Ứnng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị phục hồi chức năng năng gan bị rối loạn

 Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp..  Kết quả bước đầu trong điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng



TRẦN THIÊN HẬU

ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT

THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG GAN BỊ RỐI LOẠN



TRẦN THIÊN HẬU

ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT

THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG GAN BỊ RỐI LOẠN

Cán bộ hướng dẫn khoa học: TS TRẦN THỊ NGỌC DUNG

………

………

………

………

Cán bộ chấm nhận xét 1: TS.BS TÔN CHI NHÂN ………

………

………

………

………

Cán bộ chấm nhận xét 2: TS HUỲNH QUANG LINH ………

………

………

………

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG Tp HCM ngày 03 tháng 02 năm 2012 Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm: (Ghi rõ họ, tên, học hàm, học vị của Hội đồng chấm bảo vệ luận văn thạc sĩ) 1

2

3

4

5

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG TRƯỞNG KHOA

TS HUỲNH QUANG LINH

- -oOo -

Tp HCM, ngày 08 tháng 01 năm 2012

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Họ và tên học viên: TRẦN THIÊN HẬU Giới tính : Nữ

Ngày, tháng, năm sinh: 20/04/1985 Nơi sinh : Tân Châu – An Giang

Chuyên ngành : Vật lý kỹ thuật

Khoá (Năm trúng tuyển): 2010

1- TÊN ĐỀ TÀI: ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TRONG ĐIỀU

TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GAN BỊ RỐI LOẠN

2- NHIỆM VỤ LUẬN VĂN:

 Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài

 Bối cảnh hình thành đề tài, mục tiêu và nhiệm vụ chính của luận văn

 Khảo sát ảnh hưởng của chùm tia laser bán dẫn công suất thấp lên chức năng gan của bệnh nhân trong quá trình điều trị

 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser bán dẫn công suất thấp từ bề mặt da vùng bụng đến gan bằng phương pháp Monte Carlo

 Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp

 Kết quả bước đầu trong điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp

3- NGÀY GIAO NHIỆM VỤ: 06/2011

4- NGÀY HOÀN THÀNH NHIỆM VỤ: 01/2012

5- HỌ VÀ TÊN CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: TS TRẦN THỊ NGỌC DUNG

Nội dung và đề cương Luận văn thạc sĩ đã được Hội Đồng Chuyên Ngành thông qua

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN CHỦ NHIỆM BỘ MÔN

(Họ tên và chữ ký)

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: TS Trần Thị Ngọc Dung và PGS.TS Trần Minh Thái đã tận tình hướng dẫn, định hướng, cung cấp nhiều tài liệu hữu ích, luôn tạo điều kiện để tôi thực hiện tốt luận văn này

Cám ơn sự hỗ trợ đắc lực của BS Ngô Thị Thiên Hoa_người mẹ kính yêu đã sinh thành ra tôi, dành cho tôi tất cả yêu thương dìu dắt tôi trên con đường học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Khoa Học Ứng Dụng, cùng các Thầy Cô đã truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong suốt quá trình học tập ở từ đại học cho đến cao học

Tôi xin chân thành cảm ơn các thành viên trong hội đồng phê duyệt luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ chuyên ngành Vật lý kỹ thuật đã đọc và có những góp ý quý báu cho luận văn được hoàn thiện hơn

Cuối cùng tôi xin cám ơn gia đình, bạn bè đã ủng hộ và động viên tôi trong quá trình học và làm luận văn

Môt lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn !

Tp.HCM, Tháng 01/ 2012

TRẦN THIÊN HẬU

Gan được ví như một nhà máy, nó làm nhiệm vụ chuyển hoá tất cả các chất được đưa vào cơ thể bằng các đường khác nhau và các chất do chính cơ thể tiết ra Chính vì vậy, chức năng gan dễ bị rối loạn Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị rối loạn này, nhưng chưa có phương pháp nào được xem là hoàn hảo, việc nghiên cứu các phương pháp mới để điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn là cần thiết

Từ kết quả mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser làm việc ở các bước sóng khác nhau với công suất thấp từ bề mặt da vùng bụng đến gan bằng phương pháp Monte Carlo Luận văn đã đưa ra phương pháp điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp như sau:

Sử dụng hiệu ứng hai bước sóng đồng thời do laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780nm và 940nm tạo nên, tác động trực tiếp lên các vùng sau đây:

a Vùng gan đang bị tổn thương, nhằm:

Điều trị vùng tổn thương của gan;

Tăng vi tuần hoàn máu nuôi gan;

b Tuyến ức, lách và hạch lympho chung quanh vùng gan nhằm:

Nuôi dưỡng tuyến ức để ngăn chặn sự thoái hoá của nó Hoạt hoá hệ miễn dịch

Sử dụng quang châm bằng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940nm, tác động trực tiếp lên các huyệt để điều trị các dạng rối loạn chức năng gan và để hoạt hoá hệ miễn dịch

Sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch làm việc ở bước sóng 650nm với công suất thấp để tăng dòng máu nuôi gan và tuyến ức một cách đầy đủ nhất

Phòng thí nghiệm Công nghệ laser kết hợp với phòng điều trị phục hồi chức năng tại An giang đã tiến hành điều trị trên lâm sàng cho 69 bệnh nhân bằng thiết bị quang châm – quang trị liệu bán dẫn 06 kênh và thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu điều trị, chức năng gan của họ bị rối loạn do các yếu tố bên ngoài gây nên Chúng tôi chia số bệnh nhân này ra 3 nhóm sau:

lâu ngày trong điều trị các căn bệnh khác, viêm gan mạn Kết quả điều trị như sau:

44 người có kết quả tốt chiếm 88%, 06 người có kết quả khá chiếm 12%

Nhóm thứ hai gồm 17 người Chức năng gan của họ bị rối loạn do viêm gan siêu vi B, với kết quả điều trị như sau: 17 người đều đạt kết quả tốt, chiếm 100%

Nhóm thứ ba gồm 02 bệnh nhân Chức năng gan tổn thương do viêm gan mạn, sang thương dạng nốt ở gan; viêm gan do chất độc tác động trực tiếp đưa đến men gan rất cao

Tiêu chuẩn để đánh giá là hàm lượng men gan trong máu trước và sau khi kết thúc điều trị bằng laser bán dẫn; bao gồm: ALT (hoặc GPT), AST (hoặc GOT), GGT Đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi B ngoài các men gan nêu trên còn xét nghiệm thêm HbsAg

Kết quả bước đầu cho thấy, điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp có những ưu điểm như sau:

Hiệu quả điều trị cao

Bảo vệ chức năng gan một cách an toàn

Trong quá trình thực hiện điều trị không gây tai biến cũng như phản ứng phụ hại cho sức khoẻ bệnh nhân

Kết quả điều trị được giữ ổn định trong thời gian dài

substances into the body by different routes as well as other substances released in the body Therefore, liver function is easily disordered Today, there are several methods to treat this disorder But, No method is considered perfectly Therefore, a new method for the treatment of functional recovery of disordered liver is necessary

From the results of simulating the propagation of laser beams which work at different wavelengths with low power from the surface of the abdomen skin to the liver by Monte Carlo method, the thesis set treatment method to rehabilitate disordered liver function by low power semiconductor laser such as:

Using the effect of two laser beams of 780nm and 940nm wavelength simultaneously, irradiated directly on the following areas:

a Position of damaged liver, to:

treat of damaged area in the liver

increase blood circulation to the liver

b The thymus, spleen and lymphatic systemaround the liver, to:

nourish the thymus to prevent its degradation

active the immune system

Using optoacupuncture by semiconductor laser which is working at a wavelength of 940nm impacts directly on: the acupuncture points traditional to treat different types of hepatitis, and the acupuncture points for activating the immune system

Using the intravenous semiconductor laser of 650nm wavelength of a low power to increase blood flow to the liver and thymus

Laser Technology laboratory and the rehabilitated treatment room in An Giang carried out clinical treatment for 69 patients by 6 channels low power semiconductor laser optoacupuncture - optotherapy equipment and intravascular

In the first group, there are 50 people Their liver function were disordered by using of alcohol, beer for a long time, using of contaminated food, using of medicines to treat other diseases for a long time, chronic hepatitis The treatment results are as: 44 people have good results (88%), 06 people have rather results (12%)

