõ ràng mục đích nghiên cứu qua phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 2)

Thời điểm thu thập, tổng hợp số liệu thứ cấp và PVS từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2018 Thu thập số liệu thứ cấp trước và PVS sau

2.5.2.1 Thu thập số liệu định lượng

- Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu:

+ Các số liệu thứ cấp được thu thập từ HSBA của BN do phòng Kế hoạch tổng hợp của BV cung cấp

27

+ Xây dựng nội dung thu thập số liệu thứ cấp về kết quả điều trị dựa trên bộ công cụ cho những HSBA trước khi sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và sau 03 tháng sử dụng dịch vụ (Phụ lục 1)

+ Thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu: Khi bộ câu hỏi được xây dựng xong, điều tra thử 10 HSBA với bộ công cụ này, chỉnh sửa nội dung bộ công cụ cho phù hợp trước khi tập huấn và điều tra chính thức

- Bước 2: Tập huấn (nội dung thu thập số liệu cho điều tra viên):

+ Mục đích cuộc điều tra và kỹ năng phỏng vấn

- Bước 3: Thu thập số liệu, giám sát:

+ Giám sát: Là nghiên cứu viên

+ Điều tra viên: 03 người

+ Thời gian: Thu thập số liệu qua HSBA vào buổi chiều các ngày trong tuần ở

phòng Kế hoạch tổng hợp từ tháng 04 đến tháng 05 năm 2018

+ Tiến hành điều tra HSBA: Các ĐTV nhận phiếu điều tra và danh sách BN đã

sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc ở đơn vị NT-TN-LM sau đó tiến hành thu thập số liệu qua HSBA tại phòng Kế hoạch tổng hợp

- Bước 4: Thu thập phiếu điều tra:

Ngay sau mỗi buổi chiều điều tra xong, ĐTV nộp phiếu điều tra cho nghiên cứu viên để kiểm tra, quản lý về số lượng và chất lượng của phiếu điều tra, nếu có thiếu sót yêu cầu ĐTV bổ sung hoàn chỉnh

2.5.2.2 Thu thập thông tin định tính

Thông tin định tính được thu thập sau khi thu thập số liệu định lượng và xử lý

sơ bộ Tất cả các cuộc PVS đều được ghi âm do các đối tượng nghiên cứu đều cho phép

Nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành PVS các nhà quản lý, theo nội dung được thiết kế sẵn cho đến khi thu được thông tin bão hòa

Đối với người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ: 03 điều tra viên tham gia PVS, 01 người trực tiếp phỏng vấn và 01 người ghi biên bản và 01 người

gỡ băng

Thời gian tiến hành phỏng vấn sâu được thực hiện ngay sau khi thu thập xong

số liệu định lượng, vào cuối tháng 05 và đầu tháng 06 năm 2018

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1 Nghiên cứu định lượng (Phụ lục 6)

Các biến này bao gồm:

- Thông tin chung của BN như: Tuổi; Giới; Nơi cư trú; Dân tộc; Trình độ học

vấn; Nghề nghiệp, Hình thức đăng ký khám, BHYT

- Các biến về lâm sàng: Tăng HA; Thiếu máu; Phù, Đau ngực; Nhức đầu; Nôn,

buồn nôn; Ngứa da; Ăn ngon miệng

- Các biến về xét nghiệm cận lâm sàng: Urea (mg%); Creatinin (mg%); Ca++ (mmol/L); Na+ (mmol/L); K+ (mmol/L); Cl- (mmol/L)

- Đối với người sử dụng dịch vụ: Tìm hiểu việc tuân thủ điều trị của BN, sự hài lòng khi sử dụng dịch vụ và các yếu tố có thể có ảnh hưởng đến kết quả điều trị

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc máu

2.7.1 Tiêu chuẩn lâm sàng

- Chẩn đoán tăng huyết áp (THA): Đánh giá thông qua kết quả điều trị đạt

huyết áp mục tiêu so với tiêu chuẩn trong Quyết định số 3192/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 31/08/2010 về việc Ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh THA [12]

29

- BN có kết quả điều trị tốt khi đạt các yêu cầu như: cảm thấy khoẻ, ăn uống

sinh hoạt tương đối bình thường; Huyết áp trong giới hạn cho phép; Không thiếu máu; Không phù; Chán ăn; Rối loạn vị giác; Nôn, buồn nôn

2.7.2 Tiêu chuẩn xét nghiệm cận lâm sàng

- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ thiếu máu theo WHO [64]: Trẻ em dưới 5 tuổi

là 11 g/dl (110 g/l); Trẻ em 6 – 14 tuổi là 12 g/dl (120 g/l); Phụ nữ không mang thai

≥ 15 tuổi là 12 g/dl (120 g/l); Phụ nữ mang thai 11 g/dl (110 g/l); Nam giới ≥ 15 tuổi

là 13 g/dl (130 g/l) Mức độ thiếu máu: Thiếu máu nhẹ là trên 10 g/dl (>100 g/l); Thiếu máu vừa là 8 – 10 g/dl (80 – 100 g/l); Thiếu máu nặng là 6 – 8 g/dl (60 – 80 g/l); Thiếu máu rất nặng là dưới 6 g/dl (60 g/l) Hb mục tiêu là 11 – 12 g/dl (110 –

120 g/l)

- Tỷ lệ giảm ure (Urea Reduction ratio - URR) được tính theo công thức [45]: URR = (C0 – Ct) x 100/ C0

Trong đó:

- C0 là nồng độ ure trong máu trước lọc

- Ct là nồng độ ure trong máu sau lọc

Tiêu chuẩn URR 65 - 70%

2.8 Quản lý và phân tích số liệu

2.8.2 Thông tin định tính

Gỡ băng, đọc, mã hoá theo chủ đề và tổng hợp, trích dẫn theo các chủ đề nghiên cứu

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu này đã được triển khai sau khi thông qua Hội đồng đạo đức của trường Đại học Y tế công cộng số: 280/2018/YTCC-HD3 ngày 23 tháng 4 năm 2018

- Nghiên cứu đã được thông qua Ban Giám đốc BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Kết quả chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của BV, không sử dụng cho các mục đích khác

- Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo cho Ban Giám đốc và cán bộ của BV