KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ NHU CẦU GHÉP THẬN CỦA NHỮNG NGƯỜI BỆNH ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

Nghiên cứu “Khảo sát thực trạng hoạt động chạy thận nhân tạo và nhu cầu ghép thận của những người bệnh đang chạy thận nhân tạo tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh Nam Định năm 2018” với hai mục tiêu chính: Khảo sát thực trạng hoạt động chạy thận nhân tạo tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh Nam Định. Đánh giá nhu cầu ghép thận của những người bệnh đang chạy thận nhân tạo tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh Nam Định. Từ đó lựa chọn những người bệnh có đủ điều kiện đưa vào danh sách người bệnh chờ ghép thận Quốc gia

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ NHU CẦU GHÉP THẬN CỦA NHỮNG NGƯỜI BỆNH ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI CÁC

CƠ SỞ Y TẾ THUỘC TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: GS.TS TRỊNH HỒNG SƠN

Hà Nội - 2018

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ NHU CẦU GHÉP THẬN CỦA NHỮNG NGƯỜI BỆNH ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI CÁC

CƠ SỞ Y TẾ THUỘC TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

Cơ quan quản lý đề tài

Hà Nội - 2018

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ

CẤP CƠ SỞ

1 Tên đề tài: “Khảo sát thực trạng hoạt động chạy thận nhân tạo và nhu cầu ghép thận của những người bệnh đang chạy thận nhân tạo tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh Nam Định năm 2018”.

2 Chủ nhiệm đề tài: GS.TS Trịnh Hồng Sơn

3 Thư ký đề tài: BS Nguyễn Thúy An

4 Cơ quan quản lý đề tài: Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người

5 Danh sách các thành viên thực hiện chính

5.1 Thành viên Trung tâm:

- CN Lê Thị Kim Nhung

5.3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

- BS Bùi Văn Ngọc

- BS Dương Việt Cường

- BS Đào Trường Minh

- BS Trần Đức Hùng

- BS Hoàng Ngọc Hà

6 Thời gian thực hiện nghiên cứu từ ngày 22/10/2018 đến ngày 15/12/2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu sinh lý thận 3

1.2 Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính 4

1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn tính 5

1.4 Dịch tễ học bệnh thận mạn 5

1.5 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 6

1.6 Tiến triển của bệnh thận mạn 7

1.7 Điều trị thay thế thận 9

1.8 Xây dựng danh sách chờ ghép Quốc gia 21

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Mẫu và cách chọn mẫu 25

2.4 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 25

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.7 Quản lý, phân tích số liệu, khống chế sai số nghiên cứu 28

2.8 Đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Nghiên cứu thực trạng hoạt động của đơn vị chạy thận nhân tạo thuộc tỉnh Nam Định 29

3.2 Lựa chọn danh sách người bệnh chờ ghép thận 32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Nghiên cứu thực trạng hoạt động của đơn vị chạy thận nhân tạo thuộc tỉnh Nam Định 38

4.2 Lựa chọn danh sách người bệnh chờ ghép thận 38

KẾT LUẬN 42

KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

NKF/KDIGO

National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Hội đồng thận học Quốc gia Mỹ)

CKD Chronic Kidney Disease (Bệnh thận mạn tính)

CRF Chronic Renal Failure (Suy thận mạn tính)

ESRD End Stage Renal Disease (Bệnh thận mạn tính giai

GODT Global Obervatory on Donation and Transplantation

(Hội hiến ghép tạng thế giới)

ĐPGTQG Điều phối ghép tạng Quốc gia

HBV Hepatitis B virus (Viêm gan siêu vi B)

HCV Hepatitis C virus (Viêm gan siêu vi C)

HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy

giảm miễn dịch ở người)

DANH MỤC BẢN

Bảng 1.1: Danh sách các đơn vị có chức năng ghép tạng trong cả nước 17

Bảng 1.2: Thông tin lưu trữ Danh sách chờ ghép Quốc gia trên phần mềm Quản lý và Điều phối ghép tạng – Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia 23

Bảng 3.1: Tình hình hoạt động của các đơn vị thận nhân tạo thuộc tỉnh Nam Định 29

Bảng 3.2: Thực trạng nhân lực của các đơn vị thận nhân tạo thuộc tỉnh Nam Định 30

Bảng 3.3: Đặc điểm của các máy chạy thận nhân tạo tại các đơn vị chạy thận thuộc tỉnh Nam Định……… 31

Bảng 3.4: Tỷ lệ người bệnh nghiên cứu tại mỗi đơn vị chạy thận 32

Bảng 3.5: Đặc điểm về giới 32

Bảng 3.6: Đặc điểm về tuổi 33

Bảng 3.7: Đặc điểm về nghề nghiệp 33

Bảng 3.8: Đặc điểm về trình độ học vấn 34

Bảng 3.9: Đặc điểm về tiền sử bệnh của những người bệnh chạy thận tại các đơn vị chạy thận nhân tạo thuộc tỉnh Nam Định 34

Bảng 3.10: Thời gian chạy thận nhân tạo 35

Bảng 3.11: Đặc điểm về chỉ số cân nặng cơ thể (BMI) 35

Bảng 3.12: Đặc điểm về nhóm máu và các chỉ số xét nghiệm HBV, anti-HCV 36

Bảng 3.13: Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 36

Bảng 3.14: Nguyên nhân người bệnh chạy thận nhân tạo 37

Bảng 3.15: Chỉ định và chống chỉ định ghép thận 37

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu thận 3

Hình 1.2: Bộ lọc sợi rỗng 12

Hình 1.3: Sơ đồ hoạt động của máy chạy thận nhân tạo………12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tínhliên tục gây tổn thương nhu mô thận từ từ dẫn đến sự xơ hóa các nephron thận, gây suygiảm chức năng thận hay làm giảm mức lọc cầu thận Đây là một vấn đề sức khỏemang tính toàn cầu do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao, tăng nhanh và chi phí điều trịlớn Suy thận mạn tính là hậu quả của các bệnh lý thận tiết niệu nguyên phát và của cảnhiều bệnh lý đưa đến Hiện nay, số lượng người bệnh mắc bệnh thận mạn tính giatăng nhanh chóng do sự gia tăng của một số bệnh lý mãn tính như đái tháo đường, tănghuyết áp, ung thư, nhiễm trùng…Có 2 phương pháp điều trị thay thế thận đối vớinhững người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối đó là lọc máu và ghép thận, thếnhưng hiện nay chạy thận nhân tạo vẫn là một trong những chỉ định phổ biến nhất chonhững người bệnh mắc bệnh thận mạn tính nhằm duy trì sức khỏe và tính mạng củangười bệnh [1]

Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO mỗi năm có khoảng 2,3 đến 7,1 triệu người suythận mạn tính giai đoạn cuối chết mà không được điều trị thay thế thận [2] Nghiêncứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2015 cho biết có khoảng 1,2 triệu người trên thếgiới chết vì suy thận, tăng 32% kể từ năm 2005 [3] Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên200.000 người bệnh mắc suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng70.000 người bệnh có nhu cầu ghép thận, tỷ lệ gia tăng từ 7% đến 9% hàng năm TạiViệt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, hiện nay có trên 80.000 người bệnh suy thậnmạn tính giai đoạn cuối có nhu cầu sử dụng các phương pháp điều trị thay thế thận.Uớc tính có khoảng 5.000 người bệnh suy thận mãn giai đoạn cuối đang được điều trịbằng chạy thận nhân tạo Chỉ tính riêng trên địa bàn Hà Nội vào tháng 12 năm 2016một khảo sát của Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia cho thấy có hơn 2.200người bệnh chạy thận nhân tạo có nhu cầu cần được ghép thận [4]

Tại Việt Nam, ghép thận bắt đầu được triển khai từ năm 1992 Đến nay đã có

19 cơ sở ghép tạng trên cả nước thực hiện ghép thận thường quy, thế nhưng tính đếntháng 8/2018 mới có 3.223 ca ghép thận được thực hiện, trong đó 3.078 ca ghép vớinguồn tạng từ người hiến sống, chỉ 145 ca ghép với nguồn tạng ghép từ người hiếnchết não và chết tim (số liệu thống kê của Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia).Con số này là kết quả của hơn 26 năm thực hiện ghép thận tại Việt Nam, quá ít ỏi sovới nhu cầu cần ghép thực tế của người bệnh mắc suy thận mạn tính giai đoạn cuốihiện nay Trong khi ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận tốt nhất nhưng rất