In the second group, there are 17 people who suffered by hepatitis B The treatment results are: 17 people have good results (100%)

In the third group there are: two patients suffering chronic hepatitis, nodular lesions in liver; hepatitis caused by toxins directly impacting to liver leads

to liver enzymes very high

The standards to assess the liver function are the levels of liver enzymes in the blood before and after the treatment by semiconductor laser, including: ALT (or GPT), AST (or GOT), GGT For patients with hepatitis B, besides above liver enzymes, HbsAg is also tested

The first results showed that the treatment of functional recovery of disordered liver by low power semiconductor laser have advantages, such as:

High efficiency of treatment

Safe protection of liver function

No complications in the treatment and no side effects after treatment; Lasting stability of the result

Tôi xin cam đoan nội dung của luận văn này là kết quả nghiên cứu của bản thân tôi dưới sự hướng dẫn của TS Trần Thị Ngọc Dung Các kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

TRẦN THIÊN HẬU

MỤC LỤC

PHẦN I TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU, BỆNH LÝ GAN, PHƯƠNG PHÁP

ĐIỀU TRỊ, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1

1.1 Cơ sở giải phẫu gan 1

1.2 Cơ sở bệnh lý của viêm gan siêu vi B (HBV) 3

1.3 Các phương pháp điều trị siêu vi B hiện nay 5

1.3.1 Điều trị theo thuốc tây y 5

1.3.2 Điều trị viêm gan siêu vi B theo Y học cổ truyền 8

1.3.3 Một số phương pháp điều trị khác 12

1.4 Cơ sở lý thuyết của laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn 18

1.4.1 Tương tác của laser bán dẫn công suất thấp lên mô sinh học 18

1.4.2 Tương tác của laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch lên dòng máu 29

1.4.3 Ảnh hưởng của bức xạ laser công suất thấp lên chức năng nội mô của bệnh nhân viêm gan siêu vi mãn tính 34

1.4.4 Tái sinh gan sau phẫu thuật cắt bỏ gan bằng liệu pháp laser bán dẫn công suất thấp 35

CHƯƠNG 2 MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA ĐỀ TÀI 37

2.1 Bối cảnh hình thành đề tài 37

2.2 Mục tiêu của đề tài 40

2.2.1 Mục tiêu trước mắt 40

2.2.2 Mục tiêu lâu dài 40

2.3 Các nhiệm vụ chính của đề tài 40

PHẦN II KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 42

CHƯƠNG 3 KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA CHÙM TIA LASER BÁN DẪN SỬ DỤNG TRONG THIẾT BỊ QUANG CHÂM VÀ QUANG TRỊ LIỆU LÊN MEN GAN CỦA BỆNH NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NHỮNG CĂN BỆNH KHÁC 42

3.1 Mục tiêu 42

3.2 Phương pháp khảo sát 42

3.2.1 Đối tượng trong diện khảo sát 42

3.2.2 Chế độ xét nghiệm chức năng gan 43

3.3 Kết quả khảo sát 44

3.4 Kết luận 49

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ MÔ PHỎNG SỰ LAN TRUYỀN CHÙM TIA LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TỪ BỀ MẶT DA VÙNG BỤNG ĐẾN GAN 50

4.1 Các thông số dùng trong mô phỏng 50

4.2 Kết quả mô phỏng ở các công suất 5, 10, 15, 20 mW 53

4.3.1 Mật độ công suất của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm ở 5mW 53

4.3.2 Mật độ công suất của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm ở 10mW 55

4.3.3 Mật độ công suất của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm ở 15mW 57

4.3.4 Mật độ công suất của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm ở 20mW 59

4.3 Kết luận 61

CHƯƠNG 5 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỨC NĂNG GAN BỊ RỐI LOẠN BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP 62

5.1 Nguyên tắc trong điều trị của phương pháp 62

5.2 Ý tưởng của phương pháp điều trị 62

5.3 Chọn bước sóng thích hợp của laser bán dẫn trong điều trị phục hồi chức

năng gan bị rối loạn 62

5.4 Về cơ chế điều trị 63

5.4.1 Sử dụng các đáp ứng sinh học, do hiệu ứng kích thích sinh học mang lại, trong điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn 63

5.4.2 Sử dụng quang châm bằng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940nm tác động trực tiếp lên: 66

5.4.3 Sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch làm việc ở bước sóng 650nm với công suất thấp để tăng dòng máu nuôi gan và tuyến ức một cách đầy đủ nhất 66

5.4.4 Hoạt hoá hệ miễn dịch bằng ba phương thức 67

5.4.5 Tăng cường dòng máu nuôi gan bằng hai phương thức 68

5.5 Thiết bị điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp 69

5.5.1 Thiết bị quang châm - quang trị liệu bằng laser bán dẫn công suất thấp loại 6 kênh 69

5.5.2 Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch 71

CHƯƠNG 6 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GAN BỊ RỐI LOẠN BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP 73

6.1 Lời nói đầu 73

6.2 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng và đối tượng trong diện chữa trị 75 6.2.1 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng 75

6.2.2 Số lượng bệnh nhân trong diện điều trị 75

6.2.3 Phương tiện nghiên cứu điều trị 76

6.2.4 Quy trình thực hiện điều trị 76

6.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp 77

6.3 Kết quả bước đầu trong điều trị lâm sàng 79

6.3.1 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp đối với nhóm bệnh nhân thứ nhất 79

6.3.2 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn do viêm gan siêu

vi B bằng laser bán dẫn công suất thấp_nhóm bệnh nhân thứ hai 97

6.3.3 Kết quả bước đầu trong điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn bằng laser bán dẫn công suất thấp đối với một số trường hợp cá biệt _nhóm bệnh nhân thứ ba 104

CHƯƠNG 7 KẾT LUẬN VÀ HƯỚNG PHÁT TRIỂN 108

7.1 Các kết quả đạt được 108

7.2 Đóng góp về mặt khoa học của luận văn 112

7.3 Hướng phát triển 112

TÀI LIỆU THAM KHẢO 113

PHỤ LỤC: CÁC HUYỆT SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ 119

DANH SÁCH HÌNH VẼ

Hình 1.1: Giải phẫu Gan 2

Hình 1.2: Virut viêm gan siêu vi B 4

Hình 1.3 Sơ đồ nguyên lý làm việc của hệ thống MARS 13

Hình 1.4 Sơ đồ chuỗi vận chuyển tế bào Cytochrome c oxiadase là phức hợp IV 19

Hình 1.5 Phổ hoạt động của DNA, gợi ý cho ta về phổ hấp thu của thụ cảm thể ánh sáng 21

Hình 1.6 Tác dụng của ánh sáng (tác dụng loại bỏ một proton ra khỏi phân tử) Laser He-Ne giúp tạo enzyme chống lại chất oxy hóa 22

Hình 1.7: Cơ chế gây độc của gốc oxy hóa mạnh 23

Hình 1.8 Sơ đồ phức hợp NO và sự tác động của ánh sáng laser lên quá trình vận chuyển điện tử 24

Hình 1.9 Các đường cong cường độ phát huỳnh quang của phức hợp chromatin-AO 27

Hình 1.10 Sơ đồ của laser nội tĩnh mạch bên trong khuỷu tay 30

Hình 1.11 Sắc tố melanin trong cơ thể người 31

Hình 1.12 Phổ hấp thụ của hemoglobin 32

Hình 1.13 Điều trị laser nội tĩnh mạch với ánh sáng đỏ 632nm 32

Hình 1.14 Sự hoạt động của hồng cầu trong máu 33

Hình 4.1 Cấu trúc của da 51

Hình 4.2 Sự phân bố mật độ công suất ứng với các giá trị 10-1 W/cm2, 10-2 W/cm2, 10-3 W/cm2, 10-4 W/cm2 của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm với công suất chiếu 5mW 53

Hình 4.3 Các đường đẳng mật độ công suất (10-4 W/cm2) ứng với các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm tại công suất 5mW 54

Hình 4.4 Sự phân bố mật độ công suất ứng với các giá trị 10-1 W/cm2, 10-2 W/cm2, 10-3 W/cm2, 10-4 W/cm2của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nmvới công suất chiếu 10mW 55

Hình 4.5 Các đường đẳng mật độ công suất (10-4W/cm2) ứng với các bước sóng

633nm, 780nm, 850nm, 940nm tại công suất 10mW 56

Hình 4.6 Sự phân bố mật độ công suất ứng với các giá trị 10-1 W/cm2, 10-2 W/cm2, 10-3 W/cm2, 10-4 W/cm2của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nmvới công suất chiếu 15mW 57

Hình 4.7 Các đường đẳng mật độ công suất (10-4W/cm2) ứng với các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm tại công suất 15mW 58

Hình 4.8 Sự phân bố mật độ công suất ứng với các giá trị 10-1 W/cm2, 10-2 W/cm2, 10-3 W/cm2, 10-4 W/cm2 của các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm với công suất chiếu 20mW 59

Hình 4.9 Các đường đẳng mật độ công suất (10-4 W/cm2) ứng với các bước sóng 633nm, 780nm, 850nm, 940nm tại công suất 20mW 60

Hình 5.1 Hệ miễn dịch của cơ thể 68

Hình 5.2 Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 06 kênh 71

Hình 5.3 Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch 72

Hình 6.1 Thực hiện điều trị cho bệnh nhân bị viêm gan bằng thiết bị quang châm - quang trị liệu laser bán dẫn công suất thấp 106

Hình 6.2 Thực hiện điều trị cho bệnh nhân bằng thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch 107

DANH SÁCH CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Kết quả ảnh hưởng tia laser bán dẫn lên chức năng gan của bệnh nhân đau vùng thắt lưng và liệt nữa người 44Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm men gan trước và sau khi điều trị đối với 100 bệnh nhân bị viêm xoang 47Bảng 4.1 Các thông số quang học dùng trong mô phỏng từ da vùng bụng đến gan 52Bảng 6.3.1 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn do rượu bằng laser bán dẫn công suất thấp 80Bảng 6.3.2 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn do ngộ độc thức ăn 82Bảng 6.3.3 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn do ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh mãn tính khác 85Bảng 6.3.4 Kết quả điều trị phục hồi chức năng gan bị rối loạn do viêm gan mạn 87Bảng 6.3.5 Triệu chứng lâm sàng của 50 bệnh nhân trước và sau khi kết thúc điều trị 89Bảng 6.3.6 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm gan siêu B bằng laser bán dẫn công suất thấp 99Bảng 6.3.3.1 Kết quả điều trị viêm gan mạn, sang thương dạng nốt ở gan bằng laser bán dẫn công suất thấp của Thượng tọa Thích Minh Tâm, 70 tuổi 105

PHẦN I TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU, BỆNH LÝ GAN, PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN

ĐỀ TÀI

1.1 Cơ sở giải phẫu gan [1]

Gan là bộ phận lớn nhất và cũng phức tạp nhất trong ổ bụng Gan hình thành

từ rất nhiều đơn vị chức năng nhỏ gọi là tiểu thuỳ (lobules) Gan hình thành từ phần bụng của màng treo dạ dày (ventral mesogastrium) và chỉ có mặt sau - trên của gan

là nằm ngoài cấu trúc này mà thôi Dây chằng tròn và dây chằng hình liềm nối gan với thành bụng trước

Mạc nối nhỏ nối gan với dạ dày, dây chằng hình vành và dây chằng tam giác nối gan với cơ hoành Mặt hoành của gan mịn và đều đặn trong khi mặt tạng có nhiều chỗ lõm ở những vị trí tiếp xúc với thận phải, tuyến thượng thận, tĩnh mạch chủ dưới, dây chằng gan - tá tràng và dạ dày Gan nhận máu nuôi từ tĩnh mạch cửa

và động mạch gan, trong đó tĩnh mạch cửa cung cấp 75% của tổng lưu lượng 1500

ml máu/phút

Nhiều nhánh mạch máu nhỏ từ tĩnh mạch và động mạch giao nhau tại nang tuyến gan (acinus) ở bộ ba cửa (portal triad) Sau đó máu sẽ chảy về các xoang nhỏ (sinusoids) giữa các đĩa (plates) và tế bào gan để trao đổi dưỡng chất Tĩnh mạch gan mang máu “đi” đến tĩnh mạch chủ dưới và một hệ thống bạch mạch dẫn bạch dịch ra khỏi gan

Tế bào chủ mô hoặc tế bào gan bao gồm phần lớn nhất của tạng và thực hiện nhiều chức năng chuyển hoá phức tạp

Hình 1.1: Giải phẫu Gan [2]

Gan thực hiện nhiều chức năng đa dạng bao gồm: thanh lọc các chất nội sinh

và ngoại sinh ra khỏi máu, các quy trình chuyển hoá phức tạp như sản xuất ra mật, điều hoà lượng carbohydrate, chuyển hoá lipid, sản sinh ra urê và các chức năng miễn dịch

Tế bào gan chịu trách nhiệm chính về chức năng chuyển hoá của gan Các tế bào này tạo ra mật và bài tiết mật; điều hoà hằng định nội mô (homeostasis) của chất carbohydrat; chuyển hoá mỡ và bài tiết lipoproteins huyết thanh; kiểm soát chuyển hoá cholesterol; tạo ra urea, albumin huyết thanh, các yếu tố đông máu, các enzymes, và rất nhiều loại protein

Gan cũng hỗ trợ trong việc chuyển hoá và giải độc đối với thuốc và các chất ngoại lai Các tế bào Kupffer lót mặt trong của các xoang gan (hepatic sinusoids) và

là một phần của hệ thống lưới nội mô (reticuloendothelial system), chúng thanh lọc

từng chất độc ngoại lai, các vi khuẩn, và những độc tố từ ruột Chúng cũng góp phần trong chức năng miễn dịch của gan

Tóm lại, gan đóng nhiều vai trò quan trọng trong việc bảo tồn sức khỏe của con người Gan được so sánh như người lính dũng cảm, canh gác những tiền đồn, giao tranh và phân giải tất cả các hóa tố đến từ hệ thống tiêu hóa, cũng như những cặn bã từ những hệ thống khác "lang thang" trong máu Tuy nhiên, vì không hoàn toàn là một "bộ phận siêu việt", gan cũng có thể bị tàn phá bởi độc tố, vi trùng, vi khuẩn và nhiều bệnh tật khác nhau

1.2 Cơ sở bệnh lý của viêm gan siêu vi B (HBV) [3]

HBV là một siêu vi chứa DNA ở trong máu nhiều năm, HBV thuộc loại siêu

vi trùng Hepadna với khả năng tồn tại cao Nó có thể tồn tại 15 năm ở -20°C, 24 tháng ở -80°C, 6 tháng ở nhiệt độ trong phòng, và 7 ngày ở 44°C HBV có genome gồm một DNA có phần gập đôi, khoảng 3.2 kilo cặp base, tạo nên các antigen:

HBsAg (kháng nguyên bề mặt): thuộc lớp vỏ của HBV - dùng trong xét nghiệm máu để biết có HBV trong cơ thể

HBcAg (kháng nguyên lõi): thuộc lớp lõi của HBV - dùng để biết HBV đang phát triển

HBeAg (kháng nguyên nội sinh): nếu có trong máu bệnh nhân đang có khả năng lây rất cao

Sau khi HBV nhập vào cơ thể, hệ miễn nhiễm sẽ tạo kháng thể cho từng kháng nguyên của HBV Một tuần hay một tháng sau khi nhiễm siêu vi trùng, HBsAg xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG cho HBcAg (anti-HBc) Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống sAg (anti-HBs) mới xuất hiện

Hình 1.2: Virut viêm gan siêu vi B

Một khi anti-HBs xuất hiện người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được Một số bệnh nhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho người khác

Kháng thể anti-HBc có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và có HBsAg có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viên gan mạn tính

Nếu có cả hai HBeAg và HBsAg bệnh nhân có khả năng lây cao, và dễ dẫn đến viêm gan mạn tính với biến chứng xấu về sau như xơ gan và ung thư

Khi thử nghiệm thấy anti-HBe thì có tiên lượng tốt hơn và khả năng lây không nhiều Ngoài ra, phòng thử nghiệm có thể dùng HBV DNA-p và HBV DNA trong máu hay trong mẫu thử lấy từ gan dùng để biết HBV đang phát triển hay không