ít những người bệnh có cơ hội được điều trị bằng phương pháp này vì thiếu nguồn tạngghép và chi phí điều trị lớn Do đó hiện nay đa số người bệnh đã lựa chọn điều trị chạythận nhân tạo để kéo dài sự sống của họ

Tỉnh Nam Định, một vùng đất đông dân cư với 1,8 triệu dân (theo niên giámthống kê năm 2016), tỷ lệ người bệnh mắc suy thận mạn tính hàng năm tăng, thếnhưng Sở y tế tỉnh Nam Định cho biết số lượng máy chạy thận nhân tạo của Bệnh viện

đa khoa tỉnh mới chỉ đáp ứng được nhu cầu của hơn 50% người bệnh của viện, chưatính đến người bệnh tuyến huyện, tuyến xã Do đó, Sở Y tế Nam Định dự tính sẽ đầu

tư trang bị máy chạy thận nhân tạo cho 100% các bệnh viện tuyến huyện để nhữngngười bệnh mắc suy thận mạn tính trên địa bàn tỉnh không phải di chuyển xa để chữatrị Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng hoạt động củacác cơ sở chạy thận nhân tạo và nhu cầu ghép thận của những người bệnh đang điều trịchạy thận nhân tạo tại các bệnh viện thuộc tỉnh Nam Định Vì thế chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “Khảo sát thực trạng hoạt động chạy thận nhân tạo và nhu cầu ghép thậncủa những người bệnh đang chạy thận nhân tạo tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh Nam Địnhnăm 2018” với hai mục tiêu chính:

- Khảo sát thực trạng hoạt động chạy thận nhân tạo tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh Nam Định.

- Đánh giá nhu cầu ghép thận của những người bệnh đang chạy thận nhân tạo tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh Nam Định Từ đó lựa chọn những người bệnh có đủ điều kiện đưa vào danh sách người bệnh chờ ghép thận Quốc gia.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu sinh lý thận

Thận có hình hạt đậu nằm trong khoang bụng sau phúc mạc đối xứng nhauqua cột sống, ngang đốt ngực T11 đến đốt thắt lưng L3 Thận phải nằm thấp hơn thậntrái một chút Mỗi thận dài khoảng 10 - 12.5 cm, rộng 5 - 6 cm, dày 3 - 4 cm và nặngkhoảng 170g, có một bờ lồi, một bờ lõm và được bọc bởi vỏ xơ Ở bờ lõm có một chỗlõm sâu gọi là rốn thận là nơi mạch máu và các tổ chức thận liên quan.Thận gồm 2vùng: vùng ngoài cùng là phần vỏ (có màu hồng tới đỏ hay đỏ sẫm) dày khoảng 7 -10mm, vùng kế tiếp là phần tủy và một khoang rỗng được gọi là bể thận hay tháp thận[5]

Đơn vị thận hay nephron là đơn vị cấu tạo và chức năng cơ bản của thận Mỗinephron gồm có 2 thành phần: tiểu cầu thận và tiểu quản Tiểu cầu thận còn gọi là tiểuthể Malpighi bao gồm bao Bowman và cuộn mạch Bao Bowman giống như một cáibọc có 2 lớp ôm lấy cuộn mạch Giữa 2 lớp là khoang Bowman chứa dịch siêu lọc(nước tiểu đầu) Bao Bowman thông trực tiếp với ống lượn gần Nó có một đầu hẹpcho vừa đủ đông mạch đến và động mạch đi chui qua Động mạch đến sau khi vào tiểucầu thận thì chia thành mạng lưới mao động mạch dày đặc Sau đó chúng tập trung lạithành động mạch đi và đi ra khỏi tiểu cầu Thường động mạch đi nhỏ hơn động mạchđến Chức năng chính của nó là điều chỉnh nồng độ nước và các chất hòa tannhư muối bằng cách lọc máu, tái hấp thu những thứ cần thiết và thải ra những thứ cònlại trong dịch lọc, đây chính là nước tiểu Đơn vị thận loại các chất thải khỏi cơ thể,điều chỉnh thể tích máu và huyết áp, quản lý các mức của các chất điện giải và các chấtchuyển hóa, và điều chỉnh pH máu Chức năng của nó có tầm quan trọng sống còn vàđược điều chỉnh bởi hệ nội tiết qua các hoócmôn như hoócmôn chống bàiniệu (ADH), aldosterone, và hoócmôn tuyến cận giáp Ở người, thận thông thườngchứa 800.000 đến 1,5 triệu đơn vị thận

Hình 1.1 : Giải phẫu thận

Thận có nhiều chức năng quan trọng như tham gia điều hoà hằng tính nội môibằng cách điều hoà thể tích và thành phần dịch ngoại bào và điều hoà thăng bằng acid– base thông qua chức năng bài tiết nước tiểu Thận còn có vai trò nội tiết vì bài tiếthormon renin tham gia điều hoà huyết áp và sản xuất erythropoietin có tác dụng làmtuỷ xương tăng sản xuất hồng cầu khi oxy mô giảm Ngoài ra thận còn tham gia vàoquá trình chuyển hoá vitamin D3 và chuyển hoá glucose từ các nguồn không phảihydrat carbon trong trường hợp bị đói ăn lâu ngày và bị nhiễm acid hô hấp mạn tính[6].

1.2 Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính

Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF/KDIGO) 2012, một số thuật ngữ về bệnhthận mạn được định nghĩa như sau [7]

1.2.1 Bệnh thận mạn tính (CKD – Chronic Kidney Disease)

Người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một tronghai tiêu chuẩn sau đây:

- Người bệnh có bất thường cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng

+ Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatininniệu ≥ 30 mg/g)

+ Hồng cầu niệu

+ Các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận

+ Các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử

+ Các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh

+ Tiền sử ghép thận

- Và/hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/ph/1,73m2 da từ 3 tháng trở lên [7]

1.2.2 Suy thận mạn (CRF – Chronic Renal Failure)

Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phụctheo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng vàchức năng của các nephron Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thậnmạn Suy thận mạn được xác định khi người bệnh bị bệnh thận mạn có mức lọc cầuthận < 60 ml/ph/1,73m2 [1]

1.2.3 Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD – End Stage Renal Disease)

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn.Các biểu hiện gặp trên lâm sàng là do hậu quả của tình trạng tích tụ các độc chất, nước

và điện giải trong máu Các độc tố này khi thận bình thường được thải qua thận Hậuquả cuối cùng biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng ure máu cao Suy thận mạn giaiđoạn cuối khi mức lọc cầu thận < 15ml/ph/1,73m2

1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn tính

Cơ chế sinh bệnh của bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính được giải thíchdựa trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn Mặc dù tổn thương khởi phát ởcầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị tổn thương nặngcũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý Chức năng của thận chỉ được đảmnhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại Khi khối lượng nephron chức năng bị tổnthương quá nhiều, số còn lại không còn đủ duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ bắtđầu xuất hiện các rối loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, vềthần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn, các rối loạn chính bao gồm:

- Giảm mức lọc cầu thận: Bình thường mức lọc cầu thận bằng 120ml/ph hoặc2ml/giây Trong suy thận mạn mức lọc cầu thận giảm một cách từ từ và không hồiphục theo thời gian và là hậu quả trực tiếp của quá trình giảm về số lượng nephronchức năng

- Rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

+ Natri máu giảm+ Natri niệu tăng+ Đái nhiều+ Phù + Rối loạn chuyển hóa Kali+ Ion H+ tăng, pH máu giảm