Kháng nguyên HBeAg chẳng những ở trong máu mà còn có thể ở trong nhiều loại dịch khác (nước bọt, tinh dịch) và chúng cũng có thể gây truyền nhiễm, HBeAg hiếm có trong phân và nước tiểu

Cách thức truyền bệnh trực tiếp từ người sang người Truyền máu là nguyên nhân quan trọng nhất, truyền huyết tương còn nguy hiểm hơn Tất cả những dẫn xuất của máu đều có thể gây ra viêm gan Ngoài ra còn lây truyền từ mẹ sang con, lây qua đường sinh dục

 Viêm gan cấp tính:

Thời gian ủ bệnh từ 1 - 6 tháng Một số bệnh nhân có cảm giác như bị cảm nhẹ, đôi khi không biết mình bị HBV Một số khác bị vàng da, mệt mỏi, đau nhức, buồn ói, chán ăn, sốt nhẹ, biến đổi cảm giác, đau bụng (dưới sườn bên phải) Những trường hợp bị viêm nặng sẽ đưa đến gan to, ngầy ngật, khó ngủ, mê muội, lãng trí hoặc bất tỉnh

Biểu hiện lâm sàng: Tăng nhiệt độ, vàng da (1 tuần sau khi bị nhiễm và có thể kéo dài đến 1-3 tháng), gan to, lách to Hiếm khi thấy bàn tay ửng đỏ hoặc

"spider nevi" (mạch máu li ti kết toả thành hình nhện như hoa thị trên da)

 Viêm gan mạn tính:

Phần lớn khi bị viêm mạn tính cảm thấy bệnh nhân hoàn toàn bình thường Một số bị viêm mạn tính nặng thì tiếp tục bị các triệu chứng viêm cấp như mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, và suy gan

Biểu hiện lâm sàng: Gan to, bàn tay ửng đỏ, spider nevi Khi bị biến chứng

xơ gan có thể bị ứ nước trong bụng, vàng da, loãng máu, chảy máu trong dạ dày, tĩnh mạch tỏa lớn từ rốn (do tăng áp làm giãn tĩnh mạch cửa gan), nam vú lớn như

vú nữ, tinh hoàn teo nhỏ (vì gan yếu làm thay đổi cân bằng của các hormone giới tính)

1.3 Các phương pháp điều trị siêu vi B hiện nay

1.3.1 Điều trị theo thuốc tây y [3]

Tất cả những loại thuốc được giới thiệu là dùng để điều trị viêm gan siêu vi

B mạn đều là thuốc kháng virus Chúng sẽ làm chậm lại hoặc ngừng hẳn sự sinh sản của virus trong cơ thể giúp cho gan có cơ hội tự lành được Mặc dù những loại thuốc này tương tự nhau ở một vài điểm nhưng chúng cũng khác nhau ở một số điểm quan trọng khác

1.3.1.1 Mục đích điều trị: là làm mất virus, mất HbsAg

Điều này có nghĩa là số lượng virus nhỏ hơn 100.000 copy/ml khi HBeAg dương tính; virus nhỏ hơn 10.000 copy/ml khi HBeAg âm tính

Những thuốc điều trị hiện có: Interferon alfa, Peginterferon alfa, các nucleoside: Lamivudine, Adefovir dipivoxil, Entecavir…

Tùy theo quyết định của Bác sĩ, một số trường hợp cần điều trị sớm và tích cực Mục đích điều trị nhằm:

Loại trừ hoặc giảm thiểu tình trạng viêm gan, do đó ngăn ngừa, làm chậm tiến triển sang giai đoạn xơ gan, ung thư gan

Ðào thải toàn bộ, hoặc một phần lượng siêu vi B trong cơ thể, đặc biệt

Tỉ lệ mất HBsAg và HBVDNA là 33-37% ở nhóm bệnh nhân HBsAg dương tính, sau thời gian dài tỉ lệ chuyển đổi huyết thanh 90% và khoảng 20-70% bệnh nhân này sẽ mất HbsAg Những bệnh nhân nồng độ siêu vi thấp, men ALT tăng, có bằng chứng viêm và hoại tử tế bào gan sẽ cho đáp ứng điều trị cao Những bệnh nhân nam, thời gian bệnh kéo dài, người châu Á, đột biến precore, đồng nhiễm HIV

sẽ cho đáp ứng điều trị kém

b Pegylated Interferon

Pegylated Interferon (PegIFN) được tìm thấy có hiệu quả trong điều trị viêm gan siêu vi B mãn tính Trong một nghiên cứu 194 bệnh nhân viêm gan B mãn HbeAg dương tính, điều trị bằng PegIFN (liều 90mcg, 180mcg, 270mcg) trong 24 tuần hoặc IFN 3lần /tuần trong 24 tuần Sáu tháng sau khi ngưng điều trị người ta thấy rằng tỉ lệ mất HbeAg ở nhóm điều trị PegIFN là 37%, 35%, 29% tương ứng

với các liều 90mcg, 180mcg, 270mcg và 25% ở nhóm điều trị IFN Hiệu quả hoàn toàn gồm HbeAg âm tính, HBVDNA< 500.000 copies/ml, men ALT về bình thường ở nhóm PegIFN có tỉ lệ cao hơn gấp 2 lần nhóm IFN

Những bệnh nhân viêm gan B mãn HbeAg âm tính điều trị bằng PegIFN alfa

-2a sau 48 tuần tỉ lệ thành công 43% trong khi Lamivudine chỉ 29%

c Các Nucleoside analogues gồm:

Là chất hóa học tương tự Purine hay pyrimidine, ức chế sự nhân đôi siêu vi

B bằng cách gắn kết với men DNA Polymerase Thuốc rất an toàn, dễ dung nạp và

ít hại cho tế bào Tuy nhiên khả năng làm mất cccDNA thì không bền vững, vì vậy phải duy trì thuốc trong thời gian dài

Lamivudine: Đây là thuốc ức chế virus, không tác dụng phụ, điều trị 1 năm,

hiệu quả 17%, 2 năm 27%

Khuyết điểm: kéo dài thời gian điều trị dễ làm virus đột biến, kháng thuốc,

tỉ lệ kháng thuốc xảy ra sau 2 năm điều trị là 38%, 3 năm 65%, 4 năm là 90%

Adefovir Dipivoxil: là acyclic analogue được công nhận năm 2002

Hiệu quả điều trị cho viêm gan B mãn HBsAg dương tính hay âm tính Tỉ lệ thành công 1 năm điều trị Adefovir hơi thấp hơn Lamivudine (24% so với 32%) Sự đề kháng thuốc đối với Adefovir rất hiếm thấy Do tỉ lệ kháng thuốc thấp khi kéo dài thời gian điều trị Adefovir thích hợp điều trị viêm gan B mãn HBsAg âm tính

Khuyết điểm: Adefovir ảnh hưởng chức năng thận, chú ý giảm liều nếu

bệnh nhân có bệnh lý thận

Entecavir: deoxyguanine nucleoside analouges, ức chế sự nhân đôi siêu vi

Tắc nghẽn sự nhân đôi của siêu vi B bằng ức chế đoạn chủ yếu của men polymerase, như vậy xem như ức chế cả hệ thống DNA của siêu vi B Hơn nữa nó

ức chế cả cccDNA Hiệu quả cả dòng siêu vi B hoang dã và dòng đột biến Entecavir 0,5mg/ngày điều trị 24 tuần làm giảm virus đáng kể Trong một thử nghiệm điều trị 500 bệnh nhân chỉ thấy có 2 bệnh nhân kháng Entecavir, những bệnh nhân này cũng kháng Lamivudine, đột biến chỉ xảy ra sau khi dùng thuốc 80 hay 100 tuần

Khuyết điểm: Chống chỉ định ở các bệnh nhân có tiền sử quá mẫn cảm với

entecavir hay với bất cứ thành phần nào của thuốc Suy giảm chức năng thận.Việc điều chỉnh liều lượng entecavir được khuyến cáo đối với các bệnh nhân có độ thanh lọc creatinin <50ml/phút, kể cả các bệnh nhân được thẩm phân máu hoặc được thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú

1.3.2 Điều trị viêm gan siêu vi B theo Y học cổ truyền [4] [5]