- Cường cận giáp trạng thứ phát: Giảm calci và tăng phospho máu

có điều trị thay thế thận và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị là tử vong

do các biến chứng và cả do suy thận nặng

- Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chỉ là phần nổi của tảng băng chìm trong sốngười bệnh mắc bệnh thận mạn tính Tại Mỹ, nguyên nhân suy thận mạn do các bệnh

về viêm cầu thận, viêm thận bể thận giảm đi rõ rệt, các bệnh lý thận bẩm sinh di truyềnkhông thay đổi, trong khi bệnh thận mạn do các bệnh mạch máu thận, đái tháo đườngtăng lên đáng kể [8], [9] Theo nghiên cứu NHANES-III của Mỹ công bố năm 2007,

cứ mỗi người bệnh bị mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suythì sẽ có tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận mạn

ở các gia đoạn khác nhau

- Ở khu vực châu Á thì viêm cầu thận mạn (VCTM) và viêm thận bể thận mạn(VTBTM) vẫn là hai nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn [10], [11]

- Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu, nguyên nhân củasuy thận mạn được chia thành các nhóm dưới đây [1]:

+ Bệnh VCTM bao gồm do viêm cầu thận cấp dẫn đến, do hội chứng thận hư,

do viêm cầu thận ở người bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận đái tháo đường,Scholein Henoch, Nhóm này chiếm khoảng 40% nguyên nhân của suy thận mạn

- Và /hoặc người bệnh có mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73m2

+ Nếu thời gian > 3 tháng, bệnh thận mạn được xác định chẩn đoán

+ Nếu thời gian không > 3 tháng hoặc không rõ ràng, bệnh thận mạn khôngđược xác định Người bệnh có thể bị bệnh thận mạn và cần tiếp tục theo dõi

- Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi người bệnh bị bệnh thận mạn có mứclọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73m2 [1]

1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn

Tổn thương thận mạn tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thể kéodài từ 5 - 10 năm hoặc lâu hơn tùy thuộc vào sự giảm sút số lượng nephron chức năngbiểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận Hiện nay, các tác giả trong nước đều thốngnhất chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ - 2012 [1],[7],[13]:

- Giai đoạn I: MLCT ≥ 90 ml/ph/1,73m2 Đây là giai đoạn mà người bệnh cóbệnh thận mạn nhưng mức lọc cầu thận còn bình thường

- Giai đoạn II: MLCT 60 - 89 ml/ph/1,73m2 Người bệnh có bệnh thận mạnnhưng mức lọc cầu thận giảm nhẹ

- Giai đoạn III: MLCT 30 - 59 ml/ph/1,73m2 Người bệnh có bệnh thận mạn và

có mức lọc cầu thận giảm vừa Trong giai đoạn này NKF/KDOKI 2012 chia ra làm 2dưới nhóm là:

+ Giai đoạn IIIa: MLCT 45 – 59 ml/ph/1,73m2

+ Giai đoạn IIIb: MLCT 30 – 44 ml/ph/1,73m2

- Giai đoạn IV: MLCT 15 - 29 ml/ph/1,73m2 Người bệnh có bệnh thận mạn vàmức lọc cầu thận giảm nặng

- Giai đoạn V: MLCT < 15 ml/ph/1,73m2 Người bệnh có bệnh thận mạn và cómức lọc cầu thận giảm rất nặng [7]

1.6 Tiến triển của bệnh thận mạn

1.6.1 Tiến triển của mất chức năng thận

Các bệnh thận mạn tính dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, kẽ thận, mạch máuthận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền thường tiến triển làm mất dần chức năng thậnđến khi suy thận giai đoạn cuối Thời gian tiến triển từ khi bị bệnh thận dẫn đến suythận giai đoạn cuối có thể nhanh hay chậm, vài tuần hoặc vài tháng đối với viêm cầuthận hình liềm ngoài mao mạch, cho đến 5 - 10 năm đối với các bệnh cầu thận nguyênphát, cũng có thể 15 - 20 năm sau [13] Trong quá trình tiến triển của bệnh, có nhữngđợt bệnh tiến triển nặng Mỗi đợt bệnh tiến triển nặng, số lượng nephron chức năng bịtổn thương và bị loại khỏi vòng chức năng tăng đột biến, làm chức năng thận giảmnhanh hơn Càng nhiều đợt bệnh tiến triển nặng thì càng nhanh dẫn đến suy thận giaiđoạn cuối Bình thường nếu không có các đợt tiến triển nặng của bệnh, thì chức năngthận giảm dần tương đối đều theo thời gian Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đếntiến triển của bệnh thận mạn nói chung và suy thận mạn nói riêng, có những yếu tốnguy cơ thay đổi được và có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được Việc tácđộng của người thầy thuốc và người bệnh chủ yếu là vào nhóm nguy cơ có thể thay đổi

được với mục đích duy trì ổn định mức lọc cầu thận đang có và làm chậm sự tiến triểncủa quá trình suy thận đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [1]

1.6.2 Các nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được

- Giới tính: theo nhiều nghiên cứu nam giới tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữgiới [1]

- Tuổi: Theo quy luật tự nhiên quá trình lão hóa sẽ làm cho số nephron chứcnăng giảm dần theo tuổi: ở tuổi 70 số nephron bị xơ hóa chiếm khoảng 12 – 13%, ởtuổi 80 thì tỷ lệ này vào khoảng 30% Trong khi đó ở lứa tuổi thanh niên thì tỷ lệ nàychỉ khoảng 1% Quá trinh này dẫn đến làm giảm số lượng nephron chức năng

- Yếu tố chủng tộc: người da đen mắc bệnh đái tháo đường thì có nguy cơ suythận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường cao hơn người da trắng [14]

- Yếu tố di truyền: khi mới sinh số lượng nephron của mỗi người trung bìnhkhoảng 2 triệu nephron và không tăng lên trong suốt cuộc đời Những trẻ sinh ra cótrọng lượng thấp dưới 2,5 kg, sinh thiếu tháng, mẹ dùng một số thuốc có thể gây độccho thận, mẹ mắc một số bệnh như đái tháo đường, tiền sản giật trong thời gian mangthai, mẹ dùng nhiều thuốc lá sẽ có nguy cơ giảm số lượng nephron Chính vì tình trạng

có ít nephron cho nên thận sẽ dễ nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và do đó nguy cơthận bị tổn thương cao hơn trẻ bình thường khác [1]

1.6.3 Nhóm yếu tố nguy cơ có thể tác động và làm thay đổi [1]

- Protein niệu: Trên lâm sàng qua nhiều nghiên cứu thấy rằng những ngườibệnh có lượng protein niệu càng cao thì thời gian dẫn đến suy thận càng ngắn Nếuprotein niệu cao lớn hơn 1g/24h thường là do tổn thương cầu thận có thể là nguyênphát hoặc thứ phát Đây là một trong các yếu tố có thể tác động và thay đổi được Nếulượng protein niệu < 1g/24h, thì tốc độ giảm MLCT tương ứng vào khoảng1,7ml/ph/1,73m2/năm, nhưng nếu lượng protein niệu > 3g/24h, tốc độ giảm MLCTtương ứng vào khoảng 8,3ml/ph/1,73m2/năm

- Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính: người bệnh đái tháo đường khống chếđường huyết không tốt, bệnh cầu thận, thường dẫn đến suy thận mạn nhanh hơn một sốnguyên nhân khác như: tăng huyết áp, bệnh ống thận kẽ do thuốc, hóa chất, và do vikhuẩn Như vậy khống chế đường huyết tốt, làm giảm protein niệu ở người bệnh tiểuđường, tránh dùng các thuốc độc cho thận, và duy trì huyết áp ổn định sẽ có vai tròlàm chậm tiến triển của bệnh thận mạn tính

- Tăng lipid máu góp phần gây nên xơ vữa mạch máu nói chung và mạch thậnnói riêng

- Hút thuốc lá gây tổn thương thận qua một số cơ chế trực tiếp và gián tiếp, tácnhân chủ yếu ở đây là do tác dụng của nicotin trong thuốc lá gây nên

1.7 Điều trị thay thế thận

Khi người bệnh bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối (MLCT < 15ml/ph/1,73m2), chức năng của cả hai thận đã bị mất hoàn toàn Để cứu sống ngườibệnh và duy trì cuộc sống lâu dài, cần phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu hoặcghép thận Các nghiên cứu cho thấy, ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu và hiệuquả nhất đối với người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối, tuy nhiên do nguồn thậnhiến để ghép vẫn còn rất khan hiếm vì thế biện pháp điều trị thay thế thận hay được sửdụng nhất hiện nay đó là lọc máu

Lọc máu là biện pháp máu được lọc qua một màng bán thấm nhằm loại khỏimáu các phân tử có trọng lượng phân tử nhỏ, là các chất cặn bã của quá trình chuyểnhóa hoặc các chất độc nội sinh hoặc ngoại sinh và đào thải nước nhằm khôi phục lạicân bằng nội môi của cơ thể do suy thận gây ra Nếu màng lọc là màng nhân tạo vàmáu được dẫn ra ngoài cơ thể bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể để lọc, được gọi là lọcmáu ngoài cơ thể [15]

đi lại và sinh hoạt tại nhà mà không cần nhập viện

b Lọc máu ngoài cơ thể (extracorporeal hemodialysis)

- Lọc máu ngắt quãng (IHD – intermitent hemodialysis), hay còn gọi là thậnnhân tạo (artificial kidney)

+ Thận nhân tạo cấp: lọc máu bằng thận nhân tạo trong một thời gian ngắn chođến khi chức năng thận hồi phục

+ Thận nhân tạo chu kỳ: lọc máu bằng thận nhân tạo theo chu kỳ, tiến hành suốtcuộc đời còn lại của người bệnh

- Lọc máu liên tục (CBP - continuous blood purification) hay còn gọi là điều trịthay thế thận liên tục CRRT (continuous renal replacement therapy)

1.7.1 Thận nhân tạo chu kỳ

1.7.1.1 Tình hình chạy thận nhân tạo trên Thế giới và tại Việt Nam

a Trên thế giới

Theo một số nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ người bệnh suy thận mạn được điều trị thaythế thận bằng phương pháp lọc máu đang gia tăng nhanh hơn so với tốc độ tăng trưởngdân số ở hầu hết các quốc gia trên thế giới Nghiên cứu của tiến sĩ Bernadette Thomas

(Đại học Washington, Seattle) cùng các đồng nghiệp đã kiểm tra, phân tích hồ sơ củatất cả những người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối trong những năm 1990,

2010 ở 23 quốc gia có 100% người bệnh được điều trị bằng phương pháp lọc máu và

138 quốc gia nhưng chỉ một phần người bệnh được điều trị bằng phương pháp lọcmáu Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng:

- Trong vòng hai thập kỷ vừa qua, trên toàn thế giới đã gia tăng 165% ca lọcmáu đối với người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối

- Tỷ lệ điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng phương pháp chạy thậnnhân tạo đã tăng lên 134% (145% ở phụ nữ so với 123% ở nam giới)

- Năm khu vực trên thế giới không có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ lọc máu baogồm: Châu Đại Dương, Nam Á, trung tâm tiểu vùng Sahara châu Phi, Đông Âu vàvùng nhiệt đới châu Mỹ Latin

Đây là con số đáng báo động đến tình trạng sức khỏe của mỗi người và chothấy mức độ nguy hiểm của bệnh thận mạn tính ngày càng tăng lên

b Tại Việt Nam

Theo số liệu thống kê của Hội Thận học Việt Nam, tính đến cuối năm 2016nước ta có khoảng 7 triệu người bị bệnh thận mãn tính, chiếm khoảng 7,49% dân số.Trong đó, có khoảng 800.000 người bệnh ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cầnđiều trị thay thế nhưng chỉ có 10% người bệnh được điều trị lọc máu Trên thực tế, tỷ

lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng

Cũng theo các thống kê mới nhất của Bộ Y tế, tính đến hết năm 2016 tại hầukhắp 63 tỉnh, thành phố trong cả nước đều có tối thiểu một đơn vị chạy thận nhân tạo(ĐVCTNT) tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh với hàng ngàn máy chạy thận nhân tạo,tuy nhiên cũng mới chỉ đáp ứng được một phần nhu cầu lọc máu của người bệnh Dophần lớn số lượng đơn vị chạy thận nhân tạo cùng trang thiết bị lọc máu tập trung tạicác thành phố lớn, các vùng nông thôn nhất là khu vực miền núi, biên giới số lượngĐVCTNT, trang thiết bị lọc máu là rất hạn chế, cộng với tâm lý người bệnh muốn vềđiều trị tại các cơ sở y tế tuyến trung ương đã làm gia tăng áp lực quá tải cho cácĐVCTNT tuyến trên, như bệnh viện Bạch Mai một trong những ĐVCTNT lớn nhất cảnước với hàng trăm máy chạy thận hoạt động 3 ca liên tục 24/24 giờ nhưng vẫn khôngphục vụ đủ nhu cầu chạy thận nhân tạo của người bệnh suy thận

1.7.1.2 Cơ chế hoạt động của phương pháp chạy thận nhân tạo

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòngtuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa vànước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể Quá trình lọc máu bằng thận nhân tạodựa trên hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán riêng phần và siêu lọc, thêm vào đó cơ chếdòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc Siêu lọc là hiện tượngnước di chuyển từ khoang có áp lực thủy tĩnh cao sang khoang có áp lực thủy tĩnh thấp

qua màng bán thấm Trong thận nhân tạo, áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơnkhoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sangkhoang dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan.

Khuyếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hòa tan di chuyển từ nơi có nồng

độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm Các chất như ure, creatinin, kali

và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán

từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần

Cơ chế dòng đối lưu: nếu máu và dịch lọc ở hai phía của màng bán thấm không

di chuyển, thì sau một thời gian do cơ chế khuyếch tán, các chất hòa tan ở hai phía củamàng bán thấm có xu hướng cân bằng về nồng độ, hiện tượng này làm giảm tốc độkhuyếch tán và do đó làm giảm hiệu quả lọc Người ta cho máu và dịch lọc chảyngược chiều nhau ở hai phía của màng bán thấm để làm giảm hiện tượng cân bằngnồng độ trên, làm tăng hiệu quả lọc, được gọi là dòng đối lưu

Để tiến hành lọc máu bằng thận nhân tạo, người ta phải thiết lập hệ thống tuầnhoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc được gọi là đườngđộng mạch, máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể gọi làđường tĩnh mạch Do dẫn máu ra vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, nên cần phải dùngheparin để chống đông

1.7.1.3 Phương tiện kỹ thuật [15]

Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm bằng chấtliệu tự nhiên (màng cenllulo), chất liệu bán tổng hợp (cenllulo trùng hợp, cenllulo tổnghợp), chất liệu tổng hợp (polyacrylonitrile, polysulfone, polymethylmethacrylat,polycarbonat, polyamid) Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau như bộ lọc tấm, bộ lọc cuộn,

bộ lọc sợi rỗng Hiện nay bộ lọc sợi rỗng được dùng phổ biến, vì nó cần lượng máumồi ít, chỉ 60 - 90 ml so với 100 - 120ml của bộ lọc tấm Màng lọc có diện tích khácnhau từ 0,4 - 1,6 m2, trung bình 1,2  0,3 m2, tùy theo diện tích cơ thể người bệnh màchọn loại màng lọc có diện tích thích hợp Bộ lọc sợi rỗng được cấu tạo bởi 10000 -

15000 ống mao dẫn, mỗi ống có đường kính 200 - 300 m, các sợi mao dẫn có các lỗlọc Máu được dẫn vào đầu trên của bộ lọc, rồi chảy trong các ống sợi rỗng (sợi maodẫn) xuống đầu dưới bộ lọc Dịch lọc chảy bên ngoài các sợi rỗng từ dưới lên trên,ngược chiều với chiều dòng máu Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thểtrung bình 250 ml/ph, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500 - 800 ml/ph Tốc độ dòngmáu và dòng dịch được điều chỉnh do bơm máu và bơm dịch