1.3.2.1 Triệu chứng và chẩn đoán lâm sàng

Viêm gan siêu vi là một loại bệnh nhiễm trùng làm suy giảm chức năng của Can, Tỳ Bệnh thường biểu hiện qua các triệu chứng hay mệt mỏi, chán ăn, giảm cân, đau hạ sườn phải, sốt nhẹ, nước tiểu vàng sẩm, có kèm theo vàng da, vàng mắt hoặc không Nếu không được điều trị, bệnh có thể dẫn đến xơ gan hoặc ung thư gan

Chẩn đoán được xác định theo:

Yếu tố dịch tễ: tình hình dịch bệnh, tiếp xúc bệnh nhân, lịch sử truyền máu, chích thuốc, châm cứu, nhổ răng

Triệu chứng lâm sàng: chán ăn, rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, vàng da, gan

to, vùng gan đau

Hội chứng hủy hoại tế bào gan: Transaminase tăng: GPT (ALT) tăng nhiều hơn GOT (AST) tăng rất cao gấp 5- 10 lần trị số bình thường

Tìm chứng cớ nhiễm vi rút: HBsAg (kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B) dương tính trong HBV, còn đối với HAV thì phân lập vi rút trong phân

và xuất hiện IgM kháng HAV trong huyết thanh

Các phương pháp kiểm tra gan bằng siêu âm và sinh thiết gan

Chẩn đoán phân biệt và chú ý:

Viêm gan thời kỳ đầu và thể không vàng da: dễ bị bỏ qua do nghĩ viêm họng, cảm mạo, rối loạn tiêu hóa Cần hỏi kỹ lịch sử tiếp xúc và tình hình dịch bệnh

Viêm gan do nhiễm độc, nhiễm trùng trong các bệnh thương hàn, viêm ruột do trực khuẩn coli gây vàng da, SGOT, SGPT máu tăng nhưng sốt kéo dài, có triệu chứng riêng của bệnh

Vàng da do nhiễm độc thuốc: Chú ý hỏi tiền sử dùng thuốc như dùng thuốc có Thạch tín, Rimifon, Chlorproilazin, thuốc chống ung thư

Đau bung cấp do viêm gan cần phân biệt với viêm ruột thừa, giun chui ống mật, giun đường ruột

Ung thư gan: người gầy, gan to nhanh, đau nhiều

1.3.2.2 Nguyên nhân

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của viêm gan siêu vi thì bệnh thuộc phạm trù các chứng Hoàng Đản, hoặc Hiếp Thống Theo Y học cổ truyền, nguyên nhân bệnh chủ yếu là do cảm nhiễm thấp nhiệt bên ngoài, uất kết ở Tỳ Vị, chức năng vận hóa rối loạn gây nên chán ăn, đầy bụng, ảnh hưởng đến Can Đởm, gây nên khí huyết ứ trệ, ha sườn đau, bụng đầy, mật ứ, miệng đắng Thấp nhiệt thịnh nung đốt bì phu sinh ra vàng da (hoàng đản)

Ăn uống không điều độ, uống nhiều rượu cũng làm tổn thương Tỳ Vị, thấp nhiệt nội sinh, nung nấu Can, Đởm dẫn đến vàng da, đau sườn, mệt mỏi, chán ăn

1.3.2.3 Điều trị

Viêm gan cấp: thường gặp 3 thể:

+ Thấp nhiệt thịnh: Da mắt vàng tươi, bứt rứt khó chịu, người nóng, bực tức,

chán ăn miệng đắng khô, bụng đầy hoặc nôn, buồn nôn, mệt mỏi, ngứa hoặc không, tiểu ít vàng như nước vối, táo bón, rìa lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch Huyền Hoạt, Sác hoặc Nhu Sác

Điều trị: Thanh lợi thấp nhiệt Dùng bài Nhân Trần Cao Thang gia giảm:

Nhân trần 40g, Chi tử 12g, Sinh đại hoàng 8g (cho vào sau), Bồ công anh, Thổ phục linh đều 10g, sắc uống

+ Nhiệt độc thịnh (thể nặng và rất nặng): khát, bứt rứt, vàng da nặng lên rất

nhanh, ngực bụng đầy tức, táo bón, tiểu vàng đỏ, nặng thì hôn mê, nói sảng, co giật, tiêu tiểu có máu, lưỡi đỏ thẫm, rêu vàng nhớt, khô, mạch Hoạt Sác

Điều trị: thanh nhiệt, giải độc, lương huyết, cứu âm Dùng bài Tê Giác Địa

Hoàng Thang hợp Nhân Trần Cao Thang gia giảm: Tê giác 30g (tán bột mịn, hòa

thuốc uống), Sinh địa 20g, Xích thược 12g, Đơn bì 12g, Chi tử 12g, Nhân trần 16g, Bản lam căn 40g, Thạch hộc 12g

Nếu sốt cao mê man: thêm An Cung Ngưu Hoàng hoặc Chí Bảo Đơn để thanh tâm, khai khiếu

+ Can vị bất hòa (thể viêm gan không vàng da, thời kỳ hồi phục): mạn sườn đau tức, bụng trên đầy hơi, buồn nôn hoặc nôn, ợ hơi, miệng đắng, chán ăn, chất lưỡi đỏ nhợt, mạch Huyền

Điều trị: Sơ Can, hòa Vị Dùng bài Sài Hồ Sơ Can Tán gia giảm: Sài hồ,

Bạch thược, Hương phụ đều 12g, Chỉ xác, Trần bì, Xuyên khung, Chích thảo đều 6g

Có triệu chứng thấp nhiệt thêm Hoàng bá, Nhân trần Ngực đau nhiều thêm Uất kim Nôn, buồn nôn thêm Gừng tươi, Bán hạ, Trúc nhự Trường hợp có triệu chứng Tỳ hư, dùng bài Tiêu Dao Tán gia giảm

Viêm gan mạn tính: thường gặp 2 thể:

+ Can tỳ bất hòa: bệnh nhân không sốt, da không vàng hoặc vàng nhẹ, gan

còn sờ được dưới bờ sườn, mạn sườn đầy tức hoặc ấn đau, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa, rêu lưỡi dày nhớt, mạch Huyền Hoạt

Điều trị: sơ Can, kiện Tỳ Dùng bài Tiêu Dao Tán gia giảm: Đương quy, Sài

hồ, Bạch truật, Bạch linh, Hà thủ ô, Uất kim đều 12g, Bạch thược 20g, Đan sâm, Trần bì, Hậu phác đều 8g, Cam thảo 4g, Gừng tươi 3 lát, sắc uống

Bệnh nhân mệt mỏi nhiều thêm Nhân sâm 8g (hoặc Đảng sâm 12g), huyết kém hay chóng mặt, mắt mờ thêm Tang thầm, Kỷ tử Sắc da còn vàng thêm Nhân trần, Chi tử

+ Khí huyết ứ trệ: sắc mặt kém tươi nhuận, môi thâm tím, gan to, ấn đau,

mạn sườn đau tức, lưỡi tím hoặc có điểm ứ huyết, rêu vàng, mạch Huyền Sáp hoặc Trầm Khẩn

Điều trị: Hoạt huyết, hóa ứ Dùng bài Huyết Phủ Trục Ứ Thang gia giảm:

Đương quy, Sinh địa, Đan sâm, Xuyên Ngưu tất, Bạch truật, Sài hồ, Uất kim đều

12g, Bạch thược, Xích thược đều 10g, Xuyên khung, Đào nhân đều 8g, Hồng hoa 6g, Trần bì, Hậu phác đều 8g

Gan to cứng thêm Miết giáp, Mẫu lệ; Bụng đầy hơi thêm Mộc hương, Sa nhân; Vùng gan đau nhiều thêm Nhũ hương, Một dược Trường hợp khí hư thêm Nhân sâm (hoặc Đảng sâm), Hoàng kỳ

Bệnh viêm gan siêu vi tuy trên lâm sàng thường gặp các thể trên đây nhưng thường lẫn lộn vì vậy cần chú ý khi biện chứng luận trị

Đây là một bài thuốc nam đơn giản có tác dụng kiện Tỳ lợi thấp và nhuận

gan giải độc: Nhân trần 20g, Vỏ bưởi 8g, Chó đẻ răng cưa 16g, Hậu phác 12g, Thổ

phục linh 16g

Nếu cơ thể quá suy nhược có thể gia thêm rễ Đinh Lăng 12g, nhiệt nhiều gia thêm rau má 12g, hạt dành dành 12g, báng tích nhiều gia vỏ đại 8g