Hình 1.2 : Bộ lọc sợi rỗng

Dịch lọc: có hai loại dịch lọc được sử dụng, dịch lọc acetat và dịch lọcbicarbonat Dịch acetat có ưu điểm là dễ pha dịch, giá thành rẻ, nhưng có nhược điểmhay gây tụt huyết áp và có một số người bệnh không dung nạp Dịch bicarbonat khắcphục được nhược điểm của dịch acetat, nhưng pha dịch phức tạp và giá thành đắt Một

kỳ lọc máu 4 giờ cho mỗi người bệnh, cần khoảng 120 lít nước tinh khiết để pha dịchlọc Nước phải được xử lý để không có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm mềm.Thông thường nước pha dịch lọc được xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO(reverse osmolarity) Nước được pha với dịch lọc theo một tỉ lệ nhất định và được làm

ấm lên 370C

Hình 1.3: Sơ đồ hoạt động của máy chạy thận nhân tạo

Máy chạy thận nhân tạo gồm 4 bộ phận cơ bản: hệ thống vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể; hệ thống pha trộn và dẫn dịch lọc; hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động; hệthống riêng của các thế hệ máy Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có dây dẫnmáu, bộ lọc, bơm máu, bơm heparin, các bộ phận thông báo các thông số như áp lựcdòng máu động mạch, dòng máu tĩnh mạch, tốc độ bơm heparin, báo động có khí trongdòng máu Hệ thống dịch lọc bao gồm thiết bị pha loãng dịch lọc đậm đặc thành dịchlọc chuẩn, thiết bị kiểm tra độ dẫn điện (gián tiếp đánh giá độ thẩm thấu của dịch lọc),thiết bị kiểm tra nhiệt độ dịch lọc, tốc độ dòng dịch lọc, phát hiện dò máu, thiết bị bẫy

khí, thiết bị hâm nóng dịch lọc Với các người bệnh lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc

12 giờ, thường chia làm ba kỳ lọc, mỗi kỳ 4 giờ Phương pháp lọc máu bằng thận nhântạo chu kỳ chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, không thay thế được chochức năng nội tiết của thận Do đó, vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồnbao gồm: điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh thiếu máu, điều chỉnh thiếu hụt calcitriol,điều chỉnh chế độ ăn

Khi lọc máu bằng thận nhân tạo cần phải đưa một lưu lượng máu lớn qua mànglọc (khoảng 250 – 300ml/ph) Do đó, cần tạo đường vào mạch máu lâu dài, có nhiềucách để làm tuy nhiên trên lâm sàng chủ yếu tạo lỗ thông động – tĩnh mạch (AVF) ở cổ tay

1.7.1.4 Tiêu chuẩn lọc máu chất lượng [16]

- Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt Huyết áp bình thường

- Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng, vẫn giữ được các hoạt độngsinh lý bình thường

- Cân bằng nước, điện giải và acid – base

- Kiểm soát tốt calci – phospho máu, cường tuyến cận giáp thứ phát và không

có bệnh thoái hóa xương do thận

- Không có các biến chứng của hội chứng ure huyết cao

- Giữ và duy trì được cuộc sống cá nhân, gia đình và nghề nghiệp bình thường.Chất lượng cuộc sống ở mức chấp nhận được

1.7.1.5 Các biến chứng [15]

a Các biến chứng thường gặp

- Hạ huyết áp (20 - 30%): hạ huyết áp trong kỳ lọc máu có thể do thay đổi tốc

độ lọc thất thường, tốc độ bơm máu cao, siêu lọc quá mức do đặt mục tiêu đạt “trọnglượng khô” thấp, người bệnh bị giảm khả năng co mạch do dùng thuốc hạ huyết áp, cóbệnh lý tim mạch hoặc dùng thuốc gây giảm sức bóp cơ tim như thuốc chẹn beta giaocảm, bệnh cơ tim thiếu máu, suy tim, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp,rối loạn nhịp tim, sử dụng dịch lọc acetat, nhiệt độ dịch lọc cao

- Buồn nôn và nôn (5 - 15%): thường liên quan đến tụt huyết áp, là triệu chứngsớm của hội chứng mất cân bằng thẩm thấu

- Chuột rút (5 - 20%): thường liên quan đến tụt huyết áp, rút nước quá mức,dịch lọc có nồng độ natri thấp

- Đau đầu (5%): thường liên quan với tụt huyết áp, hoặc là triệu chứng sớm củahội chứng mất cân bằng thẩm thấu

- Đau ngực (2 - 5%): gặp khi có hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, hoặc thiếumáu cơ tim

- Đau lưng (2 - 5%): gặp trong hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu.

- Sốt và ớn lạnh (< 1%): do có chí nhiệt tố hoặc độc tố vi khuẩn xâm nhập vàomáu do sử dụng nước pha dịch lọc không đạt tiêu chuẩn

- Ngứa (5%): thường do dị ứng với một số chất có trong dịch lọc

b Các biến chứng ít gặp nhưng nặng

- Hội chứng mất cân bằng thẩm thấu: là biến chứng hệ thần kinh xảy ra tronghoặc ngay sau lọc máu, thường xảy ra trong 3 - 4 kỳ lọc đầu Do nồng độ ure máu quácao, rút ure nhanh làm ure trong tế bào chưa kịp khuyếch tán ra ngoại bào, gây rachênh lệch áp lực thẩm thấu giữa nội bào và ngoại bào, áp lực thẩm thấu nội bào caolàm nước vào tế bào gây ra phù tế bào, đặc biệt tế bào não Biểu hiện lâm sàng là đauđầu, buồn nôn và nôn, ý thức u ám, có thể co giật, hôn mê Để đề phòng hội chứng mấtcân bằng do thẩm thấu cần hạ nồng độ ure máu từ từ, rút ngắn thời gian lọc trong mộtvài kỳ lọc đầu khi nồng độ ure máu quá cao

- Hội chứng xa sút trí tuệ do lọc máu: hội chứng này không xảy ra trong kỳ lọc

mà tiến triển dần ở các người bệnh lọc máu kéo dài do tích lũy nhôm ở hệ thần kinhtrung ương

- Hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, bao gồm týp A và týp B Týp A là týp dịứng, có thể dị ứng với các chất bảo quản và khử trùng bộ lọc như ethylenoxid, mànglọc AN69 gây hoạt hóa hệ bradykinin, dung dịch lọc bị nhiễm vi khuẩn hoặc độc tố vikhuẩn, đôi khi dị ứng với heparin Týp B là týp phản ứng không đặc hiệu với mànglọc, thường gặp hơn týp A nhưng ít nặng hơn týp A Biểu hiện tức ngực, đau lưng.Nguyên nhân chưa rõ nhưng có thể do hoạt hóa bổ thể

- Hội chứng không dung nạp dịch lọc acetat

- Hội chứng ép tim do tràn dịch hoặc tràn máu khoang màng ngoài tim

- Chảy máu cấp hoặc rối loạn đông máu: có thể gặp chảy máu não, chảy máuđường tiêu hóa, do sử dụng heparin trong quá trình lọc máu

- Ngoài ra có thể gặp các biến chứng co giật, tan máu cấp, tắc mạch do khí

- Đường vào mạch máu: có thể gặp nhiễm khuẩn lỗ thông động-tĩnh mạch,huyết khối lỗ thông động tĩnh mạch

- Những người bệnh lọc máu kéo dài có thể gặp nhiễm chất dạng tinh bột dolắng đọng beta2-microglobulin

1.7.1.6 Các quy định về phòng lọc máu [17]

- Cần phải có một khoảng không gian phù hợp để đặt máy lọc máu cùng vớigiường hoặc ghế cho người bệnh Phần diện tích này không nên ít hơn 4,5m2 cho mỗingười bệnh

- Người bệnh dương tính với siêu vi B phải được lọc máu trong phòng riêng; sửdụng máy móc, dụng cụ, thiết bị chuyên dụng cùng với thuốc và các vật tư dùng mộtlần

- Người bệnh dương tính với anti - HCV phải được lọc máu bằng máy chuyêndụng trong phòng riêng hoặc khu vực riêng có vách ngăn

- Người bệnh dương tính với HIV phải được lọc máu trong phòng riêng biệt; sửdụng máy móc, dụng cụ, thiết bị chuyên dụng cùng với thuốc và các vật tư dùng mộtlần

1.7.1.7 Quy định về nhân sự tại một đơn vị chạy thận nhân tạo [17]

- Nhân sự phụ trách gồm:

+ Một bác sĩ chuyên khoa thận, hoặc

+ Một bác sĩ chuyên khoa nhi thận, hoặc

+ Một bác sĩ nội khoa đã hoàn thành ít nhất 200 giờ đào tạo về lọc máu và đượchướng dẫn bởi một bác sĩ chuyên khoa thận

+ Một bác sĩ đã hoàn thành ít nhất 200 giờ đào tạo về lọc máu và được hướngdẫn bởi một bác sĩ chuyên khoa thận

- Điều dưỡng/Trợ lý y khoa

+ Một điều dưỡng đã có chứng chỉ hành nghề, hoặc

+ Một trợ lý y khoa đã có chứng chỉ hành nghề (Đã được đào tạo và có kinhnghiệm về chăm sóc và chữa trị bằng phương pháp lọc máu)

+ Điều dưỡng hoặc trợ lý y khoa phải có ít nhất 6 tháng được đào tạo và có kinhnghiệm trong chăm sóc và chữa trị bằng phương pháp thẩm tách máu dưới sự giám sátcủa một bác sĩ chuyên khoa thận trước khi được phép tiến hành công việc một cáchđộc lập

+ Các nhân viên y tế khác (không phải điều dưỡng) có thể hỗ trợ trong quá trìnhthẩm tách máu nhưng chỉ thực hiện các công việc dưới sự chỉ dẫn và giám sát của điềudưỡng/trợ lý y khoa

1.7.1.8 Quy định về máy móc tại một đơn vị chạy thận nhân tạo [17]

- Máy lọc máu phải có khả năng thực hiện được các liệu pháp lọc máu thôngthường và tốt nhất là thực hiện được cả liệu pháp đối lưu

- Máy lọc máu phải được công nhận bởi các cơ quan quản lý của Mỹ, Châu Âuhoặc Nhật Bản Ngoài ra, máy còn phải đáp ứng được các điều kiện và quy định đượcđưa ra bởi Bộ trưởng Bộ Y tế

- Máy dự phòng

+ Nếu trung tâm lọc máu hoạt động hết công suất (1 máy sử dụng cho 6 ngườibệnh), cần có một máy dự phòng

+ Nếu trung tâm chạy hết công suất với nhiều hơn 10 máy, thì mỗi 10 máy phải

có ít nhất 1 máy dự phòng

- Bảo trì dự phòng

+ Tất cả các máy lọc máu đều phải được bảo trì dự phòng và kiểm tra an toàn

kỹ thuật theo khuyến cáo của nhà sản xuất

+ Các đợt bảo trì dự phòng đều phải được ghi chép lại

1.7.2 Ghép thận

1.7.2.1 Tình hình ghép thận trên thế giới và tại Việt Nam

Ca ghép thận thành công trên người đầu tiên năm 1954 tại Hoa Kỳ do bác sĩMuray thực hiện ở Boston mở ra kỷ nguyên mới cho nền y học thế giới Cho đến nay,ghép thận đã được coi là phương pháp điều trị thường quy tại rất nhiều bệnh viện trênthế giới đối với những người bệnh mắc suy thận giai đoạn cuối Ghép thận được xem

là phương pháp điều trị thay thế tốt cho người bệnh với đời sống lâu hơn và chất lượngcuộc sống tốt hơn so với các người bệnh lọc máu

Năm 2016, theo số liệu thống kê từ 111 quốc gia của Tổ chức giám sát toàn cầu

về hiến ghép tạng (Global Observatory on Donation and Transplantation - GODT) chothấy: Tổng số ca ghép tạng đã thực hiện trên toàn cầu 126.670 ca, tăng 5,8% so vớinăm 2014 Trong đó, thận là tạng được ghép nhiều nhất 84.347 ca chiếm 67% trong đó41,8% số ca ghép thận là từ người cho sống Khu vực Châu Mỹ thực hiện được 33.375

ca ghép thận, bình quân 33,8 ca/1 triệu dân, trong đó số ca ghép từ người cho chết là23.128 ca, chiếm 68,6%, số ca ghép thận từ người cho sống là 10.247 ca, chiếm31,4% Châu Âu có 27.104 ca ghép thận, đạt 29,7 ca/1 triệu dân, trong đó 19.081 ca làghép thận từ người cho chết, chiếm 70.4%, số ca ghép từ người cho sống là 8.023 ca,chiếm 30,1 % Tại khu vực Đông Nam Á số ca ghép thận đã thực hiên được là 7.137

ca, đạt 3,7 ca/1 triệu dân, phần lớn các ca ghép thực hiện được là từ người cho sốngchiếm 94,2%, chỉ 5,8 % số ca ghép thận là từ người cho chết

Tại Việt Nam, năm 1992, bệnh viện Quân Y 103 đã thực hiện thành công caghép thận đầu tiên từ người cho sống, thành công này đã mở ra một trang sử mới chonền y học nước nhà, đánh dấu mốc son trên bản đồ ghép tạng trong nước và thế giới.Sau thành công tại bệnh viện quân Y 103 là những ca ghép thận thành công từ ngườicho sống như bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai, bệnh việnNhân dân Gia Định, Viện Nhi Trung ương cũng thực hiện thành công kỹ thuật ghépthận từ người cho sống Năm 2010, bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện thành công ca ghépthận từ người chết não đánh dấu một bước ngoặt mới cho ngành ghép tạng Việt Nam

Theo số liệu thống kê của Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia, tổng số ca ghép

đã thực hiện tính đến tháng 8/2018 là 3.378 ca trong đó ghép thận là chủ yếu 3.078 ca(chiếm 91.1%) Đến nay cả nước đã có 19 Trung tâm ghép tạng được thành lập vàghép thận đã trở thành phương pháp điều trị thường quy cho những người bệnh mắcsuy thận mạn tính giai đoạn cuối tại nhiều bệnh viện lớn tại Việt Nam.

Bảng 1.1: Danh sách các đơn vị có chức năng ghép tạng trong cả nước

T

T Đơn vị Năm thực hiện ca ghép đầu tiên Tạng đã ghép

1 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2001 Thận, Tim, Gan,

Phổi

Thận – Tụy, Phổi

Tim

15 Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thận

16 Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec 2016 Thận, Gan

18 Bệnh viện Đại học Y Dược thành

- Suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyện vọng được ghép thận

- Tuổi không phải là chống chỉ định cho việc ghép thận Ghép thận cả thiệnsống còn và chất lượng cuộc sống ở người bệnh trẻ mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối,nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về việc ghép thận cho người bệnh lớn tuổi Ngườibệnh cần được đánh giá toàn diện trước ghép, cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích có được.Người bệnh phải được thông báo về những mối nguy hiểm tiềm tàng của việc ghépthận, gia tăng nguy cơ tử vong cao khi ghép thận ở người lớn tuổi, trong đó có tỷ lệ tử

vong cao trong những năm đầu sau khi ghép, do đó sức khỏe người bệnh phải đảm bảo

để phẫu thuật ghép thận và phục hồi sau ghép Ở người bệnh trên 65 tuổi, ghép thậnlàm giảm tỷ lệ tử vong so với người bệnh trong danh sách chờ và các kết quả tốt đãđược báo cáo ở nhóm người bệnh lớn tuổi này Ở những người bệnh lọc máu lớn tuổichuẩn bị ghép thận, cần chú ý đến bệnh lý tim mạch kèm theo và cả ung thư có thể có

ác tính nên được chữa khỏi trước ghép

- Nhiễm khuẩn cấp chưa kiểm soát: Tầm soát các bệnh lý nhiễm khuẩn, virusquan trọng trước khi ghép gồm: HBV, HCV, HIV, lao, CMV và giang mai Tình trạngnhiễm khuẩn của người nhận có thể có ý nghĩa trong vấn đề phân phối tạng Nếungười bệnh có tiền sử hay thăm khám cho thấy có nhiễm khuẩn tiềm ẩn, nên hội chẩnvới các chuyên khoa khác, để chắc chắn loại trừ các ổ nhiễm trùng