1.3.2.4 Điều trị viêm gan bằng châm cứu:

Chọn huyệt thuộc các kinh Can, Đởm, Tỳ, Vị và phối huyệt Du – Mộ Kích thích nhẹ những lần điều trị đầu tiên Về sau, kích thích mạnh

Chỉ định huyệt: Can du, Kỳ môn, Đởm du, Nhật nguyệt, Tỳ du, Chương môn, Vị du, Trung quản

+ Hậu khê xuyên Lao cung Ngày châm một lần, mỗi lần châm huyệt một bên, luân phiên thay đổi hai bên phải trái Hai tuần là một liệu trình Châm trước tả sau bổ, kích thích mạnh (theo Trung Hoa Bí Thuật Châm Cứu Trị Liệu)

+ Hợp cốc xuyên Lao cung Mỗi lần lấy một bên huyết Sau khi đắc khí, lưu kim 20~30 phút (Trung Hoa Bí Thuật Châm Cứu Trị Liệu)

+ Dùng Ban miêu 20g (sao với cám, bỏ đầu, chân, cánh, nghiền nát), Hùng hoàng 20 (tán nhuyễn), Mật heo 60g, Mật ong 100g, Xạ hương 2g Trước tiên lấy Mật heo và Mật ong cho vào chưng sôi, bỏ bã, cho các vị thuốc bột kia vào, trộn đều thành cao

Dán vào các huyệt:

1- Túc tam lý (2 bên), Phúc suy (bên phải), Dương lăng tuyền (2 bên), Nhật nguyệt (bên phải), Âm lăng tuyền (bên phải), Tỳ du (hai bên)

2- Dán vào vùng đau (trên, dưới và giữa chỗ đau)

Hai nhóm trên, thay phiên mỗi ngày dán một nhóm 7~10 ngày là một liệu trình Đã trị 56 ca trẻ nhỏ bị viêm gan độc tính, trong đó, gan viêm cấp 48, mạn tính

8 Kết quả, trừ một ca đắp vào thời kỳ giữa, còn lại tất cả đều dán thuốc trị 2 tháng đều khỏi (Tứ Xuyên Trung Y Tạp Chí 1985, 6: 35)

+ Chích dịch Hoàng kỳ vào các huyệt Túc tam lý (2 bên), Thận du (2 bên)

Cứ 3 ngày chích một lần, mỗi lần chích mỗi huyệt 1ml Hai tháng là một liệu trình Thời gian điều trị 15~30 ngày bệnh giảm Đã trị 174 ca HBsAg dương tính Kết quả: chuyển sang âm tính 79, Men gan giảm 52 ca (Cát Lâm trung Y Dược 1985, 5: 24)

1.3.3 Một số phương pháp điều trị khác

1.3.3.1 Máy gan nhân tạo (Mars) [6]

a Giới thiệu phương pháp: đây là phương pháp điều trị hỗ trợ bên ngoài

cơ thể

Liệu pháp điều trị hỗ trợ gan ngoài cơ thể MARS bởi TERAKLIN AG là một biện pháp nhằm điều trị nhiều loại suy gan khác nhau gây ra do bệnh viêm gam cấp hoặc do tình trạng mất bù của viêm gan mãn tính Sau khi chứng minh có hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng, liệu pháp này đã được sử dụng từ năm 1999 cho hơn

2500 bệnh nhân trên hơn 30 quốc gia trên thế giới

Một trong những điều trị quan trọng trong giai đoạn săn sóc đặc biệt là sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để có thể tạm thời bù trừ tình trạng suy giảm chức năng của các cơ quan trong cơ thể Mục đích của những biện pháp này nhằm chờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế tiếp là thay cơ quan đã bị suy chức năng Cho đến thời gian gần đây vẫn chưa có thiết bị kỹ thuật điều trị hỗ trợ cho gan, mà đây cũng là một cơ quan sinh tồn quan trọng

Hình 1.3 Sơ đồ nguyên lý làm việc của hệ thống MARS

Khuyết điểm: Tuy nhiên đây là một phẫu thuật rất phức tạp, không thể thực

hiện trên tất cả bệnh nhân, nhất là vấn đề tìm được cơ quan ghép là vô cùng khó khăn Hơn nữa ghép gan chỉ có thể thực hiện được tại những trung tâm chuyên khoa Chi phí cho phẫu thuật ghép gan rất cao và có nhiều tác dụng phụ và biến chứng nghiêm trọng

Suy gan cấp, mãn và suy gan hậu phẫu có tỷ lệ tử vong cao Trong suy gan cấp, tỷ lệ tử vong từ 50-90% các trường hợp điều trị không ghép gan Suy gan còn

có xu hướng dẫn đến nhiều biến chứng nặng khác như suy thận, suy hô hấp, bệnh não do gan, trụy tim mạch

Các chức năng chính của gan là tổng hợp, khử độc, điều hoà và chức năng miễn dịch Phương tiện chăm sóc tích cực hiện đại có thể thay thế quá trình suy giảm tổng hợp và điều hoà chức năng Tuy nhiên cho đến thời gian gần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc Do đó các chất độc gắn với albumin được tạo ra và tích tụ trong cơ thể bệnh nhân

Liệu pháp MARS được thực hiện nhằm lấy đi một cách chọn lọc những phân

tử có kích thước nhỏ và trung bình từ các dịch phức hợp (như từ máu) Biện pháp lọc đi một cách chọn lọc nhờ các chất này gắn vào những chất mang đặc biệt trong dịch Khi gan bị suy thì lượng độc chất trong máu gia tăng lên vì gan không còn đủ

chức năng để khử độc máu trong cơ thể Hệ thống MARS (xem hình 1.3) liên tục vận chuyển các chất độc qua một màng đặc biệt vào dung dịch lọc albumin và được loại ra khỏi cơ thể

b Nguyên lý làm việc:

Biện pháp lọc máu hấp thụ phân tử liên tục – MARS dùng để thay thế chức năng khử độc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc gắn kết với protein, qua đó làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điều kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục

Nguyên lý làm việc của hệ thống MARS về cơ bản cũng giống như các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể khác, nhưng phức tạp hơn rất nhiều bởi vì sử dụng cả một hệ thống lọc bao gồm 04 quả lọc (filter) và ba vòng tuần hoàn nối tiếp nhau (hình 1.3)

Trước hết máu của bệnh nhân được lấy ra qua một ống thông tĩnh mạch lớn (catheter) dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên gọi là vòng máu (blood circuit) qua quả lọc thứ nhất (MARS-flux), tại đây các chất độc tách ra di chuyển từ máu vào khoang chứa dịch albumin nhờ một màng lọc polysulfone-MARS đặc biệt,

có tính thấm cao, hấp thụ được các chất độc gắn với protein và tan trong mỡ

Tiếp theo albumin với vai trò là chất “mang” các phân tử “độc chất” sẽ tiếp tục được vận chuyển trong vòng tuần hoàn thứ hai là vòng albumin đến quả lọc thẩm tách (DIA-flux - quả lọc thứ hai) Tại quả lọc này các chất hòa tan trong nước

có trọng lượng phân tử thấp sẽ được lấy bỏ tương tự như quá trình thẩm tách – thận nhân tạo thông thường (giải độc thận - renal detoxification) nhờ kết nối với vòng tuần hoàn thứ ba là vòng “thẩm tách mở” chứa dung dịch đệm bicacbonat Cũng vì vậy mà biện pháp này còn được gọi là thẩm tách albumin (albumin dialysis)

Sau khi albumin đã được lọc bỏ bớt các chất hòa tan trong nước có trọng lượng phân tử nhỏ trong vòng thẩm tách sẽ tiếp tục được đưa đến lần lượt hai quả lọc hấp thụ, quả thứ ba chứa than hoạt tính không được bao bọc, nhằm hấp thụ các phân tử độc chất không phải là ion và quả thứ tư chứa nhựa trao đổi anion (anion

exchanger resin) giúp loại bỏ các chất độc vẫn còn gắn với albumin, quá trình này cũng tương tự như cách khử độc của gan (giải độc gan - hepatic detoxification)

Cuối cùng, sau khi được làm sạch hết các loại chất độc (được tái sinh), albumin lại được trả về vòng tuần hoàn albumin để tiếp tục một chu kỳ lọc độc chất mới

Biện pháp lọc máu hấp thụ phân tử liên tục – MARS này về thực chất là sự kết hợp và phát triển một cách liên hoàn từ thay thế chức năng thận đến thay thế chức năng gan trong một hệ thống lọc máu “thông minh” Chính vì vậy, nó còn được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau như hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp thụ phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System), liệu pháp hỗ trợ gan (liver support therapy), gan nhân tạo (artificial Liver Support – ALS), liệu pháp thay thế Gan - Thận liên tục (CLRRT – Continuous liver-renal replacement therapy) rất thích hợp điều trị hỗ trợ các bệnh nhân suy gan cấp nhằm tạo điều kiện phục hồi, tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các chất độc mà gan và thận bị suy không thể đào thải được

Khi tiến hành lọc, việc sử dụng albumin làm hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc giúp cho máu của bệnh nhân không tiếp xúc trực tiếp với chất hấp thụ nên giảm thiểu nguy cơ tan máu, mặt khác biện pháp lọc máu hỗ trợ gan không sử dụng

tế bào gan sống mà dùng hệ thống màng lọc có tương thích sinh học cao lại không

sử dụng huyết tương sẽ giúp tránh được nhiều biến chứng nguy hiểm, giảm bớt tác dụng phụ so với các biện pháp hỗ trợ gan khác

c Hiệu quả lâm sàng

Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp MARS có thể tóm tắt như sau:

Tăng bilirubine máu: trong bệnh lý ứ mật trong gan, bilirubine - chất gắn rất

chặt với albumin - được xem như một yếu tố chỉ điểm của tình trạng tích tụ các chất gắn albumin Với liệu pháp MARS, bilirubine cũng như các chất gắn albumin khác trong máu được lấy đi Những kết quả thử nghiệm lâm sàng hiện nay cho thấy MARS có ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng ứ mật trong gan

Bệnh lý não do gan/phù não: ammonia được xem là nguyên nhân chính Có

thể có các chất gắn kết với albumin khác như là tryptophan, mangal, các chất dẫn truyền thần kinh giả, GABA, hoặc các Benzodiazepin nội sinh đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh lý não do gan Liệu pháp MARS có thể loại những chất này ra khỏi máu Biện pháp điều trị này làm cho bệnh nhân tỉnh táo hơn, mức độ của bệnh lý não do gan giảm đi Tăng áp lực nội sọ thường ảnh hưởng mạnh vào thân não và là một trong những nguyên nhân gây tử vong trong suy gan cấp Do tích tụ một số chất trong quá trình chuyển hóa có tăng ammonia trong não, các chất này làm tăng hiệu quả thẩm thấu tại não gây phù tế bào sao hoặc các tế bào khác, dẫn đến phù não Nhiều nghiên cứu đã cho thấy MARS có khả năng ngăn chặn hoặc đảo ngược tiến trình này, nghĩa là làm giảm áp lực nội sọ

Huyết động học: nhiều chất vận mạch như nitrogen monooxide huyết tương

(NO) được xem là yếu tố chịu trách nhiệm sự thay đổi huyết động của bệnh nhân suy gan Những nghiên cứu đã chứng minh rằng MARS loại trừ NO từ máu có khả năng cải thiện tình trạng này Kết quả cho thấy có sự tăng kháng lực mạch toàn thân

và tăng huyết áp động mạch trung bình Ðồng thời hoạt động tim trở về bình thường, cải thiện tưới máu tại chỗ các cơ quan như gan, thận, não và áp lực tĩnh mạch cửa giảm

Chức năng thận: rối loạn chức năng thận là một dấu hiệu báo tiên lượng xấu

trên bệnh nhân suy gan, cùng với tình trạng suy chức năng của các cơ quan khác, đưa bệnh nhân đến gần tình trạng suy đa cơ quan và tử vong Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả ngăn chặn và đảo ngược của liệu pháp MARS đối với chức năng thận

Tổng hợp albumin: khi khả năng tái sinh tế bào gan phục hồi, chức năng tổng

hợp và khử độc của gan sẽ được cải thiện

d Mục đích và chỉ định điều trị của liệu pháp MARS

Cho đến hiện nay, có hơn 2500 bệnh nhân trên hơn 30 quốc gia trên thế giới với các chỉ định sau đây đã được điều trị bằng liệu pháp MARS: bệnh lý gan mãn bị mất bù cấp tính, suy gan cấp, nhiễm độc do các nguồn gốc khác nhau, gan ghép bị

suy chức năng, ứ mật do thuốc, suy đa cơ quan, ngứa mà không thể điều trị do bệnh

do thuốc, suy gan sau phẫu thuật cắt gan, suy đa cơ quan sau nhiễm trùng huyết

Mục đích của điều trị tùy vào chỉ định, tình trạng xơ gan, và có thể tùy vào tổng trạng bệnh nhân Do đó liệu pháp có thể đạt được kết quả hồi phục hoàn toàn,

bù trừ hoặc tạm thời trong khi chờ đợi ghép gan, cải thiện tỷ lệ sống còn của ghép gan, hoặc cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân Liệu pháp MARS có thể thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa gan, ở các phòng săn sóc đặc biệt nhưng cũng có thể ở các khoa tiêu hóa, gan thận tổng quát hoặc khoa thẩm phân

Dựa trên những kinh nghiệm hiện nay với liệu pháp MARS, có thể nói một phần các thủ thuật ghép gan là không thật sự cần thiết nữa Nhiều tác giả đã ghi nhận khả năng không cần phải ghép gan hoặc tránh phải tái ghép Hơn nữa, liệu pháp MARS cũng đã chứng minh hiệu quả làm giảm các biến chứng thường thấy trong suy gan, cũng như tần suất nhiễm trùng và số lần lọc thận Những kết quả này xác nhận hiệu quả của liệu pháp MARS và ủng hộ việc sử dụng hằng định theo các

chỉ định đã nêu trên

1.4 Cơ sở lý thuyết của laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị phục hồi

chức năng gan bị rối loạn

1.4.1 Tương tác của laser bán dẫn công suất thấp lên mô sinh học

1.4.1.1 Hiệu ứng kích thích sinh học của laser bán dẫn công suất thấp lên mô sinh học

Laser bán dẫn công suất thấp được ứng dụng trong lâm sàng theo các cách sau:

Dùng quang trị liệu laser bán dẫn chiếu lên bề mặt tổn thương;

Dùng quang châm laser bán dẫn chiếu lên huyệt (châm cứu) và chiếu lên vùng hoạt tính sinh học;

Dùng laser bán dẫn nội tĩnh mạch chiếu vào nội mạch

Cả ba phương pháp trên vào cơ thể sống đều tạo ra hiệu ứng kích thích sinh học đặc biệt là laser bán dẫn nội tĩnh mạch Tùy thuộc vào tổn thương, người điều trị có thể sử dụng một trong các phương pháp trên hoặc phối hợp chúng để đạt được hiệu quả mong muốn tốt nhất

Hai phương pháp trên có ưu điểm là sự đơn giản trong kỹ thuật chiếu làm cho kỹ thuật điều trị đơn giản và không gây nhiễm trùng và lây lan trong điều trị Riêng phương pháp thứ ba phải cẩn trọng trong việc điều trị để tránh lây lan ở các bệnh nhân

Vậy hiệu ứng kích thích sinh học nói trên xảy ra như thế nào? ở đây chúng tôi xin nhắc lại hiệu ứng này

Hiệu ứng kích thích sinh học [7] xảy ra khi chùm tia laser tác động lên hệ sinh học có mật độ công suất trong khoảng từ 10-4 W/cm2 đến 1 W/cm2 với thời gian chiếu từ 10 giây đến hàng chục phút Hiệu ứng này thông qua hàng loạt phản ứng quang hóa và quang sinh

Krijuk và cộng sự đã tiến hành hàng loạt thực nghiệm in vitro đối với tế bào

mô phôi và đã ghi nhận được sự gia tăng rõ ràng các quá trình phân chia tế bào, quá trình sinh tổng hợp protein, sự thay đổi hoạt tính men và hàm lượng ATP Đồng

thời đã khẳng định rằng chiếu laser in vivo cũng gây nên những kết quả tương tự như chiếu in vitro

Từ các kết quả thực nghiệm và lâm sàng của nhiều công trình đã chỉ ra rằng: tia laser công suất thấp có tác dụng giảm đau, chống viêm, giảm phù nề tiết dịch, không có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp, nhưng nhờ sự kích thích thực bào làm giảm bớt tính chất sinh bệnh của trụ cầu, tăng hoạt tính của các hệ thống miễn dịch tế bào

và miễn dịch cơ thể, làm tăng vi tuần hoàn ở mô, tăng hoạt tính của men,…

Tất cả những điều trên đây có thể tóm lược như sau:

Tia laser bán dẫn công suất thấp -> Tế bào -> Hiệu ứng quang -> Kích thích nhân -> Kích thích hệ thống AND – ARN – Protein

Sau đấy là hàng loạt các quá trình khác nối tiếp xảy ra

1.4.1.2 Cơ chế tiếp nhận ánh sáng của tế bào[8,9]

Cytochrome c oxidase (một số tài liệu còn gọi là phức hợp số IV) là enzyme cuối cùng trong chuỗi vận chuyển điện tử của mạch hô hấp tế bào, nằm trên màng thành phần ty thể tế bào động vật

Hình 1.4 Sơ đồ chuỗi vận chuyển tế bào Cytochrome c oxiadase là phức hợp IV

Cytochrome c oxidase nhận electron rồi chuyển nó cho phân tử oxi (O2) rồi tạo thành hai phân tử H2O Trong quá trình đó, nó liên kết với bốn proton trong giai đoạn chuyển dịch thành nước bên trong tế bào để tạo ra hai phân tử nước, nhờ đó nó mang bốn proton ra màng tế bào, giúp thiết lập một sự khác biệt điện thế màng của proton, vốn là tiền đề để kích thích enzyme tổng hợp ATP (adenosine triphosphate) dùng để tổng hợp ATP

Karu đã tổng kết trong [11] từ các nghiên cứu của các tác giả khác nhau như sau:

Khi chiếu ánh sáng cô lập vào ty thể gan chuột thì thấy tốc độ tổng hợp ATP

và tốc độ tiêu thụ O2 tăng lên

Chiếu bước sóng 415, 602, 632.8, 650, 725 nm thì tăng sự tổng hợp ATP Bước sóng từ 477 - 554 nm không thay đổi việc tổng hợp ATP

Việc tiêu thụ O2 tăng khi ta chiếu các bước sóng 365 và 436 nm, nhưng không thay đổi khi chiếu 313, 546 và 577nm

Khi chiếu bước sóng 633nm thì làm tăng điện thế màng (Δψ) và gradient proton (ΔpH), là nguyên nhân dẫn đến thay đổi tính chất quang học của ty thể, thay

đổ phản ứng NADH dehydrogenase (NADH: nicotiamide adenine dinucleotic) và tăng tốc độ biến đổi ADP/ATP (ADP: Adenosine diphosphate), cũng như tốc độ tổng hợp RNA và protein trong ty thể Ánh sáng chiếu vào làm tăng tốc sự tổng hợp ATP, RNA, protein, tăng tiêu thụ oxy, mà ty thể là cơ quan sản xuất chủ yếu ATP cho tế bào

Từ đó kết luận rằng ty thể có tính nhạy sáng, đã hấp thu năng lượng ánh sáng kích thích quá trình hoạt động của tế bào Karu cũng đã tổng hợp và khẳng định ty thể là thụ cảm thể cho các bước sóng 632.8, 820nm, giải thích cho việc tăng sản xuất ATP của ty thể và thay đổi điện thế tế bào

T Karu đã làm thí nghiệm và tìm ra các quang phổ hoạt động nằm rất gần nhau trong thang sóng ánh sáng, tuy nhiên cường độ của các đỉnh phổ thì khác nhau Từ các phổ của hình vẽ này, Karu đã rút ra hai kết luận:

Thứ nhất, vị trí của các đỉnh phổ trên hình vẽ sẽ cho ta gợi ý về đỉnh hấp thụ

của thụ cảm thể ánh sáng sơ cấp

Thứ hai, sự tồn tại của các phổ hoạt động ngụ ý rằng, có sự tồn tại của đường

dẫn truyền tín hiệu giữa thụ cảm thể ánh sáng và nhân của tế bào, giữa thụ cảm thể ánh sáng và màng tế bào bên trong tế bào

Hình 1.5 Phổ hoạt động của DNA, gợi ý cho ta về phổ hấp thu của thụ cảm thể ánh sáng

Kết quả thu được ban đầu (■), đường nối kết quả (▬), đường nối Lorentz -) Trên hình ta còn thấy các đỉnh hấp thụ được quyết định bởi tính oxi hóa (oxid)

(-và khử (red) của hai trung tâm đồng Cu A , Cu B [8]

Hình 1.5 chỉ cho ta quang phổ hoạt động của DNA trong vùng từ đỏ tới hồng ngoại gần, quang phổ này biểu thị tốc độ tổng hợp DNA Dải sóng 620 – 680

nm được đặc trưng bởi tính chất dịch chuyển điện của kim loại - cơ chất, dải 780 - 830nm đặc trưng dịch chuyển d-d

Khi so sánh các dịch chuyển trên và xem xét các phần tử sinh học trong tham gia trong quá trình trao đổi chất thì ta gợi ý về enzyme có chứa Cu (II) Những dịch chuyển d-d và dịch chuyển điện đều liên quan tới thành phần Cu có chứa trong enzyme, dải bước sóng vùng 820nm phụ thuộc chủ yếu vào sự oxi hóa của nhóm

CuA trong cytochrome c oxidase, dải bước sóng 760nm phụ thược vào tính khử của

CuB , 680nm phụ thuộc vào tính oxi hóa của CuB Bước sóng 620 nm phụ thuộc vào tính khử của CuA

Từ những phân tích trên ta kết luận thụ cảm thể ánh sáng đây chính là

cytochrome c oxidase trong ty thể [11]

1.4.1.3 Tương tác laser công suất thấp với mô sinh học

Theo T Karu sự tương tác của laser và mô sinh học chủ yếu theo 3 cơ chế: Hiệu ứng quang động học tác động lên màng tế bào cùng với sự tăng ion Calcium trong nội bào và kích thích tế bào (nghiên cứu trên bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân)

Phản ứng quang tái kích hoạt enzym chống oxy hóa mạnh Cu-Zn

Phản ứng quang phân tách kim loại Fe và gốc NO làm hoạt hóa chuỗi vận chuyển điện tử trong ty thể giúp tổng hợp protein giúp giãn mạch máu

Cụ thể trong [11, 12] đã chỉ ra cơ chế cụ thể của ba cơ chế đó:

đó ra khỏi phân tử làm cho tạo thành phức > N-Zn và hoạt hóa lại enzyme

Tác dụng của gốc oxy hóa mạnh O2-•

Kết quả là nồng độ O2- giảm xuống ở trong những tế bào và mô bệnh, giúp chống tổn thương tế bào

Hình 1.7 sẽ cho ta biết cơ chế sinh bệnh của các chất oxy hóa O2- thông qua

2 con đường: tạo thành Fe2+ (phản ứng 7) và kết hợp nitric oxide

Hình 1.7: Cơ chế gây độc của gốc oxy hóa mạnh

Phản ứng 2: Là phản ứng chống oxy hóa tạo thành hydrogen peroxide, chất này được loại bỏ bằng các phản ứng có xúc tác

 Nhóm phản ứng 7-10 gây độc và đột biến Phản ứng 5: Các tế bào endothelial, bạch cầu trung tính các đại thực bào có thể giải phóng ra gốc oxy hóa mạnh và nitric oxide Gốc oxy hóa mạnh và NO• kết hợp lại tạo thành peroxynitrite, gây độc tế bào Việc loại bỏ OO• giúp tránh nguy hại cho tế bào

Cơ chế hai:

Hoạt hóa bơm calcium, hoạt hóa đại thực bào: bình thường lượng ion Ca2+

trong nội bào luôn thấp hơn bên ngoài, sở dĩ được như vậy là do có bơm Ca2+

ở màng tế bào.Khi chiếu Laser vào thì bơm này họat động mạnh hơn đưa số lượng ion

Ca2+ vào trong tế bào nhiều hơn (Ca2+ là chất quan trong trong dẫn truyền thông tin)