- Bệnh lý tim mạch: Tử vong sau ghép thận thường gặp nhất ở những ngườibệnh có bệnh lý tim mạch mặc dù chức năng thận vẫn còn tốt Tất cả người bệnhchuẩn bị ghép thận nên được hỏi bệnh sử cẩn thận, khám tim mạch, đo điện tim vàchụp XQ ngực Gồm:

+ Bệnh lý động mạch ngoại biên, bệnh tắc nghẽn mạch máu não: Bệnh độngmạch ngoại biên là bệnh lý thường gặp ở người bệnh suy thận mạn Bệnh mạch máuvùng chậu rất nghiêm trọng có thể chống chỉ định ghép thận, do dễ dẫn đến thất bại và

có thể làm tăng nguy cơ bị cắt cụt chi Tắc mạch máu não có thể dẫn đến bệnh tật hậuphẫu và tử vong

- Bệnh đái tháo đường: Người bệnh đái tháo đường có tỷ lệ tử vong tăng và kếtquả dài hạn của mảnh ghép giảm so với người bệnh không đái tháo đường sau ghépthận Tuy nhiên, bệnh đái tháo đường không phải là chống chỉ định cho ghép thận Ởngười bệnh đái tháo đường type I, ghép thận – tụy kết hợp được ưa thích do cải thiệnkiểm soát đường huyết và làm chậm tiến triển của bệnh tim mạch

- Béo phì: Các biến chứng do phẫu thuật và không do phẫu thuật chiếm tỷ lệcao trên người bệnh béo phì Béo phì là một yếu tố nguy cơ làm cho bệnh đái tháođường, tăng huyết áp, và bệnh lý tim mạch trở lên trầm trọng hơn Tuy nhiên, không

có đủ bằng chứng để chống chỉ định ghép thận cho người bệnh dựa trên chỉ số khối cơthể (BMI)

- Bệnh lý đông máu: Rối loạn đông máu có tác động xấu đến sống còn củamảnh ghép, dẫn đến biến chứng huyết khối mảnh ghép Sử dụng thuốc chống đôngsớm sau ghép có thể ngăn ngừa huyết khối và thải ghép Ở những người bệnh đangđiều trị chống đông như warfarin, acetylsalicylic acid, clopidogrel) không phải chốngchỉ định của ghép thận.

- Nguy cơ bệnh thận tái phát: Bệnh thận tái phát là vấn đề thường gặp sau ghépthận Một số bệnh thận hiếm có tỷ lệ tái phát cao, có thể dẫn đến mất mảnh ghép sớm

là chống chỉ định ghép: Các bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD – light chain depositiondisease), nhiễm oxalate nguyên phát và viêm cầu thận có kháng thể kháng màng đáycầu thận Tuy nhiên ghép thận vẫn có thể thực hiện được trong một số trường hợp:

+ Người bệnh có bệnh kháng màng đáy cầu thận có thể ghép thận sau khikhông còn anti-GBM

+ Ghép thận kết hợp với ghép gan ở người bệnh nhiễm oxalate nguyên phát

Ở những người bệnh có bệnh lý hệ thống (lupus, viêm mạch máu, hội chứng tánhuyết tăng ure máu), các bệnh tiềm ẩn cần điều trị thuyên giảm trước ghép Đối vớihầu hết người bệnh bị viêm cầu thận, không có biện pháp phòng ngừa đặc biệt

- Người bệnh đã ghép thận trước đây: Cần đánh giá kỹ ở những người bệnh đãghép thận nhưng bị thải ghép các yếu tố: bệnh lý ác tính, bệnh lý tim mạch và tăngnguy cơ miễn dịch do sự phát triển của các kháng thể chống lại mảnh ghép đầu tiên

c Chống chỉ định ghép thận khác

- Người bệnh có kỳ vọng đời sống ngắn

- Phản ứng đọ chéo với người hiến thận trước ghép dương tính

- Các bệnh lý ngoài thận nghiêm trọng (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máunão ) Những bệnh lý có thể ảnh hưởng đến diễn tiến sau ghép nên được chẩn đoántrong giai đoạn chuẩn bị và điều trị nếu có thể trước khi mổ ghép thận

- Một số điều kiện hoặc bệnh lý có thể làm tình trạng lâm sàng trầm trọng hơnsau khi ghép do điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc có thể gây nguy cơ biến chứng caocho thận ghép, ví dụ như: túi thừa, bệnh cường giáp chưa điều trị ổn định, cường cậngiáp, loét dạ dày nặng, xơ gan hoặc viêm gan mạn hoạt động, nghiện rượu, sử dụngchất gây nghiện

- Chậm phát triển tâm thần và bệnh tâm thần không phải là chống chỉ định tuyệtđối của ghép thận Nếu người bệnh có thể hiểu được quy trình và có thể tuân thủ sửdụng thuốc thì có thể tiến hành ghép thận

1.7.2.3 Những lợi ích của ghép thận [4]

Ghép thận là biện pháp điều trị tốt nhất hiện nay đối với những người bệnh mắcsuy thận mạn tính giai đoạn cuối Ghép thận không những giúp nâng cao chất lượngcuộc sống của người bệnh mà còn làm giảm gánh nặng bệnh tật trong xã hội.

Nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh: Người bệnh suy thận mạn tính giai

đoạn cuối phải chạy thận thường xuyên 12h một tuần, chia là 3 kỳ, mỗi kỳ 4 tiếng,cùng với thể trạng yếu vì thế người bệnh không thể đảm bảo cho việc sinh hoạt, laođộng như người bình thường, vô tình họ trở thành một gánh nặng cho gia đình và xãhội Sau khi người bệnh được ghép thận ngoại trừ giai đoạn đầu sau ghép sức khỏechưa phục hồi và phải tái khám và phải dùng thuốc chống thải ghép, còn lại ngườighép thận hoàn toàn có thể sinh hoạt, lao động như người bình thường Nghiên cứucủa tác giả Thái Minh Sâm cho thấy người bệnh sau ghép thận có thang điểm chấtlượng cuộc sống cao hơn so với trước khi ghép

Giảm áp lực bệnh tật cho gia đình và xã hội: Người bệnh chạy thận nhân tạo

không những sức khỏe, tâm lý của họ bị ảnh hưởng mà gia đình họ cũng bị ảnh hưởngnhiều về mọi mặt Ngoài chi phí cơ bản chạy thận được BHYT chi trả thì người bệnhvẫn phải chi trả các chi phí đi lại, ăn ở và thuốc điều trị thêm ngoài bảo hiểm, khingười bệnh suy thận phải chạy thận, họ không có khả năng lao động bình thường vìthế những áp lực phải chi trả các chi phí này sẽ dồn lên gia đình người bệnh Từ01/01/2015 BHYT sẽ chi trả 100% chi phí chạy thận cho người bệnh BHYT hộ nghèo,diện chính sách, người có công Ngày nay, khi số lượng người bệnh suy thận phải chạythận nhân tạo ngày một tăng cao, dẫn đến số tiền BHYT chi trả phải tăng thêm, tạo ra

áp lực khó khăn cho quỹ bảo hiểm và an sinh xã hội Trong khi đó người bệnh saughép thận họ có thể tham gia các hoạt động lao động xã hội như người bình thường vàtrở thành những người có ích cho xã hội

Giảm áp lực quá tải trong điều trị bệnh cho người bệnh: Trong phạm vi cả

nước gần như 100% các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trungương đều có khoa chạy thận nhân tạo, thậm chí các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xãcũng có đơn vị chạy thận nhân tạo, tuy nhiên do số người bệnh suy thận cần chạy thậnnhân tạo ngày càng tăng dẫn đến tình trạng quá tải tại các sơ sở nay Khi người bệnhđược ghép thận không còn phải chạy thận nhân tạo sẽ giúp làm giảm tải số giườngbệnh và giúp làm giảm áp lực công việc cho nhân viên, hệ thống y tế Việt Nam

1.7.2.4 Khó khăn cản trở phát triển ghép thận [4]

Mặc dù những năm vừa qua, ngành ghép tạng Việt Nam đã đạt được nhiều thànhtựu quan trọng tuy nhiên so với nhu cầu ghép tạng thực tế thì số ca ghép tạng ở nước tavẫn còn hạn chế Có một số nguyên nhân chính dẫn tới kết quả ghép tạng nói chung vàghép thận nói riêng của nước ta chưa đạt được kết quả như kỳ vọng:

Thiếu nguồn thận ghép: Đây là một thực trạng khó khăn không chỉ riêng tại

Việt Nam mà là thực trạng chung của mọi nước trên thế thế giới đều trải qua trong giaiđoạn đầu phát triển ngành ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng Tính riêng năm

2016, nước ta đã thực hiện được tổng cộng 436 ca ghép thận, tính trên tổng số ngườibệnh suy thận mạn tính giai đoạn đang chạy thận có chỉ định phải ghép thận chiếm0,09% dân số tương đương với hơn 80.000 người, thì tỷ lệ người được ghép thận sovới nhu cầu mới chỉ đạt bằng 0,5% nhu cầu cần ghép Nguyên nhân là do ảnh hưởngcủa tâm lý, tôn giáo, tín ngưỡng của người dân Việt Nam.

Chi phí ghép thận: Mặc dù chi phí ghép tạng ở Việt Nam ở mức thấp nhất so

với các nước trên thế giới (ít hơn khoảng 1/3 – 1/2 lần) song chi phí cho ghép tạng vẫncòn cao (khoảng 300 triệu đồng cho một ca ghép thận), trong khi thu nhập của ngườidân còn thấp Đặc biệt phần lớn những người có nhu cầu ghép tạng lại là những ngườinghèo, bảo hiểm y tế chi trả cho ghép tạng còn hạn chế

Tình trạng môi giới buôn bán thận diễn ra nghiêm trọng: Tính từ đầu năm đến

nay, hàng loạt đường dây môi giới, buôn bán thận đã bị vạch trần, đây là hành vi hếtsức nguy hiểm nó gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính nhân văn, nhân đạo và nhữngthành tựu đã đạt được của ngành ghép tạng nước nhà nói riêng và trên cả thế giới nóichung

Cơ chế chính sách tri ân người hiến thận: Hiện nay, việc tri ân người hiến thận

nói riêng và hiến tạng nói chung tại nước ta mới chỉ dừng ở mức theo luật định, hàngnăm tùy theo đơn vị lấy tạng sẽ tổ chức thêm các buổi lễ tôn vinh người hiến thận như:Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Viện Quân Y 103… Tuy nhiên đó chỉ làđơn lẻ các đơn vị chứ chưa phải quy trình tổ chức mang tính hệ thống toàn ngành, hơnnữa nhiều đơn vị còn rất chậm trễ trong việc giải quyết chế độ chính sách cho ngườihiến như thủ tục cấp thẻ BHYT, cấp kỷ niệm chương vì sức khẻo nhân dân… theo luậtđịnh Có thể nói việc tri ân người hiến thận nói riêng và hiến tạng nói chung tại ViệtNam còn chưa được coi trọng như một số nước phát triển trên thế giới, đó cũng là mộtđiểm cần khắc phục để thúc đẩy hơn nữa hoạt động hiến, ghép tạng tại Việt Nam saunày

1.8 Xây dựng danh sách chờ ghép Quốc gia

Nhu cầu ghép tạng tại Việt Nam hiện nay rất lớn: khi khảo sát nhu cầu xâydựng Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác năm 2006 đã ghinhận có 6.000 người bị bệnh thận mạn tính cần ghép thận, trên 1.500 người có chỉ địnhghép gan (chỉ tính riêng tại một số bệnh viện lớn tại Hà Nội), khoảng 6.000 ngườiđang chờ để được ghép giác mạc và hàng trăm người chờ ghép tim, phổi Theo khảosát mới nhất được Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia thực hiện tháng 12 năm

2016 về khảo sát nhu cầu ghép thận của người bệnh chạy thận nhân tạo tại 14 cơ sở y

tế chạy thận nhân tạo trên địa bàn thành phố Hà Nội đã ghi nhận được hơn 2.200người bệnh đang chạy thận có nhu cầu được ghép thận Tuy nhiên, sự khan hiếmnguồn tạng hiến đến nay vẫn là một bài toán khó Một nghiên cứu cho thấy, hiến tạng

từ người sống chỉ đáp ứng được khoảng 5% nhu cầu ghép tạng Do vậy, hiến tạng từngười chết não, người chết tim là nguồn cơ bản Thế nhưng, do nhận thức của người

dân Việt Nam về hiến tặng mô tạng sau khi chết/chết não, với quan điểm về văn hóa,tín ngưỡng chết phải toàn thây nên hiện nay số lượng người hiến tặng mô, tạng sauchết/chết não tại Việt Nam vẫn còn rất ít Mặt khác nguồn tạng hiến trên lại không thể

để được lâu dài mà cần phải được ghép ngay để đảm bảo được chức năng của tạngghép Vì vậy đòi hỏi phải có một danh sách người bệnh có nhu cầu ghép tạng đượcchuẩn bị trước để khi có tạng phù hợp thì việc ghép tạng sẽ được thực hiện ngay Đểxây dựng được danh sách chờ ghép này thì cần phải có sự trao đổi, chia sẻ thông tingiữa các bệnh viện, các trung tâm y tế trong cả nước Và để việc ghép tạng được thựchiện công khai, công bằng, minh bạch tránh tình trạng cò mồi môi giới buôn bán nộitạng đang diễn ra nghiêm trọng như hiện nay thì việc xây dựng một danh sách chờghép tạng Quốc gia là cần thiết nhưng cơ quan chủ trì phải là Trung tâm Điều phốighép tạng Quốc gia - là cơ quan nhà nước trực thuộc Bộ Y tế và hoạt động độc lập vớicác bệnh viện, các Trung tâm ghép tạng

Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia là cơ quan thay mặt Chính phủ, Bộ Y

tế quản lý lĩnh vực hiến, ghép tạng Việt Nam Theo khoản 2 Điều 36 của Luật Hiến,lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29/11/2006 đã quy định rõcác chức năng, nhiệm vụ của Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia cụ thể như sau:

- Tiếp nhận và xử lý thông tin về việc hiến, thay đổi hoặc huỷ bỏ việc hiến mô,

bộ phận cơ thể người

- Quản lý danh sách chờ ghép mô, bộ phận cơ thể người của quốc gia

- Quản lý việc cấp thẻ hiến mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết, hiến xác

- Quản lý các thông tin liên quan đến người hiến, người được ghép mô, bộ phận

cơ thể người

- Điều phối việc lấy, ghép, bảo quản, lưu giữ, vận chuyển mô, bộ phận cơ thểngười

- Hợp tác quốc tế trong việc điều phối lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người

Dự án “Xây dựng ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý củaTrung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia giai đoạn 2014 - 2016” được BYT phê duyệttại Quyết định số 3669/QĐ-BYT ngày 17/09/2014 về việc cho phép triển khai thựchiện “Phần mềm hệ thống Quản lý và Điều phối ghép tạng Quốc gia” để quản lý 02danh sách chờ ghép Quốc gia và “Danh sách đăng ký hiến tạng Quốc gia” và thực hiệnđiều phối tạng ghép trên thông tin của 02 danh sách trên và theo nguyên tắc hoàn toàn

tự động, công khai minh bạch, như thông lệ quốc tế hiện đang áp dụng

Ngày 15/11/2016 Trung tâm Điều phối ghép tạng Quốc gia đã gửi công văn số116/ĐPGTQG tới Bộ Y tế đề nghị ban hành quy định thông tin lưu trữ của Danh sáchchờ ghép Quốc gia trên phần mềm “Hệ thống Quản lý và Điều phối ghép tạng Quốcgia” do Trung tâm quản lý, gồm 29 thông tin lưu trữ cụ thể sau: